इसके बाद प्रभावी पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया सिजेरियन डिलिवरी मातृ स्वास्थ्य लाभ को बेहतर बनाने, शीघ्र चलने-फिरने में सहायता करने, स्तनपान को बढ़ावा देने और ऑपरेशन के बाद की रुग्णता को कम करने के लिए यह आवश्यक है। न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया—विशेष रूप से स्पाइनल एनेस्थीसिया सहायक ओपिओइड के साथ—यह आधारशिला बनी हुई है सीजेरियन सेक्शन दर्द निवारक।

उपलब्ध विकल्पों में से, इंट्राथेकल मॉर्फिन को इसके शक्तिशाली और दीर्घकालिक दर्द निवारक गुणों के कारण लंबे समय से सर्वोत्तम माना जाता रहा है। हालांकि, इसके नैदानिक ​​उपयोग में अक्सर ओपिओइड से संबंधित प्रतिकूल प्रभाव, विशेष रूप से खुजली, जैसी जटिलताएं उत्पन्न होती हैं। मतलीऔर विलंबित श्वसन अवसाद की संभावना।

हाल ही में प्रकाशित एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, RAPM में गैर-हीनता नैदानिक ​​परीक्षण यह इस बात पर महत्वपूर्ण अंतर्दृष्टि प्रदान करता है कि क्या द्विपक्षीय का संयोजन ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक इंट्राथेकल फेंटानिल एक व्यवहार्य विकल्प के रूप में काम कर सकता है। ये निष्कर्ष अंततः इंट्राथेकल मॉर्फिन के निरंतर प्रभुत्व को सुदृढ़ करते हैं, साथ ही दुष्प्रभावों के संदर्भ में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण लाभों को भी उजागर करते हैं।

पृष्ठभूमि

पद-सिजेरियन दर्द बहुआयामी होता है, जिसमें दैहिक और आंतरिक दोनों घटक शामिल होते हैं:

• पेट की दीवार में चीरा लगने और ऊतकों में चोट लगने से दैहिक दर्द उत्पन्न होता है।
• आंतरिक अंगों में दर्द गर्भाशय की छेड़छाड़ और संकुचन से उत्पन्न होता है।

इंट्राथेकल मॉर्फिन अपनी अनूठी प्रभावशीलता के कारण केंद्रीय ओपिओइड रिसेप्टर सक्रियण के माध्यम से दोनों घटकों को लक्षित करता है। हालांकि, इसकी फार्माकोडायनामिक प्रोफाइल इसके प्रतिकूल प्रभावों को भी स्पष्ट करती है।

इंट्राथेकल मॉर्फिन के साथ प्रमुख चुनौतियाँ

• ओपिओइड-प्रेरित खुजली की उच्च घटनाएँ (70-90% तक रिपोर्ट की गई)
• मस्तिष्क के द्रव में सिर की ओर फैलने के कारण विलंबित श्वसन अवसाद का खतरा
• ऑपरेशन के बाद श्वसन निगरानी की आवश्यकता
• कुछ स्वास्थ्य सेवा केंद्रों में सीमित उपलब्धता

इन सीमाओं के कारण मल्टीमॉडल और क्षेत्रीय तकनीकों, विशेष रूप से प्रावरणी तल ब्लॉकों जैसे कि में रुचि बढ़ी है। टीएपी ब्लॉक.

अध्ययन का उद्देश्य और परिकल्पना

इस परीक्षण का उद्देश्य यह निर्धारित करना था कि क्या इंट्राथेकल फेंटानिल प्लस द्विपक्षीय का संयुक्त दृष्टिकोण कारगर है या नहीं। टीएपी ब्लॉक—यह मल्टीमॉडल एनाल्जेसिक रेजिमेन के भीतर इंट्राथेकल मॉर्फिन की तुलना में गैर-हीन एनाल्जेसिया प्रदान कर सकता है।

परिकल्पना

• TAP ब्लॉक + फेंटानिल से लगभग समान दर्द से राहत मिलेगी।
• इस संयोजन से ओपिओइड से संबंधित दुष्प्रभावों में कमी आएगी।
• कुल मिलाकर, दर्द निवारक की प्रभावशीलता में अंतर के बावजूद रोगी का अनुभव बेहतर हो सकता है।

अध्ययन डिजाइन और कार्यप्रणाली

• डिजाइन: यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड, नॉन-इन्फीरियॉरिटी परीक्षण
• नमूना आकार: 80 रोगी (प्रत्येक समूह में 40)
• जनसंख्या: ऐच्छिक सर्जरी करवा रही स्वस्थ महिलाएं सिजेरियन डिलिवरी के अंतर्गत स्पाइनल एनेस्थीसिया
• स्थान: तृतीयक शैक्षणिक चिकित्सा केंद्र

हस्तक्षेप समूह

समूह 1: टीएपी + फेंटानिल (टीएफ समूह)

• इंट्राथेकल फेंटानिल 10 माइक्रोग्राम
• दोनों तरफ 0.375% रोपिवैकेन (प्रत्येक तरफ 15 मिलीलीटर) के साथ द्विपक्षीय टीएपी ब्लॉक।

समूह 2: मॉर्फिन (एम समूह)

• इंट्राथेकल मॉर्फिन 75 माइक्रोग्राम
• शाम टीएपी ब्लॉक (खारा घोल)

मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया प्रोटोकॉल

सभी मरीजों को निम्नलिखित उपचार प्राप्त हुए:

• अंतःशिरा एसिटामिनोफेन
• निर्धारित मौखिक एसिटामिनोफेन
• गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं (एनएसएआईडी)
• फेन्टानिल के साथ अंतःशिरा रोगी-नियंत्रित दर्द निवारक (पीसीए)

इस मानकीकृत प्रक्रिया ने यह सुनिश्चित किया कि देखे गए अंतर प्राथमिक हस्तक्षेपों के कारण ही थे।

TAP ब्लॉक तकनीक को समझना

RSI टीएपी ब्लॉक यह एक क्षेत्रीय एनेस्थीसिया तकनीक है जो आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के बीच प्रावरणी तल के भीतर थोरैकोल्यूम्बार नसों (T6-L1) को लक्षित करती है।

शारीरिक तंत्र

• स्थानीय एनेस्थेटिक प्रावरणी तल के भीतर फैलता है
• अभिवाही दैहिक तंत्रिका संचरण को अवरुद्ध करता है
• आंतरिक अंगों की दर्द संवेदनशीलता को प्रभावित किए बिना चीरे के दर्द को कम करता है

प्रक्रियात्मक कदम

1. अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को मध्य अक्षीय रेखा के साथ रखें।
2. पेट की मांसपेशियों की परतों की पहचान करें
3. समतलीय तकनीक का उपयोग करके सुई को आगे बढ़ाएं
4. हाइड्रोडिसेक्शन के माध्यम से प्लेसमेंट की पुष्टि करें
5. दोनों तरफ स्थानीय एनेस्थेटिक का इंजेक्शन लगाएं

शारीरिक दर्द के लिए प्रभावी होने के बावजूद, टीएपी ब्लॉक यह आंतरिक अंगों के दर्द का पर्याप्त रूप से समाधान नहीं करता है, जो दर्द निवारक दवाओं के परिणामों में अंतर का कारण हो सकता है।

प्राथमिक परिणाम: 24 घंटे के भीतर चलने-फिरने के दौरान दर्द

प्राथमिक लक्ष्य ऑपरेशन के 24 घंटे बाद गति के दौरान दर्द की तीव्रता थी, जिसे संख्यात्मक रेटिंग स्केल (एनआरएस) का उपयोग करके मापा गया था।

परिणाम

• TAP + फेंटानिल: औसत NRS 5.4
• मॉर्फिन: औसत एनआरएस 4.8
• औसत अंतर: 0.6 (95% CI −0.3 से 1.5)

पूर्वनिर्धारित गैर-हीनता मार्जिन एनआरएस पर 1 अंक था।

व्याख्या

• विश्वास अंतराल की ऊपरी सीमा मार्जिन से अधिक हो गई।
• गैर-हीनता प्रदर्शित नहीं की गई

यह इंगित करता है कि टीएपी ब्लॉक फेंटानिल के साथ मिलाकर उपयोग करने पर इंट्राथेकल मॉर्फिन के बराबर दर्द निवारण नहीं मिलता है।

ओपिओइड की खपत

ऑपरेशन के बाद ओपिओइड की आवश्यकता TAP + फेंटानिल समूह में काफी अधिक थी।

• फेंटानिल की औसत खपत:
  • TAP + फेंटानिल: 585 माइक्रोग्राम
  • मॉर्फिन: 140 माइक्रोग्राम

इससे यह पता चलता है:

• फेंटानिल के साथ दर्द निवारण की अवधि कम होती है
• केवल TAP ब्लॉक द्वारा अपर्याप्त कवरेज

दर्द निवारक दवा की पहली मांग का समय

• TAP + फेंटानिल: 11.6 घंटे
• मॉर्फिन: 16.8 घंटे

इंट्राथेकल मॉर्फिन ने लंबे समय तक दर्द से राहत प्रदान की, जिससे बचाव दवा की आवश्यकता में देरी हुई।

समय के साथ दर्द का प्रक्षेप पथ

पृष्ठ 3 पर दिए गए दर्द स्कोर ग्राफ के अनुसार, TAP + फेंटानिल समूह ने निम्नलिखित प्रदर्शित किया:

• 18 घंटे तक आराम की स्थिति में दर्द का उच्च स्तर
• 12 घंटे तक चलने-फिरने के दौरान दर्द का स्तर अधिक रहता है।

यह मॉर्फिन की तुलना में प्रारंभिक शल्य चिकित्सा के बाद लगातार होने वाले नुकसान को दर्शाता है।

बचाव दर्द निवारक दवाओं की आवश्यकताएँ

• TAP + फेंटानिल समूह में बचाव दवाओं का उपयोग काफी अधिक था।
• केटोप्रोफेन और प्रोपैसिटामोल पर बढ़ती निर्भरता

यह कम दर्द निवारक प्रभावकारिता को और भी पुष्ट करता है।

खुजली

• मॉर्फिन समूह: 60%
• TAP + फेंटानिल समूह: 10%

इससे मॉर्फिन के सेवन से खुजली में छह गुना वृद्धि होती है।

नैदानिक ​​महत्व

• खुजली रोगी के आराम को काफी हद तक प्रभावित कर सकती है।
• अक्सर इसमें औषधीय हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है (जैसे, ओन्डांसेट्रॉन, नालबुफिन)।

श्वसन अवसाद

• मॉर्फिन समूह में कोई मामला नहीं
• TAP + फेंटानिल समूह में एक मामला

प्रभावित रोगी ने नालोक्सोन और सहायक देखभाल के प्रति अच्छी प्रतिक्रिया दी।

मतली और उल्टी

• समूहों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है

रोगी की संतुष्टि

दर्द और दुष्प्रभावों में अंतर होने के बावजूद:

• संतुष्टि के स्कोर समान थे
• नींद की गुणवत्ता में कोई खास अंतर नहीं था।

इससे पता चलता है कि रोगी की समग्र धारणा दर्द की तीव्रता के अलावा कई अन्य कारकों से भी प्रभावित होती है।

नवजात शिशुओं के परिणाम

प्रसूति संबंधी एनेस्थीसिया में नवजात शिशु की सुरक्षा एक महत्वपूर्ण पहलू है।

निष्कर्ष

• एपगार स्कोर में कोई अंतर नहीं
• गर्भनाल धमनी रक्त गैस विश्लेषण में कोई अंतर नहीं पाया गया।

इससे यह पुष्टि होती है कि दर्द निवारक के दोनों तरीके नवजात शिशुओं के लिए सुरक्षित हैं।

नैदानिक ​​व्याख्या: प्रभावकारिता और सहनशीलता के बीच संतुलन

यह अध्ययन एनेस्थेसियोलॉजी के एक मूलभूत सिद्धांत पर प्रकाश डालता है:

सर्वोत्तम दर्द निवारण के लिए प्रभावशीलता और दुष्प्रभावों के बीच संतुलन बनाए रखना आवश्यक है।

इंट्राथेकल मॉर्फिन के लाभ

• बेहतर दर्द निवारक प्रभावकारिता
• कार्रवाई की लंबी अवधि
• अतिरिक्त ओपिओइड की आवश्यकता में कमी

नुकसान

• खुजली की उच्च घटना
• निगरानी की आवश्यकता

TAP + फेंटानिल के लाभ

• खुजली की घटना कम होती है
• अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल
• यह तब उपयोगी होता है जब मॉर्फिन उपलब्ध न हो।

नुकसान

• दर्द पर अपर्याप्त नियंत्रण
• ओपिओइड की अधिक खपत
• दर्द निवारक प्रभाव की अवधि कम

नैदानिक ​​अभ्यास के लिए निहितार्थ

अनुशंसित दृष्टिकोण

इंट्राथेकल मॉर्फिन पोस्ट- के लिए पहली पंक्ति की दवा बनी रहनी चाहिए।सिजेरियन दर्द निवारक दवा कब आवश्यक है:

• निगरानी संसाधन उपलब्ध हैं
• मरीज ओपिओइड को सहन कर लेते हैं।
• दर्द निवारक दवाओं की प्रभावशीलता को अधिकतम करना ही प्राथमिकता है।

वैकल्पिक रणनीति

टीएपी ब्लॉक इंट्राथेकल फेंटानिल के साथ उपचार पर निम्नलिखित स्थितियों में विचार किया जा सकता है:

• खुजली एक बड़ी चिंता का विषय है।
• मॉर्फिन का उपयोग वर्जित है या यह अनुपलब्ध है।
• ओपिओइड के उपयोग को कम करना वांछनीय है।

अध्ययन की सीमाएँ

• एकल-केंद्र डिजाइन सामान्यीकरण को सीमित करता है
• संवेदी पुष्टि का अभाव टीएपी ब्लॉक सफलता
• निश्चित खुराक इष्टतम उपचार पद्धतियों को प्रतिबिंबित नहीं कर सकती है।
• प्राथमिक परिणाम का समय फेंटानिल के लिए प्रतिकूल हो सकता है

भविष्य की दिशाएं

आगे के शोध में निम्नलिखित बातों पर ध्यान केंद्रित किया जाना चाहिए:

• कई क्षेत्रीय तकनीकों का संयोजन
• ओपिओइड खुराक रणनीतियों को अनुकूलित करना
• बेहतर दुष्प्रभाव वाले नए दर्द निवारक दवाओं की खोज
• व्यक्तिगत दर्द प्रबंधन प्रोटोकॉल विकसित करना

निष्कर्ष

यह यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षण पोस्ट- के लिए इंट्राथेकल मॉर्फिन की नैदानिक ​​श्रेष्ठता को पुष्ट करता है।सिजेरियन बहुआयामी ढांचे के भीतर दर्द निवारण। जबकि टीएपी ब्लॉक इंट्राथेकल फेंटानिल के साथ संयुक्त रूप से उपयोग करने पर खुजली की घटनाओं में कमी तो आती है, लेकिन यह तुलनीय एनाल्जेसिक प्रभावकारिता प्राप्त करने में विफल रहता है।

अंततः, दर्द निवारक रणनीति का चुनाव व्यक्तिगत आधार पर किया जाना चाहिए, जिसमें रोगी की पसंद, संस्थागत संसाधन और दर्द नियंत्रण बनाम दुष्प्रभाव कम करने के सापेक्ष महत्व को ध्यान में रखा जाए।

इन निष्कर्षों से प्रसूति संबंधी एनेस्थीसिया में एक महत्वपूर्ण वास्तविकता उजागर होती है: कोई भी एक दृष्टिकोण सार्वभौमिक रूप से सर्वोत्तम नहीं है, और संतुलित, रोगी-केंद्रित दर्द निवारण की खोज जारी रहनी चाहिए।

अधिक जानकारी के लिए, पूरा लेख देखें आरएपीएम. 

पार्क एसके, किम वाई, किम एच, किम जेटी। सीज़ेरियन के बाद दर्द निवारण के लिए इंट्राथेकल फेंटानिल के साथ ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन ब्लॉक बनाम इंट्राथेकल मॉर्फिन: एक यादृच्छिक गैर-हीनता नैदानिक ​​परीक्षण। रेग एनेस्थ पेन मेड। 2026 मार्च 5;51(3):330-336।

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