Paul Hobeika, Tessy Castermans, Joris Duerinckx e Sam van Boxstael
INTRODUÇÃO
O bloqueio do punho envolve anestesia dos nervos mediano, ulnar e radial, incluindo o ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar. O bloqueio de pulso é simples de executar, essencialmente desprovido de complicações sistêmicas, e altamente eficaz para uma variedade de procedimentos na mão e dedos. Os blocos de pulso podem ser usados no escritório ou na sala de cirurgia. Como tal, a habilidade em realizar um bloqueio de pulso deve estar no arsenal de todo praticante. Um estudo comparando infiltração intra-articular e portal versus bloqueio do punho para analgesia após artroscopia do punho mostrou que o bloqueio do punho proporciona analgesia melhor e mais confiável em pacientes submetidos à artroscopia do punho sem expor os pacientes ao risco de condrotoxicidade.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Um bloqueio de pulso é mais comumente usado para cirurgia de mão e dedos. A cirurgia de mão mais comum nos Estados Unidos é a liberação do túnel do carpo. Sir James Paget descreveu a síndrome do túnel do carpo em 1853. Embora Sir James Learmonth tenha relatado a liberação do túnel do carpo no punho em 1933, não foi até a década de 1950 que a cirurgia se tornou popular através dos esforços de George Phalen. Devido à facilidade de realizar um bloqueio de pulso, os bloqueios de pulso são usados em uma variedade de ambientes, incluindo sala de emergência, centros de cirurgia ambulatorial e práticas de anestesia em consultório. Os cirurgiões de mão contam com o bloqueio de pulso para realizar pequenos procedimentos em seus consultórios. Um bloqueio de pulso pode ser usado em um paciente com o estômago cheio que requer cirurgia de emergência, evitando assim a necessidade de anestesia geral e reduzindo o risco de aspiração. Embora existam apenas algumas contra-indicações para bloqueios de pulso, infecção local no local de inserção da agulha e alergia ao anestésico local são os mais citados. Os pacientes geralmente são capazes de tolerar um torniquete no braço sem anestesia por 20 minutos; um torniquete de pulso pode ser tolerado por cerca de 120 minutos.
ANATOMIA FUNCIONAL DO BLOQUEIO DE PULSO
A inervação da mão é compartilhada pelos nervos ulnar, mediano e radial.Figura 1). O nervo ulnar inerva mais músculos intrínsecos do que o nervo mediano e fornece ramos digitais para a pele do dedo e meio medial.Figura 2). Uma área correspondente da palma é inervada por ramos palmares que se originam do nervo ulnar no antebraço. O ramo profundo do nervo ulnar acompanha o arco palmar profundo e inerva os três músculos hipotenares, os dois músculos lumbricais mediais, todos os interósseos e o adutor do polegar. O nervo ulnar também inerva o músculo palmar curto. O nervo mediano atravessa o túnel do carpo e termina como ramos digitais e recorrentes. Os ramos digitais inervam a pele dos três dedos e meio laterais e, geralmente, os dois músculos lumbricais laterais.
Uma área correspondente da palma é inervada por ramos palmares que se originam do nervo mediano no antebraço. O ramo recorrente do nervo mediano supre os três músculos tenares. Na palma, os ramos digitais dos nervos ulnar e mediano situam-se profundamente no arco palmar superficial, mas nos dedos situam-se anteriormente às artérias digitais que se originam do arco superficial. Embora a inervação dos dedos anular e médio possa variar, a pele da superfície anterior do polegar é sempre suprida pelo nervo mediano e a do dedo mínimo pelo nervo ulnar. Os ramos digitais palmares dos nervos mediano e ulnar também inervam os leitos ungueais de seus respectivos dedos. O nervo radial passa ao longo da frente do lado radial do antebraço. Origina-se primeiro do lado lateral da artéria radial e abaixo do músculo supinador. Cerca de 3 polegadas acima do punho, deixa a artéria, perfura a fáscia profunda e se divide em dois ramos (Figura 3). O ramo superficial, o menor dos dois ramos, supre a pele do lado radial e a base do polegar e se une ao ramo anterior do nervo musculocutâneo. O ramo profundo do nervo radial comunica-se com o ramo posterior do nervo musculocutâneo. No dorso da mão, o ramo profundo do nervo radial forma um arco com o ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar.
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MARCOS ANATÔMICOS
O ramo superficial do nervo radial corre ao longo da face medial do músculo braquiorradial (ver Figura 3). Em seguida, passa entre o tendão do braquiorradial e o rádio para perfurar a fáscia na face dorsal. Logo acima do processo estilóide do rádio, emite ramos digitais para a pele dorsal do polegar, dedo indicador e metade lateral do dedo médio. Vários de seus ramos passam superficialmente sobre a “caixa de rapé” anatômica. O nervo mediano está localizado entre os tendões do palmar longo e do flexor radial do carpo.Figura 4; Vejo 2). O tendão do palmar longo é geralmente o mais proeminente dos dois tendões, e o nervo mediano passa imediatamente lateral a ele. O nervo ulnar passa entre a artéria ulnar e o tendão do flexor ulnar do carpo (ver Figuras 2 e a 4). O tendão do flexor ulnar do carpo é superficial ao nervo ulnar.
EQUIPAMENTO
Uma bandeja de anestesia regional padrão é preparada com o seguinte equipamento:
- Toalhas estéreis e 4 pol. × 4 pol. compressas de gaze
- Seringas de 10 mL com anestésico local (LA)
- Uma agulha de calibre 1.5 de 25 pol.
Saiba mais sobre Equipamento para Blocos de Nervos Periféricos.
TÉCNICA
O paciente está em decúbito dorsal com o braço abduzido. O punho deve ser mantido em leve dorsiflexão.
Bloqueio do nervo radial
O bloqueio do nervo radial é essencialmente um “bloqueio de campo” e requer uma infiltração mais extensa devido à sua localização anatômica menos previsível e divisão em múltiplos ramos cutâneos menores. Cinco mililitros de AL são injetados subcutaneamente logo acima do estiloide radial enquanto avança a agulha medialmente.Figura 5). A infiltração é então estendida lateralmente, usando-se mais 5 mL de AL.
Bloqueio do Ramo Sensorial Dorsal do Nervo Radial
O ramo sensitivo dorsal do nervo radial é bloqueado pela inserção da agulha 1 cm proximal ao estiloide radial, que é radial à artéria radial.Figura 6). Este ramo do nervo radial sai entre o braquiorradial e o extensor radial longo do carpo 5-8 cm proximal ao estiloide radial. A agulha é avançada até o tubérculo de Lister e, se não houver parestesias, 5 mL de AL são injetados por via subcutânea em toda essa área.
Bloqueio do nervo ulnar
O nervo ulnar é anestesiado pela inserção da agulha sob o tendão do músculo flexor ulnar do carpo próximo à sua inserção distal logo acima do processo estilóide da ulna.Figuras 7 e a 8; Vejo Figura 4). A agulha é avançada de 5 a 10 mm até logo após o tendão do flexor ulnar do carpo. Três a 5 mL de solução de LA são injetados. A injeção subcutânea de 2-3 mL de anestesia local logo acima do tendão do flexor ulnar do carpo também é aconselhável para bloquear os ramos cutâneos do nervo ulnar, que muitas vezes se estendem até a área hipotenar.
Bloqueio do Ramo Sensorial Dorsal do Nervo Ulnar
O ramo sensitivo dorsal do nervo ulnar é bloqueado pela inserção da agulha no nível do estiloide ulnar, pois ele se desloca de palmar para dorsal na área do estiloide ulnar.Figura 9). Comece a injeção no flexor ulnar do carpo e estenda subcutaneamente dorsalmente em direção à articulação radioulnar distal. Cinco mililitros de LA são injetados por via subcutânea em toda a área.
Bloqueio do nervo mediano
O nervo mediano é anestesiado pela inserção da agulha entre os tendões do palmar longo e flexor radial do carpo.Figuras 10 e a 11; Vejo Figura 8). A agulha é inserida até perfurar a fáscia profunda. Três a 5 mililitros de LA são injetados. Embora a perfuração da fáscia profunda tenha sido descrita como resultando em um “clique” fascial, é mais confiável simplesmente inserir a agulha até que ela entre em contato com o osso. Nesse ponto, a agulha é retirada 2 a 3 mm e o AL é injetado. Figura 12 demonstra a disseminação do AL após injeção de 5 mL pela técnica descrita.
Dicas NYSORA
- A técnica de “ventilador” é recomendada para aumentar a taxa de sucesso do bloqueio do nervo mediano.
- Após a injeção inicial, a agulha é retirada de volta ao nível da pele, redirecionada 30 graus lateralmente e avançada novamente para entrar em contato com o osso.
- Depois de afastar 1 a 2 mm do osso, são injetados 2 mL adicionais de AL.
- Um procedimento semelhante é repetido com um redirecionamento medial da agulha.
Técnica de estimulação nervosa
Os nervos mediano e ulnar também podem ser bloqueados no punho usando um estimulador de nervos. Esses bloqueios podem ser usados para reparos dos tendões flexores dos dedos quando o cirurgião deseja testar sua função no intraoperatório (a função dos músculos do antebraço não é afetada). O nervo mediano é encontrado no túnel do carpo entre os tendões palmar longo e flexor radial do carpo, e o nervo ulnar é encontrado entre o flexor ulnar do carpo e a artéria ulnar. As contrações são semelhantes aos bloqueios de cotovelo, exceto pela pronação do antebraço, que está ausente. Dois a 3 mL de AL são suficientes para bloquear qualquer nervo.
ESCOLHA DE ANESTÉSICO LOCAL
A escolha do tipo e concentração de AL para bloqueio de punho é baseada na duração desejada. A lidocaína é o anestésico mais usado para bloqueio do punho, mas a bupivacaína também pode ser usada com segurança. tabela 1 fornece tempos de início e duração para alguns ALs comumente usados. Limpe toda a área do pulso com uma solução desinfetante. Aspirar antes da injeção de AL para evitar injeção intravascular.
TABELA 1. Tempos de início e duração para misturas de anestésicos locais comumente usadas.
Início (min) | Anestesia (h) | Analgesia(h) | |
---|---|---|---|
1.5% Mepivacaína (+HCO3 -) | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
2% lidocaína (+HCO3 -) | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
0.5% Ropivacaína | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
0.75% Ropivacaína | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
Bupivacaína 0.5% (ou L-bupivacaína) | 15-30 | 5-15 | 6-30 |
DINÂMICA DE BLOCOS E GESTÃO PERIOPERATIVA
Esta técnica está associada ao desconforto moderado do paciente porque são necessárias múltiplas inserções e injeções subcutâneas. Sedação e analgesia apropriadas, midazolam (2–4 mg) e alfentanil (250–500 mcg), são necessários para garantir o conforto do paciente. O tempo de início típico de um bloqueio de punho é de 10 a 15 minutos, dependendo principalmente da concentração de AL usada. A anestesia sensorial da pele desenvolve-se mais rapidamente do que o bloqueio motor. A colocação de um curativo sem látex Esmarch ou um torniquete no nível do punho é bem tolerada e não requer bloqueio adicional.
Dicas NYSORA
- Ambos os nervos encontram-se superficialmente em compartimentos apertados e não podem se afastar da agulha. Portanto, cuidado extra deve ser usado ao avançar a agulha e injetar LA.
COMPLICAÇÕES E COMO EVITAR
As complicações mais comuns após o bloqueio do punho são parestesias residuais devido a uma injeção intraneural inadvertida. Toxicidade sistêmica é rara devido à localização distal do bloqueio (tabela 2).
TABELA 2. Complicações do bloqueio do punho.
Infecção | Isso deve ser muito raro com o uso de uma técnica asséptica. |
Hematoma | Evite múltiplas inserções de agulha para bloqueios superficiais. A maioria dos bloqueios superficiais pode ser realizada com uma ou duas inserções de agulha. Use agulha de calibre 25 e evite perfurando veias superficiais. |
Vascular complicações | Não use epinefrina com bloqueios de pulso e dedos. |
Lesão do nervo | Não injete quando o paciente se queixar de dor ou quando for detectada alta pressão na injeção. Não reinjete os nervos mediano e ulnar. |
Outros | Instruir o paciente sobre os cuidados com a extremidade insensível. |
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Leitura adicional
- Derkash RS, Weaver JK, Berkeley ME, et al: Liberação do túnel do carpo no escritório com bloqueio de pulso e torniquete de pulso. Ortopedia 1996;19:589–590.
- Gebhard RE, Al-Samsam T, Greger J, et al: Bloqueios do nervo distal no punho para cirurgia ambulatorial do túnel do carpo oferta cardiovascular intraoperatória estabilidade e reduzir o tempo de descarga. Anesth Analg 2002;95:351–355.
- Martinotti R, Berlanda P, Zanlungo M, et al: Anestesia periférica técnicas em cirurgia do braço. Minerva Chir 1999;54:831–833.
- Melone CP Jr, Isani A: Anestesia para lesões nas mãos. Emerg Med Clin North Am 1985; 3:235-243.
- Leveversee JH, Bergman JJ: Bloqueios de pulso e nervo digital. J Fam Pract 1981; 13: 415-421.
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- Delaunay L, Chelly JE: Bloqueios no punho fornecem anestesia eficaz para liberação do túnel do carpo. Can J Anaesth 2001;48:656–660.
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- Paget J: Palestras sobre Patologia Cirúrgica. Longman, Brown, Green, Longmans/Londres, 1853.
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