अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक - एनवाईएसओआरए

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अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक

ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक का उपयोग निचले वक्ष और ऊपरी काठ के अभिवाही के एक डर्माटोमल संवेदी ब्लॉक का उत्पादन करने के लिए किया जाता है। इस विमान में स्थानीय एनेस्थेटिक्स की स्थापना इस तरफ पूर्वकाल पेट की दीवार को एनेस्थेटाइज करती है। इस ब्लॉक का उपयोग डायग्नोस्टिक टूल के रूप में या पूर्ववर्ती पेट की दीवार से उत्पन्न होने वाले निचले पेट दर्द या पुरानी दर्द सिंड्रोम के लिए निरंतर रहने वाले कैथेटर के माध्यम से चिकित्सीय पद्धति के रूप में किया जा सकता है। TAP ब्लॉक पूर्वकाल पेट की दीवार की आपूर्ति करने वाली थोरैकोलम्बर नसों के परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए एक नई तकनीक है। पेट की सर्जरी के बाद पेरिऑपरेटिव दर्द प्रबंधन के लिए विभिन्न अनुप्रयोगों के लिए इसकी जांच की गई। अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के साथ, पार्श्व पेट की दीवार में बाहरी, आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस की तीन अलग-अलग परतों में रेक्टस के किनारे पर एपोन्यूरोटिक क्षेत्र के माध्यम से रेक्टस से मांसपेशियों की परतें दिखाई देती हैं। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्षेत्रीय एनेस्थेसिया की शुरूआत थोरैकोलम्बर वेंट्रल रेमी की पूर्वकाल शाखाओं के आसपास स्थानीय एनेस्थेटिक्स की सफल स्थापना की अनुमति देती है, जिससे पूर्वकाल पेट की दीवार से दैहिक संवेदनाओं को अवरुद्ध किया जाता है। निचले पेट के खुले और लैप्रोस्कोपिक सर्जरी [1] के बाद क्रोनिक दर्द सिंड्रोम के उपचार के लिए एक एकल इंजेक्शन के साथ-साथ निरंतर इन्फ्यूजन का उपयोग किया जा सकता है। पेट दर्द एक प्राथमिक देखभाल चिकित्सक द्वारा सुनी जाने वाली सबसे लगातार शिकायतों में से एक है, जो प्रति वर्ष लगभग 2.5 मिलियन कार्यालय यात्राओं के लिए जिम्मेदार है; 50% रोगियों में, कोई पहचानने योग्य कारण नहीं पाया जा सकता है [2]। सोमाटोसेंसरी दर्द (पेट की दीवार का दर्द) कभी-कभी आंत के दर्द की उत्पत्ति के साथ भ्रमित हो सकता है, और दो प्रकार के दर्द के बीच अंतर करने में मदद करने के लिए अक्सर एक विभेदक एपिड्यूरल ब्लॉक किया जाता है [3]। हालांकि, डिफरेंशियल एपिड्यूरल टेस्ट की व्याख्या कभी-कभी बहुत भ्रमित करने वाली होती है। इसमें समय लगता है (कुछ घंटे लगते हैं), और इसमें न्यूरोएक्सियल ब्लॉक की सीमाएं और नुकसान होते हैं। लेखक ने पाया कि पेट की दीवार से होने वाले दर्द के निदान में टीएपी ब्लॉक बहुत मूल्यवान है; इस प्रकार यह सोमाटोसेंसरी (पेट की दीवार) और दर्द के आंतों की उत्पत्ति [1] के बीच अंतर करने में मदद कर सकता है।

 

1. एनाटॉमी:

पेट की दीवार में तीन मांसपेशियों की परतें होती हैं: बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी, और अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस और उनसे संबंधित फेशियल शीथ।

संज्ञानात्मक सहायता: पेट की दीवार की मांसपेशियां और सफ़ाई।
अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह देखें: ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन ब्लॉक।

इन मांसपेशियों को मुख्य रूप से T7 से L1 थोरैकोलम्बर नसों के ipsilateral वेंट्रल रेमी के माध्यम से जन्म दिया जाता है। इंटरवर्टेब्रल फोरैमिना के माध्यम से उभरने के बाद, वे शरीर के मध्य रेखा की ओर इंटरकोस्टल रिक्त स्थान में आगे एक घुमावदार पाठ्यक्रम का पालन करते हैं। इस कोर्स के साथ, वे ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस और आंतरिक तिरछी मांसपेशियों के बीच रक्त वाहिकाओं के साथ एक फेशियल प्लेन में प्रवेश करते हैं जिसे टीएपी डिब्बे के रूप में जाना जाता है। यह स्नायविक संवहनी योजना चंद्र रेखा तक जारी रहती है। रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी की पार्श्व सीमा पर, बाहरी तिरछा और आंतरिक तिरछा एपोन्यूरोसिस का पूर्वकाल लैमेला पेशी के पूर्वकाल से गुजरता है, पूर्वकाल रेक्टस म्यान का निर्माण करता है। आंतरिक तिरछे और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के पीछे के लैमेला से एपोन्यूरोस रेक्टस पेशी के पीछे से गुजरते हैं, जो म्यान की पिछली परत बनाते हैं। इस बिंदु पर, थोरैसिक रीढ़ की नसों की वेंट्रल रेमी रेक्टस पेशी के पीछे की सीमा और पीछे के रेक्टस म्यान के बीच स्थित होती है। वे पूर्वकाल त्वचीय शाखाओं का निर्माण करते हुए, पूर्वकाल की मांसपेशियों को छिद्रित करने से पहले म्यान के भीतर औसत रूप से चलते हैं।

10वीं वक्षीय तंत्रिका का पूर्वकाल रेमस नाभि के स्तर पर त्वचा तक पहुंचता है, और 12वीं वक्षीय तंत्रिका हाइपोगैस्ट्रियम की त्वचा को संक्रमित करती है। इलियोहाइपोगैस्ट्रिक और इलियोइंजिनल नसें एक समान पाठ्यक्रम का पालन करती हैं; हालाँकि, वे वंक्षण क्षेत्र की आपूर्ति करने के लिए पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ के पास विभिन्न स्तरों पर आंतरिक तिरछी मांसपेशियों को छेदते हैं।

 

2. शास्त्रीय दृष्टिकोण

टीएपी ब्लॉक को पहली बार रफी और मैकडॉनेल द्वारा एक अंधी "डबल-पॉप" तकनीक के रूप में वर्णित किया गया था, जिसमें बाहरी और आंतरिक तिरछी मांसपेशियों और प्रावरणी के माध्यम से पेटिट [5, 6] के इलियोलम्बर त्रिकोण में शुरू की गई कुंद सुई का उपयोग किया गया था। यह त्रिभुज लैटिसिमस डॉर्सी पेशी द्वारा पीछे की ओर और बाहरी तिरछी पेशी द्वारा पूर्वकाल से घिरा होता है, जिसमें इलियाक शिखा त्रिभुज का आधार बनाती है। अल्ट्रासाउंड की शुरूआत इस तकनीक के संशोधन की अनुमति देती है, और टीएपी को पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन के पीछे इलियाक क्रेस्ट और कॉस्टल मार्जिन के बीच कहीं भी पहुँचा जा सकता है।

 

3. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक

अल्ट्रासाउंड (यूएस) -गाइडेड टीएपी ब्लॉक को सबसे पहले पेटिट त्रिकोण के पूर्वकाल में वर्णित किया गया था, जो इलियाक क्रेस्ट और सबकोस्टल मार्जिन के बीच मिडएक्सिलरी लाइन में एक इन-प्लेन दृष्टिकोण के माध्यम से होता है। रोगी को लेटरल डिक्यूबिटस पोजीशन में रखा जाता है, जिसमें ऊपर की ओर मुंह करके अवरुद्ध होने वाली साइड होती है। ऊपरी तरफ पार्श्व को फैलाने के लिए रोगी के नीचे एक पच्चर रखा जा सकता है। शरीर की आदत के अनुसार एक उच्च आवृत्ति या निम्न आवृत्ति ट्रांसड्यूसर का उपयोग किया जा सकता है। तीन मांसपेशियों की परतों का सबसे अच्छा दृश्य तय करने के लिए मध्य-अक्षीय रेखा के साथ पूर्वकाल पेट की दीवार की पूर्व-प्रक्रियात्मक स्कैनिंग की सिफारिश की जाती है। ध्यान रखा जाना चाहिए कि अधिक ध्यान से स्कैन करने से मांसपेशियों की केवल दो परतें दिखाई दे सकती हैं, क्योंकि बाहरी तिरछी मांसपेशियां एपोन्यूरोसिस बनाती हैं जो रेक्टस शीथ से जुड़ती हैं। सतही से गहरी तक, निम्नलिखित संरचनाओं को पहचाना जाता है: त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा और बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी, और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियां उनके निवेश प्रावरणी के साथ (अंजीर। 1 और 2). ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस और इसके प्रावरणी के लिए गहरा, पेरिटोनियम और आंत्र से अलग करने वाली प्रीपेरिटोनियल वसा की एक फैटी परत होती है, जिसे अक्सर इसके क्रमाकुंचन आंदोलनों द्वारा पहचाना जाता है। अल्ट्रासाउंड के साथ, फेसिअल परतें हाइपरेचोइक परतों (आसपास की संरचनाओं की तुलना में सफेद) के रूप में दिखाई देती हैं, और मांसपेशियों को उनके सापेक्ष हाइपोचोइक संरचना द्वारा कई स्ट्राइशंस के साथ पहचाना जाता है। तंत्रिका संरचनाओं की पहचान करना आमतौर पर मुश्किल होता है; हालांकि, एएसआईएस के लिए तुरंत सेफलाड को स्कैन करने से इलियोहाइपोगैस्ट्रिक और इलियोइंजिनिनल नसों की पहचान हो सकती है।

Fig.1 पेट की दीवार की मांसपेशियों और अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को TAP ब्लॉक करने के लिए दिखाया गया है

Fig.2 पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों को दिखाते हुए प्रीइंजेक्शन शॉर्ट-एक्सिस सोनोग्राम। ईओएम बाहरी तिरछी मांसपेशी, आईओएम आंतरिक तिरछी मांसपेशी, टीएएम ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)

रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्र 2 का चित्रण। ईओएम, बाहरी तिरछी मांसपेशी; आईओएम, आंतरिक तिरछी पेशी; टैम, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मसल।

सुई को प्रोब के पश्च-पार्श्व पक्ष से समतल (अल्ट्रासाउंड बीम के समानांतर) में डाला जाता है और एक मध्य और पूर्वकाल दिशा में उन्नत किया जाता है। सुई की एक स्पष्ट तस्वीर प्राप्त करने के लिए, इसे जांच से 1-2 इंच दूर पेश करना बेहतर होता है ताकि एक तेज प्रारंभिक कोण से बचा जा सके जो अल्ट्रासाउंड बीम के प्रतिबिंब के लिए प्रतिकूल हो सकता है। प्रत्येक फेशियल परत को पार करते समय सुई को विभिन्न परतों के माध्यम से एक पॉप की स्पर्श भावना के साथ आगे बढ़ाया जाता है। सुई पर हल्के से थपथपाने से अल्ट्रासाउंड के तहत आगे बढ़ने वाले टिप की पहचान करने में मदद मिल सकती है। वैकल्पिक रूप से, कुछ मिलीमीटर खारा या स्थानीय संवेदनाहारी (हाइड्रोलोकलाइज़ेशन) के इंजेक्शन द्वारा उपयुक्त विमान की पुष्टि की जा सकती है। समाधान द्वारा सही स्थान की पहचान की जाती है, आंतरिक तिरछी पेशी को सतही रूप से गहरी ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस पेशी से अलग किया जाता है (चित्र .3). इंट्रामस्क्यूलर इंजेक्शन के विपरीत उचित विमान के साथ इंजेक्शन की पहचान करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए, जिससे अलग होने के बजाय मांसपेशियों की सूजन हो जाती है।

Fig.3 पोस्ट-इंजेक्शन शॉर्ट-एक्सिस सोनोग्राम आंतरिक तिरछी मांसपेशी (IOM) और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी (TAM) के बीच विमान में इंजेक्शन के प्रसार को दर्शाता है। ध्यान दें कि टैम और पेरिटोनियम को इंजेक्शन द्वारा दूर धकेल दिया गया था। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)

विभिन्न परतों को पार करते समय और पेरिटोनियल और आंत्र वेध की संभावना को कम करने के लिए स्पर्श प्रतिक्रिया की सराहना करने के लिए टीएपी ब्लॉक के लिए ब्लंट-टिप सुई का उपयोग करना महत्वपूर्ण है।

एक उच्च सबकोस्टल दृष्टिकोण (सबकोस्टल टीएपी ब्लॉक) ऊपरी थोरैकोलम्बर नसों को इलियाक क्रेस्ट [7] के ठीक ऊपर एक निचले दृष्टिकोण की तुलना में अधिक प्रभावी ढंग से अवरुद्ध कर सकता है।

रेक्टस एब्डोमिनिस और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस के बीच एक स्थानीय इंजेक्शन के साथ, पूर्वकाल अक्षीय रेखा की तुलना में अधिक औसत दर्जे की सुई को एटरोमेडियल से अधोपार्श्विक दिशा में डाला जाता है। यह ब्लॉक ऊपरी पेट के चीरे को अधिक पर्याप्त रूप से कवर करता है, जो डर्माटोम्स T6 से T9 (यानी, लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी, गैस्ट्रिक बाईपास, लीवर ट्रांसप्लांट और रिसेक्शन के बाद) के अनुरूप है।

संज्ञानात्मक सहायता: सबकोस्टल टीएपी ब्लॉक; प्लेन में सुई डालने और लोकल एनेस्थेटिक स्प्रेड (नीला) के साथ रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी। टीए, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस; आरए, रेक्टस एब्डोमिनिस; आईओ, आंतरिक तिरछा; ईओ, बाहरी तिरछा। अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह देखें: ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन ब्लॉक।

 

4. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड टैप कैथेटर

एक निरंतर टीएपी कैथेटर में ब्लॉक कवरेज से परे एनाल्जेसिक प्रभाव को लम्बा करने के फायदे हैं और इसका उपयोग प्रीऑपरेटिव कोगुलोपैथी वाले रोगियों में भी किया जा सकता है, जो न्यूरोएक्सियल ब्लॉक को रोकता है। ब्लॉक के लिए पहले वर्णित उसी तकनीक का उपयोग करके पूर्व-संचालन करना आसान है। हालांकि, एक कुंद 22-जी सुई का उपयोग करने के बजाय, एक टूही सुई का उपयोग किया जाता है, और दो मांसपेशियों के बीच की जगह को 10 एमएल खारा का उपयोग करके विच्छेदित किया जाता है, इसके बाद सुई की नोक से लगभग 5-7 सेमी के लिए कैथेटर सम्मिलन किया जाता है (चित्र .4) यदि अल्ट्रासाउंड के तहत कैथेटर टिप की स्थिति की पहचान नहीं की जा सकती है, तो अन्य तरीके जैसे हाइड्रोडिसेक्शन, कैथेटर से नकारात्मक आकांक्षा के बाद 0.5 एमएल हवा का इंजेक्शन, या कैथेटर स्टाइललेट को स्थानांतरित करने के लिए डॉपलर का उपयोग टिप की स्थिति के बारे में एक विचार दे सकता है [ 8]. कुछ लेखकों ने प्रक्रिया के दौरान एक जलसेक उपकरण के प्रत्यक्ष दृष्टि और उपयोग के तहत शल्य चिकित्सा सहायता प्राप्त कैथेटर प्लेसमेंट का वर्णन किया है।

Fig.4 IOM आंतरिक तिरछी मांसपेशी और TAM ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बीच कैथेटर दिखा रहा है

कई हालिया परीक्षणों ने पेट के पश्चात दर्द [9] को नियंत्रित करने में निरंतर टीएपी जलसेक बनाम एपिड्यूरल एनाल्जेसिया और एकल टीएपी इंजेक्शन की समानता और लाभ दिखाया।

 

5. सारांश

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित टीएपी ब्लॉक विभिन्न निचले पेट की सर्जरी के बाद दर्द नियंत्रण के लिए कई अनुप्रयोगों के साथ एक नया ब्लॉक है। यह तटीय मार्जिन और वंक्षण लिगामेंट के बीच एकतरफा एनाल्जेसिया पैदा करता है। क्रोनिक पेट दर्द सिंड्रोम के निदान और प्रबंधन में भी इसका उपयोग हो सकता है [10]। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित iliohypogastric और ilioinguinal तंत्रिका ब्लॉक अनिवार्य रूप से ASIS के स्तर के पास किए गए एक TAP ब्लॉक हैं।

पारंपरिक दर्द प्रबंधन में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रक्रियाओं का एटलस

व्यावहारिक

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प्रेरित होना

विज़ुअल एड्स के साथ अल्ट्रासाउंड पैटर्न को याद रखें और नोट्स टूल के साथ अपनी स्क्रिप्ट बनाएं और उन्हें कभी भी ढीला न करें।

समझना

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सामान्य ब्लॉक, स्पाइनल अल्ट्रासाउंड और तंत्रिका संबंधी हस्तक्षेप