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ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (TAP) ब्लॉक का उपयोग निचले वक्षीय और ऊपरी काठ तंत्रिका तंत्र के डर्मेटोमल संवेदी अवरोध उत्पन्न करने के लिए किया जाता है। इस प्लेन में स्थानीय एनेस्थेटिक्स लगाने से इस तरफ की अग्रवर्ती पेट की दीवार सुन्न हो जाती है। इस ब्लॉक का उपयोग निदान उपकरण के रूप में या निरंतर कैथेटर के माध्यम से उपचारात्मक उपचार के रूप में किया जा सकता है, जो ऑपरेशन के बाद पेट के निचले हिस्से में होने वाले दर्द या अग्रवर्ती पेट की दीवार से उत्पन्न होने वाले पुराने दर्द के लिए उपयोगी है। TAP ब्लॉक अग्रवर्ती पेट की दीवार को रक्त की आपूर्ति करने वाली वक्षीय-काठ तंत्रिकाओं के परिधीय अवरोध की एक नई तकनीक है। पेट की सर्जरी के बाद होने वाले दर्द के प्रबंधन के लिए इसके विभिन्न अनुप्रयोगों का अध्ययन किया गया है। अल्ट्रासाउंड इमेजिंग से, रेक्टस मांसपेशी से लेकर रेक्टस के किनारे पर स्थित एपोन्यूरोटिक क्षेत्र से होते हुए पार्श्व पेट की दीवार में बाहरी, आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस की तीन अलग-अलग परतों तक, मांसपेशियों की परतें स्पष्ट रूप से दिखाई देती हैं। अल्ट्रासाउंड-गाइडेड रीजनल एनेस्थीसिया की शुरुआत से थोराकोलुम्बर वेंट्रल रैमी की अग्र शाखाओं के आसपास लोकल एनेस्थेटिक्स को सफलतापूर्वक लगाया जा सकता है, जिससे पेट की अग्र दीवार से आने वाली दैहिक संवेदनाएं अवरुद्ध हो जाती हैं। निचले पेट की ओपन और लैप्रोस्कोपिक सर्जरी के बाद होने वाले क्रोनिक दर्द सिंड्रोम के उपचार के लिए एक इंजेक्शन के साथ-साथ निरंतर इन्फ्यूजन का भी उपयोग किया जा सकता है। पेट दर्द प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के पास आने वाली सबसे आम शिकायतों में से एक है, जिसके कारण प्रति वर्ष लगभग 2.5 लाख मरीज़ डॉक्टर के पास जाते हैं; लगभग 50% रोगियों में, दर्द का कोई स्पष्ट कारण नहीं मिल पाता है। सोमैटोसेंसरी दर्द (पेट की दीवार का दर्द) कभी-कभी आंतरिक अंगों के दर्द से भ्रमित हो सकता है, और दोनों प्रकार के दर्द में अंतर करने के लिए अक्सर डिफरेंशियल एपिड्यूरल ब्लॉक किया जाता है। हालांकि, डिफरेंशियल एपिड्यूरल टेस्ट की व्याख्या कभी-कभी बहुत भ्रमित करने वाली होती है। यह समय लेने वाला (कुछ घंटे का) होता है, और इसमें न्यूरोएक्सियल ब्लॉक की सीमाएं और कमियां होती हैं। लेखक ने पाया कि पेट की दीवार से उत्पन्न होने वाले दर्द के निदान में टीएपी ब्लॉक बहुत मूल्यवान है; इस प्रकार यह दर्द के सोमैटोसेंसरी (पेट की दीवार) और आंत संबंधी मूल के बीच अंतर करने में मदद कर सकता है।
1. एनाटॉमी:
पेट की दीवार में तीन मांसपेशियों की परतें होती हैं: बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी, और अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस और उनसे संबंधित फेशियल शीथ।
संज्ञानात्मक सहायता: पेट की दीवार की मांसपेशियां और सफ़ाई।
इन मांसपेशियों को मुख्य रूप से T7 से L1 थोरैकोलम्बर नसों के ipsilateral वेंट्रल रेमी के माध्यम से जन्म दिया जाता है। इंटरवर्टेब्रल फोरैमिना के माध्यम से उभरने के बाद, वे शरीर के मध्य रेखा की ओर इंटरकोस्टल रिक्त स्थान में आगे एक घुमावदार पाठ्यक्रम का पालन करते हैं। इस कोर्स के साथ, वे ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस और आंतरिक तिरछी मांसपेशियों के बीच रक्त वाहिकाओं के साथ एक फेशियल प्लेन में प्रवेश करते हैं जिसे टीएपी डिब्बे के रूप में जाना जाता है। यह स्नायविक संवहनी योजना चंद्र रेखा तक जारी रहती है। रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी की पार्श्व सीमा पर, बाहरी तिरछा और आंतरिक तिरछा एपोन्यूरोसिस का पूर्वकाल लैमेला पेशी के पूर्वकाल से गुजरता है, पूर्वकाल रेक्टस म्यान का निर्माण करता है। आंतरिक तिरछे और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के पीछे के लैमेला से एपोन्यूरोस रेक्टस पेशी के पीछे से गुजरते हैं, जो म्यान की पिछली परत बनाते हैं। इस बिंदु पर, थोरैसिक रीढ़ की नसों की वेंट्रल रेमी रेक्टस पेशी के पीछे की सीमा और पीछे के रेक्टस म्यान के बीच स्थित होती है। वे पूर्वकाल त्वचीय शाखाओं का निर्माण करते हुए, पूर्वकाल की मांसपेशियों को छिद्रित करने से पहले म्यान के भीतर औसत रूप से चलते हैं।
10वीं वक्षीय तंत्रिका का पूर्वकाल रेमस नाभि के स्तर पर त्वचा तक पहुंचता है, और 12वीं वक्षीय तंत्रिका हाइपोगैस्ट्रियम की त्वचा को संक्रमित करती है। इलियोहाइपोगैस्ट्रिक और इलियोइंजिनल नसें एक समान पाठ्यक्रम का पालन करती हैं; हालाँकि, वे वंक्षण क्षेत्र की आपूर्ति करने के लिए पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ के पास विभिन्न स्तरों पर आंतरिक तिरछी मांसपेशियों को छेदते हैं।
2. शास्त्रीय दृष्टिकोण
टीएपी ब्लॉक का वर्णन सर्वप्रथम रफी और मैकडोनेल ने पेटिट के इलियोलम्बर त्रिकोण में बाहरी और आंतरिक तिरछी मांसपेशियों और प्रावरणी के माध्यम से एक कुंद सुई डालकर की जाने वाली एक नेत्रहीन "डबल-पॉप" तकनीक के रूप में किया था। यह त्रिकोण पीछे की ओर लैटिसिमस डोर्सी मांसपेशी और आगे की ओर बाहरी तिरछी मांसपेशी से घिरा होता है, जिसमें इलियाक क्रेस्ट त्रिकोण का आधार बनाती है। अल्ट्रासाउंड के आगमन से इस तकनीक में संशोधन संभव हो गया है, और टीएपी को इलियाक क्रेस्ट और पसली के किनारे के बीच, अग्रवर्ती एक्सिलरी रेखा के पीछे कहीं भी प्राप्त किया जा सकता है।
3. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक
अल्ट्रासाउंड (यूएस) -गाइडेड टीएपी ब्लॉक को सबसे पहले पेटिट त्रिकोण के पूर्वकाल में वर्णित किया गया था, जो इलियाक क्रेस्ट और सबकोस्टल मार्जिन के बीच मिडएक्सिलरी लाइन में एक इन-प्लेन दृष्टिकोण के माध्यम से होता है। रोगी को लेटरल डिक्यूबिटस पोजीशन में रखा जाता है, जिसमें ऊपर की ओर मुंह करके अवरुद्ध होने वाली साइड होती है। ऊपरी तरफ पार्श्व को फैलाने के लिए रोगी के नीचे एक पच्चर रखा जा सकता है। शरीर की आदत के अनुसार एक उच्च आवृत्ति या निम्न आवृत्ति ट्रांसड्यूसर का उपयोग किया जा सकता है। तीन मांसपेशियों की परतों का सबसे अच्छा दृश्य तय करने के लिए मध्य-अक्षीय रेखा के साथ पूर्वकाल पेट की दीवार की पूर्व-प्रक्रियात्मक स्कैनिंग की सिफारिश की जाती है। ध्यान रखा जाना चाहिए कि अधिक ध्यान से स्कैन करने से मांसपेशियों की केवल दो परतें दिखाई दे सकती हैं, क्योंकि बाहरी तिरछी मांसपेशियां एपोन्यूरोसिस बनाती हैं जो रेक्टस शीथ से जुड़ती हैं। सतही से गहरी तक, निम्नलिखित संरचनाओं को पहचाना जाता है: त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा और बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी, और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियां उनके निवेश प्रावरणी के साथ (अंजीर। 1 और 2). ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस और इसके प्रावरणी के लिए गहरा, पेरिटोनियम और आंत्र से अलग करने वाली प्रीपेरिटोनियल वसा की एक फैटी परत होती है, जिसे अक्सर इसके क्रमाकुंचन आंदोलनों द्वारा पहचाना जाता है। अल्ट्रासाउंड के साथ, फेसिअल परतें हाइपरेचोइक परतों (आसपास की संरचनाओं की तुलना में सफेद) के रूप में दिखाई देती हैं, और मांसपेशियों को उनके सापेक्ष हाइपोचोइक संरचना द्वारा कई स्ट्राइशंस के साथ पहचाना जाता है। तंत्रिका संरचनाओं की पहचान करना आमतौर पर मुश्किल होता है; हालांकि, एएसआईएस के लिए तुरंत सेफलाड को स्कैन करने से इलियोहाइपोगैस्ट्रिक और इलियोइंजिनिनल नसों की पहचान हो सकती है।
Fig.1 पेट की दीवार की मांसपेशियों और अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को TAP ब्लॉक करने के लिए दिखाया गया है
Fig.2 पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों को दिखाते हुए प्रीइंजेक्शन शॉर्ट-एक्सिस सोनोग्राम। ईओएम बाहरी तिरछी मांसपेशी, आईओएम आंतरिक तिरछी मांसपेशी, टीएएम ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)
रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्र 2 का चित्रण। ईओएम, बाहरी तिरछी मांसपेशी; आईओएम, आंतरिक तिरछी पेशी; टैम, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मसल।
सुई को प्रोब के पश्च-पार्श्व पक्ष से समतल (अल्ट्रासाउंड बीम के समानांतर) में डाला जाता है और एक मध्य और पूर्वकाल दिशा में उन्नत किया जाता है। सुई की एक स्पष्ट तस्वीर प्राप्त करने के लिए, इसे जांच से 1-2 इंच दूर पेश करना बेहतर होता है ताकि एक तेज प्रारंभिक कोण से बचा जा सके जो अल्ट्रासाउंड बीम के प्रतिबिंब के लिए प्रतिकूल हो सकता है। प्रत्येक फेशियल परत को पार करते समय सुई को विभिन्न परतों के माध्यम से एक पॉप की स्पर्श भावना के साथ आगे बढ़ाया जाता है। सुई पर हल्के से थपथपाने से अल्ट्रासाउंड के तहत आगे बढ़ने वाले टिप की पहचान करने में मदद मिल सकती है। वैकल्पिक रूप से, कुछ मिलीमीटर खारा या स्थानीय संवेदनाहारी (हाइड्रोलोकलाइज़ेशन) के इंजेक्शन द्वारा उपयुक्त विमान की पुष्टि की जा सकती है। समाधान द्वारा सही स्थान की पहचान की जाती है, आंतरिक तिरछी पेशी को सतही रूप से गहरी ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस पेशी से अलग किया जाता है (चित्र .3). इंट्रामस्क्यूलर इंजेक्शन के विपरीत उचित विमान के साथ इंजेक्शन की पहचान करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए, जिससे अलग होने के बजाय मांसपेशियों की सूजन हो जाती है।
Fig.3 पोस्ट-इंजेक्शन शॉर्ट-एक्सिस सोनोग्राम आंतरिक तिरछी मांसपेशी (IOM) और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी (TAM) के बीच विमान में इंजेक्शन के प्रसार को दर्शाता है। ध्यान दें कि टैम और पेरिटोनियम को इंजेक्शन द्वारा दूर धकेल दिया गया था। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)
विभिन्न परतों को पार करते समय और पेरिटोनियल और आंत्र वेध की संभावना को कम करने के लिए स्पर्श प्रतिक्रिया की सराहना करने के लिए टीएपी ब्लॉक के लिए ब्लंट-टिप सुई का उपयोग करना महत्वपूर्ण है।
ऊपरी सबकॉस्टल दृष्टिकोण (सबकॉस्टल टीएपी ब्लॉक) इलियाक क्रेस्ट के ठीक ऊपर के निचले दृष्टिकोण की तुलना में ऊपरी थोरैकोल्यूम्बार नसों को अधिक प्रभावी ढंग से अवरुद्ध कर सकता है।
रेक्टस एब्डोमिनिस और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस के बीच एक स्थानीय इंजेक्शन के साथ, पूर्वकाल अक्षीय रेखा की तुलना में अधिक औसत दर्जे की सुई को एटरोमेडियल से अधोपार्श्विक दिशा में डाला जाता है। यह ब्लॉक ऊपरी पेट के चीरे को अधिक पर्याप्त रूप से कवर करता है, जो डर्माटोम्स T6 से T9 (यानी, लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी, गैस्ट्रिक बाईपास, लीवर ट्रांसप्लांट और रिसेक्शन के बाद) के अनुरूप है।
संज्ञानात्मक सहायता: सबकॉस्टल टीएपी ब्लॉक; रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी जिसमें सुई को समतल में डाला गया है और स्थानीय एनेस्थेटिक का फैलाव दिखाया गया है (नीला)। टीए, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस; आरए, रेक्टस एब्डोमिनिस; आईओ, इंटरनल ऑब्लिक; ईओ, एक्सटर्नल ऑब्लिक।
4. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड टैप कैथेटर
एक निरंतर टीएपी कैथेटर में ब्लॉक कवरेज से परे एनाल्जेसिक प्रभाव को लम्बा करने के फायदे हैं और इसका उपयोग प्रीऑपरेटिव कोगुलोपैथी वाले रोगियों में भी किया जा सकता है, जो न्यूरोएक्सियल ब्लॉक को रोकता है। ब्लॉक के लिए पहले वर्णित उसी तकनीक का उपयोग करके पूर्व-संचालन करना आसान है। हालांकि, एक कुंद 22-जी सुई का उपयोग करने के बजाय, एक टूही सुई का उपयोग किया जाता है, और दो मांसपेशियों के बीच की जगह को 10 एमएल खारा का उपयोग करके विच्छेदित किया जाता है, इसके बाद सुई की नोक से लगभग 5-7 सेमी के लिए कैथेटर सम्मिलन किया जाता है (चित्र .4यदि अल्ट्रासाउंड के माध्यम से कैथेटर टिप की स्थिति का पता नहीं लगाया जा सकता है, तो हाइड्रोडिसेक्शन, कैथेटर से नेगेटिव एस्पिरेशन के बाद 0.5 मिलीलीटर हवा का इंजेक्शन, या कैथेटर स्टाइलेट को हिलाने के लिए डॉप्लर का उपयोग जैसी अन्य विधियाँ टिप की स्थिति का अनुमान लगाने में सहायक हो सकती हैं। कुछ लेखकों ने प्रक्रिया के दौरान प्रत्यक्ष दृष्टि और इन्फ्यूजन डिवाइस के उपयोग के तहत शल्य चिकित्सा की सहायता से कैथेटर प्लेसमेंट का वर्णन किया है।
Fig.4 IOM आंतरिक तिरछी मांसपेशी और TAM ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बीच कैथेटर दिखा रहा है
हाल ही में हुए कई परीक्षणों से पता चला है कि पेट के ऑपरेशन के बाद होने वाले दर्द को नियंत्रित करने में निरंतर टीएपी इन्फ्यूजन, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया और सिंगल टीएपी इंजेक्शन के बराबर और अधिक प्रभावी है।
5. सारांश
अल्ट्रासाउंड-गाइडेड टीएपी ब्लॉक एक नई तकनीक है जिसका उपयोग पेट के निचले हिस्से की विभिन्न सर्जरी के बाद दर्द को नियंत्रित करने के लिए किया जाता है। यह कोस्टल मार्जिन और इनगुइनल लिगामेंट के बीच एकतरफा एनाल्जेसिया उत्पन्न करता है। इसका उपयोग क्रोनिक पेट दर्द सिंड्रोम के निदान और प्रबंधन में भी किया जा सकता है। अल्ट्रासाउंड-गाइडेड इलियोहाइपोगैस्ट्रिक और इलियोइनगुइनल नर्व ब्लॉक मूल रूप से एएसआईएस के स्तर के पास किया जाने वाला टीएपी ब्लॉक है।
नैदानिक अद्यतन
केलर एट अल. (रेग एनेस्थ दर्द मेड2025) ने ओपन सबले मेश हर्निया की मरम्मत के लिए 60 मिलीलीटर 0.375% रोपिवैकेन के साथ प्रीऑपरेटिव द्विपक्षीय तिरछे सबकॉस्टल टीएपी (ओएसटीएपी) ब्लॉक का मूल्यांकन करने के लिए एक संभावित, डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण (n=36) आयोजित किया और पाया कि पोस्टऑपरेटिव दिन (पीओडी) 2 तक कुल मॉर्फिन की खपत में कोई कमी नहीं हुई; वास्तव में, रोपिवैकेन समूह ने प्राथमिक एंडपॉइंट पर अधिक मॉर्फिन का उपयोग किया (39 मिलीग्राम बनाम 24 मिलीग्राम; पी=0.04)। हालांकि प्रारंभिक पीएक्यू मॉर्फिन की आवश्यकताएं मामूली रूप से कम थीं (2 मिलीग्राम बनाम 4 मिलीग्राम; पी=0.04), यह लाभ पीओडी 2 तक अधिक ओपिओइड उपयोग और अधिक अधिकतम दर्द स्कोर (एनआरएस 5 बनाम 4; पी=0.03) के साथ समाप्त हो गया, जो ब्लॉक के समाधान के बाद रिबाउंड दर्द के अनुरूप था। इन निष्कर्षों से पता चलता है कि सिंगल-शॉट ओएसटीएपी से अल्पकालिक एनाल्जेसिया मिलता है, लेकिन इससे ओपिओइड-बचत का स्थायी लाभ नहीं मिलता है और रिबाउंड घटनाओं से बचने के लिए मल्टीमॉडल या निरंतर कैथेटर रणनीतियों की आवश्यकता हो सकती है।
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सैल्मनसेन एट अल. (रेग एनेस्थ दर्द मेड2024 में किए गए एक अध्ययन में लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टॉमी से गुजर रहे 30 रोगियों पर अवलोकन संबंधी अध्ययन किया गया और पाया गया कि द्विपक्षीय सबकॉस्टल अल्ट्रासाउंड-गाइडेड टीएपी ब्लॉक (प्रत्येक तरफ 20 एमएल 2.5 मिलीग्राम/एमएल रोपिवैकेन) ने एक विषम, गैर-डर्मेटोमल त्वचीय संवेदी अवरोध क्षेत्र (औसत 174 सेमी²) उत्पन्न किया, जो मुख्य रूप से नाभि के आसपास केंद्रित था। 70% रोगियों में, कवरेज एपिगैस्ट्रिक और इन्फ्राअम्बिलिक दोनों ओर फैला हुआ था, लेकिन पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक स्पाइन से परे पार्श्व रूप से नहीं फैला, जो मुख्य रूप से मध्य पेट की दीवार के कवरेज की पुष्टि करता है। पश्च टीएपी (औसत 321 सेमी²) की तुलना में, सबकॉस्टल टीएपी अधिक केंद्रित मध्य संवेदी अवरोध प्रदान करता है, जो मध्य में स्थित ऊपरी पेट के चीरों के लिए इसके लक्षित उपयोग का समर्थन करता है।
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सैल्मनसेन एट अल. (रेग एनेस्थ दर्द मेड2024 में किए गए एक अध्ययन में, ERAS प्रोटोकॉल के तहत न्यूनतम इनवेसिव कोलन सर्जरी में प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड-गाइडेड पोस्टीरियर TAP (US-TAP), इंट्राऑपरेटिव लैप्रोस्कोपिक-असिस्टेड ड्यूल सबकॉस्टल TAP (L-TAP) और प्लेसीबो की तुलना करते हुए एक मल्टीसेंटर, तीन-आर्म रैंडमाइज्ड कंट्रोल्ड ट्रायल (n=340) आयोजित किया गया। L-TAP ने प्लेसीबो की तुलना में 24 घंटे में मॉर्फिन की खपत को 5.9 मिलीग्राम कम किया (p=0.01) और US-TAP से कमतर नहीं था (अंतर –4.5 मिलीग्राम; CI –10.0 से 1.1), जबकि US-TAP प्लेसीबो से महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं था (–1.4 मिलीग्राम; p=0.55); हालांकि, दोनों में से किसी भी तरीके से पूर्वनिर्धारित चिकित्सकीय रूप से सार्थक 10 मिलीग्राम की कमी हासिल नहीं हुई। रिकवरी की गुणवत्ता, दर्द स्कोर, PONV, मोबिलाइजेशन और PACU में रहने की अवधि सभी समूहों में समान थी, जो आधुनिक ERAS प्रक्रियाओं के अंतर्गत न्यूनतम इनवेसिव कोलन सर्जरी में TAP ब्लॉक के सीमित नैदानिक प्रभाव का संकेत देती है।
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