Bloqueios de Nervos Periféricos para Crianças

Steve Roberts

INTRODUÇÃO

Os bloqueios de nervos periféricos vêm ganhando significativa popularidade na prática diária entre os anestesiologistas pediátricos. Bloqueios de nervos em crianças têm uma excelente relação risco-benefício e são prontamente aceitos por pais e filhos. Embora a realização de bloqueios de nervos periféricos em adultos anestesiados seja frequentemente debatida, tal prática é bem aceita em pacientes pediátricos. Grandes estudos prospectivos sucessivos realizados pela Sociedade Francesa de Anestesiologistas Pediátricos (ADARPEF) não demonstraram aumento da incidência de complicações quando as técnicas de anestesia regional foram realizadas sob anestesia geral. A incidência geral de complicações relacionadas à anestesia regional foi inferior a 0.9 de 1000 procedimentos anestésicos realizados. Curiosamente, foi demonstrado um aumento de seis vezes na taxa de complicações para técnicas centrais versus periféricas, o que deve persuadir ainda mais os anestesiologistas pediátricos a modificar sua prática para estratégias anestésicas regionais mais periféricas. A taxa de complicações foi quatro vezes maior em crianças menores de 6 meses; como tal, esses pacientes devem ser tratados apenas por anestesiologistas pediátricos especializados e devidamente treinados. Devido ao uso concomitante de anestesia geral em crianças, a eficácia intraoperatória dos bloqueios nervosos é frequentemente avaliada indiretamente usando parâmetros hemodinâmicos e a profundidade necessária da anestesia. A maioria das técnicas regionais usadas em crianças são usadas principalmente com o objetivo de fornecer controle da dor pós-operatória, em vez de anestesia cirúrgica.

Embora a maioria dos bloqueios de nervos periféricos em crianças seja realizada em ambiente de sala de cirurgia, sua aplicação se estende ao pronto-socorro, bem como à unidade de terapia intensiva (UTI). Bloqueios de nervos periféricos também são usados ​​em crianças com condições de dor crônica, como cefaléia crônica ou síndrome de dor regional crônica tipo 1 (CRPS-1). Todas as técnicas anestésicas regionais para adultos são possíveis em crianças (tabela 1); quando esses procedimentos são realizados com habilidade e conhecimento, suas taxas de sucesso e segurança não devem diferir significativamente daquelas em adultos. Este capítulo se concentrará nos bloqueios pediátricos comumente realizados. Para cada técnica, uma breve descrição da anatomia relevante será seguida por descrições de métodos baseados em pontos de referência e guiados por ultrassom (US), quando apropriado. Supõe-se para todos os bloqueios que sejam tomados monitoramento apropriado, acesso intravenoso (IV), assistência treinada, equipamento de ressuscitação e precauções assépticas.

EQUIPAMENTO

A anestesia regional em crianças deve ser realizada apenas com o equipamento apropriado. Para isso, deve estar disponível uma seleção de agulhas de chanfro curto de calibre 18; comprimentos de 40–50 mm e 90–100 mm abrangem todas as idades dos pacientes. Um bisel curto é usado, pois melhora a sensação de passagem pelos tecidos. A agulha deve ser conectada a um tubo de extensão curto ao qual uma seringa pode ser acoplada; isso evita que a agulha seja deslocada enquanto a injeção está sendo feita. Alguns anestesiologistas preferem cortar a pele com uma agulha chanfrada afiada para permitir a passagem fácil pela pele e garantir que nenhum clique fascial superficial seja perdido.

Um estimulador de nervo confiável pode ser usado para ajudar a localizar nervos mistos para bloqueio. Um estimulador de nervo com saída de corrente adequada capaz de provocar estimulação percutânea (por exemplo, 5 mA/1 ms) para mapeamento de superfície é sugerido. Uma vez que uma agulha é colocada perto de um nervo ou plexo e a estimulação adequada é obtida, a saída de corrente é diminuída para manter a resposta motora em 0.4-0.2 mA para garantir uma relação íntima entre a agulha e o nervo. No entanto, vários estudos recentes em humanos e animais forneceram evidências convincentes de que a estimulação do nervo periférico não é um determinante específico da distância agulha-nervo; na verdade, é possível que a agulha seja colocada intraneuralmente, mas não tenha resposta motora.

Como adjuvante da estimulação do nervo periférico, o monitoramento objetivo da pressão de injeção durante a injeção do anestésico local pode diminuir o risco de injeção intraneural.

A introdução da US para guiar bloqueios nervosos aumentou significativamente a eficácia dessas técnicas e pode diminuir o risco de complicações neurológicas e sistêmicas (ver Complicações e Prevenção de Lesões Neurológicas com Bloqueios de Nervos Periféricos). Devido à superficialidade das estruturas em crianças, um aparelho de US com sonda de alta frequência (> 13 MHz) deve estar disponível. Ao escanear crianças com estruturas muito superficiais, uma almofada de gel de US estéril de 5 mm pode permitir uma melhor focalização do feixe de US. Sondas lineares com uma pegada pequena de aproximadamente 25 mm de comprimento são uma necessidade para permitir que os bloqueios sejam realizados em bebês e crianças com peso inferior a 15 kg, pois pegadas maiores tendem a ser muito incômodas nesses pacientes. Devido à grande variedade de idades atendidas em anestesiologia pediátrica, uma sonda curvilínea ainda precisará ser adquirida para facilitar bloqueios profundos (por exemplo, bloqueios do plexo lombar em adolescentes).

ANESTÉSICOS LOCAIS

Este capítulo descreve o uso de soluções anestésicas locais em crianças. É imperativo, no entanto, lembrar que a dosagem de soluções anestésicas locais deve ser na base de miligramas por quilograma e não com base no volume total usado (ver Anestesia regional em pacientes pediátricos: considerações gerais, tabela 2), como costuma ser a prática em anestesia regional na população adulta. Deve-se considerar o uso de um anestésico local aminoamida mais moderno (por exemplo, levobupivacaína ou ropivacaína), particularmente em recém-nascidos e lactentes e quando as infusões são planejadas. A dosagem deve ser ajustada para baixo em lactentes e recém-nascidos devido à diminuição da ligação às proteínas e α₁-glicoproteína ácida, permitindo maior quantidade da fração livre do fármaco na circulação sistêmica. A adição de epinefrina à solução anestésica local pode oferecer vantagens adicionais por revelar a colocação intravascular, principalmente em crianças sob anestesia geral, e por prolongar a ação do anestésico local quando usado para bloqueio de nervos periféricos.

A escolha da concentração de anestésico local mais adequada para uma determinada situação é imprescindível. Em crianças, os bloqueios bem-sucedidos podem ser realizados usando uma concentração média de aminoamida (por exemplo, levobupivacaína a 0.25%). No entanto, uma solução mais fraca (por exemplo, 0.125%) é mais apropriada para neonatos, quando a deambulação é importante e quando há risco significativo de síndrome compartimental. Em algumas circunstâncias, a administração de concentrações mais fortes de anestésico local (por exemplo, 0.5%) pode ser indicada; por exemplo, quando os espasmos musculares pós-operatórios são um problema importante.

MÉTODOS DE LOCALIZAÇÃO DE NERVOS

Para auxiliar os métodos padrão baseados em pontos de referência, uma variedade de técnicas foi desenvolvida, incluindo estimulação nervosa, mapeamento de superfície e ultrassonografia. Todas as técnicas requerem um bom conhecimento de anatomia.

Mapeamento de Superfície e Estimulação Percutânea de Nervos Periféricos

O método mais comum de localização do nervo envolve o uso de uma agulha estimulante (agulha embainhada). Os nervos mistos podem ser identificados por via percutânea (mapeamento de superfície) e/ou subcutaneamente usando um estimulador de nervo. O mapeamento de superfície pode diminuir o número de inserções de agulha necessárias. Para obter estimulação percutânea, o estimulador de nervo deve ter uma saída de corrente adequada (por exemplo, 5 mA/1 ms). O eletrodo negativo é fixado à agulha (preto para bloquear) e o eletrodo positivo é fixado ao paciente (positivo ao paciente). Antes de inserir a agulha de estimulação, é possível estimular percutaneamente e assim identificar a posição de um nervo superficial usando uma corrente e/ou duração mais alta. Para proporcionar um contato eficaz, a pele deve ser coberta com uma geléia lubrificante ou limpa com um algodão embebido em álcool. Uma vez que a agulha é inserida, o nervo é localizado tentando posicionar a agulha de tal forma que uma corrente de 0.5 mA produza uma resposta apropriada do grupo muscular. As desvantagens da estimulação nervosa são que é uma técnica “cega”, é insensível à injeção intraneural, não pode ser usada em conjunto com relaxantes musculares, não é confiável em crianças com condições neuromusculares e é dolorosa se um bloqueio acordado estiver sendo realizado no cenário do trauma. Por essas razões, a neuroestimulação está sendo substituída pela ultrassonografia.

Ultrassonografia

A anestesia regional guiada por US está conosco há mais de uma década; o interesse nesta tecnologia para auxiliar na localização de nervos aumentou significativamente, coincidindo com o aumento da experiência mundial e os avanços feitos em equipamentos portáteis dos EUA. A US demonstrou identificar de forma confiável os nervos e planos fasciais em crianças, planejar a trajetória mais segura da agulha e visualizar a dispersão do anestésico local dentro dos planos teciduais desejados. Essa tecnologia, no entanto, requer treinamento e habilidade significativos para sua implementação bem-sucedida; o sucesso das técnicas dos EUA é altamente dependente do operador. A chave para o uso bem-sucedido do US é um módulo de treinamento específico e orientação de um profissional qualificado. Embora as crianças sejam geralmente sujeitos mais fáceis de escanear devido à natureza superficial de seus nervos, existem morbidades desafiadoras (por exemplo, paralisia cerebral; Figura 1).

FIGURA 1. Comparação de imagens de US das fossas poplíteas em (A) uma criança saudável e (B) uma criança com paralisia cerebral.

Para ter sucesso com esses pacientes difíceis, o operador deve ter uma rotina estabelecida para cada bloqueio, de modo que condições de varredura semelhantes sejam usadas a cada vez, para que o padrão de US esperado seja facilmente reconhecido.

Para nervos muito superficiais, pode ser benéfico usar uma almofada de gel de US estéril de 5 mm para permitir que o feixe de US se concentre melhor no nervo alvo. Ao aprender, e particularmente com crianças pequenas, é útil usar inicialmente solução salina para identificar a colocação correta da agulha; desta forma, nenhum anestésico local é desperdiçado. (Veja Introdução ao Anestesia regional guiada por ultrassom para uma discussão detalhada das técnicas gerais dos EUA.) tabela 2 resume as vantagens da anestesia regional guiada por US em crianças.

Técnicas de Cateter de Nervo Periférico

Cateteres periféricos estão se tornando cada vez mais populares em anestesia pediátrica, proporcionando analgesia prolongada para cirurgia associada a dor pós-operatória moderada a intensa. Eles são predominantemente usados ​​para cirurgia de membros, embora possam ser inseridos para bloqueios do plano fascial abdominal ou mesmo para irrigação simples de feridas. Outras indicações para o uso de cateteres de nervos periféricos incluem:

• Para facilitar a fisioterapia intensiva pós-cirurgia de membros
• Para potencializar a perfusão após a cirurgia de reimplante
• Para tratar CRPS-1
• Para controlar a dor não cirúrgica (por exemplo, epidermólise bolhosa)
• Para cuidados paliativos (se o cateter for fixado corretamente, é experiência do autor que os pacientes podem ser tratados em casa por quantos meses forem necessários)

As complicações infecciosas são raras e também menos comuns do que em adultos; no entanto, uma técnica asséptica rigorosa deve ser usada na colocação de cateteres de nervos periféricos. É discutível se é útil fazer um espaço ao redor do nervo para o cateter ser inserido. Com a US, uma vantagem de fazer um espaço com anestésico local é que o anestesiologista sabe que ele ou ela forneceu pelo menos uma única injeção confiável de anestésico local. A posição do cateter é confirmada usando um cateter neuroestimulante ou US. No entanto, os cateteres neuroestimulantes são caros e suas vantagens são insignificantes. Ao usar a US, muitas vezes é útil identificar a ponta do cateter por varredura nos planos transversal e longitudinal; anestésico local ou solução salina podem então ser injetados e a propagação avaliada. Geralmente, não mais de 2 a 3 cm do cateter é inserido além da ponta da agulha.

Para garantir a segurança do cateter, a tunelização deve ser realizada para a maioria das técnicas (Figura 2). Além disso, cola de tecido deve ser aplicada nos locais de punção original e secundária para impedir que a solução anestésica local vaze durante a infusão. O vazamento da infusão faz com que o curativo fique úmido e descole da pele, levando ao deslocamento do cateter. Pode-se usar cola Indermil ou Dermabond; a vantagem deste último é que pode ser facilmente removido com parafina amarela. Geralmente, é uma boa ideia lavar o cateter assim que ele estiver em túnel e preso para garantir que nenhuma dobra se forme sob a pele. A bomba de anestésico local deve ser operada no intraoperatório para que qualquer oclusão seja detectada antes da recuperação do paciente.

À medida que a confiança aumentou com as técnicas de cateteres nervosos, seu uso em crianças mais velhas em casa está sendo cada vez mais descrito; isso foi auxiliado pelo desenvolvimento de bombas elastoméricas descartáveis. Uma prescrição de infusão típica de levobupivacaína a 0.125% ou ropivacaína é de 0.1–0.3 mL/kg/h. Para bloqueios do plano fascial que requerem volume para funcionar, um regime de bolus de anestésico local pode ser preferível a uma infusão. O manejo da analgesia pós-operatória deve ser claramente documentado e repassado verbalmente à equipe da enfermaria e aos pais ou cuidadores. Deve incluir analgesia de resgate (por exemplo, Oramorph ou diazepam 0.1 mg/kg até um máximo de 5 mg) para espasmos musculares, um antiemético e uma hora e data propostas para interromper a infusão do cateter de nervo periférico. Quando a infusão do cateter de nervo periférico é interrompida, o paciente deve ser carregado com analgésicos simples. Se o paciente estiver controlando a dor 4 a 6 horas depois, o cateter pode ser removido.

FIGURA 2. Tunelamento do cateter poplíteo. A imagem em (F) ilustra uma aproximação no plano, enquanto (G) ilustra uma aproximação fora do plano.

DIVISÕES ANATÔMICAS

Blocos de cabeça e pescoço

O uso de bloqueios nervosos para diversos procedimentos de cabeça e pescoço está ganhando popularidade, principalmente na população pediátrica. A maioria desses bloqueios são bloqueios nervosos sensoriais, que são fáceis de administrar (bloqueios de campo) e praticamente isentos de complicações. Podem, no entanto, proporcionar analgesia de qualidade no pós-operatório, facilitando a recuperação pós-operatória imediata e o controle da dor. A maior parte da inervação para a face e couro cabeludo é derivada do nervo trigêmeo (nervo craniano V) e do plexo cervical (C2-C4).

Divisão V1 do nervo trigêmeo Os nervos supraorbital e supratroclear são ramos da primeira divisão do nervo trigêmeo que saem do forame supraorbital. O nervo supraorbital fornece inervação sensorial para a porção anterior do couro cabeludo, exceto para a porção média da testa, que é inervada pelo nervo supratroclear. Este bloqueio pode ser usado para craniotomias frontais, bem como para pequenos procedimentos cirúrgicos, incluindo excisão de nevos do couro cabeludo.

Técnica O nervo supraorbital pode ser facilmente bloqueado ao sair do forame supraorbital; a localização do bloqueio é facilmente correlacionada com o ponto médio da pupila. Quando o forame é localizado, é realizada injeção subcutânea de solução anestésica local (1–2 mL de bupivacaína a 0.25% com epinefrina 1:200,000). Uma vez que a solução anestésica local é injetada, uma pressão suave é mantida para diminuir o risco de formação de hematoma. Complicações com este bloqueio são raras.

Ramo V2 do nervo trigêmeo A segunda divisão do nervo trigêmeo também é chamada de divisão maxilar do nervo trigêmeo. Ele sai do forame maxilar ou do forame infraorbitário, que está localizado a cerca de 2 cm da linha média, e geralmente está alinhado com o ponto médio das pupilas. Este nervo fornece suprimento sensorial para o lábio superior, coana, seio maxilar, parte do septo nasal e ponta do nariz. Este bloqueio pode ser usado para fornecer analgesia para cirurgia de lábio leporino, reparo do septo nasal e cirurgia endoscópica do seio.

Técnica Existem duas abordagens para a divisão maxilar do nervo trigêmeo:

1. Via extraoral: A agulha é direcionada para o forame infraorbitário a partir de uma localização externa do nervo. O forame está localizado externamente e uma agulha de calibre 27 é inserida no forame. Após a aspiração para descartar injeção intravascular, 1–2 mL de solução anestésica local são injetados.
2. Via intraoral: O nervo é acessado através da área subsulcal na mucosa bucal. Esta é a nossa modalidade preferida para bloquear o nervo infraorbitário. Localiza-se o incisivo superior ou segundo pré-molar do lado a ser bloqueado; uma agulha é passada por via subsulcal em direção à localização do forame infraorbitário. Após aspiração cuidadosa, a solução anestésica local é injetada. Para lactentes programados para correção de fissura labial, usamos 0.5 mL de solução anestésica local para cada lado; para crianças maiores e adolescentes, usamos 1.5–2 mL de solução anestésica local. É provável que o lábio superior permaneça dormente por várias horas após o bloqueio, o que pode ser desconcertante para os pacientes. Deve-se ter cuidado para evitar morder o lábio superior durante o período de despertar da anestesia.

V3 Divisão Mandibular do Nervo Trigêmeo A divisão mandibular do nervo trigêmeo fornece analgesia para o maxilar inferior, lábio inferior e porções das porções temporo-parietais do couro cabeludo. O nervo mais comum visado em crianças é o nervo mentoniano, que sai do forame mentual localizado no nível da linha média em linha com a pupila e os forames supraorbital e infraorbital.

Técnica Uma via intraoral é novamente preferida para a colocação do bloqueio do nervo mentoniano. A agulha é direcionada ao nível do incisivo inferior em direção ao forame infraorbitário; 1.5 mL de solução anestésica local é então injetado após aspiração cuidadosa. Massagem suave da área é realizada após a injeção. O nervo auriculotemporal inerva o couro cabeludo lateral e é bloqueado no ponto médio entre o pavilhão e o ângulo do olho. O bloqueio desse nervo envolve a injeção subcutânea de 1 a 2 mL de solução anestésica local.

Nervo Occipital Maior O nervo occipital maior é um ramo da raiz cervical C2. O nervo perfura a aponeurose e atravessa medialmente a artéria occipital inferiormente e cruza para o aspecto lateral da artéria superiormente pela linha nucal enquanto inerva as porções posteriores do couro cabeludo. Um bloqueio do nervo occipital maior pode ser usado para fornecer bloqueio adequado do couro cabeludo para craniotomias da fossa posterior, bem como para pacientes com neuralgia occipital crônica.

Técnica A protuberância occipital é palpada. A linha média é identificada e a artéria occipital é palpada. Uma agulha de calibre 27 é inserida e uma injeção subcutânea de solução anestésica local é realizada (1.5–2 mL de bupivacaína a 0.25% com epinefrina 1:200,000). A área é massageada suavemente após a injeção. As complicações são raras com esta técnica.

Técnica guiada por ultrassom A técnica guiada por US é a mesma usada para adultos (ver Bloqueios nervosos do rosto). Uma sonda linear de 10 MHz ou mais é usada para identificar o oblíquo da cabeça, e o nervo pode ser encontrado superficialmente ao músculo.

Plexo Cervical Superficial O plexo cervical superficial é um nervo sensitivo puro derivado das raízes nervosas C2-C4. Ele envolve o ventre do esternocleidomastóideo no nível da cricóide e se divide em quatro ramos: o occipital menor suprindo a área auricular posterior; o grande auricular suprindo a região mastóidea e o pavilhão auricular; o cervical transverso suprindo a porção anterior do pescoço; e a cervical superficial suprindo a pele sobre o ombro em uma distribuição semelhante a uma capa sobre a articulação do ombro. o bloqueio do plexo cervical superficial pode proporcionar boa analgesia pós-operatória para cirurgia de timpanomastoide, otoplastia, cirurgia de tireoide e para procedimentos realizados na porção anterior do pescoço. O uso desse bloqueio nervoso diminui o uso de opioides no período perioperatório, diminuindo a incidência de náuseas e vômitos.

Técnica A técnica é essencialmente idêntica à utilizada no paciente adulto. A cabeça clavicular do esternocleidomastóideo é identificada e uma linha traçada da cartilagem cricóide para cruzar a borda posterior do esternocleidomastóideo é identificada. Uma injeção subcutânea de solução anestésica local (1–3 mL de bupivacaína a 0.25% com epinefrina 1:200,000) é realizada. Deve-se ter cuidado durante a injeção devido à proximidade do nervo à veia jugular externa. As injeções profundas devem ser evitadas para evitar uma potencial injeção no plexo cervical profundo, que está associada a efeitos adversos, incluindo paralisia do nervo laríngeo recorrente, paralisia do hemidiafragma e síndrome de Horner como resultado do bloqueio unilateral do gânglio simpático. As complicações, embora raras, estão relacionadas ao bloqueio do plexo cervical profundo e injeção intravascular. (Ver Bloqueio do Plexo Cervical para uma descrição mais detalhada desta técnica.)

Técnica guiada por ultrassom O guiado por US é o mesmo usado para adultos (consulte Bloqueio de Plexo Cervical Guiado por Ultrassom).

Nervo de Arnold O nervo de Arnold é o ramo auricular do nervo vago; fornece inervação sensorial ao canal auditivo e à metade inferior da membrana timpânica. Um bloqueio desse nervo fornece analgesia para miringotomia. Usando uma agulha fina, 0.5–1 mL de anestésico local é injetado na cartilagem do tragus posterior.

Blocos de Extremidade Superior

Uma revisão completa da anatomia do plexo braquial é fornecida em Functional Regional Anesthesia Anatomy e Bloco do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom, Bloqueio do Plexo Braquial Supraclavicular, Bloqueio Infraclavicular do Plexo Braquial e Bloqueio do Plexo Braquial Axilar. Existem várias abordagens para o plexo braquial em crianças. Embora o bloqueio interescalênico seja frequentemente usado em adultos para procedimentos cirúrgicos do ombro, essa abordagem é usada com pouca frequência em crianças. Isso se deve às indicações limitadas e ao aumento da incidência de complicações associadas ao uso da abordagem interescalênica em crianças. As abordagens mais comuns para o plexo braquial em crianças incluem as abordagens supraclavicular, infraclavicular e axilar. As complicações descritas incluem hematoma, injeção intravascular, injeção intraneural e pneumotórax para os bloqueios periclaviculares. Com exceção da abordagem axilar, todas as abordagens devem sempre ser realizadas sob orientação do US. Muitas vezes, esses bloqueios estão sendo realizados em crianças com queixas musculoesqueléticas graves (por exemplo, contraturas fixas, músculos ausentes ou fibrosados); nesses pacientes, a US é superior à neuroestimulação em termos de sua capacidade de definir a anatomia individual. Para analgesia prolongada, cateteres periféricos podem ser facilmente fixados na região supraclavicular ou infraclavicular.

Abordagem supraclavicular Nas relações anatômicas íntimas das crianças, apenas pequenos movimentos da sonda são necessários para mudar de uma visão interescalênica para uma visão supraclavicular. Antes da US, esse bloqueio era subutilizado em crianças devido à proximidade da pleura cervical. No entanto, com treinamento e orientação adequados, a sonoanatomia (Figura 3) torna-se fácil de entender, e o bloco geralmente se torna tecnicamente fácil de executar. Recomenda-se que este bloqueio seja realizado apenas com o uso de US.

FIGURA 3. Bloqueio supraclavicular em criança: posição da sonda e sonoanatomia relevante.

Técnica guiada por ultrassom Na abordagem supraclavicular guiada por US, a criança é colocada em decúbito dorsal com um anel de cabeça e rotação de ombros; essa disposição cria espaço suficiente para que a mão agulhada do anestesiologista se aproxime pela face posterior. Na criança mais nova, a primeira costela pode não estar totalmente ossificada. Sempre use o Doppler para identificar vasos potencialmente perigosos na trajetória da agulha proposta. A sonda é posicionada paralelamente e tocando a clavícula e angulada caudalmente, visando o tórax. Uma técnica de agulhamento no plano da direção posterolateral para anteromedial é empregada (consulte Figura 3).

Abordagem infraclavicular A abordagem infraclavicular guiada por US é a segunda escolha para a abordagem supraclavicular, pois o plexo braquial é geralmente mais profundo neste ponto e uma técnica fora do plano é empregada. No entanto, uma abordagem infraclavicular é indicada se a fossa supraclavicular for inacessível ou houver infecção local. A orientação dos EUA é recomendada para esta abordagem (consulte Bloqueio do Plexo Braquial Infraclavicular Guiado por Ultrassom para mais detalhes).

Abordagem Axilar A abordagem axilar para o plexo braquial é a abordagem baseada em pontos de referência mais comumente usada em crianças e adolescentes e é usada para procedimentos no braço e na mão. A principal vantagem da abordagem axilar é o risco relativamente menor de complicações. No entanto, há uma chance de 40 a 50% de perder o nervo musculocutâneo com essa abordagem, devido à saída proximal desse nervo da bainha axilar. Assim, ao realizar um bloqueio com essa abordagem, o nervo musculocutâneo deve ser bloqueado separadamente quando se busca analgesia do bíceps e antebraço anterior. Cateteres de nervos periféricos na axila são difíceis de imobilizar e proteger da colonização bacteriana. Uma técnica guiada por US foi descrita, mas difere pouco da técnica para adultos descrita em Bloqueio do Plexo Braquial Axilar Guiado por Ultrassom.

Técnica Existem várias técnicas para colocar um bloqueio axilar. As abordagens comumente usadas incluem a abordagem transarterial e a abordagem de estimulação nervosa. Embora tenha sido relatado maior sucesso com a abordagem transarterial em adultos, essa abordagem não é frequentemente usada em crianças, devido à maior incidência de espasmo do vaso e maior potencial de isquemia em crianças versus adultos. Embora muitos métodos tenham sido relatados em adultos, a técnica simples e comum de injeção única parece ser eficaz em crianças.

Para esta técnica, o paciente é posicionado com o braço abduzido 90 graus. O cotovelo é flexionado e o braço é colocado acima da cabeça. Uma agulha estimuladora é inserida superiormente à artéria axilar em um ângulo de 30 graus, com a ponta apontada para o ponto médio da clavícula. Um “estalo” pode ser sentido quando a agulha entra na bainha axilar. Após induzir uma resposta à estimulação nervosa a 0.5 mA, a solução anestésica local é injetada. Recomenda-se um volume de 0.3–0.5 mL/kg, até um máximo de 20 mL. Quando a anestesia do nervo musculocutâneo é necessária para aumentar esse bloqueio, a agulha é direcionada acima do pulso da artéria axilar e em direção ao ventre do músculo coracobraquial. A contração do bíceps confirma a colocação da agulha próxima ao nervo musculocutâneo.

Bloqueio de nervo no pulso o bloqueio dos nervos radial, ulnar e mediano pode ser realizado no nível do punho. A vantagem destes bloqueios periféricos é a ausência de bloqueio motor. Eles são usados ​​principalmente para cirurgia na mão, como reparo de sindactilia. Esses bloqueios são realizados em conjunto com a anestesia geral, pois a dor do torniquete não pode ser eliminada apenas com esse bloqueio. (Ver Bloqueio de pulso guiado por ultrassom e Bloco de pulso para obter mais informações sobre as técnicas guiadas por US e baseadas em pontos de referência, respectivamente; essas técnicas são essencialmente idênticas às usadas em adultos.) Com a US, os nervos podem ser bloqueados em qualquer ponto ao longo de seu trajeto. A discussão a seguir descreve algumas questões específicas relacionadas à aplicação de bloqueio de punho em pacientes pediátricos.

Nervo radial O nervo radial é um nervo sensitivo superficial proximal à cabeça do rádio. O nervo radial se divide em dois ramos: o ramo tenar e o ramo dorsal. Essa divisão ocorre proximalmente à extremidade distal do rádio. Este bloqueio é realizado para crianças submetidas a liberação do polegar em gatilho ou procedimentos cirúrgicos menores envolvendo o polegar e o dedo indicador.

Técnica A “caixa de rapé” anatômica é identificada e o anestésico local é infiltrado por via subcutânea aproximadamente 2 cm proximal a esse local. Um volume de 2 mL é adequado para proporcionar boa analgesia no pós-operatório.

Nervo Mediano O nervo mediano está localizado entre os tendões do palmar longo e do flexor radial do carpo. O nervo pode ser bloqueado no nível do retináculo dos flexores ou no nível médio do antebraço. Uma das vantagens anatômicas importantes do bloqueio do nervo mediano no punho é a presença de uma bolsa ao nível do retináculo dos flexores. Esta bursa engloba o nervo mediano; portanto, o bloqueio desse nervo pode ser realizado sem danos ao nervo.

Técnica Os tendões do flexor radial do carpo e do palmar longo são identificados. A flexão do punho identifica os tendões. Uma agulha de calibre 27 é inserida na borda medial do tendão palmar longo. Um “pop” é sentido quando a bursa é inserida. É feita uma injeção de 2 mL de solução anestésica local. Quantidades menores são usadas em crianças e bebês.

Nervo ulnar O ramo cutâneo palmar do nervo ulnar acompanha a artéria ulnar até o punho. Perfura o retináculo dos flexores e termina na palma da mão, comunicando-se com o nervo mediano.

Técnica  O nervo é facilmente bloqueado no pulso. O tendão flexor ulnar do carpo é identificado. O nervo é bloqueado sob o tendão flexor ulnar do carpo, imediatamente proximal ao osso pisiforme. Uma agulha de calibre 27 é passada sob o flexor ulnar do carpo, proximal ao osso pisiforme, cerca de 0.5 cm. Após a aspiração, são injetados 2 mL de solução anestésica local.

Blocos de Extremidade Inferior

O plexo lombar e o plexo sacral suprem a extremidade inferior. O plexo lombar está contido no compartimento do psoas e consiste em uma pequena porção de T12 e nervos lombares L1-L4. Os nervos femoral, cutâneo femoral lateral e obturador são ramos do plexo lombar e suprem a maior parte da coxa e da parte superior da perna. A parte inferior da perna é inervada pelo plexo sacral, que é derivado dos ramos anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3. O plexo sacral dá origem ao nervo ciático, que é o maior nervo do corpo. As complicações dos bloqueios de membros inferiores descritas incluem hematoma, injeção intravascular e injeção intraneural. O método de estimulação do ponto de referência/nervo é dificultado em pacientes com paralisia cerebral nos quais há contraturas nos membros e músculos ausentes ou hipoplásicos ou fibrosados. As contraturas são ocasionalmente tão severas que é quase impossível obter acesso para realizar o bloqueio.

Nervo Femoral O bloqueio do nervo femoral é o bloqueio do nervo periférico dos membros inferiores mais comumente realizado em crianças. É usado para proporcionar alívio da dor após fraturas do fêmur, colocação de armação de Ilizarov, realinhamento do ligamento patelar e fixação da epífise femoral superior escorregadia. O nervo femoral está localizado ao nível da prega na virilha, lateral à pulsação da artéria femoral.

Técnica A técnica para este bloqueio é semelhante à utilizada em adultos (ver Bloqueio do nervo femoral). O pulso da artéria femoral é localizado e a agulha é inserida imediatamente lateral ao pulso para provocar uma contração do músculo quadríceps. O estimulador de nervo é inicialmente ajustado em 1 mA e depois reduzido para 0.5 mA enquanto se observa a contração do quadríceps. A localização da agulha é estabilizada e a aspiração é realizada repetidamente à medida que 0.2–0.4 mL/kg de anestésico local é injetado.

Técnica guiada por ultrassom O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com o anestesiologista do lado do bloqueio do nervo pretendido, de frente para a máquina de US do lado oposto. A sonda linear é colocada logo abaixo e paralela ao ligamento inguinal. Usando uma pressão mínima do transdutor para evitar o colapso dos vasos, o Doppler é usado para identificar a artéria ilíaca circunflexa superficial, uma vez que esta artéria passa frequentemente superficialmente ao nervo femoral.Figura 4). A agulha é introduzida no plano de lateral para medial, visando apenas “estalar” a fáscia ilíaca à medida que ela se espalha sobre o nervo femoral. Observe que mais de dois “pops” são frequentemente sentidos e que injeções de teste repetidas de 0.5 mL podem ser necessárias para garantir que o plano correto foi localizado. Se necessário, a agulha pode ser girada 180 graus para bloquear o nervo cutâneo femoral lateral.

FIGURA 4. Bloqueio do nervo femoral em criança: posição da sonda e sonoanatomia relevante.

Nervo Cutâneo Femoral Lateral O nervo cutâneo femoral lateral é derivado dos segmentos L3 e L4 do plexo lombar. É um nervo sensitivo puro e passa superficialmente ao longo da borda lateral da crista ilíaca. Ela aparece abaixo do ligamento inguinal medial à espinha ilíaca ântero-superior, viajando entre a fáscia lata e a fáscia ilíaca. Ele supre a pele da face lateral da nádega e a face anterolateral da coxa abaixo do trocânter maior. Um nervo cutâneo femoral lateral é útil para fornecer analgesia para cirurgia na face lateral da coxa, incluindo biópsias musculares e excisões de enxertos.

Observe que o nervo cutâneo femoral lateral não supre a pele da coxa acima do trocânter maior; esta área é suprida por ramos das raízes nervosas L1 e T12. Se a incisão for para estender esta cefálica, pode ser necessária uma infiltração superficial ao redor da face lateral superior da coxa ou um bloqueio do plano transverso do abdome (TAP) (T12-L1). Nos casos em que as crianças foram submetidas a cirurgias anteriores no quadril, as cicatrizes podem dificultar tanto as técnicas de referência quanto as baseadas nos EUA. A técnica para este bloqueio é semelhante à utilizada em adultos (ver Bloco de nervo cutâneo femoral lateral guiado por ultrassom).

Técnica A espinha ilíaca ântero-superior é identificada. Um ponto 1-2 cm abaixo e medial à espinha ilíaca ântero-superior é identificado. Após cuidadosa preparação asséptica da área, uma agulha romba é introduzida no local marcado. Uma vez que a agulha atravessa a pele, um “estalo” é sentido quando a agulha perfura a fáscia lata. Uma vez que a agulha esteja alojada neste espaço, a perda de resistência pode ser sentida à medida que a solução anestésica local é injetada. Um volume total de 0.1 mL/kg (até um máximo de 5 mL) de solução anestésica local é injetado.

Técnica guiada por ultrassom Um local confiável para identificar o nervo é 10-20 mm abaixo da espinha ilíaca ântero-superior, no sulco entre o músculo sartório e o tensor da fáscia lata. O nervo cutâneo femoral lateral é um pequeno nervo hiperecoico (Figura 5). Observe que o nervo pode passar pelo ligamento ou lateralmente até a espinha ilíaca ântero-superior.

FIGURA 5. Nervo cutâneo lateral da coxa em criança de 6 anos: posição da sonda e sonoanatomia relevante.

Nervo ciático O plexo sacral compreende o nervo ciático e inerva a parte posterior da coxa, perna e a maior parte do pé, exceto a porção medial, que é inervada pelo nervo femoral. Várias técnicas são usadas em crianças para um bloqueio do nervo ciático. Ao escolher qual nível bloquear o nervo, é essencial que seja escolhida a abordagem mais distal. A dor do torniquete raramente é um problema em crianças, pois elas estão sob anestesia geral. Além disso, os componentes distais do nervo são mais propensos a serem perdidos se um bloqueio proximal for realizado, criando assim um bloqueio “irregular”. Abordaremos duas técnicas: a abordagem subglútea e a da fossa poplítea. No entanto, com a US, o nervo ciático pode ser essencialmente bloqueado em qualquer nível apropriado para a cirurgia e onde o nervo é mais fácil de visualizar.

Abordagem Subglútea Essa abordagem é indicada para liberações dos isquiotibiais e reparos do ligamento cruzado anterior. A colocação do cateter é direta; é útil tunelizar o cateter lateralmente por via subcutânea 30–40 mm. Colocar um torniquete sobre o cateter não é problemático, embora deva-se tomar cuidado na remoção do torniquete para evitar o deslocamento do cateter pelo cirurgião.

Técnica O bloqueio do nervo ciático subglúteo pode ser realizado em decúbito lateral (lado operatório mais alto) ou em decúbito dorsal com o membro elevado. A linha subglútea onde a prega glútea está presente é marcada. O tendão do bíceps femoral é identificado e um ponto inferior à prega glútea, imediatamente medial ao tendão do bíceps femoral, é delineado. Uma agulha embainhada conectada a um estimulador de nervo é introduzida em um plano anterior e cefálico em um ângulo de 60 a 70 graus. A inversão do pé indica bloqueio do nervo tibial.

A corrente é então reduzida para 0.4 mA e, se a inversão ainda estiver presente, a solução anestésica local é injetada. Se for observada eversão, a agulha é retirada na pele e inserida medialmente. Se o tendão do bíceps femoral estiver se contraindo, a agulha é puxada de volta para a pele e inserida medialmente, longe do ventre muscular do tendão do bíceps femoral. A flexão plantar também é um indicador da colocação adequada do bloqueio, embora isso produza um potencial de falha do bloqueio. Um volume de 0.3–0.5 mL/kg (até um máximo de 20 mL) é injetado no espaço. Na injeção inicial de 1 mL de solução anestésica local, a contração desaparece, confirmando a colocação correta da agulha.

Técnica guiada por ultrassom Uma sonda linear é suficiente em todos, exceto no adolescente maior. A aplicação de pressão da sonda melhora a imagem do US, pois aproxima o nervo ciático da sonda (Figura 6). A visualização do nervo pode ser difícil em crianças artrogripóticas, nas quais ele pode estar obscurecido por fibrose. Onde houver dificuldade em identificar o nervo, pode-se tentar uma varredura longitudinal de medial para lateral e posterior, procurando uma faixa de hiperecogenicidade (Figura 7). Uma vez identificado o nervo ciático, gire a sonda de volta para o plano transversal. Alternativamente, rastreie distalmente até a fossa poplítea e identifique o nervo antes de refazer seus passos. Com a US, muitas vezes é possível visualizar o ramo cutâneo posterior da coxa, medial e superficial ao nervo ciático, sendo importante garantir que o anestésico local o cubra. Uma técnica no plano é aconselhável para injeções únicas, enquanto uma técnica fora do plano geralmente é melhor para a colocação do cateter. Ao colocar cateteres, primeiro injete um terço do anestésico local disponível pela face lateral do nervo; os dois terços restantes são usados ​​medialmente para abrir espaço para o cateter. Essa técnica garante que o nervo seja cercado.

FIGURA 6. Posição da sonda e sonoanatomia no nível subglúteo

FIGURA 7. Varredura longitudinal da coxa destacando o nervo ciático em uma criança de 6 anos.

Bloco da Fossa Poplítea As indicações para bloqueio poplíteo incluem cirurgia de trauma e correção de anomalias congênitas. Em conjunto com um bloqueio do nervo safeno, o membro inferior abaixo do joelho pode ser completamente anestesiado.

A fossa poplítea é uma área em forma de diamante com o triângulo superior formado pelos tendões do semitendíneo e semimembranoso medialmente e o tendão do bíceps femoral lateralmente. O nervo ciático se divide em nervo fibular comum e nervo tibial. O nervo fibular comum sai da fossa poplítea lateralmente e o nervo tibial sai medialmente. A ramificação do nervo ciático ocorre em níveis variados acima da prega poplítea. Está presente uma bainha epineural comum que envolve tanto o nervo tibial quanto o fibular comum; como resultado, pode ocorrer o bloqueio completo de ambas as ramificações.

Técnica O paciente é posicionado lateralmente (lado cirúrgico mais alto para permitir melhor acesso à agulha), com a parte inferior do joelho flexionada ou em decúbito ventral. A agulha é inserida no ápice da fossa poplítea, lateralmente à artéria. Uma resposta à estimulação nervosa de 0.4 mA confirma a posição da agulha e sua proximidade com o nervo ciático. O nervo tibial é localizado pela presença de inversão e flexão plantar (nervo interno = inversão); o nervo fibular comum é localizado pela presença de eversão e dorsiflexão (nervo externo = eversão). Após a aspiração para descartar a colocação intravascular, a solução anestésica local é injetada. Um volume de 0.5 mL/kg é injetado (até um volume máximo de 20 mL).

Técnica guiada por ultrassom O paciente é posicionado como descrito acima, porém, quando em decúbito dorsal, em muitas crianças com paralisia cerebral, a perna irá girar externamente o suficiente para permitir que os nervos sejam abordados medialmente. Crianças com deformidades em flexão flexionada não exibirão o sinal de “gangorra”. Para uma única injeção, uma técnica no plano é recomendada, tanto na face medial quanto na lateral da perna. Com a US, o nível exato de ramificação do nervo ciático pode ser identificado; neste ponto, a circunferência combinada dos dois nervos será maior que a circunferência do nervo “ciático”; um bloqueio neste local proporciona maior contato anestésico local-nervo (Figura 8). Para a inserção do cateter, uma abordagem fora do plano é preferida pelo autor; com vista a enfiar o cateter ao longo do eixo do nervo, a posição pode ser verificada na vista longitudinal. O cateter deve ser inserido ao nível da divisão do nervo ciático.

FIGURA 8. Bloqueio poplíteo: posição da sonda e sonoanatomia.

Tornozelo O bloqueio do tornozelo é um bloqueio muito comum e de fácil execução em crianças submetidas à cirurgia do pé. Existem cinco nervos principais a serem bloqueados: o tibial posterior, o fibular profundo, o fibular superficial, o safeno e o sural.Figura 9). Todos esses nervos são ramos distais do nervo ciático, exceto o nervo safeno, que é um ramo do nervo femoral. Os nervos são superficiais e, portanto, não requerem muito volume. A epinefrina não deve ser adicionada à solução anestésica local porque as artérias terminais estão presentes no local da injeção (ver Bloqueio de Tornozelo  para ilustrações e uma descrição detalhada do bloqueio do tornozelo).

Uma abordagem guiada pelos EUA também é possível. Idealmente, uma sonda com uma pegada pequena e uma frequência de 15 MHz ou mais deve estar prontamente disponível, mas, infelizmente, muitas das pontas de prova de alta frequência têm pegadas grandes e não se acomodam facilmente em um tornozelo pequeno. Mais uma vez, uma almofada de gel de US estéril pode ajudar na visualização.

FIGURA 9. Posição do transdutor para bloqueio do nervo tibial posterior (A); (B) nervo fibular superficial; e (C) nervo fibular profundo.

Nervo Tibial O nervo tibial é o maior nervo que supre o aspecto plantar do pé e é um nervo importante a ser bloqueado para qualquer cirurgia no pé. Usamos rotineiramente o mapeamento de superfície com uma corrente de 5 mA para localizar o nervo tibial antes da injeção. O nervo está localizado atrás da pulsação tibial posterior, abaixo do maléolo medial. Uma agulha de calibre 27 é avançada até o osso e ligeiramente retirada para evitar a injeção no periósteo; 2–5 mL de solução anestésica local são então injetados. Alternativamente, uma agulha embainhada pode ser usada e a flexão ou inversão plantar pode ser obtida antes da injeção.

Nervo safeno O nervo safeno é o ramo cutâneo distal do nervo femoral. Localiza-se superficialmente, anterior ao maléolo medial. Um anel superficial é injetado ao longo do maléolo medial e 2 a 5 mL de solução anestésica local são injetados. Deve-se ter cuidado para evitar injeção intravascular, pois a veia safena corre ao longo do nervo. O nervo safeno supre a pele sobre a face medial da perna abaixo do joelho e tornozelo. Ao realizar um bloqueio do nervo safeno guiado por US, pode ser mais fácil encontrar o nervo lateral à artéria, no nível do canal adutor na coxa, pouco antes de os vasos entrarem no compartimento posterior (Figura 10). Nesse nível, o nervo para o vasto medial também será bloqueado.

FIGURA 10. Bloqueio do nervo safeno subartorial.

Nervo peroneal profundo O nervo fibular inerva o primeiro espaço da web do pé. Ele pode ser bloqueado pela deposição de solução anestésica local lateral ao tendão extensor longo do hálux. A agulha é avançada até encontrar o periósteo da tíbia e, em seguida, puxada ligeiramente para trás. Um volume de 2-3 mL de solução anestésica local é então injetado. Ao usar a US, o nervo é encontrado mais facilmente identificando a artéria dorsal do pé e acompanhando a artéria proximalmente até que se encontre na tíbia distal; neste ponto, o nervo pode ser visto viajando sobre a artéria.

Peroneal Superficial Nervo O nervo fibular superficial fornece suprimento sensorial para o dorso do pé. É superficial e pode ser facilmente bloqueado pela injeção de um anel superficial de anestesia local entre o maléolo lateral e o tendão extensor longo do hálux. Esse nervo é mais facilmente visualizado com US no nível médio da panturrilha, onde se situa no subcutâneo; ele pode ser facilmente rastreado de volta à fossa poplítea, onde se une para formar o nervo fibular comum.

Nervo Sural O nervo sural fornece inervação sensorial para a face lateral do pé. Ele pode ser facilmente bloqueado injetando solução anestésica local entre o maléolo lateral e o calcâneo. Este nervo é muito difícil de visualizar com US.

Blocos de nervo digitais

Um bloqueio do nervo digital é fornecido para analgesia dos dedos das mãos e dos pés. É um bloco ideal para procedimentos simples, como liberação do dedo em gatilho e excisão de unha encravada e para remoção de corpo estranho e pequenas lacerações que requerem sutura. Usamos esses bloqueios com sucesso para analgesia após terapia a laser para verrugas em crianças. A técnica de bloqueio do nervo digital é abordada em Bloco digital.

Anatomia da mão Os nervos digitais comuns da mão são derivados dos nervos mediano e ulnar e se dividem na palma para suprir os dedos. Todos os nervos digitais são acompanhados por vasos digitais. O nervo mediano fornece três nervos digitais. O primeiro nervo digital palmar comum se divide nos três nervos digitais palmares que suprem o lado do polegar; o segundo nervo digital palmar comum supre o espaço entre os dedos indicador e médio, e o terceiro nervo digital palmar comum se comunica com o nervo ulnar para suprir o espaço entre os dedos médio e anular. Esses nervos tornam-se então os nervos digitais apropriados que suprem a pele da falange distal. Existem também nervos digitais menores derivados dos nervos radial e ulnar que suprem o dorso dos dedos. Os quatro nervos digitais dorsais estão localizados no lado ulnar do polegar e no lado radial do dedo indicador, adjacentes aos dedos indicador e médio. Todos os nervos digitais terminam em dois ramos principais: um suprindo a pele sob a ponta dos dedos e o outro suprindo a polpa sob a unha.

Técnica Os nervos digitais são bloqueados com solução não contendo epinefrina em cada lado do dedo na bifurcação entre as cabeças dos metacarpos. Uma injeção dorsal ou volar alcança resultados semelhantes. Uma agulha é inserida no espaço entre o polegar e o dedo indicador a uma distância de cerca de 1 cm. Uma segunda agulha é inserida na eminência tenar na face radial do polegar. Para os outros dedos, a agulha é inserida entre as cabeças dos metacarpos. Uma agulha é inserida proximalmente ao espaço da rede tenar na prega palmar distal. Após a aspiração, injeta-se 1 mL de solução anestésica local (sem epinefrina).

Complicações Um grande volume de solução anestésica local é contraindicado, pois pode causar comprometimento vascular.

Anatomia dos pés Os nervos digitais dos pés são derivados do ramo cutâneo plantar do nervo tibial. O nervo digital próprio do dedo do pé supre o aspecto medial do dedão do pé. Os três nervos digitais comuns se dividem em dois nervos digitais próprios cada. O primeiro supre as áreas adjacentes do hálux e do segundo dedo, o segundo supre os lados adjacentes do segundo e terceiro dedo e o terceiro supre os lados adjacentes do terceiro e quarto dedo. Cada um deles termina na ponta do dedo do pé. Um ramo do nervo fibular superficial supre o dorso do pé. Este é derivado de dois nervos: (1) o nervo cutâneo dorsal, que se divide em dois ramos, um ramo medial que supre o hálux e um ramo lateral que supre os lados adjacentes do segundo e terceiro dedos; e (2) o nervo cutâneo dorsal intermediário, que passa ao longo da parte lateral do pé, suprindo a face lateral do pé e comunicando-se com o nervo sural. Os dois ramos terminais digitais dorsais suprem as partes adjacentes do terceiro e quarto dedos e outro ramo supre os lados adjacentes do quarto e quinto dedos.

Técnica É fácil bloquear os nervos digitais acessando o espaço web no aspecto dorsolateral do pé. É melhor evitar esses bloqueios em crianças que podem ter comprometido o fluxo sanguíneo para os dedos dos pés. Os vasoconstritores devem ser evitados para todos esses bloqueios.

Blocos de tronco

Para a maioria das cirurgias envolvendo bloqueios tronculares, haverá um elemento de dor visceral que não é coberto. Portanto, todas as crianças devem receber alguns adjuvantes analgésicos sistêmicos (por exemplo, paracetamol e ibuprofeno). Lembre-se de que com bloqueios fasciais guiados por US, a absorção do anestésico local pode ser maior do que com as técnicas padrão baseadas em pontos de referência.

Nervo Ilioinguinal/Iliohipogástrico O bloqueio do nervo ilioinguinal/iliohipogástrico é indicado para cirurgia de hérnia inguinal, orquidopexia e varicocele.

Anatomia Os nervos ilioinguinal e iliohipogástrico originam-se das raízes nervosas T12 (nervo subcostal) e L1 (ilioinguinal, iliohipogástrico) do plexo lombar. Esses nervos perfuram a aponeurose do oblíquo interno 2 a 3 cm medialmente à espinha ilíaca ântero-superior. O nervo ilioinguinal viaja entre as aponeuroses oblíqua interna e oblíqua externa. Aqui, acompanha o cordão espermático e faz parte do feixe neurovascular para a área genital. Estudos norte-americanos mostraram que não há relação entre o peso de uma criança e a profundidade ou posição dos nervos.

Técnica Uma linha é traçada entre o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior. Um ponto é marcado 2 mm medial da espinha ilíaca ântero-superior. A agulha é avançada em direção ao canal inguinal e introduzida até sentir um “estalo”. A solução anestésica local é então injetada na área após a aspiração. Estudos de US mostraram que a administração às cegas geralmente não injeta o anestésico local no plano fascial correto entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome; contudo, clinicamente, a maioria dos bloqueios funciona, presumivelmente devido à difusão do anestésico local. Alternativamente, um bloqueio do nervo ilioinguinal pode ser realizado pelo cirurgião; a desvantagem disso é a necessidade de um plano mais profundo de anestesia geral no intraoperatório.

Técnica guiada por ultrassom A sonda é colocada em uma linha da espinha ilíaca ântero-superior até o umbigo, com a extremidade lateral da sonda apoiada no osso.Figuras 11). Com a prática, os nervos podem ser rastreados mais proximalmente em direção à linha axilar média, o que evita que o anestésico local se espalhe muito no campo do cirurgião e interrompa seus planos teciduais. Especialistas neste campo conseguiram bloquear esses nervos com sucesso com um volume de anestésico local de apenas 0.075 mL/kg.

FIGURA 11. Bloqueio do nervo ilioinguinal/iliohipogástrico: (A) posição da sonda; (B) imagem dos EUA.

Complicações Um bloqueio do nervo ilioinguinal/iliohipogástrico é relativamente seguro. A perfuração da parede intestinal pode ocorrer, no entanto, e tem sido relatada. O bloqueio do nervo femoral pode ocorrer em até 11% dos casos; portanto, todas as crianças ambulantes devem ser testadas quanto à sustentação de peso antes da alta.

Bainha do Reto Um bloqueio da bainha do reto (Figura 12) é útil em crianças para cirurgia da área umbilical (por exemplo, hérnia umbilical, piloromiotomia, atresia duodenal). Deve ser realizado bilateralmente, pois os nervos cruzam a linha média de cada lado. A técnica é essencialmente a mesma usada em adultos, mas requer um grau maior de sutileza quando realizada em neonatos, nos quais a espessura muscular pode ser tão pequena quanto 2 mm.

FIGURA 12. Bloqueio da bainha do reto neonatal: (A) sonoanatomia; (B) posição da sonda.

Anatomia A área umbilical é inervada pelos décimos nervos intercostais toracoabdominais dos lados direito e esquerdo. Cada nervo passa por trás da cartilagem costal e entre os músculos transverso do abdome e oblíquo interno. O nervo corre entre a bainha e a parede posterior do músculo reto abdominal e termina no ramo cutâneo anterior, suprindo a pele da área umbilical. O músculo reto está fixado anteriormente à bainha em três interseções intertendíneas; porém, posteriormente não há anexos, e é isso que permite a disseminação do anestésico local.

Técnica O objetivo deste bloqueio é depositar solução anestésica local entre o músculo e a face posterior da bainha. A técnica foi bem descrita por Ferguson et al. Uma agulha de calibre 23 é inserida acima ou abaixo do umbigo, 0.5 cm medial à linha semilunar em um plano perpendicular. A bainha anterior do reto é identificada movendo a agulha em um movimento para frente e para trás até que uma sensação de arranhão seja sentida e a bainha do reto seja identificada e inserida. Depois que o ventre do músculo é penetrado, a agulha é mais avançada até que o aspecto posterior da bainha do reto seja apreciado com uma sensação de arranhão à medida que a agulha é movida novamente em um movimento de vai-e-vem. Uma vez que a bainha é sentida, ela é inserida e a solução anestésica local é depositada posteriormente à bainha. A profundidade usual de entrada da agulha é de cerca de 5 a 15 mm. Após a aspiração, 0.2–0.3 mL/kg de bupivacaína 0.25%–0.5% é injetado em cada lado.

Se sentir resistência à injeção, a agulha avança mais profundamente, pois a resistência pode indicar que a agulha está dentro do corpo do músculo. Deve-se ter cuidado, pois estudos com US mostraram que a profundidade da pele até a bainha posterior é independente da idade e do peso. De fato, a distância raramente é superior a 10 mm em crianças menores de 10 anos.

Técnica guiada por ultrassom Este bloqueio pode ser realizado com maior grau de precisão com auxílio do US. A anatomia é fácil de entender e a sonoanatomia é simples, sem anisotropia para enfrentar. Como tal, este bloco é ideal para ensinar um iniciante, embora inicialmente crianças mais velhas devam ser praticadas. Com a prática, o anestesiologista deverá ser capaz de bloquear ambos os lados sem ter que trocar de posição ou a do aparelho de US. Uma técnica no plano é ideal para esse bloqueio, visando de lateral para medial. Deve-se ter cuidado ao escolher o ponto de inserção da agulha; deve ser suficientemente lateral para permitir uma trajetória rasa da agulha. Desta forma, a ponta da agulha pode ser deslizada no espaço potencial entre o músculo e a bainha e evitar uma trajetória para baixo em direção à cavidade abdominal. Antes do agulhamento, o Doppler deve ser usado para avaliar a posição da artéria epigástrica inferior; isso é facilmente encontrado profundamente ao músculo ao nível da linha arqueada. Ele pode então ser rastreado cefálico na barriga do músculo. Um volume de 0.1 mL/kg é suficiente para fornecer analgesia para uma hérnia umbilical; incisões na linha média mais extensas exigirão maior volume. Segurando a sonda em um plano longitudinal paramediano, a propagação do anestésico local pode ser prontamente avaliada passando sob as interseções intertendíneas caudal e cefálica.

Anatomia A parede abdominal lateral é composta por três músculos. Do peritônio para fora estão a fáscia transversal e, em seguida, os músculos transverso do abdome, oblíquo interno e oblíquo externo. O plexo neurovascular é fixado à superfície externa do transverso do abdome por uma lâmina fascial espessa. Não está claro se isso deve ser violado para que o bloqueio seja bem-sucedido. O anestésico local injetado no TAP geralmente cobre os nervos segmentares T11-L1 e também cobre T10 em 50% das vezes.

Técnica guiada por ultrassom O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com o anestesiologista em pé do lado a ser bloqueado e o aparelho de US posicionado do lado oposto. Para blocos bilaterais, não é necessário mudar de posição. A sonda é colocada sobre a linha axilar média, entre a crista ilíaca e o rebordo costal em um plano transversal. Conte as camadas musculares de dentro para fora; se as camadas forem identificadas de fora para dentro, é fácil confundir uma camada subcutânea com uma camada muscular, principalmente em pacientes obesos. Uma técnica no plano é usada (Figura 13). Se for difícil colocar a ponta da agulha no plano correto, insira a agulha cuidadosamente no músculo transverso do abdome; enquanto você se retira, faça um assistente injetar. À medida que a ponta da agulha entra no plano correto, a perda de resistência será sentida.

FIGURA 13. Bloqueio do plano transverso do abdome: (A) posição da sonda; (B) sonoanatomia. As setas indicam o plano TAP entre o transverso do abdome (TA); músculos oblíquos internos (IO); e oblíquo externo (EO).

Nervo Peniano Um bloqueio do nervo peniano é indicado para circuncisão e reparo de hipospádia distal (onde o bloqueio caudal é contraindicado). A inervação sensorial do pênis é derivada do nervo pudendo. O nervo pudendo dá origem aos nervos dorsais do pênis; estes são acompanhados por vasos medialmente à medida que entram no espaço subpúbico ao nível da sínfise púbica antes de viajarem distalmente para fornecer sensação à diáfise do pênis. Os dois nervos e seus vasos acompanhantes são separados um do outro pelo ligamento suspensor do pênis, daí a necessidade de uma abordagem bilateral. O espaço subpúbico é coberto pela fáscia de Scarpa, uma continuação membranosa profunda da fáscia abdominal superficial. Uma técnica guiada por US foi descrita, mas não melhorou a eficácia da técnica baseada em pontos de referência. Soluções contendo epinefrina e ropivacaína, com suas propriedades vasoconstritoras intrínsecas, não devem ser usadas para bloqueios do nervo peniano.

Técnica A abordagem subpúbica requer que o pênis seja suavemente retraído para baixo para tornar a fáscia de Scarpa esticada. Logo abaixo da sínfise púbica, uma agulha é inserida 5-10 mm lateral à linha média e avançada ligeiramente caudalmente até que um “estalo” seja sentido quando a agulha entra no compartimento fascial limitado superficialmente pela fáscia de Scarpa. A profundidade varia de 5 a 30 mm e é independente da idade e do peso da criança. Após aspiração cuidadosa, 0.1 mL/kg de anestésico local simples é injetado (até um máximo de 5 mL). A injeção é então repetida no outro lado da linha média. Alguns anestesiologistas recomendam infiltrar a face ventral da haste do pênis para um bloqueio mais confiável. Uma abordagem alternativa é colocar um bloco de anel subcutâneo ao redor da base da haste do pênis. Apesar de ser uma técnica mais simples, está associada a uma maior incidência de alívio inadequado da dor pós-operatória.

Complicações A complicação mais temida associada ao bloqueio do nervo peniano é a formação de hematoma.

Espaço Paravertebral Torácico Os bloqueios paravertebrais torácicos devem ser realizados apenas por anestesiologistas pediátricos regionais especializados. Ambas as técnicas de injeção única e de cateter foram descritas. As indicações para este bloqueio incluem dor pós-operatória de toracotomia, esternotomia e cirurgia abdominal unilateral (por exemplo, esplenectomia aberta, nefrectomia). As contraindicações para esta técnica incluem coagulopatia grave, infecção local, cirurgia torácica ipsilateral prévia (uma contraindicação relativa) e pleurectomia total prévia, pois o anestésico local não ficará dentro do espaço paravertebral. Empiema ou tumor localizado próximo ao local da injeção deve ser cuidadosamente considerado para evitar a semeadura de células malignas ou infecção. Um kit epidural pediátrico de calibre 18 (comprimento de 50 mm com marcações de 5 mm) é adequado para todos os pacientes pediátricos, exceto para bebês e neonatos, para os quais é preferível um kit de calibre 19.

Anatomia O espaço paravertebral torácico é em forma de cunha. A base da cunha é formada pelo corpo vertebral e pelos discos intervertebrais. Posteriormente, é limitado pelo ligamento costotransverso; anterolateralmente, é limitado pela pleura parietal. O ligamento costotransverso é fixado da borda inferior do processo transverso até a borda superior do tubérculo costal. Lateralmente, é contínuo com a membrana intercostal interna (a aponeurose do músculo intercostal interno). O espaço paravertebral é preenchido com tecido adiposo, por onde passam os nervos e vasos intercostais, os ramos dorsais, os ramos comunicantes e a cadeia simpática. O espaço paravertebral está conectado lateralmente ao espaço intercostal e medialmente ao espaço epidural. O espaço paravertebral é limitado inferiormente em T12 pela origem do músculo psoas maior.

Técnica O paciente é posicionado em decúbito lateral em posição neutra, com o lado operatório voltado para cima; para bloqueios bilaterais, o paciente é posicionado em decúbito ventral. A inserção da agulha deve estar no nível de T4 para esternotomia (é necessário um bloqueio bilateral), T6 para toracotomia, T9 para cirurgia renal e T12 e L1 para cirurgia inguinal. O ponto de agulha é tipicamente posicionado 1 a 2 cm lateral à linha média ou equivalente à distância do processo interespinhoso do paciente. A profundidade do espaço paravertebral é estimada em 20 + (0.5 × peso em kg) mm. A agulha é inserida através da pele e o estilete é removido. Uma seringa de solução salina é anexada para avaliação da perda de resistência. A agulha é avançada até que o processo transverso seja contatado. Neste ponto, a agulha é avançada 1 cm além do processo transverso. Alternativamente, a seringa é avançada até que a perda de resistência seja percebida. Um bolus de 0.3-0.5 mL/kg de bupivacaína a 0.25% é injetado. A mesma técnica pode ser usada para inserir um cateter paravertebral para infusão contínua.

Técnica guiada por ultrassom O paciente é posicionado conforme a técnica baseada em pontos de referência. A sonda é colocada em um plano transversal sobre o processo espinhoso no nível desejado de inserção da agulha. O nível é facilmente determinado pela contagem regressiva de C7 (as vértebras proeminentes). A sonda é deslizada lateralmente para identificar o processo transverso e então movida caudalmente, entre os processos transversos, para visualizar o espaço paravertebral. A pleura é facilmente identificável movendo-se com a respiração; superficial a esta, formando a borda posterior do espaço paravertebral, está a membrana intercostal interna (Figura 14).

FIGURA 14. Bloqueio paravertebral torácico: (A) posição da sonda; (B) sonoanatomia.

Uma técnica de agulhamento no plano lateral-medial é empregada, o que requer excelentes habilidades de visualização da agulha, pois a agulha está sendo direcionada para a medula espinhal. Um “estalo” é visto e sentido quando a agulha penetra na membrana. A dispersão do anestésico local caudal e cefálico pode ser avaliada por varredura em um plano longitudinal paramediano. Em recém-nascidos, pode ser possível ver a disseminação para o espaço epidural.

Complicações As complicações potenciais desse bloqueio são graves e incluem pneumotórax. Como tal, este bloqueio deve ser realizado apenas por ou sob a supervisão de um anestesiologista regional pediátrico. Outras complicações incluem hipotensão (4.6% dos casos), punção vascular e injeção peridural ou intratecal inadvertida.

RESUMO

Bloqueios de nervos periféricos podem ser realizados com facilidade em crianças e adolescentes. O conhecimento adequado da anatomia da área juntamente com as indicações adequadas e o conhecimento das complicações facilitam o uso de bloqueios de nervos periféricos em crianças. O medo do uso de bloqueios de nervos periféricos em crianças sob anestesia geral não é infundado, mas a orientação por US pode tornar as complicações ainda menos frequentes do que as relatadas com os métodos atuais. Com o tempo, as abordagens guiadas por US se tornarão o padrão ouro das técnicas de anestesia regional.

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