INTRODUCCIÓN

Los bloqueos nerviosos periféricos continuos (CPNB) proporcionan una serie de ventajas en el período perioperatorio. Estas técnicas brindan la flexibilidad para prolongar la anestesia intraoperatoria mientras evitan los riesgos y efectos secundarios de la anestesia general. Después de la cirugía, los CPNB ofrecen analgesia posoperatoria prolongada. En comparación con la analgesia parenteral con opiáceos, los CPNB se asocian con una analgesia superior, un consumo reducido de opiáceos y una disminución de los efectos secundarios relacionados con los opiáceos, como náuseas y vómitos posoperatorios, sedación y depresión respiratoria. El resultado es una analgesia de calidad similar a la anestesia epidural; sin embargo, con los CPNB se producen menos hipotensión, retención urinaria, prurito y restricciones de la movilidad.

También hay evidencia que respalda el efecto beneficioso de los CPNB en los patrones de sueño posoperatorios y la función cognitiva, así como en la rehabilitación temprana. La simpatectomía concurrente es ideal después de la cirugía microvascular, de reimplantación y de colgajo libre, así como para el tratamiento de la inyección intraarterial accidental de fármacos. También se puede proporcionar analgesia extendida para pacientes con dolor crónico y aquellos que requieren paliación de una enfermedad terminal. Finalmente, el uso preoperatorio puede reducir la sensación de miembro fantasma en pacientes sometidos a amputación.

A pesar de estos beneficios, los CPNB históricamente han sido relativamente infrautilizados. Esta temprana falta de popularidad fue multifactorial; sin embargo, probablemente contribuyó el equipo inadecuado de CPNB. El desarrollo de agujas CPNB, catéteres y tecnología de localización de nervios ha sido esencial para el uso seguro y el avance de estas técnicas de anestesia regional. Este capítulo resume el equipo requerido para la anestesia continua del plexo y revisará la cronología del desarrollo del equipo CPNB moderno.

CONSIDERACIONES PREVIAS AL BLOQUE

Sala de bloques

Se puede colocar un catéter perineural en una sala de bloques justo cuando finaliza el procedimiento del paciente anterior. Esto mejora la eficiencia y el flujo de la sala de operaciones. Una sala de bloques permite que los suministros y monitores que se analizan a continuación se almacenen y almacenen en un solo lugar. La sala de bloqueo debe ser una sala limpia y semiestéril muy próxima a la sala de operaciones.

Carrito de bloques

Tabla 1 describe los suministros del carro de bloques necesarios para la realización de los CPNB. Los suministros son estériles cuando corresponda.

Monitoring

Los pacientes que reciben un catéter perineural a menudo reciben sedación y grandes dosis de anestésico local. Deben tener aplicados monitores estándar de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Además, estos pacientes deben ser monitoreados por una persona con conocimientos y habilidades de reanimación de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS).

Medicamentos y equipos de reanimación

Pueden ocurrir varias complicaciones potencialmente mortales durante la colocación de un CPNB. Tabla 2 enumera los medicamentos y equipos de reanimación que deben estar fácilmente disponibles.

Premedicación y Sedación

Tabla 3 enumera varios agentes que se pueden usar para proporcionar sedación y analgesia para la colocación del catéter perineural. La mayoría aboga por el uso de sedación ligera, lo que permite la comunicación con el paciente sobre los posibles efectos secundarios.

Inicio del bloqueo de soluciones anestésicas locales y adyuvantes

Debe haber disponible una variedad de anestésicos locales en el carro de bloqueo para iniciar el bloqueo nervioso. Los agentes de acción corta, como la lidocaína o la mepivacaína, permiten un inicio rápido y una recuperación temprana del bloqueo sensoriomotor. Esto facilita la evaluación rápida de la función neurológica después de la cirugía y antes de iniciar una infusión perineural continua. El inicio del bloqueo con agentes de acción prolongada como la bupivacaína o la ropivacaína prolonga la duración de la anestesia densa y la analgesia. La ropivacaína a menudo se selecciona en lugar de la bupivacaína por su perfil de seguridad más favorable. Las soluciones concentradas proporcionan una anestesia y analgesia intraoperatoria eficaz. Las soluciones anestésicas locales diluidas pueden proporcionar anestesia sensorial selectiva y minimizar el bloqueo motor después de la cirugía.

Cuando sea apropiado, se agrega epinefrina 1:200,000 1 o 400,000:XNUMX XNUMX a la solución anestésica local. La epinefrina sirve como marcador de la inyección intravascular y puede limitar la absorción sistémica del anestésico local colocado perineuralmente.

Se han utilizado otros adyuvantes como la clonidina y la dexametasona para mejorar la duración y la calidad de la analgesia.

Infusión continua

El bloqueo nervioso generalmente se mantiene con una infusión continua de anestésico local diluido de acción prolongada. Los bolos controlados por el paciente a menudo se agregan a la infusión continua para mejorar la analgesia. La solución de anestésico local debe prepararse en un ambiente limpio, como en una farmacia utilizando una mesa de trabajo de flujo laminar. Minimizar la contaminación bacteriana es fundamental para reducir la probabilidad de complicaciones neurológicas infecciosas.

SISTEMAS DE AGUJA Y CATÉTER

Perspectiva historica

El informe más antiguo de CPNB se atribuye al trabajo de Ansbro de 1946 (Figura 1 y XNUMX). Conectó una aguja roma maleable al tubo de inyección y una jeringa. La aguja se colocó a ciegas en el área supraclavicular lateral a las pulsaciones de la arteria subclavia y aproximadamente 1 cm cefálica al punto medio de la clavícula. Se usó un tapón de corcho de una lata de éter para asegurar la aguja en su lugar. Se administraron inyecciones intermitentes de procaína a 27 pacientes para prolongar la duración de la anestesia intraoperatoria hasta 4 horas y 20 minutos.

Casi un cuarto de siglo después, DeKrey et al, Winnie y Selander informaron bloqueos perivasculares subclavios, interescalénicos y axilares continuos del plexo braquial.Figura 2 y XNUMX), respectivamente. En todos los informes, los autores utilizaron un juego de aguja y cánula de tipo intravenoso. El plexo braquial se identificó con una técnica de parestesia o pop fascial, se retiró la aguja interna y se avanzó la cánula de plástico externa hasta una ubicación perineural.

Si bien estos relatos iniciales involucraban principalmente dispositivos de "cánula sobre aguja", las descripciones posteriores también incluían equipos de "catéter a través de la aguja". En el primer informe de un bloqueo continuo de las extremidades inferiores, Brands y Callahan realizaron bloqueos continuos del plexo lumbar que duraron de 72 a 96 horas en pacientes que sufrieron fracturas del cuello femoral. Los autores utilizaron una aguja de calibre 18 y 15 cm de largo y el método de pérdida de resistencia para identificar el compartimento del psoas del plexo lumbar y posteriormente insertaron un catéter epidural a través de la aguja.

La identificación de características neuroanatómicas importantes se produjo simultáneamente con la descripción de estos primeros CPNB. Este conocimiento fue fundamental para una mayor comprensión de la anatomía del plexo y para el desarrollo de técnicas de anestesia regional continua. Winnie y Thompson y Rorie publicaron artículos emblemáticos que describen la existencia de una vaina del plexo braquial y sugieren el potencial de la anestesia continua del plexo. Tuominen et al proporcionaron evidencia temprana de la seguridad de las infusiones continuas de anestésico local en el plexo cuando estudiaron los niveles sanguíneos de bupivacaína durante la infusión continua del plexo braquial axilar.

Como reflejo de la popularidad de las técnicas de parestesia, fascial pop y pérdida de resistencia desde la década de 1970 hasta principios de la de 1990, la mayoría de los informes posteriores de CPNB también involucraron el uso de agujas y cánulas de tipo intravenoso (dispositivos de cánula sobre aguja). ), así como agujas y catéteres de tipo epidural (equipo de catéter a través de aguja).

FIGURA 1. A: El aparato consta de una jeringa Luer lock de 10 ml y la válvula de dos vías que se usa en el método caudal continuo de Hingson-Edwards. El tubo puede tener cualquier largo deseado (18 pulgadas es suficiente). Se usa una aguja maleable (Becton-Dickinson & Company) que ha sido limada hasta un extremo romo para evitar la perforación de los vasos sanguíneos. Un tapón de corcho de una lata de éter completa el aparato. B: Aparato con aguja a través del corcho, generalmente de 4 a 6 cm. C: Vista cercana de la aguja desafilada a través del protector de corcho. El corcho, cuando se coloca al ras de la piel en el área supraclavicular, evita que la aguja entre más profundamente. D: aguja colocada en la zona supraclavicular. El corcho evita el desplazamiento hacia el interior y lo mantiene erguido.

FIGURA 2. A, B: La cánula Venflon.

Desarrollo de Sistemas Aislados

A fines de la década de 1970, surgió la preocupación en la literatura sobre anestesia regional sobre el potencial de las agujas de bisel largo y la técnica de parestesia para causar complicaciones neurológicas. La introducción de técnicas de estimulación nerviosa condujo a una disminución de la popularidad de los métodos de parestesia, fascial pop y pérdida o resistencia a favor de la identificación de estructuras neurales por electrolocalización. Se pueden usar agujas de bisel corto sin aislamiento con estimuladores nerviosos; sin embargo, se descubrió que las agujas aisladas proporcionan una salida de corriente más enfocada y, en consecuencia, una localización más precisa de las estructuras neurales. A medida que las técnicas de estimulación nerviosa se generalizaron en la década de 1990, se dispuso de agujas de inyección única aisladas comercialmente, pero el diseño de las agujas y catéteres CPNB inicialmente no pudo seguir el ritmo. Durante muchos años, los profesionales de la anestesia regional ensamblaron equipos de acceso intravenoso, espinal y epidural para crear su propio aparato CPNB aislado.

Numerosos informes describieron la conexión de una aguja y una cánula intravenosas a una fuente de corriente para permitir la estimulación nerviosa. Por ejemplo, Anker-Moller et al. adaptaron un conjunto de cánula y aguja intravenosa de calibre 14 (Viggo, Suecia) para proporcionar un bloqueo continuo del nervio femoral. El estimulador de nervios estaba conectado dentro del centro de la aguja de metal. Se identificó el nervio femoral con la ayuda de un estimulador nervioso, se retiró la aguja interna y se insertó un catéter epidural de calibre 16 (Portex, Reino Unido) a través de la cánula intravenosa (Figura 3 y XNUMX).

Ben-David et al insertaron la aguja de metal de un catéter intravenoso de calibre 20 (Venflon, Viggo, Suecia) dentro del extremo proximal de una aguja de presión venosa central de calibre 16 (Secalon, Viggo, Suecia). Conectaron el electrodo negativo del estimulador nervioso a la aguja metálica expuesta del catéter intravenoso de calibre 20 y obtuvieron la estimulación adecuada durante el bloqueo del plexo lumbar. Luego, la cánula venosa central sobre la aguja se avanzó más allá de la punta de la aguja y se usó para el bloqueo continuo del plexo lumbar (Figura 4 y XNUMX).

Concepción envolvió el estilete de una aguja espinal de calibre 26 alrededor del introductor de metal de una cánula intravenosa típica sobre la aguja. Luego se adjuntó una pinza de cocodrilo al estilete para permitir la estimulación eléctrica usando un estimulador de nervios.

Prosser ideó otro método más para proporcionar estimulación nerviosa durante las CPNB para pacientes pediátricos. Este autor conectó un electrodo jackplug en el centro de una cánula intravenosa (Abbocath-T Venisystems, Abbott, Irlanda) para hacer un contacto eléctrico entre el estimulador nervioso y la aguja metálica central del equipo intravenoso (Figura 5 y XNUMX). El teflón circundante^®-vaina revestida aislada todo menos la punta de la cánula. Esta adaptación fue exitosa con catéteres intravenosos de calibre 20, 22 y 24 y, en consecuencia, fue ideal para la población pediátrica.

Avanzando aún más en la anestesia regional pediátrica, Tan et al. utilizaron un equipo de cateterismo de la arteria radial (n.° RA-04120; Arrow, Reading, PA) con una cánula de calibre 20 sobre una aguja de calibre 22, de paredes delgadas y de bisel corto para la exploración axilar continua. bloqueo del plexo braquial. El conjunto tenía un cable de resorte integral de 0.018 pulgadas que este grupo conectaba a través de una pinza de cocodrilo al polo negativo de un estimulador nervioso para permitir la electrolocalización del plexo braquial. Utilizando una técnica de Seldinger, se hizo avanzar el alambre guía y se usó para dirigir la cánula hacia la vaina del plexo braquial.

FIGURA 3. A: Colocación de la cánula de infusión. Estimulador nervioso conectado al trocar (vista lateral). B: El catéter se inserta a través de la cánula de infusión (vista lateral).

FIGURA 4. En la imagen se observa una aguja de calibre 21 insertada en el extremo proximal del catéter venoso central Secalon (Viggo, Suecia) de calibre 16. El contacto metálico de la aguja más pequeña dentro de la más grande permite la transmisión de un impulso eléctrico a la punta de la aguja Secalon. Una pinza de cocodrilo del estimulador eléctrico está conectada al vástago de la aguja de calibre 21. Un tubo de extensión intravenosa se inserta en el conector de la aguja de calibre 21.

FIGURA 5. A: Cable del estimulador de nervios periféricos equipado con (a) conectores estándar de botón a presión y conector jack; (b) conectores modificados, con el botón a presión reemplazado por un segundo conector jack. B: Contacto eléctrico entre la cánula metálica central del Abbocath y el conector jack original del cable.

El equipo espinal y epidural se ha adaptado de manera similar para los CPNB realizados con estimuladores nerviosos. Varios grupos han colocado una cánula intravenosa de calibre 18 sobre una aguja espinal de calibre 22 para proporcionar aislamiento a la parte distal de la aguja. A continuación, se conectó una fuente de corriente a la aguja de metal proximal descubierta y se inyectó anestesia local al identificar las estructuras neurales. A continuación, la cánula se extrajo de la aguja espinal hacia el espacio perineural y se usó para una infusión continua de anestésico local durante un máximo de 2 días.

Alternativamente, se han utilizado agujas espinales y microcatéteres. Los microcatéteres espinales, sin embargo, eran de un tamaño tan pequeño que la inyección era difícil y eran propensos a torcerse. Este equipo finalmente fue retirado del mercado debido a la neurotoxicidad asociada con la anestesia espinal continua.

Si bien estos diseños permitían la estimulación nerviosa a través de una aguja aislada, todavía existían varios inconvenientes. Se requirieron muchos pasos entre la identificación del nervio y el enhebrado del catéter. Esto aumentó el riesgo de colocación incorrecta del catéter y la probabilidad de cometer una violación de la esterilidad. A pesar del aislamiento provisto por una cánula de tipo intravenoso sobre una aguja de metal, el área no aislada de la punta distal de la aguja era de un tamaño significativo y podía afectar negativamente la precisión de la ubicación del nervio. Desafortunadamente, en estos sistemas autoensamblados, la cánula rara vez proporcionaba un ajuste perfecto sobre la aguja. Además, existía una preocupación continua sobre el riesgo de complicaciones neurológicas de las agujas intravenosas de bisel largo. Finalmente, la forma de la punta de la aguja no facilitó el enhebrado del catéter en direcciones distintas a las paralelas al curso de la aguja.

El mayor esfuerzo en el desarrollo de equipos de CPNB y la introducción del anestésico local de acción prolongada más seguro ropivacaína (Astra, Westborough, MA) en la década de 1990 estimuló aún más la expansión de las técnicas de CPNB.

Varias empresas desarrollaron y comercializaron sistemas de cánula sobre aguja comercialmente disponibles. B. Braun presentó un juego que consistía en una cánula sobre una aguja de bisel corto con un catéter adjunto. La ventaja era que los componentes estaban diseñados para encajar perfectamente entre sí (Figura 6 y XNUMX). Tanto Pajunk (Geisengen, Alemania) como B. Braun desarrollaron posteriormente sistemas que involucraban una aguja de bisel corto con un cable integrado para estimulación nerviosa y con un tubo de conexión para aspiración e inyección concurrentes (Figura 7 y XNUMX). Había un catéter adjunto que podía pasarse a través de la cánula. Algunos fabricantes ofrecieron la opción de una punta de aguja Sprotte o Facet y una variedad de tamaños, algunos adecuados para pacientes pediátricos. Los primeros equipos de Arrow incluían una aguja con punta de bala para mejorar la sensación de penetración fascial y una reducción teórica de las lesiones neurológicas (Figura 8 y XNUMX).

Sistemas Aislados Modernos

El siguiente avance en el desarrollo de equipos CPNB aislados involucró sistemas de catéter a través de aguja (es decir, Contiplex^® Tuohy, B. Braun Medical, Bethlehem, Pensilvania, y Plexolong^®, Pajunco). Se aisló una aguja Tuohy a lo largo de su longitud con la excepción de un área puntiforme en su punta más distal. Se adjuntó un cable estimulante a la aguja. Los primeros prototipos incluían un cable desmontable con una pinza de cocodrilo en un extremo y un enchufe para un estimulador de nervios en el otro extremo (Figura 9 y XNUMX). En modelos posteriores, el cable estimulante se fijó de forma permanente a la aguja de metal (Figuras 10 además 11). Este alambre también sirvió como marcador para la cara abierta del bisel de la aguja distalmente. Se incluyeron un catéter epidural multiorificio de calibre 20 y un conector. La punta distal curvada de la aguja Tuohy facilitó el avance del catéter paralelo al nervio o nervios en cuestión. Se fabricaron varias longitudes de aguja, lo que permitió la CPNB de nervios de diferentes profundidades. También se fabricaron puntas de aguja Sprotte y Facet para permitir el enhebrado del catéter en varios enfoques de ángulo de aguja.

Algunos equipos de CPNB (Contiplex Tuohy) incorporan un adaptador con cabezal Luer lock y una válvula hemostática que se puede colocar en el extremo proximal de la aguja (Figura 10 y XNUMX). El adaptador tiene un diafragma central que permite el paso de un catéter a través de un puerto separado de donde ocurre la aspiración y la inyección. Esto elimina la necesidad de desconectar el equipo y minimiza la probabilidad de movimiento de la aguja, colocación incorrecta del catéter y falla del bloqueo secundario. Este adaptador también tiene un brazo lateral conectado a un tubo de extensión que permite la aspiración continua de sangre y la inyección de solución por parte de un asistente.

FIGURA 6. Kit de infusión del plexo braquial utilizado en este estudio (Contiplex®, B. Braun Australia Pty. Ltd.). La cánula introductora es de calibre 18, con un catéter de 0.85 mm de diámetro, que se inserta en la vaina del plexo braquial axilar. La aguja dentro de la cánula es de bisel corto (30°).

FIGURA 7. R: Pajunk MiniSet® que consta de un diseño de cánula sobre aguja y un cable estimulante integrado y un tubo de extensión. B: Punta de aguja de bisel corto distal Pajunk MiniSet y cánula. (Usado con permiso de Pajunk, Geisengen, Alemania.)

FIGURA 8. Catéter de plexo braquial Arrow de inyección única o continua.

Los catéteres fabricados inicialmente para uso epidural se han adaptado para CPNB. Son muy adecuados para esta aplicación, ya que no irritan, son flexibles y generan una fricción mínima al pasar por las agujas. Las marcas graduadas proporcionan un indicador de la profundidad de inserción y la radiopacidad proporciona un método adicional para confirmar la ubicación de la colocación. Algunos abogan por el uso de catéteres con estilete, creyendo que son más fáciles de avanzar; sin embargo, estos pueden resultar en un mayor traumatismo en los tejidos o los vasos sanguíneos. Los catéteres multiorificio tienen una punta distal cerrada y tres aberturas distales (0.5, 1.0 y 1.5 cm desde la punta). Los catéteres de un solo orificio tienen una sola abertura en el extremo distal del catéter (Figura 12 y XNUMX). Los catéteres multiorificio proporcionan una mejor distribución de la solución anestésica local que se administra en bolo; en consecuencia, se asocian con una mejor analgesia en comparación con los catéteres de un solo orificio.

FIGURA 9. Sistema Tuohy aislado de calibre 18 (Braun, Contiplex®, B. Braun Medical, Bethlehem, PA). La imagen insertada muestra un cabezal Luer lock con diafragma central en el extremo proximal de la aguja.

FIGURA 10. El Contiplex® Tuohy (B. Braun, Melsungen AG, Alemania) consiste en una aguja Tuohy aislada con una punta puntiforme sin aislamiento, un cable estimulante integrado, un tubo de extensión y un conector con una válvula hemostática que permite la inserción de un catéter. Este diseño permite la estimulación nerviosa, la aspiración y la inyección simultáneas y permite una aguja inmóvil durante la inserción del catéter. (Usado con permiso de Holly Evans, MD.)

FIGURA 11. R: El sistema Plexolong® (Pajunk, Geisengen, Alemania) incorpora una aguja aislada, un cable estimulante integrado y un tubo de extensión. B: La punta Plexolong Tuohy. C: La punta Plexolong Sprotte. D: La punta Plexolong Facet (o de bisel corto). E: El catéter Plexolong con dispositivo asistido por hilo. (Usado con permiso de Pajunk, Geisengen, Alemania.)

Catéteres estimulantes

Los catéteres estimulantes proporcionan la capacidad de conducir corriente a su extremo distal. Fueron desarrollados como una herramienta para evaluar la proximidad de la punta distal del catéter a las estructuras neurales y en un intento de reducir la probabilidad de falla del bloqueo secundario. En uno de los primeros informes publicados, Sutherland utilizó un catéter ureteral de 1.0 mm de diámetro exterior (Portex-Boots, Kent, Reino Unido) con un estilete de metal. Este autor adaptó el catéter removiendo 50 mm de su punta distal y volviendo a enhebrar el estilete metálico para que sobresaliera del extremo distal (Figura 12 y XNUMX). La parte proximal del estilete se dobló sobre el extremo proximal del catéter para mantener la longitud correcta y facilitar la conexión eléctrica con el estimulador nervioso. Este equipo se utilizó con éxito para el bloqueo continuo del nervio ciático después de una cirugía del pie.

Boezaart et al describieron posteriormente su adaptación de un catéter epidural reforzado con alambre para su uso como catéter estimulante. Utilizaron un poliuretano (Tecothane^®) catéter termoplástico con refuerzo interno de resorte de acero y estilete de acero inoxidable no ferromagnético (Arrow Theracath^®) y extrajo parte del catéter externo para proporcionar una punta de metal sin vaina de 5 mm. Estos autores describieron la extracción del estilete interno de una aguja Tuohy de calibre 17 sin aislamiento y el avance del catéter epidural a través de la aguja de manera que la punta metálica del catéter no hiciera contacto con la aguja metálica. Esto permitió de manera efectiva la electrolocalización durante la colocación de la aguja y el catéter para el bloqueo interescalénico continuo del plexo braquial. Una modificación posterior involucró la adición de una aguja aislada con un estilete interior de metal al equipo (StimuCath^®, Flecha Internacional). Otras revisiones dieron como resultado la adición de una pinza de cocodrilo para permitir la conexión directa a un estimulador nervioso (Figura 13 y XNUMX) y, más recientemente, la adición de un cable estimulante integrado unido a la aguja.

Si bien este catéter estimulante fue un avance significativo, existían varias limitaciones. El bisel de la aguja era más agudo en relación con el equipo de otros fabricantes y se asoció con la preocupación por las lesiones neurales. La opacidad de los catéteres azul de calibre 20 y blanco de calibre 19 dificultaba la identificación de la sangre aspirada. El segmento sin aislamiento relativamente grande en la punta distal de la aguja podría disminuir la precisión de la identificación del nervio. Y existía el riesgo de que el área del alambre expuesto en la punta distal del catéter pudiera desenrollarse in vivo si se cortaba o se traumatizaba.

En un intento de abordar algunas de estas deficiencias, Kick et al desarrollaron otro catéter estimulante (Stimulong^® Catheter Set, Pajunk) e informaron su confiabilidad en una serie de 10 bloqueos supraclaviculares del plexo braquial (Figuras 14A además 14B). Consistía en un catéter de poliamida de 20 mm, calibre 400, de un solo orificio, con un estilete conductor permanente extraíble de 405 mm. El estilete de alambre metálico se aisló con una capa de teflón en toda su longitud, con excepción de los 0.3 mm distales. El extremo proximal tenía un tapón para permitir la conexión a un estimulador de nervios. La modificación posterior involucró la incorporación de un alambre integrado dentro del catéter (Stimulong Plus®, Pajunk) (Figura 15 y XNUMX).

FIGURA 12. Un catéter multiorificio de punta cerrada (arriba) y un catéter monoorificio de punta abierta (abajo). 

FIGURA 13. Catéter acortado con estilete que sobresale ligeramente del extremo distal (recuadro) y doblado para mantener la posición en el extremo proximal. La conexión eléctrica se realiza deslizando un tubo metálico ajustado firmemente sobre el extremo proximal del catéter.

FIGURA 14. A: El catéter estimulante con alambre integrado, Stimulong Plus® (Pajunk, Geisengen, Alemania), se muestra con su conector de tornillo. El conector acepta un cable eléctrico y un tubo de extensión. B: La punta del catéter estimulante Stimulong Plus se muestra con su punta conductora dorada. (Usado con permiso de Pajunk, Geisengen, Alemania.)

FIGURA 15. A: Una pinza de cocodrilo se conecta a un segmento sin aislamiento en el vástago proximal de la aguja del sistema StimuCath® (Arrow International, Reading, PA). B: El sistema StimuCath consta de una aguja con punta Tuohy aislada, un catéter de estimulación y un conector de pinza de cocodrilo. C: La pinza de cocodrilo se retira de la aguja y se conecta al extremo proximal del catéter. Esto proporciona salida de corriente a la punta distal del catéter. D: Se observa la punta de la aguja Tuohy con un segmento sin aislamiento de 5 mm de longitud en la punta distal del catéter de estimulación StimuCath.

Se han comparado catéteres estimulantes con catéteres no estimulantes para CPNB. Un catéter estimulante se asocia con un menor consumo de anestésico local y una menor necesidad de analgesia opioide adicional; sin embargo, puede ser técnicamente más difícil colocarlo bajo guía ecográfica.

Sistemas ecogénicos

El uso de ultrasonido para ayudar en la colocación de CPNB ahora es rutinario. En consecuencia, muchos fabricantes han incorporado funciones ecogénicas en sus equipos CPNB. B. Braun incorpora reflectores láser en la aguja de su serie Contiplex Ultra. Los catéteres de Pajunk están reforzados con alambre y contienen tiras de radiocontraste en su extremo distal.

SISTEMAS DE LOCALIZACIÓN NERVIOSA

Estimulador de nervios

Los estimuladores nerviosos generan una corriente eléctrica que pasa a través de la punta de una aguja aislada o un catéter estimulante para estimular un nervio/plexo. Se busca una contracción motora apropiada para el nervio en cuestión. Deben apreciarse los límites de esta técnica. Los estudios de bloqueos nerviosos realizados con estimulación nerviosa y guía por ultrasonido han demostrado que la punta de una aguja puede entrar en contacto con un nervio sin que se produzca una contracción motora. Además, la punta de una aguja puede estar dentro de un nervio incluso cuando no hay una contracción del motor a una corriente relativamente baja.

Ultrasonido.

La anatomía neural y perineural se puede ver con imágenes de ultrasonido. Se pueden ver variantes anatómicas. Se puede estimar la ubicación precisa y la profundidad de las estructuras neurales. Las estructuras circundantes y la vasculatura pueden identificarse y evitarse. Se puede ver una imagen de la aguja de bloqueo nervioso, el catéter y la inyección de anestésico local en relación con el nervio/plexo en tiempo real. Aunque está asociado con la necesidad de capacitación adicional del operador y mayores gastos de equipo, las ventajas potenciales de la ecografía incluyen un mayor éxito en el bloqueo y una reducción de las complicaciones. Se proporcionan más detalles en los capítulos correspondientes.

Sistema de Posicionamiento Global (Ultrasonix)

Una de las técnicas de localización de nervios más nuevas implica el uso de un sistema de posicionamiento global (es decir, SonixGPS, Ultrasonix, Richmond, BC, Canadá). Tanto la aguja como la sonda de ultrasonido contienen sensores. Como resultado, la pantalla de ultrasonido muestra la trayectoria prevista de la aguja y la ubicación donde la aguja se cruzará con el haz de ultrasonido.

Otros: fluoroscopia, parestesia, clic fascial

Existen técnicas adicionales de localización de nervios. La fluoroscopia utiliza imágenes de rayos X continuas para localizar una estructura ósea cercana. Cuando sea apropiado, se puede utilizar una inyección de medio de contraste para delinear la ubicación de las estructuras perineurales.

La técnica de parestesia consiste en hacer avanzar la aguja de bloqueo nervioso para contactar con un nervio/plexo. Si bien puede resultar en parestesia sensorial, no está garantizada. En consecuencia, la técnica de parestesia puede ser imprecisa y potencialmente dañina.

La técnica del clic fascial implica una sensación táctil de "estallido" cuando una aguja de bloqueo nervioso penetra en las capas fasciales. Si bien esta técnica puede usarse para bloqueos de campo (es decir, fascia ilíaca), su precisión para la localización de nervios es limitada.

CONSIDERACIONES POSTERIORES AL BLOQUEO

Sistemas de fijación de catéteres

Una de las etiologías más comunes de falla secundaria de CPNB implica el desplazamiento del catéter. Se pueden usar varias técnicas para reducir la posibilidad de que se desprenda el catéter. La tunelización subcutánea del catéter se puede utilizar en lugares adecuados. Se puede aplicar un adhesivo líquido donde el catéter sale de la piel y debajo del vendaje oclusivo transparente. Existen apósitos adhesivos que se han diseñado específicamente para fijar un catéter a la piel (p. ej., Epi-Guard, Copenhagen MedLab, Glostrup, Dinamarca).

Las bombas de infusión

La bomba de infusión seleccionada debe ser fiable y precisa. Debe contener un volumen adecuado de solución de anestésico local para la duración prevista de la infusión. La bomba debe ser ajustable y tener la capacidad de proporcionar una infusión continua, así como bolos controlados por el paciente a intervalos de tiempo específicos. Estas características permiten que el CPNB se adapte a los requisitos cambiantes del paciente.

Las bombas de infusión perineural para pacientes ambulatorios deben ser confiables, precisas y de tamaño compacto. Las bombas electrónicas o elastoméricas están disponibles para uso ambulatorio. Algunos son desechables, mientras que otros son reutilizables y el paciente debe devolverlos al hospital.

Seguimiento del paciente

Los pacientes con catéteres perineurales deben ser seguidos diariamente. El sitio del catéter se inspecciona para verificar su limpieza, integridad y posible desprendimiento. El sitio del catéter se evalúa en busca de signos de infección, como enrojecimiento, calor o secreción purulenta. Se evalúa la adecuación de la analgesia y se realizan modificaciones al plan de manejo del dolor. Se educa al paciente sobre el cuidado de la extremidad adormecida y las estrategias de prevención de caídas, si corresponde. Se buscan síntomas de toxicidad por anestésicos locales. Se revisa el funcionamiento de la bomba.

Catéteres perineurales para pacientes ambulatorios

Diariamente se contacta telefónicamente con los pacientes ambulatorios, momento en el que se realiza el seguimiento descrito anteriormente. El paciente y el cuidador del paciente analizan y realizan el procedimiento para la extracción del catéter en el hogar. Las bombas desechables se tiran a la basura, mientras que las bombas no desechables se devuelven en persona o se envían por correo al hospital.

CONCLUSIÓN

Este capítulo destaca el equipo necesario para la infusión perineural segura y eficaz de soluciones anestésicas locales. El desarrollo de sistemas especializados de aguja y catéter para este fin fue inicialmente lento; sin embargo, los sistemas disponibles actualmente son confiables y aplicables a la mayoría de las situaciones clínicas. Al considerar los elementos disuasorios para la adopción más generalizada de CPNB, en el pasado se citó con frecuencia la falta de capacitación de los operadores. Actualmente, existen numerosas oportunidades de aprendizaje disponibles, incluidos cursos prácticos, tutorías, realidad virtual y capacitación en simulación. También ha habido una mejora en la educación de pacientes y cirujanos con respecto a los beneficios potenciales de los CPNB. Sin embargo, persiste cierta preocupación sobre los posibles efectos secundarios, incluidas las lesiones nerviosas y las caídas. Si bien la investigación en curso ha mejorado nuestra comprensión del mecanismo de lesión nerviosa relacionado con la anestesia regional, se requiere más información. Otros factores que limitan la aplicación clínica de los CPNB pueden ser institucionales y deben abordarse a nivel local. Estos incluyen la presión del tiempo en los quirófanos ocupados, la falta de asistentes calificados para el desempeño del bloque, la falta de fondos para equipos o la falta de apoyo para la atención posoperatoria.

Actualizaciones clínicas

Johnstone y otros (Curr Opin Anaesthesiol, 2024En este artículo se resumen las estrategias recientes para optimizar la anestesia regional continua y de dosis única, haciendo hincapié en la nomenclatura estandarizada, la capacitación básica en bloqueos del "Plan A" y el consenso internacional sobre la anatomía ecográfica esencial para mejorar la seguridad y la reproducibilidad. Se informa que la dexametasona perineural prolonga la duración del bloqueo con un efecto de meseta a 4 mg (8 mg IV), se analiza el perfeccionamiento de los volúmenes mínimos efectivos de anestésico local y se destacan las tecnologías emergentes, como la ecografía asistida por inteligencia artificial (por ejemplo, ScanNav) y los sistemas de seguimiento de agujas, para mejorar la precisión del bloqueo y los resultados educativos.

Finneran y otros (Curr Opin Anaesthesiol, 2023Revisan los avances en los bloqueos nerviosos periféricos continuos ambulatorios (BNPc), destacando que reemplazar las infusiones continuas basales con bolos automatizados —en particular para catéteres poplíteo-ciáticos— reduce el consumo de anestésico local, a la vez que mejora inesperadamente la analgesia y disminuye el uso de opioides durante la infusión activa. También describen el uso de temporizadores de retardo de inicio después de la dosis inicial de anestésico local de acción prolongada para extender la duración efectiva de la infusión y describen alternativas emergentes, como la estimulación nerviosa periférica percutánea y la crioneurolisis, para una analgesia prolongada.