अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सैफनस (एडक्टर कैनाल) नर्व ब्लॉक

थॉमस एफ. बेंडत्सेन, एना एम. लोपेज़, और थॉमस बी. क्लार्क

तथ्यों

• संकेत: शिरापरक शिरा अलग करना या कटाई करना; ए के साथ संयोजन में औसत दर्जे का पैर / टखने की सर्जरी के लिए पूरक कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक, और एनाल्जेसिया के लिए घुटना मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया के साथ संयोजन में सर्जरी।
• ट्रांसड्यूसर स्थिति: टिबियल ट्यूबरोसिटी के स्तर पर जांघ के मध्य और बाहर के तीसरे के बीच या घुटने के नीचे के जंक्शन पर एथेरोमेडियल जांघ पर अनुप्रस्थ, चुने गए दृष्टिकोण (समीपस्थ या बाहर) के आधार पर (चित्रा 1)
• लक्ष्य: स्थानीय संवेदनाहारी ऊरु धमनी के पार्श्व में फैलती है और सार्टोरियस पेशी तक गहरी या घुटने के नीचे, सेफेनस नस से सटे अधिक दूर तक फैलती है।
• स्थानीय संवेदनाहारी: 5-10 एमएल

फिगर 1। तंत्रिका में ट्रांसड्यूसर की स्थिति और सुई का सम्मिलन सैफनस तंत्रिका को अवरुद्ध करता है (एक) जांघ के निचले तीसरे के स्तर पर और (बी) घुटने के नीचे।

सामान्य विचार

सैफनस तंत्रिका ऊरु तंत्रिका की एक टर्मिनल संवेदी शाखा है। यह पैर के औसत दर्जे के पहलू को टखने और पैर तक की आपूर्ति करता है। यह घुटने के जोड़ में इन्फ्रापेटेलर शाखाएं भी भेजता है। एक सफ़ीनस तंत्रिका ब्लॉक किसके पूरक के रूप में उपयोगी है कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक पैर और टखने की प्रक्रियाओं के लिए जिसमें मैलेलस और पैर का औसत दर्जे का पहलू शामिल होता है। घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी वाले रोगियों में तंत्रिका ब्लॉक को मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया प्रोटोकॉल के पूरक के रूप में भी सूचित किया गया है। आमतौर पर, एक अधिक समीपस्थ (मध्य-जांघ) दृष्टिकोण और स्थानीय संवेदनाहारी की एक बड़ी मात्रा का उपयोग इस "एडिक्टर कैनाल तंत्रिका ब्लॉक" के लिए किया जाता है। वंक्षण क्षेत्र से औसत दर्जे का मैलेओलस तक मार्ग के साथ सैफनस तंत्रिका को तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए कई दृष्टिकोणों का वर्णन किया गया है (चित्रा 2) का उपयोग अल्ट्रासाउंड (अमेरिका) मार्गदर्शन ने घुटने के नीचे क्षेत्र तंत्रिका ब्लॉकों और अंधे ट्रांस-सार्टोरियल दृष्टिकोणों की तुलना में सैफनस तंत्रिका ब्लॉकों की सफलता दर में सुधार किया है।

फिगर 2। सैफनस तंत्रिका ब्लॉक के लिए विभिन्न दृष्टिकोण: पेरिफेमोरल आमतौर पर तंत्रिका उत्तेजना के साथ विशाल मेडियालिस पेशी को तंत्रिका को लक्षित करता है; ऊरु riangle पर सबसार्टोरियल; योजक नहर में सबसार्टोरियल; सार्टोरियस और ग्रैसिलिस पेशी के टेंडन के बीच, औसत दर्जे का ऊरु शंकु पर; एक बार जब ऊरु वाहिकाओं ने योजक अंतराल को पार कर पोपलीटल पोत बन जाते हैं; टिबियल ट्यूबरोसिटी के स्तर पर एक मील का पत्थर के रूप में सैफनस नस का उपयोग करके पैरावेनस दृष्टिकोण; और औसत दर्जे का मैलेलेलस के स्तर पर।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

सार्टोरियस पेशी पूर्वकाल जांघ के पार औसत दर्जे की दिशा में एक पार्श्व में उतरती है और जांघ के निचले आधे हिस्से में योजक नहर के ऊपर एक "छत" बनाती है। मांसपेशी वसा ऊतक की चमड़े के नीचे की परत के नीचे एक समलम्बाकार आकृति के रूप में प्रकट होती है।
त्रिकोणीय नहर के किनारे पार्श्व रूप से विशाल मेडियालिस और एडक्टर लॉन्गस या मैग्नस द्वारा मध्य रूप से बनते हैं (यह इस बात पर निर्भर करता है कि स्कैन कितना समीपस्थ या डिस्टल है)। सेफेनस तंत्रिका को आमतौर पर अल्ट्रासाउंड द्वारा धमनी के सामने एक छोटी, गोल, हाइपरेचोइक संरचना के रूप में चित्रित किया जाता है। ऊरु शिरा धमनी और सफ़िन तंत्रिका के साथ होती है, जिसे सभी 2-3 सेमी की गहराई पर पहचाना जा सकता है (चित्रा 3).

फिगर 3। (एक) जांघ के स्तर पर सैफनस तंत्रिका का क्रॉस-सेक्शनल एनाटॉमी। Saphenous तंत्रिका (SaN) सार्टोरियस पेशी (SM) और विस्टस मेडियलिस पेशी (VM), ऊरु धमनी (FA) और शिरा (FV) के बीच स्थित है। एएमएम, योजक मैग्नस मांसपेशियां; जीएम, ग्रैसिलिस मांसपेशी; एमआरएन, औसत दर्जे का रेटिना तंत्रिका। (बी) मध्य जांघ पर सबसार्टोरियल स्पेस का यूएस एनाटॉमी।

अमेरिकी छवि पर सैफनस तंत्रिका की पहचान करने का प्रयास करते समय, निम्नलिखित संरचनात्मक विचारों को ध्यान में रखा जाना चाहिए:

घुटने के ऊपर: उपचर्म तंत्रिका बनने से पहले सैफेनस तंत्रिका सार्टोरियस और ग्रैसिलिस मांसपेशियों के टेंडन के बीच प्रावरणी लता को छेदती है।
सैफनस तंत्रिका अपने प्रक्षेपवक्र के साथ कई जहाजों के करीब है: घुटने के ऊपर ऊरु धमनी, अवरोही जीनिकुलर धमनी और घुटने पर इसकी सफेनस शाखा, और निचले पैर और टखने में महान सफ़िनस नस।
घुटने के नीचे, सेफेनस तंत्रिका पैर के टिबिअल पक्ष के साथ गुजरती है, जो कि महान सफ़ीन शिरा से सटे होते हैं (चित्रा 4).
टखने पर, सफ़िनस तंत्रिका की शाखाएँ मध्य में स्थित होती हैं, उपचर्म रूप से स्थित सफ़ीन नस के बगल में।

फिगर 4। (एक) टिबियल ट्यूबरोसिटी के स्तर पर सैफनस तंत्रिका (SaN) का क्रॉस-सेक्शनल एनाटॉमी। (बी) घुटने के नीचे सैन की अमेरिकी छवि। SaN को ग्रेट सेफेनस वेन (SV) के तत्काल आसपास के क्षेत्र में देखा जाता है। एसवी के संपीड़न से बचने के लिए ट्रांसड्यूसर को हल्के ढंग से लागू किया जाना चाहिए क्योंकि नस तकनीक के लिए एक महत्वपूर्ण मील का पत्थर के रूप में कार्य करता है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: एक योजक नहर ब्लॉक के लिए संज्ञानात्मक प्राइमिंग।

संज्ञाहरण का वितरण

सेफेनस नर्व ब्लॉक के परिणामस्वरूप औसत दर्जे का पैर और पैर की त्वचा का एनेस्थीसिया होता है (चित्रा 5) ऊरु और सफ़ीन तंत्रिका वितरण की अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी. ध्यान दें, हालांकि सैफेनस तंत्रिका ब्लॉक एक संवेदी तंत्रिका ब्लॉक है, लेकिन स्थानीय संवेदनाहारी की एक बड़ी मात्रा को उपसार्टोरियल स्पेस में इंजेक्शन के परिणामस्वरूप ऊरु तंत्रिका शाखा के तंत्रिका ब्लॉक के कारण विशाल मेडियालिस का आंशिक मोटर तंत्रिका ब्लॉक हो सकता है। यह पेशी, अक्सर नहर में समाहित होती है। इस कारण से, समीपस्थ सेफेनस तंत्रिका ब्लॉक से गुजरने के बाद रोगियों को असमर्थित एंबुलेशन की सुरक्षा के बारे में सलाह देते समय सावधानी बरतनी चाहिए।

फिगर 5। मध्य जांघ के स्तर पर सैफनस तंत्रिका ब्लॉक के बाद एनाल्जेसिया का अपेक्षित वितरण।

उपकरण

एक रैखिक ट्रांसड्यूसर (8-14 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
स्थानीय संवेदनाहारी युक्त एक 10-एमएल सिरिंज
एक 80 मिमी 22-25 गेज सुई
पेरिफेरल तंत्रिका उत्तेजक पेरेस्टेसिया प्राप्त करने के लिए
बाँझ दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें यहां पेरिफेरल नर्व ब्लॉक्स के लिए उपकरण।

समीपस्थ दृष्टिकोण के लिए स्थलचिह्न और रोगी की स्थिति

रोगी को किसी भी स्थिति में रखा जाता है जो यूएस ट्रांसड्यूसर और सुई की उन्नति के आरामदायक स्थान की अनुमति देता है। यह तंत्रिका ब्लॉक आम तौर पर रोगी के साथ लापरवाह स्थिति में किया जाता है, जांघ का अपहरण कर लिया जाता है और औसत दर्जे की जांघ तक पहुंच की अनुमति देने के लिए बाहरी रूप से घुमाया जाता है (देखें। चित्रा 1a).

गोल

लक्ष्य सुई की नोक को ऊरु धमनी के ठीक सामने, सार्टोरियस पेशी की गहराई में रखना है, और स्थानीय संवेदनाहारी के 5-10 एमएल (या एडिक्टर कैनाल तंत्रिका ब्लॉक के लिए 20 एमएल तक) जमा करना है जब तक कि यह धमनी के चारों ओर फैल न जाए। यूएस विज़ुअलाइज़ेशन से पुष्टि की गई है। तंत्रिका ब्लॉक अन्य, अधिक दूरस्थ और सतही स्थानों पर तंत्रिका में अमेरिकी मार्गदर्शन के तहत तंत्रिका के तत्काल आसपास के ऊतकों की एक सरल चमड़े के नीचे की घुसपैठ होती है।

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पूर्व

अगला

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: विमान में सुई सम्मिलन और स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार (नीला) के साथ एक योजक नहर ब्लॉक के लिए अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी को उलट दें। एफए, ऊरु धमनी; एफवी, ऊरु शिरा; एएमएम, योजक मैग्नस मांसपेशी; एएलएम, एडिक्टर लॉन्गस मसल; वीएमएम, विशाल औसत दर्जे की मांसपेशी; सैम, सार्टोरियस मांसपेशी; सैन, सैफनस तंत्रिका।

तकनीक

त्वचा को कीटाणुरहित किया जाता है और ट्रांसड्यूसर को एंटेरोमेडियल रूप से रखा जाता है, लगभग जांघ के मध्य और बाहर के तीसरे या कुछ हद तक नीचे के जंक्शन पर। यदि धमनी तुरंत स्पष्ट नहीं है, तो इसकी पहचान करने के लिए कई युद्धाभ्यास का उपयोग किया जा सकता है, जिसमें शामिल हैं रंग डॉपलर वंक्षण क्रीज से ऊरु धमनी का सावधानीपूर्वक पता लगाने के लिए स्कैनिंग। एक बार ऊरु धमनी की पहचान हो जाने के बाद, जांच को धमनी का पता लगाने के लिए दूर की ओर ले जाया जाता है, जब तक कि यह पोप्लिटल धमनी बनने के लिए योजक अंतराल से नहीं गुजरती।

सैफनस तंत्रिका ब्लॉक को सबसे दूरस्थ स्तर पर किया जाना चाहिए जहां धमनी अभी भी सार्टोरियस पेशी के लिए तुरंत गहरी होती है, इस प्रकार विशाल मेडियालिस के मोटर तंत्रिका ब्लॉक की मात्रा को कम करता है; एक योजक नहर तंत्रिका ब्लॉक आमतौर पर मध्य-जांघ स्तर के आसपास, अधिक निकटता से किया जाता है। सुई को पार्श्व-से-मध्यस्थ अभिविन्यास में विमान में डाला जाता है और ऊरु धमनी की ओर उन्नत किया जाता है (चित्रा 1a और 6)। अगर तंत्रिका उत्तेजना प्रयोग किया जाता है (1 एमए, 1 मिसे), सार्टोरियस और/या योजक मांसपेशियों के माध्यम से सुई का मार्ग और योजक नहर में आमतौर पर सेफेनस तंत्रिका वितरण में पारेथेसिया से जुड़ा होता है। एक बार सुई की नोक को धमनी के पूर्वकाल में देखा जाता है और सावधानीपूर्वक आकांक्षा के बाद, उचित इंजेक्शन साइट की पुष्टि करने के लिए 1-2 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट की जाती है (चित्रा 6) जब स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन ऊरु धमनी के चारों ओर फैलने के परिणामस्वरूप प्रकट नहीं होता है, तो अतिरिक्त सुई पुनर्स्थापन और इंजेक्शन आवश्यक हो सकते हैं।

फिगर 6। नकली सुई पथ, सुई की नोक की स्थिति और स्थानीय संवेदनाहारी प्रारंभिक वितरण (नीला-छायांकित क्षेत्र) जांघ के स्तर पर Saphenous तंत्रिका (SaN) को संवेदनाहारी करने के लिए। एफए, ऊरु धमनी: एफवी, ऊरु शिरा।

कलर डोप्लर इसे पंचर से बचने के लिए अवरोही जीनिकुलेट धमनी की पेरी-सैफेनस शाखा का पता लगाने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है। क्योंकि सैफनस तंत्रिका एक विशुद्ध रूप से संवेदी तंत्रिका है, स्थानीय संवेदनाहारी की उच्च सांद्रता की आवश्यकता नहीं होती है और वास्तव में रोगी की महत्वाकांक्षा में देरी हो सकती है यदि स्थानीय संवेदनाहारी क्वाड्रिसेप्स पेशी को संक्रमित करने वाली ऊरु तंत्रिका की मोटर शाखाओं में से एक में फैल जाए।

टिप्स

सार्टोरियस मांसपेशी के पेट के माध्यम से एक आउट-ऑफ-प्लेन तकनीक का भी उपयोग किया जा सकता है। चूंकि सुई की नोक पूरी प्रक्रिया में नहीं देखी जा सकती है, स्थानीय संवेदनाहारी के छोटे बोल्ट प्रशासित होते हैं (0.5-1 एमएल) क्योंकि सुई की नोक के स्थान की पुष्टि करने के लिए सुई को योजक नहर की ओर बढ़ाया जाता है।
इस तंत्रिका ब्लॉक के लिए तंत्रिका का विज़ुअलाइज़ेशन आवश्यक नहीं है, क्योंकि सफ़िनस तंत्रिका हमेशा अच्छी तरह से चित्रित नहीं होती है। सार्टोरियस और विशाल मेडियालिस मांसपेशियों के बीच विमान में धमनी के बगल में 5-10 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी का प्रशासन तंत्रिका स्थिति की पुष्टि किए बिना पर्याप्त होना चाहिए।
चिकित्सकों को आंशिक क्वाड्रिसेप्स की कमजोरी की संभावना के बारे में पता होना चाहिए, जो कि सबसार्टोरियल स्पेस के साथ अधिक समीपस्थ दृष्टिकोण और / या स्थानीय संवेदनाहारी की एक बड़ी मात्रा (20-30 एमएल) के इंजेक्शन के बाद होता है। रोगी शिक्षा और महत्वाकांक्षा के साथ सहायता को प्रोत्साहित किया जाना चाहिए। इस कारण से, इस तंत्रिका ब्लॉक को यथासंभव दूर से करने की सिफारिश की जाती है।

अतिरिक्त पढ़ने अल्ट्रासाउंड-गाइडेड फेमोरल नर्व ब्लॉक।

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संदर्भ

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