कैंसर-संबंधी जमावट विकार

कैंसर की दरें लगातार बढ़ रही हैं और उन्नत उपचारों की बदौलत मरीज़ों के बचने की दर में सुधार हो रहा है, एनेस्थेसियोलॉजिस्टों को शल्य चिकित्सा सेटिंग में कैंसर से संबंधित जमावट विकारों वाले मरीज़ों का सामना करना पड़ रहा है। इन रोगियों को थ्रोम्बोटिक और रक्तस्रावी दोनों तरह की जटिलताओं का जोखिम अधिक होता है, जिसके लिए कोगुलोपैथी तंत्र और अनुरूपित पेरिऑपरेटिव रणनीतियों की विस्तृत समझ की आवश्यकता होती है।

देशपांडे एवं अन्य द्वारा की गई समीक्षा में घातकता और जमावट के बीच जटिल अंतर्सम्बन्ध को समझाया गया है।

महामारी विज्ञान पर प्रकाश डाला गया

• 7–11 गुना वृद्धि कैंसर रोगियों में शिरापरक थ्रोम्बेम्बोलिज्म (वीटीई) का जोखिम बढ़ जाता है।
• गैर-कैंसर रोगियों की तुलना में घातक फुफ्फुसीय अन्तःशल्यता (पीई) की दर 3 गुना अधिक है।
• कुछ घातक बीमारियाँ (अग्नाशय, फेफड़े, डिम्बग्रंथि) दिखती हैं विशेष रूप से उच्च VTE जोखिम.
• रक्त संबंधी घातक बीमारियों से रक्तस्राव का सबसे अधिक जोखिम होता है (30% घटनाएं)।
• प्रसारित अंतःसंवहनी जमावट (डीआईसी) निम्न में से किसमें होता है:
  • ठोस ट्यूमर का 10%
  • 20% रक्त संबंधी कैंसर

तंत्र

• ऊतक कारक (TF) अति अभिव्यक्ति: बाह्य जमावट मार्ग को सक्रिय करता है।
• सूक्ष्म कण (एम.पी.): ट्यूमर और रक्त कोशिकाओं द्वारा स्रावित; TF और प्रोकोगुलैंट फॉस्फोलिपिड्स से भरपूर।
• न्यूट्रोफिल एक्स्ट्रासेलुलर ट्रैप्स (एनईटी): थक्का निर्माण और प्लेटलेट एकत्रीकरण को ट्रिगर करना।
• हाइपोक्सिया और HIF-1α सक्रियण: एंडोथेलियल क्षति और TF अपग्रेडेशन को बढ़ावा देता है।
• वीईजीएफ अतिउत्पादन इससे एंजियोजिनेसिस और संवहनी नाजुकता उत्पन्न होती है।

नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ

थ्रोम्बोटिक विकार

• वीटीई: डीवीटी, पीई, ऊपरी छोर घनास्त्रता (विशेष रूप से केंद्रीय लाइनों के साथ)।
• धमनी घनास्त्रता: स्ट्रोक, मायोकार्डियल इन्फार्क्शन; माइलोप्रोलिफेरेटिव नियोप्लाज्म से जुड़ा हुआ।
• टीएमए: हेमोलिटिक एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, गुर्दे की शिथिलता।
• वेनो-ऑक्लूसिव रोग (वीओडी): प्रत्यारोपण के बाद यकृत विफलता.
• नॉनबैक्टीरियल थ्रोम्बोटिक एंडोकार्डिटिस (एनबीटीई): प्रणालीगत एम्बोली के साथ वाल्वुलर वनस्पतियां।

रक्तस्राव विकार

• डीआईसी: घनास्त्रता और रक्तस्राव की दोहरी प्रस्तुति।
• थ्रोम्बोसाइटोपेनिया: कीमोथेरेपी, मज्जा घुसपैठ, या डीआईसी के कारण।
• अधिग्रहित वॉन विलेब्रांड रोग: विशेषकर हेमेटोलॉजिक कैंसर में।
• दवा-प्रेरित प्लेटलेट विकार: इब्रुटिनिब, एंटी-वीईजीएफ थेरेपी के साथ देखा गया।

प्रीऑपरेटिव मैनेजमेंट

प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन चेकलिस्ट

• कैंसर के प्रकार और अवस्था का आकलन करें।
• उपचार इतिहास की समीक्षा करें: कीमोथेरेपी, विकिरण, इम्यूनोथेरेपी।
• जमावट प्रयोगशाला की जाँच करें:
  • प्लेटलेट गिनती
  • पीटी/आईएनआर, पीटीटी
  • डी-डिमर
  • विस्कोइलास्टिक परीक्षण (TEG या ROTEM)
• कार्यात्मक स्थिति और सह-रुग्णताओं का मूल्यांकन करें।

जोखिम को RAMs (जोखिम मूल्यांकन मॉडल) के साथ स्तरीकृत करें:

• खुराना स्कोर
• कैप्रिनी रैम (शल्य चिकित्सा रोगियों के लिए)
• कम्पास-कैट (चलने-फिरने में सक्षम कैंसर रोगियों के लिए)

एंटीकोएगुलेशन रणनीति

• सर्जरी से 2-3 दिन पहले DOACs (प्रत्यक्ष मौखिक एंटीकोएगुलंट्स) बंद कर दें (यदि गुर्दे का कार्य ख़राब हो तो अधिक समय तक)।
• एलएमडब्ल्यूएच (कम आणविक भार हेपरिन) के साथ ब्रिजिंग की आवश्यकता हो सकती है।
• जब तक ASRA (अमेरिकन सोसायटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया) के दिशा-निर्देशों के अनुसार जमाव की स्थिति ठीक न हो जाए, तब तक क्षेत्रीय एनेस्थीसिया से बचें।

इंट्राऑपरेटिव प्रबंधन

सर्वोत्तम प्रथाएं

• थक्के की दक्षता का आकलन करने के लिए TEG/ROTEM से निगरानी करें।
• के लिए तैयार:
  • प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन
  • क्रायोप्रेसिपिटेट (निम्न फाइब्रिनोजेन स्तर के लिए)
  • कम खुराक प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कंसन्ट्रेट (पीसीसी)
• प्रतिरक्षाविहीन रोगियों में ल्यूकोसाइट-कम या विकिरणित रक्त उत्पादों का उपयोग करें।

आपातकालीन स्थितियों पर नजर रखें

• डीआईसी (डिसेमिनेटेड इंट्रावास्कुलर कोएगुलेशन)लक्षित आधान, फाइब्रिनोजेन सांद्रण और पी.सी.सी. से उपचार करें।
• तीव्र पीई (पल्मोनरी एम्बोलिज्म) या एमआई (मायोकार्डियल इन्फार्क्शन): इंट्राऑपरेटिव टीईई (ट्रांससोफेजियल इकोकार्डियोग्राफी) का उपयोग करें; यदि संकेत मिले तो ईसीएमओ या थ्रोम्बेक्टोमी पर विचार करें।

पोस्टऑपरेटिव प्रबंधन

दिशानिर्देश

• रक्तस्राव नियंत्रित हो जाने पर औषधीय थ्रोम्बोप्रॉफिलैक्सिस शुरू करें।
• उच्च जोखिम वाले रोगियों (जैसे, जो प्रमुख पैल्विक या पेट की सर्जरी से गुजर रहे हैं) में सर्जरी के बाद 4 सप्ताह तक थ्रोम्बोप्रॉफिलैक्सिस जारी रखें।
• जब संभव हो तो यांत्रिक और औषधीय विधियों को संयोजित करें।

वीटीई प्रोफिलैक्सिस की अवधि

स्कोर 5–8 (मध्यम जोखिम):

• वीटीई प्रोफिलैक्सिस जारी रखें 10 दिन शल्यचिकित्सा के बाद।
• इन रोगियों में इतना जोखिम होता है कि उन्हें तत्काल अस्पताल में रहने के बाद भी प्रोफिलैक्सिस की आवश्यकता होती है।

स्कोर ≥ 9 (उच्च जोखिम):

• वीटीई प्रोफिलैक्सिस जारी रखें 30 दिन शल्यक्रिया के पश्चात।
• इन रोगियों में जोखिम काफी अधिक होता है तथा दीर्घकालिक रोकथाम रणनीतियों से उन्हें लाभ होता है।

जमावट और हेमोस्टैटिक जोखिम पर सामान्य कीमोथेराप्यूटिक एजेंटों का प्रभाव

अंतिम विचार

कैंसर से संबंधित कोएगुलोपैथी बहुक्रियात्मक, गतिशील और अत्यधिक व्यक्तिगत है। तेजी से विकसित हो रहे चिकित्सीय परिदृश्य और बढ़ती उम्र के रोगियों की संख्या के कारण, परिचालन संबंधी टीमों - विशेष रूप से एनेस्थिसियोलॉजिस्टों को - रक्तस्राव और थ्रोम्बोटिक जोखिमों के प्रबंधन में सतर्क और सक्रिय रहना चाहिए।

सहयोगात्मक, साक्ष्य-आधारित प्रोटोकॉल और वास्तविक समय मूल्यांकन उपकरण जैसे रोटेम/टीईजी इस कमजोर आबादी में परिणामों को बेहतर बनाने के लिए ये आवश्यक हैं।

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