पेरिऑपरेटिव ब्लीडिंग

सीखना उद्देश्य

• पेरिऑपरेटिव ब्लीडिंग के कारणों का वर्णन करें
• पेरीओपरेटिव रक्तस्राव के जोखिम वाले रोगियों का अनुकूलन करें
• पेरीओपरेटिव रक्तस्राव प्रबंधित करें

पृष्ठभूमि

• पेरिऑपरेटिव ब्लीडिंग कई कारणों से एक जटिल सर्जिकल जटिलता है
• आमतौर पर रक्तस्राव की एक साइट की विशेषता होती है और विशेष रूप से ऑपरेटिव साइट तक ही सीमित होती है
• पैथोलॉजिकल थ्रोम्बोसिस में विकसित हो सकता है

कारणों

• रक्त की हानि
• हेमोडायल्यूशन
• एक्वायर्ड प्लेटलेट डिसफंक्शन
• एक्स्ट्राकोर्पोरियल सर्किट में जमावट कारक की खपत
• फाइब्रिनोलिटिक, फाइब्रिनोजेनोलिटिक और भड़काऊ मार्गों का सक्रियण
• हीपोथेरमीया
• थक्कारोधी उपयोग
• प्लेटलेट अवरोधक उपयोग
• जन्मजात कोगुलोपैथी

जमावट, थक्कारोधी और फाइब्रिनोलिटिक प्रणाली के बीच परस्पर क्रिया

टीएफ, ऊतक कारक; पीसी, प्रोटीन सी; पीएस, प्रोटीन एस; टीएफपीआई (ए), ऊतक-कारक मार्ग अवरोधक (सक्रिय); ATIII, एंटीथ्रोम्बिन III; एफजीएन, फाइब्रिनोजेन; टीएम, थ्रोम्बोमोडुलिन; एफडीपी, फाइब्रिन डिग्रेडेशन उत्पाद; टीपीए, ऊतक-प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर

जमावट:

• कारक Xa और Va आंतरिक (कारक IXa, VIIIa) और बाह्य टेनेज़ (Xase कॉम्प्लेक्स) के माध्यम से कारक X के सक्रियण के माध्यम से प्रोथ्रोम्बिन को थ्रोम्बिन में परिवर्तित करते हैं।
• थ्रोम्बिन फ़ाइब्रिनोजेन को फ़ाइब्रिन में विभाजित करता है
• फाइब्रिन पोलीमराइजेशन को कारक XIII के सक्रियण से सुविधा मिलती है जो क्लॉट स्थिरीकरण के लिए क्रॉस-लिंक बनाता है
• प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कॉन्संट्रेट (पीसीसी) प्रशासन पूर्ति के लिए कारक II, VII, IX और X को लक्षित करता है
• फैक्टर VIIa को पुनः संयोजक कारक VIIa (rFVIIa) के प्रशासन के साथ पुनःपूर्ति के लिए लक्षित किया गया है।

थक्कारोधी:

• एंटीकोआगुलंट्स थक्के के निर्माण को नकारात्मक रूप से नियंत्रित करते हैं
• एंटीथ्रोम्बिन III (ATIII) कारक IIa (मुख्य रूप से) और कारक Xa (द्वितीयक) को नियंत्रित करता है
• कारक IXa, XIa और VIIa-TFcomplex का ATIII-निर्भर निषेध कुछ हद तक होता है 
• अन्य महत्वपूर्ण एंटीकोआगुलंट्स में ऊतक कारक और कारक VIIa का टीएफपीआई-मॉड्यूलेशन, और सक्रिय प्रोटीन सी (एपीसी) शामिल हैं। 
  • एपीसी प्रोटीन एस को सक्रिय करता है और फैक्टर वीए को रोकता है, प्रोथ्रोम्बिनेज कॉम्प्लेक्स को कमजोर करता है और थ्रोम्बिन पीढ़ी को ख़राब करता है।
  • अपस्ट्रीम, APC आंतरिक Xase कॉम्प्लेक्स के कारक VIIIa को रोकता है
• पीसी को सक्रिय करने के लिए फैक्टर IIa थ्रोम्बोमोडुलिन (TM) के साथ जटिल होता है
• यह कॉम्प्लेक्स थ्रोम्बिन-सक्रिय फाइब्रिनोलिसिस अवरोधक (टीएएफआई) शुरू करता है, जो प्लास्मिन उत्पादन को रोकता है 
• प्लास्मिन फाइब्रिनोलिसिस का प्राथमिक चालक है और परिणाम:
  • थक्के की अस्थिरता में
  • फाइब्रिन क्रॉस-लिंकेज का क्षरण
  • फाइब्रिन क्षरण उत्पादों का उत्पादन (डी-डिमर्स)
• प्लास्मिन प्लेटलेट सक्रियण को ट्रिगर करता है जिससे स्थानीय स्तर पर TAFI के साथ प्रतिस्पर्धा होती है

प्रीऑपरेटिव अनुकूलन

आरबीसी, लाल रक्त कोशिका; rFVIIa, पुनः संयोजक सक्रिय कारक VII; एपीसीसी, सक्रिय प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कॉन्संट्रेट; डीडीएवीपी, डेस्मोप्रेसिन

NSAID, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवा; LMWH, कम आणविक भार हेपरिन; INR, अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात; पीसीसी, प्रोथ्रोम्बिन जटिल ध्यान

COVID-19 कोगुलोपैथी

• COVID-19 कोगुलोपैथी वाले रोगियों में प्रमुख वैकल्पिक सर्जरी से बचें
• COVID-19 कोगुलोपैथी वाले रोगियों में (अर्ध) तत्काल सर्जरी में, रोगनिरोधी TXA प्रशासन से बचें
• वीएचए-निर्देशित, लक्ष्य-निर्देशित प्रोकोआगुलेंट अति-सुधार से बचने के लिए पेरिऑपरेटिव रूप से अधिग्रहीत कोगुलोपैथिक रक्तस्राव का उपचार
• COVID-19 गंभीर बीमारी में एक मानक थक्कारोधी के रूप में उपयोग किए जाने वाले LMWH की पेरिऑपरेटिव ड्रग मॉनिटरिंग; यदि क्लीनिकल ब्लीडिंग में Xa विरोधी गतिविधि > 0.3 IU/mL हो, तो प्रोटामाइन के साथ रिवर्सल पर विचार करें 
• गैर-सीओवीआईडी ​​​​-19 रोगियों के रूप में एक प्रतिबंधात्मक लाल रक्त कोशिका आधान रणनीति
• कोविड-19 से ठीक हुए और कोविड-19 के बाद के लक्षणों से मुक्त रोगियों में, गैर-कोविड-19 रोगियों की तरह गंभीर पेरिऑपरेटिव ब्लीडिंग का प्रबंधन करें
• जितनी जल्दी हो सके पोस्टऑपरेटिव थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस का प्रशासन करें
• गंभीर रूप से बीमार लोगों में एक प्रतिबंधात्मक लाल रक्त कोशिका, प्लाज्मा और प्लेटलेट आधान रणनीति
• गंभीर बीमारी में परिवर्तित प्रयोगशाला परीक्षणों और वीएचए पर विचार करते हुए चल रहे रक्तस्राव की उपस्थिति में एफए लक्ष्य-निर्देशित जमावट चिकित्सा एल्गोरिदम का उपयोग करें
• यदि चल रहा रक्तस्राव मल्टीमॉडल जमावट चिकित्सा के लिए अनुत्तरदायी है या गंभीर रूप से बीमार में घाव भरने वाले दोष हैं, तो FXIII की निगरानी करें और कमी को ठीक करें
• गंभीर बीमारी में फाइब्रिनोलिटिक शटडाउन के मामले में TXA का एक प्रतिबंधात्मक प्रणालीगत प्रशासन
• जैसे ही रक्तस्राव का जोखिम थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के जोखिम से अधिक असंतुलित हो जाता है, रक्तस्राव के बाद थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस शुरू करें

पेरिऑपरेटिव रक्तस्राव नियंत्रण

• सर्जरी के दौरान और बाद में पेरिऑपरेटिव रक्तस्राव एक बड़ी जटिलता है
• बड़े पैमाने पर आधान प्रोटोकॉल एमटीपी
  • 10 घंटों में ≥ 24 या अधिक लाल रक्त कोशिका इकाइयाँ प्राप्त करने के रूप में परिभाषित किया गया है
  • रक्त घटक या संपूर्ण रक्त + जमावट कारक सांद्रता, प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स सांद्रता (पीसीसी), और फ़ाइब्रिनोजेन शामिल करें
• रक्तस्राव प्रबंधन जमावट निगरानी द्वारा निर्देशित होता है:
  • पारंपरिक जमावट परीक्षण: प्लेटलेट गिनती, प्रोथ्रोम्बिन समय और फाइब्रिनोजेन स्तर
  • विस्कोइलास्टिक परीक्षण (वीईटी) 
• हेमोस्टेसिस को अनुकूलित करने के लिए हेमोस्टैटिक समर्थन का उपयोग किया जाता है
• साइट-विशिष्ट रक्तस्राव का सर्जिकल सुधार

फाइब्रिनोजेन

• थक्का निर्माण के लिए एक महत्वपूर्ण हेमोस्टैटिक कारक
• थ्रोम्बिन द्वारा अघुलनशील फाइब्रिन में परिवर्तित और फैक्टर XIII द्वारा क्रॉस-लिंक्ड
• रक्तस्राव के दौरान फ़ाइब्रिनोजेन सांद्रण या क्रायोप्रेसिपिटेट का उपयोग करके फ़ाइब्रिनोजेन को 1.5-2 ग्राम/लीटर के स्तर तक पुनः भरें

आयनीकृत कैल्शियम

• जमावट के लिए महत्वपूर्ण
• एमटीपी के दौरान प्रशासित साइट्रेटेड रक्त उत्पादों का तेजी से जलसेक आयनित कैल्शियम को कम करता है और कैल्शियम पर निर्भर जमावट कारकों को रोकता है।
• पुनर्जीवन के दौरान नॉर्मोकैल्सीमिया बनाए रखें

पीसीसी और कारक संकेंद्रित

• पीसीसी में कारक II, VII, IX और X और प्रोटीन C, S और एंटीथ्रोम्बिन के परिवर्तनशील स्तर होते हैं
• विटामिन K प्रतिपक्षी उत्क्रमण के लिए विकसित किया गया
• पेरिऑपरेटिव रक्तस्राव प्रबंधन के लिए पेरिऑपरेटिव कोगुलोपैथी को ठीक करने के लिए इसका उपयोग तेजी से बढ़ रहा है
• संभावित थ्रोम्बोटिक जोखिमों से अवगत रहें
• अन्य कारक सांद्रण में पुनः संयोजक FVIIa और कारक XIII शामिल हैं

ट्रैनेक्सैमिक एसिड (TXA)

• नियमित रूप से प्रशासित
• गंभीर रूप से घायल मरीजों के लिए प्रारंभिक प्रशासन फायदेमंद है
• गंभीर दर्दनाक मस्तिष्क की चोट और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव में थ्रोम्बोम्बोलिक जोखिम बढ़ने की संभावना पर विचार करें

प्लाज्मा आधान

• इसमें ताजा जमे हुए प्लाज्मा (एफएफपी) या विलायक-डिटर्जेंट प्लाज्मा (एसडीपी) शामिल हैं
• प्लाज्मा थक्के जमने के समय को ठीक नहीं करता है
• बड़े पैमाने पर पुनर्जीवन के दौरान एंडोथेलियली को कम कर सकता है
• ध्यान दें कि प्लाज्मा ट्रांसफ़्यूज़न TRALI, परिसंचरण अधिभार, जीवाणु संदूषण और अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाओं से जुड़ा हुआ है

प्लेटलेट्स

• हेमोस्टेसिस के लिए महत्वपूर्ण
• लाल रक्त कोशिकाओं (आरबीसी) को शुरू में एमटीपी में प्रशासित किया जाता है, उसके बाद प्लाज्मा और प्लेटलेट्स को
• कोल्ड-स्टोर्ड प्लेटलेट्स के उपयोग पर विचार करें क्योंकि उनका भंडारण समय बढ़ गया है

लाल रक्त कोशिकाएं (आरबीसी)

• थक्के की ताकत को अधिकतम करने के लिए एक बनते हुए थक्के में शामिल होने पर इसे एक बहुफलकीय आकार में बदलें
• थक्का निर्माण को अनुकूलित करने के लिए प्लेटलेट्स, फ़ाइब्रिनोजेन, वॉन विलेब्रांड फ़ैक्टर और FXIII के साथ इंटरैक्ट करें

जमावट समर्थन

• पेरिऑपरेटिव रक्तस्राव प्रबंधन के दौरान जमावट समर्थन का लक्ष्य थक्का निर्माण को बढ़ावा देना है 
• प्राथमिक थक्का निर्माण के घटक:
  • फाइब्रिनोजेन
  • फ़ाइब्रिनोजेन सांद्रण 
  • क्रायोप्रेसिपिटेट (अधिकांश फ़ाइब्रिनोजेन सांद्रण की तुलना में अधिक FXIII होता है)
  • प्लेटलेट्स: प्लेटलेट आधान द्वारा पूरक और कैल्शियम अनुपूरण द्वारा सक्रिय किया जाता है
• माध्यमिक जमावट प्रक्रिया: थक्का निर्माण को और अधिक स्थिर करने के लिए थ्रोम्बिन और फाइब्रिन गठन को बढ़ावा देना
  • कैल्शियम
  • प्लाज्मा आधान
  • प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कॉन्संट्रेट प्रशासन
• जमावट प्रक्रिया:
  • थ्रोम्बिन-सक्रिय FXIII द्वारा फ़ाइब्रिन पॉलिमर नेटवर्क बनाने के लिए फ़ाइब्रिन मोनोमर्स को क्रॉसलिंक किया जाता है
  • लाल रक्त कोशिकाएं थक्के के स्थिरीकरण को और अधिक सशक्त बनाने के लिए अपना आकार बदलती हैं
  • प्लाज्मा आधान, जमावट कारक अनुपूरण के अलावा, ग्लाइकोकैलिक्स रिलीज को भी बचाता है और अत्यधिक थक्के के गठन को सीमित करता है
  • ट्रैनेक्सैमिक एसिड फाइब्रिनोलिसिस प्रतिक्रिया को कम करने के लिए प्लास्मिनोजेन के प्लास्मिन में ट्रांसवर्जन को सीमित करने के लिए प्लास्मिनोजेन के लाइसिन समूहों को बांधता है।

पेरिऑपरेटिव रक्तस्राव प्रबंधन में जमावट समर्थन

आधान प्रोटोकॉल

लाल बॉक्स के अंदर, हमारी संतुलित अनुपात अनुशंसाएँ प्रस्तुत की जाती हैं यदि रोगी को चार यूनिट रक्त चढ़ाया गया है और अंतःक्रियात्मक रक्तस्राव जारी है। सीबीसी, पूर्ण रक्त गणना; क्रायो, क्रायोप्रेसिपिटेट; एफएफपी, ताजा जमे हुए प्लाज्मा; एचजीबी, हीमो-ग्लोबिन; आरबीसी, लाल रक्त कोशिका; पीएलटी, प्लेटलेट गिनती; टी एंड एस, प्रकार और स्क्रीन; पीसीसी, प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स सांद्रण

प्रबंध

LMWH, कम आणविक भार हेपरिन; TXA, ट्रानेक्सैमिक एसिड; ईएसीए, एप्सिलॉन-एमिनोकैप्रोइक एसिड; सीपीबी, कार्डियोपल्मोनरी बाईपास; एचबी, हीमोग्लोबिन; पीसीसी, प्रोथ्रोम्बिन जटिल ध्यान; एफएफपी, ताजा जमे हुए प्लाज्मा; rFVIIa, पुनः संयोजक सक्रिय कारक VII; FXIII, कारक XIII; वीएचए, विस्कोलेस्टिक हेमोस्टैटिक परख

एचबी, हीमोग्लोबिन; ईपीओ; एरिथ्रोपोइटिन; आईडीए, लोहे की कमी से एनीमिया; TXA, ट्रानेक्सैमिक एसिड; पीबीएम, रोगी रक्त प्रबंधन; आरबीसी, लाल रक्त कोशिका; पीपीएच, पेरिपार्टम हेमरेज; वीएचए, विस्कोलेस्टिक हेमोस्टैटिक परख; rFVIIa, पुनः संयोजक सक्रिय कारक VII; पीसीसी, प्रोथ्रोम्बिन जटिल ध्यान; डीडीएवीपी, डेस्मोप्रेसिन

वीएचए, विस्कोलेस्टिक हेमोस्टैटिक परख; आरबीसी, लाल रक्त कोशिका; एचबी, हीमोग्लोबिन; एचसीटी, हेमटोक्रिट; ईएसए, एरिथ्रोपोइटिन-उत्तेजक एजेंट

पढ़ने का सुझाव दिया

• किताइब्ल एस, अहमद ए, अफशरी ए, अल्बालादेजो पी, एल्डेकोआ सी, बरौस्कस जी, एट अल। गंभीर पेरी-ऑपरेटिव ब्लीडिंग का प्रबंधन: यूरोपियन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजी एंड इंटेंसिव केयर से दिशानिर्देश: दूसरा अपडेट 2022। यूरोपियन जर्नल ऑफ एनेस्थिसियोलॉजी | ईजेए। 2023;40(4).
• घदीमी के, लेवी जेएच, वेल्स्बी आईजे। खून बहने वाले रोगी का पेरीओपरेटिव प्रबंधन। ब्र जे अनास्थ। 2016;117(आपूर्ति 3):iii18-iii30।

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