局所麻酔全身毒性（LAST）

局所麻酔全身毒性 (LAST)

学習目標

LAST のメカニズムを説明する
LASTの症状を認識する
LAST オカレンスの管理

局所麻酔全身毒性 (LAST) は、さまざまな経路による局所麻酔薬の投与後に発生する可能性がある生命を脅かす有害事象です。
局所麻酔薬の治療以上の血漿濃度は、中枢神経系および心血管系にいくつかの悪影響を及ぼします

LASTの仕組み

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症状

心血管症状に先立つ中枢神経症状
興奮（初期）と抑うつ（後期）の間の神経学的徴候/症状
LAST初期：興奮症状
神経学的症状: 発作 (70%)、動揺 (10%)、意識消失 (7%)
前駆（初期）症状：口周囲の感覚異常、金属味、耳鳴り
± 40% の症例が突然の急速な発作として現れ、心停止に進行する
高用量の LA または不注意な IV 注射: 前駆 (初期) 中枢神経症状が見られない場合があり、最初の症状は心血管毒性である可能性があります (11%)
心血管毒性：心臓伝導異常、心臓収縮性の低下、全身血管抵抗の低下
早期発症の ECG 変化: PR の増加と QTC、QRS 異常 (束枝ブロック)、および難治性の徐脈/頻脈性不整脈を伴う/伴わない ST 間隔の増加
自発的なペースメーカー活動の抑制は、急速に高度房室ブロックまたは心静止につながる可能性があります
心原性ショックおよび難治性低血圧末梢血管のイオンチャネルの変化によって引き起こされる、心臓収縮性の低下および血管運動制御障害の結果として続く可能性があります

覚えておく

LAST は、注射直後 (通常は偶発的な血管内注射) またはその XNUMX 時間後 (組織吸収の遅延による) に発生する可能性があります。
LAの大量または毒性用量の注射後、30〜45分間監視を続ける
LAによる心血管系の機能低下は、治療後に持続または再発する可能性があるため、LASTの兆候がある患者を2～6時間監視してください。

マネジメント

臨床アップデート

ベイリーら（カナダ麻酔学会誌 2025）高容量筋膜面ブロックの薬物動態データをレビューし、ロピバカイン、レボブピバカイン、ブピバカインの平均血漿濃度は通常毒性閾値以下であるものの、少数の患者では許容毒性レベルを超え、多くの場合明らかなLAST症状を伴わないことが示されている。レビューでは、固定容量投与、高濃度、両側または持続注入、および患者のリスク因子（妊娠、年齢の両極端、心臓/肝臓疾患）が、特にTAP、QLB、ESP、PECSブロックにおいてリスクを大幅に増加させることを強調している。著者らは、体重（除脂肪体重）に基づく投与量計算、容量増加に伴う濃度低下、吸引を伴う段階的注入、ブロック後の綿密なモニタリング、およびピーク血漿濃度を抑制するための低用量エピネフリンのルーチン検討を推奨している。

シャラビーら（臨床および実験救急医学、 2024LASTの「非典型的」および遅発性の症状に焦点を当て、症例の最大半数で典型的な中枢神経系の興奮が欠如している可能性があり、単純な組織浸潤が相当な割合の事象を占めていることを指摘している。著者らは、局所麻酔薬投与後のルーチン心肺モニタリング、超音波ガイド下での段階的注入プロトコルの厳守、およびASRAガイドラインに従った脂質乳剤の早期開始を強調している。救急外来でのリスク軽減には、患者選択、投与量の最小化、および標準的な管理に抵抗性を示す症例における修正ACLSおよびECMOコンサルテーションの準備が統合されるべきである。

Long et al. (アメリカ救急医学ジャーナル、 2022) LASTは救急外来ではまれではあるものの、依然として致命的となる可能性があり、心血管虚脱の前に神経症状が最初に現れることが多いことを強調している。偶発的な血管内注射、高用量の累積投与、および患者因子（年齢の極端さ、心疾患、肝疾患、腎疾患、妊娠）が主な原因であり、ブピバカインが最も心毒性リスクが高いことを強調している。早期認識、支持療法、および20%静脈内脂質乳剤の迅速な投与が、救急外来管理の要であると改めて強調している。

マクファーレンら（麻酔、 2021局所麻酔薬全身毒性（LAST）の疫学は変化しており、発症が遅れるケースが増え、筋膜面ブロックやフィールドブロックに起因する症例の割合が増加し、手術室外で麻酔科医以外の医療従事者が関与する事例も増加していると報告されている。現在、報告されている症例の大部分はリドカインによるもので、浸潤麻酔や静脈内投与に関連していることが多い。超音波ガイド下ではリスクは軽減されているものの、完全には解消されていない。このレビューでは、早期の脂質乳剤療法、改良された蘇生戦略（低用量エピネフリン、バソプレシンの回避）、および高リスク集団における警戒強化の重要性が強調されている。