FACTS

• Indicaciones: Cirugía de fémur, rótula, cuádriceps y rodilla; analgesia para fractura de cadera
• Posición del transductor: Transversal, pliegue femoral
• Objetivo: extensión del anestésico local adyacente al nervio femoral
• Anestésico local: 10–15 mL

CONSIDERACIONES GENERALES

El técnica guiada por ultrasonido (US) del bloqueo del nervio femoral permite al médico monitorear la propagación del anestésico local y la colocación de la aguja y hacer los ajustes necesarios para lograr la disposición deseada del anestésico local. La ecografía también puede reducir el riesgo de punción de la arteria femoral. A pesar de que estimulación nerviosa no se requiere para el éxito, la respuesta motora observada durante la estimulación nerviosa a menudo proporciona información de seguridad adicional en caso de que la ecografía no detecte la relación entre la aguja y el nervio.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

La orientación comienza con la identificación de la arteria femoral a nivel del pliegue femoral. Comúnmente, se ven tanto la arteria femoral como la arteria profunda del muslo. En este caso, el transductor debe moverse proximalmente hasta que solo se vea la arteria femoral (Figura 1a, b). El nervio femoral es lateral al vaso y está cubierto por el fascia ilíaca; es típicamente hiperecogénico y de forma aproximadamente triangular u ovalada (Figura 2a, b). El nervio está envuelto dentro de dos capas de la fascia ilíaca. El nervio femoral típicamente se visualiza a una profundidad de 2 a 4 cm.

FIGURA 1. Nervio femoral (FN) visto distalmente (A) y en el pliegue femoral (B) Tenga en cuenta que FN se visualiza mejor en B, antes de extraer la arteria profunda del muslo (DAT). La vena femoral (FV) es medial a la arteria.

FIGURA 2. (A) Anatomía transversal del nervio femoral (FN) a nivel del pliegue femoral. El FN se ve en la superficie del músculo iliopsoas cubierto por fascia iliaca (flechas blancas). La arteria femoral (FA) y la vena femoral (FV) se ven envueltas dentro de su propia vaina fascial vascular creada por una de las capas de fascia lata. (B) Sonoanatomía del nervio facial en el triángulo femoral. 

ANATOMÍA 3D

Pronósticos

• La identificación del nervio femoral a menudo se facilita inclinando ligeramente el transductor en dirección craneal o caudal. Este ajuste ayuda a resaltar la imagen del nervio, distinguiéndolo del fondo.
• Aplicar presión al transductor a menudo optimiza la imagen del nervio femoral, pero puede colapsar las venas, oscureciéndolas del ojo del examinador. La presión del transductor también puede comprimir el espacio interfacial e interferir con la distribución adecuada del anestésico local. Por lo tanto, se debe liberar la presión del transductor y volver a evaluar la vasculatura antes de la inyección.

Lea más sobre Optimización de una imagen de ultrasonido.

DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

El bloqueo del nervio femoral da como resultado la anestesia de la parte anterior y media del muslo hasta la rodilla inclusive, así como una franja variable de piel en la parte media de la pierna y el pie. También inerva las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo (Figura 3 y XNUMX).

FIGURA 3. Distribución esperada del bloqueo del nervio femoral. Izquierda - Distribución osteotomal, Derecha - Distribución dermatomal.

EQUIPO

El equipo recomendado para un bloqueo del nervio femoral incluye lo siguiente:

• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8–18 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Una jeringa de 20 ml que contiene anestésico local
• Una aguja estimuladora aislada de 50 a 100 mm, calibre 22, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Monitor de presión de inyección
• Guantes esterilizados

Obtenga más información sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Este bloqueo nervioso generalmente se realiza con el paciente en posición supina, con la cama o mesa plana para maximizar el acceso del operador al área inguinal. El transductor se coloca transversalmente en el pliegue femoral, sobre el pulso de la arteria femoral, y se mueve lentamente en dirección lateral a medial para identificar la arteria.

FIGURA 4. La obesidad es común en pacientes que presentan una indicación para el bloqueo del nervio femoral. La separación del tejido adiposo ayuda a optimizar la exposición del pliegue femoral en pacientes con obesidad mórbida.

GOL

El objetivo es colocar la punta de la aguja inmediatamente adyacente a la cara lateral del nervio femoral, debajo de la fascia ilíaca o entre las dos capas de la fascia ilíaca que rodean el nervio femoral. El depósito adecuado del anestésico local se confirma mediante la observación del desplazamiento del nervio femoral por el inyectado o mediante la dispersión del anestésico local por encima o por debajo del nervio, rodeándolo y separándolo de las capas de la fascia ilíaca.

TÉCNICA

Con el paciente en decúbito supino, se desinfecta la piel sobre el pliegue femoral y se coloca el transductor para identificar la arteria y el nervio femorales. Si el nervio no es inmediatamente aparente lateral a la arteria, inclinación el transductor en posición proximal o distal a menudo ayuda a obtener imágenes y resaltar el nervio del músculo ilíaco y el tejido adiposo más superficial. Al hacerlo, se debe hacer un esfuerzo para identificar el músculo ilíaco y su fascia, así como la fascia lata, porque la inyección debajo de una vaina fascial incorrecta puede resultar en bloqueo nervioso falla. Una vez identificado el nervio femoral, se realiza una roncha cutánea con anestésico local a 1 cm del borde lateral del transductor. La aguja se inserta en el plano con orientación lateral a medial y se avanza hacia el nervio femoral (Figura 5 y XNUMX).

FIGURA 5. Posición del transductor e inserción de la aguja utilizando una técnica en el plano para bloquear el nervio femoral en el pliegue femoral.

If estimulación nerviosa (0.5 mA, 0.1 mseg), el paso de la aguja a través de la fascia ilíaca y el contacto de la punta de la aguja con el nervio femoral suele estar asociado con una respuesta motora del grupo muscular cuádriceps. Además, a menudo se siente el paso de una aguja a través de la fascia ilíaca. Una vez que la punta de la aguja esté adyacente (ya sea arriba, abajo o lateral) al nervio (Figura 6 y XNUMX), y después de una aspiración cuidadosa, se inyectan 1–2 ml de anestésico local para confirmar la colocación correcta de la aguja (Figuras 7 8). La inyección adecuada alejará el nervio femoral de la inyección.

Solo se realizan reposiciones de agujas e inyecciones adicionales cuando es necesario. Se han descrito variaciones anatómicas con posiciones aberrantes del nervio femoral. En un paciente adulto, 10 a 15 ml de anestésico local son suficientes para un bloqueo nervioso exitoso.

FIGURA 6. Imagen de ultrasonido de la ruta de la aguja para bloquear el nervio femoral. La aguja perfora la fascia ilíaca lateral al nervio femoral (FN) y la punta de la aguja avanza a lo largo del borde profundo del nervio. FA, arteria femoral.

FIGURA 7. Trayectoria simulada de la aguja y propagación del anestésico local (área sombreada en azul) para bloquear el nervio femoral (FN). FA, arteria femoral.

FIGURA 8. Rutas simuladas de la aguja y propagación del anestésico local para bloquear el nervio femoral (FN). (A) La punta de la aguja se avanza entre la fascia ilíaca y el nervio y el anestésico local se deposita superficialmente en el nervio. (B) La punta se encuentra justo lateral al nervio del nervio femoral, entre las dos capas que rodean el nervio. FA, arteria femoral.

Pronósticos

• Nunca inyecte contra una alta resistencia a la inyección porque esto puede indicar una colocación de aguja intrafascicular o posición de la punta de la aguja en un plano fascial incorrecto.
• La distribución circunferencial del anestésico local alrededor del nervio no es necesaria para este bloqueo nervioso. Una reserva de anestésico local inmediatamente adyacente a la cara posterolateral o anterior es suficiente.
• Ubique la vena femoral, liberando la presión sobre el transductor, usando Doppler color si es necesario. La vena femoral suele estar medial a la arteria, pero en ocasiones puede estar profunda o incluso lateral a ella. A menudo, la sonda lo comprime durante la ejecución del bloqueo nervioso; ser consciente de la posición de la vena ayuda a disminuir el riesgo de inyección intravascular inadvertida.
• La aplicación de una presión fuerte sobre el transductor comprimirá el tejido debajo de él, lo que dificultará la inyección y posiblemente interfiera con la extensión entre las capas de la fascia.
• Después de la artroscopia de cadera, los puntos de referencia pueden ser desplazados por la extravasación de líquido, con la arteria y el nervio significativamente más profundos que su posición preoperatoria.

BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL GUIADO POR ULTRASONIDO CONTINUO

El objetivo del bloqueo continuo del nervio femoral es la colocación del catéter cerca del nervio femoral justo por debajo de la fascia ilíaca. El procedimiento consta de cinco pasos: (1) colocación de la aguja; (2) inyección a través de la aguja para confirmar la colocación de la aguja en el plano de tejido adecuado; (3) avance del catéter; (4) inyección a través del catéter para asegurar su posición terapéutica; (5) asegurar el catéter. Para las dos primeras fases del procedimiento, se puede utilizar la ecografía para garantizar la precisión en la mayoría de los pacientes. El abordaje en línea desde la dirección lateral a medial es el método más común porque el abordaje fuera del plano conlleva un mayor riesgo de punción del nervio femoral si la aguja se introduce directamente sobre el nervio (Figura 9 y XNUMX). También se han sugerido enfoques alternativos, como el enfoque oblicuo.

FIGURA 9. Bloqueo continuo del nervio femoral. La aguja se ve insertada en un plano acercándose al nervio en dirección lateral a medial. Aunque parecería intuitivo que una inserción de aguja longitudinal tendría ventajas, la técnica demostrada aquí es más simple y de uso común. El catéter debe insertarse 2 a 4 cm más allá de la punta de la aguja.

Para obtener una descripción detallada, consulte “Bloqueo continuo de nervios guiado por ecografía”.

En general, el área inguinal es bastante móvil y el nervio femoral es poco profundo, lo que predispone al desalojo del catéter. Cuanto más lateral sea el punto de partida para la inserción de la aguja para el bloqueo continuo del nervio femoral, más largo estará el catéter dentro del músculo ilíaco, lo que puede ayudar a prevenir el desalojo porque el músculo tiende a estabilizar el catéter mejor que el tejido adiposo. Un régimen de infusión empírico común para el bloqueo del nervio femoral en un paciente adulto es ropivacaína al 0.2 % a una velocidad de infusión de 5 ml/h con un bolo controlado por el paciente de 5 ml/h.
Lea más sobre Bloqueo del nervio del canal aductor guiado por ecografía
El video complementario relacionado con este bloque se puede encontrar en Video de bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía

Actualizaciones clínicas

Tsai y otros (Revista de Medicina Clínica, 2022Un estudio retrospectivo de cohorte de 607 pacientes geriátricos con fractura de cadera atendidos en urgencias reveló que un bloqueo del nervio femoral guiado por ultrasonido (BNFUS) con lidocaína de dosis única redujo el uso de opioides en aproximadamente un 80 % en comparación con la atención estándar y logró un alivio significativo del dolor 2.37 veces más rápido. A pesar de una analgesia más rápida y con menor consumo de opioides, la duración de la estancia en urgencias y en el hospital no varió, y no se observaron complicaciones relacionadas con el bloqueo, lo que respalda el BNFUS como una estrategia analgésica segura, rápida y sin opioides para el control temprano del dolor por fractura de cadera en adultos mayores.

• Leer más sobre el estudio AQUÍ.

Ogawa y otros (Lesión, 2021Un estudio piloto con emparejamiento por puntuación de propensión realizado en 78 pacientes ancianos con fractura de cadera (edad media 87 años, ~40% con demencia) reveló que un bloqueo del nervio femoral (BNF) de dosis única realizado intraoperatoriamente bajo anestesia espinal se asoció con una mejor recuperación funcional temprana y una mayor movilidad en el segundo día postoperatorio. El beneficio fue más evidente entre los pacientes sin demencia y aquellos con fracturas de cuello femoral; sin embargo, la duración de la estancia hospitalaria no varió, lo que sugiere que el BNF puede mejorar la movilidad temprana en lugar de acelerar el alta.