प्रत्यक्ष मौखिक एंटीकोएगुलेंट्स (DOACs), एपिक्सैबन, रिवरोक्सैबन, एडोक्सैबन और डेबीगाट्रान ने वारफेरिन की तुलना में अपनी प्रभावकारिता, सुविधा और सुरक्षा प्रोफ़ाइल के कारण एंटीकोएगुलेशन थेरेपी में क्रांति ला दी है। हालाँकि, जब मरीज़ सर्जिकल या नॉनसर्जिकल प्रक्रियाओं से गुज़रते हैं तो उनका उपयोग अनोखी चुनौतियाँ पेश करता है। अनुमान है कि DOAC पर 20% मरीज़ हर साल इस स्थिति का सामना करते हैं।
2024 में, JAMA ने एक आधिकारिक समीक्षा प्रकाशित की, जिसमें पेरिऑपरेटिव सेटिंग में DOACs के प्रबंधन के लिए मानकीकृत रणनीतियां पेश की गईं, जिससे रक्तस्राव और स्ट्रोक दोनों कम हो गए। थ्रोम्बोम्बोलिज़्म जोखिम।
पेरिऑपरेटिव DOAC प्रबंधन क्यों महत्वपूर्ण है
थक्कारोधी रोगियों में शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं से दो प्रमुख जोखिम उत्पन्न होते हैं:
- अधिकतम खून बहना प्रक्रिया के दौरान या बाद में
- thromboembolism समय से पहले एंटीकोएगुलेशन को रोकने से
DOACs, अपनी तीव्र शुरुआत और समाप्ति के कारण, पेरिऑपरेटिव योजना में लचीलापन प्रदान करते हैं। उनका छोटा अर्ध-जीवन (8-14 घंटे) और पूर्वानुमानित फार्माकोकाइनेटिक्स कम-आणविक-भार हेपरिन (LMWH) के साथ नियमित ब्रिजिंग की आवश्यकता को समाप्त करते हैं, जिससे पेरिऑपरेटिव देखभाल सरल हो जाती है।
प्रक्रिया से संबंधित रक्तस्राव जोखिम का वर्गीकरण
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न्यूनतम जोखिम
उदाहरण:
- दांतों की सफाई, एकल दांत निकालना
- त्वचा बायोप्सी, छोटी त्वचाविज्ञान प्रक्रियाएं
- मोतियाबिंद ऑपरेशन
सिफारिश:
- DOACs को आम तौर पर जारी रखा जा सकता है
- सुबह की खुराक न लें (बीआईडी व्यवस्था के लिए) या शाम की खुराक में देरी करें (क्यूडी व्यवस्था के लिए)
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कम से मध्यम जोखिम
उदाहरण:
- कोलोनोस्कोपी (बड़ी पॉलीपेक्टॉमी के बिना)
- लेप्रोस्पोपिक पित्ताशय उच्छेदन
- हर्निया की मरम्मती
सिफारिश:
- सर्जरी से 1 दिन पहले DOAC न लें
- प्रक्रिया के 24 घंटे बाद DOAC फिर से शुरू करें
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भारी जोखिम
उदाहरण:
- प्रमुख आर्थोपेडिक सर्जरी (कूल्हे/घुटने का प्रतिस्थापन)
- कैंसर उच्छेदन, हृदय शल्य चिकित्सा
- मस्तिष्क या रीढ़ से जुड़ी प्रक्रियाएं
सिफारिश:
- सर्जरी से 2 दिन पहले DOAC को रोक दें
- रक्तस्राव और हेमोस्टेसिस के आधार पर, 48-72 घंटे बाद DOAC को फिर से शुरू करें
डीओएसी फार्माकोलॉजी और समायोजन कारक
- एपिक्सेबैन, रिवेरोक्साबैन, एडोक्साबैन: फैक्टर Xa अवरोधक
- Dabigatran: प्रत्यक्ष थ्रोम्बिन अवरोधक (फैक्टर IIa)
गुर्दे की निकासी:
दबिगाट्रान: ~80%
एडोक्साबैन: ~50%
एपिक्साबन: ~25%
रिवारोक्साबैन: ~33%
खुराक में आवश्यक संशोधन:
- CrCl < 50 एमएल/मिनट
- उम्र years 80 साल
- शारीरिक वजन ≤ 60 किग्रा
- सहवर्ती P-gp या CYP3A4 मॉड्यूलेटर
प्रतिवर्ती एजेंट:
- दबिगाट्रान: इदरूसीज़ुमाब
- Xa अवरोधक: एन्डेक्सानेट अल्फा, प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कंसन्ट्रेट (पीसीसी)
चरण-दर-चरण परिचालन प्रबंधन
प्रीऑपरेटिव DOAC रुकावट
- DOAC और रोगी के गुर्दे के कार्य की पहचान करें
- प्रक्रियागत रक्तस्राव के जोखिम का आकलन करें
- व्यवधान अंतराल की योजना बनाएं:
- न्यूनतम जोखिम: कोई रुकावट नहीं या एक खुराक छोड़ना नहीं
- कम-मध्यम जोखिम: DOAC को 1 दिन पहले आयोजित करें
- भारी जोखिम: DOAC को 2 दिन पहले से ही रोक लें (गुर्दे की खराब कार्यप्रणाली के लिए इसे बढ़ा दें)
- हेपारिन से ब्रिजिंग से बचें रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम के कारण
ऑपरेशन के बाद DOAC की बहाली
- पुष्टि करें सर्जिकल हेमोस्टेसिस
- DOAC बायोडाटा:
- 24 घंटे कम/मध्यम जोखिम वाली प्रक्रिया के बाद
- २-३ बजे उच्च जोखिम वाली प्रक्रिया के बाद
- यदि मौखिक दवाएं फिर से शुरू नहीं की जा सकतीं (जैसे, आंत्र सर्जरी), तो उपयोग करें रोगनिरोधी खुराक LMWH सुरक्षित होने तक
गुर्दे के कार्य के लिए समायोजन: DOACs को कब रोकना चाहिए
गुर्दे का कार्य DOAC उन्मूलन को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करता है, विशेष रूप से दबिबतरन, जो कि ~80% गुर्दे द्वारा साफ़ किया जाता है। क्रिएटिनिन क्लीयरेंस (CrCl) के आधार पर निम्नलिखित समय समायोजन का उपयोग करें:
विशेष नोट: न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और डीओएसी
गुजर रहे मरीज स्पाइनल या एपिड्यूरल एनेस्थीसिया (न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं) में स्पाइनल हेमेटोमा और पक्षाघात के दुर्लभ लेकिन गंभीर जोखिम को कम करने के लिए विस्तारित डीओएसी रुकावट की आवश्यकता होती है।
निष्कर्ष
उचित जोखिम स्तरीकरण और मानकीकृत प्रोटोकॉल के साथ, DOAC का परिचालन के दौरान प्रबंधन सुरक्षित, कुशल और अनावश्यक परीक्षण या ब्रिजिंग से मुक्त हो सकता है। मुख्य बात रक्तस्राव जोखिम, गुर्दे के कार्य और प्रक्रिया के समय के आधार पर व्यक्तिगत देखभाल है। साक्ष्य-आधारित रणनीतियों को लागू करने से रोगी का जोखिम कम होता है और सर्जिकल परिणाम बेहतर होते हैं।
संदर्भ: डौकेटिस जे.डी., एट अल. डायरेक्ट ओरल एंटीकोएगुलंट्स लेने वाले मरीजों का पेरिऑपरेटिव प्रबंधन: एक समीक्षा। जामा. 2024; 332: 825-834.
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