ポイントオブケア超音波による周術期肺拡張の評価

周術期の肺合併症は、術後の合併症や入院期間の延長の最も頻繁な原因の一つです。ポイントオブケア超音波（POCUS）の登場により、臨床医は肺の通気性を動的に評価するための、アクセスしやすく非侵襲的で高感度なツールを手に入れました。

肺超音波検査とは何ですか？なぜ重要なのですか？

肺超音波検査は、肺の通気状態を評価し、肺の病理学的変化を検出するために用いられるベッドサイドの画像診断技術です。胸部X線やCTスキャンといった静的画像診断法とは異なり、肺超音波検査は肺の動態をリアルタイムで可視化できるため、手術中および手術後の診断に理想的なツールです。

なぜ注目を集めているのか

診断精度: X 線よりも高感度に気胸、胸水、肺水腫、無気肺を検出します。
アクセシビリティ： タブレットやスマートフォンに接続できる、ポータブルで手頃な価格のデバイス。
安全性： 放射線被曝なし。
ユーザビリティ： 標準的な周術期プロトコルに簡単に統合できます。

COVID-19パンデミックの間、LUSは肺疾患のベッドサイド評価に不可欠であることが証明され、日常診療および救急診療の現場におけるその重要性が強化されました。

超音波技術とトランスデューサーの種類

トランスデューサーの向き

縦方向（矢状方向）: マーカーは頭側を向き、肋間筋と胸膜を視覚化します。
横断方向（軸方向）：90°回転。微細な無気肺の検出を強化し、胸膜の視認性を高めます。

トランスデューサーの選択

リニア（高周波）：胸膜ラインと肺のスライディングの優れた解像度。
曲線型またはフェーズドアレイ（低周波）：深部構造および B ラインに適しています。フェーズドアレイは肋間腔に最適です。

肺の超音波検査の解釈: 正常と異常の違いはどのようなものでしょうか?

正常な所見

肺スライディング： 呼吸時に臓側胸膜と壁側胸膜が動くため、胸膜線が揺らめきます。
Aライン: 水平方向の残響アーティファクト。十分に空気が通った肺組織を示します。
肺脈拍： 心臓と同期した律動運動。気胸は除外されます。

通気性の低下を示す指標

Bライン: 間質性症候群または体液を示す垂直のレーザーのようなアーティファクト。
胸膜下腫瘍： 胸膜線の下の小さな局所的虚脱領域。
高密度統合: 「肺肝化」 – 完全な空気の喪失により、エコーテクスチャーで肝臓に似た肺組織。

これらの異常な所見は、無気肺や体液過剰の程度の診断に役立ち、術中の管理に役立ちます。

肺超音波スコアリングシステム

肺の通気量を定量化するために、標準化されたスコアリングシステムが使用されます。

1. 肺超音波スコア（OLUS）

スキャン領域: 12 (両側の上部/下部前方、側面、および後部)
採点：
- 0: 通常の通気
- 1: ≥3 Bライン
- 2: 合体Bライン
- 3: 統合
合計スコア範囲: 0～36

2. 修正肺超音波スコア（MLUS）

機能強化: 胸膜下癒着を含む
感度の向上：早期または部分的な肺の通気喪失の検出に効果的

3. 前外側プロトコル

スキャン領域: 8 (前部および外側部のみ)
スコア範囲: 0～24
用途: 仰臥位の患者や後方スキャンが不可能な場合に最適

これらのスコアは、リクルートメント操作や PEEP 滴定などの介入の指針となります。

周術期における実践的な応用

術中肺モニタリング

LUSは、特に小児外科手術や肥満外科手術において、麻酔導入後の通気喪失を評価するために使用されます。研究では、超音波所見と酸素化パラメータ、あるいはCT画像との間に強い相関関係があることが示されています。

肺超音波によるPEEP滴定

ステップバイステップガイド：

ベースラインスキャン: 通気性が最も悪い領域（スコア 2 または 3）を特定します。
PEEPを調整する: 2～4cmH₂O増加します。
スキャンを繰り返す: 約 5 分待ってから、通気性を再評価します。
最適なPEEPを決定する: 統合または B ラインが解決したら停止します。

LUSを用いたPEEP滴定は、特に肥満または腹腔鏡患者。

超音波ガイド下リクルートメント手技

これらには気道内圧の段階的な増加が含まれ、虚脱した領域が再び拡張するまで LUS で監視されます。

一般的なパラメータ:

最大圧力: 約40 cm H₂O
段階的なステップ：数回の呼吸ごとに5 cm H₂O

密な癒着が消失するまで肺胞のリクルートメントは継続されます。まずは肺の従属領域に焦点を当てます。

留意すべき制限事項

LUSでは肺胞の過膨張は検出されない
最も被害の大きい地域を解決せずに、総合スコアが改善する可能性がある
オペレーターのスキルは画像解釈に大きな影響を与える

術後リスク評価

肺超音波検査は、手術後の呼吸器合併症を予測する強力なツールです。

臨床試験からの主な知見：

小児科への応用

肺の超音波検査は、小児、特に手術を受ける新生児や乳児にも同様に効果的です。

アプリケーションが含まれます：

早産児におけるサーファクタント必要量予測
誘導後の無気肺評価
低酸素血症を軽減するガイド付きリクルートメント操作

スキャン領域が少ない場合でも、小児 LUS プロトコルは優れた診断精度を実現します。

肺超音波の将来方向

臨床試験： POCUS誘導介入を検証するために必要
サブポピュレーションプロトコル: 心臓、胸部、小児科手術向けにカスタマイズ
トレーニングプログラム： 変動性を減らし、解釈を標準化するため

研究が進むにつれて、LUS は個別化された人工呼吸管理の主力になると予想されます。

結論

肺超音波検査は周術期ケアを変革しています。診断精度、リアルタイムのフィードバック、そして幅広い患者層への適応性を備えたLUSは、麻酔科医にとって肺機能を最適化し合併症を軽減する強力なツールとなります。日常診療に取り入れることで、より良い患者転帰とより個別化されたケア戦略が期待できます。

詳しい情報については、麻酔科.

田辺 KJ、フィザ B、ブロンシュテイン YS、フェルナンデス・ブスタマンテ A. ポイントオブケア超音波による周術期肺拡張の評価. 麻酔科. 2025;142(6)

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