Bloqueo del nervio obturador guiado por ultrasonido - NYSORA | NYSORA

Bloqueo del nervio obturador guiado por ecografía

Sam Van Boxstael, Catherine Vandepitte, Philippe E. Gautier y Hassanin Jalil

FACTS

  • Indicaciones: Alivio de las contracciones dolorosas del músculo aductor, para prevenir la aducción del muslo durante la cirugía transuretral de la vejiga, analgesia adicional después de una cirugía mayor de rodilla y puede proporcionar analgesia posoperatoria después de la extracción del tendón de la corva para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) (Figura 1).
  • Posición del transductor: cara medial del muslo proximal.
  • Objetivo: El anestésico local se extiende en el plano interfascial en el que se encuentran los nervios o alrededor de las ramas anterior y posterior del nervio obturador.
  • Anestésico local: 5 mL en cada espacio interfascial o alrededor de las ramas del nervio obturador.

 

FIGURA 1. Distribución esperada del bloqueo sensitivo y motor del nervio obturador.

CONSIDERACIONES GENERALES

El bloqueo del nervio obturador guiado por ultrasonido (US) es más simple de realizar y más confiable que las técnicas basadas en puntos de referencia superficiales. Existen dos enfoques para realizar un bloqueo del nervio obturador guiado por ecografía. La técnica de inyección interfascial se basa en inyectar una solución anestésica local en los planos fasciales que contienen las ramas del nervio obturador. Con esta técnica, no es importante identificar las ramas del nervio obturador en la ecografía, sino identificar los músculos aductores y los límites fasciales dentro de los cuales se encuentran los nervios. Esto es similar en concepto a otros bloques del plano fascial (p. ej., el plano del transverso del abdomen [TAP] bloque en el que se inyecta solución anestésica local entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen sin necesidad de identificar los nervios). Como alternativa, las ramas del nervio obturador se pueden visualizar con ecografía y bloquear después de provocar una respuesta motora.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

El nervio obturador se forma en el plexo lumbar desde las ramas primarias anteriores de las raíces L2-L4 y desciende a la pelvis en el lado medial del músculo psoas. En la mayoría de los individuos, el nervio se divide en una rama anterior y una rama posterior antes de salir de la pelvis a través del agujero obturador. En el muslo, a nivel del pliegue femoral, la rama anterior se ubica entre la fascia de los músculos pectíneo y aductor corto. La rama anterior se encuentra más caudalmente entre los músculos aductor largo y aductor corto. La rama anterior proporciona fibras motoras a los músculos aductor largo, corto y gracilis; y ramas cutáneas a la cara medial del muslo. La rama anterior tiene una gran variabilidad en la extensión de la inervación sensorial del muslo medial.

La rama posterior se encuentra entre los planos fasciales de los músculos aductor corto y aductor mayor.Figuras 2 y 3). La rama posterior es principalmente un nervio motor para los aductores del muslo; sin embargo, también puede proporcionar ramas articulares a la cara medial de la articulación de la rodilla. Las ramas articulares de la articulación de la cadera generalmente surgen del nervio obturador, proximal a su división y solo ocasionalmente de las ramas individuales.Figura 4). En 8 a 30% de los pacientes, un nervio obturador accesorio surge de L3 y L4, viaja con el nervio femoral y da ramas a la articulación de la cadera.
Una regla nemotécnica útil para recordar el orden de los músculos aductores, de anterior a posterior, es la siguiente: Alabama: Aductor largo, Aductor corto, Aductor mayor.

FIGURA 2. Anatomía transversal de relevancia para el bloqueo del nervio obturador. Se muestran los vasos femorales (la vena femoral [FV] y la arteria femoral [FA]), el músculo pectíneo, el músculo aductor largo (ALM), el músculo aductor corto (ABM) y el músculo aductor mayor (AMM). La rama anterior del nervio obturador se ve entre ALM y ABM, mientras que la rama posterior se ve entre ABM y AMM. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

FIGURA 3. La rama anterior (ant. br.) del nervio obturador (ObN) se ve entre el músculo aductor largo (ALM) y el músculo aductor corto (ABM), mientras que la rama posterior (post. br.) se ve entre el ABM y el músculo aductor mayor (AMM). (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

FIGURA 4. El curso y las divisiones del nervio obturador y su relación con los músculos aductores.

Consejos NYSORA


Se requiere un bloqueo del compartimiento del psoas (plexo lumbar) para bloquear de manera confiable las ramas articulares del nervio obturador a la articulación de la cadera porque generalmente salen proximales al nivel en el que se realiza el bloqueo del nervio obturador en la parte proximal del muslo.

Para una revisión más completa del plexo lumbar, ver Anatomía de la anestesia regional funcional

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

Debido a que existe una gran variabilidad en la inervación cutánea de la parte media del muslo, la debilidad demostrada de la fuerza del músculo aductor es el único método confiable para documentar un bloqueo exitoso del nervio obturador.Figura 1).

Sin embargo, los músculos aductores del muslo pueden tener coinervación del nervio femoral (pectíneo) y el nervio ciático (aductor mayor).

La fuerza del motor aductor se reduce en un 25% después bloqueo del nervio femoral y 11% siguiendo bloqueo del nervio ciático. Por esta razón, la pérdida completa de la fuerza del músculo aductor es poco común a pesar de un bloqueo exitoso del nervio obturador.

Consejos NYSORA


Un método simple para evaluar la fuerza del músculo aductor (bloqueo motor) es instruir al paciente para que aduzca la pierna bloqueada desde una posición abducida contra una resistencia. La debilidad o la incapacidad para aducir la pierna indica un bloqueo del nervio obturador exitoso.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio obturador incluye lo siguiente:

  • Máquina de ultrasonido con transductor lineal (o curvo) (5–13 MHz), manguito estéril y gel
  • Bandeja de bloque estándar
  • Una jeringa de 10 ml que contiene solución de anestésico local
  • Una aguja aislada de 10 cm, de calibre 21 a 22, de bisel corto
  • Estimulador de nervios periféricos (opcional)
  • Guantes esterilizados

Más información Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Con el paciente en decúbito supino, el muslo está ligeramente abducido y rotado lateralmente. El bloqueo se puede realizar a nivel del pliegue femoral (inguinal) medial a la vena femoral o de 1 a 3 cm por debajo del pliegue inguinal en la cara medial (compartimento aductor) del muslo (Figura 5).

FIGURA 5. Posición del transductor para obtener imágenes del nervio obturador. El transductor se coloca medial a la arteria femoral, ligeramente por debajo del pliegue femoral. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

GOL

El objetivo de la técnica de inyección interfascial para bloquear el nervio obturador es inyectar una solución anestésica local en el espacio interfascial entre los músculos pectíneo y aductor corto para bloquear la rama anterior y los músculos aductor corto y aductor mayor para bloquear la rama posterior.
Al usar la guía de EE. UU. con estimulación nerviosa, las ramas anterior y posterior del nervio obturador se identifican y estimulan para provocar una respuesta motora antes de inyectar la solución anestésica local alrededor de cada rama.

TÉCNICA

El abordaje interfascial se realiza a nivel del pliegue femoral. Con esta técnica, es importante identificar los músculos aductores y los planos fasciales en los que están envueltos los nervios individuales. Doppler a color puede utilizarse para visualizar las arterias obturadoras situadas cerca de las ramas nerviosas para evitar pincharlas, aunque no siempre son visibles.
Se coloca el transductor de ecografía para visualizar los vasos femorales. El transductor se avanza medialmente a lo largo del pliegue para identificar los músculos aductores y sus fascias. La rama anterior está intercalada entre los músculos pectíneo y aductor corto, mientras que la rama posterior se encuentra en el plano fascial entre los músculos aductor corto y aductor mayor. Se avanza la aguja de bloqueo para colocar inicialmente la punta de la aguja entre el pectíneo y el aductor corto (Figura 6a).
En este punto, se inyectan de 5 a 10 ml de solución de anestésico local.
La aguja se avanza más para colocar la punta de la aguja entre los músculos aductor corto y aductor mayor, y se inyectan otros 5 a 10 ml de solución anestésica local (Figura 6b). Es importante que la solución anestésica local se extienda al espacio interfascial y no se inyecte en los músculos. La inyección correcta de solución anestésica local en el espacio interfascial da como resultado una acumulación del inyectado entre los músculos objetivo. Es posible que sea necesario cambiar la posición de la aguja para permitir una inyección interfascial precisa.

FIGURA 6. (A) Trayectos de la aguja (1, 2) necesarios para alcanzar la rama anterior (ant. br.) y la rama posterior (post. br.) del nervio obturador (ObN). (B) Dispersión simulada de anestésico local (áreas sombreadas en azul) para bloquear las ramas anterior y posterior del nervio obturador. En ambos ejemplos, se ha utilizado una inserción de aguja en el plano. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, Inc.; 2011.)

Como alternativa, la imagen de la sección transversal de las ramas del nervio obturador se puede obtener explorando 1 a 3 cm distal al pliegue inguinal en la cara medial del muslo. Los nervios aparecen como estructuras hiperecogénicas, planas, delgadas y de forma fusiforme invertidas en la fascia de los músculos aductores. La rama anterior se encuentra entre los músculos aductor largo y aductor corto, mientras que la rama posterior se encuentra entre los músculos aductor corto y aductor mayor. Una aguja de bloque aislada unida al estimulador nervioso avanza hacia el nervio con una trayectoria fuera del plano o en el mismo plano. Después de provocar la contracción de los músculos aductores, se inyectan de 5 a 7 ml de anestésico local alrededor de cada rama del nervio obturador (ver Figura 6b).

Seguir leyendo: Bloqueo del nervio obturador: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Referencias

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