Bloqueo del nervio ciático: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Elizabeth Gartner, Elisabeth Fouché, Olivier Choquet, Admir Hadzic y Jerry D. Vloka

INTRODUCCIÓN

Victor Pauchet, cirujano francés, describió por primera vez el bloqueo del nervio ciático en L'Anesthesie Regionale en 1920: “el sitio de inserción de la aguja para bloquear el nervio ciático a nivel de la cadera: 3 cm a lo largo de la perpendicular que biseca una línea trazada entre el trocánter mayor y la espina ilíaca posterosuperior”. Desde entonces, esta técnica se conoce como “El enfoque clásico de Labat”, posiblemente porque fue descrita por primera vez en la literatura en inglés en 1923 por Gaston Labat, un estudiante de Pauchet, en su libro Regional Anesthesia: Its Technic and Clinical Application. El libro de Labat pasó por varias reimpresiones de la primera edición de uno de los primeros libros de texto en inglés sobre anestesia regional. Curiosamente, este libro se parecía mucho a L'Anesthesie Regionale. En el mismo año, Labat fundó la Sociedad Americana de Anestesia Regional (ASRA). Como anécdota, Labat tenía la intención de nombrar al nuevo grupo "The Labat Society" en su propio honor, pero el nombre ASRA permanece hoy como lo conocemos. Alon Winnie finalmente modificó el abordaje de Labat en 1975. Se idearon alternativas, como el abordaje anterior descrito por George Beck en 1963 y el abordaje de litotomía descrito por Prithvi Raj en 1975, para permitir que el nervio ciático se bloquee en el paciente en decúbito supino. Se han propuesto varios otros enfoques, la mayoría de los cuales incluyen modificaciones menores. La más útil de estas nuevas técnicas es probablemente el enfoque subglúteo y parasacro introducido por Pia di Benedetto y Philippe Cuvillon, respectivamente. En este capítulo, nos centramos en el abordaje clásico del bloqueo del nervio ciático, las modificaciones parasacras y subglúteas y el abordaje anterior.

Indicaciones y contraindicaciones.

Las indicaciones para el bloqueo del nervio ciático incluyen cirugía de las extremidades inferiores, combinada con una femoral o bloqueo del compartimiento del psoas. Sin embargo, para la cirugía distal de la extremidad inferior, enfoques más distales como bloqueo de tobillo or bloqueo del nervio ciático poplíteo son preferibles siempre que sea factible. Tenga en cuenta que el bloqueo del nervio ciático a menudo debe combinarse con bloqueos adicionales, como plexo lumbar (nervio femoral o safeno) cuando se desea anestesia de toda la extremidad inferior.

Las contraindicaciones para el bloqueo del nervio ciático pueden incluir infección y úlceras de decúbito en el sitio de inserción, coagulopatía, trastornos preexistentes del sistema nervioso central o periférico y alergia a la anestesia local.

Anatomía funcional

La unión del tronco lumbosacro con los tres primeros nervios sacros forma el plexo sacro (Figura 1 y XNUMX). El tronco lumbosacro se origina de la anastomosis de los dos últimos nervios lumbares con la rama anterior del primer nervio sacro. Esta estructura recibe las ramas anteriores del segundo y tercer nervio sacro, formando el plexo sacro. El plexo sacro tiene la forma de un triángulo que apunta hacia la escotadura ciática, con su base atravesando el agujero sacro anterior. Descansa sobre la cara anterior del músculo piriforme y está cubierto por la fascia pélvica, que lo separa de los vasos hipogástricos y los órganos pélvicos. Siete nervios se derivan del plexo sacro: seis ramas colaterales y una rama terminal: el nervio ciático, el nervio más grande del plexo (Figura 2 y XNUMX).

FIGURA 1. Formación del plexo sacro.

FIGURA 2. Curso del nervio ciático a la salida de la pelvis.

El nervio ciático es el nervio periférico más grande del cuerpo y mide más de 1 cm de ancho en su origen. Sale de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor debajo del músculo piriforme, luego desciende entre el trocánter mayor del fémur y la tuberosidad isquiática. Luego, el nervio corre a lo largo de la parte posterior del muslo hasta el tercio inferior del fémur, donde se bifurca en dos grandes ramas, los nervios tibial y peroneo común. Esta división puede ocurrir en cualquier nivel proximal al tercio inferior del fémur. Los nervios tibial y peroneo común se separan desde su inicio en el plexo sacro (15%); en este caso, el nervio peroneo común suele perforar el músculo piriforme. El trayecto del nervio ciático se puede estimar trazando una línea en la parte posterior del muslo desde el vértice de la fosa poplítea hasta el punto medio de la línea que une la tuberosidad isquiática con el vértice del trocánter mayor. Desde su inicio, el nervio ciático también emite numerosas ramas articulares (cadera, rodilla) y musculares.

FIGURA 3. Zona parasacra. Sección transversal a nivel S3. 1, hueso ilíaco; 2, sacro; 3, músculo glúteo; 4, músculo piriforme; 5, aponeurosis pélvica; 6, plexo glúteo inferior; 7, tronco lumbosacro; 8, primera raíz sacra; 9, segunda raíz sacra

FIGURA 4. Tomografía computarizada (TC) del área parasacra, a nivel S3. 1, hueso ilíaco; 2, sacro; 3, músculo glúteo; 4, músculo piriforme; 5, aponeurosis pélvica; 6, plexo glúteo inferior; 7, tronco lumbosacro; 8, primera raíz sacra; 9, vejiga.

En la parte superior de su curso, el nervio ciático se encuentra profundamente en el músculo glúteo mayor y descansa sobre la superficie posterior del isquion (Figuras 3 y 4). El nervio ciático cruza los músculos rotadores externos, obturador interno y gemelo, y luego pasa al cuadrado femoral. El cuadrado femoral separa el nervio ciático del obturador externo y la articulación de la cadera. Medialmente, el nervio cutáneo posterior del muslo y el plexo glúteo inferior acompañan al nervio ciático, mientras que más distalmente el nervio ciático se encuentra en el aductor mayor. La cabeza larga del bíceps femoral cruza oblicuamente el nervio ciático. Las ramas articulares del nervio ciático surgen de la parte superior del nervio e inervan la articulación de la cadera al perforar la parte posterior de su cápsula. Sin embargo, las ramas articulares a veces se derivan directamente del plexo sacro. Las ramas musculares del nervio ciático inervan los músculos glúteo, bíceps femoral, cabeza isquiática del aductor mayor, semitendinoso y semimembranoso.Figura 5 y XNUMX; Tabla 1). Las ramas de la cabeza isquiática de los músculos aductor mayor y semimembranoso surgen de un tronco común. El nervio de la cabeza corta del bíceps femoral proviene de la división peronea común, mientras que las otras ramas musculares surgen de la división tibial del nervio ciático.

FIGURA 5. Nervio ciático. Curso descendente y ramas motoras hacia los músculos isquiotibiales.

El área parasacra está delimitada por la aponeurosis ventral del músculo piriforme dorsalmente, por la aponeurosis pélvica medialmente y por la aponeurosis del músculo obturador interno lateralmente. El componente peroneo común pasa a través del músculo piriforme o por encima de él, y solo el componente tibial pasa por debajo del músculo.

Los elementos tibial y peroneo común del nervio ciático tienen cada uno su propia capa externa de epineuro. Ambos componentes están encerrados además por una densa capa de tejido conectivo, que se extiende desde el origen del nervio ciático hasta su bifurcación. A esta capa se le ha dado varios nombres a lo largo de los años, pero últimamente se le conoce comúnmente como la “vaina paraneural” del nervio ciático. Se ha demostrado que la inyección de anestésico local en lo profundo de esta vaina (pero fuera del epineuro de los nervios tibial o peroneo común) se extiende una distancia considerable proximal y distalmente, y da como resultado un bloqueo denso de aparición rápida. Esto no se considera una inyección "intraneural" ya que la inyección ocurre fuera del epineuro.

Elección de anestesia local

A pesar de su gran tamaño, el bloqueo ciático requiere un volumen relativamente bajo de anestésico local para lograr la anestesia de todo el tronco del nervio. Por lo general, 20 a 25 ml de anestésico local son suficientes. La elección del tipo y la concentración del anestésico local debe basarse en si el bloqueo está previsto para anestesia quirúrgica o para el tratamiento del dolor (Tabla 2). Cuando se busca un alivio prolongado del dolor, los anestésicos locales de acción más prolongada pueden ser más apropiados. La adición de epinefrina puede estar justificada en pacientes sometidos a amputación por encima de la rodilla, en quienes se desea una analgesia prolongada.

Equipos

Al igual que con todas las técnicas de anestesia regional, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la oximetría de pulso se controlan de forma rutinaria antes de realizar el bloqueo. El equipo de reanimación y los medicamentos de emergencia deben estar inmediatamente disponibles y listos para usar. El oxígeno suplementario a través de una máscara facial se usa de forma rutinaria antes de administrar la sedación. Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

• Toallas estériles y 4-in. × 4 pulg. paquetes de gasa
• Jeringa de 20 ml con anestésico local
• Guantes estériles, rotulador y electrodo de superficie
• Una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas para la infiltración de la piel
• Una aguja estimuladora aislada de 10 cm de largo, de bisel corto (15 cm para abordaje anterior)
• Estimulador de nervios periféricos
• Monitor de presión de inyección

Aprenda más sobre Equipos para Anestesia Regional.

Interpretación de las respuestas a la estimulación nerviosa

Las sacudidas de los isquiotibiales, la pantorrilla, el pie o los dedos de los pies a una corriente de 0.3 a 0.5 mA pueden usarse como signos de localización exitosa del plexo ciático (nervio). Tabla 3 presenta respuestas comunes a estimulación nerviosa y el curso de acción a seguir para obtener la respuesta adecuada.

DINÁMICA DE BLOQUES Y MANEJO PERIOPERATORIO

El bloqueo del nervio ciático puede causar molestias al paciente porque la aguja atraviesa los músculos de los glúteos. La sedación y la analgesia adecuadas son importantes para garantizar la comodidad del paciente. Se pueden administrar 2 a 4 mg de midazolam para posicionar al paciente y 500 a 750 mcg de alfentanilo justo antes de la inserción de la aguja. Un tiempo de inicio típico para este bloqueo es de 10 a 25 minutos, según el tipo, la concentración y el volumen de anestésico local utilizado. Los primeros signos de aparición de bloqueo generalmente los informa el paciente como una sensación de que el pie es "diferente" o que no puede mover los dedos.

APROXIMACIONES POSTERIORES AL BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO

Consideraciones Generales

El abordaje posterior del bloqueo ciático tiene una amplia aplicabilidad clínica para la cirugía y el tratamiento del dolor de las extremidades inferiores. El bloqueo requiere experiencia con bloqueos nerviosos más básicos para una práctica exitosa y segura. Es particularmente adecuado para cirugía en la rodilla, la pantorrilla, el tendón de Aquiles, el tobillo y el pie. Proporciona anestesia completa de la pierna debajo de la rodilla con la excepción de la franja medial de piel, que está inervada por el nervio safeno (Figura 6 y XNUMX). Cuando se combina con un nervio femoral or bloqueo del plexo lumbar, se puede lograr la anestesia de casi toda la pierna.

FIGURA 6. Nervio ciático. Inervación cutánea.

Distribución de Anestesia

El bloqueo del nervio ciático provoca la anestesia de la piel de la cara posterior del muslo, los isquiotibiales y los músculos bíceps, parte de las articulaciones de la cadera y la rodilla, y toda la pierna por debajo de la rodilla, con la excepción de la piel de la parte medial. parte inferior de la pierna (ver Figura 6 y XNUMX). Dependiendo del nivel de la cirugía, la adición de un safena or bloqueo del nervio femoral puede ser requerido.

Abordaje posterior clásico

Puntos de referencia anatómicos

Los puntos de referencia para el abordaje posterior del bloqueo ciático se identifican fácilmente en la mayoría de los pacientes (Figura 7 y XNUMX). La técnica de palpación adecuada es de suma importancia porque el tejido adiposo sobre el área de los glúteos puede ocultar estas prominencias óseas. Los puntos de referencia están delineados con un rotulador:

1. Trocánter mayor
2. Espina iliaca superior posterior
3. Sitio de inserción de la aguja 4 cm distal al punto medio entre los dos puntos de referencia

FIGURA 7. Bloqueo del nervio ciático, abordaje posterior.

Tecnologia

El paciente se encuentra en decúbito lateral con ligera inclinación hacia delante. inclinar–esto previene el “hundimiento” de los tejidos blandos en el área de los glúteos y facilita significativamente la colocación del bloque. El pie del lado que se bloqueará debe colocarse sobre la pierna dependiente para que se puedan notar fácilmente las sacudidas del pie o de los dedos. Después de limpiar con una solución antiséptica, se infiltra el anestésico local por vía subcutánea en el sitio de inserción de la aguja determinado.

Los dedos de la mano que palpa deben presionarse firmemente sobre el músculo glúteo para disminuir la distancia piel-nervio (Figura 8 y XNUMX). La mano que palpa no debe moverse durante la colocación del bloque; incluso pequeños movimientos de la mano que palpa pueden cambiar sustancialmente la posición del sitio de inserción de la aguja porque la piel y los tejidos blandos en la región de los glúteos son muy móviles. La aguja se introduce en un ángulo perpendicular al plano esférico de la piel (Figura 8A y B). La estimulador nervioso debe configurarse inicialmente para administrar una corriente de 1.0 a 1.5 mA (2 Hz, 100 μs) para permitir la detección de espasmos de los músculos de los glúteos y la estimulación del nervio ciático.

FIGURA 8. A y B. Bloqueo del nervio ciático, abordaje posterior. La inserción de la aguja es en el plano perpendicular; la mano que palpa se presiona con firmeza para disminuir la distancia piel-nervio y estabilizar la anatomía.

A medida que avanza la aguja, las primeras contracciones observadas provienen de los músculos de los glúteos. Estas sacudidas simplemente indican que la posición de la aguja aún es demasiado superficial. El objetivo es lograr contracciones visibles o palpables de los isquiotibiales, los músculos de la pantorrilla, el pie o los dedos de los pies con una corriente de 0.3 a 0.5 mA. Las contracciones de los isquiotibiales son igualmente aceptables porque este enfoque bloquea el nervio proximal a la separación de las ramas neuronales del músculo isquiotibial. Una vez que desaparecen las contracciones de los glúteos, se observa una respuesta enérgica del nervio ciático a la estimulación (contracciones en los isquiotibiales, la pantorrilla, el pie o los dedos de los pies). Después de que se obtiene la estimulación inicial del nervio ciático, la corriente estimulante se reduce gradualmente hasta que todavía se ven o se sienten espasmos a una corriente de 0.3 a 0.5 mA. Esto suele ocurrir a una profundidad de 5 a 8 cm. Después de la aspiración negativa de sangre, se inyectan 15 a 25 ml de anestésico local (Figura 9 y XNUMX). Cualquier resistencia a la inyección de anestésico local debe provocar la retirada de la aguja de 1 mm. Luego se vuelve a intentar la inyección. La resistencia persistente a las inyecciones debe provocar la retirada completa de la aguja y garantizar la permeabilidad de la aguja antes de la reintroducción.

FIGURA 9. Bloqueo del nervio ciático, abordaje posterior. Dispersión del anestésico local después de la inyección.

Bloque continuo

El bloqueo continuo del nervio ciático es una técnica de anestesia regional avanzada, y se recomienda experiencia con la técnica de disparo único para garantizar su eficacia y seguridad. Gross describió el bloqueo continuo del nervio ciático en 1956. La técnica actual utilizada es similar a la inyección de un solo disparo; sin embargo, es necesaria una ligera angulación de la aguja en dirección caudal para facilitar el enhebrado del catéter. La seguridad y el mantenimiento del catéter son fáciles y convenientes. Esta técnica se puede utilizar para la cirugía y el manejo del dolor posoperatorio en pacientes que se someten a una amplia variedad de cirugías de la parte inferior de la pierna, el pie y el tobillo. Quizás la indicación individual más importante para el uso de este bloque sea la amputación de la extremidad inferior.

Tecnologia

El posicionamiento del paciente, el marcado de puntos de referencia, la preparación de la piel y la infiltración de anestésico local se realizan como se describe anteriormente. Se inserta una aguja estimuladora aislada de 8 a 10 cm de largo (preferiblemente con punta estilo Tuohy) de la misma manera que para la técnica de inyección única. La abertura de la aguja debe mirar distalmente (apuntando hacia el pie del paciente) para facilitar la inserción del catéter.

Después de obtener la respuesta motora a una corriente de 0.3 a 0.5 mA, se inyecta un bolo de 20 ml de anestésico local. A esto le sigue la inserción del catéter 5 cm más allá de la punta de la aguja (Figura 10 y XNUMX). A continuación, se aspira el catéter para comprobar si se ha colocado intravascularmente de forma inadvertida.

Se han propuesto varias técnicas para fijar el catéter a la piel. Una preparación para la piel con benjuí seguida de la aplicación de un vendaje transparente y una cinta de tela es uno de esos métodos simples y eficaces. El puerto de infusión debe estar claramente marcado como “bloqueo ciático continuo”.

FIGURA 10. Bloqueo continuo del nervio ciático, abordaje posterior. Se muestra el recorrido del catéter (1) y el área de contraste de forma fusiforme que indica la extensión del anestésico local en la vaina del nervio ciático (2). En este ejemplo, se inyectan apenas 2 ml del anestésico local.

Infusión continua

Infusión continua siempre se inicia después de un bolo inicial de anestésico local diluido a través del catéter. La ropivacaína al 0.2% suele utilizarse para este propósito (15 a 20 ml). Las soluciones diluidas de bupivacaína o L-bupivacaína también son adecuadas, pero pueden provocar un bloqueo motor indeseablemente mayor. La infusión se inicia a 10 ml/h o 5 ml/h cuando se planea una dosis de analgesia controlada por el paciente (PCA) (5 ml).

Enfoque parasacro

Descrito por Mansour en 1993, el bloqueo del nervio ciático parasacro es muy adecuado para la infusión continua de anestésico local. Además, este bloqueo tiene características de bloqueo de plexo y produce anestesia de todo el plexo sacro y el nervio obturador. Ripart informó una tasa de éxito del 94 % en su serie de 400 casos de bloqueo del nervio ciático parasacro. El abordaje parasacro del bloqueo ciático tiene una amplia aplicabilidad clínica para la cirugía y el tratamiento del dolor de las extremidades inferiores, particularmente cuando se combina con un femoral o bloqueo del compartimiento del psoas. Esta técnica se asocia con una alta tasa de éxito y es particularmente adecuada para la cirugía en la fosa poplítea y la rodilla.

Distribución de Anestesia

El bloqueo del nervio ciático parasacro provoca la anestesia de la piel de la parte posterior del muslo, los isquiotibiales y los músculos bíceps femoral; parte de la articulación de la cadera y la rodilla; y toda la pierna por debajo de la rodilla excepto la piel cutánea medial de la parte inferior de la pierna (ver Figura 6 y XNUMX). Morris demostró la extensión de la anestesia al nervio obturador después del bloqueo del nervio ciático, según lo probado por la presencia de debilidad del músculo aductor en una escala numérica. Sin embargo, Jochum sugirió que el nervio obturador se ve afectado esporádicamente por el bloqueo del nervio ciático parasacro.

Puntos de referencia anatómicos

Los puntos de referencia para el abordaje parasacro del bloqueo ciático se identifican fácilmente en la mayoría de los pacientes (Figura 11 y XNUMX). La técnica de palpación cuidadosa es importante porque el tejido adiposo sobre el área de los glúteos puede oscurecer estas prominencias óseas.Figuras 12 y 13). Los siguientes puntos de referencia están delineados con un rotulador:

• Espina ilíaca posterior-superior (PSIS)
• Tuberosidad isquiática (IT)
• Se traza una línea entre el PSIS y la TI. El punto de inserción de la aguja se encuentra a 6 cm caudal del PSIS en esta línea. La aguja aislada se inserta en este punto y se avanza en un plano sagital.

FIGURA 11. Abordaje parasacro del bloqueo del nervio ciático. Se muestran la espina ilíaca posterosuperior (PSIS) y la tuberosidad isquiática (IT). El sitio de inserción de la aguja está marcado a 6 cm caudal del PSIS en la línea que conecta el PSIS con el IT

FIGURA 12. Bloqueo del nervio ciático parasacro. Técnica de palpación para identificar la espina ilíaca posterosuperior (PSIS).

FIGURA 13. Bloqueo del nervio ciático parasacro. Técnica de palpación adecuada para identificar la tuberosidad isquiática. (IT, tuberosidad isquiática; PSIS, espina ilíaca posterosuperior).

Tecnologia

El paciente se coloca en decúbito lateral, posición similar a la requerida para el abordaje posterior clásico del bloqueo ciático (Figura 13 y XNUMX). La extremidad dependiente se mantiene recta mientras que la extremidad a bloquear se flexiona tanto en la cadera como en la rodilla. La sedación y la analgesia adecuadas son obligatorias para garantizar la comodidad del paciente durante todo el procedimiento. Después de limpiar con una solución antiséptica, se infiltra el anestésico local por vía subcutánea en el sitio de inserción de la aguja determinado.

• El contacto con el hueso suele indicar el contacto de la aguja con las alas del sacro o el hueso ilíaco, por encima y cerca de la escotadura ciática mayor.
• En este caso, la aguja se retira y se redirige ligeramente hacia caudal y lateralmente.
• El contacto con el hueso se puede utilizar como prueba de profundidad. Se anota la profundidad de la aguja; la aguja no debe avanzar más de 2 cm más allá de esta profundidad. En este sitio, se aborda el nervio ciático en la parte superior del agujero ciático mayor mientras sale de la pelvis. Hacer avanzar la aguja más profundamente puede exponer las vísceras y los vasos pélvicos al riesgo de lesiones.

FIGURA 14. Bloqueo del nervio ciático parasacro. La inserción de la aguja es perpendicular al plano horizontal.

La aguja se inserta perpendicular a la piel y se avanza lentamente (Figura 14 y XNUMX). La respuesta motora del plexo ciático se suele obtener a una profundidad de entre 6 y 8 cm. El objetivo es lograr espasmos visibles o palpables de los isquiotibiales, los músculos de la pantorrilla, el pie o los dedos de los pies con una intensidad de corriente de 0.3 a 0.5 mA. La respuesta motora distal puede ser tibial o peronea; no es necesario estimular ambos componentes.Figura 15 y XNUMX). Las contracciones de los isquiotibiales son igualmente aceptables porque este abordaje bloquea el nervio ciático proximal a la separación de las ramas neuronales de los músculos isquiotibiales.

FIGURA 15. Estimulación del nervio ciático: la respuesta motora de los nervios tibial y peroneo común indica la localización adecuada del nervio ciático.

Una vez que se obtiene una respuesta adecuada, se inyectan lentamente 20-25 ml de anestésico local con aspiración intermitente (Figura 16 y XNUMX).

Cuvillón et al. compararon el bloqueo del nervio ciático parasacro con el enfoque de Winnie con una o dos estimulaciones. El método de Winnie con la técnica de doble inyección requirió más tiempo para realizar el bloqueo en comparación con la técnica de una sola inyección de Winnie y el método parasacro. Aunque el inicio de los bloqueos sensoriales y motores fue significativamente más rápido con el método de doble inyección, el tiempo adicional necesario para realizar el bloqueo de doble inyección eliminó la ventaja del inicio más rápido.

FIGURA 16. Bloqueo del nervio parasacro: dispersión del contraste después de la inyección, el signo de contraste "negativo" y una distribución fusiforme típica del inyectado.

Bloqueo continuo del nervio ciático parasacro

El bloqueo continuo del nervio ciático parasacro es similar a la inyección de una sola inyección; sin embargo, es necesaria una ligera angulación caudal de la aguja para facilitar el enhebrado del catéter. Aseguramiento y mantenimiento de la catéter son fáciles y convenientes. Esta técnica se puede utilizar para la cirugía y el manejo del dolor posoperatorio en pacientes que se someten a una amplia variedad de cirugías de rodilla, parte inferior de la pierna, pie y tobillo. La técnica es idéntica a la técnica de inyección única, excepto que se utiliza una aguja de bloque continuo (Figura 17 y XNUMX). La abertura de la aguja debe mirar hacia distal para facilitar la inserción del catéter. La intensidad inicial de la corriente estimulante debe ser de 1.0 a 1.5 mA.

FIGURA 17. Equipo para bloqueo ciático continuo

Después de obtener la respuesta motora a 0.3-0.5 mA, se inyecta un bolo de 20 ml de anestésico local y se inserta el catéter 3-5 cm más allá de la punta de la aguja. Si se desea confirmar la colocación del catéter, se pueden inyectar medios de contraste a través del catéter y se pueden estudiar las imágenes radiográficas. La presencia de un huso de 2-3 cm de longitud con una orientación oblicua que cruza la escotadura ciática en la radiografía anteroposterior y/o la sombra de las raíces sacras se considera que indica inyección en el plano correcto y colocación adecuada del catéter (ver Figura 18 y XNUMX). Después de asegurar el catéter, un infusión (p. ej., ropivacaína al 0.2 % a 5 ml/h con bolo controlado por el paciente de 5 ml/q60 min).

FIGURA 18. Bloqueo ciático parasacro: se muestra el recorrido del catéter y la visualización del inyectado alrededor del nervio ciático.

ENFOQUES POSTERIORES ALTERNATIVOS

Di Benedetto describió un abordaje subglúteo para el bloqueo del nervio ciático en 2002. Esta técnica es una buena alternativa a los abordajes más proximales del nervio ciático, con el potencial de reducir las molestias experimentadas por el paciente durante la colocación del bloqueo. Los puntos de referencia con el abordaje subglúteo son el trocánter mayor del fémur, la tuberosidad isquiática y una línea entre los dos con el punto medio marcado. Desde el punto medio, se traza otra línea perpendicularmente y se prolonga 4 cm en dirección caudal para identificar el punto de inserción de la aguja. Para este abordaje se utilizan una aguja de calibre 20 y 10 cm y un estimulador nervioso, y se inyectan 20 ml de anestésico local cuando se obtienen espasmos del nervio ciático con una corriente ≤0.5 mA.

Cabe destacar que el abordaje subglúteo guiado por ultrasonido para el bloqueo ciático se ha convertido en una de las técnicas de bloqueo del nervio ciático más comunes en la anestesia regional moderna. Los enfoques tradicionales del nervio ciático a nivel pélvico requieren la identificación de las estructuras óseas pélvicas. Aunque el tamaño de los glúteos es variable entre diferentes individuos y en un mismo individuo a lo largo del tiempo, la relación del nervio ciático con la pelvis es constante a lo largo de la vida. Utilizando esta premisa, Franco ha sugerido un enfoque más simplificado para el bloqueo del nervio ciático que no requiere la palpación de estructuras óseas profundas. Los puntos de referencia con este abordaje son la línea media del surco interglúteo y un punto 10 cm lateral a la línea media del surco interglúteo donde se insertará la aguja de bloqueo. La curvatura de las nalgas no se tiene en cuenta al ubicar el punto de inserción de la aguja. Se debe tener cuidado de no estirar los tejidos blandos al marcar el sitio de inserción de la aguja, ya que se producirá un retroceso posterior de los tejidos, lo que hará que se subestime la distancia al nervio. El paciente está en decúbito prono o lateral y la aguja se inserta paralela a la línea media.

Complicaciones en abordajes posteriores y cómo evitarlas

Tabla 4 enumera instrucciones sobre posibles complicaciones del bloqueo del nervio ciático y métodos para disminuir el riesgo.

ENFOQUE ANTERIOR

Consideraciones Generales

El abordaje anterior de un bloqueo ciático es una técnica avanzada de bloqueo nervioso. El bloque es adecuado para cirugía en la pierna debajo de la rodilla, particularmente en el tobillo y el pie. Proporciona anestesia completa de la pierna debajo de la rodilla con la excepción de la franja medial de piel inervada por el nervio safeno (Figura 19 y XNUMX). Cuando se combina con un bloqueo del nervio femoral, se logra la anestesia de toda la rodilla y parte inferior de la pierna. El abordaje anterior es mucho menos aplicable clínicamente que los abordajes posteriores porque la distribución de la anestesia es más limitada y se requiere un mayor nivel de habilidad. Además, esta técnica no es adecuada para la inserción de catéteres debido a la ubicación profunda y al ángulo perpendicular de inserción de la aguja necesarios para llegar al nervio ciático. En consecuencia, es mejor reservar este bloque para pacientes que no pueden moverse fácilmente a la posición lateral necesaria para el abordaje posterior; por ejemplo, pacientes con lesiones en la columna o bajo anestesia general.

FIGURA 19. Distribución de la anestesia con abordaje anterior al bloqueo del nervio ciático

Desde la descripción original de Beck, varios médicos han intentado idear puntos de referencia y técnicas más fiables para este bloqueo. Sin embargo, todos los enfoques descritos derivan el sitio de inserción de la aguja en puntos casi idénticos, independientemente de si utilizan prominencias óseas, tejido blando o arteria femoral como puntos de referencia. Además, incluso si estos diferentes enfoques variaban ligeramente en el sitio de inserción de la aguja, el largo recorrido de la aguja requerido para alcanzar el nervio ciático (8-12 cm) y la tendencia de las agujas largas y de punta roma a doblarse al insertarse a través de los tejidos hacen que tales diferencias carezcan de sentido a la hora de aumentar la precisión de la técnica.

Equipos

Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo:

• Toallas estériles y toallas de 4 pulg. × 4 pulg. paquetes de gasa
• Jeringas de 20 ml con anestésico local
• Guantes estériles, rotulador y electrodo de superficie
• Una aguja de calibre 1.5 de 25 pulgadas para la infiltración de la piel
• Una aguja estimuladora aislada de 15 cm de largo, de bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos

Aprenda más sobre Equipos para Anestesia Regional.

Puntos de referencia anatómicos

Los siguientes puntos de referencia deben delinearse de forma rutinaria con un rotulador (Figura 20 y XNUMX):

1. pliegue femoral
2. Pulso de la arteria femoral
3. Punto de inserción de la aguja marcado 4-5 cm distalmente en la línea que pasa por el pulso de la arteria femoral y perpendicular al pliegue femoral

FIGURA 20. Bloqueo del nervio ciático por vía anterior.

Tecnologia

La pierna está completamente extendida sobre la mesa con el paciente en decúbito supino. Después de limpiar el área con una solución antiséptica, se infiltra el anestésico local por vía subcutánea en el sitio de inserción de la aguja. Los dedos de la mano que palpa deben presionarse firmemente contra el músculo cuádriceps para disminuir la distancia entre la piel y el nervio. La aguja de bloqueo (conectada a un estimulador nervioso ajustado para suministrar una corriente de 1.5 mA) se introduce en un ángulo perpendicular al plano de la piel (Figura 21 y XNUMX). La respuesta motora del nervio ciático se obtiene típicamente a una profundidad de 8 a 12 cm. Las respuestas aceptables son espasmos visibles o palpables de los músculos de la pantorrilla, el pie o los dedos de los pies a una corriente de 0.3 a 0.5 mA. Después de la aspiración negativa de sangre, se inyectan lentamente 20 ml de anestésico local. si es alto presión de inyección se detecta, la aguja debe retirarse 1 mm e intentarse la inyección nuevamente. si es alto presión de inyección persiste, la aguja debe retirarse y lavarse antes de nuevos intentos.

FIGURA 21. Bloqueo del nervio ciático por vía anterior. Inserción de aguja.

El contacto con el hueso se encuentra con frecuencia durante el avance de la aguja. Esto indica que la aguja ha entrado en contacto con el fémur (generalmente el trocánter menor). En este caso, primero se rota lateralmente el pie, lo que debería hacer girar el trocánter menor fuera del camino de la aguja y permitir un avance más profundo de la aguja y la localización del nervio. Si esta maniobra falla, la aguja se redirige ligeramente en sentido medial o se reinserta más en sentido medial. Tabla 5 enumera algunas respuestas comunes a la estimulación nerviosa y el curso de acción a seguir para obtener la respuesta adecuada.

RESUMEN

Aunque el bloqueo del nervio ciático se describió en 1920, muchos médicos evitaron este bloqueo debido a su complejidad percibida. El bloqueo del nervio ciático es una técnica importante que debe dominar el anestesiólogo regional porque la combinación de este bloqueo y un bloqueo del nervio femoral o del plexo lumbar puede anestesiar casi toda la pierna. Aunque el bloqueo del nervio ciático posterior tiene un nivel de dificultad intermedio, con la práctica y el conocimiento de la anatomía se pueden lograr altas tasas de éxito. Se han propuesto muchos enfoques; los más relevantes se han presentado en este capítulo. Finalmente, casi todos los enfoques descritos son similares en eficacia clínica; por lo tanto, se recomienda aprender bien un solo enfoque, ya que esto sería suficiente para la mayoría de las indicaciones clínicas.

Referencias

• Sherwood-Dunn B: Anestesia Regional: (Técnica de Victor Pauchet). Filadelfia, Pensilvania: Davis, 1921.
• Labat G: Anestesia Regional: Su Aplicación Técnica y Clínica. Filadelfia, PA: Saunders, 1924.
• Côté AV, Vachon CA, Horlocker TT: De Victor Pauchet a Gaston Labat: La transformación de la anestesia regional de la práctica de un cirujano al médico anestesiólogo. Anesth Analg 2003;96(4): 1193-1200.
• Winnie AP: Anestesia regional. Surg Clin North Am 1975;55: 861–892.
• Beck GP: abordaje anterior del bloqueo del nervio ciático. Anestesiología 1963; 24:222–224.
• Raj PP, Parks RI, Watson TD, Jenkins MT: Un nuevo enfoque supino de una sola posición para el bloqueo del nervio ciático-femoral. Anesth Analg 1975;54: 489–493.
• di Benedetto P, Bertini L, Casati A, et al: Un nuevo enfoque posterior para el bloqueo del nervio ciático: una comparación prospectiva y aleatoria con el enfoque posterior clásico. Anesth Analg 2001;93:1040–1044.
• Cuvillon P, Ripart J, Jeannes P, et al: Comparación del abordaje parasacro y el abordaje posterior, con técnicas de inyección simple y doble, para bloquear el nervio ciático. Anestesiología 2003;98:1436–1441.
• Mansour NY, Bennetts FE: Un estudio observacional del plexo lumbar continuo combinado y bloqueos del nervio ciático de una sola inyección para la analgesia posterior a la cirugía de rodilla. Reg Anesth 1996;21:287–291.
• Babinski MA, Machado FA, Costa WS: Una rara variación en la división alta del nervio ciático que rodea el músculo gemelo superior. Eur J Morphol 2003;41:41–42.
• Vloka JD, Hadzic A, April EW, et al: División del nervio ciático en la fosa poplítea y sus posibles implicaciones en el bloqueo del nervio poplíteo. Anesth Analg 2001;92:215–217.
• Andersen HL, Andersen SL, Tranum-Jensen J: Inyección dentro de la vaina paraneural del nervio ciático: comparación directa entre imágenes de ultrasonido, anatomía macroscópica y análisis histológico. Reg Anesth Dolor Med. 2012;37:410–413. 1
• Vloka JD, Hadzić A, Lesser JB: Una vaina epineural común para los nervios en la fosa poplítea y sus posibles implicaciones para el bloqueo del nervio ciático. Analgésico Anesth. 1997;84:387–390.
• Franco CD: Tejidos conectivos asociados a los nervios periféricos. Reg Anesth Dolor Med. 2012;37:363–365.
• Smith BE, Siggins D: Bloqueo de bajo volumen y alta concentración del nervio ciático. Anestesia 1988;43:8–11.
• Sinnott CJ, Strichartz GR: Levobupivacaína versus ropivacaína para el bloqueo del nervio ciático en ratas. Reg Anesth Pain Med 2003;28:294–303.
• Eledjam JJ, Ripart J, Viel E: Aplicación clínica de ropivacaína para la extremidad inferior. Curr Top Med Chem 2001; 1: 227–231.
• Casati A, Fanelli G, Borghi B, Torri G: ropivacaína o mepivacaína al 2 % para el bloqueo de los nervios periféricos de las extremidades inferiores. Grupo de Estudio de Anestesia Ortopédica de la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia y Cuidados Intensivos. Anestesiología 1999;90:1047–1152.
• Hadzic A, Vloka J: Bloqueos nerviosos periféricos: principios y práctica. Nueva York, NY: McGraw-Hill, 2004.
• Bruelle P, Muller L, Bassoul B, Eledjam JJ: Bloqueo del nervio ciático. Cah Anesthesiol 1994;42:785–791.
• Dalens B, Tanguy A, Vanneuville G: bloqueos del nervio ciático en niños: comparación de los abordajes posterior, anterior y lateral en 180 pacientes pediátricos. Anesth Analg 1990;70:131–137.
• Gross G: Bloqueo continuo del nervio ciático. Hermano J Anaesth 1956;28: 373–376.
• Ilfeld BM, Thannikary LJ, Morey TE, et al: Infusión de anestésico local perineural ciático poplíteo: una comparación de tres regímenes de dosificación para la analgesia posoperatoria. Anestesiología 2004;101:970–977.
• di Benedetto P, Casati A, Bertini L: Bloqueo continuo del nervio ciático subglúteo después de una cirugía ortopédica de pie y tobillo: comparación de dos técnicas de infusión. Reg Anesth Pain Med 2002;27:168–172.
• Mansour NY: Reevaluación del bloqueo del nervio ciático: otro hito a considerar. Reg. Anesth 1993; 18:322–323.
• Morris GF, Lang SA: Bloqueo continuo del nervio ciático parasacro: informes de dos casos. Reg Anesth 1997;22:469–472.
• Morris GF, Lang SA, Dust WN, Van der Wal M: El bloqueo del nervio ciático parasacro. Reg Anesth 1997;22:223–228.
• Ripart J, Cuvillon P, Nouvellon E, et al: Enfoque parasacro para bloquear el nervio ciático: una encuesta de 400 casos. Reg Anesth Pain Med 2005;30:193–197.
• Bertini L, Borghi B, Grossi P, et al: Bloqueo periférico continuo en cirugía del pie. Minerva Anestesiol 2001;67:103–108.
• di Benedetto P, Borghi B, Ricci A, van Oven H: Anestesia loco-regional de los miembros inferiores. Minerva Anestesiol 2001;67:56–64.
• Ho AM, Karmakar MK: Bloqueo combinado del plexo lumbar paravertebral y del nervio ciático parasacro para la reducción de la fractura de cadera en un paciente con estenosis aórtica grave. Can J Anaesth 2002;49:946–950.
• Jochum D, Iohom G, Choquet O, et al: Adición de un bloqueo selectivo del nervio obturador al bloqueo del nervio parasacro ciático: una evaluación. Anesth Analg 2004;99:1544–1549.
• Bailey SL, Parkinson SK, Little WL, Simmerman SR: bloqueo del nervio ciático. Una comparación de la técnica de inyección simple versus doble. Reg Anesth 1994; 19:9–13.
• Gaertner E, Lascurain P, Venet C, et al: Bloque ciático parasacro continuo: un estudio radiográfico. Anesth Analg 2004;98:831–834.
• Bendtsen TF, Lönnqvist PA, Jepsen KV: Resultados preliminares de un nuevo enfoque guiado por ultrasonido para bloquear el plexo sacro: el desplazamiento paralelo parasacro. Hermano J Anaesth. 2011;107:278–280.
• Souron V, Eyrolle L, Rosencher N: El bloqueo del plexo sacro de Mansour: una técnica eficaz para el bloqueo continuo. Reg Anesth Pain Med 2000;25:208–209.
• Chelly J, Fanelli G, Casati A (eds): Bloques nerviosos periféricos continuos: una guía ilustrada. St. Louis, MO: Mosby, 2001.
• di Benedetto P, Casati A, Bertini L, Fanelli G: abordaje subglúteo posterior para bloquear el nervio ciático: descripción de la técnica y experiencias clínicas iniciales. Eur J Anaesthesiol 2002;19:682–686.
• Franco CD: Abordaje posterior del nervio ciático en adultos: ¿sigue siendo necesaria la geometría euclidiana? Anestesiología 2003;98:723–728.
• Magora F, Pessachovitch B, Shoham I: Bloqueo del nervio ciático por abordaje anterior para operaciones en la extremidad inferior. Br. J. Anaesth 1974; 46:121–123.
• McNicol LR: Abordaje anterior del bloqueo del nervio ciático en niños: pérdida de resistencia o estimulador nervioso para identificar el compartimento neurovascular. Anesth Analg 1987;66:1199–1200.
• McNicol LR: Bloqueo del nervio ciático para niños. Bloqueo del nervio ciático por abordaje anterior para el alivio del dolor postoperatorio. Anestesia 1985;40: 410–414.
• Mansour NY: abordaje anterior revisado y otro nuevo bloqueo del nervio ciático en posición supina. Reg Anesth 1993; 18:265–266.
• Chelly JE, Delaunay L: Un nuevo enfoque anterior para el bloqueo del nervio ciático. Anestesiología 1999;91:1655–1660.
• Vloka JD, Hadzic A, April E, Thys DM: abordaje anterior del bloqueo del nervio ciático: los efectos de la rotación de la pierna. Anesth Analg 2001;92:460–462.
• Van Elstraete AC, Poey C, Lebrun T, Pastureau F: Nuevos hitos para el abordaje anterior del bloqueo del nervio ciático: estudios de imagen y clínicos. Anesth Analg 2002;95:214–218.
• Hadzic A, Vloka JD: Abordaje anterior del bloqueo del nervio ciático. En: Hadzic A, Vloka J (eds): Bloques nerviosos periféricos. Nueva York, NY: McGraw-Hill, 2004.