Aunque la radiografía convencional es algo limitada en la evaluación del manguito de los rotadores y sus hallazgos se vuelven patognomónicos solo en pacientes con desgarro crónico, los estudios de imagen previos deben revisarse antes de comenzar el examen de ultrasonido. Informar al paciente o al médico remitente el día antes del examen generalmente asegurará que estos estudios estén disponibles. Las radiografías estándar son los estudios de imágenes más comunes que se realizan antes del examen de ultrasonido. Los cambios patológicos asociados con los trastornos del manguito de los rotadores incluyen calcificaciones intratendinosas o bursales, espolones acromiales, erosiones y esclerosis de las tuberosidades, un espacio subacromial reducido con subluxación superior de la cabeza humeral y un acromion lateral descendente o de vuelo bajo. También se pueden apreciar osteofitos del húmero inferior, cambios osteoartríticos y osteofitos de la superficie inferior de la articulación acromioclavicular, y cambios óseos relacionados con procedimientos quirúrgicos previos. En la luxación anterior del hombro, se observa una fractura por compresión en la cara posterolateral de la cabeza humeral, comúnmente conocida como fractura de Hill-Sachs, como resultado de la impactación de la cabeza humeral desplazada contra la cara anterior del borde glenoideo. De manera similar, en el contexto de una luxación posterior del hombro, se puede encontrar una fractura por compresión en la cara anteromedial de la cabeza humeral, la llamada lesión invertida de Hill-Sachs o McLaughlin, debido a la impactación del húmero contra el borde glenoideo posterior. Ambas anomalías pueden detectarse en radiografías simples y deberían redirigir el examen ecográfico hacia un problema de inestabilidad. El examinador debe ser consciente de que la disponibilidad de radiografías estándar ahorra tiempo y es esencial para la interpretación adecuada de imágenes de ultrasonido problemáticas relacionadas con trastornos que pueden ser más evidentes en radiografías simples.

La patología de la salida torácica se divide convencionalmente en dos tipos principales: vascular y neurogénica, aunque los signos y síntomas de atrapamiento vascular y nervioso, como dolor, entumecimiento, hormigueo, debilidad y otras alteraciones en la extremidad superior, a menudo coexisten como un cuadro clínico único. En general, los nervios del plexo braquial están más afectados que los vasos subclavios. Los síndromes del plexo braquial a menudo se asemejan a neuropatías por atrapamiento más distales y a menudo se confunden con una compresión de nivel más bajo (es decir, túnel carpiano, túnel cubital). Para distinguirlos del atrapamiento distal de nervios individuales, se debe considerar que las anormalidades del sistema motor y sensorial encontradas en la patología del plexo braquial, en general, no son claramente atribuibles a un solo nervio. Los pacientes con compromiso del plexo superior (nivel C5-C7) se quejan de dolor en la región del trapecio y el hombro, con síntomas que se irradian a lo largo de la cara lateral de la extremidad hasta el territorio de inervación del nervio mediano. Los síntomas motores incluyen debilidad de la abducción del hombro (compromiso del deltoides y supraespinoso) y rotación externa (compromiso del infraespinoso y redondo menor). En los casos manifiestos, los pacientes exhiben un brazo extendido y rotado internamente, un antebrazo en pronación y una muñeca flexionada. Por otro lado, los pacientes con afectación del plexo inferior (nivel C8-T1) sienten dolor en la región supraclavicular, en la nuca y en la axila hasta la zona de la mano inervada por el nervio cubital, con alteraciones sensitivas en los dedos cuarto y quinto. En la enfermedad de larga duración, la debilidad muscular puede afectar los músculos inervados por el cubito de la mano y el antebrazo (flexor cubital del carpo), lo que da lugar a una deformidad de la mano en garra. Los traumatismos en el cuello, la cintura escapular e incluso en el miembro superior a menudo se asocian con la aparición de un síndrome de salida torácica relacionado con la afectación del plexo braquial. La neuritis braquial (síndrome de Parsonage Turner) también se puede sospechar cuando el inicio del dolor en el hombro y la discapacidad siguen a una enfermedad viral o a un procedimiento quirúrgico anterior no relacionado. Aparte de los nervios, si la vena subclavia se comprime selectivamente, los síntomas se relacionan principalmente con el aumento de la presión venosa en la extremidad superior. El atrapamiento de la arteria subclavia es raro y generalmente se presenta con insuficiencia arterial y una extremidad fría.

Cuando se examina a un paciente con sospecha de síndrome del desfiladero torácico, los hallazgos objetivos son, en muchos casos, escasos. El examen físico debe incluir una evaluación general de los sistemas musculoesquelético y vascular de la extremidad superior en busca de cambios de temperatura y áreas de atrofia muscular. Debe palparse el área supraclavicular e infraclavicular en busca de sensibilidad y un signo de Tinel radiante. Se pueden realizar varias pruebas de provocación tanto antes como durante el examen ecográfico, incluida la maniobra de Adson (Adson y Coffey 1927), la prueba de hiperabducción o maniobra de Wright (Wright 1945), la maniobra de Eden o posición militar (Eden 1939) y la Maniobra de Roos (Roos 1976). En particular, la maniobra de Adson se realiza sujetando el brazo del paciente hacia abajo y controlando el pulso radial mientras el paciente inspira profundamente y mantiene la cabeza extendida y girada hacia la extremidad afectada. La maniobra de Wright se obtiene con el paciente sentado o de pie y el hombro en hiperabducción y rotación externa. Si la prueba es positiva, el paciente se queja de parestesias en la extremidad y cualquier cambio en el pulso arterial. El test de Roos se realiza mediante una abducción con ejercicio de 3 minutos (apretar los puños). Al realizar estas pruebas, el examinador debe tener en cuenta que también pueden ocurrir resultados positivos en sujetos normales.

Cuando se examina el hombro con ecografía, la posición adecuada del paciente es esencial para permitir que el examinador acceda al hombro del paciente y al teclado ecográfico simultáneamente. El posicionamiento debe ser cómodo para el paciente y el examinador, y permitir el examen del hombro en el menor tiempo posible. Se han informado diferentes posiciones de los pacientes para el examen ecográfico del hombro, lo que probablemente refleja la preferencia y el hábito del examinador. Muchos ecografistas examinan el hombro mediante un abordaje anterior, de pie frente al paciente mientras él o ella está sentado en la camilla de exploración. En términos generales, el enfoque anterior es más fácil de aprender para el principiante y ofrece una mayor oportunidad de correlacionar las imágenes de ultrasonido con el posicionamiento de la sonda en función de los puntos de referencia de la piel. Al menos en nuestra opinión, esto es particularmente cierto cuando se evalúan estructuras anteriores, como el tendón del bíceps y el intervalo de los rotadores. Otros ecografistas prefieren realizar el examen por abordaje dorsal con el paciente sentado en la cama o en un taburete giratorio. Este enfoque permite que el examinador realice un breve examen físico y previene la excesiva curvatura hacia atrás de la columna, mejorando así la evaluación ecográfica del supraespinoso (Lyons y Tomlinson 1992). Además, el abordaje dorsal facilita guiar al paciente para que asuma diferentes posiciones del brazo y aumenta la estabilidad durante la exploración (Allen y Wilson 2001). Dependiendo de la altura del examinador y del paciente, un ajuste adecuado del nivel de la cama permite un examen más cómodo, mientras que un taburete giratorio facilita el abordaje de los diferentes aspectos de la articulación. Se ha descrito una técnica adicional en la que se examina al paciente en decúbito supino con el brazo colgando al costado de la cama para una mejor evaluación de la estructura interna del supraespinoso (Turrin et al. 1997; Turrin y Capello 1997). Los pacientes toleran bien la ecografía e incluso la prefieren a la RM (Middleton et al. 2004A). Las principales razones de esta preferencia probablemente incluyen un tiempo de examen más corto, la falta de molestias relacionadas con la colocación dentro del imán y un entorno libre con contacto con el personal médico y la ausencia de la sensación de aislamiento y ansiedad que se produce típicamente durante la RM. exámenes (Middleton et al. 2004a).

Debido a que la mayoría de las indicaciones para la ecografía del hombro están relacionadas con el manguito de los rotadores, la mayor parte de esta sección se centrará en el examen de estos tendones. Antes de hablar sobre la anatomía ecográfica normal y la técnica de examen del manguito, deben tenerse en cuenta algunos puntos importantes:

• La ecografía del manguito de los rotadores necesita una técnica estandarizada rigurosa para obtener una evaluación sistemática y completa de los tendones individuales en un tiempo de examen breve.
• Al examinar el manguito de los rotadores con ecografía, es esencial realizar la evaluación de cada una de las cuatro unidades tendón-músculo y el tendón del bíceps mediante planos de exploración orientados según su eje largo y eje corto. Aunque este enfoque puede parecer aburrido y lento, es la única manera de garantizar que no se pasen por alto los hallazgos patológicos sutiles. Esto es cierto incluso para los examinadores expertos.
• Cada tendón debe evaluarse sistemáticamente desde su unión miotendinosa hasta la inserción ósea y en la posición adecuada durante el estiramiento máximo del tendón para que las estructuras óseas que limitan el acceso ecográfico, como el acromion y la apófisis coracoides, se alejen de él.

Además del tipo de abordaje utilizado, realizamos un examen ecográfico estándar de los tendones del manguito de los rotadores comenzando con la cabeza larga del tendón del bíceps como referencia clave inicial. Después del examen del bíceps, se escanean las caras anterior (subescapular), superior (supraespinoso) y posterior (infraespinoso y redondo menor) del manguito de los rotadores. Para evitar confusiones con los planos espaciales del cuerpo, preferimos utilizar los términos "eje largo" y "eje corto" en lugar de "longitudinal" y "transversal" para indicar la orientación del plano de exploración de acuerdo con el eje de la estructura examinada.

En la mayoría de los pacientes, el tendón del bíceps se evalúa con el brazo en posición neutra. En la mayoría de los casos, una ligera rotación interna del brazo puede ser útil para una evaluación más precisa. El primer punto de referencia para identificar es óseo: el surco intertubercular, que también se conoce como el "surco bicipital". Se encuentra entre las tuberosidades menor y mayor y tiene una apariencia cóncava bien definida. (Fig. 20a, b). Una vez encontrado el surco, se debe comprobar su apariencia, observando su profundidad y presencia de erosiones corticales focales. (Figuras 20c-e). Las dos tuberosidades no tienen el mismo aspecto, teniendo la menor un aspecto más puntiagudo y la mayor un aspecto más redondeado. Se debe tener cuidado para examinar el contenido del surco bicipital. Esta cavidad alberga el tendón de la cabeza larga del bíceps investido por su propia vaina sinovial, junto con la rama ascendente de la arteria circunfleja anterior, situada en la cara lateral del tendón, y tejido graso. (Fig. 21). La visualización de la arteria arqueada depende de su tamaño y volumen de flujo. En pacientes más jóvenes, se encuentra casi invariablemente. El conocimiento de su presencia puede evitar el diagnóstico erróneo de hiperemia de la vaina del tendón. El ligamento humeral transverso aparece como una banda hiperecogénica muy delgada que recubre el surco. (Figura 20b).

Figura 20a–e. Surco bicipital. una vista anterior del húmero proximal desde una perspectiva caudal revela el surco bicipital (punta de flecha) que se encuentra entre las tuberosidades mayor (GT) y menor (LT). b La imagen ecográfica transversal de 12–5 MHz correspondiente muestra el tendón del bíceps normal (asterisco) como una estructura ecogénica redondeada contenida dentro del surco bicipital (puntas de flecha). Sobre el tendón, una capa recta hipoecoica (flecha curva) relacionada con el ligamento humeral transverso une las tuberosidades mayor (GT) y menor (LT) transformando el surco bicipital en un túnel osteofibroso. El aspecto ecográfico del surco intertubercular se parece mucho al contorno del hueso visible en a. En este caso, tiene tamaño y forma normales. c Surco intertubercular poco profundo congénito. La ranura es más ancha y tiene paredes planas. La profundidad de la ranura se puede medir en planos de eje corto. Primero se dibuja una línea (a) tangencial a las tuberosidades; luego, se calcula la distancia (b) entre esta línea y el punto más profundo del surco: una distancia de 3 mm indica un surco poco profundo y puede considerarse una causa predisponente para la inestabilidad del tendón del bíceps. d,e Osteófitos del surco bicipital que conducen a un surco anormalmente estrecho e incluso a un verdadero túnel bicipital. La proliferación ósea en esta zona puede estar asociada a desgaste del tendón provocando un estrechamiento progresivo del bíceps (flecha) y, quizás, su rotura.

Figura 21a,b. Rama ascendente de la arteria circunfleja anterior. a Dibujo esquemático de una vista transversal a través del surco bicipital con correlación de imágenes Doppler color b que muestra la arteria arqueada (flecha) a medida que discurre por debajo del ligamento humeral transverso y a lo largo del tendón del bíceps (asterisco). Nótense las tuberosidades mayor (GT) y menor (LT) y la inserción del tendón del subescapular (SubS).

Las exploraciones de eje corto son los planos más útiles para evaluar el tendón del bíceps. Debido a que este tendón discurre de craneal a caudal y de superficial a profundo, se necesita una técnica de exploración cuidadosa para distinguirlo tanto de la grasa adyacente (que no se ve afectada por la anisotropía y siempre parece hiperecoica) como del líquido de la vaina (Middleton et al. 1985). ). De hecho, si el transductor no se mantiene paralelo al tendón, este puede parecer artificialmente hipoecoico simulando fluido. (Figuras 22a-c). A menudo, el transductor debe balancearse ligeramente para garantizar la mejor visualización de la ecotextura fibrilar. En particular, una ligera inclinación de la sonda (escaneos de eje corto) o una ligera presión ejercida con su extremo caudal sobre la piel (escaneos de eje largo) pueden ser útiles para este propósito. (Fig. 22c, d, f). Una vez que el tendón ha alcanzado la reflectividad máxima, la orientación del transductor debe mantenerse constante mientras se mueve la sonda hacia arriba y hacia abajo. Cranealmente, a nivel intraarticular, el tendón del bíceps adopta una forma más ovalada o de media luna mientras se refleja sobre la cabeza humeral y se superpone al cartílago hialino anecoico. Debido a que el bíceps es intrínsecamente mucho más reflectante y anisotrópico que el supraespinoso y el subescapular adyacentes, los ligeros cambios continuos en la orientación del transductor pueden ser útiles para reconocer el tendón en su porción intraarticular en exploraciones de eje corto. El origen del tendón del bíceps no es visible por problemas de acceso. Por lo tanto, las variantes anatómicas del origen del tendón del bíceps no se pueden detectar con ecografía. Sin embargo, colocar al paciente en flexión posterior puede ser útil para visualizar parte de su porción más proximal emergiendo por debajo de la cubierta del acromion. Distal a las tuberosidades humerales, la cabeza larga del tendón del bíceps se encuentra frente a la metáfisis humeral proximal. Es importante examinar este nivel porque incluso los derrames pequeños tienden a llenar la porción más dependiente de la vaina del tendón. (Fig. 23).

Figura 22a-f. Anisotropía del tendón del bíceps. a, c Imágenes ecográficas de eje largo de 12–5 MHz de la cabeza larga del tendón del bíceps en el surco intertubercular con correlación de dibujo esquemático b, d. a,b Si el examinador mantiene el transductor paralelo a la piel, el tendón del bíceps (puntas de flecha) aparece ligeramente hipoecogénico como resultado de una incidencia oblicua del haz de ecografía en relación con sus fibras. c,d Al empujar el extremo caudal de la sonda contra la piel, el tendón del bíceps (puntas de flecha) muestra una ecotextura fibrilar bien definida formada por múltiples ecos lineales paralelos. e,f Las imágenes de ecografía de eje corto de 12–5 MHz sobre el tendón del bíceps (punta de flecha) usando un transductor ligeramente diferente revelan una estructura de apariencia hipoecoica (e) o una estructura de apariencia hiperecoica (f) dependiendo de cómo se incline la sonda.

Fig. 23a–d. Vaina del tendón del bíceps. un dibujo esquemático de una vista coronal a través del hombro anterior demuestra las relaciones de la cabeza larga del tendón del bíceps (bt) con los tendones del manguito de los rotadores, incluidos el subescapular (SubS), el supraespinoso (SupraS) y el infraespinoso (InfraS). En su porción intraarticular, el tendón del bíceps está cubierto por la cápsula de la articulación glenohumeral. Más distalmente, el bíceps entra en el surco intertubercular, discurriendo entre las tuberosidades mayor (GT) y menor (LT). A este nivel, está revestido por una vaina de membrana sinovial que representa una extensión anterior de la articulación glenohumeral. b Imagen de EE. UU. de eje corto de 12–5 MHz sobre el tendón del bíceps (bt) obtenida aproximadamente 2 cm por debajo del surco bicipital con c correlación de imágenes de RM ponderada en T2 transversal que revela la vaina del tendón del bíceps distendida por líquido (asteriscos). Obsérvese el mesotendón (punta de flecha) que conecta las capas visceral y parietal de la envoltura sinovial. Hs, diáfisis humeral. d Imagen de ecografía de eje largo de 12 a 5 MHz sobre la cabeza larga extraarticular del tendón del bíceps (bt) que muestra una pequeña cantidad de derrame de la vaina (asteriscos). Se muestra la extensión longitudinal general de la vaina del tendón del bíceps.

En esta área, una pequeña cantidad de líquido dentro de la vaina, insuficiente para rodear el tendón, es un hallazgo normal y no debe indicarse en el informe. Más caudalmente, la unión miotendinosa del tendón del bíceps puede apreciarse como una disminución gradual del tamaño del tendón y un aumento paralelo del tamaño del músculo. Se encuentra profundo al tendón del pectoral mayor y lateral a la cabeza corta del músculo bíceps. (Figura 24a). Siempre se debe evaluar la porción distal del bíceps porque a este nivel puede ocurrir un desgarro o una calcificación. En la evaluación de la cabeza larga del tendón del bíceps, la importancia de los escaneos de eje largo se limita a confirmar la integridad del tendón en casos dudosos basados ​​en la visualización de su ecotextura fibrilar. El tendón pectoral es un tendón ancho y aplanado que cruza anterior al bíceps para insertarse en el labio lateral del surco intertubercular, recibiendo aportes de las tres cabezas del músculo: clavicular (capa superficial), esternal (capa intermedia) y abdominal (capa profunda). capa). Cuando el brazo está en rotación interna, este tendón adopta un curso arqueado sobre el bíceps, mientras que se vuelve recto en rotación externa. (Fig. 24b, c). Se evalúa mejor con el brazo en abducción y rotación externa para tensionar la región miotendinosa (Rehman y Robinson 2005). La ecografía es capaz de distinguir las tres cabezas del músculo pectoral mayor, pero no los componentes individuales del tendón porque las tres capas del tendón se mezclan sin tejido conectivo significativo (Rehman y Robinson 2005).

Figura 24a-c. Tendón pectoral mayor. a Dibujo esquemático de una vista coronal a través de la parte anterior del hombro y la parte superior del brazo que muestra la inserción humeral del pectoral mayor (PMj) y las relaciones de su tendón con la unión miotendinosa de la cabeza larga del músculo bíceps braquial (b) y el más subescapular craneal (SubS). Debido a su amplia inserción, el tendón pectoral se examina mejor por medio de planos transversales desplazando la sonda hacia arriba y hacia abajo sobre él (flechas). El inserto en el lado superior derecho de la imagen ilustra la relación del tendón pectoral mayor (puntas de flecha) con la unión miotendinosa subyacente del bíceps braquial (b). Hs, diáfisis humeral. b, c Imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas en el eje largo del tendón pectoral mayor (puntas de flecha) mientras el brazo se mantiene b en rotación externa y c interna. En rotación externa, el tendón tiene un curso recto empujando la unión miotendinosa del bíceps hacia la profundidad. En la rotación interna, el tendón está relajado y tiende a asumir un curso arqueado sobre el bíceps. Nótese la posición más anterior del bíceps en relación con la inserción del pectoral en la diáfisis humeral (Hs).

23. TENDÓN SUBESCAPULAR

Después de examinar el bíceps, se le pide al paciente que rote el brazo hacia afuera para evaluar el tendón del subescapular en la cara anterior del hombro. Esta maniobra estira el subescapular y ayuda a mover su tendón desde debajo de la apófisis coracoides a una posición más superficial para un examen adecuado. (Fig. 25). La exploración dinámica durante la rotación pasiva interna y externa con el brazo en aducción también puede ser útil para evaluar la integridad del subescapular. Mientras el brazo está en rotación externa, el examinador debe recordar neutralizar la tendencia del paciente a levantar y abducir el codo de la pared torácica lateral. Esto se puede evitar fácilmente manteniendo la mano en supinación mientras se gira el brazo hacia afuera. Las condiciones que limitan la rotación externa, como el yeso del hombro, pueden conducir a una delineación deficiente de las estructuras anteriores. Cualquiera de estas limitaciones debe indicarse en el informe.

Figura 25a-f. Tendón subescapular. a, d Vistas cadavéricas macroscópicas sobre el tendón del subescapular después de la extracción del deltoides y las estructuras que forman el arco coracoacromial con b, e correspondientes imágenes de EE. UU. De eje largo de 12-5 MHz obtenidas in vivo mientras se mantiene el brazo a, b en posición neutra y c ,d en rotación externa. En las imágenes cadavéricas, observar la relación del tendón del subescapular (doble flecha) con el tendón de la cabeza larga del bíceps (asteriscos), la apófisis coracoides (Co) y el tendón conjunto de la cabeza corta del bíceps y el coracobraquial (flecha ). En posición neutra y, más aún, en rotación interna, el aspecto ecográfico del tendón del subescapular (puntas de flecha) aparece artificialmente hipoecoico (flecha curva) debido a su trayecto oblicuo de superficie a profundidad hasta desaparecer, en su mayor parte, por debajo de la coracoides. Por el contrario, en la rotación externa (ver también inserto en d), el tendón se reposiciona en una ubicación más superficial y lateral para un examen adecuado. Obsérvese la inserción del tendón del subescapular en la tuberosidad menor (LT). Las barras verticales grises indican la extensión general del tendón tal como aparece en las imágenes de EE. UU. c,f Los dibujos esquemáticos ilustran la relación entre la sonda y el tendón del subescapular (en negro) mientras el brazo se mantiene c en posición neutra yf en rotación externa (flecha curva).

Cuando se examina en su eje corto, la estructura multipeniforme del tendón subescapular normal crea una serie de hendiduras hipoecoicas entre los fascículos que no deben confundirse con desgarros tendinosos. (Fig. 26). De hecho, estas hendiduras están relacionadas con fibras musculares interpuestas con fascículos tendinosos. En las exploraciones de eje corto, la tuberosidad menor tiene una apariencia plana que termina en un contorno descendente suave ubicado justo caudal a la inserción del tendón. (Fig. 26). Este punto de referencia óseo sería útil al evaluar desgarros parciales del subescapular porque indica el límite caudal de la inserción del tendón. Debido a que los desgarros parciales a menudo involucran la porción craneal del tendón y conservan su porción caudal, verificar la forma de la tuberosidad menor aumentaría la confianza en la exclusión de un desgarro completo. En su eje longitudinal, el tendón del subescapular tiene una forma convexa sobre el perfil curvilíneo de la cabeza humeral y está delimitado por una capa ecogénica que representa la grasa subdeltoidea. (Fig. 27). En las exploraciones más mediales, la cabeza humeral aparece cubierta por una capa de cartílago articular. Al examinar el tendón del subescapular en los planos del eje largo, se debe tener en cuenta que este tendón es ancho y, por lo tanto, requiere que el transductor se mueva hacia arriba y hacia abajo hasta que se demuestre su ancho total. (Figura 27b). Además, debe saberse que la inserción real del tendón del subescapular involucra una porción limitada de la tuberosidad menor que se coloca lateralmente, en la proximidad del surco bicipital. (Figura 27a). Al mover la sonda medialmente en planos transversales, la apófisis coracoides aparece como una estructura hiperecoica redondeada. Con la rotación interna del brazo, el tendón del subescapular se puede ver desaparecer debajo de la sombra acústica de la coracoides. (Figuras 25a-c). Las inserciones de la cabeza corta del bíceps (lateral), el coracobraquial y el pectoral menor (medial) en el proceso coracoides se pueden apreciar desplazando la sonda caudalmente al hueso: el tendón de la cabeza corta del bíceps es más largo que la del músculo coracobraquial (Fig. 28). Profundo a estas estructuras extrínsecas, el vientre muscular del subescapular, la superficie anterior de la cavidad glenoidea y el labrum anterior se pueden demostrar en sujetos delgados. Cuando se obtienen planos de eje corto, se debe tener cuidado de no confundir el vientre del músculo subescapular con un derrame hipoecoico en la porción anterior dependiente de la bursa subacromial subdeltoidea o el receso articular anterior. Especialmente en pacientes obesos, la evaluación ecográfica de estas últimas estructuras puede ser problemática y requiere sondas de baja frecuencia (7.5 a 5 MHz).

Figura 26a,b. Tendón subescapular normal. una imagen de ecografía sagital de 12–5 MHz sobre el eje corto del tendón del subescapular revela una serie de hendiduras hipoecoicas (flechas) a través de la sustancia del tendón que refleja su estructura multipeniforme. Observe la apariencia plana de la tuberosidad menor (LT), que termina en un contorno descendente suave (línea discontinua) justo caudalmente a la inserción del tendón. b La fotografía sobre la cara lateral de la cabeza humeral ilustra la forma de la tuberosidad menor (línea discontinua) como se muestra en la ecografía. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica el posicionamiento de la sonda.

 

Figura 27a,b. Tendón subescapular normal. una imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre el eje largo del tendón del subescapular (puntas de flecha). Este tendón se encuentra profundo al músculo deltoides anterior y justo superficial a la cabeza humeral. Tiene una forma convexa y una ecotextura fibrilar bien definida. Tenga en cuenta el área relativamente pequeña (línea discontinua) de la tuberosidad menor (LT) en la que se inserta el tendón. b El dibujo esquemático de una vista coronal a través del hombro anterior ilustra la técnica de examen. Debido a la amplia inserción del tendón, el transductor debe moverse (flechas) hacia arriba y hacia abajo para cubrir todo su ancho. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica el posicionamiento de la sonda.

 

Figura 28a,b. Cabeza corta del tendón del bíceps, coracobraquial y pectoral menor. a, b Imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas a al nivel del proceso coracoideo de la escápula y b aproximadamente 2 cm caudal a él. En a, se ilustra la relación de la coracoides (Co) con la cabeza humeral (HH), el tendón del subescapular (SubS) y el músculo deltoides. La coracoides se identifica fácilmente con ecografía debido a su posición medial en relación con la cabeza humeral y la apariencia hiperecoica curvilínea de su superficie ósea. En b, se ven tres estructuras individuales que surgen de la coracoides. De lateral a medial, son: el tendón hiperecoico de la cabeza corta del bíceps (flecha curva), la unión miotendinosa hipoecoica del coracobraquial (flecha recta) y la del pectoral menor (puntas de flecha).

 

24. TENDÓN SUPRAESPINOSO

Debido a su peculiar posición entre el arco acromioclavicular y la cabeza humeral, solo se puede examinar la parte distal del tendón del supraespinoso manteniendo el brazo del paciente en posición neutra. (Figura 29a). Para obtener una visualización más completa de este tendón, se le pide al paciente que extienda el brazo hacia atrás, colocando el lado palmar de la mano en la cara superior del ala ilíaca con el codo flexionado, dirigido hacia atrás y hacia la línea media, de modo que la el acromion se aleja de él (Figura 29b). Con esta maniobra (comúnmente conocida como la posición modificada de Crass o Middleton), el tendón se representa en toda su extensión, incluyendo incluso la visualización de su unión miotendinosa (Crass et al. 1988b; Middleton et al. 1992). Cuando el paciente asume esta posición, el supraespinoso rota y se convierte en una estructura más anterior. (Figura 29b). Algunos autores también han sugerido la rotación interna forzada para obtener imágenes del tendón del supraespinoso bajo tensión. Esta posición, que se conoce como maniobra de estrés o posición de Crass, se obtiene manteniendo el hombro extendido, aducido y rotado internamente con el codo flexionado, la palma hacia afuera y los dedos apuntando hacia la escápula contralateral (Crass et al. . 1987). No debe haber ningún espacio entre el codo y la pared torácica lateral. Creemos que esta última posición tiene un papel en el aumento de la confianza diagnóstica en la interpretación de hallazgos patológicos sutiles (es decir, desgarro de espesor parcial) aplicando más tensión en las fibras del tendón intacto o desplazando el líquido bursal lejos de un desgarro para delinear mejor su ancho. . Sin embargo, la exploración del supraespinoso bajo tensión presenta algunos inconvenientes: esta posición muchas veces no es bien tolerada por el paciente y, en muchos casos, no permite una visualización adecuada y completa de todo el ancho del supraespinoso porque la excesiva rotación interna provoca una evaluación más difícil de su tercio anterior y de las estructuras del intervalo del manguito rotador, que se desplazan demasiado medialmente. Además de la exploración estática, se puede intentar la evaluación dinámica del pinzamiento subacromial colocando la sonda en el plano coronal con su margen medial en el margen lateral del acromion. Se le pide al paciente que abduca su brazo mientras está en rotación interna. Con esta maniobra se puede ver el supraespinoso y la bursa pasando profundo al arco coracoacromial. En condiciones degenerativas, esta maniobra ayuda a apreciar el difícil deslizamiento del tendón engrosado y la bursa subacromial debajo del acromion. (Fig. 30).

Figura 29a,b. Posicionamiento adecuado para la visualización del tendón del supraespinoso. Imágenes ecográficas de eje largo de 12-5 MHz obtenidas sobre el tendón del supraespinoso (puntas de flecha) con el brazo a en posición neutra y b flexionado en el codo mientras se mantiene la mano sobre la cresta ilíaca posterior y el codo dirigido hacia atrás (Crass o Middleton modificado). posición). El tendón del supraespinoso aparece como una estructura ecogénica gruesa (puntas de flecha) que emerge por debajo del acromion (Acr) para insertarse en la tuberosidad mayor (GT). En b, el acromion se aleja del tendón y se puede representar en toda su extensión, incluso incluyendo la visualización de su unión miotendinosa. Las barras verticales grises indican la extensión del tendón respectivo tal como aparece en las imágenes de EE. UU. En esta posición, es importante darse cuenta de que el eje longitudinal del tendón está orientado aproximadamente a 45° entre los planos sagital y coronal. Del, deltoides. Las inserciones en el lado superior izquierdo de la figura indican la posición del brazo.

Figura 30a-c. Maniobra de pinzamiento subacromial. a El transductor se coloca en el plano coronal con su margen medial sobre el borde lateral del acromion. La ecografía dinámica se realiza con el brazo b en posición neutra y luego c en abducción progresiva mientras se encuentra en rotación interna. Con esta maniobra, la ecografía permite la visualización directa de las relaciones entre el acromion (A), la cabeza humeral y el supraespinoso intermedio (puntas de flecha) y la bolsa subdeltoidea subacromial durante el movimiento activo del hombro (flecha), lo que proporciona información sobre las posibles causas del síndrome de pinzamiento del hombro. GT, tuberosidad mayor. En estados normales, el paso del tendón del supraespinoso no está obstruido.

En las exploraciones de eje largo, el tendón del supraespinoso aparece como una estructura convexa en forma de pico que se extiende profundamente a la grasa subdeltoidea y la bursa subdeltoidea subacromial y superficial al cartílago articular, que aparece como una banda hipoecoica suave que termina en el borde de la convexidad de la cabeza humeral, el cuello humeral, donde comienza la tuberosidad mayor (Figura 31a). La forma de la cabeza humeral es un punto de referencia esencial cuando se examina el tendón del supraespinoso y su inserción en la cara craneal de la tuberosidad mayor. (Fig. 32). Al igual que otros tendones del manguito, el supraespinoso se encuentra entre dos cavidades: la articulación glenohumeral, que se extiende entre ella y el cartílago hasta el cuello humeral, y la bursa subacromial subdeltoidea que se encuentra justo sobre el tendón y generalmente está separada de él por un delgado capa hiperecogénica de grasa peribursal (Fig. 32). En estados normales, estas cavidades están colapsadas y, por lo tanto, no son visibles. A menudo, la bursa no se puede separar del tendón y, en ocasiones, puede verse abultada más allá del borde lateral de la tuberosidad. (Figura 31a). En tales casos, no puede confundirse con las fibras tendinosas superficiales. Entonces, uno no debe confundir las fibras musculares hipoecoicas en el área de la unión miotendinosa con un desgarro proximal. El deltoides se superpone a la bursa y se inserta en el borde lateral del acromion a través de un tendón muy corto. (Fig. 29a, b). El tendón del supraespinoso normal tiene un grosor de aproximadamente 6 mm. Ocasionalmente se pueden ver tendones más grandes en atletas, mientras que el grosor del manguito rotador en mujeres y pacientes mayores tiende a ser menor que el de hombres activos más jóvenes (Crass et al. 1988).

Figura 31a,b. Tendón supraespinoso normal. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso. Este tendón tiene forma de pico convexo caracterizado por un patrón homogéneo de ecos de nivel medio. Se encuentra sobre el cartílago hipoecoico (rombos) de la cabeza humeral antes de insertarse en la tuberosidad mayor (GT). La bolsa subdeltoidea subacromial (puntas de flecha) se superpone al tendón y puede extenderse lateralmente (flecha curva) para sobresalir más allá del borde lateral de la tuberosidad. En esta zona, la bursa no se puede confundir con fibras tendinosas externas. b Imagen ecográfica de eje corto de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso que muestra la porción intraarticular ecogénica ovalada del tendón del bíceps (bt) ubicada anterior y medial a él. El tendón del supraespinoso se encuentra entre el cartílago humeral (rombos) y la bolsa subdeltoidea subacromial (puntas de flecha). Las inserciones en el lado superior izquierdo de la figura indican la posición del transductor.

Figura 32a,b. Puntos de referencia anatómicos del tendón del supraespinoso. a Fotografía que muestra una vista coronal de la cabeza humeral. El cuello humeral (punta de flecha) separa lateralmente la tuberosidad mayor, donde se inserta el tendón del supraespinoso, de la cabeza humeral, sobre la cual se encuentra libre el tendón del supraespinoso. b El dibujo esquemático de una vista coronal a través de la cabeza humeral demuestra la posición del tendón del supraespinoso (SupraS) en relación con los puntos de referencia óseos descritos en a. Tenga en cuenta que la inserción del tendón (línea discontinua) se extiende desde el cuello humeral (punta de flecha) hasta el ángulo superolateral de la tuberosidad mayor (GT). Al igual que otros tendones del manguito, el supraespinoso se encuentra entre dos cavidades: la articulación glenohumeral (flecha recta) que se extiende entre éste y el cartílago hasta alcanzar el cuello humeral, y la bursa subacromial subdeltoidea (flecha curva) que se encuentra justo sobre el tendón y generalmente separada de ella por una fina capa hiperecoica de grasa peribursal. La bursa se extiende más allá del borde lateral de la tuberosidad mayor.

Cuando se examina el hombro en flexión posterior, pueden surgir dudas, especialmente en principiantes, sobre si la sonda está correctamente orientada a lo largo del eje longitudinal real del tendón. Para resolver este problema, un truco del oficio es referirse a la porción intraarticular del bíceps como punto de referencia para obtener el posicionamiento adecuado del transductor para obtener imágenes del supraespinoso. (Fig. 6.33). De hecho, los dos tendones corren paralelos entre sí y el bíceps intraarticular se reconoce fácilmente debido a su patrón fibrilar más claramente definido. El examinador primero debe girar el transductor hasta que el bíceps esté lo más alargado posible en la imagen de EE. UU. (aproximadamente un 45 % entre los planos coronal y sagital) (Figura 33a,b). Luego, la sonda se mueve posteriormente sobre el supraespinoso sin cambiar su orientación. (Fig. 33c, d). La imagen resultante estará a lo largo del eje del supraespinoso. En las exploraciones de eje largo, un sitio típico donde la anisotropía puede crear dificultades es el área del tendón que recubre el cuello anatómico del húmero. En esta zona, la anisotropía se produce por un curso curvo divergente de las fibras articulares del tendón a medida que se acercan a la inserción y no debe confundirse con un desgarro parcial del manguito rotador. (Fig. 34). Es importante mover suavemente el transductor para visualizar correctamente esta porción del tendón, en un plano perpendicular al haz de ultrasonidos. De hecho, los desgarros de espesor parcial comúnmente ocurren en este sitio y tienen una apariencia similar. A diferencia del subescapular, el tendón del supraespinoso normal está compuesto por una matriz homogénea de ecos de nivel medio, un aspecto algo diferente de otros tendones del cuerpo, que tienen una estructura fibrilar bien definida. (Figura 31a). Este patrón parece ser el resultado de la orientación variada de las fibras debido a que el supraespinoso y el infraespinoso se separan e interdigitan. (Fig. 35).

Fig. 33a–d. Orientación adecuada del transductor para evaluar el tendón del supraespinoso según su eje largo. a, c Dibujos esquemáticos sobre el hombro que muestran la posición del transductor y b, d correspondientes imágenes de EE. UU. de 12–5 MHz. a,b El examinador primero se refiere a la porción intraarticular del tendón del bíceps como un punto de referencia debido a su patrón fibrilar bien definido. A continuación, se gira el transductor sobre él hasta que el bíceps aparece lo más alargado posible en el campo de visión de la imagen ecográfica (flechas). c,d Después de eso, la sonda se desplaza hacia arriba y hacia atrás sobre el tendón del supraespinoso (puntas de flecha) sin cambiar su orientación. La imagen resultante está en eje con el supraespinoso. GT, tuberosidad mayor.

Fig. 34a–d. Artefacto hipoecoico en el tendón del supraespinoso simulando enfermedad. a Dibujo esquemático a través del eje largo del tendón del supraespinoso con b imagen ecográfica de 12–5 MHz correspondiente que revela un trayecto recto de las fibras tendinosas más superficiales (1) a medida que se acercan a la inserción en la tuberosidad mayor (GT). Por el contrario, las fibras articulares del tendón (2) asumen un curso curvo divergente en el área preinsercional, lo que posiblemente conduce a un artefacto hipoecoico (asterisco) relacionado con la anisotropía. El aspecto de este artefacto se parece mucho a un desgarro de espesor parcial del lado articular del supraespinoso. Nótese el cartílago humeral hipoecoico (rombos) y el cuello humeral (punta de flecha). c,d Los dibujos esquemáticos a lo largo del eje largo del tendón del supraespinoso ilustran la colocación adecuada del transductor para corregir este artefacto. La sonda debe balancearse ligeramente para visualizar la porción previa a la inserción del tendón en un plano tan perpendicular al haz de ultrasonidos como sea posible.

Fig. 35a–d. Ecotextura del tendón del supraespinoso. a Dibujo esquemático de una vista lateral a través del manguito de los rotadores que muestra el tendón del supraespinoso (SupraS) compuesto por un haz cilíndrico de fibras (líneas negras) con un curso recto que surge de la parte anterior del vientre del músculo y un componente plano (flechas blancas) que se estrecha posteriormente y se infiltra en la superficie inferior del tendón cilíndrico. Este último componente es frecuente y encierra fibras entrecruzadas que surgen de los tendones supraespinoso e infraespinoso (InfraS). bt, tendón del bíceps. b Imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre el tercio anterior del supraespinoso que muestra el haz cilíndrico anterior (negro en a) caracterizado por una ecotextura fibrilar bien definida (flecha) en comparación con el componente tendinoso plano adyacente (punta de flecha). c,d Imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz sobre los dos tercios anteriores del tendón del supraespinoso obtenidas con una orientación del transductor ligeramente diferente. Obsérvese la intensa anisotropía que afecta al haz de fibras cilíndrico anterior (flecha grande). Este componente del tendón aparece alternativamente como una estructura ovalada hipoecoica o ad hiperecoica, mientras que el componente plano adyacente ubicado profundo (flecha curva) y lateral (flecha delgada) retiene la misma reflectividad a pesar de la inclinación del transductor. El asterisco indica las fibras musculares que pertenecen a la unión miotendinosa del tendón del supraespinoso. bt, tendón del bíceps.

En otras palabras, cuando el escaneo se obtiene a lo largo del eje del tendón, el plano puede no estar en el eje real de las fibras del tendón para producir ecos especulares intensos. Sin embargo, existe una porción tendinosa más fibrilar en ecotextura y anisótropa en el supraespinoso: se localiza anteriormente y parece estar relacionada con un haz cilíndrico de fibras de trayecto recto que nace de la parte anterior del vientre muscular. Esta porción del tendón puede imitar un tendón del bíceps debido a su fuerte anisotropía. (Fig. 35b, d). La otra porción plana del tendón se estrecha posteriormente y se infiltra en la superficie inferior del tendón cilíndrico. A veces se puede ver una banda hipoecoica que separa las partes plana y cilíndrica del tendón: no debe confundirse con un desgarro del manguito rotador.

En su eje corto, el supraespinoso exhibe una forma convexa y está compuesto por una textura homogénea de ecos de nivel medio (Figura 31b). Como el resto del manguito, el supraespinoso generalmente parece más ecogénico en comparación con el músculo deltoides suprayacente. Las diferentes porciones del tendón (anterior y posterior) deben examinarse por separado para evitar problemas relacionados con la anisotropía. Si bien se aprecia claramente el borde anterior del supraespinoso, no existe una interfaz clara entre el supraespinoso y el infraespinoso debido a la estructura entrelazada de estos tendones. De hecho, el supraespinoso y el infraespinoso forman un continuo y no se pueden distinguir claramente ni en la ecografía ni en la artroscopia. Si la sonda se desplaza demasiado hacia atrás en los planos del eje corto, en ocasiones se puede apreciar una disposición multicapa de las fibras del tendón con una orientación diferente en relación con el supraespinoso. (Fig. 36). Estas fibras pertenecen al infraespinoso y, por lo tanto, se obtienen imágenes fuera del plano. No hay que confundirlos con la parte más posterior del supraespinoso. Para separar la contribución de los dos tendones, algunos autores han sugerido que el supraespinoso tiene aproximadamente 1.5 cm de ancho; por lo tanto, en planos de eje corto, se cree que los primeros 1.5 cm del manguito de los rotadores, ubicado justo posterolateral al tendón del bíceps, representan el tendón del supraespinoso y la siguiente porción posterior del manguito, el infraespinoso. (Fig. 37a, b) (Teefey et al. 1999, 2000a). Creemos que este método tiene limitaciones relacionadas con la diferente masa corporal de los sujetos y la compleja estructura de estos tendones. Como alternativa, se podría intentar obtener imágenes ecográficas más proximales, sobre las uniones miotendinosas de estos tendones: ocasionalmente se puede observar un plano de separación entre ellos. (Fig. 37c, d).

Figura 36a,b. Unión tendinosa supraespinoso-infraespinoso. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12–5 MHz sobre la unión del tendón supraespinoso-infraespinoso obtenida mientras se mantenía la sonda orientada para la evaluación del tendón supraespinoso en su eje largo, como se describe en la figura 6.33. b Durante un desplazamiento posterior excesivo de la sonda aparece una disposición multicapa de fibras tendinosas (flechas). Estas fibras no deben confundirse con el tendón del supraespinoso posterior (SupraS) ya que pertenecen al infraespinoso. Cuando se aprecia este hallazgo durante la exploración, el transductor se debe desplazar anteriormente para examinar el supraespinoso o se debe cambiar de acuerdo con la posición descrita en la Figura 42 para examinar el infraespinoso, ya que la imagen de estas fibras se obtiene fuera del plano.

Fig. 37a–d. Unión tendinosa supraespinoso-infraespinoso. a Dibujo esquemático de una vista lateral a través del manguito de los rotadores con una imagen ecográfica de 12–5 MHz correspondiente obtenida según el eje corto de los tendones que muestra el supraespinoso (SupraS) y el infraespinoso (InfraS) como estructuras entrelazadas y fusionadas. Para separarlos un poco, se puede considerar que el tendón del supraespinoso tiene aproximadamente 1.5 cm de ancho. Por lo tanto, en planos de eje corto, los primeros 1.5 cm del manguito de los rotadores ubicados justo posterolateralmente al tendón del bíceps (bt) pueden referirse al tendón del supraespinoso y la siguiente porción posterior del manguito al infraespinoso. SubS, subescapular. c Dibujo esquemático de una vista lateral a través del manguito de los rotadores con d la imagen ecográfica de 12–5 MHz correspondiente obtenida colocando el transductor proximalmente, al nivel de la unión miotendinosa del supraespinoso (SupraS) y el infraespinoso (InfraS), que muestra los dos músculos (asterisco y estrella) separados por un plano de clivaje hiperecoico intermedio (flechas). Este plano puede considerarse como una separación ideal entre el supraespinoso y el infraespinoso.

Desplazando el transductor a un nivel más proximal, el ligamento coracoacromial puede verse como una banda fibrilar que une el acromion con la coracoides. Este ligamento normalmente es recto o ligeramente convexo y se puede ver sobre la unión miotendinosa del supraespinoso y el bíceps. (Fig. 38). En su eje corto, el ligamento coracoacromial es más difícil de apreciar debido a una ecogenicidad similar con la grasa circundante y puede demostrarse solo en casos de distensión bursal relacionada con pinzamiento y bursitis séptica como un signo de muesca en la pared bursal. Medial al arco coracoacromial, el músculo supraespinoso puede verse como una estructura hipoecoica trapezoidal que se encuentra debajo del trapecio plano. En continuidad con el tendón cilíndrico, el tendón intramuscular se puede evidenciar como una estructura hiperecogénica ubicada en la porción anterior del músculo supraespinoso. El volumen total del músculo y su ecogenicidad se pueden evaluar con ecografía para evaluar la atrofia y la infiltración de grasa. En un estudio cuantitativo de sujetos sanos, se encontró que el área transversal del músculo supraespinoso era mayor en el lado dominante y disminuía progresivamente con el envejecimiento (Katayose y Magee, 2001).

Figura 38a,b. Ligamento coracoacromial. a Dibujo esquemático de una vista lateral a través del manguito de los rotadores que demuestra la posición correcta del transductor para examinar el ligamento coracohumeral. Debe desplazarse proximalmente cuando se orienta en el eje corto sobre el tendón del supraespinoso anterior (SupraS). Acr, acromion; C, coracoides; SubS, tendón del subescapular. b La imagen ecográfica de 12–5 MHz correspondiente muestra el ligamento coracohumeral (puntas de flecha) como una banda fibrilar ligeramente convexa que se superpone a la unión miotendinosa del supraespinoso y el tendón del bíceps (bt). Tenga en cuenta que el supraespinoso exhibe dos orígenes discretos para el haz cilíndrico anterior (flecha grande) y el componente tendinoso plano posterior (flechas delgadas).

 

25. TENDONES DEL INFRAESPINOSO Y DEL TERES MENOR

El examen de los tendones infraespinoso y redondo menor requiere la colocación del transductor en la articulación glenohumeral posterior, ya sea con el antebrazo en supinación sobre el muslo ipsilateral o con la mano del paciente en el hombro opuesto. Creemos que el primer abordaje funciona mejor ya que evita el reposicionamiento del tendón demasiado anteriormente, lo que puede dificultar la separación de sus fibras del supraespinoso. Con un abordaje posterior de este tipo, la espina de la escápula puede ser un punto de referencia útil para distinguir estos tendones. (Fig. 39). Primero, se debe palpar la espina escapular y colocar el transductor sobre ella, en una posición más medial con respecto a la tuberosidad mayor. (Figura 39a): desplazando el transductor hacia arriba en el plano sagital, la fosa supraespinosa y el músculo supraespinoso se pueden encontrar profundos al músculo trapecio (Figura 39b). Después de eso, el infraespinoso y el músculo redondo menor se pueden representar como estructuras individuales en la profundidad del músculo deltoides desplazando el transductor hacia la espina escapular. (Figura 39c).

Fig. 39a–e. Puntos de referencia anatómicos para examinar los músculos posteriores. a–c Los dibujos esquemáticos de una vista sagital a través de la cara posterior del hombro ilustran las relaciones entre los músculos de la espina escapular (asterisco), el supraespinoso (1), el infraespinoso (2) y el redondo menor (3). a Para distinguir los músculos posteriores, la espina de la escápula debe considerarse como un punto de referencia palpable útil. b Desplazando el transductor hacia arriba desde la espina escapular en el plano sagital, la fosa supraespinosa y el músculo supraespinoso (1) pueden evaluarse en la profundidad del trapecio. c Desplazando el transductor hacia abajo desde la espina escapular, los músculos infraespinoso (2) y redondo menor (3) se representan como estructuras individuales profundas al deltoides. d Vista cadavérica macroscópica del hombro posterosuperior que muestra la posición respectiva de los músculos supraespinoso (SupraS), infraespinoso (InfraS) y redondo menor (Tm) en relación con la espina escapular (asteriscos) y el acromion (Acr). e Imagen de ecografía de 12–5 MHz con campo de visión extendido obtenida en el plano sagital sobre la parte posterior del hombro que muestra la espina escapular (asterisco) como una prominencia ósea similar a un dedo bien definida que separa el trapecio craneal y el supraespinoso del deltoides caudal, músculos infraespinoso y redondo menor.

Cada uno de estos músculos se caracteriza por una aponeurosis central y debe evaluarse y compararse en tamaño y ecogenicidad. (Figura 40a). El músculo redondo menor es más pequeño que el infraespinoso y tiene una sección transversal redondeada, mientras que el infraespinoso tiene una apariencia más ovalada. En algunos casos, estos músculos están fusionados y exhiben una aponeurosis central alargada común. (Figura 40b). La exploración sistemática de estos músculos puede ayudar a descartar cambios ecotexturales relacionados con desgarros de tendones y patología nerviosa. De hecho, ciertas enfermedades del hombro, como la neuropatía supraescapular, pueden reconocerse sobre la base de la atrofia muscular detectada en estas exploraciones. Después de escanear los músculos, el transductor se barre hacia la tuberosidad mayor en planos sagitales y los dos tendones pueden apreciarse como estructuras hiperecoicas individuales que surgen de los músculos respectivos, siendo el infraespinoso el más grande y más craneal, y el redondo, el más pequeño y caudal. menor (Fig. 41). A menudo, el perfil de la cara posterior de la tuberosidad mayor puede mostrar dos facetas separadas en la inserción de estos tendones. (Fig. 41).

Figura 40a,b. Músculos infraespinoso y redondo menor normales. una imagen de US sagital de 12 a 5 MHz sobre la fosa infraespinosa muestra el infraespinoso superior (InfraS) y el redondo menor inferior (Tm), cada uno de los cuales se caracteriza por una aponeurosis hiperecoica individual (flechas). b Mismo plano de exploración en otro paciente. Se encuentra un único músculo posterior (puntas de flecha) formado por la unión de los dos vientres del infraespinoso y redondo menor. Obsérvese la amplia aponeurosis central de este músculo (flechas). Asterisco, espina de la escápula. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica la posición del transductor.

Figura 41a,b. Tendones normales del infraespinoso y del redondo menor. una imagen de US sagital de 12–5 MHz sobre el eje corto de los tendones infraespinoso y redondo menor. Estos tendones pueden verse surgiendo, respectivamente, del músculo infraespinoso más grande (flechas abiertas) y del músculo redondo menor más pequeño (flecha blanca). Tenga en cuenta dos facetas separadas (1, 2) en la cara posterior de la tuberosidad mayor (línea discontinua) para la inserción de estos tendones. b La fotografía sobre la cara posterior de la cabeza humeral ilustra la forma de la tuberosidad mayor (línea discontinua) así como las dos facetas (1, 2) para la inserción del tendón representadas con ecografía. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica la posición del transductor.

En las exploraciones de eje largo, el tendón del infraespinoso aparece como una estructura gruesa en forma de pico que se extiende profundamente al deltoides y superficial a la cara posterior de la cabeza humeral, el labrum posterior y la cavidad glenoidea ósea. (Figura 42a). El tendón redondo menor, el tendón más pequeño del manguito, tiene un trayecto más oblicuo que el del infraespinoso y surge de forma excéntrica con respecto al músculo. (Figura 42b). Por lo tanto, la sonda debe orientarse oblicuamente para obtener una imagen en su eje longitudinal. Cada tendón debe examinarse por separado. Se debe tener cuidado para evaluar el tendón del infraespinoso hasta su inserción. De hecho, al menos cuando el brazo se mantiene en rotación interna, el tendón puede proyectarse sobre la cara lateral del hombro en lugar de sobre la posterior. La exploración dinámica durante la rotación interna y externa pasiva con el brazo en aducción puede ayudar al examinador a evaluar el nivel de inserción y la integridad de ambos tendones.

Figura 42a,b. Tendones normales del infraespinoso y del redondo menor. a,b Imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz sobre el eje longitudinal de a los tendones del infraespinoso yb del redondo menor. a El tendón del infraespinoso surge dentro del músculo a partir de una aponeurosis central gruesa (punta de flecha) y aparece como una estructura gruesa en forma de pico (flechas) que discurre profundamente al músculo deltoides y superficial a la cara posterior de la cabeza humeral (HH), la parte posterior labrum (asterisco) y la cavidad glenoidea (Gl). b Inmediatamente caudal a él, el tendón redondo menor (flechas) aparece como una estructura fibrilar más pequeña que surge excéntricamente en relación con el vientre del músculo (punta de flecha). Las inserciones en el lado superior izquierdo de la figura indican el posicionamiento respectivo del transductor. Tenga en cuenta la orientación ligeramente oblicua de la sonda necesaria para obtener imágenes del tendón redondo menor a lo largo de su eje mayor.

 

26. INTERVALO DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Antes de entrar en la corredera bicipital, el tendón del bíceps atraviesa el “intervalo del manguito de los rotadores”, un espacio libre delimitado por los tendones del subescapular y del supraespinoso. En este espacio, el tendón del bíceps está retenido en su ubicación adecuada por el ligamento coracohumeral, que pasa por encima de él como un techo, y por el ligamento glenohumeral superior. (Figuras 43a, 44a). En la ecografía, el ligamento coracohumeral se puede apreciar como una banda de tejido ecogénica homogénea y gruesa, tensa entre el subescapular y el supraespinoso y ubicada justo sobre el bíceps. (Figura 43b). A menudo, se observa una fina capa hipoecoica que surge del borde profundo del tendón del supraespinoso e interviene entre el ligamento y el tendón del bíceps, un hallazgo que puede representar la cápsula articular. (Figura 43b). El ligamento coracohumeral se representa mejor en exploraciones de eje corto mientras el brazo se mantiene en flexión posterior, porque esta posición provoca la máxima apertura del intervalo del manguito de los rotadores, estira el bíceps contra el cartílago humeral y tensa el ligamento. Se necesita una técnica de exploración cuidadosa para ajustar la orientación del transductor para evitar la anisotropía: normalmente, el bíceps es mucho más anisotrópico que el ligamento coracohumeral.

Figura 43a,b. Intervalo del manguito rotador: nivel proximal. a Dibujo esquemático que ilustra la relación del ligamento coracohumeral (flechas) con los tendones del subescapular (SubS) y el supraespinoso (SupraS). El ligamento forma el techo de la porción intraarticular del tendón del bíceps (bt). GT, tuberosidad mayor; LT, tuberosidad menor; InfraS, infraespinoso. La cápsula (puntas de flecha) de la articulación glenohumeral pasa profunda a los tendones del manguito rotador y al ligamento coracohumeral y superficial al tendón del bíceps. b La imagen ecográfica transversal correspondiente de 12–5 MHz muestra la porción intraarticular ecogénica del tendón del bíceps (bt) que se encuentra sobre el cartílago humeral (rombo) entre los tendones del supraespinoso y el subescapular. El ligamento coracohumeral (CHL) se aprecia como una banda ecogénica de tejido superficial al bíceps. Una delgada capa hipoecoica (puntas de flecha) que sobresale del borde profundo del supraespinoso interviene entre el ligamento y el bíceps, posiblemente reflejando la interfase capsular.

En ocasiones, las estructuras de los intervalos pueden formar un gran espacio a ambos lados del bíceps que no debe malinterpretarse como un desgarro. Menos de 1 cm distalmente, la parte anterior (medial) del ligamento coracohumeral se une al ligamento glenohumeral superior para formar la "polea de reflexión", que se inserta en la tuberosidad menor. (Fig. 44a, b). A este nivel, el bíceps está elevado con respecto al hueso y asume una orientación oblicua debido a la polea que lo rodea con forma curvilínea. Es concebible que las fibras mediales profundas de la polea que se infiltran en la superficie inferior del bíceps en este plano puedan reflejar contribuciones del ligamento glenohumeral superior. Debido a que el proceso de subluxación del tendón tiende a iniciarse en este lugar, las relaciones entre el bíceps, el segmento craneal del surco y la porción superior del tendón del subescapular deben evaluarse cuidadosamente. Se debe tener cuidado de no confundir la imagen doble producida por las estructuras de la polea con una división longitudinal del bíceps. Más distalmente, en el surco bicipital proximal, el bíceps se encuentra en estrecho contacto con el subescapular y aquí está estabilizado por bandas fibrosas que surgen de él. (Fig. 44c, d). Estas fibras forman el ligamento humeral transverso, que se puede representar como una fina capa ecogénica que recubre el surco.

Fig. 44a–d. Intervalo del manguito rotador: niveles intermedio y distal. a Dibujo esquemático con b imagen de EE. UU. transversal correspondiente de 12–5 MHz del nivel intermedio del intervalo del manguito de los rotadores. El cordón medial del ligamento coracohumeral (CHL) y el ligamento glenohumeral superior (SGHL) forman un cabestrillo anterior (puntas de flecha) alrededor del tendón del bíceps (asterisco), la llamada polea de reflexión. En la imagen de EE. UU., observe que el bíceps está elevado en este sitio en relación con el hueso y asume una orientación oblicua debido a la polea que lo rodea con forma de media luna. Las fibras profundas de la polea que infiltra la superficie inferior del tendón del bíceps forman parte del ligamento glenohumeral superior. SubS, subescapular; SupraS, supraespinoso. c Dibujo esquemático con la d correspondiente imagen ecográfica transversal de 12–5 MHz del nivel distal del intervalo del manguito de los rotadores. En la proximidad del surco bicipital, el tendón del bíceps (asterisco) se encuentra en contacto con la tuberosidad menor (LT) y el tendón del subescapular (SubS) y está estabilizado por bandas fibrosas que surgen de él. Las puntas de flecha indican la inserción del tendón del supraespinoso en la tuberosidad mayor (GT).

 

27. HOMBRO MÁS ALLÁ DEL PUÑO

Una vez que se completa la evaluación sistemática de los tendones del manguito de los rotadores, el examen de ultrasonido debe enfocarse para evaluar otras estructuras alrededor de la articulación del hombro, incluido el espacio de la articulación glenohumeral, la bursa subacromial subdeltoidea y la articulación acromioclavicular. En casos seleccionados, se pueden obtener exploraciones adicionales para obtener imágenes del labrum fibrocartilaginoso (para descartar patología paralabral), la morfología del acromion (para excluir un os acromialis) y la axila (para la evaluación de derrames articulares y trastornos en la axila, incluyendo cuerpos libres intraarticulares).

 

28. ESPACIO SINOVIAL GLENOHUMERAL

Como se mencionó anteriormente, la cápsula de la articulación glenohumeral se extiende desde los márgenes del labrum y el borde glenoideo hasta el cuello anatómico del húmero. La cápsula es laxa y redundante para permitir un amplio rango de movimiento del brazo. El gran receso axilar surge, por ejemplo, de un profundo plegamiento de la cápsula que permite una elevación completa del brazo sin estirar la cápsula inferior. Lo mismo es válido para los rebajes anterior y posterior, que permiten la máxima rotación externa e interna del brazo. En estados normales, la pequeña cantidad de líquido sinovial contenido en el espacio articular no se puede reconocer con ecografía. Por otro lado, la ecografía tiene una alta sensibilidad para apreciar incluso una cantidad mínima de líquido patológico dentro de los principales recesos sinoviales (es decir, la bolsa axilar dependiente, los recesos posterior y anterior y la vaina de la cabeza larga del tendón del bíceps).

Aunque se ha descrito un abordaje caudal a través de la axila para evaluar la bolsa axilar, por lo general se prefieren las exploraciones transversas posteriores para una mejor accesibilidad. Una vez que se localiza el tendón redondo menor, el transductor se desplaza más caudalmente para investigar el espacio intermedio entre la metáfisis humeral y el cuello inferior de la escápula, donde se encuentra la bolsa axilar. Si se distiende por un derrame considerable, esta bolsa es visible como un área llena de líquido.

El receso posterior se examina mejor en exploraciones transversales colocando el transductor sobre el tendón del infraespinoso. (Fig. 45). Un derrame que llena el receso posterior aparece como una media luna hipoanecoica que rodea la punta del labrum posterior. En derrames más grandes, el tendón del infraespinoso puede verse desplazado hacia atrás por el líquido contenido en el receso. En casos dudosos, el examinador puede inducir cambios en la forma del receso moviendo pasivamente el brazo del paciente hacia afuera y hacia adentro, lo que resulta en una reducción/aumento de la tensión de la cápsula posterior y el infraespinoso suprayacente. Debido a la falta de vasos intermedios y al fácil acceso, los procedimientos de aspiración con aguja o inyección en el receso posterior se pueden realizar de manera segura bajo la guía de ultrasonidos mientras el paciente está sentado o en decúbito prono (Fessell et al. 2000; Zwar et al. 2004). Este receso se puede seleccionar para una colocación segura de la aguja guiada por ecografía para la artrografía de hombro (Cicak et al. 1992; Valls y Melloni 1997).

Figura 45a,b. Receso posterior de la articulación glenohumeral. a Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la parte posterior del hombro con b correlación de imágenes de RM ponderada en T2* con eco de gradiente que muestra un derrame hipoecoico (asterisco) que distiende el receso posterior. Este receso está ubicado entre la cabeza humeral (HH) y el aspecto posterior de la cavidad glenoidea ósea (Gl), profundo al tendón y músculo infraespinoso (InfraS).

La evaluación ecográfica del receso anterior es más compleja debido a su ubicación profunda y, a menudo, requiere un pequeño transductor de matriz curva, frecuencias más bajas y una técnica de exploración cuidadosa. Cuando hay líquido en el receso anterior, se puede apreciar en las exploraciones transversales como un halo hipoecoico que rodea el labrum anterior. De manera similar, el receso del subescapular (también conocido como bursa del subescapular) es difícil de evaluar de manera confiable con ecografía debido a su pequeño tamaño y los problemas de acceso relacionados con su ubicación profunda en la punta de la coracoides. Este es un pequeño receso en forma de alforja ubicado entre el cuello anterior de la escápula y el tendón del subescapular que puede extenderse por encima del tendón para cubrir su cara anterior. Usando exploraciones transversales o sagitales, el principal punto de referencia para encontrar es la coracoides: un derrame en el receso del subescapular se puede demostrar como una pequeña área hipoanecoica ubicada justo caudal y posteriormente al hueso y adherida al tendón del subescapular. (Fig. 46). El receso subescapular no debe confundirse con la bolsa subcoracoide más grande que se extiende más caudalmente y no se comunica con la articulación glenohumeral ya que es una extensión de la bolsa subdeltoidea subacromial. (Figuras 46b, 47) (Grainger et al. 2000). La bolsa subcoracoidea se encuentra profunda al tendón conjunto de la cabeza corta del bíceps y el coracobraquial, en una ubicación más medial en relación con el tendón del subescapular y la coracoides, y puede contener abundante derrame en casos de desgarros anteriores del manguito rotador. (Figura 47c). Es mejor examinarlo mientras se mantiene el brazo del paciente en aducción, escaneando justo inferior y medialmente a la coracoides. La distinción entre el receso subescapular y la bursa subcoracoide es relevante porque las causas de un derrame del receso subescapular pueden ser diferentes de las causas de un derrame de la bursa subcoracoide (que se asocia con mayor frecuencia con desgarros del manguito rotador, incluidos los desgarros del intervalo del manguito rotador) (Grainger et al. 2000).

Fig. 46a-d. Receso subescapular de la articulación glenohumeral. una imagen de RM ponderada en T1 oblicua sagital sobre la cavidad glenoidea revela la extensión del receso del subescapular superior (asterisco) en un paciente con derrame articular. El receso subescapular es un pequeño receso en forma de alforja que se encuentra anterior a la cápsula de la articulación glenohumeral, entre el cuello anterior de la escápula y el subescapular (SubS) que se extiende por encima de este músculo para cubrir su cara anterior. Obsérvese la cavidad de la articulación glenohumeral anterior (flechas rectas) con el ligamento glenohumeral medio (punta de flecha) y el receso sinovial posterior (flecha curva). b El dibujo esquemático de una vista sagital oblicua a través de la cavidad glenoidea (Gl) ilustra las relaciones de los recesos glenohumerales superior (asterisco) e inferior (estrella) con los recesos glenohumerales superior (en amarillo), medio (en púrpura) e inferior (en verde). ligamentos Observe que el receso del subescapular superior se extiende por debajo de la coracoides (Co) y por encima del subescapular (a) hasta llegar a la cara anterior del músculo. Este receso no debe confundirse con la bursa subcoracoide adyacente (punta de flecha) que se encuentra entre el subescapular y el coracobraquial y la cabeza corta del tendón del bíceps (b) y tiene una mayor extensión caudal (ver Fig. 6.47). Obsérvense los recesos axilar (flechas) y posterior (flecha curva) de la articulación glenohumeral. Acr, acromión. A diferencia del receso subescapular superior, el receso inferior (estrella) es más pequeño y se encuentra profundo al músculo subescapular. c Imagen de ecografía sagital de 12–5 MHz sobre la apófisis coracoides (Co) que muestra el receso del subescapular superior (asterisco), que está parcialmente oculto por el hueso intermedio y ubicado entre el tendón conjunto (CjT) de la cabeza corta del bíceps y el coracobrachialis y la punta del subescapular (SubS). d La imagen de US transversal de 12–5 MHz obtenida justo debajo de la coracoides ilustra las relaciones del receso del subescapular superior (asteriscos) con el tendón conjunto del coracobraquial y la cabeza corta del bíceps (CjT) y el subescapular (SubS). HH, cabeza humeral.

Finalmente, la vaina sinovial de la cabeza larga del tendón del bíceps está formada por una extrusión de la membrana sinovial articular. Dado que la vaina es simplemente una extensión de la cavidad articular, el derrame intraarticular puede provocar líquido en la vaina. El líquido secundario a una tendinitis aislada del bíceps es raro.

Fig. 6.47a–c. Bursitis subcoracoidea. Imágenes ecográficas transversales de 12-5 MHz obtenidas inferior y medialmente a la coracoides en tres pacientes con distensión creciente de la bursa subcoracoidea (asteriscos). De manera similar al receso del subescapular, la bursa subcoracoidea se extiende profundamente hasta el tendón conjunto (CjT) de la cabeza corta del bíceps (sBT) y el coracobraquial (CBr) y medialmente al tendón del subescapular (SubS) para reducir la fricción entre estas estructuras. Cuando se distiende por un derrame grande, esta bursa se extiende más medialmente en relación con la coracoides. En algunas personas puede existir una comunicación natural (puntas de flecha) entre esta y la bursa subdeltoidea subacromial más grande, lo que ayuda al examinador a distinguir la bursitis subcoracoidea del líquido articular en
el receso subescapular. HH, cabeza humeral.

29. BOLSA SUBACROMIAL SUBDELTOIDEA

La bursa subdeltoidea subacromial aparece como un complejo de 2 mm de espesor compuesto por una capa interna de líquido hipoecoico entre dos capas de grasa peribursal hiperecoica (van Holsbeeck y Strouse 1993). En estados normales, la membrana sinovial de la bursa no se puede representar con ecografía. El engrosamiento hipoecogénico de las paredes bursales se puede observar en una variedad de trastornos del hombro, entre los cuales el pinzamiento anterosuperior es el más importante. (Figura 48a). En estos casos, la bursa asume una apariencia seudosólida y puede ser difícil de delinear del tendón del supraespinoso subyacente, simulando un poco una tendinopatía degenerativa. Un signo de muesca en el perfil superior de la bursa en el punto donde pasa profundo al ligamento coracoacromial puede ayudar a esta diferenciación. (Fig. 48b, c). Debido a que el líquido intrabursal puede migrar según la gravedad y la posición del brazo, las diversas porciones bursales deben evaluarse sistemáticamente. También se debe tener cuidado de no aplicar una presión excesiva con la sonda sobre la bursa, para no pasar por alto pequeños derrames.

Figura 48a-c. Bursitis subdeltoidea subacromial. a Las imágenes de ecografía de eje corto yb de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso (SupraS) muestran un engrosamiento hipoecoico de las paredes bursales (puntas de flecha) y una pequeña cantidad de líquido (asterisco) dentro de la luz bursal. En a, el derrame tiende a acumularse medialmente, en la porción dependiente de la bursa. En b, el perfil superior de la bursa muestra una muesca profunda (flecha) a nivel de la unión miotendinosa del supraespinoso (SupraS) que refleja la posición del ligamento coracoacromial. c El dibujo esquemático de una vista coronal a través del hombro ilustra la extensión de la bursa subacromial subdeltoidea (puntas de flecha). Esta bolsa está compuesta por las bolsas subacromial (1) y subdeltoidea (2), que están en continuidad y pueden extenderse lateral e inferiormente (3) incluso 3 cm por debajo de la tuberosidad mayor (GT). Similar a lo que se ve en b, observe la muesca en el perfil bursal producida por el ligamento coracoacromial (flecha).

Cuando el paciente está de pie o sentado, el líquido tiende a acumularse en las porciones más dependientes de la bursa y, más comúnmente, a lo largo del borde lateral de la tuberosidad mayor, produciendo un signo típico de “lágrima”. (Figura 49a) (van Holsbeeck y Strouse 1993). Cuando el derrame está presente simultáneamente en la articulación glenohumeral y la bursa, los planos transversales anteriores son los más adecuados para demostrar líquido en ambas cavidades. Usando estos planos, el líquido intraarticular se puede apreciar como un halo hipoecoico que rodea la cabeza larga del tendón del bíceps, mientras que el líquido bursal aparece como una colección en forma de media luna ubicada justo por debajo del músculo deltoides anterior. (Figura 49b). Los dos derrames están separados por una fina estructura hiperecoica que representa las paredes limítrofes de la vaina del tendón del bíceps y la bursa. Las colecciones más abundantes tienden a llenar la porción bursal ubicada posterior al tendón del infraespinoso. En estos casos, la detección del infraespinoso puede ayudar a distinguir los derrames bursales superficiales de los derrames articulares profundos. (Figura 49c). La demostración de un derrame en ambos espacios sinoviales es, en la mayoría de los casos, un indicador de desgarro de espesor total del manguito de los rotadores. El escaneo dinámico realizado con la sonda colocada sobre una cavidad, ya sea la bursa o un receso articular, mientras se comprime la otra con la mano, puede revelar la comunicación entre los dos compartimentos como resultado del desgarro del manguito rotador.

Figura 49a-c. Recesos dependientes de la bursa subdeltoidea subacromial. una imagen de US coronal de 12–5 MHz obtenida en la diáfisis humeral proximal, justo distal al tendón del supraespinoso (SupraS) y la tuberosidad mayor (GT), revela la bolsa lateral (asterisco) de la bursa distendida por algo de líquido, el so- llamado signo de lágrima. b Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la parte anterior del hombro que muestra un derrame que distiende la luz bursal (asteriscos) tanto medial como lateralmente al tendón del bíceps (bt). También se ve una pequeña cantidad de líquido (estrella) en la vaina del tendón del bíceps. Tenga en cuenta que los dos espacios están separados por un plano de clivaje hiperecoico (punta de flecha): pueden comunicarse cuando se produce un desgarro de espesor total del manguito de los rotadores. Hs, diáfisis humeral. c Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la parte posterior del hombro que muestra el tendón del infraespinoso (InfraS) que separa la porción dependiente posterior superficial de la bursa (asteriscos) del receso sinovial posterior profundo (estrella) de la articulación glenohumeral. HH, cabeza humeral.

 

30. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR Y OS ACROMIAL

Para examinar la articulación acromioclavicular, el transductor se coloca sobre la parte superior del hombro en un plano coronal. Se mide el ancho de la articulación y se compara con el del lado contralateral. La evaluación de la articulación acromioclavicular debe incluirse como parte del estudio de rutina del hombro, ya que sus lesiones pueden simular una enfermedad del manguito rotador. De hecho, esta articulación está íntimamente relacionada con el tendón del supraespinoso, que corre directamente debajo de la articulación. A pesar de una ecogenicidad similar, el ligamento acromioclavicular superior se puede distinguir de la cavidad articular subyacente mediante sondas de alta frecuencia y exploración dinámica. (Fig. 50a, b). Este ligamento forma una banda externa inextensible que une los extremos móviles de la clavícula y el acromion, aspecto muy diferente al contenido de la articulación acromioclavicular que es flácida y puede cambiar de forma y anchura con los movimientos del hombro. En sujetos jóvenes sanos, el disco fibrocartilaginoso interno rara vez se puede apreciar como una estructura ligeramente hiperecoica, una apariencia algo similar a los meniscos de la rodilla o al labrum glenoideo. (Fig. 50c, d). Los ligamentos coracoclaviculares son difíciles de detectar con ecografía debido a la sombra acústica de la clavícula suprayacente.

Fig. 50a–d. Articulación acromioclavicular. a Dibujo esquemático de una vista coronal a través de la articulación acromioclavicular que demuestra su estructura anatómica. La articulación acromioclavicular está delimitada por las superficies articulares del acromion (Acr) y la clavícula (Cl) cubiertas por cartílago articular (rombos). La cápsula articular superior está reforzada por el ligamento acromioclavicular superior (flechas) y se fusiona con la inserción musculoaponeurótica de los músculos trapecio y deltoides. El tejido fibrocartilaginoso que forma un disco meniscoide en forma de cuña (m) se proyecta hacia el espacio articular (asterisco). Las puntas de flecha indican la cápsula articular inferior. b La imagen ecográfica coronal correspondiente de 15–7 MHz sobre la cara superior de la articulación acromioclavicular muestra los extremos hiperecoicos del acromion (Acr) y la clavícula distal (Cl) separados por un espacio hipoecoico que refleja la cavidad articular (asteriscos). El ligamento superior se puede apreciar como una estructura fibrilar hiperecogénica (puntas de flecha) que une las superficies óseas de la articulación. Profundo a él, se puede apreciar el supraespinoso (SupraS) como resultado de la transmisión del haz de ultrasonidos. c, d Diferentes apariencias ecográficas de la articulación acromioclavicular en un sujeto sano c mientras se mantiene el brazo en una posición neutra y d durante la abducción. Se observa un ensanchamiento c alternativo y un estrechamiento d (flechas) del espacio articular como resultado de la flexibilidad de la articulación normal. Obsérvese el disco meniscoide móvil en forma de cuña (m) a medida que se extruye mientras el espacio articular se estrecha. Puntas de flecha, ligamento superior. El inserto en la parte superior derecha de la figura indica la posición del transductor.

Ocasionalmente, un os acromiale puede reconocerse como un hallazgo incidental al escanear la articulación acromioclavicular con ecografía. (Fig. 51). Este hueso accesorio deriva de la epífisis no fusionada de la parte anterior del acromion, tiene una frecuencia global de aproximadamente el 8% de la población general y es bilateral en un tercio de los casos (Sammarco 2000). El os acromiale es de forma triangular y tiene un tamaño variable (media de 22 mm). Puede articularse con el acromion y la clavícula con una articulación distinta, una unión fibrocartilaginosa o una unión casi completa (Sammarco 2000). El músculo deltoides se inserta en su borde anterolateral. El os acromiale es una fuente potencial de pinzamiento anterosuperior, ya sea como un fragmento movilizado por tirones del deltoides o por labio de osteofitos. La ecografía es un medio sensible para identificar o confirmar este hueso anómalo (Boehmet al. 2003). El diagnóstico se basa en la detección de una discontinuidad cortical bien definida en la cara superior del acromion, que a menudo simula una doble articulación acromioclavicular. (Figuras 51, 52). En la ecografía, un os acromiale puede exhibir márgenes óseos planos (tipo I), osteofitos marginales (tipo II) o márgenes óseos invertidos (tipo III) (Boehm et al. 2003). Se puede lograr fácilmente una identificación segura del os acrominale de la articulación acromioclavicular adyacente desplazando y girando la sonda sobre el acromion para identificar dos articulaciones en lugar de una. En caso de rotura asociada del manguito rotador, el tratamiento es variado. En pacientes con síntomas de pinzamiento, se puede resecar un pequeño os acromiale móvil, un os acromial estable grande tratado mediante acromioplastia y un os acromial grande e inestable mediante fusión al acromion. El resultado postoperatorio es bueno.

Figura 51a-c. Os acromiale. Una tomografía computarizada transversal y una resonancia magnética potenciada en T2* con eco de gradiente sobre la articulación acromioclavicular muestran un os acromiale (Os) separado de la porción restante del acromion (Acr) por un espacio fibroso (1) y conectado con el extremo distal de la clavícula (Cl) por una articulación distinta (2). c La imagen ecográfica de 12–5 MHz correspondiente revela una “apariencia de doble articulación” que representa la unión del os acromiale (Os) con el acromion (Acr) en la parte posterior (1) y con la clavícula (Cl) en la parte anterior (2).

Figura 52a-h. Os acromiale. a, b Dibujos esquemáticos de una vista transversal a través de la articulación acromioclavicular que muestra la posición adecuada del transductor para la representación ecográfica de un os acromiale con c, d correspondientes imágenes ecográficas de 12–5 MHz. Se muestran dos articulaciones individuales en lugar de una, la pseudoarticulación del huesecillo accesorio (Os) con el acromion (Acr) se ubica en un sitio más posterior de lo esperado para una verdadera articulación acromioclavicular. Cl, extremo distal de la clavícula. e,f Aspecto radiográfico de un os acromiale representado por medio de vistas e acromioclavicular y f Bernageau. g,h Imágenes coronales oblicuas de RM ponderadas en T2 g sobre la pseudoarticulación del os acromial con la clavícula yh el acromion en un paciente con desgarro del manguito rotador y abundante acumulación de líquido (asterisco) en la bursa subacromial subdeltoidea.

 

31. LABRO GLENOIDEO

El labrum fibrocartilaginoso se puede demostrar en la ecografía como una estructura triangular homogéneamente hiperecoica que cubre el borde óseo de la cavidad glenoidea (Schydlowsky et al. 1998a). Las diferentes porciones del labrum se encuentran a varias profundidades, siendo la inferior la más superficial y la anterior la más profunda. En consecuencia, una técnica adecuada de ecografía debe incluir primero un ajuste dinámico de la zona focal, en función de las características de cada cuadrante individual a examinar. El labrum anterior se escanea mejor con transductores de matriz curva y frecuencias bajas (hasta 5 MHz) utilizando un enfoque transversal anterior (Figura 53a). El brazo del paciente se mantiene en aducción o abducción a 90° con el codo flexionado o con un abordaje transversal axilar colocando el brazo en la misma posición que antes (Hammar et al. 2001). Al evaluar el cuadrante anteroinferior de la cavidad glenoidea, pueden surgir dificultades en pacientes obesos o que no pueden colocar el brazo en la posición adecuada debido al dolor o la aprensión. A diferencia del labrum anterior, el labrum posterior tiene una posición más superficial y se puede visualizar fácilmente en la ecografía utilizando planos transversales mientras se coloca la mano del paciente en el hombro opuesto. (Figura 53b). Aparece como una estructura triangular con la base dirigida medialmente y el ápice apuntando lateralmente. Los cambios en la forma del labrum se pueden observar en diferentes rotaciones del brazo. Se observa una apariencia más puntiaguda cuando la cápsula aplica tracción (durante la rotación interna del labrum posterior). El labrum superior es muy difícil de visualizar debido a problemas de acceso relacionados con el ensombrecimiento acústico del acromion. Se puede realizar un abordaje tentativo en sujetos delgados colocando la sonda justo detrás de la cabeza de la clavícula mientras se abduce el brazo para diferenciar mejor la cavidad glenoidea estática de la cabeza humeral en movimiento. (Figura 53c). Incluso con la técnica adecuada, equipo de alta gama y manos expertas, la ecografía no puede demostrar anomalías del labrum superior, como lesiones de anterior a posterior (SLAP). La artrografía por RM o TC son las técnicas de elección para representar esta afección. Cualquiera que sea su ubicación, el labrum se demuestra más fácilmente cuando está rodeado de derrame articular. Una zona hipoecoica delgada (<2 mm) en la base del labrum, una imagen algo equivalente a la banda de transición sublabral de intensidad de señal intermedia visible en la RM (Loredo et al. 1995), es un hallazgo normal relacionado con una banda de cartílago y no debe confundirse con un desgarro.

Figura 53a-c. Labrum glenoideo fibrocartilaginoso. Una imagen ecográfica transversal de 12–5 MHz sobre la parte anterior del hombro mientras el brazo del paciente se mantiene en abducción y rotación externa y el transductor se presiona firmemente contra el espacio articular anterior que muestra el labrum glenoideo anterior (flecha) como una estructura ecogénica homogénea triangular con su base unida a la cavidad glenoidea ósea (Gl). HH, cabeza humeral. b Imagen ecográfica transversal de 12–5 MHz sobre la parte posterior del hombro, mientras el brazo del paciente se mantiene en rotación interna, revela el labrum glenoideo posterior (flechas) que se encuentra entre la capa hipoecoica de cartílago articular (rombos) que cubre la cabeza humeral convexa (HH) y el perfil romo de la cavidad glenoidea (Gl). Obsérvese la delgada banda hipoecoica de cartílago (puntas de flecha) que ancla el labrum al hueso. c Imagen de ecografía coronal de 12–5 MHz obtenida en un niño justo detrás de la cabeza de la clavícula que muestra el labrum superior (flecha curva) justo por debajo del músculo supraespinoso (SupraS). HH, cabeza humeral. Las inserciones en el lado superior derecho de las imágenes de EE. UU. se refieren a las partes respectivas (en blanco) del labrum examinadas.

 

32. NERVIOS ALREDEDOR DEL HOMBRO

Usando transductores de alta resolución, el nervio supraescapular se puede visualizar ocasionalmente con ecografía en sujetos jóvenes delgados. Los planos de eje corto son los más útiles para revelarlo. En la fosa supraespinosa, el nervio se puede visualizar como una pequeña estructura hipoecoica redondeada situada entre la escápula y el músculo supraespinoso. (Figura 54a). En la fosa espinoglenoidea, el nervio se identifica en una depresión poco profunda de la escápula, la muesca espinoglenoidea, llena de grasa hiperecogénica. (Figura 54b). En ambos sitios, el nervio supraescapular aparece como una estructura hipoecoica delgada que descansa sobre el suelo óseo (Bouffard et al. 2000; Martinoli et al. 2003; Martinoli et al. 2004). Las imágenes Doppler pueden ayudar a identificar el nervio al mostrar señales de flujo en color de la arteria supraescapular adyacente. (Figura 54c) (Bouffard et al. 2000).

Figura 54a,b. Muescas supraespinosas y espinoglenoideas. una imagen de EE. UU. coronal oblicua de 12–5 MHz obtenida medial al acromion (Acr) revela la muesca supraespinosa como un surco poco profundo ubicado en la cara craneal de la escápula justo medial a la cavidad glenoidea ósea (Gl) y el labrum superior (asterisco). Se aprecian un par de diminutos puntos hipoecoicos (flecha) en la escotadura supraespinosa, profundos al músculo supraespinoso (SupraS), reflejando la arteria supraescapular y el nervio supraescapular. b Imagen de ecografía transversal de 10–5 MHz obtenida sobre el hombro posterior que muestra la escotadura espinoglenoidea (flechas) como una concavidad llena de grasa de la escápula ubicada en la base de la cavidad glenoidea (Gl) y profunda al músculo infraespinoso (InfraS). Obsérvese el labrum posterior (asterisco) y la cabeza humeral (HH). c La imagen de ecografía Doppler color de 12–5 MHz transversal ayuda a distinguir la arteria supraescapular (punta de flecha) del nervio supraescapular adyacente (flecha) en función de la detección de señales de flujo sanguíneo en la arteria.

La detección ecográfica del nervio axilar es una tarea desafiante debido a su pequeño tamaño y su curso profundo. La imagen Doppler es un paso esencial en el examen, ya que ayuda a identificar la posición del nervio al demostrar las señales de flujo de la arteria circunfleja posterior adyacente (Martinoli et al. 2004). Con el brazo elevado, primero se obtienen imágenes del paquete vasculonervioso axilar en el pliegue axilar posterior a medida que pasa entre el músculo redondo mayor y el músculo tríceps. (Fig. 55a, b). Luego, tanto la arteria como el nervio pueden seguirse a través de la parte posterior del hombro con el paciente sentado y manteniendo el brazo en posición neutra. (Fig. 55c, d). En ciertos casos, algunos cirujanos ortopédicos pueden pedirle al examinador que marque la piel lateral al nivel del nervio axilar para evitar una lesión nerviosa inadvertida durante la incisión en la piel para reparar los desgarros del manguito de los rotadores. Si el nervio no es claramente detectable, la piel puede marcarse al nivel de la arteria circunfleja.

Fig. 55a–d. Nervio axilar y arteria circunfleja posterior. una imagen de ecografía sagital oblicua de 12–5 MHz obtenida sobre el receso axilar de la articulación glenohumeral muestra el labrum fibrocartilaginoso inferior (flechas blancas) entre la cabeza humeral (HH) y la cavidad glenoidea ósea (Gl). En la proximidad de estas estructuras, se muestran la arteria circunfleja posterior (punta de flecha) y el nervio axilar (flecha curva). b Imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz del nervio axilar (flechas curvas) a lo largo de su trayecto a través de la axila. Obsérvese la relación del nervio con la arteria circunfleja posterior (punta de flecha) y el músculo redondo mayor profundo (TMj). Las imágenes de EE. UU. Sagitales c en escala de grises y d Doppler en color de 12–5 MHz obtenidas sobre la metáfisis humeral posterior (Hm) muestran el nervio axilar (flecha curva) y la arteria circunfleja posterior adyacente (punta de flecha) a medida que discurren superficialmente al hueso, debajo el músculo redondo menor (Tm) y profundo al deltoides. Las inserciones en el lado superior izquierdo de la figura indican la posición respectiva del transductor.

 

33. PLEXO BRAQUIAL Y OTROS NERVIOS DEL CUELLO

La ecografía ha demostrado recientemente ser un medio eficaz para representar la anatomía normal del plexo braquial en varios niveles, incluidas las regiones paravertebral, interescalénica, supraclavicular, infraclavicular y axilar (Yang et al. 1998; Sheppard et al. 1998; Apan et al. 2001; Retzl et al. 2001; Martinoli et al. 2002; Demondion et al. 2003). El examen ecográfico de los nervios del plexo braquial se basa en la detección de algunos puntos de referencia anatómicos en el cuello, incluidos los huesos (raíces), los músculos (troncos) y los vasos (divisiones y cordones). Después de salir de los agujeros neurales, las raíces pasan entre dos apófisis prominentes de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, los tubérculos anterior y posterior, en estrecha relación con la arteria y la vena vertebral. (Fig. 56). Cada raíz emerge como una estructura hipoecoica individual (monofascicular), un aspecto muy diferente al de los nervios de las extremidades, que están compuestos por grupos de fascículos hipoecoicos. Los planos coronales pueden representar las raíces nerviosas en el área paravertebral utilizando el mismo escaneo longitudinal para el estudio de la arteria y la vena vertebral como punto de referencia. (Fig. 57a, b). En estos planos, la imagen de los vasos vertebrales se oscurece a intervalos regulares por la sombra acústica de los tubérculos anteriores de las apófisis transversas. Al mover el transductor ligeramente hacia atrás, los vasos desaparecen y las raíces aparecen como imágenes hipoecoicas alargadas que salen de los agujeros neurales, cada uno de los cuales se encuentra sobre la barra costotransversa de la vértebra. (Fig. 57c, d). Sin embargo, los planos transversales son ideales para representar la relación de las raíces con los procesos transversales en cualquier nivel dado. Basándose en la apariencia peculiar del proceso transverso de C7, en el que el tubérculo posterior está ausente, la ecografía puede evaluar el nivel de las raíces nerviosas (Martinoli et al. 2002).

Fig. 55a–d. Nervio axilar y arteria circunfleja posterior. una imagen de ecografía sagital oblicua de 12–5 MHz obtenida sobre el receso axilar de la articulación glenohumeral muestra el labrum fibrocartilaginoso inferior (flechas blancas) entre la cabeza humeral (HH) y la cavidad glenoidea ósea (Gl). En la proximidad de estas estructuras, se muestran la arteria circunfleja posterior (punta de flecha) y el nervio axilar (flecha curva). b Imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz del nervio axilar (flechas curvas) a lo largo de su trayecto a través de la axila. Obsérvese la relación del nervio con la arteria circunfleja posterior (punta de flecha) y el músculo redondo mayor profundo (TMj). Las imágenes de EE. UU. Sagitales c en escala de grises y d Doppler en color de 12–5 MHz obtenidas sobre la metáfisis humeral posterior (Hm) muestran el nervio axilar (flecha curva) y la arteria circunfleja posterior adyacente (punta de flecha) a medida que discurren superficialmente al hueso, debajo el músculo redondo menor (Tm) y profundo al deltoides. Las inserciones en el lado superior izquierdo de la figura indican la posición respectiva del transductor.

Fig. 56. Plexo braquial normal: zona paravertebral. Imagen de ecografía transversal de 12 a 5 MHz sobre el cuello anterolateral izquierdo que muestra los principales puntos de referencia para la identificación de las raíces nerviosas. Observe la posición del lóbulo izquierdo de la tiroides (Thy), el esófago (Esoph), la arteria carótida común (CA), la vena yugular interna (IJV) que se encuentran entre el esternocleidomastoideo superficial (SternoCl) y el largo profundo del cuello (LC). ) músculos. Profundo a estas estructuras, la cara lateral de la vértebra C6 muestra un contorno ondulado hiperecoico, que delimita el cuerpo vertebral (1), el pedículo (2) y el proceso transverso (3), que exhibe a su vez dos prominentes anteriores (asterisco) y tubérculos posteriores (estrella). La raíz C6 (flecha) aparece como una imagen hipoecoica contenida entre estos tubérculos. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica la posición del transductor.

Fig. 57a–d. Plexo braquial normal: región paravertebral. a,c Imágenes de ecografía coronales oblicuas de 12–5 MHz sobre la parte lateral del cuello con los dibujos esquemáticos correspondientes b,d que muestran la posición del transductor de ecografía. a,b La arteria (a) y la vena (v) vertebrales se muestran a lo largo de su eje longitudinal. Obsérvese que estos vasos quedan oscurecidos a intervalos regulares por la sombra acústica intermedia de los tubérculos anteriores (asteriscos) de las apófisis transversas. c,d Al desplazar el transductor ligeramente hacia atrás (flecha negra en d), los vasos desaparecen y se aprecian dos raíces nerviosas (puntas de flecha blancas y abiertas) como imágenes hipoecoicas alargadas que salen de los agujeros neurales (flechas blancas y abiertas), cada una de las cuales discurre sobre una barra costotransversa (rombos).

Para este propósito, el escaneo primero revela el nivel C7 y luego se mueve hacia arriba o hacia abajo en los planos axiales. La raíz C7 se detecta en el mismo plano que la vértebra C7 está bordeada solo por el tubérculo posterior (Figuras 58a-d). Desplazando el transductor hacia arriba, se reconoce la vértebra C6 debido a la presencia de tubérculos anteriores y posteriores prominentes: la raíz C6 aparece como una estructura hipoecoica sostenida entre ellos. (Figuras 58e-h). Los procesos transversales de C5 tienen básicamente la misma forma que los de C6 y pueden identificarse como pasos sucesivos craneales al nivel de C6 teniendo en cuenta el número de procesos transversales encontrados al barrer el transductor cranealmente desde C7. Desde el punto de vista anatómico, cuanto más alto es el nivel, menor es el espacio entre los tubérculos. Luego, moviendo el transductor hacia abajo desde C7, la cara lateral de la vértebra T1 es plana sin ningún tubérculo; a este nivel, la raíz C8 se puede apreciar cerca de la salida foraminal. Más caudalmente, la identificación de la raíz T1 no siempre es factible debido a problemas de acceso relacionados con la ubicación demasiado profunda del agujero intervertebral entre las vértebras T1 y T2. La raíz T1 muestra un trayecto curvo por debajo de la primera costilla y puede examinarse usando un plano oblicuo axial de aproximadamente 45°. Además de determinar si una lesión es preganglionar en lugar de posganglionar, o infraclavicular en lugar de supraclavicular, atribuir un determinado nivel de afectación nerviosa es un componente importante del informe de imágenes, ya que la lista de posibles síndromes clínicos en un paciente con plexopatía braquial es diferente según según el patrón de las raíces y los troncos lesionados (p. ej., parcial superior: C5, C6 [C7]; parcial inferior: C8, T1; completo: C5–T1) (Narakas 1993). Al barrer el transductor hacia la región interescalenica en planos de eje corto, los troncos nerviosos se visualizan a medida que pasan entre los músculos escaleno anterior y escaleno medio (Yang et al. 1998).

Figura 58a-h. Plexo braquial normal: región paravertebral. a,b Dibujos esquemáticos de una vista transversal a través de las vértebras cervicales con las correspondientes c,d transversales in vitro 12–5 MHz imágenes de EE. UU. de un fantasma que contiene una columna cervical, e,f tomografías computarizadas y g,h transversales in vivo 12–5 MHz Imágenes de US obtenidas a nivel de los procesos transversales. a–d La primera serie de imágenes se refiere a la vértebra C7. El proceso transverso de esta vértebra se caracteriza solo por un tubérculo posterior (estrella). La raíz C7 (flecha) y la arteria vertebral (punta de flecha) se encuentran por delante (estrella). e–h La segunda serie de imágenes se refiere a la vértebra C6, que se caracteriza por dos tubérculos discretos: anterior (asterisco) y posterior. La raíz C6 (flecha) y la arteria vertebral (punta de flecha) discurren entre estos tubérculos.

La visualización de los troncos en el espacio interescalénico depende de la cantidad de grasa entre estos músculos, y se necesita una técnica de exploración cuidadosa porque los fascículos nerviosos pueden confundirse fácilmente con los fascículos musculares. Los troncos superior y medio se identifican más fácilmente con EE. UU. (Fig. 59). Están dispuestos en serie de superficial a profundo y reciben aportes de los niveles C5 y C6 (tronco superior) y C7 (tronco medio). Hay que considerar que la progresión de las raíces es anatómicamente constante hasta la región interescalénica, donde se unen para formar los tres troncos: superior (C5 y C6), medio (C7) e inferior (C8 y T1). Por lo tanto, la capacidad de la ecografía para reconocer los niveles de raíces en el área paravertebral también se refleja en una identificación segura de los troncos simplemente siguiendo los nervios de donde surgen estos últimos. En la región supraclavicular, los nervios se visualizan como un grupo de imágenes redondeadas hipoecoicas que representan las divisiones (Yang et al. 1998). Las divisiones siguen, en su mayor parte, la cara posterior de la arteria subclavia, justo sobre la apariencia hiperecoica recta de la primera costilla y la pleura apical. (Fig. 60) (Sheppard y col. 1998; Yang y col. 1998).

Figura 59a,b. Plexo braquial normal: región interescalénica. Una imagen de EE. UU. transversal oblicua de 12–5 MHz sobre la región interescalénica con una correlación de dibujo esquemático b muestra las contribuciones de los niveles C5 y C6 (que forman el tronco superior del plexo) y la contribución de C7 (que forma el tronco medio) a medida que pasan entre los músculos escaleno anterior (SA) y escaleno medio (SM). El músculo escaleno posterior (SP) también se demuestra muy cerca del escaleno medio. En esta región, los nervios (puntas de flecha) aparecen como puntos hipoecoicos incrustados en el espacio graso hiperecoico que se encuentra entre estos músculos debido a su curso fuera del plano. El examinador debe ser consciente de que los puntos más externos pertenecen al tronco superior del plexo braquial. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica la posición del transductor.

Figura 60a-c. Plexo braquial normal: región supraclavicular. una imagen ecográfica transversa oblicua de 12 a 5 MHz sobre la región supraclavicular muestra las divisiones del plexo braquial y las partes iniciales de las cuerdas como grupos de fascículos redondos hipoecoicos (flechas) ubicados arriba y, en su mayor parte, detrás de la arteria subclavia (SA). Profundo a estas estructuras, también se demuestra el perfil recto de la primera costilla y el pulmón (L), que aparece como una interfase hiperecoica brillante debido a su contenido de aire. b, c Imágenes ecográficas oblicuas transversales b en escala de grises y c Doppler color de 12–5 MHz sobre la región supraclavicular. Las imágenes Doppler pueden ayudar a identificar los nervios (flecha) en esta región en función de la detección de señales de flujo sanguíneo de la arteria adyacente. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica la posición del transductor.

Cruzando la clavícula, en el área infraclavicular, los cordones nerviosos continúan su curso a lo largo de la arteria axilar y detrás del músculo pectoral menor. (Fig. 61). Una identificación individual de divisiones y cordones del plexo braquial distal a la región interescalénica es menos factible en la ecografía porque estas ramas se anastomosan entre sí en varias combinaciones. En general, creemos que la principal ventaja de la ecografía en la obtención de imágenes del plexo braquial es su capacidad para realizar un seguimiento continuo de cada componente individual del plexo a través del cuello lateral desplazando la sonda hacia adelante y hacia atrás en el plano del eje corto. Al igual que en otros sitios del cuerpo, las variantes anatómicas de los nervios del plexo braquial y los tejidos circundantes que posiblemente predispongan a la neuropatía compresiva se pueden demostrar con ecografía, incluida la costilla cervical, el proceso transverso hipertrofiado de C7 y variaciones en los músculos escalenos. (Fig. 62). La detección de una rama arterial discreta que surge de la arteria subclavia y que invade los nervios del plexo braquial en la región supraclavicular es un hallazgo normal. Este vaso sanguíneo es la arteria escapular dorsal. (Fig. 63).

Figura 61a,b. Plexo braquial normal: región infraclavicular. Imágenes ecográficas transversas oblicuas de 12-5 MHz obtenidas debajo de la clavícula a sobre el eje principal de la arteria axilar (AA) yb inmediatamente detrás de ella. Los cordones del plexo braquial (puntas de flecha blancas y abiertas) se visualizan como estructuras fasciculares alargadas que discurren alrededor de la arteria axilar y profundas al músculo pectoral menor (Pm). PMj, músculo pectoral mayor. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica la posición del transductor.

Figura 62a-c. Costilla cervical accesoria. una radiografía anteroposterior en un sujeto asintomático muestra una costilla cervical (flecha recta) a la derecha y un proceso transverso hipertrofiado (flecha curva) de la vértebra C7 a la izquierda. La costilla cervical se articula con un tubérculo posterior prominente de C7 y la primera costilla. b Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz obtenida en el área paravertebral derecha que demuestra la estrecha relación entre la raíz C7 (flecha grande) y un tubérculo posterior anormalmente prominente (flecha estrecha). c Imagen de ecografía transversa oblicua de 12–5 MHz obtenida en la región supraclavicular derecha que revela la articulación distal (puntas de flecha) de la costilla cervical a medida que sobresale a lo largo de la arteria subclavia (SA) y las divisiones nerviosas (flecha grande) del plexo braquial para conectar con la primera costilla.

Figura 63a,b. Arteria dorsal de la escápula. Imágenes ecográficas a,b transversas oblicuas a en escala de grises yb Doppler en color de 12–5 MHz obtenidas en la región supraclavicular derecha de un sujeto asintomático que demuestran un origen anómalo de la arteria escapular dorsal (asteriscos) desde la arteria subclavia (SA). Poco después de su origen, la arteria pasa entre los nervios del plexo braquial (flechas) formando un plano de división entre grupos de fascículos nerviosos superficiales (troncos superior y medio) y profundos (troncos inferiores).

Además de los nervios del plexo braquial, la ecografía también puede visualizar otros nervios que corren en la región cervical lateral, incluido el nervio vago (Giovagnorio y Martinoli 2001), el nervio laríngeo recurrente (Solbiati et al. 1985) y el nervio espinal accesorio ( Bodner et al. 2002). El nervio vago (CN X), el principal nervio parasimpático de los órganos del cuerpo, sale del cráneo a través del agujero yugular y pasa inferiormente en la parte posterior de la vaina carotídea, en el ángulo entre y posterior a la vena yugular interna y la arteria carótida (Figura 64a). En esta ubicación, se puede apreciar con ecografía como una estructura delgada (<2 mm de diámetro transversal) en forma de cordón orientada verticalmente que contiene tres o cuatro fascículos muy pequeños. (Figura 64b) (Giovagnorio et al. 2001). Su rama secundaria, el nervio laríngeo recurrente, alcanza la cara posteromedial del polo inferior de la tiroides después de rodear la arteria subclavia (a la derecha) y el arco aórtico (a la izquierda). Luego, avanza cranealmente en el surco traqueoesofágico para inervar el músculo intrínseco de la laringe. (Figura 64a). Usando transductores de alta resolución, se pueden reconocer pequeños segmentos de este nervio en algunos pacientes con cuellos delgados, profundos a la tiroides. (Figura 64c) (Solbiati et al. 1985). El nervio espinal accesorio (NC XI) es un nervio motor que consta de raíces espinales y craneales que sale de la base del cráneo a través del agujero yugular y atraviesa el triángulo cervical lateral, un espacio bordeado por el músculo esternocleidomastoideo en la parte anterior, el trapecio en la parte posterior y la clavícula en la parte inferior. , para inervar el músculo trapecio. Su parálisis provoca una elevación y retracción limitada del hombro, el llamado hombro caído. El nervio espinal accesorio pasa por debajo del músculo esternocleidomastoideo y, en el triángulo cervical lateral, se vuelve superficial, discurriendo inmediatamente por debajo de la fascia y adyacente a los ganglios linfáticos superficiales. En este sitio, puede lesionarse durante una biopsia de ganglio linfático o procedimientos de cirugía carotídea. La ecografía puede representar el nervio normal como una estructura lineal pequeña (1 mm de tamaño) que atraviesa el triángulo cervical lateral y puede revelar su daño traumático en el entorno clínico apropiado (Bodner et al. 2002).

Figura 64a-c. Nervio vago y laríngeo recurrente. a Dibujo esquemático que muestra el nervio vago (flecha) dentro del haz neurovascular principal y detrás de la arteria carótida común (CA) y la vena yugular interna (IJV). El nervio laríngeo recurrente (flecha curva) discurre más medialmente, a lo largo del surco traqueoesofágico e inmediatamente posterior a los lóbulos tiroideos. b Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz del haz neurovascular derecho que muestra el nervio vago (flecha) como una estructura muy pequeña caracterizada por unos pocos fascículos hipoecoicos rodeados de epineuro hiperecoico, entre la arteria carótida común (CA) y la vena yugular interna ( IJV). c Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre el lóbulo derecho (Thy) de la glándula tiroides que muestra el pequeño nervio laríngeo recurrente (flecha curva) a medida que asciende por el cuello a lo largo de la tráquea (T).

 

34. PATOLOGÍA DEL HOMBRO

El conocimiento de la compleja fisiopatología y biomecánica que subyace al pinzamiento del manguito de los rotadores y la inestabilidad del hombro es un requisito previo esencial para realizar correctamente un examen ecográfico y la interpretación de los resultados de las imágenes.

 

35. PANORAMA FISIOPATOLÓGICO: ENFERMEDAD DEL MANGUITO ROTADOR Y DEL PINZAZO

La enfermedad del manguito rotador es la causa más común de dolor y disfunción del hombro en adultos. Se deriva de una amplia gama de condiciones patológicas, que incluyen traumatismos agudos y crónicos, artritis e inestabilidad del hombro (Laredo y Bard 1996). Sin embargo, la mayoría de los desgarros ocurren en pacientes que carecen de antecedentes clínicos definidos de trauma o enfermedad sistémica. En estos casos, se cree que la enfermedad del manguito rotador es secundaria a causas locales. Desde el punto de vista fisiopatológico, la isquemia del tendón fue el primer factor hipotético que desempeña un papel causal en la patogenia de la enfermedad del manguito de los rotadores (Codman, 1934). Esta teoría fue apoyada por la evidencia histológica de un área relativamente hipovascular en el tendón del supraespinoso, la llamada "zona crítica", que se encuentra aproximadamente 1 cm medial a la inserción del tendón en la tuberosidad mayor. (Figura 65a). Estudios microangiográficos demostraron que esta zona se encuentra en el límite entre la vasculatura tendinosa que deriva de la unión miotendinosa y la que surge de la unión teno-ósea del supraespinoso (Chansky e Iannotti 1991). La zona crítica es, por tanto, propensa a la isquemia y más susceptible de desarrollar cambios degenerativos. Más recientemente, el daño del tendón secundario al contacto crónico del tendón del supraespinoso con la superficie inferior del arco coracoacromial, el llamado "síndrome de pinzamiento", se propuso como el principal factor causante de los desgarros del manguito rotador (Neer, 1972). El éxito clínico de los procedimientos combinados de reparación del manguito rotador y acromioplastia anterior condujo a la aceptación generalizada de esta hipótesis. Ahora está surgiendo un consenso de que las causas de la enfermedad del manguito de los rotadores son múltiples, incluidas varias combinaciones de factores extrínsecos, como la morfología del arco coracoacromial, la sobrecarga de tensión, el uso excesivo repetitivo y las anomalías cinemáticas, y factores intrínsecos, como la alteración del suministro vascular del tendón. Soslowsky et al. 1997).

Figura 65a,b. Síndrome de pinzamiento y enfermedad del manguito rotador. un dibujo esquemático de una vista coronal a través del hombro muestra la posición de la "zona crítica" (círculo discontinuo), que se encuentra aproximadamente a 1 cm de la inserción del tendón del supraespinoso (flechas) en la tuberosidad mayor. b El dibujo esquemático de una vista coronal a través del hombro ilustra el mecanismo del síndrome de pinzamiento anterosuperior. El contacto del lado bursal del tendón del supraespinoso contra el tercio anterior del acromion y la superficie inferior de la articulación acromioclavicular se produce durante la abducción (flecha) y la elevación anterior del brazo.

El proceso degenerativo en la sustancia del tendón puede progresar hacia desgarros parciales y completos del tendón. Como se demostró en los estudios de autopsia, la patología del manguito rotador se vuelve más frecuente con el aumento de la edad. Se ha informado una prevalencia de la enfermedad de aproximadamente 10% a los 30 años, 50% a los 60-70 años y 80% a los 80 años y es bien sabido que las lesiones asintomáticas del manguito de los rotadores no son tan infrecuentes, particularmente en sujetos de edad avanzada que no se dan cuenta la falla del hombro debido a sus demandas reducidas (Leach y Schepsis 1983; Yamaguchi et al. 2001). Según la localización del contacto, se han descrito tres tipos principales de pinzamiento del hombro: anterosuperior (el más frecuente), anteromedial y posterosuperior. Como se describió anteriormente, el tendón del supraespinoso se encuentra en el espacio subacromial entre la cabeza humeral y la cubierta del arco coracoacromial, que está formado (de posterior a anterior) por la porción anterior del acromion y la articulación acromioclavicular, el ligamento coracoacromial y la punta. de la coracoides. En estados normales, el tendón se desliza suavemente en el espacio subacromial durante la abducción y elevación anterior del brazo. La bolsa subdeltoidea subacromial, que se interpone entre ella y las estructuras del arco coracoacromial, reduce el desgaste local durante los movimientos del hombro. En el pinzamiento anterosuperior, el conflicto entre el lado bursal del tendón y la superficie inferior del arco ocurre durante la abducción del hombro y la elevación del brazo. (Figura 65b).

Desde el punto de vista fisiopatológico, el síndrome de pinzamiento anterosuperior puede ser secundario a varios factores anatómicos y dinámicos. Los factores anatómicos se refieren principalmente a la incongruencia entre el tamaño y la forma del espacio subacromial y las estructuras contenidas en él. Cualquier lesión que provoque una disminución del área de la sección transversal del espacio subacromial o un aumento del volumen de las estructuras alojadas en él aumenta la probabilidad de pinzamiento del tendón. Las variantes congénitas en la pendiente acromial y la forma o la aparición de un os acromiale pueden ser factores predisponentes para la aparición de un síndrome de pinzamiento anterosuperior (Mudge et al. 1984; Bigliani et al. 1991). De acuerdo con el sistema de clasificación de Bigliani y colaboradores (Bigliani et al. 1986), la forma del acromion se puede clasificar en tres tipos principales tal como aparece en las radiografías de "vista de salida": el acromion tipo I (18.6%) tiene una superficie inferior plana (Fig. 66a, d); el tipo II (42%) tiene una superficie inferior curva que es paralela a la convexidad de la cabeza humeral (Fig. 66b, e); y el tipo III (38.6 %) tiene un gancho que se proyecta anteriormente, como resultado de un espolón en el sitio de inserción del ligamento coracoacromial o de una configuración anormal congénita (Fig. 66c, f).

Figura 66a-f. Tipos de morfología acromial. a–c Dibujos esquemáticos de una vista sagital a través del hombro con d–f radiografías de vista de salida correspondientes que muestran a, d tipo I o acromion plano, b, e tipo II o acromion curvo y c, f tipo III o acromion ganchudo. Las flechas indican las diferentes formas acromiales.

Aunque se ha descrito cierta variabilidad interobservador en dicha evaluación, tanto las radiografías simples (vista de Lamy, vista de salida) como las imágenes de RM (planos oblicuos sagitales) pueden evaluar el tipo acromial (Mayerhoefer et al. 2005). El acromion tipo III provoca el estrechamiento del espacio subacromial y parece estar relacionado con una mayor frecuencia de pinzamiento del tendón (Bigliani et al. 1986). También se ha descrito un cuarto tipo de forma de acromion (tipo IV) con una superficie inferior convexa (Vanarthos y Monu 1995). Se ha informado sobre la importancia de la pendiente del acromion en la patogenia del síndrome de pinzamiento del hombro (Edelson y Taitz, 1992). En particular, se cree que la pendiente descendente lateral o anterior del acromion en relación con la clavícula puede contribuir al estrechamiento de la salida del supraespinoso. El os acromiale deriva de una fusión fallida del centro de osificación anterior del acromion con el cuerpo acromial. En la mayoría de los casos, un fuerte puente fibroso une firmemente el huesecillo al acromion impidiendo su movimiento. En algunos casos, sin embargo, la punta del os acromiale puede ser traccionada hacia abajo durante la contracción del deltoides, que se adhiere sobre él, provocando pinzamiento en el tendón del supraespinoso subyacente (Mudge et al. 1984). Además de las causas congénitas, una variedad de trastornos adquiridos pueden resultar en un espacio subacromial restringido. Entre ellos, la osteoartritis de la articulación acromioclavicular con osteofitos que se extienden hacia abajo puede causar raspado y daño del lado bursal del tendón del supraespinoso. Estos osteofitos se encuentran en aproximadamente la mitad de los pacientes con desgarro del tendón del supraespinoso en comparación con el 14% de los pacientes sin desgarro (Peterson y Genz 1983).

Los espolones en la unión acromial del ligamento coracoacromial también se consideran signos de pinzamiento del hombro. Una fractura mal consolidada de la tuberosidad mayor puede provocar un desplazamiento anormal hacia arriba del fragmento óseo y el consiguiente estrechamiento del espacio subacromial. El pinzamiento anterosuperior puede ocurrir en ausencia de cualquier evidencia de anomalías anatómicas que puedan explicarlo. A diferencia del síndrome de pinzamiento relacionado con alteraciones en el arco coracoacromial, estos casos ocurren en atletas que participan en actividades deportivas que requieren un movimiento del brazo por encima de la cabeza (p. ej., voleibol, lanzamiento) y están algo relacionados con la inestabilidad de la articulación glenohumeral (Jobe et al. 1989). Durante la inestabilidad anterior, la sobrecarga repetitiva conduce a cierto grado de traslación anterior y superior de la cabeza humeral con restricción secundaria del espacio subacromial y desgaste local del tendón del supraespinoso contra el acromion anterior y el ligamento coracoacromial cuando el brazo está en abducción y rotación externa. En general, estos pacientes tienen una enfermedad del manguito de los rotadores menos avanzada (es decir, tendinosis, desgarros de espesor parcial) y se benefician de la terapia dirigida a la inestabilidad subyacente, incluido el fortalecimiento del manguito de los rotadores. Lo mismo ocurre a menudo en mujeres jóvenes delgadas que tienen rotadores escapulares débiles. Una vez que se establece el síndrome de pinzamiento, los microtraumatismos mecánicos crónicos inducen la degeneración y el desgarro progresivos del tendón, así como cambios en la bolsa subdeltoidea subacromial. En el síndrome de pinzamiento anterior se han descrito tres etapas de daño tendinoso creciente (Neer, 1972). El estadio I se aprecia principalmente en adultos jóvenes en quienes el pinzamiento conduce a bursitis subacromial y cambios tendinosos ausentes o mínimos: este estadio suele ser reversible. El estadio II se caracteriza por un engrosamiento progresivo y una apariencia irregular del tendón del supraespinoso y la bolsa subdeltoidea subacromial como resultado del proceso degenerativo: generalmente se considera la cirugía (es decir, extirpación de la bolsa engrosada y liberación del ligamento coracoacromial) si se realiza un manejo conservador. falla El estadio III indica la progresión del daño del tendón a desgarros de espesor parcial y total: a menudo se requiere acromioplastia y reparación del manguito.

Mucho menos común que el pinzamiento anterosuperior, el pinzamiento anteromedial (pinzamiento subcoracoideo) se deriva de la invasión de la porción superior del tendón del subescapular y la porción larga del tendón del bíceps contra la punta de la coracoides durante la rotación interna máxima y la flexión anterior del brazo (Gerber et al. 1985). La laxitud de la cápsula anterior y los ligamentos y las anomalías congénitas de la apófisis coracoides y la tuberosidad menor parecen estar implicados como factores predisponentes. Finalmente, un tercer tipo de pinzamiento del hombro, el pinzamiento posterosuperior (pinzamiento posterosubglenoideo) se produce como resultado del pinzamiento del manguito de los rotadores en la unión de los tendones supraespinoso e infraespinoso, entre la tuberosidad mayor y la cara posterosuperior del borde glenoideo, durante máxima abducción y rotación externa del brazo (Walch et al. 1991). Este tipo de pinzamiento provoca cambios degenerativos y desgarros parciales del tendón del supraespinoso posterior, por lo general involucrando su superficie inferior.

 

36. INESTABILIDAD

Debido a su peculiar anatomía, la articulación del hombro es inherentemente inestable. Varias estructuras del hombro pueden estar involucradas en la patogenia de la inestabilidad, incluidas las superficies óseas, la cápsula articular, los ligamentos y el labrum fibrocartilaginoso (restricciones estáticas) y los tendones del manguito rotador (restricciones dinámicas). Además de los factores anatómicos, una combinación de otros factores predisponentes relacionados con enfermedades del desarrollo y adquiridas, a menudo combinados entre sí, puede ser responsable de la inestabilidad de la articulación glenohumeral. El grado de inestabilidad de la articulación glenohumeral varía desde la subluxación hasta la luxación e indica que la cabeza humeral se sale de su cavidad durante los movimientos. En este escenario, el clínico debe saber si se ha producido una subluxación o luxación y debe evaluar el estado de las estructuras anatómicas responsables de la estabilidad articular para establecer un tratamiento adecuado. Según su dirección, la inestabilidad del hombro se puede definir como anterior, posterior o inferior a la cavidad glenoidea, o multidireccional (Zarins y Rowe, 1984). La inestabilidad anterior representa aproximadamente el 96-98% de todas las luxaciones de hombro. Aunque a menudo se encuentra en sujetos con una cápsula anterior y ligamentos sueltos, la inestabilidad anterior generalmente sigue a una lesión aguda que debilita las estructuras paraarticulares responsables de la estabilidad articular. El mecanismo asociado a la inestabilidad anterior es la abducción, extensión y rotación externa. Pueden ocurrir subluxaciones o dislocaciones recurrentes incluso después de un traumatismo trivial. El diagnóstico de inestabilidad anterior se basa en el examen físico y radiografías simples. (Fig. 67).

Figura 67a,b. Inestabilidad anterior del hombro. a Inestabilidad anterior crónica en un paciente anciano. Obsérvese la luxación anterior de la cabeza humeral (HH) en relación con el acromion (Acr) y la coracoides (asterisco). b Luxación glenohumeral anterior, tipo subcoracoide. La radiografía anteroposterior demuestra un desplazamiento anterior de la cabeza humeral, que parece estar situada por debajo de la apófisis coracoides. Hay una deformidad de Hill-Sachs (flecha).

En la mayoría de los casos, las vistas anteroposteriores son suficientes para detectar la luxación anterior de la cabeza humeral y no se necesitan proyecciones adicionales. A diferencia de la luxación, una subluxación de la cabeza humeral puede ser un evento transitorio sutil que puede ser difícil de reconocer. La inestabilidad posterior puede ser secundaria a un traumatismo del hombro y, cuando es bilateral, se observa con frecuencia en las convulsiones como resultado de la contracción convulsiva más intensa de los músculos posteriores (infraespinoso y redondo menor) en relación con la del subescapular. El diagnóstico a menudo se pasa por alto porque esta condición es poco común (4% de todas las luxaciones de hombro) y puede presentarse con hallazgos clínicos y radiográficos sutiles. Las radiografías estándar, incluidas las vistas anteroposterior y lateral, a menudo pueden ser inadecuadas para la detección de la luxación posterior y, para este fin, pueden ser necesarias proyecciones adicionales, como la vista axilar. Sin embargo, estas proyecciones no se obtienen fácilmente en pacientes con lesiones agudas. Aproximadamente el 50% de las luxaciones posteriores de hombro pasan desapercibidas y algunos autores han reportado un intervalo promedio desde la lesión hasta el diagnóstico de 1 año, particularmente en el caso de una luxación posterior “bloqueada” que ocurre cuando la glenoides posterior causa una fractura por impactación en el cabeza humeral impidiendo su reposicionamiento (Hawkins et al. 1987). Si no se reconoce a tiempo, la dislocación posterior puede provocar rigidez articular crónica, dolor y rango de movimiento reducido. Las luxaciones crónicas de larga duración se encuentran con mayor frecuencia en los ancianos. En estos casos, el pronóstico no es bueno y muchas veces la decisión puede ser dejar el hombro dislocado e intentar recuperar la mayor movilidad posible con fisioterapia o la colocación de una prótesis de hombro.

 

37. PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Inicialmente y durante muchos años, los investigadores informaron resultados contradictorios, entusiastas o deficientes, en la capacidad de la ecografía para diagnosticar la patología del manguito rotador (Mayer 1985; Mack et al. 1985; Middleton et al. 1985, 1986b; Hodler et al. 1988, 1991; Burk et al. 1989; Brandt et al. 1989; Soble et al. 1989; Hall 1989; Ahovuo et al. 1989a,b; Miller et al. 1989; Drakeford et al. 1990; Vick y Bell 1990; Misamore y Woodward, 1991; Nelson et al. 1991; Wulker et al. 1991; Wiener y Seitz, 1993; Guckel y Nidecker 1997). En muchos casos, los primeros estudios utilizaron criterios ecográficos que hoy en día se han refinado o ya no se aceptan, los exámenes se realizaron con una técnica de escaneo que se modificó para mejorar la visualización del manguito y se utilizaron equipos antiguos de baja resolución. empleado. En el contexto de las mejoras tecnológicas, las capacidades de mayor resolución y los nuevos criterios para diagnosticar los desgarros del manguito de los rotadores, la tecnología actual de los EE. 1999; Leotta et al. 2004; Roberts et al. 2000; Moosikasuwan et al. 2000). Además, esta técnica permite la evaluación de la mayoría de las etapas de la enfermedad del manguito rotador y la clasificación de los desgarros del manguito rotador en función de la extensión de la afectación del tendón, el tamaño y la ubicación del desgarro. Como ya se describió, el supraespinoso es el tendón del manguito de los rotadores más comúnmente afectado por desgarros de espesor parcial o total como resultado del pinzamiento subacromial. En una gran serie de rupturas del manguito rotador probadas quirúrgicamente, se encontraron desgarros aislados del tendón del supraespinoso en el 2001% de los casos, lo que representa el 2005% de los desgarros de espesor parcial y el 62% de los desgarros de espesor total (Walch et al. 18). Los cambios degenerativos tempranos y los desgarros del supraespinoso se observan típicamente en la mitad anterior del tendón, justo detrás de la cabeza larga del tendón del bíceps. (Figura 68a). Las formas más pequeñas de desgarros del manguito de los rotadores son los desgarros de espesor parcial, que a su vez pueden ubicarse en la superficie articular (12 %) o bursal (5 %) del tendón afectado. Los desgarros intrasustancia ocurren con menos frecuencia (1%). Si no se tratan, los desgarros de espesor parcial pueden agrandarse y convertirse en desgarros de espesor total. (Figura 68b). En general, se debe considerar que los desgarros de espesor parcial son más comunes que los de espesor total y que los que involucran el lado articular del manguito de los rotadores son ligeramente más comunes que los del lado bursal. Comenzando en el tercio anterior del supraespinoso, la mayoría de los desgarros luego se propagan en una dirección posterior para involucrar el tendón medio y posterior, eventualmente en algunos casos causando la ruptura completa del supraespinoso. (Figura 68c). En una enfermedad más avanzada, otros tendones del manguito de los rotadores pueden romperse adicionalmente como resultado de fuerzas de tracción excesivas debido a la alteración de la biomecánica del hombro relacionada con el desgarro del supraespinoso. (Figura 68d). La afectación de otros tendones junto con el supraespinoso se ha informado en un 30% adicional de los pacientes (Walch et al. 1999). En estos desgarros combinados, la extensión posterior de un desgarro del supraespinoso al infraespinoso ocurre en aproximadamente el 20 % de los casos, mientras que la afectación anterior del subescapular por un desgarro del tendón del supraespinoso es menos común y representa aproximadamente el 10 % de los casos (Walch et al. . 1999). A medida que la lesión se expande anteriormente hacia el subescapular, se produce la rotura de los estabilizadores del tendón del bíceps (es decir, las estructuras del intervalo del manguito de los rotadores). La ruptura aislada del tendón del subescapular ocurre en otro 8% de los casos: tales rupturas son más comunes en los traumatismos deportivos debido al estiramiento forzado de un brazo en abducción y rotación externa. Por otro lado, la ruptura aislada del infraespinoso es rara y ocurre en el espectro del pinzamiento subglenoideo posterosuperior posterior.

Fig. 68a–d. Los dibujos esquemáticos de una vista sagital a través del hombro ilustran la progresión típica de un desgarro del manguito de los rotadores. a Inicialmente, se produce un desgarro de espesor parcial (gris oscuro) del tendón anterior del supraespinoso (gris claro). Este desgarro tiende a agrandarse (flechas) en el plano vertical hasta convertirse en un desgarro de espesor total. Una vez establecido, un desgarro de espesor completo se expande en dirección anterior y posterior (flechas) hasta causar c la ruptura completa del tendón del supraespinoso. d En la enfermedad avanzada, el desgarro del tendón supraespinoso puede expandirse aún más en dirección posterior (flecha blanca), afectando el tendón infraespinoso, o en dirección anterior (flechas negras), afectando el tendón del bíceps y el subescapular, para crear un desgarro masivo .

La clasificación de los desgarros del manguito de los rotadores es algo confusa porque se han usado diferentes términos de manera inapropiada con el mismo significado. En un esfuerzo por comprender mejor el tipo de desgarro del tendón y estandarizar las observaciones de varios examinadores, se debe pensar en el manguito rotador en una vista tridimensional. Un desgarro debe considerarse incompleto cuando afecta solo una parte del ancho del tendón en los planos del eje corto (Fig. 68a, b). Los desgarros incompletos pueden a su vez subdividirse en desgarros de espesor parcial. (Figura 68a) o de espesor completo (Figura 68b) tipos dependiendo de si resultan en una comunicación anormal de la articulación glenohumeral y la bolsa subdeltoidea subacromial. Según su profundidad, los desgarros de espesor parcial pueden afectar el lado bursal, el lado articular o la sustancia media (intrasustancia) del tendón (Ellman 1990). Cuando un desgarro de espesor total involucra todo el ancho de un tendón, se convierte en un desgarro completo. (Figura 68c). Luego, puede convertirse en un desgarro masivo a medida que se extiende para involucrar a más de un tendón con un ancho total del manguito afectado de más de 3 cm. (Figura 68d).

 

38. TENDINOPATÍA DEL MANGUITO

Se cree que la tendinopatía del manguito de los rotadores es un resultado temprano del pinzamiento anterosuperior (etapa II de Neer) y, al principio, afecta el tendón del supraespinoso junto con la bursa subacromial. La apariencia ecográfica de la tendinopatía incluye hinchazón del tendón afectado y ecotextura anormal del tendón con una apariencia hipoecoica heterogénea. (Fig. 69).

Figura 69a,b. Síndrome de pinzamiento con anomalías del tendón del supraespinoso que reflejan tendinosis. una imagen de ecografía de eje largo de 12 a 5 MHz sobre el supraespinoso demuestra un tendón hipoecogénico e inflamado (flechas rectas). La inserción del tendón (flecha curva) es más redondeada y sobresale sobre la tuberosidad mayor (GT). La bursa subacromial subdeltoidea (puntas de flecha) puede distinguirse del tendón subyacente sobre la base de su apariencia más hipoecoica. b La fotografía artroscópica revela una red microvascular rojiza (flechas) sobre la superficie del tendón del supraespinoso que refleja hiperemia intratendinosa.

La inflamación del tendón se puede apreciar con la ecografía como un aumento focal o, con mayor frecuencia, difuso en el grosor del tendón (Farin et al. 1990). Debido a que los planos de eje largo brindan una representación panorámica del tendón en su conjunto, son los más adecuados para reconocer su engrosamiento. Ocasionalmente se puede utilizar el examen bilateral para mejorar la confianza diagnóstica cuando solo se producen pequeños cambios en el tamaño del tendón. En estos casos, se debe tener cuidado de evaluar el mismo nivel en ambos lados porque el supraespinoso se estrecha hacia la tuberosidad mayor y de anterior a posterior. El escaneo dinámico obtenido colocando la sonda en el plano coronal sobre el margen lateral del acromion mientras el paciente abduce su brazo en rotación interna puede demostrar un deslizamiento difícil del tendón engrosado y la bursa subacromial debajo del acromion (Read y Perko 1998). Se han propuesto como indicadores de tendinopatía algunos umbrales en el tamaño del tendón entre el lado no afectado y el supraespinoso afectado (diferencia de grosor que oscila entre 1.5 y 2.5 mm) o un grosor del tendón superior a 8 mm (Crass et al. 1988a). De manera similar a otras aplicaciones de imágenes musculoesqueléticas, creemos que los hallazgos ecográficos en la patología del manguito rotador deben interpretarse a la luz de los datos clínicos y no sobre la base de las diferencias en las mediciones. De hecho, las mediciones no son tan fiables y su valor es pobre en ausencia de correlación clínica. Además, la tendinopatía del supraespinoso a menudo se asocia con un engrosamiento difuso de la pared de la bolsa subdeltoidea subacromial y un pequeño derrame bursal reactivo. En muchos casos, falta un plano de división entre estas dos estructuras y, por lo tanto, puede ser difícil excluir la contribución de la bursa al medir el grosor del tendón. En cuanto a la ecotextura anormal en la tendinopatía, los hallazgos ecográficos parecen estar relacionados con desgarros fibrilares sutiles y áreas de degeneración mucoide entremezcladas con el proceso reparador que ocurre en la sustancia tendinosa. Sin embargo, falta una correlación patológica definitiva de estas anomalías en la literatura de imágenes porque estos pacientes son tratados de forma conservadora. También se pueden observar leves cambios corticales en la tuberosidad mayor.

 

39. DESGARROS DE ESPESOR PARCIAL

Los desgarros de espesor parcial representan aproximadamente del 13 al 18% de todos los desgarros del manguito rotador y ocurren en un grupo de edad más joven en comparación con los desgarros de espesor total (Walch et al. 1999). La detección ecográfica de estos desgarros y su diferenciación de la tendinopatía focal a menudo es un desafío porque la apariencia de las dos condiciones puede ser similar. Debe señalarse, sin embargo, que el abordaje terapéutico es conservador para ambos, por lo que su diferenciación carece de valor clínico. Sobre la base de los hallazgos ecográficos, creemos que se debe hacer un diagnóstico preciso de un desgarro de espesor parcial cuando un verdadero defecto o hendidura dentro de la sustancia del tendón está claramente delineado en los planos del eje largo y corto. Como se mencionó anteriormente, los desgarros parciales afectan con mayor frecuencia al tercio anterior del tendón del supraespinoso. El principal hallazgo ecográfico es un área hipoecogénica localizada que afecta solo una parte del grosor del tendón. Debido a que la ecogenicidad de las diferentes porciones del tendón puede variar dependiendo de la incidencia del haz de ultrasonido, se debe realizar un diagnóstico confiable de desgarros de espesor parcial solo cuando el área no cambia su apariencia hipoecoica en las exploraciones de eje corto y largo y mientras inclinando el transductor sobre el tendón (van Holsbeeck et al. 1995). El tamaño del desgarro debe medirse en los planos del eje largo y corto y debe indicarse en el informe como una medida (en mm) o un porcentaje del diámetro del tendón (tercios del grosor del tendón). En nuestra opinión, la segunda opción es más práctica porque da una estimación de la lesión con respecto al tamaño del tendón. Con referencia a los desgarros de espesor parcial, pueden tener una extensión bursal, articular o intratendinosa. Los desgarros de la superficie bursal son mejor visibles en la ecografía y normalmente aparecen como defectos cóncavos hipoecoicos ubicados en la superficie bursal del supraespinoso, en la mayoría de los casos cerca de la tuberosidad mayor. (Figuras 70, 71). A menudo se observa una hernia focal de líquido bursal hipoecoico o grasa peribursal hiperecoica dentro del defecto y representa un signo útil para detectar tales desgarros. (Fig. 72).

Figura 70a,b. Desgarro de espesor parcial del lado bursal del tendón del supraespinoso. a Dibujo esquemático de una vista de eje largo a través del tendón del supraespinoso y b La imagen de ultrasonido de 12–5 MHz correspondiente revela un defecto cóncavo (línea discontinua) en la superficie bursal del tendón del supraespinoso muy cerca de la tuberosidad mayor (GT). El defecto está lleno de líquido bursal hipoecoico (asteriscos). Obsérvense las fibras articulares profundas intactas (flecha curva negra) del tendón. 1, acromion; punta de flecha, bursa subdeltoidea subacromial; 2, tendón del supraespinoso; flecha recta, cavidad de la articulación glenohumeral; flecha curva blanca, cartílago articular; 3, cabeza humeral. Las imágenes de RM correlativas del mismo caso se proporcionan en el inserto en el lado inferior izquierdo de la imagen de EE. UU.

Figura 71a,b. Desgarro de espesor parcial del lado bursal del tendón del supraespinoso. a Dibujo esquemático de una vista de eje largo a través del tendón del supraespinoso y b La imagen de ultrasonido de 12–5 MHz correspondiente revela el desprendimiento de las fibras superficiales del tendón (línea discontinua an a; puntas de flecha en b) desde su inserción en la tuberosidad mayor (GT). Obsérvese una hendidura hipoecoica sutil que separa las fibras bursales rotas de las fibras articulares profundas intactas (flecha curva negra) del tendón. 1, acromion; punta de flecha, bursa subdeltoidea subacromial; 2, tendón del supraespinoso; flecha recta, cavidad de la articulación glenohumeral; flecha curva blanca, cartílago articular; 3, cabeza humeral. Las imágenes de RM correlativas del mismo caso se proporcionan en el inserto en el lado inferior izquierdo de la imagen de EE. UU.

Figura 72a,b. Roturas de espesor parcial del lado bursal del tendón del supraespinoso. Dos casos diferentes. una imagen de ecografía de eje largo de 12 a 5 MHz sobre el tendón del supraespinoso muestra una hernia focal de tejido bursal hipoecoico dentro del defecto (puntas de flecha). Obsérvense las paredes bursales engrosadas (flecha) y la pérdida de la convexidad normal de la grasa peribursal en el lugar del desgarro. GT, tuberosidad mayor. b La imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso revela grasa peribursal hiperecoica que llena un pequeño defecto superficial (puntas de flecha) en ausencia de derrame local.

El derrame bursal suele ser moderado y necesita una técnica de exploración precisa para su detección: la presión graduada con la sonda puede hacer que la hernia de líquido en el desgarro sea más evidente. En los desgarros bursales siempre es necesaria la visualización de la integridad de las fibras articulares profundas para no confundir estos desgarros con desgarros de espesor total. Los desgarros de la superficie articular son más comunes que los de la bolsa, pero también son más difíciles de detectar con ecografía. Aparecen como una discontinuidad de la línea articular del tendón rellena de derrame articular y se asocian a una inserción normal de las fibras bursales superficiales. (Fig. 73). A menudo, aparecen como un foco profundo mixto hiperecoico e hipoecoico en el cuello humeral, debido a la separación del segmento distal retraído del tendón del tejido circundante intacto, lo que da como resultado una nueva interfaz acústica dentro de la sustancia del tendón. (Fig. 74) (van Holsbeeck et al. 1995; Teefey et al. 1999; Bouffard et al. 2000; Yao et al. 2004). Los desgarros del lado articular a menudo se acompañan de irregularidades óseas en la tuberosidad mayor. Los desgarros intrasustancia pueden apreciarse como sutiles hendiduras longitudinales intratendinosas orientadas proximalmente desde la inserción ósea sin salir a la bolsa ni al lado articular del tendón. Aparecen como líneas intratendinosas delgadas llenas de líquido y deben evaluarse en su eje largo y corto para evitar errores relacionados con la anisotropía y la confusión con la tendinopatía focal. (Fig. 75). En otros casos, estos desgarros pueden caracterizarse por un eco lineal de alto nivel rodeado por un halo hipoecoico de líquido o tendón edematoso, los llamados desgarros de “borde rasgado”. (Fig. 76) (Bouffard et al. 2000).

Figura 73a,b. Rotura de espesor parcial del lado articular del tendón del supraespinoso. a Dibujo esquemático de una vista de eje largo a través del tendón del supraespinoso y b Imagen de ecografía de 12–5 MHz correspondiente que muestra el desprendimiento de las fibras articulares profundas (flecha abierta) del tendón de su inserción ósea. Se observa un pequeño derrame hipoecoico (asterisco) llenando el desgarro. Nótense las fibras bursales intactas (flecha curva negra) del tendón y el contorno cortical irregular (puntas de flecha) de la tuberosidad mayor (GT). 1, acromion; punta de flecha, bursa subdeltoidea subacromial; 2, tendón del supraespinoso; flecha blanca recta, cavidad de la articulación glenohumeral; flecha curva blanca, cartílago articular; 3, cabeza humeral. La correlación de imágenes Arthro-CT del mismo caso se proporciona en el inserto en el lado inferior izquierdo de la imagen de EE. UU.

Figura 74a,b. Roturas de espesor parcial del lado articular del tendón del supraespinoso. Espectro de apariciones estadounidenses. a,b Las imágenes de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso muestran un defecto intratendinoso triangular lleno de líquido (asterisco) con su base hacia la superficie cortical. La separación del segmento distal retraído del tendón del tejido intacto suprayacente da como resultado nuevas interfaces acústicas (puntas de flecha) dentro de la sustancia del tendón. GT, tuberosidad mayor. La correlación de imágenes de artro-RM de los mismos casos se proporciona en las inserciones en el lado superior derecho de las imágenes de EE. UU.

Figura 75a,b. Rotura de espesor parcial intrasustancia del tendón del supraespinoso. a Dibujo esquemático de una vista de eje largo a través del tendón del supraespinoso y b imagen ecográfica de 12–5 MHz correspondiente que muestra una división longitudinal hipoecoica (flecha vacía) orientada desde la inserción del tendón en la tuberosidad mayor (GT) proximalmente con integridad de la más externa fibras bursales (b) y articulares (a). 1, acromion; punta de flecha, bursa subdeltoidea subacromial; 2, tendón del supraespinoso; flecha blanca, cavidad de la articulación glenohumeral; flecha curva blanca, cartílago articular; 3, cabeza humeral.

Figura 76a,b. Desgarro de alquiler de llanta. a Las imágenes ecográficas de eje largo de 12–5 MHz del tendón del supraespinoso con correlación artro-TC muestran un pequeño defecto triangular hipoecoico (puntas de flecha abiertas) con una línea hiperecoica central (flecha) que se extiende desde la inserción del tendón proximalmente. Estos desgarros se relacionan con un desprendimiento mínimo de fibras de la tuberosidad mayor (GT) y no deben confundirse con depósitos lineales intratendinosos en la tendinitis calcificante. En la mayoría de los casos, afectan las fibras articulares del tendón del supraespinoso anterior y se asocian con irregularidades (punta de flecha blanca) en el hueso subyacente.

En una serie de 52 hombros con correlación artroscópica, la ecografía tuvo una sensibilidad del 93 %, una especificidad del 94 %, un valor predictivo positivo del 82 % y un valor predictivo negativo del 98 % para detectar desgarros de espesor parcial del manguito rotador (van Holsbeeck et al. 1995). Otro estudio más reciente, realizado con equipo de alta gama en el que los hallazgos ecográficos fueron controlados con hallazgos artroscópicos, reportó 67% de sensibilidad, 85% de especificidad, 77% de valor predictivo positivo, 77% de valor predictivo negativo y 77% de precisión en el diagnóstico considerando desgarros de espesor parcial como verdaderos positivos y sin desgarros como verdaderos negativos (Teefey et al. 2000a). En comparación con la ecografía, la artrografía por RM tiene una mayor sensibilidad para representar pequeños desgarros de espesor parcial, en particular los que ocurren en el lado articular del manguito (Ferrari et al. 2002).

 

40. LÁGRIMAS DE GROSOR COMPLETO

Los desgarros de espesor completo se extienden desde la bolsa hasta la superficie articular del tendón. Como se indicó anteriormente, el término “espesor total” puede referirse a una ruptura completa (de ancho total) o incompleta (de ancho parcial) del tendón (es decir, un desgarro ubicado en el tercio anterior del supraespinoso que permite la comunicación entre el espacio de la articulación glenohumeral y la bursa es un desgarro de espesor total pero no un desgarro completo porque el tercio medio y posterior del tendón no está afectado). En general, los desgarros de espesor total tienen una mayor extensión que los desgarros parciales y, por lo tanto, son más fáciles de detectar con ecografía. Se ha propuesto una clasificación de los desgarros de espesor total tanto en la literatura radiográfica como clínica (Lyons y Tomlinson 1992). En desgarros pequeños (<5 mm de ancho) de espesor completo del tendón del supraespinoso, se puede ver una hendidura hipoecoica delgada que conecta la cavidad articular y la bursa. (Fig. 77). La identificación de estos desgarros puede no ser fácil debido a la falta de retracción del tendón (el supraespinoso se mantiene en la posición correcta por sus porciones intactas) y la ausencia de cambios en los límites inferiores de la grasa deltoidea y subdeltoidea. Un engrosamiento bursal focal o una pequeña cantidad de líquido recolectado justo sobre la lesión pueden aumentar la confianza del examinador en la presencia de una lesión. En este sentido, algunos autores incluso han propuesto realizar el examen ecográfico tras la artrografía para obtener una mejor valoración de los desgarros del manguito rotador como consecuencia de la distensión bursal-articular inducida (Fermand et al. 2000; Lee et al. 2002). De lo contrario, los desgarros pequeños siempre deben confirmarse en los planos del eje largo y corto para evitar cualquier confusión con la prolongación distal del tejido del músculo supraespinoso. En algunos casos, no se puede lograr un diagnóstico diferencial entre un desgarro de espesor parcial y un pequeño desgarro de espesor total, incluso con transductores de alta resolución. Los desgarros más grandes de espesor total generalmente afectan la porción anterior del tendón del supraespinoso al nivel del área crítica. (Fig. 78). Cuando el desgarro se localiza en esta zona, el supraespinoso posterior puede parecer completamente normal. En estos casos, la ecografía demostró ser precisa para predecir el tamaño del desgarro. Las exploraciones de eje largo se pueden utilizar para medir la cantidad de retracción del extremo del tendón desgarrado desde la tuberosidad mayor, mientras que se puede obtener una estimación del ancho del desgarro en exploraciones de eje corto a partir de la distancia entre los extremos del tendón desgarrado. (Fig. 79) (Farin et al. 1996b). La precisión de estas mediciones es peor en los desgarros de gran tamaño (Teefey et al. 2005) y puede estar algo relacionada con la posición del hombro (Ferri et al. 2005). Cuando se compararon los escaneos que usaban las posiciones de Crass y Middleton con los hallazgos quirúrgicos, el primero pareció reflejar con mayor precisión el tamaño real de los desgarros de espesor total en el plano del eje largo, mientras que ambos fueron igualmente precisos al evaluar el tamaño del desgarro en el plano del eje corto. -plano del eje (Ferri et al. 2005). Por el contrario, la posición de Middleton tendía a sobrestimar, en cualquier medida, el tamaño del desgarro. Es concebible que las dos posiciones puedan crear una tensión diferente a lo largo de un desgarro del manguito, afectando así su tamaño medido. En particular, el componente de rotación interna en la posición de Middleton podría contribuir al aumento de la tensión a lo largo del tendón y la subsiguiente sobreestimación del tamaño del desgarro (Ferri et al. 2005).

Fig. 77a–d. Pequeño desgarro de espesor completo del tendón del supraespinoso (perforación). a, c Dibujos esquemáticos del tendón del supraespinoso representados en sus vistas de eje largo y c eje corto con b, d correspondientes imágenes de EE. UU. de 12–5 MHz que muestran una hendidura hipoecoica similar a un embudo delgado (flechas vacías) que conecta la articulación glenohumeral profunda cavidad con la bursa superficial. En d, obsérvese un ligero engrosamiento focal (puntas de flecha abiertas) de las paredes bursales en relación con el desgarro. En casos dudosos, este signo puede aumentar la confianza diagnóstica del examinador de que hay un desgarro en el tendón del supraespinoso. La correlación de imágenes Arthro-CT del mismo caso se proporciona en el inserto en d. 1, acromion; punta de flecha, bursa subdeltoidea subacromial; 2, tendón del supraespinoso; GT, tuberosidad mayor; flecha recta, cavidad de la articulación glenohumeral; flecha curva blanca, cartílago articular; 3 y HH, cabeza humeral.

Figura 78a,b. Desgarro de espesor total no retraído del tendón del supraespinoso. a Imagen de EE. UU. de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso posterior con b La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 muestra un defecto lineal lleno de líquido (punta de flecha) con una retracción mínima del tendón proximal (flecha), dejando un pequeño remanente de tendón (asterisco) unido a la punta distal de la tuberosidad mayor (GT).

Fig. 79a–d. Evaluación del tamaño de un desgarro del tendón del supraespinoso. a Imágenes ecográficas de eje largo y b de eje corto de 12–5 MHz de un desgarro de espesor total del tendón del supraespinoso anterior (asteriscos) con c,d correlaciones de dibujos esquemáticos que muestran la posición del transductor demuestran la cantidad de retracción del tendón (1) y la ancho de la rasgadura (2) como lo indica la distancia (líneas blancas) entre las barras verticales grises. La porción intraarticular ovoide del tendón del bíceps (bt) puede ayudar al examinador a establecer que la porción afectada del tendón es la anterior media.

El aspecto ecográfico de los desgarros de espesor total depende de la cantidad de derrame articular. Cuando hay un gran derrame, el desgarro aparece como un área hipoecoica focal debido al líquido que llena la discontinuidad del tendón. (Figuras 80, 81). En estos casos, la presión graduada con la sonda puede ser útil para distinguir el líquido hipoecoico del tendón. Cuando el derrame es pequeño, tiende a acumularse en las porciones más dependientes de la bursa y la cavidad articular, por lo que no llena el desgarro. En estos casos, el diagnóstico se basa en la no visualización focal de las fibras tendinosas. En ausencia de derrame o retracción del tendón, inclinar la sonda y presionarla sobre el tendón puede demostrar el desprendimiento de las fibras de su inserción humeral. El desgarro de espesor completo conduce a una apariencia desnuda de la tuberosidad mayor ya que el hueso ya no está cubierto por el tendón retraído. (Fig. 80). En estos pacientes, se debe tener cuidado de no confundir el músculo deltoides con el supraespinoso. Entre los signos indirectos de los desgarros del tendón del supraespinoso, los más importantes incluyen la hernia focal del músculo deltoides y la grasa peribursal en el espacio creado por el desgarro. (Fig. 82a, b). Este signo es más pronunciado en los desgarros de espesor total que en los de espesor parcial y se aprecia aún mejor cuando se aplica presión con la sonda. Además, puede haber un reflejo prominente del haz de ultrasonido en la interfaz del fluido y el cartílago articular, un signo que comúnmente se conoce como el "signo del cartílago descubierto" o el "signo de la interfaz del cartílago". (Fig. 82c, d). Aunque este último signo se puede observar en grandes desgarros parciales que afectan la superficie articular del supraespinoso, se encuentra con mayor frecuencia en desgarros de espesor completo cuando hay líquido anecoico sobre el cartílago articular. Sin embargo, se debe tener en cuenta que este último signo es subjetivo y también se puede apreciar en estados normales (Jacobson et al. 2004). La aparición de irregularidades óseas en el perfil de la tuberosidad mayor es un hallazgo importante que debe buscarse de forma rutinaria porque no está simplemente relacionado con el envejecimiento, sino que también se asocia significativamente con desgarros del manguito de los rotadores, particularmente con desgarros del tendón del supraespinoso de espesor total (Wohlwend et al. 1998; Huang et al. 1999; Jiang et al. 2002; Jacobson et al. 2004). Se ha encontrado que este signo es muy importante, ya que tiene la mayor sensibilidad y valor predictivo negativo en el diagnóstico de desgarro del tendón del supraespinoso (Jacobson et al. 2004). Por otro lado, se informan resultados contradictorios en la literatura sobre si el hallazgo ecográfico de líquido bursal combinado con un derrame articular puede considerarse un signo predictivo específico para un desgarro del manguito rotador (Hollister et al. 1995; Arslan et al. 1999) . Esto podría explicarse por el hecho de que el líquido bursal o articular es común en pacientes con pinzamiento del hombro incluso en ausencia de un desgarro del manguito rotador (Jacobson et al. 2004).

Figura 80a,b. Gran desgarro de espesor total del tendón del supraespinoso. a Dibujo esquemático de una vista de eje largo a través del tendón del supraespinoso y b Imagen de ultrasonido de 12–5 MHz correspondiente que muestra un gran defecto lleno de líquido (asterisco) en la región del desgarro, donde el tendón una vez insertado en la tuberosidad mayor (GT ). Obsérvese el aspecto desnudo de la tuberosidad mayor y el tejido del manguito rotador retraído (flecha abierta) que recubre la cabeza humeral. 1, acromion; punta de flecha, bursa subdeltoidea subacromial; 2, tendón del supraespinoso; flecha recta blanca, cavidad de la articulación glenohumeral; flecha curva blanca, cartílago articular; 3, cabeza humeral.

Figura 81a,b. Desgarro de espesor total del tendón del supraespinoso. a Imagen de EE. UU. de eje corto de 12–5 MHz sobre el tercio medio del tendón del supraespinoso con correlación de imágenes de RM ponderada en T2 que muestra un gran desgarro de espesor completo lleno de líquido (flecha). La ligera presión aplicada con el transductor sobre el desgarro provoca la herniación (puntas de flecha) del tejido bursal hipertrofiado en el defecto con pérdida de la convexidad normal del manguito y la grasa peribursal.

Fig. 82a–d. Hernia deltoidea y signo de cartílago descubierto. Una imagen de EE. UU. de eje largo de 12 a 5 MHz sobre el tendón del supraespinoso con correlación de dibujo esquemático b demuestra hernia (flecha grande) del músculo deltoides y tejido bursal hipertrofiado en el espacio creado por un desgarro de espesor total. La flecha pequeña indica la retracción del tendón. Obsérvese el contorno cortical irregular de la tuberosidad mayor (GT). c Las imágenes de ecografía de eje largo y d de eje corto de 12–5 MHz revelan un pequeño desgarro de espesor total del tendón anterior del supraespinoso. La interfaz acústica entre el líquido del desgarro (puntas de flecha) y la superficie del cartílago articular produce un eco lineal brillante (flecha curva) que puede considerarse un signo indirecto de un desgarro del manguito rotador. bt, tendón del bíceps.

Considerando los desgarros de espesor total como verdaderos positivos y la ausencia de desgarros como verdaderos negativos, un estudio reciente realizado con equipo de alta gama en el que los hallazgos ecográficos se controlaron con hallazgos artroscópicos ha informado una sensibilidad del 100 %, una especificidad del 85 % y un valor predictivo positivo del 96 %. valor predictivo negativo del 100% y precisión del 96% en el diagnóstico (Teefey et al. 2000a). En términos de reproducibilidad del estudio, se demostró un bajo nivel de variabilidad entre observadores en la detección, caracterización y localización de desgarros del manguito rotador mediante la comparación de los resultados de dos observadores expertos ciegos en un grupo de 61 pacientes (Middleton et al. 2004). En los pocos casos discrepantes, el desacuerdo se refería a si había un desgarro de espesor total o parcial o si un desgarro afectaba tanto al tendón del supraespinoso como al del infraespinoso o a uno u otro de estos tendones (Middleton et al. 2004b). También se producen otros errores de diagnóstico al distinguir la tendinopatía de los desgarros de espesor parcial (Teefey et al. 2005). Estos datos parecen particularmente importantes dado que la ecografía generalmente se considera una de las técnicas de imagen más dependientes del operador. Por otro lado, se espera un acuerdo deficiente cuando existe una marcada disparidad entre los niveles de experiencia de los operadores (O'Connor et al. 2005).

En comparación con la RM, se ha demostrado que la ecografía tiene una precisión comparable para identificar y medir el tamaño de los desgarros del manguito de los rotadores de espesor total y parcial si la realiza un examinador experimentado que utiliza equipo de alta gama (Jacobson 1999; Martin-Hervas et al. 2001; Teefey et al. 2004). Cuando el examinador tiene una experiencia comparable con ambas pruebas de imagen, la decisión sobre qué prueba realizar para la evaluación del manguito rotador no necesita basarse en preocupaciones sobre la precisión (Chang et al. 2002; Teefey et al. 2004). En cambio, puede basarse en otros factores, como la importancia de la información clínica auxiliar (sobre lesiones del labrum glenoideo, cápsula articular o músculo o hueso circundante), la presencia de un dispositivo implantado, la tolerancia del paciente y el costo (Teefey et al. otros 2004).

 

41. LÁGRIMAS COMPLETAS Y MASIVAS

Cuando un desgarro de espesor total se extiende para afectar todo el ancho del supraespinoso, el tendón se retrae medialmente. La cantidad de retracción del tendón depende principalmente de la edad del desgarro. En lesiones agudas, el tendón está menos retraído y aún se puede detectar su punta con ecografía (Figuras 83a-c). En las rupturas crónicas más comunes, el extremo del tendón desaparece debajo del arco coracoacromial como resultado de procesos de involución en la sustancia del tendón y desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral. (Fig. 83d, e). Esta condición se puede reconocer rápidamente con nosotros. Los principales hallazgos ecográficos incluyen la no visualización del tendón y la hernia del deltoides, que muestra un margen inferior rectilíneo o convexo frente a la convexidad humeral. Una amplia zona de la convexidad superior de la cabeza humeral aparece descubierta por el supraespinoso, el denominado signo de la “cabeza desnuda”. El líquido articular y bursal a menudo está ausente (Teefey et al. 2000b). Especialmente en casos de retracción leve del extremo del tendón desgarrado, los planos de eje corto son esenciales para distinguir desgarros completos (de espesor total, de ancho total) de incompletos (de espesor total, de ancho parcial) del tendón del supraespinoso. (Fig. 84). Una serie de posibles trampas pueden enmascarar o simular un desgarro completo del tendón del supraespinoso. Aunque la mayoría de estas trampas son fáciles de reconocer y, por lo tanto, es poco probable que presenten un problema de diagnóstico, otras son potencialmente confusas. Entre ellos, la capa continua de cartílago humeral hipoecoico que descansa sobre una cabeza humeral desnuda puede crear confusión con un tendón intacto. (Figura 85a). Del mismo modo, los depósitos calcificados masivos en el tendón del supraespinoso relacionados con la tendinitis calcificante no deben confundirse con una cabeza humeral desnuda. (Figura 85b) (Middleton et al. 1986a). La familiaridad con estos hallazgos de imágenes, junto con el conocimiento de la anatomía ecográfica normal del manguito de los rotadores, puede facilitar el reconocimiento de la verdadera enfermedad y ayudar a evitar diagnósticos erróneos.

Fig. 83a–e. Roturas completas (de espesor total, de ancho total) del tendón del supraespinoso en dos pacientes diferentes con ruptura aguda a–c reciente y d,e crónica de larga data. a Dibujo esquemático de una vista de eje largo a través del tendón del supraespinoso con la correspondiente b Imagen de ultrasonido de 12–5 MHz y c La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 coronal oblicua muestra solo una leve retracción del extremo del tendón desgarrado (flechas) de la tuberosidad mayor ( GT). Como se mostró anteriormente, el desgarro se ve como un defecto lleno de líquido (asterisco) que recubre la tuberosidad mayor. d Imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz con e La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 demuestra que no hay manguito rotador sobre la tuberosidad mayor (GT) y la cabeza humeral (flecha curva) ya que el extremo del tendón del supraespinoso (flecha recta) se retrae debajo del acromion (Acr). Queda algo de tejido hipoecoico (puntas de flecha) en el espacio entre la grasa peribursal y el cartílago de la cabeza humeral, lo que refleja tejido sinovial inflamado y engrosado de la bursa subacromial subdeltoidea.

Figura 84a,b. Desgarro completo (de espesor total, de ancho total) del tendón del supraespinoso. a Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la cara craneal de la cabeza humeral (HH) con b La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 demuestra un defecto amplio (flechas) del tejido del manguito inmediatamente posterior a la porción intraarticular del tendón del bíceps (bt) hasta el límite superior del tendón del infraespinoso (IS), lo que refleja un desgarro completo retraído del tendón del supraespinoso.

Figura 84a,b. Desgarro completo (de espesor total, de ancho total) del tendón del supraespinoso. a Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la cara craneal de la cabeza humeral (HH) con b La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 demuestra un defecto amplio (flechas) del tejido del manguito inmediatamente posterior a la porción intraarticular del tendón del bíceps (bt) hasta el límite superior del tendón del infraespinoso (IS), lo que refleja un desgarro completo retraído del tendón del supraespinoso.

Después de evaluar una rotura completa del tendón del supraespinoso, la atención siempre debe dirigirse a los tendones del infraespinoso y del subescapular para detectar cualquier posible extensión posterior o anterior de la lesión que conduzca a un desgarro masivo del manguito de los rotadores. No es infrecuente que se pueda ver un desgarro completo del supraespinoso que se expande en dirección posterior para afectar el tendón del infraespinoso. Los hallazgos ecográficos de los desgarros de espesor total del infraespinoso a menudo son similares a los ya descritos para el supraespinoso. (Fig. 86). La exploración dinámica durante la rotación interna y externa del brazo puede ser útil para demostrar el desgarro del tendón infraespinoso desprendido de su inserción en la cabeza humeral. En estos casos, se pueden apreciar cambios atróficos en el músculo infraespinoso y una ligera hipertrofia del músculo redondo menor en las exploraciones sagitales posteriores. (Fig. 87). Sin embargo, el examinador debe tener en cuenta que la atrofia del músculo infraespinoso también puede ocurrir con un tendón intacto como resultado del desuso en pacientes con desgarros del tendón del manguito anterior de espesor completo o neuropatía supraescapular (Yao y Mehta 2002). Por lo tanto, este hallazgo no implica que el tendón del infraespinoso esté roto.

Fig. 86a–d. Desgarro completo (de espesor total, de ancho total) del tendón del infraespinoso. una imagen de ecografía transversal de 12 a 5 MHz sobre la cara posterior de la articulación glenohumeral muestra un desgarro del manguito de los rotadores lleno de líquido (asterisco) que produce una hernia (flechas abiertas) del músculo deltoides y la grasa peribursal en el sitio del desgarro. Obsérvese la apariencia desnuda de la cabeza humeral (HH) y el extremo retraído (puntas de flecha) del tendón del infraespinoso (InfraS) sobre la cavidad glenoidea ósea (Gl). b El dibujo esquemático correspondiente muestra la posición del transductor sobre el eje largo del tendón del infraespinoso (IS) roto. Tm, redondo menor. c Imagen de EE. UU. de 12–5 MHz con campo de visión extendido sagital sobre la cara posterior de la articulación glenohumeral con d La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 revela líquido (asterisco) que llena el desgarro del tendón del infraespinoso y la caída del músculo deltoides por encima (flechas abiertas) en el defecto del tendón. A un nivel más caudal, observe la apariencia ovoide del músculo redondo menor intacto (flechas blancas). S, espina escapular; Acr, acromión.

Fig. 87a–d. Desgarro completo (de espesor total, de ancho total) del tendón del infraespinoso. a Dibujo esquemático de una vista sagital a través de la cara posterior del hombro que ilustra las relaciones entre la espina escapular (asterisco), el infraespinoso (IS), el redondo menor (Tm) y los músculos deltoides (flecha). Después de la ruptura del tendón, el músculo infraespinoso exhibe pérdida de volumen y una ecotextura hiperecoica que refleja cambios atróficos grasos. En casos avanzados, el músculo deltoides puede herniarse en el defecto. b Imagen de ecografía sagital de 12–5 MHz sobre la base glenoidea posterior que muestra la apariencia transversal de los músculos infraespinoso (flechas) y redondo menor (puntas de flecha) en un paciente con desgarro del infraespinoso. El vientre muscular del infraespinoso desgarrado parece ligeramente reducido en volumen e hiperecoico en comparación con el redondo menor normal adyacente. Después de la rotura del infraespinoso, el redondo menor adyacente tiende a sufrir una ligera hipertrofia. c La fotografía muestra atrofia muscular en la fosa posterior (flecha) como resultado de un desgarro del tendón del infraespinoso. d El dibujo esquemático correspondiente muestra la posición del transductor sobre el eje corto del tendón roto (flecha blanca) del infraespinoso (IS) y el redondo menor intacto (Tm).

Debido a la estructura entrelazada intrínseca de los tendones del supraespinoso y el infraespinoso, algunos desgarros de espesor total del supraespinoso pueden progresar en el margen posterior del defecto a lo largo de un plano de división horizontal que causa un patrón complejo de delaminación. (Figura 88a). Estos desgarros horizontales probablemente estén relacionados con las fuerzas de tensión de cizallamiento generadas por el defecto en el tendón del supraespinoso. Consisten en una fisura paralela al plano de la cara articular del tendón y se manifiestan como defectos hipoecogénicos lineales en el espesor medio del tendón. La detección de desgarros horizontales tiene relevancia clínica porque cambia el abordaje quirúrgico. A diferencia de la artro-TC o la artro-RMN, la ecografía no revela fácilmente estos desgarros. Los cambios suelen ser sutiles y se necesita experiencia para reconocer correctamente esta entidad. Cuando son visibles, los desgarros horizontales aparecen como defectos hipoecoicos lineales focales en el medio del tendón. (Fig. 89). En casos raros, la insinuación de líquido en la lágrima puede generar quistes intramusculares que aparecen como masas hipoanecoicas bien definidas dentro del vientre del músculo supraespinoso o infraespinoso. (Figura 88b). Los desgarros del tendón redondo menor son extremadamente raros y por lo general se deben a un traumatismo agudo del hombro más que a la progresión caudal de un desgarro del infraespinoso.

Figura 88a,b. Delaminación de desgarros del manguito rotador. a Dibujo esquemático que ilustra un desgarro de espesor total del tendón del supraespinoso que se extiende hacia atrás en un plano de división longitudinal lleno de líquido (flechas). b El dibujo esquemático muestra el mecanismo según el cual un defecto en un tendón del manguito de los rotadores puede permitir que el líquido de la articulación glenohumeral y la bursa asociada entren en la sustancia del tendón y luego diseccionen las fibras del tendón y los planos intramusculares para formar un quiste (asterisco) dentro del músculo. GT, tuberosidad mayor; Gl, glenoide.

Figura 89a-c. Delaminación de desgarros del manguito rotador. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del infraespinoso en un paciente con desgarro de espesor total del supraespinoso posterior. Se observa una hendidura hipoecoica longitudinal (flechas) en el espesor medio del tendón del infraespinoso que refleja la delaminación de las fibras que se extiende posteriormente hasta un desgarro del tendón del supraespinoso. GT, tuberosidad mayor. b, c Las imágenes coronales oblicuas de artro-TC obtenidas sobre b el tercio medio yc el tercio posterior del tendón del supraespinoso muestran un plano de división horizontal intratendinoso (puntas de flecha) en continuidad con el desgarro de espesor total (flecha) del supraespinoso.

Si bien los desgarros del tendón del infraespinoso se asocian casi invariablemente con la ruptura del supraespinoso, las rupturas del subescapular también se pueden encontrar como un problema aislado. Las roturas del tendón del subescapular se relacionan principalmente con lesiones traumáticas agudas producidas con el brazo en abducción y rotación externa. Al igual que en otros tendones del manguito de los rotadores, los desgarros completos del subescapular se revelan por la ausencia de fibras tendinosas y la concavidad del deltoides sobre la superficie anterior desnuda de la cabeza humeral. Los desgarros incompletos del tendón del subescapular a menudo involucran el cráneo y preservan la porción caudal del tendón. (Fig. 90). Este patrón no debe confundirse con lágrimas completas. Para este propósito, la morfología de la tuberosidad menor vista en planos sagitales puede ayudar a establecer el límite caudal del tendón y evitar cualquier confusión entre rupturas tendinosas incompletas y completas. (Fig. 91). Además, debido a la peculiar inserción del subescapular en la tuberosidad menor y las relaciones de este tendón con la cabeza larga del tendón del bíceps, los desgarros del subescapular suelen causar una inestabilidad secundaria del tendón del bíceps. Más adelante se dará una explicación más detallada del mecanismo de afectación del tendón del bíceps.

Figura 90a-c. Desgarro incompleto del tendón del subescapular (de espesor total, de ancho parcial). a,b Imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas sobre la cara anterior de la cabeza humeral (a nivel superior; b nivel inferior) con c correlación de imágenes de RM ponderada en T2 coronal que revela un desgarro de espesor total de la porción superior del subescapular tendón. A nivel craneal no se aprecia tejido del manguito apreciable. Nótese la apariencia desnuda de la tuberosidad menor (LT). Una fina capa de tejido blando (puntas de flecha vacías) se encuentra entre la cabeza humeral y el deltoides: esto representa un tejido bursal engrosado y no debe confundirse con restos del manguito. Desplazando el transductor ligeramente hacia abajo, se muestran algunas fibras intactas (flechas) de la porción inferior del subescapular. El tendón residual tiene un grosor normal y se inserta en la tuberosidad menor. Este hallazgo indica un desgarro de espesor completo del subescapular que afecta la mitad craneal del tendón. En la imagen de RM, observe líquido hiperintenso (asterisco) que llena el amplio espacio dejado por las fibras del tendón desgarrado y el tercio inferior del tendón intacto (flechas). C, coracoides. Puntas de flecha blancas, cabeza larga del tendón del bíceps.

Figura 91a,b. Desgarro incompleto del tendón del subescapular (de espesor total, de ancho parcial). Una imagen de EE. UU. sagital de 12–5 MHz obtenida sobre el eje corto del tendón del subescapular con b correlación sagital artro-TC demuestra un desgarro de espesor total de los dos tercios superiores del tendón del subescapular. Obsérvese el aspecto plano (línea discontinua) de la tuberosidad menor (LT), que se curva hacia la profundidad justo caudal a la inserción del tendón. Esto puede ser un punto de referencia útil para establecer el límite caudal del tendón. En este caso particular, una amplia hendidura llena de líquido (asteriscos) ocupa los dos tercios superiores de la inserción del subescapular. Obsérvense algunas fibras ecogénicas (flecha) del tendón del subescapular que permanecen insertadas en la cara inferior de la tuberosidad menor.

Una vez que se ha realizado una evaluación completa de los tendones del manguito rotador, se ha determinado el tamaño y la ubicación del desgarro y se ha evaluado el grado de retracción del tendón desgarrado, también se debe evaluar el estado de los músculos del manguito rotador para descartar posibles hipotrofia y degeneración de grasa (Sofka et al. 2004a). De hecho, la literatura ortopédica ha confirmado que el reconocimiento de la atrofia muscular puede contribuir a una elección más precisa de tratamiento quirúrgico o conservador para pacientes con desgarros del manguito rotador, y puede ser útil para probar que una lesión postraumática no es verdadera sino relacionada. a un estado degenerativo preexistente. Además, la presencia de atrofia muscular después de la reparación quirúrgica de un manguito desgarrado puede indicar que la falta de recuperación funcional se debe al estado de los músculos y no está relacionada con una cirugía fallida.

 

42. ARTROPATÍA POR DESGARRO DEL MANGUITO

En los desgarros masivos del manguito de los rotadores, la retracción medial de los tendones desgarrados y adelgazados y la contracción del músculo deltoides provocan el desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral, lo que genera un mayor conflicto entre la faceta superior de la tuberosidad mayor y la cara inferior del acromion. (Figura 93a). El trauma local crónico conduce a cambios óseos degenerativos como esclerosis, quistes subcondrales, espolones y adelgazamiento del acromion e irregularidades corticales. En la enfermedad de larga duración, los cambios subacromiales van seguidos de una afectación directa del espacio glenohumeral relacionada con la incongruencia entre las superficies articulares. La condición resultante se conoce como osteoartritis excéntrica (debido al desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral) o “artropatía por desgarro del manguito” (Neer et al. 1983b). Este estado puede considerarse una artropatía destructiva irreversible en etapa terminal que consiste en un espacio subacromial reducido o ausente, adelgazamiento y pérdida del cartílago articular en el tercio inferior de la cabeza humeral y la cara superior de la cavidad glenoidea, osteofitos inferiores de la cabeza humeral. cabeza, tuberosidad mayor redondeada e irregular por abrasión durante la abducción del brazo con aplanamiento del surco bicipital y reducción del espesor del acromion. En la enfermedad crónica de larga duración, la aparición de una fractura por estrés del acromion puede ocurrir como resultado de un traumatismo local inducido por la cabeza humeral (Hall y Calvert 1995). Se ha sugerido que la artropatía del manguito de los rotadores puede deberse tanto a factores mecánicos como a la reducción de la nutrición del cartílago debido al aumento del volumen de la cavidad articular y la subsiguiente disminución de la presión intraarticular (Neer et al. 1983b).

Figura 93a,b. Artropatía del manguito rotador. una imagen de ecografía coronal oblicua de 12–5 MHz sobre la tuberosidad mayor (GT) en un paciente con gran desgarro del manguito rotador retraído demuestra la ausencia del tendón del supraespinoso. Se aprecia algo de tejido bursal hipoecoico (asterisco) en el espacio del desgarro. Obsérvense los cambios atróficos en la tuberosidad mayor, que tiene un contorno cortical irregular y un contorno más redondeado. Acr, acromión. b Dibujo esquemático que muestra los cambios que se producen en la tuberosidad mayor (GT) en el contexto de una rotura avanzada del manguito. Hay abrasión del cartílago articular que cubre la cabeza humeral contra el arco coracoacromial y erosión de la faceta superior de la tuberosidad mayor (punta de flecha) que conduce a un contorno óseo más convexo.

El diagnóstico de la artropatía del manguito rotador se basa básicamente en su apariencia radiográfica. Creemos que las radiografías estándar son obligatorias antes de un estudio de ecografía porque examinar a un paciente con artropatía del manguito rotador con ecografía como primer examen puede ser un desafío, especialmente para los principiantes. Los principales hallazgos ecográficos incluyen un desgarro masivo de dos o más tendones del manguito rotador asociado con un espacio subacromial marcadamente reducido o ausente, pérdida del cartílago articular, una tuberosidad mayor redondeada e irregular debido a la abrasión durante la abducción del brazo con aplanamiento de la bicipital. surco, un grosor reducido del acromion y osteofitos marginales en la cabeza humeral inferior (Figuras 93, 94). Los derrames articulares y bursales pueden contener restos ecogénicos. El estrecho contacto de la cabeza humeral con la superficie inferior del acromion puede hacer que la diferenciación entre estas estructuras sea menos inmediata con la ecografía. La mejor manera de separar estas estructuras es mediante exploración dinámica en planos coronales (algo orientados a lo largo del eje longitudinal del supraespinoso) sobre la punta del acromion mientras se abduce el brazo del paciente en rotación interna. Esta maniobra puede ayudar a distinguir la cabeza humeral en movimiento del acromion estacionario y apreciar la distancia reducida entre ellos. Un problema adicional puede estar relacionado con la localización del surco bicipital que está, al menos en parte, borrado por las abrasiones en la tuberosidad mayor. Esto puede conducir a algunos problemas técnicos incluso para el examinador experimentado porque el surco es un punto de referencia principal para la evaluación del manguito de los rotadores. En el caso de un tendón subescapular intacto, su identificación puede ser útil para localizar la posición del surco aplanado. También se puede observar un espesor reducido del acromion. Estos pacientes tienen una migración proximal de la cabeza humeral de tal manera que entra en contacto con la superficie inferior del acromion. Este punto de contacto funciona como punto de apoyo, lo que permite una elevación casi normal del hombro con la contracción del deltoides, a pesar de la ausencia del manguito de los rotadores.

Fig. 94a–d. Artropatía del manguito rotador. a Imagen de ecografía coronal oblicua de 12–5 MHz sobre la tuberosidad mayor (GT) y la cabeza humeral con correlación de un dibujo esquemático en un paciente con desgarro del manguito rotador retraído de larga data que muestra una distancia reducida (líneas discontinuas) entre el acromion (Acr) y el humeral cabeza resultante del desplazamiento hacia arriba (flecha) del húmero. c La RM coronal oblicua ponderada en T1 y la d correlación de la TC revelan abrasiones (asterisco) en la tuberosidad mayor, espolones y adelgazamiento de la superficie inferior del acromion anterior y un espacio subacromial casi ausente (flecha curva) secundario a la subluxación superior (flecha recta ) de la cabeza humeral. En d, los signos de artritis degenerativa de la articulación glenohumeral también son visibles con osteofitos (punta de flecha) en la unión de la cabeza y el cuello humerales.

 

43. QUISTES ACROMIOCLAVICULARES

Los quistes acromioclaviculares aparecen como masas indoloras bien delimitadas que recubren la articulación acromioclavicular (Cvitanic et al. 1999). El examen físico típicamente revela una masa elástica indolora ligeramente sensible. Los quistes acromioclaviculares se pueden encontrar en asociación con varias artropatías que afectan la articulación acromioclavicular (Cooper et al. 1993; De Sanctis et al. 2001; O'Connor et al. 2003) o, más comúnmente, pueden desarrollarse en pacientes que presentan una lesión rotatoria masiva de larga duración. roturas del manguito (Cvitanic et al. 1999; Mellado et al. 2002; Steiner et al. 1996). La patogenia de los quistes acromioclaviculares aún se debate. La fricción crónica de la cabeza humeral contra la superficie inferior de la articulación acromioclavicular debido a un desgarro de espesor total del tendón del supraespinoso se ha sugerido como la causa del daño progresivo a la cápsula inferior y la comunicación entre la articulación glenohumeral y la acromioclavicular degenerada (Craig 1986) . Luego, el quiste en los tejidos blandos en la cara superior del hombro se desarrolla a partir del paso progresivo del líquido de la articulación glenohumeral a través de la articulación acromioclavicular. (Fig. 95).

Fig. 95a–d. Quiste acromioclavicular. Una fotografía del hombro izquierdo muestra un bulto prominente de tejido blando (asterisco) sobre la cara craneal de la articulación acromioclavicular que refleja un quiste. b El dibujo esquemático muestra el mecanismo de formación del quiste acromioclavicular. A través de un desgarro de espesor total del tendón del supraespinoso, el líquido (flechas negras) escapa de la articulación glenohumeral hacia la bursa subacromial subdeltoidea y luego hacia la cápsula inferior rota de la articulación acromioclavicular, adquirida como resultado del desgaste de la cabeza humeral subluxada. (flecha blanca) contra su superficie inferior. Luego, el quiste se expande progresivamente en los tejidos blandos que recubren la articulación acromioclavicular. c Imagen de ecografía coronal de 12–5 MHz sobre la articulación acromioclavicular con d La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 con supresión de grasa revela una masa llena de líquido (flechas curvas) que se encuentra superficial a la articulación acromioclavicular (flechas rectas), una apariencia muy parecida a la de quistes meniscales. Obsérvese la comunicación tortuosa (puntas de flecha) que conecta el quiste con la articulación subyacente. En la RM, se observa una columna continua de líquido hiperintenso que se extiende desde la articulación glenohumeral, a través de la cápsula de la articulación acromioclavicular inferior desgarrada y el ligamento hacia la articulación acromioclavicular. Acr, acromion; Cl, clavícula.

Sin embargo, esta teoría mecánica no explica algunos hallazgos patológicos que a menudo se asocian con estos quistes, como su contenido mucoide y su pared fibrosa. Además, al igual que los ganglios, también se ha informado la extensión intramuscular de estos quistes dentro del trapecio (Montet et al. 2004). Sobre la base de estos hallazgos, también se podría plantear la hipótesis de que la inestabilidad crónica de la articulación acromioclavicular desempeña un papel causal en el desarrollo del quiste. Esta observación está respaldada por el hecho de que los pacientes con desgarros masivos del manguito de los rotadores a menudo muestran un ensanchamiento del espacio de la articulación acromioclavicular en la artrografía y ecografía dinámica durante los movimientos del brazo. Aunque sólo podemos especular sobre este tema, los desgarros masivos del manguito rotador podrían generar quistes acromioclaviculares a través de la siguiente secuencia de eventos: desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral, desgarro de la cápsula inferior de la articulación acromioclavicular por microtraumatismo crónico contra la tuberosidad mayor, desgarro acromioclavicular inestabilidad, desgarro del disco articular o de la cápsula superior relacionado con fuerzas crónicas de compresión y tracción ejercidas sobre las estructuras articulares y, finalmente, formación del quiste (Montet et al. 2004). Según esta teoría, los quistes acromioclaviculares serían algo similares a los quistes meniscales. En la ecografía, los quistes acromioclaviculares pueden presentar paredes engrosadas y tabiques internos que pueden rellenar parcialmente la lesión. En algunos casos, los quistes acromioclaviculares se asocian con enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio deshidratado o hipertrofia sinovial que conduce a una apariencia ecogénica de la masa (Tshering Vogel et al. 2005). Estos hallazgos pueden evocar un tumor sólido en lugar de una lesión quística y se debe tener cuidado de no proponer una biopsia para una lesión tan benigna. (Fig. 96).

Figura 96a-c. Quiste acromioclavicular. a Imágenes coronales y b sagitales de US de 10-5 MHz sobre la articulación acromioclavicular con c correlación de dibujo esquemático obtenidas en un paciente anciano con condrocalcinosis que presentaba un bulto indoloro de tejido blando sobre la cara craneal del hombro. Se observa una gran masa pseudotumoral (asteriscos) caracterizada por ecotextura sólida predominante y una comunicación en forma de embudo (puntas de flecha) con la articulación acromioclavicular subyacente (flechas rectas). En el inserto en b, la imagen correlativa de artro-TC muestra el paso directo del material de contraste desde la articulación glenohumeral (flecha curva) al quiste (puntas de flecha). La aspiración guiada por ecografía reveló sinovial inflamado, depósito de fibrina y cristales de CPPD. Acr, acromion; Cl, clavícula.

En raras ocasiones, la ecografía puede demostrar la comunicación del espacio articular acromioclavicular con el quiste y, al ejercer presión con la sonda sobre el quiste, se pueden ver restos moviéndose de un lado a otro a través de la articulación acromioclavicular (Craig 1984), el llamado "Geyser". señal". El tratamiento de los quistes acromioclaviculares depende de la edad del paciente y del requerimiento funcional. En ancianos o cuando la discapacidad es insignificante, el tratamiento conservador es el más adecuado. El tratamiento quirúrgico se puede proponer en pacientes activos más jóvenes y también debe estar dirigido hacia el trastorno subyacente. La escisión combinada del quiste y la reparación del manguito de los rotadores es el tratamiento de elección para los pacientes con deterioro funcional porque la simple aspiración o resección del quiste es seguida casi invariablemente por la recurrencia si no se aborda el manguito de los rotadores (Groh et al. 1993). En casos complicados por osteoartritis degenerativa de la articulación glenohumeral, la artroplastia de hombro puede prevenir la recurrencia (Groh et al. 1993).

 

44. MANGUITO POSTOPERATORIO

En las primeras etapas, el síndrome de pinzamiento se trata de forma conservadora con restricción de actividades, fisioterapia, fármacos antiinflamatorios y, posiblemente, inyecciones de esteroides en la bursa subacromial subdeltoidea (Bokor et al. 1993). Cuando falla el tratamiento conservador, está indicada la cirugía. Un conocimiento básico del tipo de intervención quirúrgica realizada y su extensión es fundamental para que el examinador llegue a una correcta interpretación de las imágenes ecográficas. Antes del examen, los detalles de la intervención quirúrgica siempre deben recopilarse de los informes quirúrgicos o de los registros del paciente. En términos generales, las principales técnicas quirúrgicas para el síndrome de pinzamiento y la enfermedad del manguito rotador incluyen la descompresión subacromial y la reparación o desbridamiento del manguito rotador. En pacientes con pinzamiento subacromial pero sin desgarros del manguito rotador, la descompresión subacromial se puede realizar con un procedimiento abierto a través de una incisión anterolateral del deltoides o artroscopia. (Fig. 97a, b). El abordaje abierto consiste en la escisión de la cara anteroinferior del acromion, incluido el extremo distal de la clavícula, y la resección o desbridamiento de parte del ligamento coracoacromial. (Fig. 97c, d).

Fig. 97a–d. Manguito posoperatorio: hallazgos ecográficos normales. a,b Separación del deltoides anterolateral después de una acromioplastia abierta. Imágenes posquirúrgicas de ecografía coronal de 10-5 MHz obtenidas laterales al acromion mientras se mantiene el brazo a en abducción y b en posición neutra. El desgarro del deltoides (Del) produce un defecto focal (flechas) en el músculo convexo normal y causa una hernia (puntas de flecha) de la grasa subcutánea dentro del desgarro. Tenga en cuenta que la brecha en el músculo aumenta con el brazo en posición neutral. HH, cabeza humeral. c,d Descompresión subacromial que incluye resección distal de la clavícula (procedimiento de Mumford). c Imagen de EE. UU. coronal posquirúrgica de 10-5 MHz sobre la articulación acromioclavicular con correlación radiográfica d que demuestra un aumento de la distancia (flechas) entre el acromion (Acr) y la clavícula (Cl).

Si hay osteofitos prominentes, se pueden extirpar la articulación acromioclavicular y los 2.5 cm distales de la clavícula. Por otro lado, la descompresión subacromial artroscópica se realiza mediante la resección del borde anterior y superficie inferior del acromion junto con la bolsa subacromial subdeltoidea y la grasa subdeltoidea. Se libera el ligamento coracoacromial y también se reseca la clavícula distal. Se pueden utilizar abordajes abiertos y artroscópicos combinados en el caso de grandes desgarros de espesor total del manguito de los rotadores. Aunque la artroscopia no requiere una incisión en el deltoides (que conduce a una debilidad secundaria del músculo), esta técnica se asocia más a menudo con la persistencia o recurrencia del dolor (fallo del procedimiento informado hasta en 3 a 11% de los casos), como resultado de una escisión insuficiente del acromion. Otras complicaciones incluyen progresión de la tendinosis del manguito de los rotadores, desgarros del manguito de los rotadores residuales o recurrentes y adherencias posoperatorias. En pacientes con desgarro del manguito rotador, el tipo de intervención depende principalmente de la localización, el grosor y la gravedad del desgarro. En pequeños desgarros de espesor parcial, el tratamiento varía desde el desbridamiento del tejido tendinoso deshilachado hasta la escisión combinada del defecto y la reparación de los márgenes sanos adyacentes del manguito. En los desgarros de espesor total, la reparación se puede realizar con una sutura de lado a lado (desgarros pequeños) o reinserción del tendón al hueso (desgarros grandes), ambos asociados con acromioplastia. Habitualmente, estos procedimientos se realizan de forma artroscópica utilizando tres portales bursales (anterior, lateral y posterior) o con una mini reparación abierta (la menor división posible en el deltoides, conservando el origen acromial del músculo). En desgarros grandes de espesor completo, generalmente se realiza una reparación de tendón a hueso, volviendo a unir el tendón en un sitio más proximal (cuello humeral) en relación con la tuberosidad mayor (supraespinoso) o menor (subescapular). (Figuras 98, 99). Para este procedimiento se utilizan suturas no absorbibles o anclajes metálicos (reparaciones artroscópicas). Los desgarros masivos, en su mayor parte, se tratan solo con desbridamiento.

Figura 98a-c. Manguito posoperatorio: hallazgos ecográficos normales. a Dibujo esquemático que ilustra la modalidad de reinserción del tendón del supraespinoso a la tuberosidad mayor utilizando un ancla de sutura (flecha curva) después de un desgarro de espesor total del manguito. b La radiografía anteroposterior del hombro muestra el anclaje metálico (flecha curva) fijado al nivel del cuello humeral. c La imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso revela suturas intratendinosas (puntas de flecha) y el orificio perforado (flechas) en el hueso que contiene el anclaje al que están conectadas. US muestra una reparación de tendón intacta.

Figura 99a,b. Manguito posoperatorio: hallazgos ecográficos normales. a Dibujo esquemático de una vista craneal a través del hombro con la correspondiente imagen ecográfica posquirúrgica transversal de 12–5 MHz sobre la cara anterior de la cabeza humeral en un paciente con desgarro previo de espesor total del tendón del subescapular (SubS). Observe la muesca poco profunda (puntas de flecha) perforada en la cara anteromedial de la cabeza humeral para la reinserción del tendón al hueso. Se encuentra en un sitio más proximal en relación con la tuberosidad menor (Lt). Se inserta un tendón intacto en la muesca. Co, coracoides.

La función diagnóstica de la RM de un hombro que se ha sometido a tratamiento quirúrgico es controvertida debido a las suturas, los anclajes de sutura y los cambios óseos que pueden alterar las intensidades de la señal dentro del acromion, la cabeza humeral y el tejido del manguito de los rotadores (Magee et al. 1997). US tiene la ventaja de que no se ve afectado por la presencia de hardware intraóseo. Sin embargo, la ecografía postoperatoria del hombro puede ser un desafío, especialmente si no se dispone de los detalles de la operación. En el examen ecográfico, un supraespinoso reparado suele parecer mucho más heterogéneo de lo normal. Los límites de los tendones superficiales pueden adoptar un perfil ligeramente cóncavo cuando el supraespinoso está cicatrizado y tiene un volumen reducido. Además, la superficie bursal del tendón a menudo no está definida como resultado de la extirpación bursal. El material de sutura no absorbible intratendinoso y los anclajes de sutura pueden verse como ecos lineales brillantes con un artefacto de reverberación débil (Figuras 98c, 100a). El examinador debe ser consciente de que el tendón desgarrado retraído a menudo se implanta en el cuello humeral y no en la tuberosidad mayor. Como resultado, algo de hueso desnudo en la región de la tuberosidad mayor no debe considerarse necesariamente como un desgarro recurrente. Los signos ecográficos más confiables de un supraespinoso vuelto a desgarrar son: falta de visualización del manguito debido a la avulsión completa del tendón y retracción debajo del acromion, presencia de un defecto focal en el manguito rotador, un grado variable de retracción del tendón del canal quirúrgico y detección de suturas que flotan libremente en el líquido (Fig. 100b) (Crass et al. 1986; Hall 1986; Mack et al. 1988b; Prickett et al. 2003). En casos difíciles, la exploración dinámica puede ser útil para distinguir el deterioro relacionado con un desgarro recurrente de la capsulitis adhesiva, así como para evaluar el resultado funcional de la acromioplastia. En general, la precisión diagnóstica de la ecografía para la detección de desgarros posoperatorios del manguito de los rotadores es similar a la de las imágenes de hombros que no han sido operados (Mack et al. 1988; Furtschegger y Resch, 1988; Prickett et al. 2003). La serie más reciente basada en equipos más nuevos, criterios ecográficos actuales para desgarros y validación quirúrgica completa de los resultados informó una sensibilidad del 91 %, una especificidad del 86 % y una precisión del 89 % para la identificación ecográfica de la integridad del manguito rotador después de la operación (Prickett et al. 2003).

Figura 100a,b. Postoperatorio del manguito: rotura del tendón del supraespinoso. a,b Imágenes ecográficas de eje largo de 12–5 MHz del tendón del supraespinoso obtenidas 1 mes yb 6 meses después de la cirugía, después de la recurrencia del dolor en el hombro. En a, se ve un supraespinoso reinsertado intacto con material de sutura intratendinoso (puntas de flecha). Obsérvese algo de hueso desnudo (flecha curva) en la región de la tuberosidad mayor: no indica un nuevo desgarro porque el tendón se volvió a unir a un nivel más proximal. Hay una delimitación deficiente (flechas) entre el tendón del supraespinoso y el músculo deltoides suprayacente como resultado de la pérdida de la grasa subdeltoidea. HH, cabeza humeral. En b, se aprecia un desgarro recurrente de espesor total del supraespinoso como un defecto del manguito con una sutura (punta de flecha) que descansa libremente sobre la cabeza humeral. El borde retraído (flechas) del tendón retorcido puede verse proximalmente.

 

45. TENDINITIS CALCIFICANTE

Las calcificaciones del manguito de los rotadores son un hallazgo común (que se presenta en hasta el 3 % de los adultos con una prevalencia en mujeres entre la cuarta y la sexta década de la vida) cuando se examina el hombro con ecografía. En términos generales, la tendinitis calcificante se refiere al depósito de calcio, predominantemente hidroxiapatita, en los tendones del manguito de los rotadores: el tendón más comúnmente afectado es el supraespinoso (80%), seguido del infraespinoso (15%) y el subescapular (5%). Sin embargo, también se pueden encontrar depósitos en lugares inesperados alrededor del hombro, como el redondo menor, el pectoral mayor y la unión miotendinosa de la cabeza larga del tendón del bíceps (Goldman, 1989; Cahir y Saiffuddin, 2005). En el manguito, el tercio inferior del tendón del infraespinoso, la zona crítica del supraespinoso y las fibras preinsercionales del subescapular son los sitios más comúnmente afectados. Aunque la patogenia de la tendinitis calcificante no se comprende por completo, esta afección parece estar relacionada con áreas hipóxicas o factores metabólicos en los tendones y generalmente se asocia con un manguito rotador intacto. Se cree que la hipoxia local conduce a la metaplasia fibrocartilaginosa que a su vez produce las calcificaciones (Flemming et al. 2003). Se pueden reconocer cuatro etapas de la enfermedad: precalcificación, calcificación, reabsorción y poscalcificación (Uhthoff y Sarkar 1989). En la fase de reabsorción, el tendón desarrolla un aumento de la vasculatura y los depósitos de calcio son eliminados por los fagocitos. Existe una correlación significativa entre los ataques de dolor agudo y la evidencia histológica de reabsorción de calcio. En el momento del diagnóstico, los pacientes pueden estar asintomáticos o presentar dolor agudo o crónico. Los síntomas típicos incluyen dolor de hombro subagudo de bajo grado que aumenta por la noche (fase formativa) o un dolor agudo agudo que limita los movimientos del hombro y rara vez se acompaña de fiebre debido a la ruptura de la calcificación en las estructuras adyacentes (fase de reabsorción). El diagnóstico de la tendinitis calcificante se basa en radiografías simples (vistas anteroposteriores en rotación interna, neutra y externa, vista de salida) que pueden evaluar con precisión el tamaño y la ubicación de las calcificaciones. Las radiografías también pueden detectar depósitos calcificados dentro de la bursa y la aparición de erosiones focales en la cabeza humeral. Las calcificaciones asintomáticas del manguito rotador no requieren tratamiento. En los casos sintomáticos, la tendinitis calcificante puede tratarse de forma conservadora con fisioterapia y un ciclo corto de antiinflamatorios no esteroideos. Las complicaciones se tratan mejor con una terapia más agresiva que incluya esteroides sistémicos.

En la ecografía, las calcificaciones del manguito de los rotadores aparecen como focos hiperecogénicos intratendinosos. Se pueden identificar tres tipos principales de depósitos de calcio con US según la cantidad de calcio que contenga el depósito. Las calcificaciones de tipo I aparecen como focos hiperecogénicos con sombra acústica bien definida, similar a los cálculos biliares (Figura 101a). Estas calcificaciones corresponden a la fase formativa del depósito de calcio y representan aproximadamente el 80% de los casos. Las calcificaciones de tipo II y tipo III (calcificaciones en “slurry”) se ven como focos hiperecogénicos con una sombra tenue (tipo II) o ausente (tipo III) y se pueden referir a la fase de reabsorción, en la que los depósitos son casi líquidos y pueden eliminarse con éxito. aspirado (Fig. 101b, c). En pacientes sintomáticos, estos depósitos se asocian más a menudo con hiperemia local en imágenes Doppler color (Chiou et al. 2002). A menudo, los depósitos semilíquidos son difíciles de diagnosticar porque parecen casi isoecoicos con el tendón. (Figura 101d). Un área ovalada de pérdida fibrilar y pequeños puntos hiperecogénicos dentro del tendón afectado es el principal criterio para detectarlos. La forma de la calcificación es bastante variable, desde trozos bien definidos de calcio hasta finas hebras hiperecogénicas en el manguito. (Fig. 102).

Figura 101a-d. Tendinitis calcificante: tipos de calcificación. una calcificación de tipo I aparece como un foco hiperecoico intratendinoso (flechas) con sombra acústica posterior bien definida (puntas de flecha). Esta apariencia se correlaciona con la fase formativa de la deposición de calcio. b La calcificación de tipo II se presenta como un foco hiperecoico (flechas) con una sombra tenue (puntas de flecha). c,d La calcificación de tipo III puede aparecer como un foco hiperecoico (flechas) con ausencia de sombra o como una estructura isoecoica indefinida o levemente hiperecoica (flechas) con ecos internos móviles, que reflejan un contenido semilíquido. Tanto las calcificaciones de tipo II como las de tipo III corresponden más probablemente a la fase de reabsorción de la tendinitis calcificante.

Figura 102a-f. Tendinitis calcificante: formas de calcificación. a–c Serie de imágenes de US de 12–5 MHz con radiografías d–f correspondientes que demuestran el rango de apariencias de las calcificaciones intratendinosas en pacientes con tendinitis calcificante. a,d Calcificación ovoide voluminosa (asterisco) en el tendón del subescapular. Debido a su gran tamaño, este depósito incide en la superficie profunda del músculo deltoides. b,e Calcificaciones difusas en suspensión (flechas) en el tendón del supraespinoso. c–f Depósitos preinsercionales similares a rayas (flecha grande) en el tendón del supraespinoso.

Estos depósitos en forma de estrías generalmente se ubican en el nivel previo a la inserción (entesopatía calcificada) y no deben confundirse con desgarros intratendinosos de espesor parcial, como los desgarros del borde. Aunque las radiografías estándar pueden establecer el tendón en el que se encuentra el depósito calcificado, el examen de ultrasonido es valioso para determinar qué porción del tendón está afectada, la distancia de la calcificación desde un punto de referencia artroscópico como el tendón del bíceps (particularmente útil cuando el depósito no no sobresalga sobre la superficie del tendón) y, lo que es más importante, si la calcificación causa pinzamiento (Figuras 102a, d, 103). El examen dinámico puede revelar el choque de la calcificación contra el acromion mientras se abduce el brazo en rotación interna. En el caso de depósitos semilíquidos, la compresión local y la inclinación de la sonda sobre el foco calcificado pueden inducir movimientos del calcio fluido.

Figura 103a,b. Tendinitis calcificante del tendón pectoral mayor. Una radiografía anteroposterior muestra una calcificación yuxtacortical (flecha) adyacente a la corteza del eje humeral proximal anterior. b Imagen de ecografía transversal correspondiente de 12–5 MHz sobre la unión miotendinosa de la cabeza larga del bíceps (B) que muestra un depósito de tipo I bien definido (flecha) dentro del tendón pectoral mayor distal (puntas de flecha). Hs, diáfisis humeral.

Las calcificaciones de los tipos II y III pueden aparecer inicialmente en un sitio y migrar a otro lugar posteriormente. En tales casos, la ecografía puede identificar la extrusión subbursal e intrabursal de la calcificación, cuando el depósito sale del tendón y se desliza entre éste y la bursa o entra en la propia bursa subacromial subdeltoidea provocando una bursitis microcristalina aguda. Estas condiciones dolorosas se pueden diagnosticar de manera confiable con ecografía. En la migración subbursal, el depósito calcificado se reubica entre la bursa subdeltoidea subacromial y el tendón del que deriva. Estos depósitos suelen ser isoecogénicos o ligeramente ecogénicos en relación con el tendón, desplazan una bursa colapsada y se asocian con cambios edematosos en los espacios grasos circundantes. (Fig. 104). En los casos de penetración intrabursal de la calcificación, la bolsa subdeltoidea subacromial muestra paredes engrosadas y aparece completamente llena de líquido hiperecoico que contiene calcio y detritos. En algunos casos, se puede observar un nivel líquido-cálcico en la bolsa dependiente de la bursa: la capa superior hipoecoica del nivel se relaciona con el líquido sinovial reactivo, mientras que el nivel inferior se debe a la sedimentación de material cálcico. (Figuras 105a-c). Aunque sutiles, estos hallazgos pueden explicar la exacerbación severa del dolor que suele acompañar a la extrusión de calcio. Se informó desgarro del tendón de espesor parcial del lado de la bolsa después de la extrusión de calcio en la bolsa subacromial (Figura 105d) (Gotoh et al. 2003).

Fig. 104a-d. Migración subbursal de tendinitis calcificante. Las imágenes de ecografía a longitudinal y b transversal de 12-5 MHz sobre la pendiente lateral de la tuberosidad mayor (GT) revelan un gran depósito semilíquido tipo III (flechas) caracterizado por un patrón homogéneo de ecos de nivel medio. Se ve el depósito calcificado desplazando una bursa colapsada (puntas de flecha) contra el deltoides. c La radiografía anteroposterior muestra la calcificación (flechas) en toda su extensión, pero no permite evaluar su ubicación, ya sea intratendinosa, subbursal o intrabursal. d La correlación del dibujo esquemático ilustra las relaciones de la calcificación subbursal (flecha) con el tendón del supraespinoso (SupraS) y la bolsa subdeltoidea subacromial (punta de flecha).

Figura 105a-d. Migración intrabursal de la tendinitis calcificante. a Imagen de ecografía coronal de 12–5 MHz sobre la cara lateral de la diáfisis humeral proximal con correlación de dibujo esquemático que revela una bolsa distal distendida de la bursa subacromial subdeltoidea (flechas) que contiene niveles de líquido (puntas de flecha) de diferente ecogenicidad debido a la estratificación de la bolsa calcificada material. c La radiografía anteroposterior obtenida con rotación interna del brazo confirma la presencia de material calcificado intrabursal como un área radiodensa en forma de lágrima (puntas de flecha) debajo de la tuberosidad mayor. d La imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso identifica un desgarro de espesor parcial del lado de la bolsa (flechas) que se extiende a la bolsa subacromial subdeltoidea (puntas de flecha) que refleja el sitio desde el cual brotó el calcio hacia la bolsa. Quedan otras calcificaciones (asteriscos) en el tendón del supraespinoso. GT, tuberosidad mayor; Acr, acromión.

La loculación intraósea de la calcificación puede ocurrir en las tuberosidades como resultado de la migración del depósito intratendinoso al hueso (Chan et al. 2004). El mecanismo patológico no se comprende por completo: parece estar mediado en cierto modo por la inflamación aguda y la vasculatura local en la inserción del tendón o por los efectos mecánicos de la tracción muscular que provoca la destrucción ósea (Durr et al. 1997). A menudo se asocian fiebre, recuentos elevados de glóbulos blancos y sensibilidad local. El diagnóstico ecográfico de la loculación intraósea de la tendinitis calcificante es difícil. Una erosión ósea focal en continuidad con una calcificación tendinosa y parcialmente rellena por puntos hiperecogénicos debe hacer sospechar la lesión si el paciente se queja de dolor intenso sin lesión específica (Fig. 106). Este hallazgo requiere confirmación con otras modalidades de imagen, incluyendo radiografía, gammagrafía, tomografía computarizada o resonancia magnética: la detección de un área lítica intraósea con un foco o calcificación débil, calcificación mal definida en el tendón suprayacente y reacción perióstica es diagnóstica (Figuras 106, 107).

Figura 106a-e. Penetración intraósea de tendinitis calcificante. a Imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso con correlación de dibujo esquemático en un paciente con dolor de hombro persistente que muestra calcificaciones en suspensión (flechas) dentro del tendón. El material calcificado se extiende hacia una cavidad profunda (puntas de flecha) dentro de la tuberosidad mayor (GT). c La radiografía anteroposterior del hombro revela una leve opacidad intraósea (puntas de flecha) en continuidad con calcificaciones mal definidas (flechas) en la región del tendón del supraespinoso. d,e Las imágenes de RM coronal oblicua d ponderada en T1 y e con supresión de grasa ponderada en T2 muestran una estructura redondeada de baja intensidad de señal (puntas de flecha) en la cabeza humeral superolateral con edema de médula ósea circundante (asterisco). También se asocian calcificaciones intratendinosas (flecha negra) y líquido bursal.

Figura 107a-e. Penetración intraósea de tendinitis calcificante del pectoral mayor. una imagen de ecografía transversal de 12 a 5 MHz sobre la unión miotendinosa de la cabeza larga del bíceps (B) muestra un tendón pectoral mayor inflamado e hipoecoico (puntas de flecha) y una erosión cortical (flechas) en la entesis. Hs, diáfisis humeral. b La imagen frontal de una gammagrafía ósea diferida muestra un foco redondeado (flecha) de aumento marcado de la captación de radionúclidos a nivel de la diáfisis humeral derecha proximal. c La radiografía anteroposterior obtenida con rotación interna del brazo muestra una calcificación tenue (flecha) adyacente a la corteza humeral. d La tomografía computarizada demuestra la típica calcificación en “cola de cometa” (puntas de flecha) dentro del tendón pectoral mayor distal y una erosión cortical bien definida de la entesis (flecha curva), lo que refleja la loculación intraósea de calcio del tendón pectoral mayor. B, cabeza larga del bíceps braquial. e La secuencia STIR sagital oblicua muestra una señal hiperintensa marcada dentro de los tejidos blandos (punta de flecha) y el bulbo raquídeo (asterisco) alrededor del foco calcificado (flecha). (Cortesía del Dr. Nicolò Prato, Italia).

Existe un consenso general de que la TC es la modalidad de imagen óptima para representar la continuidad de los procesos tendinosos, corticales y medulares (la RM es superior para evaluar la afectación de la médula, pero es posible que no se aprecie la calcificación intratendinosa) (Flemming et al. 2003). Entre las complicaciones poco comunes de la tendinitis calcificante, se ha descrito la subluxación de la articulación glenohumeral inferior (hombro caído) como resultado de un depósito calcificado de gran tamaño dentro del tendón del supraespinoso (Prato et al. 2003). En el caso reportado, el depósito empujaba inferiormente contra la cabeza humeral, venciendo la resistencia de los músculos y las estructuras capsuloligamentosas dado el techo rígido formado arriba por el arco coracoacromial. La eliminación directa de parte de la calcificación mediante aspiración con aguja, junto con el paso de la porción residual a la bursa subacromial subdeltoidea, disminuyó la compresión sobre la cabeza humeral, permitiendo su reubicación con respecto a la fosa glenoidea (Prato et al. 2003).

 

46. ​​PATOLOGÍA DEL TENDÓN BÍCEPS – TENDINOPATÍA BÍCEPS

La tendinopatía de la cabeza larga del tendón del bíceps, que incluye tenosinovitis y tendinosis, se deriva de dos mecanismos principales: pinzamiento y atrición. En el primero, la porción intracapsular del bíceps queda atrapada entre la cabeza humeral y el arco coracoacromial durante la abducción y rotación del brazo. El mecanismo es similar al que conduce al pinzamiento del supraespinoso. Además, si se desgarra el supraespinoso, la cabeza humeral se desplaza hacia arriba por la acción del deltoides, de modo que la cabeza humeral tira del tendón del bíceps y se convierte en su principal estructura depresora. (Figura 108a). La tensión crónica relacionada con esta sobrecarga puede contribuir a la degeneración del tendón (Wallny et al. 1999). El segundo mecanismo deriva del conflicto crónico entre la porción intertubercular del bíceps y un surco bicipital estrecho causado por periostitis local, osteofitos e irregularidades óseas en la tuberosidad menor (Pfahler et al. 1999).

Figura 108a-c. Tendinopatía del bíceps. a Dibujo esquemático de una vista coronal a través del hombro que muestra el mecanismo patológico relacionado con el pinzamiento que conduce a cambios degenerativos en el tendón del bíceps. Después de la ruptura del tendón del supraespinoso, el tendón del bíceps (puntas de flecha) se convierte en la estructura principal que contrarresta el desplazamiento hacia arriba (flecha) de la cabeza humeral durante la elevación del brazo y la contracción del deltoides. Esto provoca una sobrecarga y tensiones crónicas aplicadas al tendón que conducen a su degeneración y desgarro. b La imagen de ecografía de eje corto de 12-5 MHz sobre el intervalo del manguito de los rotadores revela un tendón del bíceps intraarticular hinchado y muy edematoso (flecha blanca) con hendiduras hipoecoicas intrasustancia sutiles compatibles con tendinosis de alto grado y fisuras (puntas de flecha). Obsérvese el desgarro del tendón supraespinoso anterior coexistente (flechas abiertas) y el subescapular intacto (SubS). c La vista artroscópica correspondiente muestra abrasiones rojizas (puntas de flecha) en la superficie del tendón del bíceps (Bt) compatibles con microfisuras. HH, cabeza humeral.

Los principales signos de tendinopatía son hipertrofia del tendón del bíceps relacionada con edema y ecotextura heterogénea con fisuras. (Fig. 108b, c). Estas anormalidades son máximas al nivel de la reflexión del tendón sobre la cabeza humeral y en la porción proximal del surco bicipital. Las señales de flujo de color también pueden reconocerse alrededor del tendón inflamado. En algunos casos, la porción extraarticular del bíceps puede parecer normal y este hallazgo puede ser engañoso si la exploración no incluye sistemáticamente su porción intraarticular. En la tendinopatía del bíceps, el derrame en la vaina del tendón es un hallazgo secundario. Se debe tener cuidado de no diagnosticar la tendinopatía del bíceps cuando un derrame de la vaina rodea un tendón por lo demás normal, porque el líquido simplemente refleja un derrame intraarticular que puede extenderse a la vaina del tendón. Cuando el líquido en la vaina del tendón está desproporcionado con respecto al visible en el receso articular posterior, puede considerarse una expresión de tendinopatía del bíceps. En la tendinosis por desgaste, el tendón del bíceps puede aparecer adelgazado y deshilachado a lo largo del surco intertubercular. Debido a la fricción repetida contra el hueso irregular, la tendinosis del bíceps puede eventualmente progresar a escupitajos longitudinales. Estos pueden crear una cavidad central dentro de la sustancia del tendón o pueden dividir el bíceps en dos cuerdas, dando la apariencia de dos tendones adyacentes entre sí en una longitud variable. (Figuras 109a-f). En este último caso, se debe estar seguro de que el segundo tendón es en realidad una estructura alargada porque los pliegues sinoviales y los cuerpos sueltos en la vaina pueden imitar la apariencia de dos tendones en sección transversal. Se debe tener cuidado de no confundir un desgarro longitudinal parcial del bíceps con un tendón bífido, que representa una variante anatómica. La distinción de un desgarro de una variante de este tipo puede ser potencialmente difícil porque la ecografía no puede seguir el tendón hasta su inserción en el tubérculo supraglenoideo. En el caso de derrame de la vaina, la detección de dos mesotendones individuales en el surco bicipital puede considerarse como un indicador de un tendón bífido. (Figura 109g-i). La evaluación de la inserción del labrum también debe ser importante para diferenciar un desgarro longitudinal aislado del tendón del bíceps de un desgarro del bíceps asociado con una lesión SLAP. En este sentido, la RM es superior a la ecografía para realizar un diagnóstico correcto.

Figura 109a–i. Divisiones longitudinales y tendón del bíceps bífido: espectro de apariciones en EE. UU. ac tendón del bíceps bisecado. a Las imágenes de ecografía de eje corto y b de eje largo de 12 a 5 MHz sobre el surco intertubercular con correlación de dibujo esquemático c revelan dos tendones emparejados (flechas) en lugar de uno, cada uno de los cuales se caracteriza por una ecotextura fibrilar bien definida. Una pequeña cantidad de líquido (asterisco) en la vaina del tendón facilita la visualización del desgarro (puntas de flecha). GT, tuberosidad mayor; LT, tuberosidad menor. df Fisura intrasustancia del tendón del bíceps. d Imágenes ecográficas de eje corto y e de eje largo de 12–5 MHz distales al surco intertubercular con f correlación de dibujo esquemático que muestran un defecto central lleno de líquido (asteriscos) en el tendón del bíceps (puntas de flecha), algo similar a una siringe Cavidad: representa una división dentro de la sustancia. gi Tendón del bíceps bífido. g,h Las imágenes de EE. UU. de eje corto de 12–5 MHz obtenidas sobre g la porción intraarticular del tendón del bíceps y h al nivel del surco intertubercular con i correlación de dibujo esquemático demuestran dos tendones del bíceps separados (1, 2) en lugar de uno, cada uno caracterizado por un mesotendón individual. El derrame de vaina hipoecoico leve facilita la detección de esta variante con la ecografía. Tenga en cuenta las relaciones de los dos tendones con el ligamento coracohumeral (CHL), la tuberosidad mayor (GT) y la menor (LT). SubS, tendón del subescapular.

 

47. ROTURA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS

La rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps no es un diagnóstico clínico difícil. Por lo general, genera un bulto de tejido blando en la cara anterior del brazo medio, el llamado "signo de Popeye", acompañado de una disminución de la fuerza durante la flexión y supinación del antebrazo. (Figura 110a). A menudo, el dolor de hombro cesa cuando el tendón se desgarra y el paciente se sorprende al ver un músculo tan hipertrofiado en el brazo que, paradójicamente, conduce a una disminución de la fuerza. Se pueden encontrar dificultades diagnósticas en algunos casos, especialmente en pacientes obesos con brazos gruesos. La ecografía puede identificar la rotura del tendón, que suele ocurrir a nivel intraarticular y se retrae distalmente dejando un surco vacío. (Figura 110b–e). En las exploraciones de eje corto obtenidas a nivel intraarticular, el ligamento coracohumeral puede asumir un perfil cóncavo sobre la cabeza humeral debido a la ausencia del bíceps subyacente. (Fig. 111).

Figura 110a-e. Rotura reciente del tendón del bíceps. a La fotografía muestra la retracción distal del vientre muscular (flechas) de la cabeza larga del bíceps después de la ruptura del tendón, lo que da como resultado la apariencia característica de Popeye. b–e Serie de imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas de proximal a distal en los niveles (barras blancas horizontales) indicados en a muestran una vaina vacía (asterisco) justo distal al surco intertubercular. A medida que el plano de exploración avanza distalmente, se aprecia el extremo del tendón retraído (flecha) y rodeado por cantidades crecientes de derrame de la vaina (asteriscos). En e, obsérvese el vientre muscular retraído (bm) rodeado por un considerable hematoma intrafascial (asteriscos).

Figura 111a,b. Signos ecográficos indirectos de rotura del tendón del bíceps. a, b Imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas sobre a el intervalo del manguito rotador yb el surco intertubercular. En a, el ligamento coracohumeral (flechas) adquiere un aspecto cóncavo tras la rotura de la porción intraarticular del tendón del bíceps. Tenga en cuenta el subescapular intacto (SubS) y la pequeña cantidad de líquido (asterisco) recogido debajo del ligamento en lugar del tendón del bíceps. En b, se observa el ligamento humeral transverso (flecha) plegándose hacia adentro del surco intertubercular, dentro del espacio que deja libre el bíceps retraído. GT, tuberosidad mayor; LT, tuberosidad menor.

En las roturas agudas, el muñón del tendón se retrae hacia el brazo y aparece rodeado de líquido (Middleton et al. 1985; Ahovuo et al. 1986). En el sitio de la ruptura, la vaina del tendón del bíceps puede llenarse de desechos, lo que dificulta distinguir un tendón desgarrado de uno irregular pero intacto. En tales circunstancias, creemos que no existe una necesidad real de explorar el surco del bíceps para hacer un diagnóstico correcto. En cambio, el examinador debe considerar el nivel de inserción del tendón pectoral mayor en relación con la unión miotendinosa del bíceps. De hecho, cuando el bíceps se desgarra, su unión miotendinosa cae en una ubicación más distal que el nivel del pectoral. (Fig. 112). En una situación aguda, el músculo retraído suele estar rodeado de líquido y conserva su ecotextura normal. Cranealmente a él, una imagen hiperecoica rodeada de un halo hipoecoico corresponde al tendón retraído rodeado por un derrame. En las roturas crónicas, el vientre muscular muestra un volumen disminuido y se vuelve hiperecoico en comparación con el vientre corto adyacente como consecuencia de los cambios atróficos.

Figura 112a-c. Rotura del tendón del bíceps y tendón del pectoral mayor. una imagen de US transversal de 12 a 5 MHz obtenida en el eje largo del tendón pectoral mayor (puntas de flecha) en un paciente con desgarro del tendón del bíceps demuestra un derrame hipoecoico (flecha curva) en lugar de la unión miotendinosa de la cabeza larga del bíceps. b Lado contralateral normal que muestra la unión miotendinosa del bíceps (B) ubicada justo por debajo de la inserción del pectoral (puntas de flecha) Hs, diáfisis humeral. c Dibujo esquemático de una vista coronal a través de la parte anterior del hombro y la parte superior del brazo que muestra una posición más baja de la unión miotendinosa retraída del bíceps en relación con el tendón del pectoral mayor. En casos dudosos, la colocación de la sonda en el eje largo del tendón pectoral como punto de referencia puede ayudar al diagnóstico de rotura del tendón del bíceps.

La diferencia entre las cabezas de los dos bíceps puede ser tan llamativa que a menudo se observa una apariencia "en blanco y negro" en las exploraciones transversales. (Fig. 113). Ocasionalmente, puede haber una autoadherencia del muñón del tendón roto en el surco sin retracción y se debe tener cuidado de no confundirlo con un tendón normal. En estos casos, la reinserción del tendón desgarrado en una ubicación más distal puede prevenir la degeneración muscular. El músculo puede exhibir una apariencia globular como resultado de la retracción, pero por lo general conserva una ecotextura interna normal. (Fig. 114a, b). Finalmente, en raras ocasiones, pueden ocurrir desgarros del tendón del bíceps en la unión miotendinosa con un tendón de apariencia normal dentro del surco. (Figuras 114c-e). Si se examina el tendón del bíceps sin evaluar el músculo, tales desgarros pueden pasar desapercibidos por completo. Aunque los hallazgos ecográficos de los desgarros del tendón del bíceps son multifacéticos, el punto esencial es establecer si el tendón está intacto o desgarrado: más información sobre la posición y eco-textura de los extremos del tendón y el músculo no afecta la decisión terapéutica (quirúrgico vs. conservador), que se basa fundamentalmente en hallazgos clínicos como la edad y la actividad del paciente. En general, las roturas del tendón del bíceps se asocian significativamente con desgarros del tendón del supraespinoso (96.2 % de los casos) o del subescapular (47.1 % de los casos) como resultado de las mismas fuerzas de pinzamiento y lesiones por tracción (Beall et al. 2003).

Figura 113a-d. Desgarro del tendón del bíceps: espectro de apariencias ecográficas del vientre muscular retraído en relación con la edad del desgarro. a Las imágenes de ecografía de eje corto y b de eje largo de 12–5 MHz sobre las cabezas larga (LH) y corta (SH) del músculo bíceps en un paciente con un desgarro reciente de la cabeza larga del tendón del bíceps demuestran líquido hipoecoico ( asteriscos) que rodean el vientre de la cabeza larga. El músculo parece retraído pero presenta una ecotextura similar a la cabeza corta adyacente. c Las imágenes ecográficas de eje corto y d de eje largo de 12–5 MHz sobre las cabezas larga (LH) y corta (SH) del músculo bíceps en un paciente con desgarro crónico de larga duración del tendón de la cabeza larga del bíceps revelan diferencias ecotexturales marcadas entre las dos cabezas de los bíceps, siendo la cabeza larga mucho más ecogénica. Este cambio refleja la atrofia de las fibras musculares y la infiltración del músculo graso.

Figura 114a-e. Hallazgos ecográficos poco comunes de desgarros del tendón del bíceps. a,b Tendón autoadherente del bíceps dentro del surco sin retracción. a Dibujo esquemático de una vista coronal a través de la parte anterior del hombro y la parte superior del brazo que ilustra un extremo distal colgante del tendón del bíceps (punta de flecha) que se atascó espontáneamente en el surco distal después de la ruptura. b Imagen de ecografía de eje largo correspondiente de 12–5 MHz sobre la cabeza larga (LH) del músculo bíceps que muestra un músculo de forma globular (flechas) pero de apariencia casi normal. El atascamiento incidental del tendón dentro del surco impidió cambios ecotexturales importantes en el músculo. Solo se observa un ligero aspecto hiperecoico (asterisco) en la unión miotendinosa. c–e Desgarro de la unión miotendinosa del bíceps. c Dibujo esquemático de una vista coronal a través de la parte anterior del hombro y la parte superior del brazo que muestra la ruptura del tendón del bíceps al nivel de su unión miotendinosa. En estos casos, se necesita una exploración cuidadosa para no perder el desgarro, ya que el tendón del bíceps conserva una apariencia normal dentro del surco intertubercular. d La imagen de ecografía de eje corto de 12–5 MHz sobre el surco intertubercular revela un tendón del bíceps aparentemente normal que se encuentra entre las tuberosidades mayor (GT) y menor (LT). e Imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del bíceps (bt) que muestra un extremo abrupto del tendón (puntas de flecha) que refleja el desgarro distal.

 

48. INESTABILIDAD DEL TENDÓN DEL BÍCEPS

Debido a su curso curvilíneo y reflexión sobre la cabeza humeral, el bíceps está intrínsecamente predispuesto a la inestabilidad. Como regla general, el bíceps no sufre subluxación medial o dislocación fuera del surco bicipital cuando el ligamento coracohumeral está intacto. Si se rompe el ligamento coracohumeral, como puede ocurrir en relación con los desgarros del supraespinoso anterior, el bíceps puede dislocarse sobre el subescapular intacto. En tales casos, se puede ver la parte lateral rota del ligamento coracohumeral. (Fig. 115a, b). El examen dinámico durante los movimientos de rotación del hombro puede revelar un aumento anormal del movimiento de la porción intraarticular del tendón del bíceps, que ya no está estabilizado por la polea formada por los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior. En estos casos, las fuerzas de estrés anormales pueden producir una degeneración local temprana con engrosamiento y fisuras del tendón del bíceps. Más caudalmente, el bíceps puede aparecer posado sobre la tuberosidad menor. (Figura 115c). Se necesita una técnica de exploración cuidadosa para obtener imágenes de la cabeza larga subluxada del tendón del bíceps porque la inestabilidad se produce al principio cranealmente, a nivel intraarticular.

Figura 115a-c. Desgarro del ligamento coracohumeral y subluxación del tendón del bíceps. a Dibujo esquemático de una vista de eje corto a través del intervalo del manguito de los rotadores que muestra una lesión del cordón lateral del ligamento coracohumeral asociada con un desgarro anterior del tendón del supraespinoso (SupraS). Con estos desgarros, el tendón del bíceps (bt) tiende a subluxarse ​​sobre el cordón medial del ligamento y el tendón del subescapular intacto (SubS). InfraS, tendón infraespinoso; GT, tuberosidad mayor; LT, tuberosidad menor. b,c Imágenes ecográficas de eje corto de 17-5 MHz b sobre el intervalo del manguito de los rotadores y c el surco intertubercular muestran un ligamento coracohumeral desgarrado (líneas discontinuas) y el tendón del bíceps (puntas de flecha) que aparece subluxado sobre el cordón medial (flecha) de el ligamento y las fibras más craneales del subescapular (SubS) y, más distalmente, posado sobre la tuberosidad menor (LT).

Además, la ligera posición medial que normalmente asume el tendón al entrar en el surco bicipital no debe confundirse con un hallazgo patológico. Creemos que se puede hacer un diagnóstico adecuado de subluxación del tendón del bíceps con ecografía solo cuando el tendón se ve superpuesto a la tuberosidad menor en exploraciones transversales en las que se muestra claramente el surco bicipital. Cuando el surco no se ve claramente, la aparente subluxación del tendón del bíceps puede ser el resultado de una técnica de exploración incorrecta o de variaciones anatómicas. En los raros casos de inestabilidad intermitente, se puede observar un desplazamiento del tendón hacia adelante y hacia atrás fuera del surco. La exploración dinámica con el hombro en máxima rotación externa e interna puede ayudar al diagnóstico (Farin et al. 1995). En estos pacientes, el surco del bíceps debe tomarse imágenes con precisión en planos transversales para evaluar su forma (Farin y Jaroma 1996). Un surco intertubercular poco profundo congénito (<3 mm de profundidad) con una pared medial plana predispone a la inestabilidad de la cabeza larga del tendón del bíceps (Levinshon y Santelli 1991). En casos raros, la dislocación del tendón del bíceps puede ser secundaria a un desgarro combinado de la porción lateral de la polea de reflexión y el ligamento transverso, incluso si el subescapular es normal. En estos pacientes, el bíceps puede dislocarse superficialmente al subescapular. (Fig. 116) (Patton et al. 2001; Bennett 2001). Cuando el bíceps está subluxado, el espolón en la tuberosidad menor puede contribuir a empeorar la tendinopatía como resultado del desgaste. En estos casos, el bíceps puede estar muy hinchado y predispuesto a las divisiones longitudinales, como ya se describió. El mecanismo patogénico de esta anormalidad es similar al que ocurre en el peroneo corto del tobillo como resultado de una subluxación anterior intermitente sobre el maléolo lateral.

Figura 116a-c. Dislocación del tendón del bíceps sobre un tendón del subescapular intacto. a Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz de la parte anterior del hombro a nivel del surco intertubercular con correlación de imágenes de RM potenciadas en T2* con eco de gradiente que demuestra el tendón del bíceps (flecha) desplazado superficial al subescapular intacto (puntas de flecha abiertas) como resultado de un ligamento coracohumeral lesionado. Tenga en cuenta que el surco intertubercular vacío (puntas de flecha blancas) es obtuso. c Imagen de ecografía sagital de 12–5 MHz sobre la tuberosidad menor (LT) que revela el tendón del bíceps desplazado (flechas) a medida que pasaba superficial a las fibras intactas del subescapular (puntas de flecha).

La rotura del tercio craneal del tendón del subescapular, ya sea de forma aislada o asociada con el desgarro del tendón del supraespinoso, a menudo se asocia con inestabilidad del bíceps (Bennett 2001). Cuando se desgarra el tercio craneal del subescapular, el tendón del bíceps tiende a subluxarse ​​superficialmente a él en las exploraciones transversales craneales y a permanecer en una posición normal en las exploraciones transversas caudales. (Fig. 117). Cuando el desgarro del subescapular se completa, el bíceps se desliza medialmente dentro de la articulación glenohumeral (Ptasznik y Hennesy 1995; Farin et al. 1995; Farin 1996; Prato et al. 1996). El diagnóstico ecográfico de dislocación del tendón del bíceps se basa en la demostración de un surco vacío y un tendón desplazado medialmente. En muchos casos, la ecografía puede identificar el tendón del bíceps en la pendiente exterior del surco bicipital. (Fig. 118).

Figura 117a-c. Luxación del tendón del bíceps asociada con un desgarro incompleto del tendón del subescapular. Los dibujos esquemáticos de una vista de eje corto a través del intervalo del manguito rotador y una vista coronal de la parte anterior del hombro y la parte superior del brazo muestran una lesión selectiva del cordón medial de la polea de reflexión (flecha recta) asociada con un desgarro de las fibras más craneales de el tendón del subescapular (SubS). Con estos desgarros, el tendón del bíceps (bt) tiende a subluxarse ​​(flecha curva) sobre la tuberosidad menor (LT). GT, tuberosidad mayor; InfraS, tendón infraespinoso; SupraS, tendón del supraespinoso. c La imagen de US transversal de 12–5 MHz obtenida sobre la tuberosidad menor con el brazo en posición neutral muestra un tendón del bíceps (Bt) hinchado y edematoso subluxado sobre la tuberosidad menor (LT).

Fig. 118a-d. Dislocación del tendón del bíceps asociada con un desgarro completo retraído del tendón del subescapular. a Dibujo esquemático de una vista coronal a través de la parte anterior del hombro y la parte superior del brazo con b correlación de imágenes de RM ponderada en T2 coronal que muestra el subescapular desgarrado (asterisco) retraído del punto de inserción normal en la tuberosidad menor y el tendón del bíceps (flechas) dislocado medialmente en el espacio de la articulación glenohumeral. Cl, clavícula; c, coracoides. c Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la cara anterior de la cabeza humeral con correlación artro-TC que demuestra un surco vacío (puntas de flecha) y el tendón del bíceps (flecha) dislocado fuera del surco humeral y colocado medial a la tuberosidad menor (LT ).

Sin embargo, el desplazamiento de este tendón puede ser tan medial y profundo que dificulte su demostración debido al ensombrecimiento acústico de la coracoides. En estos casos, puede ser necesaria una técnica de exploración cuidadosa para reconocer el tendón dislocado en la proximidad del labrum glenoideo anterior para evitar un diagnóstico falso de ruptura del tendón. En casos dudosos, inclinar la sonda hacia arriba y hacia abajo puede ayudar a detectar el bíceps dislocado sobre la base de la anisotropía. Un truco del oficio es referirse al tendón pectoral mayor como punto de referencia para identificar la unión miotendinosa del bíceps. A diferencia de las roturas del tendón del bíceps, la luxación de este tendón no provoca cambios en la posición de la unión miotendinosa. La sonda se debe barrer de caudal a craneal siguiendo el curso del tendón: si se observa que el bíceps se desvía de su ruta normal, se debe considerar la dislocación del tendón. En las imágenes de eje corto, un tendón del bíceps dislocado generalmente aparece como una imagen redondeada hiperecoica rodeada por un borde hipoecoico debido a un derrame peritendinoso. Además, se debe tener cuidado de no confundir la cabeza larga desplazada del tendón del bíceps con la cabeza corta: pueden diferenciarse moviendo la sonda hacia arriba para alcanzar la inserción de la cabeza corta en la coracoides. Finalmente, no se deben confundir los desechos ecogénicos y la cicatrización fibrosa que a menudo se encuentran en el surco vacío con un tendón en una posición normal (tendón del pseudobíceps) (Farin 1996). En estos casos, la confianza diagnóstica puede verse reforzada por la falta de ecos fibrilares detectables en exploraciones longitudinales sobre el surco bicipital (Teefey et al. 1999). En general, distinguir entre desgarro del tendón del bíceps e inestabilidad es clínicamente relevante porque un desgarro generalmente se trata con medidas conservadoras, mientras que la luxación del bíceps se asocia con frecuencia con un desgarro del subescapular, una condición que requiere tratamiento quirúrgico: desbridamiento en el caso de desgarros incompletos de subescapular, reparación de desgarros completos y tenodesis del tendón del bíceps al surco intertubercular (Fig. 119).

Figura 119a-e. Tenodesis del tendón del bíceps al surco intertubercular en un paciente con desgarro previo del tendón del subescapular y luxación del tendón del bíceps. a,b Los dibujos esquemáticos que muestran una vista coronal a través del hombro anterior y una vista transversal ba a través del surco intertubercular ilustran el método para lograr la tenodesis del bíceps. El muñón del bíceps distal se tira hacia arriba dentro de su vaina y se ancla con suturas no absorbibles a una ventana en el hueso que se puede obtener profundizando el surco existente o haciendo un nuevo surco inmediatamente posterior al surco del bíceps. El muñón del tendón proximal puede extirparse o usarse para reparar los defectos del manguito. c Imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz que muestra el tendón del bíceps vuelto a unir (puntas de flecha) a medida que se curva (flecha blanca) para insertarse en un nuevo surco (flecha abierta) perforado en el hueso. d,e Las imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas en los niveles (barras blancas) indicados en a muestran un surco vacío (flechas) entre las tuberosidades mayor (GT) y menor (LT). A medida que el plano de exploración avanza distalmente, se ve el tendón del bíceps reinsertado (puntas de flecha).

 

49. PATOLOGÍA DEL HOMBRO MÁS ALLÁ DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Aunque la mayoría de los exámenes del hombro se realizan para evaluar el manguito de los rotadores, la ecografía puede evaluar otras estructuras alrededor de la cintura escapular (Peetrons et al. 2001; Martinoli et al. 2003). En general, las personas están poco informadas sobre las contribuciones de la ecografía en las inestabilidades del hombro, los trastornos articulares y los síndromes de atrapamiento nervioso, y es probable que la ecografía siga siendo subutilizada en esta área. En cuanto a las enfermedades intraarticulares, no cabe duda de que son mejor diagnosticadas por RM y artrografía por TC y RM, debido a una mejor valoración de estructuras anatómicas como la cápsula, los ligamentos, el labrum glenoideo y el hueso. Sin embargo, la ecografía es rápida de realizar y tiene ventajas específicas sobre la RM que justifican su uso más amplio, incluida su mayor resolución y capacidad para examinar diferentes estructuras tanto en estado estático como dinámico y en diferentes posiciones del paciente.

 

50. LESIONES DEL PECTORAL Y DELTOIDES

La rotura traumática completa del pectoral mayor es una lesión deportiva muy poco frecuente que se presenta principalmente en jóvenes deportistas masculinos. Por lo general, la lesión se produce al realizar press de banca con el brazo en rotación externa forzada, extensión y abducción del húmero. Debido a que las fibras más bajas del músculo se insertan en el punto más alto del húmero, este mecanismo provoca un estiramiento y alargamiento excéntrico de la parte inferior (abdominal) del músculo, predisponiéndolo a la ruptura (Wolfe et al. 1992). La rotación externa forzada y la abducción (posición ABER) aplicada sobre el músculo contraído de un brazo extendido mientras se amortigua una caída, o los accidentes en la lucha libre, el rugby y el esquí acuático, también se han informado como posibles mecanismos de lesión (Äärimaa et al. 2004). Los pacientes informan dolor repentino en el brazo y el hombro con o sin una sensación de "estallido". La clasificación de los desgarros depende del grado (completo o parcial) y la ubicación (unión tendón-hueso, unión miotendinosa, intramuscular) de la lesión. En la fase aguda, es importante distinguir entre estos tipos de desgarros porque las lesiones parciales se tratan de manera conservadora, mientras que los desgarros completos requieren reparación quirúrgica para restaurar la fuerza y ​​tener un mejor resultado para el paciente. Esta diferenciación, sin embargo, a menudo es difícil de hacer sin estudios de imágenes, debido al edema local y la inflamación y sensibilidad de los tejidos blandos. En fases crónicas se puede encontrar pérdida del pliegue axilar anterior con asimetría del músculo en comparación con el lado no lesionado (Figura 120a). La ecografía ha demostrado ser capaz de diagnosticar lesiones traumáticas del músculo pectoral mayor, así como de obtener una clasificación precisa del desgarro (Rehman y Robinson, 2005). Si el tendón se avulsiona del hueso humeral, lo que ocurre con mayor frecuencia (Connell et al. 1999), los hallazgos ecográficos incluyen una apariencia ondulada o no visualización del tendón (Martinoli et al. 2003; Rehman y Robinson, 2005). El líquido hipoecogénico adyacente a la corteza humeral y a lo largo del lecho tendinoso relacionado con el hematoma puede ayudar al diagnóstico. (Fig. 120b, c). La cabeza larga del tendón del bíceps y su unión miotendinosa están rodeadas de líquido. Como el tendón del pectoral mayor es un estabilizador del tendón de la cabeza larga del bíceps distal a las tuberosidades humerales, su rotura conduce a la elevación del bíceps desde el húmero. (Figura 120d) (Martinoli et al. 2003). Si la lesión ocurre en la unión miotendinosa distal, la ecografía demuestra una inserción normal del tendón en el húmero e inflamación y una ecotextura heterogénea en la unión tendón-músculo relacionada con rotura de fibras musculares y hematoma hipoecoico intermedio, justo por debajo del músculo deltoides. En las roturas completas, el vientre muscular se retrae medialmente y puede presentar cambios atróficos. Con el tiempo, las adherencias pueden formar un seudotendón entre el músculo retraído y el muñón del tendón real (Rehman y Robinson, 2005). Cuando la diferenciación entre desgarros parciales y completos es dudosa con la ecografía, la RM es un medio preciso para confirmar el diagnóstico (Connell et al. 1999; Lee et al. 2000; Carrino et al. 2000).

Fig. 120a-d. Desgarro del tendón pectoral mayor. a Fotografía de un paciente que se queja de dolor y un defecto palpable (flecha) en la pared anterior de la axila tras un intento de agarrar un objeto pesado. b Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre el defecto que revela líquido hipoecoico que llena el lecho (puntas de flecha) del tendón del pectoral mayor roto. La lesión se produjo en la entesis con desprendimiento de la inserción del tendón en el hueso. Obsérvese el desplazamiento anterior (flecha) de la unión miotendinosa del bíceps (LH) que aparece rodeada de líquido. SH, cabeza corta del bíceps. Hs, diáfisis humeral. c Más medialmente, una imagen de US transversal de 12–5 MHz muestra un músculo retraído heterogéneo (PMj), especialmente en su origen miotendinoso (flechas).

Además de las lesiones traumáticas, los músculos pectorales mayor y menor son los músculos congénitamente ausentes más comunes. (Fig. 121). Los pacientes suelen tener una pared torácica aplanada con costillas hipoplásicas y un pezón elevado. La agenesia de estos músculos suele ser parcial y puede formar parte de un síndrome asociado a otras anomalías: el síndrome de Polonia (Demos et al. 1985). Este síndrome es un trastorno autosómico recesivo con una incidencia de 1:30,000 nacidos vivos, en el que la ausencia del pectoral es unilateral y se asocia a sindactilia e hipoplasia de la extremidad superior ipsilateral. El diagnóstico ecográfico de la agenesia del pectoral se basa principalmente en la ausencia de un tendón y un vientre muscular. Se obtienen planos transversales sobre la pared torácica anterior y la unión miotendinosa del bíceps en ambos lados para comparar. En la agenesia del pectoral, ocasionalmente se puede observar un remanente fibroso del tendón y del músculo; este hallazgo no debe inducir a error al examinador a pensar que no existe una ausencia congénita del músculo.

Figura 121a-e. Agenesia del músculo pectoral. Una fotografía del tórax de un paciente con ausencia congénita del pectoral mayor derecho muestra una pared torácica aplanada (puntas de flecha), lo que provoca que el pezón esté elevado, y la ausencia del pliegue axilar anterior (flecha curva). b, c Imágenes transversales de EE. UU. de 12–5 MHz sobre la unión miotendinosa b derecha y c izquierda del bíceps (B). En el lado afectado, hay ausencia del tendón pectoral (puntas de flecha) y el bíceps está desplazado hacia delante en relación con la diáfisis humeral (asterisco). d,e Las imágenes de ecografía sagitales de 12–5 MHz sobre la pared torácica d derecha y e izquierda demuestran la ausencia completa del músculo pectoral derecho (flechas). En d, nótese la grasa subcutánea que alcanza el plano costal, formada por una combinación de costillas (R) y músculos intercostales (asteriscos).

Hay pocos informes en la literatura que traten sobre la ruptura espontánea del músculo deltoides. En los casos notificados, la lesión se produjo en pacientes con desgarros masivos crónicos del manguito de los rotadores y, en algunos casos, fue responsable de la aparición aguda de debilidad en el hombro. Uno de los posibles factores causales que se afirma que explica la ruptura o el desprendimiento del músculo deltoides es un historial de inyecciones repetidas de esteroides para el hombro congelado y desgarros prolongados del manguito rotador (Allen y Drakos 2002). Debido a que, en pacientes con ruptura del deltoides y desgarro masivo del manguito de los rotadores, la contracción del deltoides intacto puede hacer que la cabeza humeral sobresalga a través del defecto (un tipo de boutonniere), más comúnmente en el tercio anterior o medio, pinzamiento humeral en la superficie inferior del el deltoides podría considerarse como otro posible factor causal (Blazar et al. 1998; Bianchi et al. 2006). El desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral puede provocar desgaste en diferentes sitios. Si el pinzamiento actúa sobre la parte anteromedial del arco acromioclavicular, es más probable que genere quistes acromioclaviculares (Tshering Vogel et al. 2005); si afecta a la parte posterior del arco acromioclavicular, puede dar lugar a fracturas por estrés del acromion (Dennis et al. 1986). Es concebible que una ubicación más lateral de las fuerzas de pinzamiento (posiblemente secundaria a un tamaño pequeño del acromion o a una cabeza humeral grande) pueda causar debilitamiento e incluso desgarros de la inserción del deltoides. (Figuras 122, 123) (Bianchi et al. 2006). El desprendimiento de la inserción del deltoides del acromion anterolateral es una práctica quirúrgica frecuente que mejora la exposición durante la acromioplastia. El desprendimiento postoperatorio del deltoides es una complicación potencial después de este procedimiento. La ecografía puede identificar esta afección, que puede repararse quirúrgicamente si se reconoce a tiempo.

Figura 122a-d. Rotura de los dos tercios anteriores del músculo deltoides secundaria a pinzamiento humeral crónico en un paciente anciano con desgarro masivo del manguito rotador. a La fotografía muestra la prominencia de la cabeza humeral (flechas rectas) sobre la piel, que se hizo cada vez más visible durante los movimientos de rotación del brazo. La flecha curva indica el acromion. b La radiografía anteroposterior muestra una marcada traslación superior de la cabeza humeral con signos avanzados de osteoartritis glenohumeral y osteoartritis acromiohumeral. c Imagen de ecografía coronal oblicua de 12–5 MHz que muestra un espacio subacromial casi ausente y un abultamiento considerable de la cabeza humeral (HH) por fuera del borde lateral del acromion (Acr). Hay ausencia del tercio medio del músculo deltoides con el húmero acercándose a los planos tisulares superficiales de la cara superolateral del hombro. d La correlación Arthro-CT revela un músculo deltoides roto (puntas de flecha).

Figura 123a-f. Desprendimiento espontáneo del músculo deltoides. a, c Dibujo esquemático de una vista anterior a través del hombro y b, d correspondientes imágenes de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre el tercio medio del músculo deltoides obtenidas a, b en reposo y c, d durante la abducción activa del brazo . En reposo, el espacio (flecha bidireccional) que media entre la cabeza humeral (HH) y el acromion (Acr) se debe a la tracción del peso del brazo (flecha). Durante la abducción activa, la cabeza humeral se desplaza hacia arriba (flecha blanca) por las porciones anterior y posterior intactas del músculo deltoides y choca contra la superficie inferior del acromion. El tercio medio desprendido (flechas abiertas) del músculo deltoides tiene un aspecto más globular como resultado de la contracción (flecha negra). e La artrografía anteroposterior muestra material de contraste llenando el desgarro del deltoides (puntas de flecha). f La artrografía por RM coronal oblicua confirma el desprendimiento de espesor total (puntas de flecha) del tercio medio del músculo deltoides.

La inyección intramuscular a través del músculo deltoides es una práctica común para tratar el dolor y la infección del hombro. Sin embargo, la inyección repetida de fármacos puede provocar fibrosis en el lugar de la inyección, e incluso evolucionar a un estado de contractura de los músculos (miopatía por inyección). La contracción del músculo deltoides es una entidad clínica poco común, a menudo no reconocida, que generalmente involucra la porción intermedia del músculo, siendo este el sitio preferido para la inyección intramuscular (Chen et al. 1998). Los hallazgos clínicos incluyen un cordón fibroso palpable dentro del músculo deltoides, hoyuelos en la piel que recubren el cordón, aleteo de la escápula y un rango restringido de movimiento del hombro, en particular, aducción limitada de la articulación glenohumeral. La ecografía puede revelar múltiples cordones fibróticos hipoecoicos de pequeño calibre (diámetro <1 cm) orientados a lo largo del eje longitudinal del músculo (patrón I), lo que refleja la etapa inicial de pequeños focos fibróticos focales. (Fig. 124) (Huang et al. 2005). A medida que continúan las inyecciones o la anomalía evoluciona con el tiempo, los cordones de pequeño calibre pueden coalescer en áreas hipoecoicas más grandes (patrón II) o incluso convertirse en masas calcificadas (patrón III) (Huang et al. 2005). En la enfermedad avanzada, el tratamiento se basa en la liberación distal de los cordones fibrosos deltoides.

Figura 124a,b. Contractura del músculo deltoides. Las imágenes de ecografía de 12-5 MHz longitudinales y b transversales sobre el hombro lateral muestran un área hipoecoica irregular alargada (asteriscos) rodeada por un halo hiperecoico mal definido (puntas de flecha) dentro del tercio medio del músculo deltoides (flechas) que refleja tejido fibroso esclerótico denso. tejido en la lesión contracturada.

 

51. CAPSULITIS ADHESIVA (HOMBRO CONGELADO)

La capsulitis adhesiva, también conocida como “hombro congelado”, se refiere a un síndrome insidioso de dolor en el hombro y restricción del movimiento en ausencia de pinzamiento del hombro y lesión del manguito de los rotadores. El paciente por lo general se queja de la pérdida de la amplitud de movimiento normal del hombro, en particular la elevación del brazo y la rotación externa. Esta condición tiende a ocurrir en mujeres perimenopáusicas y se asocia con diabetes mellitus, algunos tratamientos farmacológicos (es decir, isoniazida y barbitúricos), trauma e inmovilización prolongada después de la reducción por luxación del hombro. Aunque se desconoce la fisiopatología de la capsulitis adhesiva, en estos pacientes se encuentra típicamente proliferación sinovial hipervascular seguida de depósito de colágeno y formación de adherencias capsulares, lo que lleva a una reducción del volumen articular y, como consecuencia, dolor y restricción severa del movimiento articular. El tratamiento incluye fisioterapia, inyecciones de esteroides y manipulación cerrada en el quirófano. En casos refractarios, está indicada la hidrodilatación y la capsulotomía anterior (Gam et al. 1998).

El diagnóstico clínico no es fácil en las primeras fases. Se basa en los hallazgos físicos y la demostración de capacidad articular reducida en la artrografía (capacidad articular glenohumeral <7 ml). Sin embargo, en las primeras etapas, esta condición puede ser difícil de diagnosticar ya que imita la patología del manguito rotador y el síndrome de pinzamiento. Aunque la ecografía no es capaz de representar adherencias o medir el grado de restricción de la cavidad articular, el hombro congelado debe considerarse en los diagnósticos diferenciales cuando la limitación de los movimientos de deslizamiento del tendón del supraespinoso debajo del acromion durante la abducción del brazo o su visualización persistente durante la elevación lateral del brazo se observa (Ryu et al. 1993). De hecho, durante la abducción del brazo, estos pacientes tienden a elevar el hombro ya que la rotación del húmero se ve obstaculizada por las adherencias capsulares. (Fig. 125). Otros hallazgos incluyen engrosamiento de las estructuras de tejido blando en el intervalo del manguito de los rotadores y aumento de la vasculatura que se muestra en las imágenes Doppler color alrededor de la porción intraarticular del tendón del bíceps y el ligamento coracohumeral. (Fig. 126) (Lee et al. 2005). También se observa una leve distensión por líquido de la vaina del tendón del bíceps y el receso subescapular. Sin embargo, estos signos dependen del operador y del equipo y, en su mayor parte, son difíciles de cuantificar. En casos dudosos, la RM y la artrografía por RM son valiosas para diagnosticar esta afección (Mengiardi et al. 2004).

Fig. 125a-d. Capsulitis adhesiva. Ecografía dinámica de 12 a 5 MHz sobre el eje largo de los tendones del supraespinoso en un paciente con capsulitis adhesiva izquierda. Las imágenes ecográficas se obtienen con el brazo a,b en posición neutra y c,d en abducción pasiva mientras se encuentra en rotación interna. a,c lado derecho; b, d lado izquierdo. Con esta maniobra, la ecografía permite la visualización directa de las relaciones entre el acromion (Acr), la cabeza humeral (HH) y el tendón supraespinoso intermedio (flechas abiertas) durante el movimiento activo del hombro. En el lado derecho sano, el pasaje (flecha blanca curva) del supraespinoso debajo del acromion no estaba obstruido durante la abducción completa del hombro. Por el contrario, en el lado izquierdo afectado, el deslizamiento del supraespinoso mostró un bloqueo repentino durante el movimiento de abducción. A diferencia de lo que se observa en el síndrome de pinzamiento, el supraespinoso izquierdo parecía normal y el paso del tendón se obstruía de manera abrupta y no gradual, con ausencia de anomalías de los tejidos blandos subacromiales. Después del bloqueo del tendón, el paciente tendía a elevar (flecha blanca recta) el hombro en lugar de abducir el brazo. Las inserciones en el lado derecho de la figura indican la posición del transductor.

Fig. 126. Capsulitis adhesiva. Imagen de ecografía de eje corto de 12–5 MHz sobre la porción intraarticular del tendón del bíceps (Bt) en un paciente diabético con capsulitis adhesiva que muestra tejido blando hipoecoico homogéneo (flechas) que llena el espacio del intervalo del manguito rotador y forma las estructuras del ligamento de la polea bicipital indefinida. Obsérvese el tendón del supraespinoso (SupraS). HH, cabeza humeral; C, coracoides.

 

52. INESTABILIDAD DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

Aunque el valor de la ecografía para evaluar la inestabilidad de la articulación glenohumeral es bajo, esta técnica puede detectar incidentalmente una variedad de lesiones por inestabilidad que afectan el labrum glenoideo y el hueso (Rasmussen 2004). En la inestabilidad anterior del hombro, los criterios principales para el desgarro del labrum anterior son una zona hipoecoica agrandada (>2 mm) en la base del labrum, una hendidura hipoecoica dentro de un labrum homogéneo, una forma irregular truncada, erosionada, deshilachada o ausencia de el labrum y una motilidad anormal del labrum cuando se realiza una exploración dinámica; la ecogenicidad alterada del labrum parece ser un hallazgo inexacto (Fig. 127) (Loredo et al. 1995; Hammar et al. 2001; Schydlowsky et al. 1998b; Rasmussen 2004). Por otro lado, un pequeño labrum alterado parece indicar cambios degenerativos (Schydlowsky et al. 1998c; Hammar et al. 2001; Taljanovic et al. 2000). En pacientes con luxaciones anteriores traumáticas o recurrentes del hombro, la ecografía tiene una sensibilidad del 88 al 95 % y una especificidad del 67 al 70 % para el diagnóstico de desgarros del labrum (Schydlowsky et al. 1998b; Hammar et al. 2001; Rasmussen 2004). Sin embargo, incluso utilizando transductores de alta gama, el complejo capsular anterior (cápsula y ligamento glenohumeral inferior) no se puede distinguir claramente del labrum anterior. Aunque se han hecho algunos intentos para evaluar la tensión capsular durante la exploración dinámica, la ecografía parece incapaz de identificar de forma fiable la discontinuidad del complejo capsuloligamentoso anterior en casos de avulsión traumática de la cápsula desde su inserción glenoidea, lo que se conoce como desprendimiento o cizallamiento capsular. Por el contrario, la fragmentación del borde anteroinferior de la cavidad glenoidea, que representa una lesión de Bankart, puede identificarse ocasionalmente con ecografía como un defecto óseo en forma de V sobre la cara anterior de la cavidad glenoidea (Hammar et al. 2001). En general, creemos que la ecografía tiene limitaciones intrínsecas en la evaluación del labrum glenoideo fibrocartilaginoso. Puede excluir desgarros del labrum cuando el labrum parece normal. En sospechas de anomalías, la artrografía por RM y TC son las técnicas más confiables y específicas para confirmar un desgarro del labrum al mostrar material de contraste que se extiende hacia el defecto del labrum.

Figura 127a-d. Desgarros fibrocartilaginosos del labrum: espectro de apariencias en EE. UU. Las imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz sobre la cara posterior de la articulación glenohumeral muestran diferentes aspectos de los desgarros del labrum posterior: a,b hendiduras hipoecoicas (flechas) dentro de un labrum homogéneo (puntas de flecha); c zona hipoecoica agrandada (flechas rectas) en la base del labrum (punta de flecha); d ausencia completa del labrum. HH, cabeza humeral; G, glenoide ósea.

Se ha descrito una técnica de exploración para documentar la presencia, dirección y extensión de la traslación glenohumeral en pacientes con subluxación o luxación posterior voluntaria del hombro (Bianchi et al. 1994). Aunque es poco común, esta afección a menudo no se reconoce clínicamente y puede diagnosticarse erróneamente como un hombro congelado. En esta técnica, el examinador se para detrás del paciente y adquiere imágenes transversales sobre la articulación glenohumeral posterior. La distancia entre la cavidad glenoidea ósea dorsal y la punta de la cabeza humeral se mide en reposo y durante la subluxación. Se examina al paciente en diferentes posiciones (neutral, flexión de 90°, abducción y rotación externa), incluida aquella en la que percibe que el hombro se ha subluxado. Las distancias medidas se comparan entre el hombro afectado y el sano: distancias entre 12 y 18 mm son indicativas de subluxación (Fig. 128). Sin embargo, es importante señalar que la evaluación de las lesiones intraarticulares asociadas depende esencialmente del uso de modalidades de imagen basadas en contraste (artrografía por TC y artrografía por RM). En la luxación posterior de hombro se puede valorar la relación de la coracoides (abordaje anterior) o la superficie glenoidea posterior (abordaje posterior) con la cabeza humeral luxada y medir las distancias entre estas estructuras sin necesidad de rotación dolorosa o abducción del brazo utilizando ambos abordajes anterior y posterior (Fig. 129) (Hunter et al. 1998; Bize et al. 2003).

Fig. 128a-d. Subluxación posterior de la cabeza humeral. a, b Vistas axilares y c, d correspondientes imágenes de US de 12–5 MHz sobre la articulación glenohumeral posterior en un paciente con inestabilidad voluntaria del hombro. a,c Durante la subluxación, la cabeza humeral (HH) está más expuesta y posicionada posteriormente (flecha) con respecto al nivel de la cavidad glenoidea (G) indicada por la línea discontinua. b,d Las mismas imágenes obtenidas tras la reubicación voluntaria del hombro muestran la aposición exacta de la cabeza humeral (HH) con respecto a la glenoides (G). InfraS, tendón infraespinoso; Co, coracoides. La ecografía puede ayudar a confirmar que la subluxación está en una dirección posterior.

Fig. 129a-d. Luxación posterior del hombro. a Imagen de ecografía transversal de 10–5 MHz sobre la cara anterior de la articulación glenohumeral con b tomografía computarizada correspondiente en un paciente que presenta antecedentes clínicos de convulsiones e incapacidad para mover el brazo que muestra un desplazamiento posterior (flecha curva) de la cabeza humeral (HH ), dejando descubierta la superficie de la mitad anterior (puntas de flecha) de la cavidad glenoidea (Gl). Hay un pequeño derrame (asterisco) dentro del receso del subescapular. Obsérvese el aumento de la distancia entre la cabeza humeral y la coracoides (Co). El tendón del bíceps (Bt) es normal. c Imagen de ecografía transversal de 10–5 MHz sobre la cara posterior de la articulación glenohumeral que revela una prominencia anormal hacia atrás de la cabeza humeral convexa (HH) en relación con la cavidad glenoidea (Gl). d La radiografía anteroposterior correlativa demuestra una luxación posterior fija del hombro caracterizada por elevación de la cabeza humeral, falta de visibilidad del espacio articular glenohumeral y detección de dos líneas paralelas de hueso cortical visibles en la cara medial de la cabeza humeral: la medial (flechas ) correspondiente al contorno glenoideo, el lateral (puntas de flecha) a una fractura por impactación anterior.

Las distancias medidas en el hombro afectado se comparan con las del hombro contralateral (se debe tener cuidado de no diagnosticar erróneamente una luxación bilateral) y una diferencia superior a 20 mm indica luxación (Bianchi et al. 1994). También se han sugerido mediciones cuantitativas realizadas durante la ecografía dinámica para medir el aumento de la laxitud en pacientes con inestabilidad anterior y multidireccional del hombro (Jerosch et al. 1989; Krarup et al. 1999), así como para evaluar la traslación glenohumeral anterior y posterior en una serie seleccionada. de nadadores (Borsa et al. 2005b) y lanzadores de béisbol profesionales (Borsa et al. 2005c). Con base en estos estudios, la ecografía dinámica parece ser un medio prometedor para medir la laxitud de la articulación glenohumeral, reemplazando la radiografía de esfuerzo para este propósito (Borsa et al. 2005a).

Se puede utilizar una variedad de procedimientos quirúrgicos, tanto abiertos como artroscópicos, para reparar el complejo capsulolabral y para engrosar y tensar los ligamentos glenohumerales en pacientes con inestabilidad de la articulación glenohumeral postraumática (Mohana-Borges et al. 2004). La descripción detallada de estos procedimientos está más allá del alcance de este capítulo. Sin embargo, en el entorno posoperatorio de la inestabilidad glenohumeral, los materiales de sutura y los anclajes utilizados para la fijación a lo largo del complejo capsuloligamentoso se pueden visualizar con ecografía. (Fig. 130).

Fig. 130. Reparación de lesión de Bankart. Imagen posquirúrgica de US de 12 a 5 MHz sobre la cara anteromedial del hombro que muestra engrosamiento de las estructuras capsuloligamentosas anteriores (asterisco) y artefactos metálicos (flechas) con reverberaciones posteriores (puntas de flecha) de anclajes de sutura en el cuadrante glenoideo anterior. HH, cabeza humeral. En el inserto, la imagen de TC correlativa muestra huellas de anclaje en el hueso glenoideo anterior utilizado para volver a unir el complejo capsulolabral al margen glenoideo.

 

53. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL HÚMERO

A pesar de sus limitaciones en la evaluación de los huesos, la ecografía puede detectar con precisión las lesiones de la cabeza humeral que acompañan a la inestabilidad de la articulación glenohumeral, incluidas las fracturas de Hill-Sachs y McLaughlin y las avulsiones de las tuberosidades. La lesión de Hill-Sachs es una fractura por compresión intraarticular deprimida ubicada en la cara posterolateral de la cabeza humeral que se observa típicamente después de episodios de luxaciones glenohumerales anteriores. Se puede considerar como un sello distintivo de la luxación anterior de la articulación glenohumeral porque ocurre hasta en el 47 % de los pacientes después del primer episodio de luxación y hasta en el 100 % de los pacientes con enfermedad recurrente (Resnick et al. 1997). El mecanismo patológico de la fractura de Hill-Sachs consiste en una poderosa contracción de los músculos paraarticulares que tiran de la cabeza humeral contra el borde anteroinferior de la glenoides (Calandra et al. 1989; Resnick et al. 1997). Se debe evaluar el tamaño y la ubicación de la fractura porque un defecto grande puede facilitar nuevos episodios de luxación. La ecografía tiene una sensibilidad informada del 91 al 100 %, una especificidad del 89 al 100 % y una precisión general del 84 al 94 % para detectar esta lesión (Farin et al. 1996a; Pancione et al. 1997; Cicak et al. 1998). Para ello, se examina la cara posterolateral del hombro con el transductor en planos transversales. En la profundidad del tendón del infraespinoso, la cabeza humeral a este nivel debe tener una superficie suave y curvilínea. La lesión de Hill-Sachs típicamente aparece como un defecto superficial en forma de cuña del contorno óseo hiperecoico de la cabeza humeral en el punto donde la porción anterior del infraespinoso se inserta en la tuberosidad mayor (Jerosch et al. 1990) (Fig. 131).

Figura 131a-d. Fractura de Hill-Sachs. a Dibujo esquemático de una vista transversal a través del hombro con correlación de TC que ilustra el mecanismo patológico que conduce a la formación de una fractura de Hill-Sachs (flecha). Esta fractura por compresión se localiza típicamente en la cara posterolateral de la cabeza humeral (HH) como resultado de episodios de inestabilidad glenohumeral anterior. Gl, glenoideo; InfraS, infraespinoso; SubS, subescapular. c Imagen de US transversal de 12–5 MHz obtenida sobre la cara posterior del hombro en un paciente con inestabilidad anterior recurrente del hombro que revela un defecto acanalado ancho, profundo e irregular (flechas) de la cabeza humeral que refleja la fractura. InfraS, tendón infraespinoso. d La radiografía simple en rotación interna muestra un gran defecto posterolateral de la cabeza humeral (flecha).

Su tamaño y forma se pueden evaluar con precisión con ecografía. El examen dinámico con rotación hacia adelante y hacia atrás permite juzgar si la lesión alcanza la cavidad glenoidea durante el movimiento y en qué medida se dificulta el movimiento de la extremidad. Es importante evitar la confusión entre las erosiones más pequeñas y superficiales que ocurren comúnmente en la tendinopatía del manguito rotador y una verdadera lesión de Hill-Sachs. Por lo general, este último hace contacto con el borde glenoideo dorsal a 10-20° de rotación externa. Además, se debe tener cuidado, al menos por parte del principiante, de no malinterpretar la depresión normal del cuello humeral (área desnuda) ubicada en un plano más caudal para una fractura de Hill-Sachs (Bouffard et al. 2000). De manera similar, en el contexto de una luxación posterior del hombro, puede ocurrir una fractura de la porción anterior de la cabeza humeral como resultado de su impacto contra la cara posterior del borde glenoideo. Esta lesión se conoce comúnmente como "lesión de Hill-Sachs invertida" o fractura de McLaughlin. En estos pacientes, las radiografías estándar anteroposteriores revelan dos líneas paralelas de hueso cortical en la cara medial de la cabeza humeral, la lateral correspondiente al margen de la fractura por impactación anterior. Esta línea, que se conoce como "línea de valle", se crea cuando la cara anterior de la cabeza humeral golpea el borde glenoideo posterior durante la luxación. El diagnóstico de luxación de la articulación glenohumeral posterior a menudo se retrasa y esta fractura puede no sospecharse radiográficamente a menos que se realicen proyecciones adicionales (es decir, vista axilar). La ecografía puede demostrar la lesión de Hill-Sachs invertida como un defecto óseo en la cara anterior de la cabeza humeral ubicada medial a la tuberosidad menor y profunda al tendón del subescapular. (Fig. 132). Esta lesión debe buscarse con el brazo del paciente en rotación externa porque en posición neutra la fractura puede quedar enmascarada por la coracoides.

Figura 132a-e. Fractura de McLaughlin. a,b Los dibujos esquemáticos de una vista transversal a través del hombro ilustran el mecanismo patológico que conduce a la formación de una fractura de McLaughlin (flechas). a Posición bloqueada y b desbloqueada de la cabeza humeral (HH). SubS, tendón del subescapular; Gl, glenoide. En el sitio opuesto a la fractura de Hill-Sachs, la fractura de McLaughlin se localiza en la cara anteromedial de la cabeza humeral como resultado de la impactación del húmero contra el borde anterior de la fosa glenoidea en el marco de inestabilidad glenohumeral anterior. c Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz obtenida sobre el tendón del subescapular (SubS) con d tomografía computarizada correlativa que muestra la fractura como un defecto en forma de cuña (flechas blancas) en la cara anteromedial de la cabeza humeral (HH). Como se ve en la TC, existe una correspondencia biunívoca entre la forma del defecto humeral (flechas blancas) y el margen glenoideo posterior (flechas abiertas). e La radiografía anteroposterior muestra una cabeza humeral desbloqueada en un paciente con una fractura de McLaughlin. Obsérvese la línea de depresión (puntas de flecha) en la cara medial de la cabeza humeral. Está ligeramente curvado y recuerda mucho la forma del margen glenoideo (flechas).

Las lesiones por avulsión de las tuberosidades también se pueden encontrar en la inestabilidad del hombro. Las fracturas de la tuberosidad mayor son las más comunes y se derivan de una fuerza de tracción excesiva ejercida por el supraespinoso sobre su inserción ósea. El examinador debe ser consciente de que estas fracturas también pueden ser secundarias a un golpe directo en el hombro y que a menudo se pasan por alto en las radiografías estándar. Por lo tanto, en un entorno postraumático, el examen de ultrasonido del hombro debe incluir una búsqueda cuidadosa de irregularidades óseas en la tuberosidad mayor, incluso en presencia de radiografías previas normales. Cuando no están desplazadas, estas fracturas aparecen como una doble discontinuidad del hueso cortical ubicada en la muesca entre la cabeza humeral y la tuberosidad mayor (cuello humeral) y sobre la pendiente externa de la tuberosidad mayor, a menudo en la unión de la diáfisis humeral y la tuberosidad mayor. cuello anatómico del húmero, lo que sugiere un fragmento elevado (Fig. 133) (Patten 1992). En las fracturas desplazadas, el fragmento levantado puede estar angulado o superpuesto, y el tendón del supraespinoso en continuidad con él aparece anormalmente engrosado y heterogéneo debido al edema y la contusión. (Fig. 134). En estos casos, la visualización de un defecto bien delimitado en la superficie de la tuberosidad mayor puede evitar diagnósticos erróneos de tendinitis calcificante. Las fracturas por avulsión de la tuberosidad menor también se pueden encontrar en las luxaciones posteriores del hombro como resultado de la tracción del subescapular. (Fig. 135) (Ross et al. 1989; Martinoli et al. 2003). Una vez que se encuentra una posible fractura de las tuberosidades, se deben obtener vistas radiográficas adicionales, particularmente bajo control fluoroscópico, para confirmar los hallazgos ecográficos.

Figura 133a-c. Fractura de la tuberosidad mayor mínimamente desplazada. una imagen ecográfica de eje largo de 17–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso (SupraS) en un paciente con inestabilidad anterior demuestra una discontinuidad doble de la superficie humeral hiperecoica en la muesca entre la cabeza humeral y la tuberosidad mayor (flecha recta) y sobre la pendiente externa (flecha curva) de la tuberosidad mayor (GT), lo que sugiere una fractura de la tuberosidad mayor sin desplazamiento. La radiografía simple inicial fue negativa. b La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 con supresión de grasa coronal oblicua muestra una señal hiperintensa (asterisco) en la tuberosidad mayor que refleja edema medular postraumático. c La radiografía de seguimiento realizada 3 meses después revela cambios óseos sutiles (puntas de flecha) alrededor de la tuberosidad mayor que reflejan la consolidación de la fractura.

Figura 134a,b. Fractura de la tuberosidad mayor: espectro de apariciones en EE. UU. a, b Imágenes de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso en dos pacientes con una fractura no desplazada y una fractura angulada de la tuberosidad mayor, respectivamente. En a, la elevación sutil y la fragmentación de la capa más superficial (puntas de flecha abiertas) de la corteza ósea (puntas de flecha blancas) de la tuberosidad mayor crea dos líneas paralelas hiperecoicas (puntas de flecha blancas y abiertas) como resultado de un trauma agudo reciente por tracción del tendón del supraespinoso. (Supra S). En b, se observa una fractura por avulsión que surge de la inserción del tendón del supraespinoso, justo distal a la superficie articular humeral. Compare la discontinuidad de la superficie humeral hiperecoica en el cuello humeral (flecha recta) y sobre la pendiente externa (flecha curva) de la tuberosidad mayor con la fractura no desplazada que se muestra en la figura 6.133a. El fragmento de la fractura se inclina y gira siguiendo la tracción del tendón del supraespinoso intacto (SupraS).

Fig. 135a-d. Fractura de la tuberosidad menor. a Dibujo esquemático de una vista transversal a través del hombro que ilustra el mecanismo patológico relacionado con la fractura por avulsión (flecha) de la tuberosidad menor. En su forma aislada, esta fractura es el resultado de una combinación de luxación posterior del hombro y tracción del tendón del subescapular (SubS). Gl, glenoideo; HH, cabeza humeral; InfraS, tendón infraespinoso. b La radiografía anteroposterior muestra un fragmento de borde liso orientado verticalmente (flecha curva) elevado sobre la cara anterior de la cabeza humeral, que refleja la tuberosidad menor avulsionada. El nido de avulsión es amplio y aparece como un halo radiotransparente (puntas de flecha) que rodea el fragmento de fractura. c Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la parte anteromedial del hombro en un paciente con inestabilidad posterior con correlación artro-TC que muestra una gran mancha de hueso (flecha curva) arrancada de la cabeza humeral (HH). Obsérvese el defecto profundo (puntas de flecha) en la superficie anterior del húmero y la continuidad del hueso avulsionado con el tendón del subescapular (asteriscos).

 

54. ARTROPATÍAS DEGENERATIVAS Y CUERPOS SUELTOS

La artrosis degenerativa de la articulación glenohumeral puede ser idiopática o secundaria a un desgarro masivo prolongado del manguito de los rotadores. Aunque las radiografías simples son la base para el diagnóstico, el examinador debe familiarizarse con la apariencia ecográfica de la osteoartritis del hombro para reconocer esta afección incluso en ausencia de un estudio radiográfico previo. Los principales hallazgos ecográficos incluyen estrechamiento del espacio articular, osteofitos y cuerpos libres intraarticulares. Los osteofitos humerales son más prominentes y forman una especie de "corona" alrededor de la unión cartílago-hueso (cuello humeral), mientras que los osteofitos glenoideos son menos llamativos y más difíciles de identificar. En la ecografía, aparecen como espolones óseos hiperecogénicos que surgen de la superficie articular y que normalmente están cubiertos por un delgado borde hipoecoico de cartílago. (Fig. 136). Puede detectarse derrame intraarticular y, en casos más graves, hipertrofia sinovial reactiva.

Figura 136a,b. Artrosis de la articulación glenohumeral. a Vista anteroposterior que muestra los hallazgos radiográficos típicos de la enfermedad avanzada, incluido el estrechamiento del espacio articular, osteofitos (flechas) a lo largo de los márgenes articulares de la cabeza humeral y el margen inferior de la cavidad glenoidea, traslación hacia arriba de la cabeza humeral con espacio subacromial reducido (punta de flecha blanca) , esclerosis subcondral difusa (puntas de flecha negras) y múltiples cuerpos osteocondrales intraarticulares (asteriscos). b Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la parte anteromedial del hombro que muestra un osteofito (flecha curva) que se proyecta justo en la profundidad del tendón del subescapular (SubS). Nótense las irregularidades (flecha recta) en el perfil cortical de la corteza humeral. HH, cabeza humeral.

Los cuerpos libres intraarticulares son el resultado final de la desintegración progresiva del cartílago articular y del hueso subcondral que conduce a la liberación de fragmentos dentro de la cavidad articular. Mientras que los fragmentos óseos son avasculares y sufren necrosis, los fragmentos cartilaginosos pueden aumentar de tamaño porque se nutren del líquido sinovial. Los cuerpos sueltos generalmente quedan atrapados en las porciones más dependientes de la articulación glenohumeral, incluida la bolsa axilar, la vaina del tendón del bíceps, el receso glenohumeral posterior y algunos recesos bursales (es decir, bursa subcoracoide lateral) que se comunican con la cavidad articular como resultado. de un desgarro del manguito rotador (Fig. 137). La mayoría de los cuerpos libres intraarticulares aparecen como imágenes hiperecoicas con sombra acústica posterior. (Fig. 138).

Figura 137a-c. Cuerpos libres intraarticulares. un dibujo ic de una vista coronal a través del hombro ilustra las bolsas dependientes de una cavidad glenohumeral-bursal comunicante donde los cuerpos sueltos se encuentran más comúnmente. Son: el receso lateral de la bursa (1), la vaina tendinosa del bíceps (2), el receso axilar (3) y la bursa subcoracoide (4). b, c Aspecto macroscópico de algunos pequeños cuerpos sueltos intraarticulares b en vista artroscópica y c fotografiados después de la extracción artroscópica.

Figura 138a-e. Cuerpos libres intraarticulares. una vista anteroposterior del hombro en un paciente con osteoartritis avanzada de la articulación glenohumeral muestra múltiples cuerpos sueltos ubicados en la vaina del tendón del bíceps dependiente (1), el receso axilar (2) y la bursa subcoracoide (3). b Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la cara anteromedial del hombro que muestra múltiples cuerpos libres calcificados (flechas) en el receso subcoracoideo. La presencia de líquido hipoanecoico muestra la ubicación intrabursal de los cuerpos libres. c Imagen de ecografía longitudinal de 12–5 MHz sobre la cabeza larga del tendón del bíceps (puntas de flecha) que revela un cuerpo suelto (flecha) alojado dentro de la vaina sinovial (asterisco). d Imágenes de RM ponderadas en T1 transversales y e Correlación de tomografía computarizada sobre la vaina del tendón del bíceps que muestran las relaciones de dos fragmentos osteocondrales calcificados (flechas rectas) con el tendón del bíceps (flecha curva).

En algunos casos, sin embargo, se puede identificar una capa de cartílago hipoecoico sobre la interfase ecogénica correspondiente al hueso subcondral (Bianchi y Martinoli 1999). El tamaño y la posición de los fragmentos se pueden determinar de forma fiable con ecografía. Su número exacto, por el contrario, no se puede establecer con certeza. Es importante estimar el tamaño de los cuerpos sueltos antes de planificar la cirugía artroscópica porque los fragmentos que son demasiado grandes no se pueden extraer artroscópicamente y pueden dificultar el procedimiento y consumir mucho tiempo. Sin embargo, tal evaluación también puede ser problemática usando radiografías estándar, porque la porción no osificada del fragmento conduce a una subestimación de su tamaño real. La diferenciación entre cuerpos libres secundarios a artrosis, traumatismos y osteocondromatosis se basa principalmente en los hallazgos clínicos y radiográficos. En general, la detección por ecografía de innumerables cuerpos sueltos de casi el mismo tamaño sin estrechamiento del espacio articular probablemente refleje osteocondromatosis, mientras que la identificación de un solo fragmento o de unos pocos fragmentos de diferente tamaño y apariencia probablemente se asocie con un proceso relacionado con la osteoartritis o una enfermedad postraumática. naturaleza (Campeau y Lewis 1998). En la osteocondromatosis sinovial idiopática, el rango de edad de los pacientes afectados es amplio pero, en la mayoría de los casos, el inicio de la enfermedad se produce en la cuarta o quinta décadas. Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. En la ecografía, se pueden observar diferentes patrones dependiendo de si los cuerpos libres contienen cartílago solo, cartílago y hueso o hueso maduro. (Fig. 139a, b). Cuando son completamente cartilaginosos (condromatosis sinovial), los nódulos intraarticulares son hipoanecoicos y difíciles de distinguir del derrame circundante. Además, las masas de condromatosis sinovial que contienen cartílago pueden ser difíciles de diferenciar de los “cuerpos de arroz”, que se observan en pacientes con artritis reumatoide crónica o tuberculosis (Mutlu et al. 2004). En EE. UU., los cuerpos de arroz pueden aparecer como esférulas hipoanecoicas de unos pocos milímetros de tamaño. (Fig. 139c, d).

Fig. 139a-d. Cuerpos intraarticulares: espectro de apariencias estadounidenses. a,b Osteocondromatosis sinovial primaria. a Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre la bursa subdeltoidea subacromial con correlación de imágenes de RM ponderada en T2 que muestra múltiples nódulos hiperecogénicos pequeños de baja intensidad de señal (puntas de flecha) que llenan una bursa distendida (flechas), compatibles con osteocondromatosis sinovial. c,d Cuerpos de arroz en un paciente con artritis reumatoide. c Imágenes de ecografía coronal y d transversal de 12–5 MHz obtenidas respectivamente sobre la bolsa lateral y la porción anterior dependiente de la bolsa subacromial subdeltoidea que muestran múltiples defectos de llenado redondeados hipoecoicos (puntas de flecha) dentro de una bolsa inflamada y agrandada (flechas blancas) que reflejan cuerpos de arroz. Se observa leve derrame en la vaina del tendón del bíceps (flecha abierta).

Pueden llenar la bursa subdeltoidea y, en la mayoría de los casos, se distinguen con dificultad del pannus sinovial hipoecoico adyacente debido a una ecogenicidad similar. La patogenia de los cuerpos de arroz es diferente de la de los cuerpos sueltos. En las últimas etapas de la artritis reumatoide, los cuerpos de arroz parecen derivar de la inflamación articular crónica que conduce a la formación de vellosidades sinoviales alargadas que luego se cubren con fibrina y pueden desprenderse, produciendo granos de fibrina similares al arroz pulido (Law et al. 1998; Reid et al. 1998). Con el aumento de la edad, los cuerpos de arroz experimentan un grado de organización y pueden contener un núcleo de colágeno maduro. La identificación de cuerpos de arroz es clínicamente relevante ya que son una razón persistente para la continuación de la inflamación sinovial. Su eliminación suele asociarse a una mejoría clínica (Propert et al. 1982).

Entre las artropatías degenerativas que típicamente involucran el hombro, hay una variedad de condiciones relacionadas con las enfermedades por depósito de cristales, incluyendo la osteodistrofia renal, el síndrome de leche y alcalinos, la hipervitaminosis D y el llamado “síndrome del hombro de Milwaukee”. Esta última condición, que también se conoce como artritis destructiva asociada a apatita, hombro hemorrágico o artritis destructiva rápida del hombro, consiste en desgarro masivo del manguito rotador, cambios osteoartríticos, derrame articular no inflamatorio teñido de sangre que contiene hidroxiapatita de calcio y cristales de pirofosfato de calcio dihidrato, hiperplasia sinovial y destrucción extensa de cartílago y hueso subcondral (Llauger et al. 2000). Los osteofitos no son característicos del síndrome de Milwaukee. Esta artropatía destructiva afecta con mayor frecuencia a pacientes de edad avanzada, predominantemente mujeres, y se manifiesta clínicamente como una artritis destructiva y rápidamente progresiva del hombro con dolor localizado, hinchazón, limitación variable del movimiento articular e inestabilidad articular. Ocasionalmente, hay ruptura de la cápsula del hombro con drenaje de líquido sanguinolento hacia los tejidos blandos paraarticulares que dura semanas o meses. (Fig. 140).

Figura 140a-c. Hombro de milwaukee. a Radiografía anteroposterior del hombro que muestra cambios degenerativos avanzados de la articulación glenohumeral asociados con la migración hacia arriba de la cabeza humeral (flecha) relacionada con desgarro del manguito de los rotadores y pseudoartrosis (punta de flecha) entre el húmero, la coracoides y el acromion con esclerosis leve del hueso subcondral y poca osteofitosis. Nótense los depósitos calcificados en la porción lateral dependiente de la bursa (flecha curva). b La imagen de ecografía coronal de 12–5 MHz obtenida lateral al acromion revela una bursitis subdeltoidea extensa con una frondosidad sinovial prominente y signos de ruptura de la bursa en el tejido subcutáneo (flechas). c La fotografía del hombro izquierdo muestra hinchazón difusa y equimosis relacionada con el drenaje de líquido sanguinolento en los tejidos blandos paraarticulares.

Radiográficamente, esta afección se parece a una artropatía similar a una neuropatía con cabeza humeral elevada. Con frecuencia se observa pseudoartrosis entre la cabeza humeral, la coracoides y el acromion (Nguyen 1996). Aunque la ecografía es capaz de demostrar una marcada distensión del espacio articular por derrame y restos ecogénicos que reflejan proliferación sinovial y coágulos de sangre, depósitos calcificados, destrucción del cartílago y osteólisis del hueso subcondral, no es fiable para diferenciar este trastorno de los más comunes. osteoartritis común relacionada con la enfermedad del manguito rotador. La terapia incluye medicamentos analgésicos y artrocentesis repetidas seguidas de la administración de esteroides intraarticulares. En la enfermedad avanzada, se puede considerar la artroplastia de hombro. En pacientes con condrocalcinosis, la ecografía puede mostrar el depósito de cristales de pirofosfato en el cartílago de la cabeza humeral (Peetrons et al. 2001). Estos depósitos aparecen como una línea hiperecoica borrosa en el margen exterior de la superficie del cartílago. (Fig. 141).

Figura 141a,b. Condrocalcinosis. a Imagen de ecografía coronal oblicua de 12–5 MHz sobre el tendón del supraespinoso con b correlación radiográfica que muestra un continuo de puntos hiperecogénicos finos (flechas) ubicados en serie dentro del cartílago articular hipoecoico de la cabeza humeral (HH), lo que refleja la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado .

En la artropatía del hombro relacionada con la diálisis se puede observar un engrosamiento ecogénico macroscópico de la membrana sinovial, especialmente prominente en la bursa subdeltoidea subacromial, nódulos paraarticulares dentro de los tejidos blandos que rodean el manguito y erosiones óseas profundas que reflejan el depósito de amiloide de ß2-microglobulina, que es un proteína amiloide que no es filtrada por las membranas de diálisis estándar (Kay et al. 1992; Sommer et al. 2002; Cardinal et al. 1996; Llauger et al. 2000; Slavotinek et al. 2000). Las características ecográficas de la amiloidosis del hombro son variadas y pueden incluir un manguito rotador heterogéneo y engrosado, que afecta especialmente a los tendones del supraespinoso y del subescapular (McMahon et al. 1991; Malghem et al. 1996). En base a estos hallazgos, la ecografía ofrece un diagnóstico precoz y debería ser una herramienta útil para el seguimiento de la enfermedad. En estos pacientes, a menudo se observan calcificaciones paraarticulares como consecuencia del desequilibrio calcio-fósforo.

 

55. ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS

Como resultado de una afectación generalizada de los tejidos sinoviales, la artritis reumatoide suele afectar a la articulación glenohumeral junto con la articulación acromioclavicular y la bolsa sinovial alrededor del hombro. Radiográficamente, la artritis reumatoide puede causar un estrechamiento uniforme del espacio articular, erosiones marginales, erosiones de la tuberosidad mayor, osteofitos, aplanamiento de la cavidad glenoidea y esclerosis de las superficies ypuestas de la glenoides y el húmero y pseudoensanchamiento de la articulación acromioclavicular relacionado con la reabsorción de la extremo distal de la clavícula (Figura 142a). La ecografía ha demostrado ser capaz de revelar sinovitis tanto en las primeras etapas de la enfermedad, cuando aún no son evidentes los cambios radiográficos (Alasaarela y Alasaarela 1994; Chhem 1994; Alasaarela et al. 1997; Gibbon y Wakefield 1999), y en una población asintomática con artritis. hombro (Naranjo et al. 2002). Esta técnica se utiliza para la evaluación de la artritis de la cintura escapular en un intento de evaluar qué cavidad sinovial está afectada por el proceso inflamatorio, para diferenciar entre derrame y pannus sinovial y evaluar la extensión de dicha afectación, así como para detectar erosiones óseas sutiles que no se puede visualizar en radiografías estándar (Figura 142b) (Velocidad y Hazleman 1999). En un grupo seleccionado de pacientes con enfermedad sintomática, la evaluación ecográfica de la sinovitis ha demostrado que la bursitis subacromial subdeltoidea es el hallazgo más común, que ocurre hasta en el 69 % de los casos, seguida de la afectación de la articulación glenohumeral en el 58 % y la tendinitis del bíceps en el 57 % (Alasaarela et al. 1998a).

Fig. 142a-d. Artritis Reumatoide. Una radiografía anteroposterior de un paciente con enfermedad de larga data muestra erosiones marginales confluentes y quistes subcondrales (flechas) en la cabeza humeral. b Imagen ecográfica transversal de 12–5 MHz sobre la parte posterior del hombro que revela una masa hipoecoica de partes blandas (asteriscos) que representa un pannus sinovial dentro del receso posterior. Además de este hallazgo, existen irregularidades en la cara posterior de la cabeza humeral (HH), compatibles con erosiones óseas (flechas). Gl, glenoide. c,d Imágenes transversales c en escala de grises y d Doppler en color de 12 a 5 MHz sobre la cara anterior de la cabeza humeral (HH) que muestran una erosión cortical redondeada bien definida (puntas de flecha) llena de pannus sinovial hipervascular (flecha).

En general, no existe correlación entre estos hallazgos y la duración o el estadio de la enfermedad. Se puede intentar una evaluación cuantitativa de la sinovitis midiendo la distancia más amplia entre la cabeza humeral y la cápsula articular en la bolsa axilar y los recesos posteriores (Alasaarela y Alasaarela 1994; Alasaarela et al. 1998a; Koski 1989, 1991). Pueden surgir dificultades con la ecografía cuando se trata de distinguir el derrame del pannus en el receso posterior, porque la compresión gradual con la sonda no siempre es capaz de expulsar el líquido de este sitio. Además, cuando se aplica presión sobre el pannus, este puede movilizarse de manera similar al líquido articular. Los sistemas Doppler pueden ser útiles para evaluar la actividad del proceso inflamatorio al mostrar un flujo sanguíneo hiperémico dentro del tejido sinovial (Alasaarela y Alasaarela 1994). En la vaina del tendón del bíceps, el flujo hiperémico se detecta en mayor medida en la artritis reumatoide que en pacientes con enfermedad degenerativa (Strunk et al. 2003). Sin embargo, la fiabilidad de estos hallazgos parece demasiado limitada para una evaluación objetiva, en particular cuando se utilizan imágenes Doppler como indicador de la respuesta al tratamiento. Es posible que el agente de contraste estadounidense tenga un papel en este campo (Wamser et al. 2003). La pérdida de definición y el adelgazamiento del cartílago articular también se pueden demostrar en la enfermedad avanzada. En cuanto a las superficies óseas, la ecografía es capaz de revelar erosiones como defectos corticales bien definidos rellenos por pannus hipoecoico: pueden ser aislados, confluentes o generalizados. (Fig. 142c, d) (Alasaarela et al. 1998b; Gibbon y Wakefield 1999; Hermann et al. 2003). Como se mencionó anteriormente, la ecografía es útil cuando se obtiene una muestra de líquido o membrana sinovial porque puede identificar el sitio de punción ideal (donde se acumula más líquido o el pannus es más grueso) y puede proporcionar una guía fácil para dirigir la aguja. La inyección intraarticular de corticosteroides o la prueba de lidocaína se pueden realizar bajo la guía de ecografía, evitando así los riesgos de una inyección intratendinosa de esteroides inadvertida o inyecciones paraarticulares de anestésico. En estas circunstancias, el procedimiento de colocación de la aguja es más preciso y menos doloroso bajo la guía de ultrasonido que cuando se realiza a ciegas. Las estructuras implicadas en el proceso inflamatorio de la polimialgia reumática también se han investigado mediante ecografía (Lange et al. 1998; Koski 1992; Cantini et al. 2001). La mayoría de los estudios reportan una frecuencia de bursitis (14-16%) menor que la sinovitis de la articulación glenohumeral (57-66%) en esta enfermedad (Lange et al. 1998; Koski 1992).

 

56. ARTROPLASTIA DE HOMBRO

La artroplastia de la articulación glenohumeral se ha convertido en el procedimiento de elección para tratar pacientes con dolor y daño articular que no responden a la terapia conservadora. Independientemente de la enfermedad subyacente (p. ej., osteoartritis, artritis reumatoide, artropatía del manguito rotador, necrosis avascular, fracturas de húmero proximal), el procedimiento se realiza para aliviar el dolor y mejorar el rango de movimiento del hombro. La prótesis se compone de un vástago metálico con una cabeza humeral modular que se articula con la cavidad glenoidea nativa (hemiartroplastia de hombro) o con un componente glenoideo de polietileno o metal (artroplastia total de hombro) (Taljanovic et al. 2003). Las prótesis de hombro invertidas también se obtienen invirtiendo la posición de la bola (implantada en la cavidad glenoidea) y la cavidad (implantada en la cabeza humeral). Muchos tipos de dispositivos están disponibles. Los criterios para la selección de un tipo dado dependen de la condición del paciente, la preferencia del cirujano y la experiencia del cirujano, y están fuera del alcance de este capítulo. Las principales complicaciones de la artroplastia de hombro son el aflojamiento, la migración superior, la subluxación o luxación de la cabeza humeral y el desgarro posoperatorio del manguito rotador. Después de la artroplastia de hombro, la RM tiene un valor limitado debido al artefacto creado por el implante metálico. La ecografía ha demostrado ser capaz de proporcionar información sobre los tejidos blandos paraarticulares y el manguito de los rotadores después de la artroplastia de hombro, especialmente en casos de malos resultados postoperatorios y ausencia de signos radiográficos de aflojamiento y migración (Westhoff et al. 2002; Sofka y Adler 2003) . En este entorno, el hardware metálico del componente humeral de la prótesis se demuestra fácilmente, lo que permite reconocer los siguientes puntos de referencia dispuestos en serie: acromion, componente humeral, tuberosidad mayor (Sofka y Adler 2003). La prótesis en sí no impide el examen del manguito rotador. Su componente metálico aparece como una interfase ecogénica lineal con artefacto de reverberación posterior moderado. El examinador debe recordar que la atrofia muscular regional de moderada a grave, que a menudo afecta al deltoides y al redondo menor, se encuentra con frecuencia en pacientes que se han sometido a un reemplazo de hombro y que el tendón del subescapular (pero no el supraespinoso) a menudo se ha extraído de la tuberosidad menor. para permitir el acceso quirúrgico (abordaje deltopectoral). Después de la colocación de la prótesis, el tendón del subescapular generalmente se reinserta más medialmente, en el sitio de la resección de la cabeza humeral en lugar del sitio de inserción anatómica: sin embargo, este tendón puede volver a desgarrarse y provocar un hombro inestable anteriormente. En general, la preservación de los tendones del manguito rotador en estos pacientes se correlaciona con un buen resultado clínico. En pacientes con aflojamiento de la copa, el examen dinámico puede mostrar cierto grado de inestabilidad del hardware metálico en relación con el húmero óseo. (Fig. 143).

Figura 143a-c. Artroplastia de hombro. a Dibujo esquemático que ilustra un vástago humeral convencional para artroplastia de hombro. b, c Imágenes de ecografía coronal oblicua de 12–5 MHz obtenidas inmediatamente laterales al acromion (Acr) mientras se mantiene el brazo b en abducción yc en posición neutra. Se observan una serie de superficies ecogénicas brillantes que reflejan objetos óseos y metálicos nativos. De medial a lateral, son: el componente glenoideo de polietileno (flecha) de la prótesis, la copa del componente humeral (punta de flecha) y la tuberosidad mayor (GT). Hay leve artefacto de reverberación debajo de los materiales protésicos, ausencia del tendón del supraespinoso y atrofia del músculo deltoides (asteriscos). El examen dinámico revela cierta inestabilidad del hardware metálico en relación con el húmero óseo con mayor distancia (doble flecha) entre el hardware humeral y la tuberosidad mayor en posición neutra.

 

57. ARTRITIS SÉPTICA Y BURSITIS

La artritis séptica de la articulación glenohumeral tiene predilección por los lactantes muy pequeños o los pacientes de edad avanzada con trastornos debilitantes crónicos, como diabetes, cirrosis y alcoholismo. La inyección intraarticular de corticosteroides aumenta en gran medida la probabilidad de enfermedades infecciosas debido a la reducción de las defensas del huésped inducida por los esteroides. Además, la artritis séptica puede derivar de la introducción accidental de bacterias durante los procedimientos de artrocentesis no estériles. Aunque la ecografía es un medio sensible para la detección incluso de pequeños derrames de la articulación glenohumeral, los hallazgos de la ecografía no suelen permitir la diferenciación concluyente entre un derrame articular no infectado y una artritis séptica (Cardinal et al. 2001). El diagnóstico definitivo requiere el análisis del líquido, posiblemente aspirado bajo guía ecográfica, y debe realizarse en todos los pacientes en los que existe probabilidad de infección. Como se describe en el capítulo 18, las agujas de gran calibre (calibre 16 a 18) son ideales para este propósito, porque el material purulento puede ser demasiado espeso y viscoso para aspirarlo con una aguja pequeña. Aunque el sitio de punción más adecuado puede variar entre pacientes, generalmente se prefiere el abordaje posterior. Utilizando este acceso, la aguja debe insertarse a nivel medio-glenohumeral y dirigirse hacia el receso posterior a través del infraespinoso. La artritis séptica por lo general no se asocia con infección bursal a menos que haya un desgarro de espesor total del manguito de los rotadores que permita la comunicación libre entre estos dos espacios. Sin embargo, las dos entidades pueden superponerse y la diferenciación clínica puede ser difícil. En el examen ecográfico, una bursa subdeltoidea subacromial infectada puede aparecer distendida por un derrame complejo que contiene restos y tabiques. (Figura 144a) (Cardenal et al. 2001; Lombardi et al. 1992; Rutten et al. 1998). Las paredes bursales pueden estar engrosadas y las hebras hipoecoicas peribursales que reflejan edema en los tejidos blandos circundantes pueden ser hallazgos asociados. (Figura 144b).

Figura 144a,b. Bursitis séptica. Dos casos diferentes. una imagen de ecografía transversal de 12 a 5 MHz sobre el eje corto del tendón del supraespinoso (SupraS) muestra un revestimiento irregular de la bursa con engrosamiento hipoecoico focal de la membrana sinovial (asteriscos). La aspiración reveló infección por Staphylococcus aureus de la bursa subdeltoidea subacromial. b Imagen de ecografía sagital oblicua de 12–5 MHz obtenida inmediatamente lateral al acromion en un paciente diabético con desgarro masivo del manguito de los rotadores y aparición reciente de hinchazón, dolor y fiebre en el hombro que demuestra un derrame bursal heterogéneo que contiene material de ecogenicidad mixta (flechas rectas). Pequeños focos hiperecogénicos (flechas curvas) dentro de la cavidad sinovial sugieren material purulento. Obsérvense los cambios hipoecoicos (puntas de flecha) en las capas de tejido blando que rodean la bursa, lo que refleja la inflamación y el edema reactivos peribursales. La aspiración reveló infección por Streptococcus. HH, cabeza humeral.

Aunque las imágenes Doppler color y power pueden mostrar un flujo hiperémico en las paredes sinoviales y alrededor de la bursa, esto no se considera un signo específico de enfermedad infecciosa. Cuando los recesos articulares están libres de líquido, la ecografía es un medio fiable para obtener un diagnóstico correcto de afectación bursal aislada, evitando así los procedimientos de artrocentesis con sus posibles complicaciones (Lombardi et al. 1992). Durante la aspiración de la bursa infectada, la guía ecográfica puede evitar la contaminación inadvertida de la articulación estéril subyacente al atravesar la bursa infectada con la aguja. En la sepsis de la articulación acromioclavicular (Blankstein et al. 1985), la ecografía es una modalidad útil para excluir la afectación de la bursa subacromial subdeltoidea adyacente y la articulación glenohumeral. Los principales hallazgos ecográficos incluyen abultamiento superior de la cápsula articular, ensanchamiento del espacio articular con erosiones de los bordes óseos y desechos que se mueven libremente dentro del espacio articular (Widman et al. 2001). Aunque la aspiración de la articulación infectada se puede realizar a ciegas, la ecografía permite realizar este procedimiento con mayor confianza.

 

58. TRAUMA E INESTABILIDAD DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR

La subluxación o dislocación de la articulación acromioclavicular puede ser una fuente de dolor de hombro que a menudo se confunde con una lesión postraumática del manguito de los rotadores debido a la proximidad de esta articulación con los tendones del manguito de los rotadores. La ecografía es más sensible que las radiografías estándar para detectar esguinces de bajo grado de la articulación acromioclavicular. Estas lesiones aparecen como ensanchamiento de la cavidad articular, distendida por hematoma o derrame, y abombamiento de la cápsula superior y del ligamento. (Fig. 145). Cuando la articulación acromioclavicular se lesiona más gravemente con rotura de los ligamentos coracoclaviculares, se puede apreciar un desplazamiento hacia arriba del extremo distal de la clavícula. (Fig. 146). Aunque la imagen directa de los ligamentos coracoclaviculares no es factible con la ecografía debido a la clavícula suprayacente, un hematoma en los tejidos blandos entre la clavícula y la coracoides puede considerarse un signo indirecto de ligamentos lesionados.

Figura 145a-d. Esguince leve de la articulación acromioclavicular (lesión tipo II). un dibujo esquemático sobre el arco coracoacromial ilustra las relaciones normales de la articulación acromioclavicular (1) con el ligamento coracoacromial (flecha) y los componentes trapezoidal (2) y conoide (3) del ligamento coracoclavicular. Acr, acromión; Co, coracoides; Cl, clavícula. b Dibujo esquemático que muestra las alteraciones observadas en un esguince leve de la articulación acromioclavicular. El espacio articular se ensancha (flecha curva) sin lesión del ligamento coracoclavicular. c Imágenes de ecografía coronal y d sagital de 12–5 MHz sobre la articulación acromioclavicular en un paciente con dolor de hombro postraumático que revelan un espacio articular ensanchado (puntas de flecha) y líquido hipoecoico (flechas) que distiende la cavidad articular. Acr, acromión; Cl, clavícula.

Figura 146a-f. Separación de la articulación acromioclavicular (lesión tipo III). a Dibujo esquemático sobre el arco coracoacromial con b correlación radiográfica que demuestra la elevación (flecha recta) de la clavícula (Cl) en relación con el acromion (Acr) con un aumento de las distancias entre la articulación acromioclavicular y la coracoclavicular (flechas curvas) que indican rotura de los ligamentos. Co, coracoides. c,d Imágenes de ecografía coronal de 12–5 MHz sobre la articulación acromioclavicular derecha en un paciente con luxación articular postraumática. Obsérvese el desplazamiento hacia arriba (flecha) del extremo distal de la clavícula (Cl) en relación con el acromion (Acr). La flecha de dos puntas entre las líneas discontinuas indica la medida del ancho de la articulación acromioclavicular (c,e) y el desplazamiento superior de la clavícula (d,f). e,f Imágenes coronales de US de 12–5 MHz de la articulación acromioclavicular izquierda normal para comparación.

Además, la medición de la distancia coracoclavicular mediante exploraciones sagitales anteriores puede aumentar la confianza en el diagnóstico (Sluming, 1995). En las luxaciones graves con gran desplazamiento de la clavícula, también se puede demostrar la interrupción de la inserción muscular del deltoides y/o el trapecio con un hematoma que se desarrolla anteriormente (lesión deltoidea) o posteriormente (lesión del trapecio) hasta el borde craneal de la clavícula. Heers y Hedtmann 2005). Los planos de eje corto sobre la clavícula distal son útiles para evaluar la fascia común de ambos músculos para evitar que se pasen por alto lesiones (Heers y Hedtmann 2005). Estas estructuras son importantes estabilizadores de la articulación acromioclavicular. Aunque la ecografía no se utiliza habitualmente como modalidad de detección para la separación de la articulación acromioclavicular, se han realizado algunos intentos para correlacionar los hallazgos ecográficos en articulaciones acromioclaviculares inestables agudas y crónicas de diversa gravedad con la escala radiográfica descrita por Tossy (Tossy et al. 1963) y la Clasificación de Rockwood (Rockwood 1984). En la ecografía, el ancho de la articulación se mide mediante un abordaje coronal y se compara con el lado contralateral. Teóricamente, las mediciones se obtienen mejor con los brazos del paciente colgando y sosteniendo un peso de 10 kg en cada mano para aumentar la tensión en las estructuras capsuloligamentosas y permitir la identificación de cambios sutiles. Dado que pueden existir variantes en el ancho de la articulación entre sujetos normales, la medida debe estar relacionada con el lado normal no lesionado. Luego se calcula un índice dividiendo el ancho de la articulación acromioclavicular en el lado afectado por el del lado normal. En sujetos normales, el ancho de la articulación acromioclavicular no debe ser mayor de 6 mm y el índice acromioclavicular 1.0; los pacientes con inestabilidad Tossy II tienen una anchura media de la articulación acromioclavicular de 10.2 mm en el lado lesionado y un índice acromioclavicular de 0.5; los pacientes con inestabilidad Tossy III e indicación para cirugía tienen un ancho medio de la articulación acromioclavicular de 22.3 mm en el lado lesionado y un índice acromioclavicular de menos de 0.25 (Kock et al. 1996). Según la definición de Rockwood (Rockwood 1984), la lesión de tipo Tossy III se puede subdividir según el desplazamiento posterior de la clavícula (tipo IV), el marcado aumento de la distancia coracoclavicular en 2 o 3 veces y la escápula desplazada hacia abajo (tipo V) y luxación de la clavícula inferior al acromion o la coracoides (tipo VI). Aunque las fracturas de la apófisis coracoides pueden ser secundarias a una luxación anterior del hombro, con mayor frecuencia ocurren en asociación con luxaciones de la articulación acromioclavicular de tipo III (Ogawa et al. 1997). El mecanismo de estas raras fracturas parece estar relacionado con la aparición de un traumatismo directo en la cintura escapular y un fuerte tirón repentino de la cabeza corta del bíceps y la inserción del coracobraquial en la apófisis coracoides, lo que lleva a una avulsión. (Fig. 147). En la mayoría de los casos, el tratamiento conservador es apropiado. En caso de grandes fragmentos avulsionados o dolor persistente, se aconseja la reducción abierta con tornillo coracoideo y fijación acromioclavicular.

Figura 147a,b. Fractura coracoides. a Imagen de US de pantalla dividida sagital de 12–5 MHz sobre la coracoides (co) con correlación de imágenes reconstruidas por TC sagital oblicua en un paciente que presenta traumatismo directo en la cintura escapular y separación de la articulación acromioclavicular (lesión tipo III) revela desprendimiento y desplazamiento caudal de la punta coracoides (flechas blancas) resultante de la tracción de la cabeza corta del bíceps y el coracobraquial (flechas abiertas). Observe el nido (puntas de flecha) de la avulsión en la coracoides y el hematoma asociado (asterisco).

La osteólisis postraumática de la clavícula es un trastorno autolimitado con cambios reparativos graduales durante un período de 4 a 6 meses que puede ocurrir desde varias semanas hasta varios años después del traumatismo acromioclavicular (Dardani et al. 2000). La clave para el diagnóstico es el hecho de que los cambios ocurren solo en el extremo clavicular mientras que el acromion permanece normal. Aunque el diagnóstico generalmente se basa en la historia del paciente y los hallazgos radiográficos, la ecografía puede detectar las mismas anomalías que se observan en las radiografías simples. En la ecografía, la punta de la clavícula muestra erosiones corticales irregulares asociadas con ensanchamiento del espacio articular, derrame articular e inflamación de los tejidos blandos, mientras que el acromion permanece intacto. (Fig. 148). La osteólisis postraumática de la clavícula se debe considerar en el diagnóstico diferencial cuando un paciente experimenta dolor crónico o inflamación de los tejidos blandos más allá de la fase aguda de la lesión. Se debe tener cuidado de no confundir esta condición con el acortamiento de la clavícula secundario a la resección del extremo distal de la clavícula, que se puede realizar para tratar la osteoartritis acromioclavicular con pinzamiento secundario, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante e infección. Tanto la historia del paciente como la inspección local permiten una diferenciación fiable entre estas condiciones.

Figura 148a,b. Osteólisis postraumática de la clavícula. a Imagen coronal de EE. UU. de 10–5 MHz con b correlación radiográfica en un paciente con hipersensibilidad dolorosa sobre la articulación acromioclavicular 6 meses después de un trauma que demuestra una erosión irregular (flechas) del extremo distal de la clavícula. Acr, acromión. (Cortesía del Dr. Nicolò Prato, Italia)

 

59. PATOLOGÍA DE LAS ARTICULACIONES ESTERNOCLAVICULARES Y COSTOESTERNALES

Las lesiones de la articulación esternoclavicular son infrecuentes dado el fuerte soporte ligamentoso de esta articulación. La inestabilidad esternoclavicular traumática, incluidas la subluxación y la luxación, siempre es secundaria a un evento traumático bien definido. En estos pacientes, la discapacidad tiene una duración más prolongada en los casos de luxación posterior que en los de luxación anterior, presumiblemente debido a una lesión coexistente en los tejidos blandos del mediastino posteriores al esternón. La ecografía ha demostrado ser capaz de identificar la luxación esternoclavicular posterior, así como de evaluar su reducción en el quirófano (Benson et al. 1991; Pollock et al. 1996). Además de las lesiones traumáticas, otras condiciones atraumáticas que afectan la articulación esternoclavicular son susceptibles de examen ecográfico, incluida la osteoartritis degenerativa (Hiramuro-Shoji et al. 2003). Similar a la observada en la articulación acromioclavicular, la artrosis degenerativa de la articulación esternoclavicular se caracteriza por estrechamiento del espacio articular, osteofitos y quistes paraarticulares. (Fig. 149a, b). Esta condición generalmente afecta el brazo dominante de mujeres entre las edades de 40 y 60 años. La cirugía previa de cuello con lesión del nervio espinal accesorio también se considera un factor predisponente, ya que provoca la caída del hombro hacia abajo y hacia adelante, lo que genera una tensión adicional en la articulación esternoclavicular (Hiramuro-Shoji et al. 2003). En la artritis reumatoide, la afectación de la articulación esternoclavicular muestra irregularidades de las superficies óseas con osteólisis del extremo medial de la clavícula e inflamación sinovial. (Fig. 149c, d). El síndrome de Tietze, también conocido como síndrome costoesternal o síndrome de la pared torácica anterior, es una condición benigna autolimitada caracterizada por inflamación de los cartílagos costales y aparición gradual de dolor en la pared torácica anterior exacerbado por tos y estornudos. La ecografía puede revelar un aumento del volumen de los cartílagos costales con calcificaciones irregulares e inflamación de los tejidos blandos pericondrales en articulaciones costocondrales aparentemente normales desde el punto de vista clínico y radiográfico de pacientes con dolor torácico anterior (Choi et al. 1995; Kamel y Kotob 1997). En estos pacientes, se ha propuesto la ecografía como un medio para guiar la inyección local de esteroides para el tratamiento (Kamel y Kotob 1997).

Figura 149a-d. Anomalías de la articulación esternoclavicular. a,b Artrosis degenerativa. una imagen de ecografía transversal de 12 a 5 MHz sobre la articulación esternoclavicular derecha muestra irregularidades y osteofitos (puntas de flecha) de la superficie articular de la clavícula (Cl) y el esternón (St). b Articulación contralateral normal para comparación. c, d Artritis reumatoide. c Imagen de ecografía Doppler color transversal de 12–5 MHz sobre la articulación esternoclavicular derecha con correlación de imágenes de RM ponderada en T1 con contraste coronal que muestra ensanchamiento del espacio articular, irregularidades en el extremo medial de la clavícula (flecha) que reflejan erosiones óseas e hiperemia sinovial ( puntas de flecha) como se ve en las imágenes Doppler y después de la captación de gadolinio.

 

60. SÍNDROME DEL ESPACIO CUADRILÁTERO

En las neuropatías alrededor del hombro, el pequeño tamaño de los nervios, la compleja anatomía regional y los problemas de acceso debido a la sombra acústica de las estructuras óseas superficiales, dificulta la evaluación directa de los nervios con ecografía. La neuropatía axilar puede ser causada por lesiones por estiramiento (luxación anterior) o compresión extrínseca en el espacio cuadrilátero causada por fracturas del húmero superior, uso inadecuado de muletas, yesos, bandas fibrosas y quistes paraglenoideos inferiores (de las posiciones de las 9 a las 7). (Linker et al. 1993; Chautems et al. 2000; Tung et al. 2000). La tracción y compresión estáticas (bandas fibrosas, oclusión de la arteria circunfleja posterior, hipertrofia muscular) y dinámicas (estiramiento del nervio en algunas posiciones del brazo, como ocurre cuando los atletas se lanzan en los extremos del movimiento articular) parecen jugar un papel en este síndrome (Perlmutter 1999). También se ha informado daño iatrogénico durante procedimientos artroscópicos alrededor de la coracoides o por portales artroscópicos quirúrgicos posteriores fuera del espacio cuadrilátero (Lo et al. 2004). Cuando el atrapamiento del nervio axilar ocurre en el espacio cuadrilátero, hay una denervación selectiva del músculo redondo menor porque la rama anterior del nervio (que inerva al deltoides) está respetada. Clínicamente, la neuropatía axilar a menudo se encuentra como un hallazgo ocasional durante un examen del hombro en busca de otras anomalías sintomáticas. Esto sugeriría que la enfermedad puede existir en una entidad asintomática o subclínica (Sofka et al. 2004b; Cothran y Helms 2005). Cuando es sintomático, se asocia con dolor vago en la parte posterior del hombro, a menudo inespecífico, parestesias sobre la cara externa del hombro y debilidad exacerbada por la abducción y la rotación externa del brazo. Debido a que el redondo menor es el único músculo afectado, esta afección puede ser difícil de reconocer únicamente con base clínica, ya que la acción del redondo menor no puede separarse claramente de la contribución del infraespinoso. Incluso sin ninguna anomalía detectable de los tejidos blandos a lo largo del trayecto del nervio, el diagnóstico de neuropatía axilar se basa en la evidencia de pérdida de volumen y cambios hiperecogénicos de los músculos afectados en ausencia de un desgarro del tendón (Martinoli et al. 2003). Estos signos son particularmente sugestivos dado que las disrupciones del tendón redondo menor son extremadamente raras, incluso en casos con desgarros masivos del manguito rotador. En la ecografía, la atrofia del redondo menor se evalúa mejor comparando la apariencia de este músculo con la del infraespinoso adyacente en exploraciones sagitales. (Fig. 150). Por otro lado, la atrofia del deltoides puede ser revelada por un grosor reducido de este músculo en relación con el contralateral en exploraciones coronales. (Fig. 151). Además, la ecografía puede demostrar cualquier posible lesión ocupante de espacio en el espacio cuadrilátero, como quistes paralabrales que se extienden desde la cara inferior de la cavidad glenoidea en asociación con un desgarro del labrum inferior (Sanders y Tirman 1999; Robinson et al. 2000). El principal diagnóstico diferencial del síndrome del espacio cuadrilátero es el síndrome de Parsonage-Turner, en el que la afectación de los músculos suele relacionarse con más de una distribución nerviosa.

Fig. 150a-d. Neuropatía axilar con denervación selectiva del músculo redondo menor. una imagen de EE. UU. de 12–5 MHz con campo de visión extendido sagital obtenida sobre la fosa posterior derecha demuestra pérdida de volumen y aumento de la ecogenicidad del músculo redondo menor (puntas de flecha), un hallazgo que es compatible con atrofia grasa, mientras que el músculo infraespinoso ( flechas) se conserva. SSp, espina de la escápula; Del, músculo deltoides. b La correlación de imágenes de RM ponderada en T1 coronal oblicua confirma la denervación crónica en forma de infiltración grasa del redondo menor (puntas de flecha) relacionada con la neuropatía axilar. Obsérvese el músculo infraespinoso normal (InfraS) y algunas estructuras hipointensas (flecha curva) que cruzan el espacio cuadrilátero, en consonancia con el nervio axilar y la arteria circunfleja posterior. c,d Las imágenes de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre c los músculos redondos menores derecho (puntas de flecha) y d izquierdo (flechas) demuestran diferencias ecotexturales llamativas, con el vientre derecho reducido en volumen y mucho más ecogénico que el izquierdo. En ambos lados, los tendones están intactos (asterisco).

Figura 151a-e. Lesión del nervio axilar con denervación deltoidea por lesión de la rama anterior del nervio axilar en paciente con luxación previa de hombro y fractura de húmero en accidente de tráfico. una imagen de ecografía de eje largo de 12 a 5 MHz sobre el tendón del supraespinoso intacto muestra una marcada atrofia del músculo deltoides (flechas). b Lado normal contralateral correspondiente que muestra el deltoides normal (flechas). Acr, acromion; GT, tuberosidad mayor. c Las imágenes de RM potenciadas en T1 oblicua-coronal y d potenciadas en T2 con supresión grasa confirman un marcado adelgazamiento del músculo deltoides (flechas), que muestra una señal T2 ligeramente aumentada relacionada con el proceso de denervación. e La fotografía del hombro derecho muestra la prominencia del acromion (Acr) y la coracoides (punta de flecha) en la piel debido a la atrofia del músculo deltoides.

 

61. SÍNDROME DEL NERVIO SUPRASCAPULAR

La neuropatía supraescapular es un síndrome inusual que provoca dolor y debilidad crónicos en el hombro (Fehrman et al. 1995). Esta condición puede ser secundaria a una constricción del nervio supraescapular en la muesca supraescapular o en la muesca espinoglenoidea como resultado de una variedad de condiciones, que incluyen lesiones por estiramiento, anomalías de los ligamentos, uso excesivo o lesiones que ocupan espacio. Desde el punto de vista fisiopatológico, si el nervio supraescapular queda atrapado en la escotadura supraespinosa, tanto el músculo supraespinoso como el infraespinoso sufren cambios de denervación; si se comprime en la escotadura espinoglenoidea, la denervación se limita al músculo infraespinoso mientras que el supraespinoso se conserva. Debido a que el nervio supraescapular es un nervio puramente motor, no hay pérdida sensorial. Los quistes paralabrales son la principal causa de neuropatía supraescapular (Takagishi et al. 1991; Bousquet et al. 1996; Bredella et al. 1999; Tung et al. 2000; Weiss and Imhoff 2000; Ludig et al. 2001; O'Connor et al. . 2003). Se han planteado dos posibles teorías para explicar el origen de estos quistes. La primera asume que son secundarias a desgarros del labrum glenoideo que permiten que el líquido articular se extruya hacia los tejidos periarticulares; el segundo sugiere que surgirían de áreas de degeneración mixoide de estructuras paraarticulares después de desgarros del labrum, una patogenia algo similar a la de otros quistes ganglionares. En el hombro, los quistes paralabrales suelen asociarse a desgarros del labrum glenoideo superior y posterior (desde las 8 a las 11 horas), como consecuencia de una lesión SLAP o inestabilidad posterior, respectivamente. Solo en raras ocasiones se extienden desde la cara anterior e inferior de la cavidad glenoidea. Una vez desarrollados, los quistes paralabrales pueden mostrar un agrandamiento progresivo debido a un mecanismo de válvula unidireccional que conduce al paso del líquido articular hacia el quiste a través de un pedículo delgado. (Fig. 152a, b). Durante su expansión, se extienden hacia la escotadura espinoglenoidea, la escotadura supraescapular o ambas escotaduras de la escápula que se encuentran en la profundidad de la unión miotendinosa del supraespinoso o del infraespinoso, y pueden o no causar atrapamiento de nervios y denervación muscular. (Figura 152c) (Tung et al. 2000). La ecografía puede reconocer fácilmente los cambios secundarios del daño nervioso, incluida la pérdida de volumen y el aumento de la reflectividad de los músculos inervados debido al edema y al reemplazo de grasa. (Figuras 153, 154).

Figura 152a-c. Quistes ganglionares paralabrales. a Dibujo esquemático que muestra el mecanismo de compresión del nervio supraescapular (flecha curva) por un quiste ganglionar (asterisco) desarrollado a partir de un desgarro en la parte posterior del labrum. InfraS, tendón infraespinoso. b La imagen ecográfica transversal de 12–5 MHz obtenida sobre la parte posterior del hombro revela un quiste (asterisco) que se proyecta dentro de la escotadura espinoglenoidea de la escápula, en la profundidad del músculo infraespinoso. El quiste se comunica a través de un pedículo delgado (puntas de flecha) con una hendidura hipoecoica (flecha curva) en el labrum glenoideo posterior (flechas rectas) que refleja un desgarro del labrum. Obsérvese la cara posterior de la cavidad glenoidea ósea (Gl) y la cabeza humeral (HH). c El dibujo esquemático sobre la cara posterior de la escápula ilustra los sitios típicos de los quistes ganglionares paralabrales que se expanden en las escotaduras supraescapular (1) y espinoglenoidea (2) y sus relaciones con el nervio supraescapular (flecha).

Figura 153a-d. Neuropatía supraescapular: atrapamiento de la escotadura supraespinosa. a Fotografía de un paciente que presentó síntomas de inestabilidad y empeoramiento progresivo de la fuerza muscular del hombro derecho después de una caída. Obsérvese el aspecto cóncavo de la fosa supraespinosa (puntas de flecha) como resultado de la atrofia del supraespinoso. b Imagen de ecografía de eje corto de 12–5 MHz obtenida sobre el músculo trapecio (Tz) inmediatamente posterior a la articulación acromioclavicular que muestra un quiste (asterisco) parcialmente lleno de desechos ecogénicos internos. El quiste se encuentra en la muesca supraespinosa (flecha abierta) empujando el haz neurovascular supraescapular (punta de flecha) contra el hueso. También provoca el desplazamiento hacia arriba del músculo supraespinoso atrófico (flechas blancas). c Las imágenes de RM ponderadas en T2 con supresión de grasa oblicua coronal y d oblicua sagital muestran una lesión SLAP (puntas de flecha) asociada con un quiste paralabral (asterisco) que se extiende hacia la escotadura espinoglenoidea. Se observa un ligero aumento de la intensidad de la señal ponderada en T2 en los músculos supraespinoso (1) e infraespinoso (2), compatible con edema por denervación.

Fig. 154a-d. Neuropatía supraescapular: atrapamiento de la escotadura espinoglenoidea. una imagen de EE. UU. de 12–5 MHz con campo de visión extendido sagital obtenida sobre la fosa posterior derecha demuestra pérdida de volumen y aumento de la ecogenicidad del músculo infraespinoso (InfraS), mientras que el redondo menor (flechas) conserva una ecotextura normal. SSp, espina de la escápula. Del, músculo deltoides. b Imagen de ecografía sagital de 12–5 MHz obtenida sobre la escotadura espinoglenoidea con c correlación transversal y d coronal oblicua mediante secuencias STIR que revela una lesión quística (asterisco) situada por debajo de la espina de la escápula (SSp) y profunda al músculo infraespinoso (flechas), compatible con un quiste de ganglio. Obsérvese la alta intensidad de señal difusa del músculo infraespinoso relacionada con el edema por denervación y la conservación del redondo menor (puntas de flecha).

Se encontró una correlación entre el tamaño de los quistes paralabrales y el inicio de los síntomas de denervación, ocurriendo significativamente más denervación muscular con quistes más grandes (volumen 6.0 cm3; diámetro 3.1 cm) en comparación con todos los demás quistes paralabrales (volumen 2.2 cm3) (Tung et al. 2000). Se recomienda una técnica de exploración cuidadosa para obtener imágenes de la parte posterior del hombro, comenzando con configuraciones de campo cercano para examinar los tendones del manguito de los rotadores y luego ajustando tanto la zona focal como la ampliación de la imagen al campo lejano para explorar las muescas escapulares (Martinoli et al. . 2003). De hecho, incluso los quistes grandes podrían pasarse por alto fácilmente al realizar un examen ecográfico estándar del hombro debido a su ubicación profunda, lejos de los tendones del manguito de los rotadores. En muchos casos, los quistes espinoglenoideos se desarrollan en la porción más craneal de la escotadura, muy cerca de la espina escapular. Puede ser útil colocar la mano en el hombro opuesto durante la exploración para disminuir la profundidad de la fosa posterior y hacer que esta área se examine más fácilmente con ecografía. La ecografía muestra los quistes paralabrales como lesiones hipoecoicas redondeadas u ovaladas con márgenes bien definidos, de ubicación y forma relativamente fijas durante los movimientos activos y pasivos del hombro (Hashimoto et al. 1994; Bouffard et al. 2000; Martinoli et al. 2003). La continuidad del quiste con un defecto en el labrum posterior puede revelarse con ecografía. A menudo también se demuestra un efecto de masa en el tendón y el músculo adyacentes. Luego, se debe realizar una evaluación cuidadosa de los tendones del manguito rotador para descartar una posible ruptura del tendón como causa de la atrofia muscular. El principal diagnóstico diferencial de los quistes paralabrales incluye varicosidades en la escotadura espinoglenoidea (Carroll et al. 2003). Aunque las venas de la escotadura espinoglenoidea agrandadas aparecen como imágenes redondas u ovaladas hipoecoicas que simulan un quiste, no son estacionarias y cambian de forma y tamaño durante los movimientos del hombro (típicamente se aprecia un tamaño venoso aumentado mientras el brazo está en rotación externa, mientras que estos vasos tienden a colapsarse). en rotación interna) (Fig. 155).

Figura 155a-e. Varicosidades en escotadura espinoglenoidea. a–c Serie de ecografías transversales de 12–5 MHz obtenidas sobre la escotadura espinoglenoidea manteniendo el brazo en rotación externa, b en posición neutra y c en rotación interna. Hay llenado transitorio de una vena supraescapular (puntas de flecha) a medida que el brazo rota externamente. Este hallazgo no debe confundirse con un quiste ganglionar Gl, glenoideo. d,e Los dibujos esquemáticos ilustran el mecanismo: el tamaño de la vena espinoglenoidea (en negro) aumenta en rotación externa (flecha curva) como resultado de la relajación (flechas rectas) del músculo infraespinoso suprayacente (InfraS) y disminuye en rotación interna ( flecha curva) siguiendo su contracción (flechas rectas).

Por otro lado, las imágenes Doppler no muestran señales de flujo dentro de estas venas porque las velocidades de flujo son demasiado bajas. En artículos recientes, se ha descrito la asociación de anomalías vasculares en el área de la escotadura espinoglenoidea con neuropatía supraescapular (Bredella et al. 1999; Ludig et al. 2001; Carroll et al. 2003). En estos casos, aún no está claro si el plexo venoso dilatado y el nervio comprimido son una expresión separada de un túnel supraescapular estrecho o si las varicosidades en sí mismas pueden conducir al pinzamiento del nervio. En los casos de neuropatía supraescapular causada por quistes paralabrales, se puede intentar la aspiración percutánea del quiste con aguja bajo guía ecográfica (Hashimoto et al. 1994; Chiou et al. 1999). El procedimiento tiene tres objetivos principales: confirmar el diagnóstico mostrando un contenido mucoide viscoso; drenar el líquido tanto como sea posible para reducir la presión interna del quiste; y romper la pared quística con movimientos repetidos de un lado a otro de la punta de la aguja para evitar la recurrencia. Aunque este procedimiento no es definitivo, se ha notificado una marcada mejoría o alivio de los síntomas de los pacientes hasta en el 86% de los casos (Chiou et al. 1999). Se desconoce la eficacia real de la adición de esteroides dentro del quiste después de la aspiración y puede aumentar el riesgo de infección local.

 

62. PATOLOGÍA DE LA SALIDA TORÁCICA Y DEL PLEXO BRAQUIAL

En términos generales, las estructuras clínicamente relevantes de la región de salida torácica son los nervios del plexo braquial, la arteria subclavia y la vena subclavia. Las causas de la plexopatía braquial incluyen traumatismos, tumores intrínsecos y extrínsecos, plexopatía por radiación y síndrome de Parsonage-Turner. Las estructuras neurovasculares de la salida torácica también pueden verse afectadas por lesiones compresivas debidas a cambios congénitos o adquiridos en las estructuras fibroóseas y fibromusculares circundantes, lo que lleva al síndrome de compresión de la salida torácica.

 

63. TRAUMA DEL PLEXO BRAQUIAL

Los traumatismos del plexo braquial representan más de la mitad de los casos de plexopatías braquiales. El daño nervioso generalmente es causado por mecanismos traumáticos que causan tracción simultánea del brazo y proyección de la cabeza hacia el hombro opuesto, como ocurre con mayor frecuencia en la población adulta durante un accidente de motocicleta. Pueden ocurrir diferentes tipos de lesiones histopatológicas según el lugar donde se produzca la lesión por estiramiento. Las lesiones preganglionares se derivan de la avulsión de las raicillas nerviosas de la médula espinal o de la avulsión de la raíz nerviosa a nivel de los agujeros neurales. (Fig. 156a, b). En el caso de avulsiones de raíces nerviosas, pueden ocurrir seudomeningoceles como resultado de la rotura de la duramadre y las membranas aracnoideas y la extravasación de líquido cefalorraquídeo fuera del agujero neural. (Figura 156b). Estas lesiones se caracterizan por el peor pronóstico porque la reconexión quirúrgica de las raicillas nerviosas con la médula espinal no es factible. Dado que las lesiones preganglionares se encuentran dentro del canal espinal, no son visibles con ecografía y requieren imágenes de RM para su representación. Por otro lado, las lesiones posganglionares se asocian casi invariablemente con nervios rotos y neuromas traumáticos en el triángulo interescalénico o en el área entre el triángulo interescalénico y el espacio costoclavicular. (Figura 156c). Los neuromas pueden derivar de la lesión de un tronco, siendo el superior (nivel C5-C6) el más comúnmente afectado, o de la avulsión y retracción de las raíces nerviosas fuera de la columna vertebral. (Figura 156d). En ambos casos, la localización de los neuromas es casi invariablemente a nivel de los músculos escalenos.

Fig. 156a-d. Lesiones del plexo braquial. a–c Los dibujos esquemáticos ilustran los orígenes de los nervios del plexo braquial (en negro) y sus relaciones con la médula espinal, el área foraminal, el proceso transverso y, más externamente, los músculos escalenos, incluido el escaleno anterior (SA), medio ( SM) y posteriores (SP). La mayoría de las lesiones del plexo braquial cerrado resultan de un mecanismo de tracción que ocurre en diferentes niveles a lo largo del trayecto del nervio. De proximal a distal, una lesión del plexo braquial puede determinar: un desprendimiento de las raicillas del bulbo raquídeo dentro del conducto raquídeo; b avulsión y retracción de las raíces nerviosas (flecha) en el área foraminal con posible extravasación de líquido cefalorraquídeo y formación de pseudomeningoceles (punta de flecha); c interrupción de las raíces nerviosas y/o los troncos primarios fuera de los agujeros neurales con formación de neuromas traumáticos (asterisco). d En el paciente traumatizado, la afectación más frecuente es la del tronco superior (nivel C5-C6). Por lo general, los neuromas (asterisco) que surgen de lesiones del tronco superior se localizan en el espacio interescalénico.

En las lesiones preganglionares, los pseudomeningoceles pueden apreciarse como colecciones hipoanecoicas localizadas en la proximidad de los agujeros intervertebrales en lugar de las raíces nerviosas. En nuestra experiencia, sin embargo, la ecografía parece menos sensible que la RM para detectarlos. Al menos en parte, esto podría explicarse por el hecho de que estas colecciones no se extruyen tanto fuera de los agujeros neurales. Además, las raíces deshilachadas avulsionadas sin pseudomeningoceles pueden tener una apariencia muy similar a la de los EE. UU. El examinador también debe ser consciente de que pueden ocurrir avulsiones de raíces nerviosas sin pseudomeningoceles traumáticos y que pueden existir pseudomeningoceles traumáticos en ausencia de avulsiones de raíces nerviosas (Ochi et al. 1994). En las lesiones posganglionares, se pueden detectar tres tipos principales de hallazgos ecográficos: interrupción de la continuidad nerviosa de una o más raíces y troncos, posiblemente asociada con inflamación de los muñones proximal y distal y un trayecto “ondulado” del segmento distal retraído; tejido cicatricial irregular que encierra uno o más nervios; engrosamiento fusiforme segmentario de las raíces y troncos del plexo que representa neuromas traumáticos (Fig. 157) (Shafighi et al. 2003; Graif et al. 2004). Estas últimas lesiones consisten en una masa de tejido cicatricial y tejido nervioso retraído en continuidad con los nervios y pueden considerarse como un verdadero marcador de enfermedad. Pueden derivar de una lesión parcial o completa de una raíz o un tronco fuera de la columna vertebral y típicamente ocurren en relación con el triángulo interescalénico. A menudo sobresalen sobre los márgenes laterales de los músculos escalenos. En cuanto a la mejor técnica de exploración para visualizarlos, los planos de eje largo sobre los nervios afectados no son tan fáciles de realizar debido al curso oblicuo de los nervios. Por lo tanto, recomendamos el uso de planos de eje corto (Fig. 158). En estos planos, la ecografía muestra los neuromas como masas hipoecoicas que llenan el plano de grasa entre los músculos escalenos. Aparecen isoecoicas o ligeramente hiperecoicas en comparación con los músculos adyacentes dependiendo de su diferente contenido de tejido fibroso. Recuerde que pueden surgir dificultades al examinar el plexo braquial en el contexto agudo debido a la posible aparición de enfisema subcutáneo difuso relacionado con un traumatismo torácico.

Figura 157a-c. Trauma del plexo braquial en un paciente joven tras un accidente de moto. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12–5 MHz obtenida sobre los nervios del tronco superior en el área interescalénica muestra un nervio seccionado (C7). Obsérvese el aspecto hinchado hipoecoico de los muñones proximal y distal (puntas de flecha), cada uno de los cuales termina en un neuroma terminal (asterisco). b Imagen ecográfica de eje largo de 12–5 MHz sobre las divisiones y cordones (flechas abiertas) del plexo en el área supraclavicular que muestra una tumefacción hipoecoica fusiforme mal definida (puntas de flecha) de tres haces de nervios, superficial a la arteria subclavia (SA). c La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 coronal demuestra un aumento de la señal (flecha) en los tejidos blandos del área interescalénica.

Figura 158a-e. Traumatismo reciente del plexo braquial en un paciente que sufrió un accidente de bicicleta 15 días antes. a–c Serie de imágenes de ecografía de eje corto de 12–5 MHz obtenidas de un nervio proximal a c distal sobre el plexo braquial (flechas abiertas) que muestran una inflamación progresiva de algunos fascículos (puntas de flecha) a medida que discurren superficialmente a la arteria subclavia (SA). En c, los fascículos anormales están encerrados en una masa hipoecoica e irregular (puntas de flecha) que refleja un neuroma traumático. Asteriscos, músculos escalenos. d Las imágenes de RM ponderadas en T1 sagitales oblicuas ye ponderadas en T2 con supresión grasa muestran el neuroma como una masa bien definida (puntas de flecha) que encierra los cordones del plexo. Debido a su reciente formación, el neuroma es hiperintenso en secuencias potenciadas en T2.

En general, creemos que la ecografía es más precisa que la RM para establecer el nivel de afectación, es decir, si el plexo superior o el inferior están lesionados, en pacientes con lesiones posganglionares. Por otro lado, la RM es más sensible para detectar pseudomeningoceles y lesiones que ocurren en la parte interna de la columna. En la práctica clínica, sugerimos un enfoque combinado con imágenes de RM y US para evaluar al paciente traumatizado, la primera técnica para evaluar la columna y los agujeros, la segunda para evaluar los nervios fuera de la columna. La detección de anomalías nerviosas con US puede tener implicaciones clínicas. Puede proporcionar una evaluación temprana del estado del plexo en las fases inmediatas después del trauma, cuando los hallazgos clínicos aún no son concluyentes sobre si el daño del plexo braquial requiere o no una intervención. En general, los pacientes con plexopatía total tienen los neuromas más grandes, ya que estos probablemente reflejan la suma de más de una lesión. Por otro lado, los pacientes con neuromas pequeños suelen ser tratados de forma conservadora y muestran la mejor recuperación funcional sin cirugía.

 

64. COMPROMISO NEOPLASICO DEL PLEXO BRAQUIAL

Las imágenes de los tumores del plexo braquial deben considerar dos clases principales de trastornos: enfermedad metastásica y plexopatía por radiación, y tumores primarios neurogénicos. Aunque se ha informado que muchos histotipos hacen metástasis en el plexo braquial, incluido el cáncer de mama, el carcinoma broncogénico, el linfoma y el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, la afectación nerviosa en pacientes con cáncer de mama es mucho más común y representa aproximadamente el 24 % de los casos. todas las plexopatías braquiales no traumáticas, porque una de las principales rutas de drenaje linfático de la mama es a través del vértice de la axila (Wittenberg y Adkins 2000). En algunos pacientes, el tumor metastásico aparece como una masa sólida bien definida que generalmente se localiza en los tejidos blandos del área supraescapular o infraclavicular (patrón I). Puede exhibir márgenes irregulares y una ecotextura hipoecoica y puede verse encerrando los nervios con una abrupta interfase nervio-tumor (Fig. 6.159a,b) (Graif et al. 2004). La mayoría de las veces, la neoplasia invade el plexo braquial y produce un engrosamiento segmentario y una apariencia hipoecoica de los nervios afectados sin causar un claro efecto de masa (patrón II). La diseminación infiltrativa del tumor provoca un engrosamiento fusiforme anormal del nervio (Figuras 159c-e).

Figura 159a-e. Metástasis de carcinoma de mama con afectación del plexo braquial. Dos casos diferentes. a Imagen de ecografía de eje largo de 12–5 MHz sobre las divisiones y cordones del plexo en la región supraclavicular con correlación de imágenes de RM ponderada en T1 coronal que muestra dos ramas nerviosas individuales (puntas de flecha blancas y abiertas) encerradas abruptamente por una gran masa sólida hipoecoica (T) con márgenes espiculados y diseminación infiltrativa (asteriscos) en los tejidos blandos circundantes. La imagen de RM demuestra que la masa (asterisco) surge de la primera costilla y se asocia con afectación subpleural apical. c Imágenes ecográficas de eje largo y d de eje corto de 12–5 MHz sobre las divisiones y cordones del plexo con e imagen de RM ponderada en T2 transversa correlativa que muestra un engrosamiento hipoecoico anormal de los nervios afectados (flechas) sobre el área interescalénico y supraclavicular , lo que refleja una diseminación infiltrativa del tumor. Los nervios individuales tienen márgenes indefinidos y tienden a fusionarse en una estructura similar a un cordón grueso que discurre a lo largo de la arteria subclavia (SA). La RM demuestra la extensión craneal (flechas) del tumor metastásico en el área paravertebral.

Los ganglios linfáticos satélite a menudo se asocian. Las imágenes Doppler color pueden representar vasos intratumorales y pueden ayudar a representar el desplazamiento y la infiltración de los vasos subclavios y distinguir las cuerdas infiltradas de los vasos sanguíneos adyacentes. En comparación con la RM, la ecografía parece ser más capaz de delinear el tejido tumoral y la afectación nerviosa en el área interescalénica y supraclavicular debido a su mayor capacidad de resolución espacial. Por otro lado, la RM tiene la ventaja de una vista panorámica con la posibilidad de delinear la afectación tanto vertebral como pleural. En pacientes que han recibido radioterapia en la región axilar, el daño a los nervios del plexo braquial inducido por la radiación es una causa común de plexopatía braquial, y representa aproximadamente el 30% de los casos de plexopatías no traumáticas (Wittenberg y Adkins 2000). La distinción entre enfermedad recurrente o residual y neuropatía inducida por radiación puede ser difícil tanto clínicamente como en estudios de imágenes. El daño neurológico después de la radioterapia se puede observar varios meses o años después del tratamiento. Los síntomas comunes de la neuropatía por radiación incluyen afectación del plexo braquial superior, dosis superiores a 60 Gy, un período de latencia de menos de 1 año (máximo a los 10 a 20 meses), ausencia de dolor y linfedema en la extremidad superior. Por otro lado, la plexopatía neoplásica parece estar asociada más típicamente con síntomas relacionados con los nervios del plexo inferior, dolor temprano e intenso, debilidad en las manos, una dosis de menos de 60 Gy y un período de latencia posterior a la finalización de la radioterapia de más de 1 año. (Wittenberg y Adkins 2000). En la fibrosis por radiación, la ecografía demuestra un engrosamiento difuso de los fascículos nerviosos en ausencia de una masa focal. A diferencia de la infiltración tumoral (ver la comparación en la Fig. 159c, d), el engrosamiento del nervio es más uniforme y se conserva un patrón fascicular débil. (Fig. 160). Sin embargo, este hallazgo está lejos de ser específico de la fibrosis por radiación y la diferenciación entre daño por radiación y tumor residual o recurrencia puede ser problemática ya que las dos condiciones pueden coexistir (Graif et al. 2004). Las lesiones del plexo posirradiación deben operarse lo antes posible para estabilizar el curso clínico (tan pronto como aparecen las parestesias y antes del inicio del dolor). La ecografía puede proporcionar un medio útil para controlar los cambios en el volumen de la sección transversal de los fascículos nerviosos afectados a lo largo del tiempo.

Figura 160a,b. Fibrosis por radiación. a Imágenes de ecografía de eje corto yb de eje largo de 12–5 MHz de los nervios del plexo braquial (flechas blancas) en la región supraclavicular obtenidas 1 año después de la radioterapia por carcinoma de mama en una paciente con plexopatía braquial reversible. Hay una leve tumefacción homogénea de los fascículos nerviosos (puntas de flecha) que aparecen menos definidos. No se observa masa focal. SA, arteria subclavia.

Los tumores primarios neurogénicos del plexo braquial, incluidos la mayoría de los neurofibromas y schwannomas, son mucho menos comunes que los trastornos metastásicos (Graif et al. 2004). Las características ecográficas de estos tumores son las mismas que las ya descritas en otras localizaciones del cuerpo. La característica de valor para distinguirlos de otras masas de tejidos blandos, y especialmente de los ganglios linfáticos supraclaviculares agrandados, es la demostración de la continuidad entre el tumor y el nervio de origen. (Fig. 161) (Shafighi et al. 2003).

Figura 161a-f. Schwannoma del plexo braquial. a Serie de imágenes de ecografía de eje corto de 12–5 MHz obtenidas de un nervio proximal a c distal sobre el plexo braquial con d–f correspondientes imágenes de RM ponderadas en T1 sagitales oblicuas que muestran una masa redondeada (asterisco) con contorno suave y ecotextura hipoecoica sólida en la porción media del área supraclavicular. La masa se encuentra adyacente a la arteria subclavia (SA) y está en continuidad proximal y distal con uno de los cordones nerviosos (flecha). Tenga en cuenta los fascículos intactos (puntas de flecha) a medida que pasan a lo largo del tumor. La continuidad entre la masa y el nervio de origen ayuda a descartar un ganglio supraclavicular.

 

65. SÍNDROME DE TURNER-PARSONAGE

El síndrome de Parsonage-Turner, que también se conoce como "neuritis aguda del plexo braquial", es una entidad clínica rara de causa desconocida que consiste en un dolor repentino e intenso en el hombro seguido de la aparición de una profunda debilidad muscular y parálisis flácida de la cintura escapular y la parte superior del brazo. Este trastorno tiene un pico de incidencia entre la tercera y quinta décadas y un ligero predominio masculino. Aunque se sospecha que diferentes factores, como infección viral, traumatismo, cirugía y autoinmunidad, desempeñan un papel causal, la etiología de la enfermedad sigue siendo desconocida. Por lo general, no hay pérdida de

sensación asociada con la debilidad. Se informan varios patrones de debilidad, siendo el más común el compromiso del nervio supraescapular. El patrón más frecuente se relaciona con la afectación múltiple de los nervios axilar (deltoides y redondo menor), supraescapular (supraespinoso e infraespinoso), torácico largo (serrato anterior) y musculocutáneo (coracobraquial, bíceps braquial, braquial). En cuanto al patrón de afectación de la raíz nerviosa, C5 y C6 son los más afectados. El pronóstico es generalmente benigno, con una recuperación de aproximadamente el 75% en 2 años, y el tratamiento es sintomático (analgésico y fisioterapia). Los estudios de electrodiagnóstico pueden indicar el patrón complejo de afectación muscular. Los estudios de imagen pueden ser útiles para descartar otras anomalías locales, como desgarros del manguito de los rotadores, síndrome de pinzamiento del hombro y tendinitis calcificada, lo que evita cirugías innecesarias en algunos pacientes debido a fallas en el diagnóstico (Helms et al. 1998; Helms 2002). En el examen de ultrasonido, los músculos afectados parecen más pequeños en volumen como resultado de la atrofia y difusamente hiperecogénicos en relación con el edema por denervación y la infiltración grasa. (Fig. 162). Aunque la ecografía puede confirmar el diagnóstico clínico, la RM parece más confiable para representar la extensión general de la atrofia muscular alrededor del hombro (Bredella et al. 1999; Helms, 2002).

Figura 162a-c. Síndrome de Parsonage-Turner en un paciente con inicio reciente de debilidad intensa de los músculos del hombro. a Imagen de ecografía sagital de 12–5 MHz sobre la fosa posterior con b correlación de imágenes de RM ponderada en T1 sagital oblicua que muestra una marcada ecotextura hiperecoica de los músculos infraespinoso (flecha abierta) y redondo menor (flechas blancas). Tenga en cuenta que los tendones intramusculares (puntas de flecha) parecen hipoecoicos debido a la anisotropía. c Las imágenes de RM ponderadas en T2 con supresión de grasa coronal oblicua y transversal (en el inserto) revelan una intensidad de señal marcadamente alta en los músculos supraespinoso (asteriscos) e infraespinoso (estrella). Debido a una afectación coexistente del redondo menor, el patrón general de denervación es característico de un déficit neurógeno de los nervios supraescapular y axilar.

 

66. SÍNDROME DE LA SALIDA TORÁCICA

El síndrome de la salida torácica es una variedad de trastornos que surgen del paso de la arteria y la vena subclavias y los nervios del plexo braquial a través de los tres espacios anatómicos de la salida torácica: el triángulo interescalénico, el espacio costoclavicular y el espacio retropectoral menor (túnel subcoracoideo). cuyo estrechamiento puede conducir a una compresión arterial, venosa o nerviosa (Demondion et al. 2000). La compresión de estas estructuras neurovasculares con el inicio relacionado de los síntomas puede ocurrir en reposo o durante maniobras dinámicas, como al sostener el brazo por encima de la cabeza y hacia atrás (hiperabducción). Los síntomas típicos incluyen isquemia de las extremidades superiores, palidez, frialdad, fatigabilidad, dolor, calambres musculares y falta de pulso. En el síndrome del desfiladero torácico arterial, deben obtenerse imágenes Doppler color y análisis de forma de onda de las arterias subclavia y axilar. Estas técnicas pueden demostrar velocidades sistólicas máximas altas en la arteria subclavia en el sitio de compresión y flujo sanguíneo disminuido o ausente en la arteria axilar (o las arterias distales del brazo) con maniobras de hiperabducción. (Fig. 163) (Longley y col. 1992). Este último signo en realidad parece ser más confiable porque la estenosis del vaso ocurre con mayor frecuencia a nivel del espacio costoclavicular como resultado de anomalías fibroóseas o fibromusculares y, por lo tanto, no puede representarse directamente con ecografía debido a problemas de acceso. También se puede observar un aumento de rebote en las velocidades al liberar la abducción (Wadhwani et al. 2001). Por otro lado, en el síndrome de salida torácica venosa, el paciente se queja de edema, cianosis, fatigabilidad y pesadez. En estos casos, los planos de eje largo sobre la vena axilar pueden revelar una disminución gradual de la luz del vaso en la proximidad de la clavícula y dilatación venosa distal. (Fig. 164).

Figura 163a-d. Síndrome de salida torácica arterial. a,b Análisis de forma de onda Doppler espectral obtenido de la arteria axilar mientras se mantiene el brazo a en una posición neutra y b durante la prueba de hiperabducción. En posición neutra, la arteria axilar muestra un flujo pulsátil de alta resistencia normal. Durante la maniobra de estrés, el flujo sanguíneo arterial normal se convierte de manera abrupta en un patrón posestenótico de “tardus-parvus”, caracterizado por picos sistólicos de baja velocidad (puntas de flecha). Este patrón anormal fue transitorio y volvió a la normalidad tan pronto como el paciente asumió nuevamente una posición neutral. c, d Fotografías que muestran el posicionamiento del paciente y el transductor, respectivamente.

Fig. 164a-d. Síndrome de salida torácica venosa. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12–5 MHz de la vena axilar derecha (AxV), obtenida inmediatamente lateral a la clavícula (Cl) en un paciente con compresión de la vena axilar izquierda. La vena tiene un tamaño normal (flechas) al pasar por debajo de la clavícula. b El dibujo esquemático de la región de salida torácica ilustra la ubicación típica de la compresión venosa (flecha curva) en el espacio costoclavicular. c,d Imágenes ecográficas de eje largo de 12–5 MHz de la vena axilar derecha (AxV) obtenidas con el brazo c en posición neutra yd durante la prueba de hiperabducción de Wright. En comparación con el lado derecho, la vena axilar izquierda se estrecha gradualmente (flechas) en el punto donde pasa profundamente a la clavícula, tanto en la línea de base como durante la maniobra de esfuerzo. Durante la prueba de Wright, la vena se dilata progresivamente y el flujo sanguíneo (asterisco) se vuelve estacionario y ecogénico, simulando un trombo. Al mismo tiempo, hubo aparición de parestesias en la extremidad superior.

Este signo se puede observar en reposo y con una maniobra de hiperabducción o solo durante la hiperabducción. Cuando se produce compresión durante las pruebas de provocación, la luz se vuelve más ecogénica como resultado de la estasis del flujo sanguíneo. En su mayor parte, las causas de la compresión venosa están relacionadas con bandas fibrosas o anomalías alrededor del espacio costoclavicular y, por lo tanto, no se pueden delimitar con ecografía (Longley et al. 1992). Sin embargo, la compresión venosa debe interpretarse con mucho cuidado porque a menudo se observa en la población asintomática (Demondion et al. 2003a). Además, se debe tener cuidado para excluir una costilla cervical o un proceso transverso alargado de la vértebra C7, los cuales a menudo se asocian con bandas fibrosas. En estos pacientes, el estrecho contacto y el pinzamiento de la arteria subclavia contra la punta de la costilla cervical pueden revelarse mientras se realiza la maniobra postural. La compresión de estructuras neurales con parestesia, entumecimiento, hormigueo, debilidad progresiva y dolor pueden ser hallazgos asociados (síndrome neuroarterial mixto). Sin embargo, la detección de la compresión nerviosa dinámica en esta área es difícil con la ecografía, ya sea en su forma aislada o asociada con una enfermedad vascular. En general, creemos que la RM tiene ventajas importantes sobre la ecografía para representar claramente los diferentes compartimentos de la salida torácica al medir directamente el tamaño del triángulo interescalénico, el espacio costoclavicular y el espacio pectoral menor con el brazo al lado del cuerpo o después de una postura. maniobra, así como para demostrar la ubicación y la causa de la compresión (Demondion et al. 2000, 2003).

 

67. MASA DE HOMBROS

Según la edad de presentación, hasta el 60% de los tumores benignos de partes blandas que surgen alrededor del hombro son lipomas (Kransdorf 1995). Detección ecográfica de lipomas superficiales que surgen en el tejido subcutáneo (Fig. 165a, b), dentro de los planos grasos de la axila o en lo profundo del músculo deltoides anterior (Fig. 165c, d) generalmente no es un problema de diagnóstico. Por el contrario, las lesiones profundas dentro o entre los músculos del hombro pueden ser difíciles de reconocer con ecografía. (Figuras 165e-g). En estos casos, el contacto de la masa con las estructuras anatómicas circundantes durante ciertos movimientos del brazo puede provocar síntomas que pueden simular un verdadero síndrome de pinzamiento. Si surgen en la región de los haces neurovasculares, los lipomas también pueden causar atrapamiento de los nervios, lo que resulta en debilidad, dolor y entumecimiento. Aparte de los lipomas, los otros tumores de tejidos blandos surgen alrededor del hombro con una incidencia similar a la de otras partes del cuerpo. Una condición tumoral peculiar que tiene predilección por el área del hombro es el elastofibroma dorsi, que casi invariablemente se localiza en la parte inferior del espacio toracoescapular elevando el ángulo inferior de la escápula. Merece una discusión aparte.

Figura 165a-g. Lipomas alrededor de la cintura escapular: espectro de apariencias en EE. UU. a, b Lipoma subcutáneo. a La fotografía muestra una masa prominente de tejido blando (flecha) situada en la cara posterior del hombro. b Imagen de ecografía de campo de visión ampliado de 12–5 MHz que muestra una masa sólida superficial (flechas) dentro del tejido subcutáneo, caracterizada por ecos lineales finos y altamente reflectantes orientados paralelos a la piel e incrustados en un fondo hipoecoico, compatible con un lipoma . c,d Lipoma intramuscular. c Imagen transversal de EE. UU. de 12–5 MHz con d La correlación de imágenes de RM ponderada en T1 demuestra una masa sólida comprimible ovoide (flechas) con contornos bien definidos dentro del músculo deltoides (Del). Obsérvese la ecotextura típica y la alta intensidad de señal T1 homogénea de la masa. por ejemplo, lipoma intermuscular profundo. e Imagen de ecografía sagital de 12–5 MHz sobre la fosa infraespinosa derecha con f correlación de imágenes de RM ponderada en T1 sagital oblicua que revela un lipoma hiperecoico homogéneo (asterisco) que provoca un desplazamiento superficial del músculo infraespinoso (InfraS). S, espina de la escápula; 1, supraespinoso; 2, subescapular; 3, infraespinoso; 4, redondo menor. El paciente se quejó de dolor en el hombro derecho exacerbado por la rotación interna del brazo y se sometió a un examen de ultrasonido por sospecha de síndrome de pinzamiento. g Aspecto ecográfico de la fosa posterior izquierda normal para comparación.

 

68. ELASTOFIBROMA DORSI

El elastofibroma dorsi es un pseudotumor reactivo de crecimiento lento compuesto por una mezcla de tejido fibroelástico y grasa que generalmente surge en la espalda, en relación profunda con los músculos romboides mayor, serrato anterior y dorsal ancho y adyacente al ángulo inferior de la escápula. El trastorno tiene un predominio en las mujeres, a menudo se asocia con trabajos manuales duros y ocurre con mayor frecuencia en los ancianos (Kransdorf et al. 1992). Según los datos histopatológicos, el elastofibroma dorsi se compone de varios planos de tejido adiposo y fibroso alternantes que contienen fibras elásticas gruesas, lo que da como resultado la apariencia estriada típica de la masa. Se ha especulado que el elastofibroma dorsi resulta de fibroblastos periósticos con elastogénesis alterada, pero no se sabe si este cambio es primario o resulta de la fricción mecánica repetida entre la punta de la escápula y la pared torácica (Kransdorf et al. 1992). En más de la mitad de los casos, el elastofibroma dorsi es bilateral y asintomático, lo que sugiere que muchos elastofibromas están clínicamente ocultos. De hecho, cuando el brazo está en posición neutra, la escápula puede cubrir el tumor y enmascararlo por completo. (Fig. 166a, b) (Kransdorf et al. 1992): al menos en parte, esto puede explicar la discrepancia entre la incidencia relativamente rara de estas masas encontradas clínicamente y la mayor prevalencia informada en grandes series de autopsias (Jarvi y Lansimies 1975). En el examen de ultrasonido, el elastofibroma dorsi debe examinarse manteniendo los brazos en aducción y rotación interna, para reposicionarlo debajo de la escápula para un examen adecuado (Bianchi et al. 1997; Dalal et al. 2002). Las lesiones aparecen como masas mal definidas en forma de media luna que crecen en el plano graso interpuesto entre los músculos extrínsecos de la espalda y el plano costal. (Fig. 166c, d).

Figura 166a-d. Elastofibroma dorsi en una mujer que había sido intervenida previamente por un elastofibroma del lado derecho. a,b Fotografías de la espalda del paciente obtenidas a con el brazo pegado al cuerpo y b en rotación interna. La flecha indica la cicatrización posquirúrgica. Durante la rotación interna, se hace evidente un efecto de masa (puntas de flecha) en el dorso de la izquierda. c Imagen de EE. UU. de campo de visión ampliado de 12–5 MHz con d correlación transversal de imágenes de RM ponderada en T1 que revela un elastofibroma dorsi (flechas). La masa presenta un aspecto estriado típico debido a franjas hipoecoicas de grasa dentro de un fondo ecogénico que refleja tejido fibroelástico. Este patrón se corresponde estrechamente con las hebras hipointensas incrustadas en un fondo graso que se observa en la RM.

Sus límites no están claramente separados de los de los músculos superficiales, ya que la ecotextura del tumor se confunde con la del músculo esquelético. Los elastofibromas tienen una textura peculiar compuesta por un fondo ecogénico no homogéneo con hebras hipoecoicas lineales o curvilíneas intercaladas, lo que refleja la histología del tumor: estas hebras suelen estar dispuestas en serie con orientación oblicua en toda la masa. La comparación uno a uno con los hallazgos de la TC, la RM y la patología macroscópica reveló que las hebras hipoecoicas son compatibles con áreas de grasa, mientras que el fondo ecogénico reflejaba la masa predominantemente fibroelástica. (Fig. 167) (Bianchi et al. 1997). Se sabe que la grasa puede asumir una ecogenicidad variable en la ecografía, incluyendo un aspecto anecoico (grasa pura) o un aspecto hiperecoico (grasa intercalada con otros tejidos). Se ha demostrado claramente que la grasa pura es anecoica, mientras que la grasa intercalada con otros tejidos tiende a volverse hiperecoica (Fornage et al. 1991). La grasa dentro de las rayas es relativamente homogénea. Por lo tanto, podemos esperar que pueda ser hipoecoica. Por el contrario, la mayor ecogenicidad del fondo fibroelástico de la masa podría deberse principalmente a la cantidad de interfases acústicas causadas por el tejido fibroso contra la grasa intercalada o por la heterogeneidad intrínseca del propio tejido fibroso, lo que refleja proporciones y distribuciones variables de fibras elásticas degeneradas y colágeno. . Aunque se ha demostrado que los elastofibromas tienen un aumento del metabolismo de la fluorodesoxiglucosa (FDG) en la tomografía por emisión de positrones (PET) y PET-CT (Pierce y Henderson 2004), las imágenes Doppler color no suelen detectar señales de flujo sanguíneo dentro de ellos (Bianchi et al. 1997) . Los principales diagnósticos diferenciales de las masas paraescapulares son los lipomas y las metástasis. (Figuras 168a-c).

Figura 167a,b. Elastofibroma dorsal. a Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz con b correlación de TC que revela una masa en forma de media luna mal definida (flechas grandes) con el aspecto estriado típico formado por planos hipoecoicos alternos de grasa (flechas pequeñas) y tejido fibroelástico. El elastofibroma dorsi crece en el plano graso interpuesto entre los músculos extrínsecos de la espalda (punta de flecha) y el plano costal (flecha curva).

Figura 168a-e. Masas paraescapulares de partes blandas: espectro de hallazgos. a–c Metástasis costal. a Imagen de EE. UU. transversal de 12–5 MHz sobre un bulto paraescapular derecho palpable en un paciente con carcinoma de mama con b ponderación en T1 y c correlación de imágenes de RM ponderada en T2 con supresión de grasa que muestra una masa hipoecoica (flechas) que surge de una costilla, una apariencia muy diferente de la del elastofibroma. d,e Hemangioma venoso. d Imagen ecográfica transversal de 12–5 MHz sobre la pared torácica posterolateral que revela una masa hiperecoica paraescapular mal definida (puntas de flecha) que contiene estructuras hipoanecoicas tortuosas. Tal disposición irregular de los componentes hipoecoicos internos es atípica para un elastofibroma. SC, escápula; R, costilla. e La imagen de RM ponderada en T2 con supresión grasa transversal reveló un hemangioma venoso (puntas de flecha) que contenía vasos intratumorales dilatados. En este caso particular, la imagen Doppler color no ayudó al diagnóstico debido a que las velocidades en los vasos intratumorales eran demasiado lentas.

Sin embargo, el elastofibroma tiene un aspecto ecográfico típico que debería permitir distinguirlo de estas lesiones sobre la base de un patrón multicapa bien definido. Es posible que se encuentren dificultades diagnósticas con la ecografía en casos de hemangiomas paraescapulares. De hecho, los hemangiomas pueden exhibir una apariencia compleja mal definida con componentes hiperecoicos prominentes que reflejan grasa y canales vasculares hipoecoicos prominentes. (Fig. 168d, e). La apariencia hipervascular de estas masas en el Doppler color y la detección de flebolitos (que ocurren en aproximadamente el 50% de los casos) deben ayudar al diagnóstico diferencial. La distinción entre elastofibromas y desmoides extraabdominales, que contienen cantidades variables de colágeno y también pueden encontrarse alrededor del hombro, se basa esencialmente en la ausencia de estrías bien definidas en la ecografía. En general, creemos que, en el entorno clínico apropiado, el diagnóstico de elastofibroma basado en la ecografía puede evitar la ansiedad innecesaria del paciente y la necesidad de más estudios de imagen y procedimientos quirúrgicos o biopsias innecesarios.