Bloqueios Nervosos da Face - NYSORA | NYSORA

Bloqueios nervosos do rosto

Chrystelle Sola, Christophe Dadure, Olivier Choquet e Xavier Capdevila

INTRODUÇÃO

A anestesia regional é comumente usada para o controle da dor pós-operatória para diminuir a dor pós-operatória e o consumo de opióides após cirurgia de cabeça e pescoço. Inúmeras técnicas podem ser usadas para o manejo da dor aguda e crônica, tanto em procedimentos diagnósticos quanto terapêuticos. Devido à proximidade dos nervos cranianos e cervicais a muitas estruturas vitais em uma área compacta, a eficácia e segurança dos bloqueios de nervos cefálicos são baseadas no conhecimento preciso e detalhado das relações anatômicas do nervo selecionado, seus trajetos profundos e superficiais, e o territórios sensoriais finais.
A inervação sensitiva da face e pescoço é suprida pelo nervo trigêmeo (quinto craniano ou V) e pelas raízes nervosas cervicais C2-C4 que constituem o plexo cervical superficial.Figura 1A).
Esta seção descreve os bloqueios nervosos regionais da face clinicamente aplicáveis ​​para o controle da dor perioperatória e crônica. Para cada bloqueio de nervo, a anatomia prática, as indicações, a técnica e o tipo de complicações são descritos especificamente.

NERVO TRIGÊMEO

O quinto nervo craniano carrega componentes sensoriais e motores. O gânglio trigeminal (semilunar ou gânglio de Gasser) situa-se na caverna de Meckel, uma invaginação da dura-máter próximo ao ápice da parte petrosa do osso temporal na fossa posterior do crânio. As fibras pós-ganglionares saem do gânglio para formar três nervos:
• O nervo oftálmico (V1), um nervo sensitivo, divide-se em três ramos (nervos lacrimal, frontal e nasociliar) antes de entrar na órbita através da fissura orbital superior. Inerva a testa, sobrancelhas, pálpebras superiores e região anterior do nariz (Figura 1B).
• O nervo maxilar (V2), um nervo puramente sensitivo, sai da fossa craniana média pelo forame redondo, passa para frente e lateralmente pela fossa pterigopalatina e atinge o assoalho da órbita pelo forame infraorbitário. Inerva a pálpebra inferior, o lábio superior, a porção lateral do nariz e septo nasal, bochecha, céu da boca, osso, dentes e seios da maxila, palatos mole e duro.Figura 1B).
• O nervo mandibular (V3) é um nervo misto sensitivo e motor (para os músculos da mastigação). Depois de sair do crânio através do forame oval, emite ramos sensoriais que suprem a frente da orelha, a área temporal, os dois terços anteriores da língua e a pele, mucosa, dentes e osso da mandíbula.Figura 1B).
Esses nervos sensoriais podem ser bloqueados tanto em seu ponto de emergência do crânio (V2 e V3) quanto, mais distal e superficialmente, em sua saída dos ossos faciais (V1, V2, V3) (Figura 1).

Dicas NYSORA


• O bloqueio neural do gânglio trigeminal é reservado para pacientes com neuralgia trigeminal que não respondem à terapia farmacológica.
• O bloqueio do nervo do gânglio trigeminal e suas divisões primárias é frequentemente usado como teste diagnóstico para prever a resposta ao bloqueio neural antes de prosseguir com
neurólise.

Figura 1. Inervação da face. A: Dermátomos da cabeça, pescoço e face. B: Distribuição dos três ramos do nervo trigêmeo.

Os bloqueios superficiais do nervo trigêmeo

Para bloqueios superficiais do nervo trigêmeo, a solução anestésica local deve ser injetada nas proximidades dos três ramos superficiais terminais individuais das divisões do nervo trigêmeo: nervo frontal (do nervo oftálmico, divisão V1); nervo infraorbitário (do nervo maxilar, divisão V2); e nervo mentoniano (ramo terminal sensorial do nervo mandibular, divisão V3). Cada nervo está anatomicamente próximo ao seu respectivo forame, geralmente localizado em uma linha traçada sagitalmente através da pupila.Figura 2).

Figura 2. Ramos sensoriais terminais do nervo trigêmeo saem do osso facial através dos forames supraorbital, infraorbital e mentoniano, que estão na interseção com a linha vertical que passa sobre a pupila centrada ipsilateral.

Bloqueio do Nervo Frontal (Ramos Supraorbital e Supratroclear)
Anatomia O nervo frontal entra na órbita na fissura orbital superior e se divide nos ramos supraorbital e supratroclear. O nervo supraorbital sai com seus vasos através do forame supraorbital e continua superiormente entre o elevador da pálpebra superior e o periósteo. O nervo supratroclear aparece mais medial através da incisura supraorbital. Esses dois ramos suprem a inervação sensorial para o couro cabeludo frontal e fronte, a parte medial da pálpebra superior e a raiz do nariz.Figuras 3A e 3B).
Indicação O bloqueio do nervo frontal é útil para cirurgias de fronte inferior e pálpebra superior, como reparo de laceração, craniotomias frontais, colocação de derivação ventriculoperitoneal frontal, colocação de reservatório de Ommaya e procedimentos cirúrgicos plásticos, incluindo excisão de nevo pigmentado do couro cabeludo anterior, tumor benigno com enxerto de pele ou excisão de cisto dermóide. Freqüentemente, a cirurgia em um lado da testa requer um bloqueio do nervo supratroclear contralateral devido à sobreposição das distribuições dos nervos.
Nervo Bloqueio de ramos do nervo oftálmico tem sido descrito para o manejo de crises de enxaqueca aguda localizadas na região ocular e retro-ocular e no tratamento da dor relacionada ao herpes zoster agudo.

Figura 3. A: Bloqueio dos nervos supraorbital e supratroclear. B: Área sensitiva dos nervos supraorbital e supratroclear.

Técnica de Marco Clássico O forame supraorbitário pode ser facilmente palpado seguindo o rebordo orbitário a 2 cm da linha média em adultos (intersecção do terço medial e dois terços laterais). Localiza-se aproximadamente no mesmo plano sagital que a pupila na maioria dos pacientes. A agulha (agulha intradérmica de calibre 25 em adultos, calibre 30 em crianças) é introduzida 0.5 cm abaixo da borda inferior da sobrancelha e é direcionada medialmente e cefálica. Quando a ponta da agulha estiver próxima à incisura supraorbitária, após aspiração do teste, e com cuidado para não penetrar no forame, pode-se injetar solução anestésica local (0.5–1 mL), criando uma pápula subcutânea. Para um bloqueio do nervo supratroclear, o ponto de referência está no topo do ângulo formado pela sobrancelha e a espinha nasal onde o nervo está em contato com o osso. O nervo supratroclear pode ser bloqueado imediatamente após o bloqueio do nervo supraorbitário, sem remover a agulha, direcionando a agulha cerca de 1 cm em direção à linha média e injetando mais 0.5 mL de anestésico local. Após a injeção, uma pressão firme é aplicada para melhor dispersão do anestésico e prevenção de equimoses.
Complicações raramente são relatados durante a realização desse bloqueio nervoso e podem incluir hematoma, injeção intravascular e lesão no globo ocular.

Dicas NYSORA


A seguir estão as complicações específicas associadas aos bloqueios nervosos da cabeça e pescoço:
• A colocação subaracnóidea ou peridural de anestésico local pode causar anestesia espinhal alta e de tronco cerebral.
• Convulsões generalizadas podem ocorrer mesmo com a injeção de pequenos volumes intra-arteriais de anestésico local (0.5 mL ou menos), pois o fluxo sanguíneo arterial continua diretamente das artérias da cabeça e pescoço para o cérebro.
• Formação de hematomas.
• O desconforto respiratório pode resultar do bloqueio dos nervos frênico ou laríngeo recorrente, pneumotórax ou perda da função sensorial ou motora dos nervos para as vias aéreas.

Bloqueio do Nervo Infraorbital
Anatomia O ramo terminal do nervo maxilar (V2, a segunda divisão do nervo trigêmeo) é chamado de nervo infraorbitário quando atinge a fossa infraorbitária. Ele sai do crânio pelo forame infraorbitário em direção caudal e medial e se divide em vários ramos sensitivos: os nervos palpebral inferior, nasal lateral e labial superior. A artéria e a veia infraorbitárias correm paralelas em estreita proximidade com o nervo. Os territórios do nervo infraorbitário incluem a pele e a membrana mucosa do lábio superior e da pálpebra inferior e a bochecha entre eles e a face lateral do nariz.Figuras 4A e 4B).

Figura 4. A: Bloqueio do nervo infraorbitário. B: Área sensitiva do nervo infraorbitário.

Indicações O bloqueio do nervo infraorbitário é comumente usado em recém-nascidos, bebês e crianças mais velhas submetidos à correção do lábio leporino para fornecer analgesia pós-operatória precoce sem o risco potencial de depressão respiratória que pode ocorrer quando analgésicos opioides são usados. As outras principais indicações são cirurgias de pálpebra inferior, lábio superior, bochecha mediana, cirurgia endoscópica dos seios nasais, rinoplastia ou reparo de septo nasal e hipofisectomia transesfenoidal.

Dicas NYSORA


• O nervo infraorbitário é o nervo sensitivo. À medida que o nervo sai do forame infraorbitário, supre a pele da pálpebra inferior, nariz, bochecha e lábio superior.
• É acompanhado pela artéria e veia infraorbitárias.

Marco clássico Técnicas Para as técnicas clássicas de pontos de referência, duas abordagens podem ser usadas para realizar esse bloqueio nervoso: as abordagens intraoral e extraoral. Independentemente da técnica escolhida, é necessário evitar a penetração do forame para evitar danos ao globo ocular. Isso pode ser feito mantendo um dedo no forame durante todo o procedimento.
• Para a abordagem intraoral, o primeiro ponto de referência é o forame infraorbitário, localizado logo abaixo do rebordo orbitário, na intersecção de uma linha vertical traçada caudalmente pelo centro da pupila e uma linha horizontal pela asa nasal. O incisivo e o primeiro pré-molar são então palpados. Uma agulha de calibre 25 a 27 é inserida na mucosa bucal no sulco subsulcal ao nível do canino ou do primeiro pré-molar e direcionada para cima e para fora na fossa canina. Um dedo é mantido sobre o forame infraorbitário para avaliar a localização adequada da ponta da agulha e evitar danos ao globo ocular pelo avanço cefálico acidental da agulha na órbita. Em seguida, 1–3 mL de anestésico local são injetados após aspiração negativa.
• Para a abordagem extraoral, o forame infraorbitário é palpado (ver discussão anterior). Uma agulha de calibre 25 a 27 é avançada perpendicularmente com direção cefálica e medial em direção ao forame até que a resistência óssea seja observada. Como o eixo do forame infraorbitário é orientado caudal e medialmente, uma abordagem lateral-medial reduz o risco de penetração do forame. Um dedo é sempre colocado no nível do forame infraorbitário para evitar maior avanço cefálico da agulha, e uma pressão suave é recomendada para evitar a formação de hematoma.

Complicações Hematoma formação, parestesia persistente do lábio superior, dormência prolongada do lábio superior e colocação intravascular são possíveis. Um risco sério (mas raro) é a penetração do forame, que pode resultar em lesão do nervo por compressão no canal infraorbitário estreito, ou penetração de agulha no frágil assoalho orbital e dano ao conteúdo orbitário. A abordagem intraoral não é aconselhada em neonatos e lactentes devido à proximidade da órbita.

Bloqueio do Nervo Mental
Anatomia O nervo mentoniano é o ramo terminal do nervo alveolar (o maior ramo do nervo mandibular, V3). Ele emerge no forame mentoniano e se divide em três ramos: um ramo descendente para a pele do queixo e dois ramos ascendentes para a pele, mucosa labial do lábio inferior, assim como os dentes anteriores (Figuras 5A e 5B).

Figura 5. A: Bloqueio do nervo mental. B: Área sensorial do nervo mental.

Indicações Procedimentos envolvendo hemangiomas, reparo de laceração e outras cirurgias envolvendo o lábio inferior, pele do queixo e os dentes incisivos e caninos.

Técnica de Marco Clássico Para a técnica clássica de referência, o forame mentoniano localiza-se alinhado com a pupila no processo mentoniano da mandíbula, em relação ao dente pré-molar inferior. A punção com agulha de calibre 25 a 27 é realizada 1 cm lateral ao forame palpado. A agulha é direcionada no sentido lateral-medial para evitar a penetração do forame.

Semelhante ao bloqueio do nervo infraorbitário, uma via intraoral pode ser utilizada: o lábio inferior é retraído e a agulha é introduzida através da mucosa em frente ao primeiro dente pré-molar inferior. A agulha é direcionada para baixo e para fora em direção ao forame mentual palpado com o dedo.

Complicações Hematoma e parestesia persistente foram relatadas. Menos comumente, ocorre a penetração do forame, o que pode resultar em dano permanente ao nervo ou injeção vascular.

Técnica de orientação por ultrassom para bloqueios superficiais do nervo trigêmeo
O Abordagem guiada por ultrassom localizar o forame de referência para o bloqueio do nervo trigêmeo superficial é viável. Usando um transdutor linear de alta frequência, o osso aparece como uma borda linear hiperecóica (linha branca) com uma sombra anecóica (escura) subjacente. Nos forames desses três nervos, a ruptura dentro da linha hiperecoica indica uma descontinuidade no osso (“lacuna óssea”). Além disso, o ultrassom pode visualizar vasos satélites próximos a cada nervo usando o Doppler colorido função. A visualização em tempo real da dispersão da injeção pode ajudar a evitar injeção intravascular, lesão do nervo pela agulha ou injeção no forame.

Para localizar a incisura supraorbital (forame), a sonda está localizada transversalmente acima da borda orbital (Figura 6A).
O forame infraorbitário pode ser visualizado posicionando a sonda de ultrassom horizontal ou verticalmente no plano sagital. Movimentos translacionais finos de medial para lateral ao longo da margem orbital inferior são realizados para destacar a ruptura da tábua óssea.Figura 6B).
Finalmente, o forame mentoniano é localizado usando um plano transversal ou sagital com varredura dinâmica entre as bordas superior e inferior da mandíbula.Figura 6C).

Figura 6. Ultrassonografia para bloqueio do nervo trigêmeo superficial. A: Bloqueio do nervo supraorbital guiado por ultrassom. B: O bloqueio do nervo infraorbitário guiado por ultrassom. C: O bloqueio do nervo mental sob orientação de ultra-som.

Dicas NYSORA


A seguir estão as complicações específicas associadas aos bloqueios de nervos superficiais da face:
• Vasoespasmo da artéria facial.
• A lesão do nervo é rara e a maioria dos casos é transitória e desaparece completamente. No entanto, é necessária atenção cuidadosa para evitar a injeção em forames cujas consequências podem levar a danos neurológicos permanentes.
• Injeção intravascular e toxicidade sistêmica: Podem ocorrer convulsões generalizadas mesmo com a injeção de pequenos volumes intra-arteriais de anestésico local (0.5 mL ou menos), pois o fluxo sanguíneo arterial continua diretamente das artérias faciais para o cérebro.
• Formação de equimoses e hematomas. Essa complicação pode ser diminuída após técnicas de bloqueio de nervos superficiais usando uma agulha de calibre 25 ou 27 e aplicando uma pressão manual imediatamente após a injeção.
• A infecção do trato da agulha é uma complicação muito rara.

O bloqueio do nervo maxilar

Anatomia
O nervo maxilar sai do crânio através do forame redondo antes de se dividir em ramos terminais.tabela 1 e Figura 7). Com exceção do nervo meníngeo médio (o ramo intracraniano que inerva a dura-máter), todos os ramos (ramos zigomáticos, nervo alveolar superior, ramos pterigopalatino e parassimpático, ramos palatino e faríngeo) surgem na fossa pterigopalatina.

FIGURA 7. O nervo maxilar.

TABELA 1. Ramos da divisão maxilar.

1. Nervo meníngeo médio
2. Nervo pterigopalatino
• Fibras sensoriais para a órbita
• Ramos nasais
• Nervo nasopalatino
• Nervo palatino maior
• Nervo palatino menor
• Ramo faríngeo
3. Nervos zigomáticos
• Zigomaticofacial
• Zigomáticotemporal
4. Nervo alveolar superior posterior
5. Nervo infraorbitário
• Antes de sair do canal infraorbitário
• Alveolar superior médio
• Alveolar anterossuperior
• Após saídas do canal infraorbitário
• Palpebral inferior
• Nasal lateral (externo)
• Labial superior

Fora da calota craniana, o nervo maxilar fornece ramos sensoriais para
• a pele da têmpora e bochecha
• o septo nasal e a parede nasal lateral
• os palatos mole e ósseo
• dentes superiores e seio maxilar
• o território do nervo infraorbitário (descrito anteriormente)
Na parte superior da fossa pterigopalatina, o nervo maxilar é acessível para um bloqueio completo do nervo maxilar. Os territórios supridos por este bloqueio nervoso completo são os seguintes:
• superficial: pálpebra inferior, asa do nariz, bochecha, lábio superior, zigomático cutâneo e zona temporal
• profundo: dentes superiores, zona palatina, osso maxilar

Indicações
Esse bloqueio nervoso é oferecido principalmente como adjuvante à anestesia geral para cirurgias de grande porte de câncer de maxila, seio etmoidal e fossa pterigomaxilar ou infratemporal. Em crianças, bilateral bloqueios do nervo maxilar melhorar a analgesia perioperatória e favorecer a retomada precoce da alimentação após a correção da fenda palatina congênita. Muitos outros procedimentos podem se beneficiar de um bloqueio do nervo maxilar, como trauma maxilar (Lefort I), osteotomia maxilar ou o manejo diagnóstico e terapêutico de neuralgias do trigêmeo.

Técnica de Marco Clássico
Muitas abordagens para a técnica clássica de referência
(Figura 8) foram descritos.

Figura 8. A e B: Bloqueio do nervo maxilar suprazigomático.

• A abordagem infrazigomática anterior apresenta riscos significativos, incluindo punção da artéria maxilar, punção da parede posterior da faringe,
abscesso submucoso ou injeção intraorbitária através da fissura orbitária superior.
• A abordagem suprazigomática parece ser a mais segura e facilmente reprodutível em crianças ou pacientes adultos. O paciente é colocado em decúbito dorsal com a cabeça em posição neutra. O ponto de entrada da agulha é encontrado no ângulo formado pela borda superior do arco zigomático abaixo e o rebordo orbitário posterior para frente. A agulha (calibre 22 a 25) é inserida perpendicularmente à pele e avançada para atingir a asa maior do esfenóide a uma profundidade de aproximadamente 10 a 15 mm.Figura 8A). A agulha é então reorientada em direção caudal e posterior (Figura 8B) e avançou mais 35-45 mm para alcançar a fossa pterigopalatina. Após teste de aspiração de sangue negativo, injeta-se lentamente 0.1 mL kg-1 até o máximo de 5 mL de solução anestésica local.

Estimulação nervosa pode ajudar a localizar a fossa pterigopalatina: A estimulação do nervo está associada à parestesia que coincide com a frequência de estimulação do estimulador do nervo. Em crianças anestesiadas, pode-se notar a estimulação do músculo temporal que resulta em contração mandibular. O desaparecimento da contração muscular anuncia a passagem pelo músculo temporal e a entrada na fossa pterigomaxilar.
Técnica de orientação por ultrassom

O (Figura 9), o transdutor de ultrassom é colocado na região infrazigomática, sobre a maxila, com inclinação de 45° tanto no plano frontal quanto no horizontal. A localização da sonda permite a visualização da fossa pterigopalatina, limitada anteriormente pela maxila e posteriormente pela asa maior do esfenóide. A agulha é avançada usando uma abordagem fora do plano. A orientação por ultrassom em tempo real permite a localização direta da artéria maxilar interna, identificação da ponta da agulha e disseminação da solução anestésica local dentro da fossa pterigopalatina.

Figura 9. Ultrassonografia da fossa pterigopalatina limitada pela maxila (anterior) e a asa maior do esfenóide (posterior). Os vasos maxilares situam-se ventral e inferiormente ao nervo maxilar no fundo da fossa pterigopalatina.

Complicações
A falha do bloqueio de nervo pode ocorrer devido a pontos de referência ósseos inadequados ou posição inadequada da ponta da agulha externa à fossa pterigomaxilar. As complicações incluem cefalia, paralisia facial, trismo e hematoma.

COMPÊNDIO DE ANESTESIA REGIONAL DA NYSORA

Conteúdo Premium da NYSORA

Instruções de técnicas passo a passo para 60 bloqueios nervosos

Ilustrações personalizadas, animações e vídeos clínicos

Comunidade para compartilhar dicas clínicas da vida real

Acesso via plataforma desktop ou aplicativo móvel

Infográficos para preparação para exames (por exemplo, EDRA)

O Bloqueio do Nervo Mandibular

Anatomia
O nervo mandibular, o maior ramo do nervo trigêmeo, sai do crânio através do forame oval da asa maior do esfenóide. Ele se divide em um ramo anterior, que fornece inervação motora para os músculos temporal, masseter, pterigóideo, milo-hióideo, tensor do tímpano e palato, bem como um ramo sensitivo, o nervo bucal. O grande tronco posterior se divide nos nervos auriculotemporal, lingual e alveolar inferior (que atingem o forame mentual, tornando-se o nervo mentoniano) (tabela 2 e Figura 10).

Figura 10. Divisão do nervo mandibular e sua relação com estruturas vasculares próximas.

TABELA 2. Ramos da divisão mandibular.

1. Nervo meníngeo recorrente
2. Nervos motores
• Pterigoide medial
• Massetérico
• Temporal profundo (2)
• Pterigoide lateral
3. Nervo bucal
• Nervo temporal (superior)
• Nervo bucinador (inferior)
4. Nervo auriculotemporal
• Comunicação com nervo facial e gânglio ótico (para parótida)
• Nervo articular
5. Nervo lingual
• Via corda do tímpano (VII)
Sensações gustativas no terço anterior da língua
6. Nervo alveolar inferior
• Odontológico
• Incisivo
• Mental

O nervo mandibular é bloqueado onde o nervo emerge através do forame oval. O bloqueio completo do nervo resulta em anestesia do osso mandibular ipsilateral, dentes inferiores até a linha média, tecidos duros e moles vestibular e lingual, dois terços anteriores da língua, assoalho da boca, meato acústico externo e aurícula da orelha em sua zona anterior, a pele sobre a mandíbula, a parte posterior da bochecha e a área temporal (exceto a área do ângulo da mandíbula, que é suprida pelo plexo cervical superficial).

Indicações
A cirurgia no lábio inferior, na pele ou osso da mandíbula (incluindo os dentes inferiores) e nos dois terços anteriores da língua pode ser realizada com esta técnica. Este bloqueio nervoso pode ser útil em pacientes com câncer ou trauma. Condições de dor crônica não maligna, como neuralgia trigeminal, vascular ou pós-herpética, também são boas indicações para o bloqueio do nervo mandibular.

Técnica de Marco Clássico
Na técnica clássica de referência, a área de punção é limitada pelo arco zigomático no topo e pela incisura mandibular imediatamente anterior e abaixo do trago da orelha. O ponto de entrada da agulha está localizado entre os processos coronoide e condilar do ramo da mandíbula. Para evitar o risco de punção arterial, recomenda-se inserir a agulha o mais alto possível no espaço entre o arco zigomático e o centro da incisura mandibular (Figura 11). Após penetração perpendicular da pele e avanço de 2 a 4 cm em direção à lâmina pterigóidea lateral, a agulha de calibre 22 a 25 é avançada posterior e inferiormente, guiada pela contração de elevação da mandíbula. A profundidade necessária para entrar em contato com a mandíbula não deve ser maior que 5–6 cm. A intensidade mínima de estimulação (em torno de 0.5 mA) é determinada, e 0.1 mL kg-1 a um máximo de 5 mL de solução anestésica local são injetados lentamente após aspiração de sangue negativa. Este procedimento transcutâneo com neuroestimulação está associado a uma alta taxa de sucesso.

Figura 11. O bloqueio do nervo mandibular: marco anatômico clássico.

Complicações
O risco de punção das artérias maxilar interna ou meníngea média (Figura 10) pode ser alta quando a agulha é inserida muito alta no espaço entre os processos coronoide e condilar. Após injeção de grande volume de solução anestésica local, foi relatado bloqueio transitório do nervo facial, que se resolveu espontaneamente sem sequelas.

Bloqueio Regional do Nervo do Nariz

Anatomia
A inervação do nariz e da cavidade nasal é complexa e envolve os ramos oftálmico (V1) e maxilar (V2) do nervo trigêmeo.Figuras 12A e 12B)

Figura 12. Inervação do nariz e cavidade nasal. A: Nariz externo. B: Septo e cavidade nasal.

• O nervo nasociliar (um ramo do nervo oftálmico, V1) emite, dentro da cavidade orbital, os seguintes ramos: nervo etmoidal posterior, nervos ciliares longos, ramos comunicantes ao gânglio ciliar, nervo etmoidal anterior e nervo infratroclear nervo. Os ramos etmoidais suprem a metade superior e anterior da cavidade nasal e os seios esfenoidal, etmoidal e frontal. Ramos nasais internos e externos do nervo etmoidal anterior suprem a parte anterior do septo, a parede lateral da cavidade nasal, o osso nasal e a pele da ponta do nariz.
• O nervo supratroclear (ramo terminal do nervo frontal, V1) supre a raiz do nariz.
• As divisões nasal e nasopalatina do nervo maxilar (V2) suprem a face posterior do septo e da cavidade nasal.
• O nervo infraorbitário (ramo terminal de V2) supre as asas do nariz e o septo móvel.

Indicações
Bloqueios nervosos bilaterais são frequentemente necessários. Na maioria dos casos de cirurgia intranasal e septoplastia, é necessária anestesia tópica ou infiltração pelos cirurgiões para complementar a analgesia e diminuir o sangramento por vasoconstrição com epinefrina.
As indicações atuais para bloqueio do nervo “nasal” incluem rinoplastia, remoção de pólipos, reparo de fratura nasal e reparo de laceração da pele nasal.

Técnica Clássica
Na técnica clássica, o nervo nasociliar é bloqueado antes de sua divisão em ramos nasais do nervo etmoidal anterior e do nervo infratroclear, próximo ao forame etmoidal. Nesse local, soluções sem epinefrina devem ser usadas para evitar o risco de espasmo da artéria retiniana. Uma agulha intradérmica (15–30 mm; calibre 25–27) é inserida 1 cm acima do canto medial, a meio caminho entre a prega palpebral posterior e a sobrancelha. É então direcionado medialmente e para trás para entrar em contato com o teto ósseo da órbita. A uma profundidade de 1.5 cm, a agulha deve estar no forame etmoidal anterior; um máximo de 2 mL de solução anestésica local é então injetado lentamente após um teste de aspiração negativo. A injeção contínua ao remover a agulha permite o bloqueio do nervo nasal externo. A compressão do ângulo interno do olho pelo dedo promove a difusão da solução para o forame.
O nervo infratroclear pode ser bloqueado por infiltração na borda superomedial da órbita e ao longo de sua parede medial. O ramo nasal externo do nervo etmoidal anterior também pode ser bloqueado por infiltração na junção do osso nasal e da cartilagem nasal.
Acompanhado de um bloqueio do nervo infraorbitário e um bloqueio do nervo gânglio pterigopalatino por aplicação tópica de anestésico local, a anestesia completa da cavidade nasal, septo e parede lateral do nariz parece eficaz.

Complicações
A maioria das complicações relatadas são menores e transitórias: edema palpebral, diplopia por paralisia do músculo oblíquo superior do olho, ptose e equimose no local da punção ou hematoma secundário à punção do vaso etmoidal. Raros casos de hemorragia retrobulbar foram descritos.

BLOQUEIOS NERVOSOS REGIONAIS DA ORELHA EXTERNA

Anatomia

A inervação do pavilhão auricular é fornecida principalmente pelo nervo trigêmeo e pelo plexo cervical.Figuras 13A e 13B).

Figura 13. A e B: A inervação do ouvido externo.

• Os dois terços superiores da superfície anterior são supridos pelo ramo auriculotemporal da divisão mandibular do nervo trigêmeo. O nervo auriculotemporal passa pela glândula parótida para ascender anteriormente ao canal auditivo com a artéria temporal superficial e passando superiormente superficial ao arco zigomático.
• A face posterior da orelha e o terço inferior de sua face anterior dependem do nervo auricular grande e do nervo occipital menor, dois ramos do plexo cervical.
• O grande nervo auricular origina-se da segunda e terceira raízes nervosas cervicais, emerge da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo e ascende (dividindo-se em ramos anterior e posterior) até a mandíbula, glândula parótida e pavilhão auricular. Ele supre a face posterior inferior da aurícula, o lóbulo e a pele do ângulo da mandíbula.
• O nervo occipital menor origina-se dos ramos primários ventrais da segunda e terceira raízes cervicais e inerva a parte superior do lóbulo da orelha e a zona occipital lateral.
• O ramo auricular do nervo vago (nervo de Arnold) inerva a concha e a maior parte da parede posterior do meato acústico externo (zona de Ramsay Hunt), bem como a porção inferior da membrana timpânica.

indicação
Este bloqueio nervoso é útil para analgesia após vários procedimentos dolorosos, como incisão e drenagem de um abscesso ou hematoma, sutura de lacerações da orelha ou da pele ao redor da orelha, incisões retroauriculares, como cirurgia de timpanomastoide e implantes cocleares, otoplastia ou correção cirúrgica de “orelhas de morcego”.
Em crianças submetidas à cirurgia de timpanomastoide, o maior bloqueio do nervo auricular proporciona analgesia, com menor incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios secundários à evitação ou redução da necessidade de opioides.

Técnicas clássicas
Para as técnicas clássicas, o bloqueio do campo nervoso regional ao redor da aurícula permite a anestesia de cada ramo nervoso envolvido na inervação sensorial da orelha externa, exceto na área de Ramsay Hunt.Figura 14A).
• O nervo auriculotemporal pode ser bloqueado injetando solução anestésica local acima da porção posterior do zigoma, anterior à orelha e atrás da artéria temporal superficial. A agulha (calibre 27) é inserida anterior e superiormente ao tragus. É necessário cuidado devido à proximidade da artéria temporal.
• O nervo auricular maior e os nervos occipitais menores podem ser bloqueados distalmente sobre o processo mastóide posterior à orelha. A agulha é inserida atrás do lobo inferior da orelha e avançada seguindo a curva do sulco posterior.
• A infiltração com a técnica de bloqueio do nervo anelar também fornece analgesia adicional eficiente da orelha externa (Figura 14B).
O bloqueio do nervo do plexo cervical superficial anestesia o nervo occipital menor e o nervo auricular maior, dois de seus ramos terminais. Esta técnica é descrita em outras partes deste volume.
Recentemente, um bloqueio do nervo do ramo auricular do nervo vago foi descrito para controle da dor após miringotomia e colocação de tubo, timpanoplastia e remendo de papel para membrana timpânica rompida. Para realizar esse bloqueio nervoso, o tragus é evertido, uma agulha de calibre 30 é inserida no tragus e, após a aspiração, é injetado 0.2 mL de solução anestésica local (Figura 14C).

Figura 14. Técnicas de bloqueio do nervo da orelha externa. A: Bloqueio do nervo de campo regional. B: Técnica de bloqueio do nervo anelar. C: Bloqueio do nervo auricular.

Complicações
Injeções intravasculares, hematoma, bloqueio do nervo cervical profundo, potencial bloqueio do nervo frênico e incapacidade transitória de encolher os ombros são efeitos adversos potenciais da abordagem do plexo cervical superficial atrás do músculo esternocleidomastóideo.
Sangramento do local de entrada da agulha é raro e a injeção intravascular deve ser evitada por aspiração cuidadosa.

BLOCOS NERVOSOS DA CABEÇA

Bloqueio do nervo occipital maior

Anatomia
O nervo occipital maior (NON) origina-se da segunda raiz nervosa cervical que emerge entre o atlas e o áxis. Ele ascende entre o oblíquo inferior da cabeça e o semiespinal da cabeça antes de perfurar o último músculo. Em seguida, torna-se subcutâneo perfurando a aponeurose do trapézio, ligeiramente inferior à linha nucal superior. Neste ponto, o GON é mais frequentemente localizado imediatamente medial à artéria occipital.
O GON fornece inervação cutânea para a maior parte do couro cabeludo posterior desde o nível da protuberância occipital externa até o vértice.

Indicações
Este bloqueio nervoso é útil para alívio da dor após craniotomias posteriores, revisão ou inserção de derivação ventrículo-peritoneal, bem como para diagnóstico e tratamento da dor secundária a várias síndromes de cefaleia, como cefaleia primária, cefaleia cervicogênica, enxaqueca, neuralgia occipital e cefaleia tensional .

Técnica de Marco Clássico
O GON está localizado a aproximadamente dois terços da distância em uma linha traçada do centro da mastóide até a protuberância occipital externa ao longo da linha nucal superior, onde se situa medialmente à artéria occipital. A pulsação da artéria occipital é fácil de palpar. A palpação nesta área pode provocar parestesia ou sensação de desconforto na distribuição do nervo. Uma agulha de calibre 25 ou 27 pode ser usada dependendo do tamanho do paciente.
A agulha é direcionada a 90° em direção ao occipital; após a aspiração, 1–3 mL de anestésico local são injetados. Quando a agulha é retirada, a pressão deve ser mantida sobre o local da injeção para promover a imersão do nervo com anestésico local e para obter a hemostasia. A dormência no topo da cabeça é um sinal de um bloqueio nervoso bem-sucedido.

Há considerável variabilidade interpaciente na localização do nervo, com alta variabilidade (1.5-7.5 cm) da distância do GON à linha média em um nível horizontal entre a protuberância occipital externa e o processo mastóide. Mais recentemente, a orientação por ultrassom foi descrita para realizar esse bloqueio nervoso.

Técnica de orientação por ultrassom
Na técnica clássica de bloqueio do nervo distal, ao nível da linha nucal superior, a sonda de ultrassom foi inicialmente colocada em um plano transverso com o centro da sonda lateral à protuberância occipital externa.Figura 15, área 1).
Uma abordagem mais proximal ao nível da segunda vértebra cervical (C2), foi desenvolvida por Greher e al. Neste novo local, o GON situa-se superficialmente ao músculo oblíquo inferior da cabeça; a relação do GON com este músculo parece constante e confiável. O transdutor de ultrassom é movido para baixo sobre o atlas (C1) até o local do processo espinhoso de C2 (que é sempre bífido). A sonda é então movida lateralmente para identificar o músculo oblíquo inferior da cabeça do pescoço.Figura 15, área 2). O GON pode ser facilmente visualizado neste nível, cruzando o músculo oblíquo inferior da cabeça de caudal para rostral e de lateral para medial.Figura 16).

Figura 15 Posições do transdutor para bloqueios nervosos do GON guiados por ultrassom. 1, Local clássico do bloqueio do nervo na linha nucal superior; 2, novo local de bloqueio do nervo em C2, sobre o músculo oblíquo inferior da cabeça.

Figura 16. Ultrassonografia do nervo occipital maior. A sonda é colocada ao longo do eixo longo do músculo oblíquo inferior da cabeça (Figura 15, 2).

Complicações
Existem relativamente poucas complicações devido à localização superficial do nervo. A injeção intravascular é sempre possível e evitada pela aspiração cuidadosa antes da injeção. Deve-se ter cuidado porque a artéria vertebral e a medula espinhal estão próximas ao GON. A artéria vertebral é lateral ao GON profundamente ao músculo oblíquo inferior da cabeça e à lâmina do atlas, enquanto a medula espinhal é medial e novamente profunda ao músculo.

Bloqueio do nervo do couro cabeludo

Anatomia
O “bloqueio do nervo do couro cabeludo” é classicamente descrito com potencial bloqueio de sete nervos, incluindo ramos dos ramos cervicais espinhais e da divisão do trigêmeo.Figura 17).

Figura 17. Inervação do couro cabeludo.

• Os nervos occipital maior, occipital menor e auricular grande originam-se dos ramos ventral e dorsal dos nervos espinhais C2 e C3. O GON viaja até o vértice, e o nervo occipital menor inerva a pele atrás da orelha.
• A divisão oftálmica do nervo trigêmeo emite, via nervo frontal, nervos supraorbital e supratroclear, que inervam a pele desde a fronte até a sutura lamboidal.
• O nervo zigomáticotemporal é um dos dois ramos do nervo zigomático que se originam da divisão maxilar do nervo trigêmeo. Ele inerva uma pequena área da testa e área temporal.
• O nervo auriculotemporal surge da divisão mandibular do nervo trigêmeo. Inerva a porção posterior da pele da têmpora.

indicação
Os bloqueios dos nervos do couro cabeludo são usados ​​em adultos e crianças para uma variedade de procedimentos de cabeça e pescoço, bem como em neurocirurgia ou no manejo diagnóstico e terapêutico da dor crônica (por exemplo, cefaleias de etiologia muscular e nervosa).

As razões comuns para a anestesia do couro cabeludo são o reparo de uma laceração, remoção de corpo estranho ou exploração de feridas no couro cabeludo e drenagem de abscessos ou hematomas subdurais.
Em neurocirurgia, reações hemodinâmicas adversas podem ocorrer durante uma craniotomia devido a eventos algogênicos ou reflexogênicos (inserção dos pinos cranianos do suporte de cabeça Mayfield, incisão do couro cabeludo, craniotomia e incisão dural). Essas reações podem ser moduladas por anestesia local ou regional, com o benefício adicional da analgesia pós-operatória.
A anestesia local para bloqueio do couro cabeludo é essencial no manejo anestésico intraoperatório de pacientes submetidos à craniotomia acordados. ressecções de lesões localizadas próximas ou dentro de áreas corticais motoras, cognitivas ou sensoriais funcionalmente essenciais.

Anestesia Infiltrativa
Todos os nervos envolvidos na sensibilidade do couro cabeludo tornam-se superficiais e acessíveis ao anestésico. Para bloquear todo o couro cabeludo, é necessária uma infiltração circunferencial de solução anestésica local (com epinefrina 1:200,000) acima de uma linha imaginária traçada da protuberância occipital até as sobrancelhas, passando pela borda superior da orelha. Aproximadamente 30 mL são necessários para realizar este bloqueio do nervo anelar ao redor do couro cabeludo.

Técnica de “Bloqueios de Nervos Regionais”
Para a técnica de “bloqueio regional de nervos”, os nervos supraorbital e supratroclear são bloqueados com uma agulha intradérmica à medida que emergem da órbita.
• Os nervos auriculotemporais são bloqueados 1.5 cm anterior à orelha ao nível do tragus (consulte a seção sobre bloqueios de nervos regionais da orelha externa).
• Os ramos pós-auriculares dos nervos auriculares maiores são bloqueados 1.5 cm posterior à orelha ao nível do tragus (veja a seção sobre bloqueios de nervos regionais da orelha externa).
• Os nervos occipitais maior e menor são bloqueados por infiltração ao longo da linha nucal superior, aproximadamente a meio caminho entre a protuberância occipital e o processo mastóide (veja a seção sobre bloqueio do nervo GON).

Complicações
A complicação mais comum associada à anestesia do couro cabeludo é a formação de hematoma no local da injeção. A aspiração cuidadosa é sugerida para evitar uma injeção potencialmente intravascular; devido à alta vascularização do couro cabeludo, o uso de solução anestésica diluída com epinefrina 1:100,000 ou 1:200,000 geralmente é considerado seguro para prevenir níveis plasmáticos tóxicos da droga.

CONCLUSÃO

Vários procedimentos de bloqueio de nervo podem ser usados ​​para procedimentos cirúrgicos realizados na face e no couro cabeludo. Toda a área da face pode ser anestesiada usando cinco bloqueios nervosos simples, proporcionando anestesia adequada para procedimentos de pele, bem como controle da dor perioperatória de cirurgias ortopédicas, craniofaciais e de câncer.

Este texto é uma amostra do conteúdo do Compêndio de Anestesia Regional no NYSORA LMS.

NYSORA Compêndio de Anestesia Regional é simplesmente o currículo mais abrangente e prático em Anestesia Regional de A a Z, apresentando o conteúdo Premium do NYSORA. Ao contrário de livros didáticos e e-books, o Compêndio é continuamente atualizado e apresenta os mais novos vídeos, animações e conteúdo visual do NYSORA.

O Compêndio é um dos vários cursos educacionais padrão ouro no Sistema de Aprendizagem da NYSORA (o NYSORA LMS), e o registro para NYSORALMS. com é grátis. O acesso COMPLETO ao Compêndio, no entanto, é baseado em uma assinatura anual, pois requer um exército de ilustradores, editores de vídeo e uma equipe educacional para continuar tornando-o a MELHOR ferramenta de educação sobre anestesia regional. Embora você possa pensar no compêndio como um ebook sobre esteróides, um teste rápido lhe dará uma sensação em tempo real de quão incrível o compêndio realmente é. Sua assinatura transformará a maneira como você lê sobre anestesia regional:

  • Aprenda visualmente: tudo regional, incluindo procedimentos de bloqueio espinhal, epidural e nervoso e protocolos de gerenciamento
  • Revise as instruções de técnicas passo a passo para mais de 60 bloqueios nervosos
  • Acesse as ilustrações, animações e vídeos lendários do NYSORA (como Reverse Ultrasound Anatomy)
  • Acesse informações de RA em qualquer dispositivo por meio da plataforma de desktop e aplicativo móvel
  • Receba atualizações em tempo real
  • Revise infográficos para preparação para exames (por exemplo, EDRA)
  • Use o feed da comunidade com discussões de casos reais, imagens e vídeos postados e discutidos por assinantes e pelos maiores especialistas do mundo.

Mesmo que não queira subscrever o Compêndio, registe-se no NYSORA LMS, seja o primeiro a saber o que há de novo em anestesia regional e participe de discussões de casos.

Aqui está o que a atividade se alimenta NYSORA LMS parece:

Estamos convencidos de que, uma vez que você experimente o Compêndio no NYSORA LMS, e você nunca mais voltará aos seus livros antigos, e sua assinatura oferecerá suporte para manter o NYSORA.com gratuito para o resto do mundo.

Leitura adicional

  • Suresh S, Bellig G: Anestesia regional em recém-nascido de muito baixo peso para um procedimento neurocirúrgico. Reg Anesth Pain Med 2004;29:58–59.
  • Suresh S, Wagner AM: Excisões de couro cabeludo: ficando “à frente” da dor. Pediatr Dermatol 2001;18:74–76.
  • Dimitriou V, Iatrou C, Malefaki A, Pratsas C, Simopoulos C, Voyagis GS: bloqueio de ramos do nervo oftálmico no manejo do ataque agudo de enxaqueca. Oriente Médio J Anesthesiol 2002;16:499–504.
  • Gain P, Thuret G, Chiquet C, et al: Bloqueios do nervo anestésico facial no tratamento da dor aguda durante o zoster oftálmico. J Fr Oftalmol 2003; 26:7-14.
  • Bosenberg AT: Blocos nervosos da face e pescoço. Tech Reg Anesth Pain Manag 1999;3:196–203.
  • Bosenberg AT, Kimble FW: Bloqueio do nervo infraorbitário em neonatos para correção de fissura labial: estudo anatômico e aplicação clínica. Br J Anaesth 1995; 74:506-508.
  • Prabhu KP, Wig J, Grewal S: O bloqueio bilateral do nervo infraorbitário é superior à infiltração peri-incisional para analgesia após o reparo do lábio leporino. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999;33:83–87.
  • Higashizawa T, Koga Y: Efeito do bloqueio do nervo infraorbitário sob anestesia geral no consumo de isoflurano e dor pós-operatória em cirurgia endoscópica endonasal do seio maxilar. J Anesth 2001;15: 136–138.
  • McAdam D, Muro K, Suresh S: O uso de bloqueio do nervo infraorbitário para controle da dor pós-operatória após hipofisectomia transesfenoidal. Reg Anesth Pain Med 2005;30:572–573.
  • Tsui BC: Imagem de ultra-som para localizar forames para bloqueio do nervo trigêmeo superficial. Can J Anaesth 2009;56:704–706.
  • Mesnil M, Dadure C, Captier G, et al: Uma nova abordagem para analgesia peri-operatória do reparo da fenda palatina em bebês: o bloqueio bilateral do nervo maxilar suprazigomático. Pediatra Anaesth 2010;20:343–349.
  • Han KR, Kim C, Chae YJ, Kim DW: Eficácia e segurança da lidocaína de alta concentração para bloqueio do nervo trigêmeo em pacientes com neuralgia do trigêmeo. Int J Clin Pract 2008;62:248–254.
  • Sola C, Raux O, Savath L, Macq C, Capdevila X, Dadure C: características de orientação por ultrassom e eficiência de bloqueios do nervo maxilar suprazigomático em bebês: um estudo prospectivo descritivo. Pediatra Anaesth 2012; 22:841-846.
  • Giles WC, Iverson KC, King JD, Hill FC, Woody EA, Bouknight AL: Incisão e drenagem seguida de reparo com sutura de colchão de hematoma auricular. Laringoscópio 2007;117:2097–2099.
  • Brown DJ, Jaffe JE, Henson JK: Gerenciamento avançado de laceração. Emerg Med Clin North Am 2007;25:83–99.
  • Suresh S, Barcelona SL, Young NM, Seligman I, Heffner CL, Cote CJ: Alívio da dor pós-operatória em crianças submetidas à cirurgia de timpanomastoide: Um bloqueio nervoso regional é melhor que os opioides? Anesth Analg 2002;94:859–862, índice.
  • Cregg N, Conway F, Casey W: Analgesia após otoplastia: Bloqueio de nervo regional versus infiltração de anestésico local na orelha. Can J Anaesth 1996; 43:141-147.
  • Suresh S, Voronov P: Bloqueios de cabeça e pescoço em bebês, crianças e adolescentes. Pediatra Anaesth 2012;22:81–87.
  • Loukas M, El-Sedfy A, Tubbs RS, et al: Identificação de pontos de referência do nervo occipital maior para o tratamento da neuralgia occipital. Folia Morphol (Warsz) 2006;65:337–342.
  • Greher M, Moriggl B, Curatolo M, Kirchmair L, Eichenberger U: Visualização ultrassonográfica e bloqueio guiado por ultrassom do nervo occipital maior: Uma comparação de duas técnicas seletivas confirmadas por dissecção anatômica. Br J Anaesth 2010;104:637–642.
  • Pinosky ML, Fishman RL, Reeves ST, et al: O efeito do bloqueio do nervo craniano com bupivacaína na resposta hemodinâmica à craniotomia. Anesth Analg 1996;83:1256–1261.
  • Nguyen A, Girard F, Boudreault D, et al: Bloqueios do nervo do couro cabeludo diminuem a gravidade da dor após a craniotomia. Anesth Analg 2001;93:1272–1276.
  • Bilotta F, Rosa G: “Anestesia” para neurocirurgia acordada. Curr Opin Anesthesiol 2009;22:560–565.
  • Sinha PK, Koshy T, Gayatri P, Smitha V, Abraham M, Rathod RC: Anestesia para craniotomia acordado: Um estudo retrospectivo. Neurol Índia 2007;55:376–381.