肺移植 胸腔鏡下胸腔鏡（LTx）は、救命につながる一方で複雑な外科手術であり、周術期には大きな課題が伴います。その一つが、術後の効果的な疼痛管理です。この手術では、多くの場合、クラムシェル型またはヘミクラムシェル型の大きな胸郭切開と複数の胸腔チューブの挿入が伴い、激しい急性疼痛および慢性疼痛を引き起こす可能性があります。効果的な疼痛管理は、患者の快適性だけでなく、早期抜管の促進、肺合併症の軽減、そして全体的な回復の改善にも不可欠です。

伝統的に、胸部 硬膜外鎮痛 （TEA）は、LTxを含む胸部手術のゴールドスタンダードです。しかし、LTx中の体外式膜型人工肺（ECMO）への依存度が高まっているため、全身抗凝固療法が必要となり、TEAの安全性に関する深刻な懸念が生じています。 脊髄硬膜外血腫その結果、より安全な代替手段として局所筋膜面ブロックの使用に対する関心が高まっています。

アゼムらによるこの新しい後ろ向きの探索的研究では、浅胸骨傍肋間面（sPIP）ブロックと 前鋸筋平面（SAP）ブロック 標準的な全身鎮痛法と併用することで、LTx後の転帰が改善されます。

研究の目的と方法

この研究の主な目的は、標準的な麻酔ケアにsPIPブロックとSAPブロックを追加することで気管抜管率を改善し、 オピオイド 術後最初の 72 時間以内に摂取してください。

• デザイン： 単施設、後ろ向き探索的研究。
• 人口： 60 年 2021 月から 2023 年 XNUMX 月の間に単一または二重の LTx を受ける患者 XNUMX 人。
• 対照群（n=35）： 標準的な麻酔と全身多様式鎮痛法を受けました。
• 介入群（n=25）： 同じ治療に加え、カテーテルによる両側 sPIP ブロックと SAP ブロックも受けました。

地域技術：

• sPIP ブロックは、前内側胸壁を覆うために肋間神経の前皮枝をターゲットにしました。
• SAP ブロックは、前外側胸壁の鎮痛を目的として肋間神経の側枝を標的としました。
• ブロックは以下で実行されました カテーテル検査の方法ガイダンス 患者の体重に基づいて適切な音量を調整します。

測定された成果:

• プライマリ： 72 時間以内の気管抜管率。
• 二次： 数値評価尺度（NRS）を用いた疼痛スコアと、24時間、48時間、72時間後の経口モルヒネ累積ミリグラム当量（MME）を測定した。安全性データと合併症も分析した。

主な調査結果

• 早期抜管： 介入群では術後8時間時点での気管抜管率が有意に高く（16%）、対照群では0.03%であった（p = 0.02）。この効果は予後因子で調整後も統計的に有意であった（p = 24）。しかし、72時間および24時間では大きな差は認められなかった。これは、XNUMX時間を超えると抜管率が横ばい状態になったためと考えられる。

• オピオイドの消費: 0～24時間後では、ブロック群のオピオイド使用量は有意に低かった（MME中央値266 vs. 405; p = 0.02）。累積MMEも48時間後（287 vs. 454; p < 0.01）および72時間後（318 vs. 549; p < 0.01）に低かった。調整解析では24時間後の差（p = 0.03）が確認されたが、48～72時間後の差は統計的に有意ではなかった。

• 痛みのスコア: 疼痛スコアは両グループとも72時間を通じて低く同様のままでした（NRS中央値1～2）。これは、すべての患者に使用された強力なマルチモーダルレジメンと先制的なオピオイド救済戦略を反映しています。

• 安全性と合併症： ブロックの追加は、血腫や感染症などの有害事象とは関連していませんでした。介入群では、以下の合併症が減少する傾向が見られました。

• • 再挿管、人工呼吸の延長、CTICU 再入院率の低下。
  • 介入グループでは 30 日死亡率はゼロであったが、対照グループでは XNUMX 件の死亡があった。

結論

本研究は、経皮的肺気腫手術（LTx）において、sPIPブロックとSAPブロックを全身鎮痛と併用することで、ECMO補助下手術を受ける患者であっても、安全性を損なうことなく早期抜管とオピオイド使用量の削減が可能であるという予備的なエビデンスを提供する。内側胸郭を覆うsPIPブロックと外側胸郭を覆うSAPブロックを組み合わせることで、ほぼ全周性の胸壁鎮痛が得られる。超音波ガイド下で実施する場合、これらのブロックは技術的に容易であり、抗凝固療法を受けている患者にも使用可能である。

TEA はこの集団では禁忌となることが多いため、これらの表在ブロックは、肺移植患者の術後疼痛管理を効果的に行うための魅力的な代替手段となります。

今後の研究

研究結果は有望ではあるものの、今後の研究ではいくつかの重要な領域に焦点を当てるべきです。多様な手術環境と患者集団において、sPIPブロックとSAPブロックの相加的価値を検証するには、より大規模な多施設ランダム化比較試験が必要です。また、ブロック投与が術前と術後のどちらでより効果的か、カテーテル法と単回投与法の比較価値、そして最適な投与戦略など、手技の最適化についても研究する必要があります。患者報告アウトカム、特に疼痛による運動機能、睡眠、呼吸機能への影響に関するアウトカムを組み込むことは、これらのブロックの臨床的影響を完全に理解するために不可欠です。最後に、費用対効果分析では、オピオイド消費量の削減、ICU滞在期間の短縮、合併症の減少が、医療システムにとって測定可能な財政的および資源的節約につながるかどうかを判断すべきです。

詳しい情報については、 RAPM.

Azem K 他「肺移植手術における浅傍胸骨肋間面ブロックと前鋸筋面ブロックの相加効果：後ろ向き探索的研究」Reg Anesth Pain Med. 2025;50:324-330.

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