Bloqueios de Nervos Periféricos para Cirurgia Ambulatorial - NYSORA

Explore a base de conhecimento NYSORA gratuitamente:

Bloqueios de Nervos Periféricos para Cirurgia Ambulatorial

Christina M. Spofford, Peter Foldes e John Laur

INTRODUÇÃO

Um número crescente de pacientes está sendo submetido a procedimentos cirúrgicos em ambulatórios hospitalares (HOPDs) ou centros de cirurgia ambulatorial (ASCs). Os procedimentos cirúrgicos ambulatoriais tornaram-se mais complexos e os pacientes estão se apresentando para cirurgia com um número maior de comorbidades do que no passado. A anestesia regional (AR) e os bloqueios de nervos periféricos (BNPs) podem ajudar a atingir as metas de atendimento a esses pacientes em regime ambulatorial.

Em 1976, havia 67 ASCs certificados pelo Medicare nos Estados Unidos e, em 2011, havia 5,344. Em 1982, 30 procedimentos cirúrgicos ambulatoriais foram cobertos pelo Medicare; hoje são centenas. Em uma análise dos dados do National Survey of Ambulatory Surgery (NSAS), Tighe et al. descobriram que 15% de cerca de 4 milhões de casos ambulatoriais ortopédicos implementaram um “bloqueio regional” como parte do anestésico usado. Mais de 580,000 PNBs foram realizados em HOPDs ou ASCs em 2006.

De 2006 a 2010, os serviços ambulatoriais por inscrito no Medicare aumentaram 5.7% ao ano. Em 2011, a taxa aumentou 1.9%, representando US$ 3.4 bilhões em cobranças, um aumento de 2.2% em relação a 2010. Atualmente, cerca de 57 milhões de procedimentos ambulatoriais (cirúrgicos e não cirúrgicos) são realizados nos Estados Unidos a um custo de US$ 3.2 bilhões. Em 2014, estima-se que mais de 3 milhões desses casos sejam procedimentos ortopédicos. Em algumas instituições, inclusive a dos autores, a maioria dos BNPs são realizados para casos ortopédicos. Com base nos dados do NSAS de 1996 a 2006, os procedimentos artroscópicos do joelho nos EUA aumentaram 49%. À medida que a cirurgia minimamente invasiva se torna disponível para cirurgias que requerem internação devido à gravidade da dor pós-operatória, a AR pode permitir alta segura no mesmo dia. Um estudo de Koenig e Gu indicou que o crescimento de ASCs pode reduzir os gastos do Medicare devido a reembolsos mais baixos em relação ao número de hospitais. Há evidências preliminares de que os resultados em ASCs são melhores do que aqueles em ambientes hospitalares para casos cirúrgicos otorrinolaringológicos semelhantes. Futuras pesquisas nesta área precisam ser concluídas para outros serviços.

Com o crescimento tanto de cirurgias ambulatoriais complexas quanto de ASCs, há necessidade de mais anestesiologistas com treinamento específico no uso da medicina da dor aguda com técnicas integradas de AR e BNP. Com o uso dessas técnicas, a primeira prioridade deve ser a segurança, a segunda a redução da dor do paciente e a minimização dos efeitos colaterais dos opióides e da anestesia geral (AG), a terceira na economia e a quarta na eficiência.

Partes Interessadas em Cirurgia Ambulatorial

Pacientes, provedores, pagadores e “clientes internos”, incluindo anestesiologistas, enfermeiros e equipe de suporte, podem ter visões diferentes sobre o valor dos vários resultados operacionais e clínicos ambulatoriais. Na área da saúde, o valor é definido como o resultado do paciente por custos usados ​​para alcançar esses resultados. Para os pagadores, o valor consiste em fornecer um serviço com bom resultado a um custo menor do que os concorrentes. Normalmente, um centro de cirurgia ambulatorial autônomo pode fornecer atendimento ao paciente com maior conveniência e menores custos indiretos do que um departamento de cirurgia ambulatorial de um hospital. Cirurgiões ocupados se concentram na eficiência do ASC e entendem o valor da AR e dos PNBs, mas podem se opor a procedimentos adicionais que podem atrasar a cirurgia. Os dados disponíveis, no entanto, apontam que mais da metade dos atrasos no início da cirurgia são causados ​​pelo cirurgião e não pela colocação do bloqueio nervoso. Os fatores que contribuem para atrasos incluem a necessidade de consentimento cirúrgico, atualização do histórico médico do paciente e realização do exame físico, o desejo do paciente de falar com o cirurgião antes de ir à sala de cirurgia (SO) e a necessidade de exames pré-operatórios adicionais.

Os anestesiologistas trabalham para fornecer cuidados seguros de alta qualidade, aplicando métodos que reduzem ou previnem eventos adversos e efeitos colaterais. Minimizar ou eliminar náuseas, vômitos e dor são importantes para manter a satisfação do paciente. Os objetivos secundários para os anestesiologistas incluem colocação precisa e rápida do AR e início do bloqueio do nervo, duração suficiente da analgesia, evitar a “dor rebote” quando o bloqueio do nervo é resolvido, desvio da unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) e alta rápida do paciente da unidade. Evitar efeitos colaterais, contornando a SRPA, pode reduzir os custos hospitalares em cerca de 12%, ao mesmo tempo em que atende às metas dos cirurgiões, anestesiologistas, pagadores e pacientes.

Os pacientes temem náuseas, vômitos, engasgos no tubo endotraqueal, dor cirúrgica, recordação, fraqueza residual, calafrios, dor de garganta e sonolência. Eles desejam experimentar um sono reparador e depois retornar ao trabalho e à função física com pouca dor ou bloqueio motor. A maioria desses objetivos centrados no paciente pode ser alcançado projetando um regime de anestesia adequado adaptado ao paciente e ao(s) procedimento(s) cirúrgico(s). Em muitos casos, o uso de RA atinge esses objetivos.

Dicas NYSORA

  • As prioridades do anestesiologista são (1) segurança; (2) reduzir a dor do paciente e minimizar os efeitos colaterais dos opióides e GA; (3) economia; e (4) eficiência.
  • Os fatores que contribuem para atrasos no início da cirurgia incluem a necessidade de consentimento cirúrgico, atualização do histórico médico do paciente e realização do exame físico, o desejo do paciente de falar com o cirurgião antes de ir ao centro cirúrgico e a necessidade de exames pré-operatórios adicionais.
  • Os custos hospitalares podem ser reduzidos ignorando a SRPA enquanto atendem aos objetivos do cirurgião, anestesista, pagadores e paciente, evitando efeitos colaterais.
  • A maioria dos objetivos centrados no paciente podem ser alcançados projetando um regime de anestesia adequado, adaptado ao paciente e ao(s) procedimento(s) cirúrgico(s).

Definindo o sucesso da anestesia regional ambulatorial

Existem várias métricas, e possivelmente sobrepostas, que definem o sucesso da AR ambulatorial. Um único conjunto de resultados pode não agradar a todas as partes interessadas. Em ensaios controlados randomizados (ECRs), o sucesso é determinado evitando o seguinte: conversão para AG, perda de sensação para picada de agulha ou frio, perda de função motora e tempo para a primeira solicitação de medicação para dor. Muitos ECRs perguntam sobre a satisfação do paciente com a AR, e é importante entender o que os pacientes preferem em relação aos resultados após a AR. Recentemente, um questionário validado, multidimensional e autorreferido foi criado para avaliar a AR no ambiente cirúrgico ambulatorial.

Os fatores incluíram evitar atrasos e complicações relacionadas à AR, fornecer anestesia durante o procedimento cirúrgico e manter a analgesia pós-operatória adequada, reduzir os custos de medicamentos e equipamentos, reduzir o tempo de permanência do paciente na unidade de saúde, evitar internações hospitalares não planejadas, garantir a satisfação do paciente, manter o pós-operatório função (particularmente com uma região do corpo parcial ou totalmente insensível), segurança em casa e outros resultados clínicos e econômicos. A fraqueza motora pode ser desejável para a cirurgia, mas muitas vezes é indesejável depois, quando a fisioterapia é necessária ou os pacientes querem andar ou segurar um objeto. Embora reconheçam que a AR é superior à AG em termos de controle da dor e redução de náuseas e vômitos pós-operatórios, os cirurgiões ortopédicos frequentemente relatam evitar a AR devido a atrasos no início do caso e sucesso imprevisível da AR.

Pérola Clínica

Inúmeros fatores devem ser levados em consideração no cenário da cirurgia ambulatorial, incluindo evitar atrasos e complicações relacionadas à AR, fornecer anestesia durante o procedimento cirúrgico e manter a analgesia pós-operatória adequada, reduzir os custos de medicamentos e equipamentos, reduzir o tempo gasto pelo paciente na unidade de saúde, evitar internações hospitalares não planejadas, garantindo a satisfação do paciente, mantendo a função pós-operatória (particularmente com uma região do corpo parcial ou totalmente insensível), segurança em casa e outros resultados clínicos e econômicos.

Bloqueios de Nervos Periféricos e Analgesia Multimodal

O manejo da dor pós-operatória com efeitos colaterais mínimos é um fator importante para determinar se um caso cirúrgico pode prosseguir em um ambiente ambulatorial. Um anestesiologista tem um arsenal de agentes e métodos para fornecer terapia analgésica multimodal. Boezaart e Tighe afirmam que os PNBs são uma parte inerente do campo em rápido desenvolvimento da medicina da dor aguda, que eles observam que devem se concentrar no paciente e em seu controle da dor. Em um ambiente ambulatorial, a AR com BNPs é um dos pilares da analgesia multimodal e das estratégias de preservação de opióides. Opióides em altas doses podem causar hiperalgesia pela ativação de neurônios e células gliais. Além disso, opióides potentes, como remifentanil e fentanil, podem causar hiperalgesia e rápida tolerância em humanos. Outros efeitos colaterais indesejáveis ​​são náusea, sonolência e depressão respiratória, todos altamente indesejáveis ​​no ambiente ambulatorial.

A analgesia multimodal bem planejada é importante no cenário da cirurgia ambulatorial por várias razões. Primeiro, os pacientes preferem evitar efeitos colaterais como náuseas, vômitos e sonolência. Em segundo lugar, efeitos colaterais não controlados podem resultar em internação não planejada, o que é caro e inconveniente para todas as partes. Terceiro, o uso de analgesia multimodal tem potencial para efeitos positivos sinérgicos reais, ao mesmo tempo em que reduz a probabilidade de efeitos colaterais graves. Por último, os regimes analgésicos multimodais melhoram a probabilidade de recuperação precoce.

Um exemplo é a alta no mesmo dia de pacientes submetidos à cirurgia de substituição do joelho unicompartimental. Ao utilizar um bloqueio contínuo do nervo femoral e minimizando opióides como parte de um regime de analgesia multimodal, esses pacientes podem ser operados com segurança em um ASC.

Usados ​​em um regime analgésico multimodal, gabapentinoides, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), inibidores da aciclooxigenase-1 e -2 (COX-1 e COX-2), glicocorticoides, cetamina, clonidina e infusões de lidocaína podem reduzir o uso de opioides no pós-operatório por 20%-60%. As infusões intravenosas de lidocaína demonstraram um efeito analgésico preventivo com duração de 8.5 a 72 horas, que é superior a 5.5 meias-vidas da lidocaína. Os anestésicos locais podem reduzir os escores de dor e o consumo de opióides quando administrados por via BNP ou intravenosa (usando lidocaína), embora as evidências para isso sejam às vezes contraditórias.

Algumas instalações estão realizando cirurgias de substituição total de quadril e joelho “rápidas” em um ambiente ambulatorial com observação de 23 horas. As diretrizes da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos sobre a prevenção do tromboembolismo venoso recomendam anestesia neuroaxial durante os procedimentos de substituição da anca e do joelho para reduzir a perda de sangue. De fato, devido à sua analgesia superior em cirurgias de substituição articular, a AR é a peça central de um algoritmo de analgesia multimodal nessas cirurgias.

Dicas NYSORA

  • Os BNPs progrediram para se tornar um componente do campo mais amplo da medicina da dor aguda, que se concentra nos pacientes e no controle da dor.
  • No ambulatório, a AR com BNPs é a pedra angular da analgesia multimodal.

Bloqueios de nervo em pacientes ambulatoriais

Uma ampla variedade de BNPs pode ser usada no ambiente ambulatorial, incluindo bloqueios de extremidades superiores e inferiores, bloqueios tronculares e BNPs de cabeça e pescoço (tabela 1). Além disso, as técnicas de AR neuroaxial podem atingir os objetivos da anestesia ambulatorial. Em um ambiente ambulatorial, os bloqueios realizados pelo cirurgião também podem ser oportunos, econômicos e notavelmente seguros. Feitos no momento do procedimento, geralmente incluem anestésicos locais de ação rápida. Alguns dos bloqueios de nervos periféricos mais comumente usados ​​estão listados em tabela 2.

TABELA 1. Bloqueios de nervos periféricos.

BNPs de Extremidade SuperiorBNPs de Extremidade InferiorBlocos Truncais
Paravertebral cervicalCiático subglúteoParavertebral Torácico
InterescalênicoFemoralPlano transverso do abdome
InterescalênicoPoplíteoilioinguinal
infraclavicularSafeno
AxilarTornozelo

TABELA 2. Bloqueios de anestesia regional comumente usados.

e eficazTipo de bloco
Oftalmologiaretrobulbar, peribulbar
Cirurgia geralilioinguinal
UrologiaPeniano
OrtopediaInjeções articulares, infiltração local
Cirurgia vascularBloqueios do plexo cervical
GinecologiaBloqueio paracervical

Latência de bloqueio

Uma estratégia para diminuir o tempo de latência é adicionar mepivacaína aos anestésicos locais de ação mais longa que são tradicionalmente usados ​​(por exemplo, ropivacaína, bupivacaína), embora ao custo de encurtar a duração do bloqueio. A melhor estratégia é fazer com que um profissional realize o bloqueio nervoso na sala de bloqueio e os outros profissionais permaneçam na sala de cirurgia. Esse procedimento evita atrasos na rotatividade, otimiza o atendimento por ter uma pessoa dedicada ao atendimento especializado e cria um clima de equipe. Esse modelo pode ser caro ou se pagar, dependendo do sistema e dos métodos de reembolso dos cuidados. Por exemplo, pode ter um custo proibitivo em consultórios onde há muito poucos bloqueios colocados em um único dia ou muito pouco pessoal treinado em bloqueio de nervos periféricos.

Bloqueios de Nervos Periféricos e Adjuvantes

Os anestesiologistas regionais combinam anestésicos locais com drogas adjuvantes para obter analgesia prolongada, reduzir a dose de anestésico local para evitar toxicidade e potencialmente reduzir o bloqueio motor. Doses clínicas de clonidina, buprenorfina, dexametasona e midazolam não apresentam neurotoxicidade in vitro. Acredita-se que essas drogas agem por meio de um mecanismo indireto sem influenciar a potência ou a duração do anestésico local, especificamente ropivacaína ou lidocaína.

Fornecer anestesia cirúrgica e, em seguida, manter a força motora do paciente enquanto obtém analgesia pós-operatória pode ser difícil com injeções locais únicas. Os adjuvantes podem prolongar a duração da analgesia com BNPs de injeção única. Esta aplicação reduz os obstáculos mecânicos, logísticos, de faturamento e de gerenciamento clínico associados aos cateteres PNB de permanência ambulatorial e melhora a conveniência do paciente. Embora a clonidina e a dexmedetomidina possam prolongar a duração analgésica em alguns bloqueios, esses agentes podem não ter o mesmo benefício em outros bloqueios (por exemplo, ciático) quando combinados com um anestésico local de ação prolongada. Os efeitos colaterais indesejáveis ​​da clonidina (e outros bloqueadores alfa-2) incluem hipotensão, bradicardia, hipotensão ortostática e sedação. A clonidina aumenta a duração do bloqueio motor, o que pode ou não ser desejável dependendo do tipo de cirurgia.

A dexametasona é um adjuvante que pode aumentar ou prolongar a duração da analgesia quando injetada por via perineural ou intravenosa. Trabalhos recentes sugerem que adjuvantes perineurais podem controlar a dor pós-cirúrgica enquanto poupam a força motora. No entanto, os dados de segurança sobre injeções perineurais em animais são limitados e também faltam dados de segurança em humanos. A maioria dos medicamentos adjuvantes PNB são usados ​​off label nos EUA. Saiba mais seguindo o link para Adjuvantes Analgésicos no Sistema Nervoso Periférico.

Dicas NYSORA

  • Doses clínicas de clonidina, buprenorfina, dexametasona e midazolam demonstraram não ter neurotoxicidade in vitro.
  • Os adjuvantes podem prolongar a duração da analgesia com BNPs de injeção única. A dexametasona aumenta e prolonga a analgesia injetada por via perineural ou intravenosa.

Sedação para Bloqueios de Nervos Periféricos Ambulatórios

Pacientes submetidos à cirurgia ambulatorial são tipicamente mais saudáveis ​​do que os pacientes submetidos à cirurgia como pacientes internados e podem ter pouca ou nenhuma experiência anterior com cirurgia. Muitos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos apresentam ansiedade pré-operatória. Em um esforço para melhorar a experiência perioperatória, agentes ansiolíticos de ação curta e/ou outros medicamentos (por exemplo, midazolam, opioides, cetamina, gabapentinoides) são frequentemente administrados antes da colocação de um BNP. Historicamente, a colocação de um BNP usando pontos de referência anatômicos levou a várias tentativas de localização do nervo (ou seja, buscar uma resposta motora específica à estimulação elétrica do nervo). A adição de estimulação nervosa pode ajudar a confirmar a localização adequada da agulha, mas pode causar desconforto considerável ao paciente. Mesmo com orientação ultrassonográfica e uso de anestésicos locais para anestesiar o trajeto da agulha, muitos pacientes se beneficiam de uma pré-medicação criteriosa antes de serem submetidos ao BNP. A pré-medicação pesada, no entanto, pode levar à perda do tônus ​​das vias aéreas e subsequente hipóxia e hipercapnia.

Pré-medicar os pacientes criteriosamente, mantendo um contato significativo com o paciente, pode melhorar a experiência do paciente e permitir um feedback benéfico do paciente durante o procedimento.

Do ponto de vista do custo, os pacientes pré-medicados requerem monitoramento à beira do leito, e mais pessoal pode ser necessário dependendo do layout físico, carga de trabalho do caso cirúrgico e níveis atuais de pessoal. Além disso, pacientes fortemente pré-medicados podem demorar mais para se recuperar e precisam permanecer mais tempo no centro cirúrgico, resultando em insatisfação do paciente. Por fim, do ponto de vista da satisfação do paciente, os pacientes podem apreciar o diálogo contínuo e a tranquilidade à medida que o bloqueio está sendo colocado e a oportunidade de ser um participante ativo em seus cuidados.

Em um esforço para reduzir o tempo de espera dos pacientes, os pacientes são instruídos a chegar perto do horário de início da cirurgia com base em princípios matemáticos.

A Equipe do Bloco e a Enfermeira do Bloco

Nos centros de formação acadêmica, os residentes e bolsistas podem ser organizados em equipes de bloco. Essas equipes podem fornecer RA segura e eficiente, permitindo que os trainees se concentrem em um único aspecto de sua educação. Um grupo multidisciplinar da Duke University iniciou uma equipe de “enfermeiros de bloco” em 2010. Os enfermeiros de bloco concluíram um programa de treinamento focado que enfatizou o fluxo de pacientes, educando e preparando pacientes, auxiliando anestesiologistas, monitorando pacientes e aumentando a segurança durante o pré, intra e pós -períodos do procedimento. Dentro de um ano, o tempo de renovação rápida da sala de cirurgia aumentou em 26%, os inícios na hora aumentaram em 7%, os casos ortopédicos que receberam bloqueios pré-operatórios aumentaram em 19% e a segurança do paciente (por exemplo, sem bloqueios do lado errado) melhorou. Embora os recursos sejam escassos em ASCs autônomos, o conceito de enfermeira de bloco talvez possa ser incorporado a uma equipe de enfermagem existente, melhorando potencialmente os processos de uma instalação, aumentando o número de pacientes que podem se beneficiar do BNP pré-operatório, aumentando as taxas de bypass da SRPA e melhorando satisfação do paciente.

Critérios de bypass da SRPA

O rastreamento rápido de pacientes é um objetivo importante da estratégia de anestesia ambulatorial. Em uma meta-análise de Liu et al. de 15 estudos incluindo 1003 pacientes que receberam bloqueio neuroaxial central (BCN) e 7 estudos de 359 pacientes que receberam BNP, para AR versus GA, o tempo de indução foi aumentado em 9 minutos. Houve uma maior derivação de SRPA com BNP versus CNB, talvez devido à falta de critérios formais de derivação de SRPA para pacientes com CNB. A chance de contornar a SRPA com BNP foi 14 vezes maior em relação ao GA. Ambos os pacientes com BNP e CNB relataram um nível de satisfação aumentado em comparação com os pacientes com GA, embora a satisfação dos pacientes com BNP tenha sido muito maior do que aqueles com CNB. Os pacientes que receberam anestesia regional relataram escores de dor mais baixos, tiveram menos necessidade de analgésicos e experimentaram menos náuseas e vômitos.
Williams et ai. e outros que combinaram a técnica intervencionista com a dor cirúrgica comentaram sobre a possibilidade de “dor rebote”, ou seja, dor acima da linha de base que os pacientes experimentam após a resolução de um bloqueio nervoso.

A cirurgia de mama em regime ambulatorial com bloqueios paravertebrais torácicos é outro bom exemplo dos benefícios dos BNPs. Um artigo de revisão de Thavaneswaran et al. mostrou que o tempo de internação foi reduzido para cirurgia de mama ao usar bloqueio paravertebral versus GA sozinho. O tempo de internação hospitalar, náuseas e vômitos pós-operatórios e a satisfação do paciente melhoraram em relação ao GA (risco relativo 0.25; IC 95% 0.13-0.50).

Leia mais sobre Desenvolvimento de Vias Anestésicas Regionais.

Pérola Clínica

  • No ambulatório de ritmo acelerado, é importante a ajuda na montagem de equipamentos, preparo e posicionamento de pacientes, monitoramento de pacientes após bloqueio e educação dos pacientes quanto à segurança e proteção das regiões insensíveis do corpo.

Resultados

Até 2007, a maioria dos relatos da literatura sobre os resultados da AR baseava-se em técnicas neuroaxiais. Desde 2007, mais literatura foi publicada com foco em BNPs em ambientes de cirurgia ambulatorial.

Melhores resultados do uso neuroaxial no ambiente de cirurgia ambulatorial incluem melhor controle da dor a curto e longo prazo, redução do estresse cirúrgico, melhora da função gastrointestinal, menores taxas de náuseas e vômitos pós-operatórios e menos admissões ou readmissões não planejadas. Resultados fisiologicamente mais significativos incluem reduções no infarto do miocárdio perioperatório, complicações pulmonares e mortalidade. No entanto, um estudo sistemático desses resultados em pacientes ambulatoriais não foi publicado e não está claro se pacientes cirúrgicos ambulatoriais alcançariam o mesmo benefício.

Em um esforço para melhorar os cuidados após a cirurgia colorretal, um grupo de trabalho analisou os resultados de ensaios clínicos randomizados publicados até 2007 para cirurgias colorretais e criou recomendações para o uso de cateteres peridurais torácicos, evitando opioides de ação prolongada, reduzindo o tempo sob GA, e prevenir a paralisia intestinal. As epidurais proporcionam analgesia eficiente, reduzem as respostas ao estresse cirúrgico e minimizam os efeitos colaterais da administração sistêmica de opióides (disfunção pulmonar, gastrointestinal e cognitiva). Uma vez que os métodos de AR são descontinuados, o uso de AINEs reduz ainda mais ou evita a necessidade de administração de opióides e seus efeitos colaterais. A AR demonstrou melhorar os resultados, como mortalidade, morbidade maior e reabilitação.

Como o controle superior da dor foi demonstrado com o uso da AR, o foco na melhora do resultado funcional tornou-se primordial. Isso requer a capacidade de medir os resultados com precisão. Para desfechos ambulatoriais de AR, algumas medidas incluem dinamômetro eletromecânico, que mede a contração motora; o Short Form Health Survey (SF-36), com 36 itens, que mede o estado físico e mental antes e após a cirurgia; e o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), que avalia dor e rigidez nos quadris e joelhos. O recentemente validado Patient Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS) é um teste computadorizado e adaptativo que fornece um excelente método para avaliar os resultados em pacientes que passaram por uma cirurgia no pé ou no tornozelo.

Nos últimos anos, estudos de resultados funcionais comparando AR com AG mostraram uma tendência a melhores resultados precoces com AR. Os pacientes submetidos à fixação estável da fratura do rádio distal sob bloqueio do plexo braquial demonstraram melhora nos escores de dor e melhor movimentação do punho e dos dedos em todos os momentos durante o acompanhamento em comparação ao GA. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) escores também demonstraram maior função em 3 e 6 meses (P = 0.04 e P = 0.02, respectivamente).

A raquianestesia é usada para cirurgia ambulatorial de membros inferiores. Em comparação com o GA, os pacientes submetidos à fixação de fratura do tornozelo sob raquianestesia relataram melhora nos escores de dor precoce e função medida pela Escala de Avaliação Clínica da Sociedade Americana de Pé e Tornozelo em 3 meses (média [SD] 81.7 [11.9] vs 78.1 [15.2], P = 0.02). Aos 6 meses, os pacientes da coluna vertebral apresentaram escores de dor mais baixos (P = 0.04). Os resultados funcionais para o grupo espinhal não foram estatisticamente significativos em 6 e 12 meses.

Pérola Clínica

A AR demonstrou melhorar os resultados, como mortalidade, morbidade maior e reabilitação.

Complicações no Ambulatório

As complicações da anestesia regional variam de pequenos déficits sensoriais que se resolvem em semanas a lesões devastadoras que resultam em lesão permanente do nervo, derrames e, ocasionalmente, morte. As arritmias cardíacas podem ocorrer até 30 a 75 minutos após a injeção de anestésicos locais e podem ser intratáveis, apesar da adesão às diretrizes de suporte avançado de vida cardíaca. Essa resposta tardia destaca a necessidade de monitoramento contínuo dos pacientes na área do bloco, bem como na sala de cirurgia. Embora incomum, a toxicidade sistêmica do anestésico local (LAST) pode ser uma complicação com risco de vida para os pacientes. Diretrizes sobre o cuidado de pacientes com LAST incluem manejo das vias aéreas, prevenção de hiperventilação (para evitar um aumento no limiar convulsivo) e tratamento de uma convulsão se ela ocorrer, terapia com emulsão lipídica intravenosa e transferência para um ambiente de atenção terciária com capacidade de circulação extracorpórea. As instalações ambulatoriais devem considerar a criação de kits LAST com listas de verificação alojadas nas áreas onde os bloqueios são realizados. Felizmente, a orientação por ultrassom, juntamente com doses e volumes decrescentes de anestésicos locais necessários para o bloqueio do nervo bem-sucedido, resultaram em uma diminuição substancial no risco de LAST, uma tendência que provavelmente continuará à medida que as técnicas guiadas por ultrassom se tornarem mais refinadas.

Outras complicações, como bloqueios do lado errado, podem ser bastante reduzidas pela adesão às políticas de tempo limite estabelecidas. A marcação do local do bloco, bem como incentivar os pacientes a dialogar durante a colocação do bloco, pode reforçar uma cultura de segurança. Lesões nervosas permanentes, com subsequente morbidade e/ou incapacidade a longo prazo, são incomuns. O desenvolvimento de métodos mais objetivos de monitoramento da colocação da agulha e administração de anestésicos locais, como orientação por ultrassom, estimulação nervosa de baixa corrente e monitoramento da pressão de injeção de abertura, provavelmente diminuirá ainda mais o risco de injeção intrafascicular e lesão neurológica. Quando presentes, no entanto, injeções intrafasciculares e lesões neurológicas requerem uma avaliação completa e uma consulta especializada por um neurologista deve ser considerada.

Quando ocorre uma complicação da AR, a divulgação imediata e bem planejada é garantida. Quando possível, é necessária uma área tranquila e privada para a divulgação do paciente e da família. O anestesiologista deve ter outro membro da equipe de saúde presente durante a revelação. O profissional deve investigar o quanto se sabe sobre o evento adverso e quantos detalhes o paciente e a família precisam. Com empatia, o conhecimento do evento precisa ser transmitido de forma clara e compreensível. Isso geralmente requer pausas planejadas, repetição de informações, segurança e linguagem corporal aberta. Dizer “Sinto muito que este evento tenha acontecido com você” não implica culpa; em vez disso, é uma declaração de empatia sobre o evento adverso e a dor, sofrimento ou outro inconveniente subsequente que pode ter sido experimentado. Por fim, todas as discussões de divulgação precisam ser documentadas e os pacientes e/ou familiares precisam ter um mecanismo para acompanhamento adicional. Vários estudos sugerem que a divulgação cuidadosa e imediata de eventos adversos ou complicações resulta em menos ação legal e possivelmente menos impacto emocional no provedor.

Dicas NYSORA

  • Diretrizes sobre o cuidado de pacientes que experimentam reações tóxicas de anestésicos locais incluem manejo das vias aéreas, prevenção de hiperventilação, controle de convulsões, terapia com emulsão lipídica intravenosa e consideração de transferência para um ambiente de atenção terciária com capacidade de circulação extracorpórea.
  • As instalações ambulatoriais devem desenvolver kits LAST com listas de verificação que ficam alojadas na área onde os bloqueios são realizados.
  • A divulgação cuidadosa e imediata de eventos adversos ou complicações pode impedir ou diminuir a ação legal e diminuir o impacto emocional em todas as partes.

O monitoramento objetivo da relação agulha-nervo e do processo de injeção durante o BNP, como orientação por ultrassom, estimulação nervosa de baixa intensidade e evitar altas pressões de injeção de abertura (> 15 psi), pode diminuir ainda mais o risco de complicações neurológicas já incomuns .

Bloqueios de Nervos Periféricos e Cirurgia Ambulatorial Economia

A satisfação do paciente, embora intuitiva em alguns aspectos, não é facilmente medida de maneira cientificamente válida. Nos Estados Unidos, a satisfação do paciente e se os pacientes recomendariam a sua família ou amigos a cirurgia em uma instalação ou instituição estão correlacionados com melhores margens de receita operacional. Uma nova avaliação centrada no paciente por Szamburski et al. é o primeiro instrumento de satisfação do paciente avaliado psicometricamente, validado interna e externamente desenvolvido até o momento. Essa nova medida pode ser útil em trabalhos futuros investigando as ligações entre AR e resultados ou indicadores econômicos.

ASCs autônomos de propriedade de médicos, por motivo de lucro, podem ser um incentivo para os médicos desviarem casos das salas de cirurgia do hospital para seus próprios centros. Os ASCs têm despesas gerais mais baixas do que os hospitais, mas são pagos menos pelo Medicare.

Os médicos também podem optar por orientar seus pacientes para ASCs com base em fatores não financeiros, como conveniência, experiência aprimorada do paciente, facilidade de agendamento e capacidade de concluir mais casos por dia do que em um ambiente hospitalar. Uma análise dos dados do NSAS de 1996 e 2006 descobriu que um aumento de 10% no lucro (taxas de instalações, não honorários profissionais) estava associado a um aumento de 1.2% a 1.4% na probabilidade de uma cirurgia ser realizada em um ASC.

A presença e o tipo de seguro também influenciam na escolha de fornecer um PNB. Quando comparados com pacientes que pagam por conta própria ou que recebem cuidados de caridade, os pacientes com cuidados pagos pelo governo ou seguros privados eram aproximadamente 2.5 vezes mais propensos a receber um bloqueio nervoso. No entanto, essa associação não é necessariamente causal, e outros fatores de confusão provavelmente estão envolvidos. Os fluxos de receita hospitalar podem ser reduzidos à medida que os pacientes são recrutados para cirurgia em ASCs não hospitalares. Isso pode reduzir os custos de saúde da sociedade, uma vez que os ASCs são reembolsados ​​a taxas mais baixas e têm custos gerais mais baixos do que os hospitais para um determinado procedimento.

Ao implementar técnicas de RA, as instalações podem potencialmente reduzir custos e aumentar a eficiência. Um relatório demonstrou que, quando a AR é usada em um hospital a uma taxa maior do que a mediana de seus hospitais concorrentes, esse hospital pode reduzir o tempo de permanência do paciente e aumentar o lucro por grupo relacionado ao diagnóstico (DRG), ao mesmo tempo em que aumenta a satisfação do paciente e reduz as complicações .

Dicas NYSORA

  • Ao implementar técnicas de AR, as instalações podem reduzir custos e aumentar a eficiência.
  • Hospitais que usam RA a uma taxa maior do que a mediana de hospitais concorrentes podem reduzir o tempo de permanência do paciente e aumentar o lucro por DRG enquanto aumenta o número de pacientes.
    satisfação e redução de complicações.

RESUMO

Os casos cirúrgicos ambulatoriais estão aumentando, e as técnicas anestésicas regionais, incluindo o BNP, são receptivas aos tipos de casos realizados no ambulatório. RA e PNBs podem beneficiar os pacientes, evitando os efeitos colaterais de AG e opióides. As técnicas de AR e o uso de anestésicos locais são um componente importante de um plano multimodal de analgesia e anestesia. As técnicas de AR oferecem melhores resultados para os pacientes, não atrasam desproporcionalmente a hora de início do caso, podem melhorar o rastreamento rápido dos pacientes e podem melhorar os resultados econômicos de uma instalação. No entanto, podem ocorrer complicações e os profissionais de saúde devem estar preparados para lidar adequadamente com essas situações, principalmente em um ASC autônomo com menos recursos do que os hospitais.

REFERÊNCIAS

  • Plotzke MR, Courtemanche C: A lucratividade do procedimento afeta se uma cirurgia ambulatorial é realizada em um centro cirúrgico ambulatorial ou hospital? Economia da Saúde 2011;20:817–830.
  • Joshi GP: Técnicas de analgesia multimodal para cirurgia ambulatorial. Int Anesthesiol Clin 2005;43:197–204.
  • Comissão Consultiva de Pagamento do Medicare: Relatório ao Congresso: Política de Pagamento do Medicare publicada em março de 2013. Acessado em 28 de junho de 2013. http://www.medpac.gov.
  • Manchikanti L, Parr AT, Singh V, Fellows B: Centros de cirurgia ambulatorial e técnicas de intervenção: Um olhar sobre a sobrevivência a longo prazo. Médico da Dor 2011;14:E177–E215.
  • Comissão Consultiva de Pagamento do Medicare. Relatório ao Congresso: Política de Pagamento do Medicare. Publicado em março de 2013. Acessado em 28 de junho de 2013. http://www.medpac.gov.
  • Tighe, PJ, Brennan M, Moser M, et al: O status de pagador primário está associado ao uso de colocação de bloqueio de nervo para cirurgia ortopédica ambulatorial. Reg Anesth Pain Med 2012;37:254–261.
  • Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Pesquisa Nacional de Cirurgia Ambulatorial. Página atualizada em 4 de maio de 2010. Acessado em 27 de junho de 2013. http://www.cdc.gov/nchs/nsas.htm.
  • Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A: Cirurgia Ambulatorial nos Estados Unidos, 2006. Natl Health Stat Report 2009;28:1–25.
  • Russell RA, Burke K, Gattis K: A implementação de uma equipe de enfermeiras do bloco de anestesia regional na unidade de cuidados de perianestesia aumenta a segurança do paciente e a eficiência perioperatória. J Perianesth Nurs 2013;28:3–10.
  • Kim S, Bosque J, Meehan JP, et al: Aumento na artroscopia de joelho ambulatorial nos Estados Unidos: uma comparação de Pesquisas Nacionais de Cirurgia Ambulatorial, 1996 e 2006. J Bone Joint Surg Am 2011;93: 994–1000.
  • Dervin GF, Madden SM, Crawford-Newton BA, et al: Artroplastia de joelho unicompartimental ambulatorial com cateter de demora do nervo femoral. J Artroplastia 2012;27:1159–1165.e1.
  • Koenig L, Gu Q: Crescimento de centros de cirurgia ambulatorial, volume de cirurgia e economia para o Medicare. Am J Gastroenterol 2013;108:10–15.
  • Grisel J, Arjmand, E: Comparando a qualidade em um centro cirúrgico ambulatorial e uma instalação hospitalar: Achados preliminares. Otorrinolaringol Head Neck Surg 2009;141:701–709.
  • Boezaart AP, Tighe PJ: A progressão da anestesia regional na medicina da dor aguda e perioperatória. Int Anesthesiol Clin 2011;49:104–109.
  • Lee F. Se a Disney administrasse seu hospital: 9-1/2 coisas que você faria diferente. Swanson G, ed. Bozeman, MT: Second River Healthcare; 2004:28.
  • Williams BA: Previsão para procedimentos de analgesia perineural para cirurgia ambulatorial do joelho, pé e tornozelo: aplicando mudanças de paradigma centradas no paciente. Int Anesthesiol Clin 2011;50:126–142.
  • Porter ME: O que é valor nos cuidados de saúde? N Engl J Med 2010;363: 2477–2481.
  • Porter ME, Teisberg EO. Redefinindo os Cuidados de Saúde: Criando Competição Baseada em Valor em Resultados. Boston: Harvard Business School; 2006.
  • Faraj WA, Brull R: Entendendo o “sucesso” do bloqueio na prática da anestesia ambulatorial. Int Anesthesiol Clin 2011;49:1–9.
  • Eappen S, Flanagan H, Lithman R, et al: A adição de uma equipe de bloqueio regional às salas de cirurgia ortopédicas não melhora os tempos controlados por anestesia e o tempo de rotação no cenário de longos tempos de rotação. J Clin Anesth 2007;19:85–91.
  • Chelly JE, Horne JL, Hudson ME: Fatores que afetam a transferência pontual para a sala de cirurgia em pacientes submetidos a bloqueios de nervos periféricos na área pré-operatória. J Clin Anesth 2010;22:115–121.
  • Williams BA, Kentor ML, Vogt MT, et al: Potencial economia de custos hospitalares por meio de bypass de unidade de recuperação pós-anestésica associada e alta no mesmo dia. Anestesiologia 2004;100:697–706.
  • Macario AA, Weinger MM, Carney SS, et al: Quais resultados de anestesia clínica são importantes a serem evitados? A perspectiva dos pacientes. Anesth Analg 1999;89:652–658.
  • Maurice-Szamburski A, Bruder N, Loundou, A, et al: Desenvolvimento e validação de um questionário de satisfação perioperatória em anestesia regional. Anestesiologia 2013;118:78–87.
  • Fredrickson MJ, Smith KR, Wong AC: Importância do volume e concentração para bloqueio interescalênico com ropivacaína na prevenção da dor na sala de recuperação e minimização do bloqueio motor após cirurgia do ombro. Anestesiologia 2010;112:1374–1381.
  • Oldman M, McCartney CJ, Leung A, et al: Um levantamento das atitudes e conhecimentos dos cirurgiões ortopédicos em relação à anestesia regional. Anesth Analg 2004;98:1486–1490.
  • Richebé P, Rivat C, Laulin JP, et al: A cetamina melhora o manejo da dor pós-operatória exagerada observada em ratos tratados com fentanil no perioperatório. Anestesiologia 2005;102:421–428.
  • Chia YY, Liu K, Wang, JJ, et al: Alta dose intraoperatória de fentanil induz tolerância pós-operatória ao fentanil. Can J Anaesth 1999;46: 872-877.
  • Macario A, Weinger M, Truong P, et al: Quais resultados clínicos da anestesia são comuns e importantes a serem evitados? A perspectiva de um painel de anestesiologistas especialistas. Anesth Analg 1999;88:1085–1091.
  • Young A, Buvanendran A: Analgésicos sistêmicos e intra-articulares multimodais. Int Anesthesiol Clin 2011;49:117–133.
  • Tiippana EM, Hamunen K, Kontinen VK, et al: Os pacientes cirúrgicos se beneficiam da gabapentina/pregabalina perioperatória? Uma revisão sistemática de eficácia e segurança. Anesth Analg 2007;10:1545–1556.
  • White PF, Sacan O, Tufanogullari B, et al: Efeito da administração pós-operatória de celecoxib a curto prazo no resultado do paciente após cirurgia laparoscópica ambulatorial. Can J Anesth 2007;54:342–348.
  • Salerno A, Hermann R: Eficácia e segurança do uso de esteróides para alívio da dor pós-operatória. J Bone Joint Surg Am 2006;88A:1361–1372.
  • Oliveira GS de, Agarwal D, Benzon HT: Dose única perioperatória de cetorolaco para prevenir a dor pós-operatória. Anesth Analg 2012;114: 424–433.
  • Barreveld, A, Witte J, Chahal H, et al: Analgesia preventiva por anestésicos locais. Anesth Analg 2013;116:1141–1161.
  • McKay A, Gottschalk A, Ploppa A, et al: A lidocaína sistêmica diminuiu as necessidades de analgésicos opioides perioperatórios, mas não conseguiu reduzir o tempo de alta após cirurgia ambulatorial. Anesth Analg 2009;109: 1805–1808.
  • Mont MA, Jacobs JJ, Boggio LN, et al: Prevenção da doença tromboembólica venosa em pacientes submetidos à artroplastia eletiva de quadril e joelho. J Am Acad Orthop Surg 2011;19:786–776.
  • Kettner SC, Willschke H, Marhofer P: A anestesia regional realmente melhora o resultado? Br J Anaesth 2011;107(Supl 1):i90–i95.
  • Hurford WE: Atualizações em aplicações da cabeça aos pés de anestesia regional para cirurgia ambulatorial. Int Anesthesiol Clin 2012;50:x–xi.
  • Mercier RJ, Zerden ML: Anestesia intrauterina para procedimentos ginecológicos: Uma revisão sistemática. Obstet Gynecol 2012;120:669–677.
  • Lee E, Khandwala M, Jones C: Um estudo controlado randomizado para comparar a satisfação do paciente com dois tipos diferentes de anestesia local na cirurgia de ptose. Órbita 2009;28:388–391.
  • Varitimidis S, Venouziou A, Dailiana Z, et al: Bloqueio do nervo triplo no joelho para cirurgia do pé e tornozelo realizada pelo cirurgião: Dificuldades e eficiência. Pé Tornozelo Int 2009;30:854–859.
  • Cyna A, Middleton P: Bloqueio peridural caudal versus outros métodos de alívio da dor pós-operatória para circuncisão em meninos. Banco de Dados Cochrane do Syst Rev 2008;4:CD003005.
  • Laur JJ, Bayman EO, Foldes PJ, et al: Ensaio clínico randomizado triplo-cego de tempo até alteração sensorial usando mepivacaína a 1.5% com epinefrina, bupivacaína a 0.5% ou uma mistura igual de ambos para bloqueio infraclavicular. Reg Anesth Pain Med 2012;37:28–33.
  • Gadsden J, Hadzic A, Gandhi K, et al: O efeito da mistura de 1.5% de mepivacaína e 0.5% de bupivacaína na duração da analgesia e latência do início do bloqueio no bloqueio interescalênico guiado por ultrassom. Anesth Analg 2011;112:471–476.
  • Hudson ME, Chelly JE, Williams BA: Economia: projetando custos e receitas para um serviço de intervenção em dor no ambiente ambulatorial. Int Anesthesiol Clin 2011;49:68–83.
  • Williams BA, Hough KA, Tsui BYK, et al: Neurotoxicidade de adjuvantes usados ​​em anestesia perineural e analgesia em comparação com ropivacaína. Reg Anesth Pain Med 2011;36:225–230.
  • Hogan Q: Fisiopatologia da lesão do nervo periférico durante a anestesia regional. Reg Anesth Pain Med 2008;33:435–441.
  • Ibinson JW, Mangione MP, Williams, BA: Anestésicos locais em ratos diabéticos (e pacientes). Reg Anesth Pain Med 2012;37:574–576.
  • Yilmaz-Rastoder E, Gold MS, Hough KA, et al: Efeito de drogas adjuvantes na ação de anestésicos locais em nervos ciáticos de ratos isolados. Reg Anesth Pain Med 2012;37:403–409.
  • Jarbo K, Batra YK, Panda NB: Bloqueio do plexo braquial com midazolam e bupivacaína melhora a analgesia. Can J Anaesth 2005;52:822–826.
  • Neal J, Gerancher J, Hebl J, et al: Anestesia regional da extremidade superior: fundamentos de nossa compreensão atual, 2008. Reg Anesth Pain Med 2009;34:134–170.
  • Goravanchi F, Kee SS, Kowalski AM, Berger, et al: Uma série de casos de bloqueios paravertebrais torácicos usando uma combinação de ropivacaína, clonidina, epinefrina e dexametasona. J Clin Anesth 2012;24: 664–667.
  • Fournier R, Faust A, Chassot O, et al: A clonidina perineural não prolonga a levobupivacaína 0.5% após o bloqueio do nervo ciático usando a abordagem de Labat na cirurgia do pé e tornozelo. Reg Anesth Pain Med 2012;37: 521–524.
  • Marhofer D, Kettner SC, Marhofer P, et al: Dexmedetomidina como adjuvante da ropivacaína prolonga o bloqueio do nervo periférico: um estudo voluntário. Br J Anaesth 2013;110:438–442.
  • Pöpping DM, Elia N, Marret E, et al: Clonidina como adjuvante de anestésicos locais para bloqueios de nervos e plexos periféricos: uma meta-análise de estudos randomizados. Anestesiologia 2009;111:406–415.
  • Rasmussen SB, Saied NN, Bowens C, et al: A duração do bloqueio do nervo periférico dos membros superiores e inferiores é prolongada com dexametasona quando adicionada à ropivacaína: uma análise retrospectiva do banco de dados. Pain Med 2013;14:1239–1247.
  • Desmet M, Braems H, Reynvoet M, et al: IV e dexametasona perineural são equivalentes no aumento da duração analgésica de um bloqueio interescalênico de injeção única com ropivacaína para cirurgia do ombro: um estudo prospectivo, randomizado e controlado por placebo. Br J Anaesth 2013;111:445–452.
  • Parrington SJ, O'Donnell D, Chan VW, et al: Dexametasona adicionada à mepivacaína prolonga a duração da analgesia após bloqueio do plexo braquial supraclavicular. Reg Anesth Pain Med 2010;35:422–426.
  • Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, et al: Dexametasona com bupivacaína aumenta a duração da analgesia no bloqueio do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom. Eur J Anesthesiol 2010;27:285–288.
  • Cummings KC III, Napierkowski DE, Parra-Sanchez I, et al: Efeito da dexametasona na duração dos bloqueios do nervo interescalênico com ropivacaína ou bupivacaína. Br J Anaesth 2011;107:446–453.
  • Abdallah FW, Johnson J, Chan V, et al: Dexametasona intravenosa e dexametasona perineural prolongam similarmente a duração da analgesia após bloqueio do plexo braquial supraclavicular: um estudo randomizado, triplo braço, duplo-cego, controlado por placebo. Reg Anesth Pain Med 2015;40: 125–132.
  • Bryson G, Chung F, Finegan B, et al: Seleção de pacientes em ambulatório anestesia—Uma revisão baseada em evidências: Parte I. Can J Anaesth 2004;51: 768–781.
  • Lichtor JL, Johanson CE, Mhoon D, et al: Ansiedade pré-operatória: Não nível de ansiedade na tarde anterior à cirurgia predizer o nível de ansiedade imediatamente antes cirurgia? Anestesiologia 1987;67:595–598.
  • Brand LR, Munroe DJ, Gavin J: O efeito da massagem nas mãos na ansiedade pré-operatória em pacientes de cirurgia ambulatorial. AORN J 2013; 97:708-717.
  • Norris W, Baird WLM: Ansiedade pré-operatória: Um estudo da incidência e etiologia. Br J Anaesth 1967;39:503–509.
  • White PF, Tufanogullari B, Taylor J, et al: O efeito da pregabalina na Ansiedade pré-operatória e níveis de sedação: Um estudo de variação de dose. Aneste Análise 2009;108:1140–1145.
  • Shafer A, White PF, Urquhart ML, et al: Pré-medicação ambulatorial: Uso de midazolam e analgésicos opióides. Anestesiologia 1989;71:495-501.
  • Bloc S, Mercadal L, Garnier T, et al: Conforto do paciente durante a colocação de bloqueios axilares: Uma comparação aleatória das técnicas de neuroestimulação e orientação por ultrassom. Eur J Anesthesiol 2010;27:628–633.
  • Eichhorn V, Henzler D, Murphy MF: Padronização de cuidados e monitoramento para anestesia ou sedação para procedimentos realizados fora da sala de cirurgia. Curr Opin Anesthesiol 2010;23:494–499.
  • Viitanen H, Annila P, Viitanen M, et al: Pré-medicação com midazolam atrasa a recuperação após anestesia ambulatorial com sevoflurano em crianças. Anesth Analg 1999;89:75.
  • Dexter F, Epstein R: Agendamento de casos em um centro ambulatorial. Anesthesiol Clin North America 2003;21:387–402.
  • Williams BA, Kentor ML, Williams JP, et al: O bypass da SRPA após cirurgia ambulatorial do joelho está associado a menos internações hospitalares não planejadas, mas a mais intervenções de enfermagem de fase II. Anestesiologia 2002;97:981–988.
  • Carli F, Kehlet H, Baldini G, et al: Base de evidências para anestesia regional em vias multidisciplinares de cuidados cirúrgicos acelerados. Dor Reg Anesth Med 2011; 36: 63-72.
  • Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, et al: Uma comparação de anestesia regional versus geral para anestesia ambulatorial: Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados. Anesth Analg 2005;101:1634–1642.
  • Fischer, B: Benefícios, riscos e melhores práticas em anestesia regional. Registro
    Anesth Pain Med 2010;35:545–548.
  • DeMarco JR, Componovo R, Barfield WR, et al: Eficácia de aumentar uma bomba de infusão contínua subacromial com um bloqueio interescalênico pré-operatório em cirurgia artroscópica do ombro ambulatorial: Um estudo prospectivo, randomizado, cego e controlado por placebo. Artroscopia 2011; 27:603-610.
  • Williams B, Bottegal M, Kentor M, et al: Escores de dor rebote em função da duração do bloqueio do nervo femoral após reconstrução do ligamento cruzado anterior: análise retrospectiva de um ensaio clínico prospectivo e randomizado. Reg Anesth Pain Med 2007;32:186–192.
  • Kitowski NJ, Landercasper J, Gundrum JD, et al: Anestesia de bloqueio local e paravertebral para cirurgia ambulatorial eletiva de câncer de mama. Arch Surg 2010;145:592–594.
  • Thavaneswaran P, Rudkin GE, Cooter RD, et al: Bloqueio paravertebral para anestesia. Anesth Analg 2010;110:1740–1744.
  • Wu CL, Williams BA: Efeitos da anestesia regional e analgesia em
    resultado perioperatório. Em Hadzic A (ed): NYSORA Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. Nova York: McGraw Hill; 2007, p 1076. 82. Bernucci F, Carli F: Resultado funcional após cirurgia ortopédica de grande porte. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:621–628.
  • Rodgers A, Walker N, Schug S, et al: Redução da mortalidade e morbidade pós-operatória com anestesia epidural ou raquidiana: resultados da visão geral de estudos randomizados. BMJ 2000;321:1493–1504.
  • Bonnet F, Maret E: Influência das técnicas anestésicas e analgésicas no resultado após a cirurgia. Br J Anaesth 2005;95:52–58.
  • Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al: Diretrizes para cuidados perioperatórios em cirurgia colônica eletiva: Recomendações da Sociedade Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®). Clin Nutr 2012;31:783–800.
  • Lassen K, Soop M, Nygren J, et ai. Revisão de consenso de cuidados perioperatórios ideais em cirurgia colorretal: Recomendações do grupo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Arch Surg 2009;144: 961–969.
  • Hanna MN, Murphy JD, Kumar K, et al: Técnicas e resultados regionais: qual é a evidência? Curr Opin in Anesthesiol 2009;22: 672–677.
  • Bernucci F, Carli F: Resultado funcional após cirurgia ortopédica de grande porte. Curr Opin Anesthesiol 2012;25:621–628.
  • Man H, Baumhauer JF, Latt LD, et al: Validação dos testes adaptativos computadorizados de função física PROMIS® para pesquisa de resultados ortopédicos do pé e tornozelo. Clin Orthop Relat Res 2013;471:3466–3474.
  • Egol KAK, Soojian MGM, Walsh MM, et al: A anestesia regional melhora o resultado após a fixação da fratura do rádio distal sobre a anestesia geral. J Orthop Trauma 2012;26:545–549.
  • Jordan C, Davidovitch RI, Walsh M, et al: A raquianestesia media a função precoce melhorada e o alívio da dor após o reparo cirúrgico de fraturas do tornozelo. J Bone Joint Surg Am 2010;92:368–374.
  • Jordan C, Davidovitch RI, Walsh M, et al: A raquianestesia media a melhora da função precoce e alívio da dor após o reparo cirúrgico de fraturas do tornozelo. J Bone Joint Surg Am 2010;92(2):368–374.
  • Lee L, Posner K, Cheney F, et al: Complicações associadas a bloqueios oculares e bloqueios de nervos periféricos: Uma Sociedade Americana de Anestesiologistas fechou análise de reivindicações. Reg Anesth Pain Med 2008;33: 416–422.
  • Lee LA, Posner KL, Kent CD, Domino KB: Complicações associadas a bloqueios de nervos periféricos: lições do ASA Closed Claims Project. Int Anesthesiol Clin 2011;49:56–67.
  • Ben-David B: Complicações da anestesia regional: uma visão geral. Anesthesiol Clin North America 2002;20:665–667.
  • Dix SK, Rosner GF, Nayar M, et al: Parada cardíaca intratável devido à toxicidade da lidocaína ressuscitada com sucesso com emulsão lipídica. Crit Care Med 2011;39:872–874.
  • Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL: Lista de verificação da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor para o gerenciamento da toxicidade sistêmica do anestésico local: versão 2012. Reg Anesth Pain Med 2012;37:16–18.
  • Sites BD, Taenzer AH, Herrick MD, et al: Incidência de anestésico local
    toxicidade sistêmica e sintomas neurológicos pós-operatórios associados a 12,668 bloqueios nervosos guiados por ultrassom: uma análise de um registro clínico prospectivo. Reg Anesth Pain Med 2012;37:478–482.
  • Watson DS: Implementando o protocolo universal. AORN J 2009; 90:283-287.
  • Lee L, Posner K, Cheney F, et al: Complicações associadas a bloqueios oculares e bloqueios de nervos periféricos: Uma Sociedade Americana de Anestesiologistas fechou análise de reivindicações. Reg Anesth Pain Med 2008;3: 416–422.
  • Ip VH, Tsui BC: Conceitos práticos no monitoramento das pressões de injeção durante bloqueios de nervos periféricos. Int Anesthesiol Clin 2011; 49:67-80.
  • Tsui BC, Knezevich MP, Pillay JJ: Pressões de injeção reduzidas usando um técnica de injeção de ar comprimido (CAIT): um estudo in vitro. Reg Anesth Pain Med 2008;33:168–173.
  • Gadsden JC, Choi JJ, Lin E, Robinson A: A pressão de injeção de abertura detecta consistentemente o contato agulha-nervo durante o bloqueio do plexo braquial interescalênico guiado por ultrassom. Anestesiologia 2014;120:1246–1253.
  • Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al: SPIKES-Um protocolo de seis etapas para dar más notícias: aplicação ao paciente com câncer. Oncologista 205;5:302–311.
  • Boothman R, Imhoff S, Campbell DJ: Nutrindo uma cultura de segurança do paciente e alcançando menor risco de negligência por meio da divulgação: lições aprendidas e direções futuras. Front Health Serv Manage 2012;28:13–28.
  • Gazoni FM, Amato PE, Malik ZM, et al: O impacto das catástrofes perioperatórias em anestesiologistas: resultados de uma pesquisa nacional. Anesth Analg 2012;114:598–603.
  • American Hospital Directory: Margens hospitalares mais altas distinguidas pela maior satisfação do paciente. Healthc Finance Manage 2010;64:136.
  • Maurice-Szamburski A, Bruder N, Loundou A, et al: Desenvolvimento e validação de um questionário de satisfação perioperatória em anestesia regional. Anestesiologia 2013;118:78–87.
  • Heller AR, Bauer KR, Eberlein-Gonska M, et al: [Anestesia regional como vantagem na competição entre hospitais. Análise estratégica de mercado]. Der Anesthésist 2009;58:459–468.