Se ha propuesto la ecografía para la detección temprana y el seguimiento de varios trastornos inflamatorios crónicos de las articulaciones, incluida la artritis reumatoide (Wakefield et al. 2000; Keen et al. 2005; Scheel et al. 2006; Gibbon 2004) y las artropatías seronegativas (Gibbon 2004; Milosavljevic et al. 2005; Kane 2005). La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica crónica que afecta aproximadamente al 0.5-1% de la población y tiene una prevalencia definida (2:1 a 3:1) en mujeres. Se desconoce la etiología de la artritis reumatoide, pero parece ser multifactorial, con alguna susceptibilidad genética, expresión de HLA-DR4 y factores ambientales que se cree que juegan un papel (Sommer et al. 2005). El diagnóstico requiere un espectro de manifestaciones de la enfermedad y puede hacerse de acuerdo con criterios clínicos establecidos, cuya descripción, sin embargo, está más allá del alcance de este capítulo (Arnett et al. 1988; Sommer et al. 2005). Desde el punto de vista fisiopatológico, la hiperemia sinovial es el primer paso del proceso inflamatorio en la artritis reumatoide que se puede identificar con modalidades de diagnóstico por imágenes, incluida la ecografía Doppler potenciada con contraste (Sommer et al. 2005). Luego, la respuesta inmune mediada por citoquinas (TNFα e IL-1) y la subsiguiente infiltración por células inflamatorias conducen al edema y tumefacción de la membrana sinovial. Esto provoca el ensanchamiento del espacio articular, que puede expandirse aún más por el derrame (Fig. 22a). Se supone que las etapas anteriores de la enfermedad pueden ser completamente reversibles. Posteriormente, la respuesta inflamatoria conduce a la hipertrofia de la membrana sinovial por tejido de granulación invasivo con proliferación de sinoviocitos, macrófagos, linfocitos, células plasmáticas y mastocitos. A medida que continúa la hipertrofia sinovial, la membrana sinovial hipertrofiada, generalmente conocida como "pannus" (la palabra latina para "tela"), sufre una transformación vellosa y se expande concéntricamente en el espacio articular, lo que daña la porción central del cartílago articular y el hueso subcondral. (formación de quistes subcondrales y erosiones) (Fig. 22b). La afectación de la vaina tenosinovial coexiste en muchos casos. Desde el punto de vista clínico, las anomalías anteriores se encuentran no sólo en la artritis reumatoide sino también en otras formas de artritis crónica. El sello distintivo de la artritis reumatoide es la afectación simétrica bilateral de más de tres articulaciones. Al comienzo de su curso, la enfermedad suele afectar las pequeñas articulaciones de la mano, siendo la segunda y la tercera metacarpofalángicas y la tercera interfalángica proximal las más típicamente afectadas (un hallazgo característico de la artritis reumatoide es la conservación de las articulaciones interfalángicas distales, que comúnmente están involucradas en artrosis y artritis psoriásica). En la enfermedad más avanzada, la sinovitis afecta las articulaciones más grandes de los miembros y las extremidades. La acción destructiva del pannus es responsable del daño progresivo de la superficie articular, desgarro de ligamentos y cápsulas y, finalmente, inestabilidad y deformidades articulares.Fig. 22c, d). Cuando se toman imágenes de la artritis reumatoide, se debe considerar que la enfermedad progresa de forma no lineal y que la afectación articular no es uniforme, especialmente en las primeras etapas. Aunque no se ha llegado a un consenso sobre qué articulaciones deben revisarse sistemáticamente, deben examinarse las sintomáticas y las típicamente involucradas en la artritis reumatoide (es decir, las articulaciones de la muñeca y la mano) (Sommer et al. 2005). Para propósitos de seguimiento, las articulaciones de la muñeca y la mano son los sitios preferidos para evaluar la eficacia de la terapia (Sommer et al. 2005). En cuanto al tratamiento, entre los fármacos que influyen en el curso de la enfermedad se encuentran los denominados modificadores de la respuesta biológica (es decir, fármacos anti-TNFα) que inhiben determinadas citoquinas, reduciendo así la actividad inflamatoria. Estos fármacos son caros, tienen efectos secundarios importantes y deben utilizarse en pacientes con artritis erosiva agresiva en los que los fármacos convencionales (AINE, esteroides, analgésicos, etc.) no producen una respuesta positiva. Por lo tanto, se requiere un diagnóstico temprano de sinovitis para iniciar un tratamiento agresivo adecuado antes de que ocurra daño estructural en la articulación (Herburn 1988).

Figura 22. a–d. Artritis Reumatoide. Dibujos esquemáticos que muestran la progresión del daño articular durante el curso de la enfermedad. a La afectación temprana se caracteriza por derrame articular y formación de pannus (1) asociado con erosiones marginales (2), adelgazamiento del cartílago (3) y aflojamiento de las estructuras capsuloligamentosas (4). b A medida que avanza la enfermedad, las erosiones aumentan de tamaño, los quistes subcondrales se hacen evidentes (5) y el cartílago hialino aparece cada vez más adelgazado (6). Pueden ocurrir desgarros parciales de las estructuras paraarticulares (7) que conducen a inestabilidad articular. c Posteriormente puede producirse anquilosis fibrosa (9) de la articulación con destrucción más evidente de los extremos óseos (10). d En algunas articulaciones (articulaciones del carpo y del tarso) la anquilosis ósea (11) es la etapa final. El pannus fibroso inactivo (12) puede reemplazar al pannus erosivo activo en la fase crónica.

Debido a que los cambios tempranos en la artritis reumatoide son de naturaleza no ósea, la ecografía ha demostrado ser superior a la radiografía convencional en términos de detección de enfermedades (Gibbon 2004; Clement et al. 2005: Keen et al. 2005). En pacientes con artritis reumatoide y otras artropatías seronegativas, la ecografía es un medio eficaz para detectar signos tempranos de sinovitis, lo que permite instaurar rápidamente un tratamiento apropiado (Grassi et al. 1993, 2001; Brown et al. 2004). Como se indicó anteriormente, la ecografía es capaz de detectar el derrame articular que acompaña a las fases inflamatorias agudas o la exacerbación de la enfermedad, incluso en las articulaciones sinoviales pequeñas, y puede distinguir las articulaciones afectadas de las normales adyacentes. Puede definir cambios sinoviales, permitiendo la evaluación de pannus como vegetaciones hipoecoicas que sobresalen dentro del líquido sinovial o llenan completamente el espacio articular (Fig. 23a, b). Utilizando imágenes de RM como método de referencia, la ecografía ha demostrado tener mayor sensibilidad y precisión en la detección de signos de inflamación en las articulaciones de los dedos que los exámenes clínicos y radiográficos, sin pérdida de especificidad (Szkudlarek et al. 2006). En otras series, fue incluso más sensible que la RM para detectar sinovitis (Backhaus et al. 1999). El uso integrado de imágenes Doppler puede ayudar a distinguir el pannus hipervascular (activo) del hipovascular (inactivo), para monitorear la respuesta a la terapia basada en una disminución de la hiperemia (que refleja una mejoría en términos de síntomas y variables de actividad de la enfermedad) y para diferenciar el pannus activo de derrame ecogénico (Figura 23c-f) (Spiegel et al. 1987; Newman et al. 1996; Hau et al. 1999, 2002; Backhaus et al. 1999; Stone et al. 2001; Szkudlarek et al. 2001; Klauser et al. 2002; Fiocco et al. 2005; Kiris et al. 2006). Además, la ecografía Doppler puede tener valor para distinguir la proliferación sinovial no inflamatoria en la osteoartritis de la artritis inflamatoria (Breidahl et al. 1996). De manera similar a la RM realzada con gadolinio, se han realizado algunos intentos con la ecografía para obtener una estimación cuantitativa del volumen sinovial. Aunque parece existir una correlación entre los hallazgos histológicos, los marcadores clínicos de la actividad de la enfermedad y el volumen sinovial, tales mediciones requieren mucho tiempo y, por lo tanto, actualmente no son aplicables en la práctica habitual. Más recientemente, los agentes de contraste estadounidenses basados ​​en microburbujas parecen ser un complemento prometedor para evaluar la actividad del proceso de la enfermedad (Magarelli et al. 2001; Klauser et al. 2002). Ha habido muchos informes en la literatura sobre el Doppler de potencia en lugar de imágenes Doppler color para detectar la hiperemia sinovial. Sin embargo, la tecnología estadounidense actual indica que la sensibilidad de los sistemas Doppler color para detectar señales de flujo sanguíneo lento y bajo es ahora al menos igual o incluso superior a la de las imágenes Doppler de potencia. Las principales limitaciones de ambas técnicas están esencialmente relacionadas con la falta de una técnica de examen estandarizada, la reproducibilidad, la experiencia del operador y la elección del equipo (Cardinal et al. 1996; Koski et al. 2006).

Figura 23. a–f. Artritis reumatoide: espectro de apariencias estadounidenses de sinovitis en enfermedad activa. Casos diferentes. una imagen de ecografía longitudinal de 12 a 5 MHz sobre el cuello femoral anterior (Fcuello) muestra un receso anterior distendido (asterisco) con paredes sinoviales engrosadas (puntas de flecha). El espacio del receso se llena de derrame mezclado con sinovial hipoecoico. b Imagen de ecografía longitudinal de 12–5 MHz sobre el receso suprarrotuliano (flechas) de la rodilla que muestra frondas sinoviales prominentes (sf) dentro del derrame (asteriscos), que llenan parcialmente el espacio articular. Las frondas sinoviales se pueden ver moviéndose hacia adelante y hacia atrás durante la compresión y liberación alternas de la sonda sobre el receso. c Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre el dorso de la muñeca con correlación de imágenes de RM potenciadas en T2 con supresión de grasa que revela distensión marcada de los recesos carpianos dorsales por pannus sinovial activo hipervascular (puntas de flecha abiertas) (puntas de flecha blancas). Obsérvense las múltiples erosiones (flechas) que afectan a las superficies óseas. e, f Imágenes longitudinales e en escala de grises y f Doppler en color de 17 a 5 MHz sobre la parte dorsal del mediopié en un paciente que se queja de dolor e inflamación local que muestran los espacios articulares navicular-cuneiforme (1) y cuneiforme-metatarsiano (2). La primera articulación se caracteriza por distensión hipoecoica del espacio articular (asterisco) que refleja sinovitis. Obsérvese la marcada hiperemia a su alrededor en la imagen Doppler color. La segunda articulación puede parecer normal en la ecografía en escala de grises, pero muestra un aumento del flujo sanguíneo (flecha) en las imágenes Doppler color. En este caso particular, el Doppler color aumentó la sensibilidad de la ecografía en escala de grises para detectar afectación articular a nivel mediotarsiano.

En la enfermedad avanzada, el proceso inflamatorio puede provocar erosiones masivas y daño óseo extenso con desintegración de las estructuras de las articulaciones y alrededor de ellas, fibrosis, subluxación o dislocación y, en la etapa final, anquilosis ósea. Basándose en las mediciones del grosor del cartílago, la ecografía ha demostrado ser capaz de estimar la cantidad de cartílago destruido (Grassi et al. 1993; Grassi et al. 1999). La ecografía también puede mostrar anomalías del espacio articular en una etapa más temprana que la radiografía convencional. Un rasgo característico de la artritis reumatoide es la liberación de un subconjunto de cuerpos sueltos, llamados "cuerpos de arroz", dentro de la cavidad articular. Se considera que estas partículas son el resultado de tejido sinovial infartado recubierto de fibrinógeno desprendido o agregados de fibrina, fibronectina o células multinucleares (McCarthy y Cheung 1982; Popert 1985). La ecografía puede demostrar cuerpos de arroz como esférulas hipoanecoicas que miden unos pocos milímetros de tamaño (Martini et al. 2003). En muchos casos, sin embargo, puede ser difícil distinguirlos de la sinovial hipertrofiada con ecografía ( ).

Entre las artropatías seronegativas (factor reumatoide negativo), la ecografía ha resultado útil para examinar pacientes con artritis psoriásica (Kane et al. 1999; Fiocco et al. 2005; Ory et al. 2005; Kane 2005). Al igual que la artritis reumatoide, la artritis psoriásica es un trastorno crónico con daño articular significativo en una etapa temprana del proceso de la enfermedad (Husted et al. 2001). Las articulaciones interfalángicas distales suelen verse afectadas con un patrón asimétrico. Las características radiográficas características incluyen erosiones articulares, estrechamiento del espacio articular, proliferación ósea que incluye periostitis periarticular y diáfisis, osteólisis con deformidad de "lápiz en copa" y acroosteólisis, anquilosis, formación de espolones y espondilitis. En la artritis psoriásica, la sinovitis, la entesitis y la tenosinovitis pueden evaluarse de forma fiable con ecografía (Barozzi et al. 1998; Kane et al. 1999; Fiocco et al. 2005; Ory et al. 2005; Kane 2005; Falsetti et al. 2003). En general, los hallazgos ecográficos son inespecíficos, ya que también pueden ocurrir en pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis (Fiocco et al. 2005; Ory et al. 2005). En la dactilitis psoriásica (dedo en salchicha), la ecografía puede mostrar agrandamiento de los tejidos blandos subcutáneos y, en menor medida, tenosinovitis y sinovitis articular, este último signo se correlaciona con el estrechamiento del espacio articular y la periostitis en las radiografías simples. ) (Barozzi et al. 1998; Kane et al. 1999). En las artropatías seronegativas, las imágenes Doppler color con contraste y sin contraste pueden demostrar sacroilitis activa al mostrar un patrón hipervascular alrededor de la cara posterior de las articulaciones sacroilíacas (Arslan et al. 1999; Klauser et al. 2005). En la espondilitis anquilosante predomina la afectación de grandes articulaciones, como la rodilla, el hombro y la cadera, con estrechamiento uniforme del espacio articular y esclerosis subcondral de bajo grado y sinovitis. La artritis de Reiter se caracteriza por la afectación predominante de la parte distal de las extremidades inferiores y el depósito notorio de hueso nuevo. La artritis en la enfermedad inflamatoria intestinal es, en su mayor parte, transitoria y no destructiva; las articulaciones más comúnmente involucradas son la rodilla y el tobillo. Las características de la artritis idiopática juvenil se analizan en detalle en otra parte.

Figura 24. a, b. Cuerpos de arroz en la artritis reumatoide. una imagen de ecografía longitudinal de 12 a 5 MHz sobre la parte anterior de la rodilla muestra un receso suprarrotuliano distendido (flechas) lleno de tejido sólido heterogéneo que se asemeja al pannus sinovial. b La imagen de RM ponderada en T2 sagital correspondiente revela múltiples puntos hipoecoicos (puntas de flecha) en el líquido relacionado con los cuerpos de arroz. La apariencia estadounidense de los cuerpos de arroz puede ser prácticamente indistinguible del pannus sinovial.

Figura 25. Dactilitis psoriásica. Imagen de ecografía longitudinal de 17 a 5 MHz sobre la articulación interfalángica proximal del dedo medio en una mujer de 45 años con artritis psoriásica que muestra destrucción extensa de la superficie articular (puntas de flecha) de la falange media (MPh). Se encuentra una deformidad coexistente (flecha) de la cabeza de la falange proximal (PPh) y una apariencia heterogénea de los tejidos blandos paraarticulares (asteriscos). Los hallazgos corresponden al signo radiográfico denominado deformidad en “lápiz en copa”.

16. ARTRITIS SÉPTICA

La artritis séptica es una afección grave que conduce a una enfermedad articular rápidamente destructiva (Goldenberg 1998; Mohana-Borges et al. 2004). Esta afección es causada con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus (en adultos y niños mayores de 2 años) y Neisseria gonorrheae (en adultos jóvenes), que tienen un tropismo definido por la membrana sinovial (Craig et al. 2003; Mohana-Borges et al. 2004). ). Una variedad de estreptococos, incluidos S. viridans y S. pneumoniae, grupo B, bacilos aerobios gramnegativos, virus, micobacterias y hongos, también pueden producir infecciones articulares de forma aislada o como resultado de una asociación polimicrobiana (Jbara et al. 2006). ). Los posibles mecanismos patogénicos de la infección son: siembra hematógena de la membrana sinovial desde un foco distante o un área adyacente de osteomielitis; propagarse desde un sitio infectado contiguo, como los tejidos blandos del pie diabético; e implantación involuntaria durante la artrocentesis o secundaria a heridas penetrantes e infección posoperatoria (Mohana-Borges et al. 2004). El patrón de presentación más común de la artritis séptica es monoarticular. Las articulaciones más comúnmente involucradas son la cadera, la rodilla, el hombro, el codo y el tobillo (Mohana-Borges et al. 2004; Chau y Griffith 2005). La infección provoca lisis del cartílago articular, estrechamiento del espacio articular y osteopenia periarticular. Las complicaciones tardías de la artritis incluyen subluxación de las articulaciones, osteoartritis prematura, osteonecrosis, anquilosis fibrosa u ósea y acortamiento de las extremidades. En el contexto agudo, la ecografía es una forma fiable de detectar la artritis séptica temprana antes de que se produzca una lisis sustancial del cartílago y cuando las radiografías todavía no contribuyen (Bureau et al. 1999). El principal signo ecográfico de artritis séptica es la detección de un derrame articular en un paciente con signos clínicos de infección articular (dolor, enrojecimiento, calor, inflamación de los tejidos blandos alrededor de la articulación afectada). En cuanto a la ecotextura fluida, los derrames sépticos a menudo contienen un patrón difuso de ecos de bajo nivel y están claramente delimitados por las paredes sinoviales engrosadas (Chau y Griffith 2005). A menudo se encuentran derrames altamente hiperecogénicos con detritos y tabiques. Esta apariencia podría confundir al examinador inexperto ya que la colección parece sólida en los escaneos estáticos; sin embargo, el examen dinámico y la compresión de la sonda pueden mostrar remolinos de ecos que indican fluido ( ). Las burbujas de gas también se pueden encontrar en la infección de las articulaciones. Por otro lado, las acumulaciones completamente anecoicas de líquido articular infectado son raras. Sin embargo, estas características son demasiado sutiles para permitir un diagnóstico definitivo y se necesita la aspiración de líquido con aguja, posiblemente obtenida bajo guía ecográfica, para confirmar la naturaleza infecciosa del derrame (Bureau et al. 1999; Widman et al. 2001). Las imágenes de Power Doppler muestran casi invariablemente un patrón de flujo hiperémico sinovial de tejido sinovial hipertrofiado y paraarticular. Aunque la ausencia de líquido en una articulación no excluye la osteomielitis adyacente, una ecografía y un Doppler negativos hacen que el diagnóstico de artritis séptica sea poco probable (Zawin et al. 1993).

Figura 26. a–c. Artritis septica. Una radiografía lateral de la rodilla de un recién nacido con fiebre y rodilla hinchada y dolorosa que sugiere una infección revela una inflamación difusa de los tejidos blandos y un espacio articular de la rodilla agrandado. b, c Las imágenes de ecografía longitudinales de 12–5 MHz obtenidas sobre b la rótula y c el receso suprarrotuliano muestran la cavidad articular llena de líquido denso altamente ecogénico (flechas) relacionado con material purulento y desechos. Obsérvese el aspecto hipoecoico de la rótula no osificada y los cartílagos epifisarios del fémur (F) y la tibia (T). e, centro de osificación de la epífisis femoral distal. La aspiración del líquido articular reveló infección por Staphylococcus aureus.

 

17. LESIONES TRAUMÁTICAS

Cuando afecta a porciones articulares susceptibles de examen ecográfico, la osteocondrosis y las fracturas osteocondrales pueden detectarse como irregularidades superficiales del cartílago o formación de nidos que afectan al cartílago y al hueso subcondral (Takahara et al. 1988). En la artrosis degenerativa, el cartílago puede aparecer progresivamente más delgado e irregular, o incluso completamente desintegrado, mientras que la línea hiperecoica del hueso subcondral muestra irregularidades. En la ecografía, los osteofitos suelen representarse en los márgenes de las articulaciones como proyecciones óseas hiperecoicas en forma de pico cubiertas por cartílago. Después de fracturas de la superficie articular u otras afecciones que conducen a un trastorno progresivo de las articulaciones (es decir, osteoartritis, osteocondromatosis, enfermedad articular neuropática), se pueden liberar cuerpos sueltos en la cavidad articular, lo que posiblemente provoque un bloqueo intermitente de la articulación y cambios degenerativos tempranos. Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos óseos, condrales u osteocondrales. A menudo tienen una estructura de tres capas compuesta por un eco brillante superficial debido a un artefacto en la interfaz con el líquido, una banda hipoecoica intermedia debido al cartílago y una superficie hipoecoica profunda con sombra acústica posterior debido al componente óseo (Bianchi y Martinoli 2000). En muchos casos, la ecografía puede proporcionar una mejor delimitación de los cuerpos sueltos que las radiografías simples y la RM ( ). Por otro lado, la RM es superior para detectar el nido del fragmento. Se observa una apariencia monolaminar en fragmentos viejos extensamente calcificados, que aparecen como imágenes hiperecoicas como cálculos biliares sin un borde detectable de cartílago hipoecoico (Bianchi y Martinoli 2000). Durante el movimiento articular o mientras se aplica la presión del transductor, los cuerpos sueltos pueden movilizarse dentro de los recesos articulares: esto puede ser útil para el diagnóstico diferencial con osteofitos o calcificaciones capsulares y sinoviales.

Figura 27. a–d. Fractura osteocondral. Imágenes de ecografía de 17-5 MHz longitudinales y b transversales de la parte anterior de la rodilla en un paciente con inicio de hinchazón dolorosa y bloqueo de la rodilla después de un episodio de luxación rotuliana que muestran un receso suprarrotuliano distendido (asteriscos) que contiene un cuerpo osteocondral suelto (punta de flecha) . El fragmento se caracteriza por una estructura de tres capas compuesta por: un eco brillante superficial (1) debido a la falta de coincidencia de la impedancia acústica en la interfaz sólido-líquido; una capa intermedia hipoecoica (2) debida al cartílago; y una superficie ecogénica profunda y brillante (3) con una ligera atenuación posterior debido al desprendimiento del hueso subcondral. c La radiografía lateral no puede revelar el cuerpo suelto excepto por una sutil imagen lineal radiopaca (flechas) que refleja su componente óseo. Qt, tendón del cuádriceps. d Vista quirúrgica macroscópica que muestra el cuerpo suelto (punta de flecha) fijado en el nido rotuliano.

El diagnóstico de inestabilidad articular se basa básicamente en radiografías simples. Sin embargo, en algunos casos, la anatomía compleja de las articulaciones y las estructuras circundantes puede dificultar la detección de subluxaciones y dislocaciones de las articulaciones en las radiografías estándar. Si no se detecta, la inestabilidad articular puede provocar dolor local crónico, artrosis secundaria y función articular alterada. En entornos clínicos específicos en los que el examen físico puede no ser concluyente, la ecografía puede contribuir a la detección de anomalías articulares posicionales ocultas, incluida la luxación posterior del hombro y la inestabilidad leve de la articulación acromioclavicular (Hunter et al. 1998; Bianchi et al. 1994; Bize et al. 2004; Borsa et al. 2005).

Muchas articulaciones contienen estructuras fibrocartilaginosas, incluidos el menisco de la rodilla, el labrum de la cadera y el hombro, el fibrocartílago triangular de la muñeca y las placas palmar y plantar de la mano y el pie. Debido a su ubicación profunda y al estrecho contacto con el hueso, estas estructuras pueden evaluarse con ecografía solo en parte y no de forma fiable. Aunque diferentes autores han informado una alta sensibilidad y especificidad de la ecografía en el diagnóstico de desgarros del labrum del hombro y del menisco de la rodilla (Sohn et al. 1987a, b; Schydlowsky et al. 1998; Hammar et al. 2001), evidencia adicional ha demostrado que la ecografía no puede ser considerada una técnica precisa para el diagnóstico de desgarros de fibrocartílago (Azzoni y Cabitza 2002). En particular, distinguir los desgarros de los estados degenerativos es problemático sobre la base de los hallazgos de los EE. UU. debido a un patrón ecotextural similar. Sin embargo, algunas condiciones que involucran la parte superficial de estas estructuras, como un menisco extruido, un desprendimiento de meniscocapsular con líquido interviniendo entre la cápsula y el fibrocartílago o un osículo meniscal, pueden ser inferidas en la ecografía. La experiencia inicial también está disponible en la literatura sobre la investigación ecográfica del fibrocartílago triangular normal de la muñeca y las placas volares (Boutry et al. 2004; Chiou et al. 1988; Keogh et al. 2004). Sin embargo, se necesitan más estudios para establecer el valor final de la ecografía en la obtención de imágenes de las condiciones patológicas que afectan a estas estructuras. En contraste con los resultados de la evaluación del fibrocartílago, la ecografía ha demostrado ser una modalidad eficaz para diagnosticar quistes parameniscales y paralabrales (Peetrons et al. 1990; Rutten et al. 1998; Seymour y Lloyd 1998). Se cree que estos quistes se derivan de fuerzas tangenciales o de compresión que provocan traumatismos, degeneración y desgarro del fibrocartílago. El líquido sinovial se extruye a través del desgarro hacia el margen periférico del fibrocartílago, expandiéndolo y desplazando la cápsula hacia los tejidos circundantes (McCarthy y McNally 2004). Debido a que estos quistes se asocian casi invariablemente con un desgarro de fibrocartílago, el diagnóstico por ecografía de una rotura de menisco o del labrum asociada es sencillo incluso en casos de hallazgos poco claros o dudosos.Fig. 28a, b). El quiste puede seguir cierta distancia desde el fibrocartílago antes de volverse clínicamente palpable y la ecografía puede mostrar un pedículo estrecho que lo conecta con el desgarro. Los quistes parameniscales y paralabrales aparecen como masas que ocupan espacio con bordes claramente definidos. A menudo exhiben una ecotextura interna mixta como resultado de la degeneración mucoide o aparecen como un reblandecimiento e hinchazón indefinidos de los espacios conectivos en los que se expanden.Fig. 28c, d). Incluso si son de tamaño pequeño, los quistes relacionados con el labrum pueden conducir a la neuropatía de los nervios adyacentes, como el nervio supraescapular (quistes del labrum glenoideo posterior), el nervio axilar (quistes del labrum glenoideo inferior) y el nervio femoral (quistes del labrum acetabular anterior) ( Takagishi et al. 1991).

Figura 28. a–d. Quistes asociados a lesiones de fibrocartílago. Espectro de apariencias ecográficas de quistes parameniscales en dos pacientes diferentes. a Imagen de ecografía sagital oblicua de 17–5 MHz con b correlación de imágenes de RM ponderada en T1 sagital sobre la rodilla anterolateral que muestra un quiste grande (flechas blancas) con tabiques internos adyacentes al cuerno anterior del menisco lateral (flechas abiertas). Se ve una hendidura (puntas de flecha) que representa un desgarro de menisco horizontal que se extiende a través del menisco. F, fémur; T, tibia. c Imagen de ecografía coronal de 12–5 MHz obtenida sobre la parte lateral de la rodilla con correlación de imágenes de RM potenciadas en T2 con supresión de grasa que muestra un desgarro degenerativo horizontal (puntas de flecha) del tercio medio del menisco lateral (flecha abierta) asociado con la extrusión de líquido articular en los tejidos blandos adyacentes formando un quiste de forma irregular (flechas blancas). Obsérvese el tendón poplíteo (P) parcialmente rodeado de líquido.

Los desgarros de ligamentos se pueden demostrar con US en diferentes sitios, incluidos el tobillo y el pie (Campbell et al. 1994; Peetrons et al. 2004), la muñeca y la mano (Jones et al. 2000; Noszian et al. 1995; Finlay et al. . 2004; Boutry et al. 2005), la rodilla (Ptasznik et al. 1995; Miller 2002; O'Reilly et al. 2003) y el codo (Nazarian et al. 2003). Las características ecográficas de un ligamento desgarrado varían dependiendo de si la lesión es aguda o se ha curado. En las fases agudas, un ligamento parcialmente desgarrado aparece hinchado e hipoecoico pero continuo (Fig. 29a); se puede observar una banda anecoica sobre el aspecto superficial del ligamento que representa edema reactivo de partes blandas (Peetrons et al. 2004). En ligamentos complejos, la ecografía puede distinguir la porción hipoecoica anormal del ligamento de la no afectada conservando una apariencia normal (Fig. 29b). En las rupturas completas agudas, se puede detectar una hendidura hipoecoica que refleja el hematoma a través de la sustancia del ligamento y los extremos libres del ligamento cortado pueden aparecer retraídos y ondulados.Fig. 30a, b). En casos dudosos, la capacidad de evaluar el ligamento dinámicamente es una ventaja definitiva de la ecografía: bajo tensión, un ligamento normal se tensa evitando un ensanchamiento excesivo del espacio articular; si se rompe el ligamento, se obtiene un movimiento paradójico que refleja inestabilidad articular ( ) (De Smet et al. 2002; Brasseur et al. 2005). En los desgarros parciales crónicos, el ligamento siempre aparece más grueso de lo normal en las imágenes ecográficas. Se pueden observar calcificaciones dentro de la sustancia del ligamento en desgarros antiguos e irregularidades de las inserciones óseas en lesiones por avulsión ( ) (Brasseur et al. 2005). Un ejemplo típico es el síndrome de Pellegrini-Stieda (calcificación del extremo proximal del ligamento colateral medial de la rodilla). En el alargamiento de ligamentos después de un desgarro parcial, la exploración dinámica durante una maniobra de esfuerzo obtenida en reposo y durante el estiramiento puede ser útil para distinguir la laxitud normal de los desgarros parciales de ligamentos en función del ensanchamiento del espacio articular (Nazarian et al. 2003; Peetrons et al. 2004). ). La importancia de estas maniobras aún no se ha determinado por completo.

Figura 29. a,b. Desgarro parcial de ligamentos. una imagen de EE. UU. de eje largo de 17 a 5 MHz sobre el ligamento peroneoastragalino anterior (puntas de flecha) en un paciente después de una lesión por inversión del tobillo muestra un ligamento notablemente engrosado e hipoecoico pero recto sin signos de discontinuidad macroscópica. Una banda hipoecoica de líquido (asterisco) subraya el aspecto superficial del ligamento que representa edema reactivo de partes blandas. LM, maléolo lateral. Flecha, cartílago articular del astrágalo. b La imagen de ecografía coronal de 17–5 MHz sobre la cara medial del cóndilo femoral medial (MC) revela un engrosamiento hipoecoico difuso del componente superficial (flechas) del ligamento colateral medial proximal, mientras que el componente meniscofemoral profundo (puntas de flecha) no está afectado. Asterisco, menisco medial.

Figura 30. a–g. Rotura completa de ligamentos. Espectro de apariencias ecográficas en a-d los ligamentos talofibular anterior y, por ejemplo, escafosemilunar. a Imagen de EE. UU. de eje largo de 17–5 MHz obtenida en reposo sobre el ligamento talofibular anterior después de una lesión por inversión con una correlación de dibujo esquemático que muestra los extremos desgarrados (1, 2) del ligamento en una forma ondulada con hematoma insinuándose entre ellos. c,d Al realizar una prueba del cajón anterior, hay una apertura (flechas grandes) del espacio articular (asteriscos) y los extremos del ligamento están más claramente separados entre sí. e La imagen de ecografía transversal de 17–5 MHz sobre la cara dorsal de la fila proximal del carpo muestra un ligamento escafosemilunar normal (flechas) que une el semilunar (Lun) y el escafoides (Scaph). f, g Imágenes transversales de US de 17–5 MHz obtenidas en un paciente que sufrió una lesión previa en la muñeca. f En posición neutra, hay ausencia del ligamento escafolunar con respecto a los hallazgos normales mostrados en e. Las líneas discontinuas marcan la distancia entre
el escafoides y el semilunar. g Durante la desviación cubital de la muñeca, se puede ver un ensanchamiento (flechas) de la distancia escafosemilunar: esto puede considerarse un signo de rotura de ligamentos.

Figura 31. a–c. Lesión por avulsión del ligamento colateral cubital del pulgar (pulgar de guardabosques). a Imagen de ecografía coronal de 15–7 MHz obtenida sobre la cara cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar con b correlación radiográfica y c dibujo esquemático que muestra un ligamento colateral cubital retraído (puntas de flecha) que se encuentra en la profundidad de la aponeurosis del aductor del pulgar (flecha recta abierta). Obsérvese una pequeña mancha de hueso hiperecogénica distal (flecha recta blanca) que corresponde a una avulsión cortical (flecha curva) desde la base de la falange proximal (Ph). La inserción del ligamento proximal en el primer metacarpiano (M) parece normal.

 

18. ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA (OSTEOARTRITIS)

El término “osteoartritis” (enfermedad degenerativa de las articulaciones) incluye un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por una integridad defectuosa del cartílago articular y cambios relacionados en el hueso subyacente y en los márgenes de la articulación (Felson 2004; Gupta et al. 2004). La osteoartritis es la forma más extendida de enfermedad articular en el mundo occidental y se puede dividir en formas idiopáticas y secundarias (Gupta et al. 2004). Las causas de la osteoartritis incluyen varias combinaciones de factores de riesgo sistémicos (envejecimiento, herencia, deficiencia de estrógenos), vulnerabilidades articulares locales (lesiones previas, mala alineación ósea) y factores extrínsecos que actúan sobre la articulación (obesidad, debilidad muscular, uso excesivo repetitivo relacionado con el trabajo y el deporte). sino también infrautilización crónica) (Felson et al. 2004). La anormalidad inicial de la osteoartritis ocurre en el cartílago articular con edema seguido de fibrilación y hendiduras superficiales y profundas que posiblemente evolucionan hacia ulceraciones y producción de nuevo cartílago y hueso. En formas graves, puede ocurrir pérdida completa del cartílago asociada con cambios patológicos del hueso subcondral (es decir, esclerosis, quistes) y osteofitos marginales. Los cuerpos libres intraarticulares pueden desarrollarse como resultado del desprendimiento de pequeñas piezas de cartílago o fragmentos óseos que pueden activar la formación de hueso o condral nuevo. El diagnóstico de la artrosis se basa esencialmente en datos clínicos y radiográficos. La ecografía es capaz de detectar anomalías en la superficie articular y el cartílago hialino (Grassi et al. 2005). Los cambios incluyen adelgazamiento progresivo e irregularidad de la capa de cartílago hasta su completa desintegración e irregularidades del hueso subcondral subyacente. ) (Grassi et al. 1999). Una de las principales limitaciones de la ecografía para evaluar la osteoartritis es la evaluación incompleta de la superficie del cartílago, que en su mayor parte está oculta por los extremos de los huesos opuestos. Esto es cierto tanto para las articulaciones estrechas como para las grandes. En la rodilla, por ejemplo, los cartílagos articulares que son vulnerables a desgarros y ulceraciones se localizan principalmente en la cara posteroinferior del cóndilo femoral y en la cara lateral de la rótula: ambas superficies apenas se evalúan con ecografía. De manera similar, las geodas (quistes subcondrales) no son visibles en la ecografía porque están completamente rodeadas de hueso. Por otro lado, los osteofitos pueden apreciarse fácilmente como proyecciones óseas en forma de pico cubiertas por cartílago hipoecoico adyacente a la línea articular. ). Aumentan la superficie del cartílago articular, disminuyendo así las fuerzas de tensión y carga que experimenta la articulación y, al mismo tiempo, aumentando su estabilidad: las localizaciones típicas de los osteofitos son la cabeza humeral posterior, la femorotibial interna y la anterior. articulaciones tibioastragalina (Gupta et al. 2004). Finalmente, la ecografía puede ser útil para evaluar anomalías de los tejidos blandos paraarticulares que pueden ser responsables del dolor en la osteoartritis y puede ayudar a guiar la inyección intraarticular de fármacos (Naredo et al. 2005; Migliore et al. 2005).

Figura 32. a–d. Artrosis degenerativa. Dos casos diferentes. a Imagen de EE. UU. transversal de 12–5 MHz obtenida sobre el cartílago troclear con b correlación de imágenes de RM de densidad de protones que muestra un adelgazamiento difuso (puntas de flecha) del tercio medio del cartílago. Obsérvense los cambios erosivos (flecha) en el hueso subcondral. c,d Pérdida del cartílago articular del compartimento lateral. c Imagen transversal de EE. UU. de 12–5 MHz con correlación de imágenes de RM de densidad de protones con supresión de grasa d que muestra un defecto de cartílago ancho (punta de flecha negra) en la faceta lateral de la tróclea. Obsérvese el cartílago de apariencia normal del compartimento troclear medial (puntas de flecha blancas).

Figura 33. a–c. Artrosis degenerativa. a Imagen de US transversal de 12–5 MHz obtenida sobre el aspecto anterior de la articulación glenohumeral con b artrografía por TC y c correlación radiográfica estándar en un paciente con enfermedad articular degenerativa avanzada que muestra un gran osteofito marginal del húmero (H) como un pico. como proyección ósea (flecha) adyacente a la línea articular, cubierta por cartílago hipoecoico (puntas de flecha). GL, glenoideo óseo.

19. ENFERMEDADES POR DEPÓSITO

El depósito de cristales de urato monosódico (gota), pirofosfato de calcio deshidratado (CPPD; condrocalcinosis, seudogota) e hidroxiapatita de calcio (HADD; tendinitis calcificante) dentro de la membrana sinovial, cartílago articular, fibrocartílagos y tejidos blandos paraarticulares puede producir un espectro de condiciones clínicas que van desde entidades asintomáticas hasta artropatía grave rápidamente destructiva (Steinbach 2004; Clement et al. 2005). La acumulación de cristales tarda meses o años en desarrollarse y conduce al establecimiento de una sinovitis crónica con brotes agudos intermitentes.

La gota es la forma más común de artropatía microcristalina, con una incidencia máxima en varones entre la tercera y la quinta décadas (Monu y Pope 2004). Es el resultado de una alteración del metabolismo de los uratos e incluye formas agudas y crónicas. La gota aguda generalmente afecta la primera articulación metatarsofalángica del pie (podagra), pero casi cualquier otra articulación puede verse afectada. Los ataques iniciales son monoarticulares y suelen afectar a la extremidad inferior. Después de brotes o exacerbaciones intermitentes durante un período de años, la enfermedad se vuelve crónica y tiende a afectar múltiples articulaciones. Una articulación inflamada comparte la presentación habitual con una sinovitis aguda, que incluye derrame articular, edema paraarticular e hiperemia. En general, los cristales de gota no se representan con ecografía a menos que se hayan calcificado agregados más grandes (Farina et al. 2002). Básicamente, los hallazgos de los EE. UU. no son específicos de la enfermedad (Filippucci et al. 2003). La ecografía se puede utilizar para el seguimiento a corto plazo de los ataques de gota agudos (Filippucci et al. 2003). Los hallazgos ecográficos en la gota tofácea crónica se describen en otra parte.

La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio deshidratado está muy extendida en los ancianos y tiene presentaciones clínicas multifacéticas que van desde la enfermedad asintomática hasta la artropatía destructiva dolorosa grave, con síntomas que a menudo confunden a los médicos (Steinbach 2004). Los pacientes pueden quejarse de dolor articular crónico que simula osteoartritis o una articulación inflamada hinchada que simula gota (pseudogota) o una articulación séptica. La rodilla es la articulación más comúnmente afectada (cartílago articular y meniscos), seguida de la cadera (sínfisis del pubis), la muñeca (fibrocartílago triangular, ligamentos intrínsecos), la articulación glenohumeral, el codo y el tobillo. Durante los ataques de seudogota, se produce el desprendimiento de cristales de pirofosfato en el líquido articular. En general, estos ataques son autolimitados, menos dolorosos que los ataques de gota y pueden durar hasta varias semanas, causando rigidez en las articulaciones y restricción del movimiento de las articulaciones. Las radiografías estándar pueden demostrar pequeños depósitos calcificados dentro del cartílago hialino, sinovial y estructuras paraarticulares en degeneración, incluidos ligamentos, tendones y bolsas (Abreu et al. 2004; Steinbach 2004). Un diagnóstico concluyente se basa en la detección de cristales de pirofosfato en el líquido sinovial por medio de un microscopio polarizador. La ecografía puede demostrar el depósito de cristales en el cartílago articular como múltiples puntos hiperecogénicos en la mitad del grosor del cartílago que forman una línea ecogénica densa que corre paralela al margen articular, particularmente al nivel de los cóndilos femorales ( ) (Kellner et al. 1990; Coari et al. 1995; Foldes 2002; Sofka et al. 2002; Frediani et al. 2005). Se han descrito tres patrones principales de depósitos calcificados (Frediani et al. 2005): finas bandas hiperecoicas paralelas a la superficie del cartílago hialino (más frecuentes en la rodilla); un patrón "punteado", compuesto por varias manchas ecogénicas delgadas y brillantes (comúnmente vistas en fibrocartílago y tendones); y depósitos nodulares u ovalados hiperecogénicos homogéneos (que se encuentran en las bolsas y los recesos articulares).

Figura 34. a–g. Enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio. a–c Las imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas sobre a la tróclea femoral, b la cara posterior del cóndilo medial yc el menisco externo en un paciente con osteoartritis degenerativa bilateral de la rodilla revelan focos hiperecogénicos dispersos (puntas de flecha) debido a cristales depósito dentro del cartílago hialino, el menisco medial y la cápsula articular (flechas). F, fémur; T, tibia . Tenga en cuenta que los cristales tienden a depositarse en la capa media del cartílago, paralelo al hueso subcondral. d–f Correlación radiográfica. g El dibujo esquemático ilustra el patrón típico de depósito de cristales de pirofosfato dentro del cartílago.

La afectación intraarticular de la enfermedad por depósito de hidroxiapatita cálcica, una afección más comúnmente conocida como “tendinitis calcificante” debido a la afectación de los tendones cerca de su inserción ósea, puede producir una artritis aguda (artropatía crónica por apatita) que posiblemente simula una afección infecciosa.

La amiloidosis es una complicación clínica importante con varios subtipos que ocurren en asociación con mieloma múltiple (enfermedad primaria), otros trastornos crónicos (enfermedad secundaria) y en pacientes con insuficiencia renal crónica bajo tratamiento de hemodiálisis a largo plazo (Jbara et al. 2006). Su prevalencia aumenta con la duración de la hemodiálisis, desde aproximadamente el 20% de los casos dentro de los 2 años de tratamiento hasta casi todos después de los 13 años (Dzido y Sprague 2003). Esta enfermedad multiorgánica está relacionada con el depósito de microglobulina β2 en los tejidos. En el sistema musculoesquelético, el depósito de amiloide se produce normalmente en superficies que contienen colágeno, con mayor frecuencia en la membrana sinovial de las articulaciones y los tendones. Tal predilección parece estar relacionada con la activación de macrófagos y citocinas, proceso que podría estar implicado tanto en el procesamiento proteolítico de la molécula -paso que potenciaría la formación de amiloide- como en la generación de dolor, disfunción e incluso artropatía destructiva (Bancroft et al. 2004). En su forma articular, la amiloidosis afecta con mayor frecuencia a la cadera, la rodilla y la muñeca, lo que lleva al desarrollo de grandes quistes subcondrales llenos de amiloide en el hueso yuxtaarticular. Se ha encontrado que el grosor del material de tejido blando anormal medido con ecografía en el receso anterior de la cadera y el receso suprapatelar de la rodilla se correlaciona positivamente con la duración de la diálisis y la evidencia radiológica e histológica de amiloidosis (Jadoul et al. 1993). Según los hallazgos ecotexturales, los depósitos de amiloide no se pueden distinguir de otras patologías sinoviales (Fig. 35a, b). La RM demuestra amiloide con señal baja a intermedia en secuencias potenciadas en T1 y T2 (Fig. 35c, d) (Cobby et al. 1991).

Figura 35. a–d. Artropatía amiloide. Imágenes ecográficas de 12-5 MHz transversales yb longitudinales obtenidas sobre la parte anterior de la cadera en un paciente afectado por insuficiencia renal crónica que muestran distensión del receso articular anterior (flechas) por tejido sólido homogéneamente hipoecogénico. c,d Coronal c ponderada en T1 y d correlación de imágenes de RM ponderada en T2 con supresión de grasa confirman la presencia de amiloide intraarticular (flechas), caracterizado por intensidades de señal bajas. Fcuello, cuello femoral.

 

20. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

La detección y localización de la infección posoperatoria puede ser una tarea desafiante. La artritis séptica que complica los procedimientos de reemplazo de la articulación de la cadera y la rodilla es un factor de riesgo importante informado que afecta aproximadamente al 2% de los casos (Goldenberg 1998). Según los hallazgos clínicos y radiográficos, puede ser imposible distinguir el aflojamiento mecánico de una prótesis del aflojamiento séptico (Bureau et al. 1999). Las imágenes de medicina nuclear, TC y RM pueden verse afectadas alrededor del hardware ortopédico por el blindaje metálico y los artefactos. La ecografía tiene menos obstáculos en muchos de estos aspectos y puede considerarse la modalidad de diagnóstico de primera línea en este entorno, siempre que se disponga de un acceso de sonda adecuado (Chau y Griffith 2005). En la cadera posoperatoria, la infección puede sospecharse con ecografía por la presencia de un gran derrame articular (distancia media entre el hueso y la pseudocápsula: normal, 3.2 mm; infectado, 10.2 mm) asociado con una colección extracapsular no comunicante de líquido de tejidos blandos y local. cambios inflamatorios (van Holsbeeck et al. 1994). Sin embargo, más recientemente, un estudio retrospectivo reveló algunas limitaciones de la ecografía como indicador del derrame de la articulación de la cadera en adultos, incluso en el entorno posoperatorio (Weybright et al. 2003). Cuando hay una colección alrededor de una cadera posoperatoria, la ecografía puede guiar eficazmente la artrocentesis para obtener material para la tinción de Gram y el cultivo bacteriano (van Holsbeeck et al. 1994; Gibbon et al. 2002). La ecografía Doppler también se puede usar para descartar la trombosis venosa profunda después de una artroplastia total de cadera o rodilla, especialmente si no se practica la profilaxis antitrombótica farmacológica perioperatoria de rutina (Ko et al. 2003).

La sinovitis granulomatosa puede presentarse como resultado de la reacción a pequeñas partículas de polímeros de silicona u otros componentes sintéticos de las prótesis secundarias al desprendimiento, las denominadas “sinovitis silastic” o “sinovitis detríticas”. Esta condición, que se encuentra a menudo en los implantes de muñeca, se deriva de una especie de respuesta de cuerpo extraño, en la que los macrófagos activados provocan la reabsorción ósea y la disección alrededor del implante (Bancroft et al. 2004). Las radiografías estándar muestran radiolucencia subcondral bien definida y erosiones generalmente asociadas con fractura y/o dislocación de la prótesis (Rosenthal et al. 1983; Schneider et al. 1987). La RM confirma los hallazgos radiográficos y muestra múltiples partículas hipointensas pequeñas que representan fragmentos de silicona resultantes de la rotura y desintegración del implante (Chan et al. 1998). La ecografía puede demostrar los desechos derivados del implante como puntos hiperecogénicos incrustados dentro de la sinovial hipertrofiada: estos fragmentos deben diferenciarse de las calcificaciones en función de la presencia de reverberación posterior y artefacto de anillo hacia abajo ( ).

Figura 36. a–d. Sinovitis silástica. a Imágenes coronales yb transversales de 12-5 MHz de EE. UU. obtenidas sobre la cara lateral del seno del tarso en un paciente que fue operado previamente por pie plano muestran una masa sólida hipoecoica (puntas de flecha abiertas) que contiene múltiples puntos hiperecogénicos (flechas abiertas) con reverberación posterior artefacto (puntas de flecha negras). También se encuentra una gran estructura hiperecoica (flecha blanca) que sobresale fuera del seno del tarso. c CT coronal reformateada y d imágenes de RM ponderadas en T1 transversales identifican una reabsorción ósea extensa y una hipertrofia sinovial llamativa alrededor de una prótesis de silicona suelta (flecha blanca). También se encuentran algunas partículas (flechas abiertas) que representan fragmentos de silicona.

 

21. MASAS OCUPADORAS DE ESPACIO

Tumores óseos

El papel de la ecografía para la detección y evaluación de tumores óseos es obviamente pobre, dada su incapacidad para definir procesos intraóseos. La ecografía solo puede detectar lesiones asociadas con un adelgazamiento cortical considerable y/o una gran diseminación extraósea, como tumores grandes que erosionan la corteza (Saifuddin et al. 1998). Al evaluar los tumores óseos, la ecografía puede ser útil en dos situaciones clínicas principales: la detección de un tumor insospechado o como guía para una biopsia percutánea de un tumor óseo ya investigado con radiografías estándar, tomografía computarizada y resonancia magnética. No es raro que los pacientes con un tumor óseo, ya sea primario o metastásico, se quejen de dolor regional inespecífico y se sometan a un examen de ultrasonido por sospecha de anormalidad en los tejidos blandos antes de un estudio radiográfico. Por lo tanto, la evaluación cuidadosa de la superficie del hueso debe ser parte de un examen ecográfico estándar de los tejidos blandos y los signos ecográficos que sugieran una posible anomalía del hueso, aunque sea mínima, deben ser conocidos por el examinador.

En los tumores osteolíticos con extensión extraósea, la ecografía muestra una masa de tejido blando perióseo que surge de una ruptura o un defecto profundo en la corteza ósea hiperecogénica. ). La continuidad directa de la masa desde el hueso interno hacia los tejidos blandos adyacentes es un signo del origen intraóseo del tumor. Aunque la ecografía tiene limitaciones para evaluar la infiltración de planos de tejido perióseo, los límites del componente extraóseo de la neoplasia suelen estar bien delimitados. En general, la ecotextura del tumor varía desde un sólido hipoecoico hasta una apariencia heterogénea mixta debido a áreas anecoicas internas relacionadas con la necrosis. En la mayoría de los casos, la ecografía no puede sugerir el diagnóstico histológico ni tampoco diferenciar los tumores malignos de los benignos localmente agresivos. Basándose en su apariencia llena de líquido, la ecografía puede diagnosticar la extrusión de ganglios intraóseos en los tejidos blandos paraóseos (Bianchi et al. 1995). Ocasionalmente, se puede hacer un diagnóstico presuntivo, como en el caso de quistes óseos aneurismáticos que presentan un marcado adelgazamiento cortical y múltiples niveles líquido-líquido. ) (Haber et al. 1993; Gómez et al. 1998). En estos casos, cambiar la posición del paciente puede mostrar cambios respectivos en la disposición de las capas de líquido dentro de los compartimentos del tumor (Figura 38a-d). Recientemente se ha descrito la aparición ecográfica de osteoma osteoide localizado en la metáfisis proximal de la tibia derecha y diáfisis femoral izquierda de adolescentes (Gil-Sanchez et al. 1999). La imagen Doppler color puede ser útil para la detección del nido hipervascular y para guiar la localización percutánea y la biopsia. Siempre se debe realizar una imagen Doppler cuando se evalúan tumores de partes blandas. Puede mostrar la vasculatura interna, lo que ayuda a diferenciar el tejido viable del necrótico. Cuando un tumor óseo muestra un gran componente extraóseo en la RM, la ecografía puede ser eficaz y confiable para guiar la biopsia percutánea con aguja (Civardi et al. 1994; Saifuddin et al. 1998, 2000; Konermann et al. 2000; Yeow et al. 2000). ; Gil-Sánchez et al. 2001; Torriani et al. 2002). La biopsia es un paso fundamental en la investigación de tumores óseos sospechosos y debe obtenerse en centros especializados para evitar una muestra de tejido inadecuada, que es la razón más común de la incapacidad para realizar una cirugía de salvamento de la extremidad (Skrzynski et al. 1996; Saifuddin et al. . 2000). La biopsia guiada por ecografía debe realizarse únicamente en pacientes en los que se haya comprobado previamente la viabilidad del procedimiento en imágenes de RM o tomografía computarizada. La biopsia de un tumor óseo debe realizarse de acuerdo con el cirujano ortopédico de referencia para decidir por consenso la ruta de aguja más adecuada: esto ayuda a evitar la siembra de células tumorales fuera del compartimento afectado. Como se describe en el Capítulo 18, se recomiendan dispositivos automáticos tipo Tru-cut de calibre 14–18 para lograr un mejor rendimiento diagnóstico para el diagnóstico histológico. La biopsia por aspiración con aguja fina parece tener limitaciones definitivas en este campo, incluso en la detección de recurrencia tumoral o el diagnóstico de metástasis de un tumor primario conocido. En comparación con la guía por TC, las principales ventajas de las biopsias de tumores óseos guiadas por ecografía se basan en la capacidad de la ecografía: reconocer tumores viables y vasos adyacentes con imágenes Doppler; para permitir la visualización continua en tiempo real de la aguja para evitar áreas necróticas y el riesgo de lesiones en estructuras adyacentes; y realizar el procedimiento más rápidamente, reduciendo la incomodidad del paciente (Torriani et al. 2002). Si la biopsia ecográfica se realiza en manos experimentadas, las complicaciones son raras (Torriani et al. 2002). En lesiones costales se han reportado como complicaciones dolor local y hematoma, infección y neumotórax.

Figura 37. a–c. Tumores óseos. Dos casos diferentes. a Imagen de ecografía de 12–5 MHz con campo de visión ampliado sobre una masa pretibial palpable de crecimiento lento en una paciente con cáncer de mama que muestra una gran neoplasia sólida bien delimitada que causa osteólisis (flechas rectas) y se extiende hacia los espacios extraóseos adyacentes (flechas blancas). puntas de flecha). La línea discontinua indica el nivel de la corteza tibial destruida. Se ven pequeños fragmentos óseos residuales (flechas curvas) desplazados por la neoplasia en crecimiento. La biopsia reveló metástasis mamaria. b Imagen ecográfica longitudinal de 12-5 MHz obtenida por encima del hombro en un paciente con sospecha de enfermedad del manguito rotador que revela una gran masa hipoecoica (asterisco) que provoca una osteólisis extensa (flechas blancas) del acromion (flecha negra): algunos fragmentos óseos son visibles dentro del masa (punta de flecha). c La radiografía anteroposterior confirma la lesión osteolítica (asterisco) y una fractura patológica asociada (punta de flecha negra). La biopsia reveló metástasis de cáncer de pulmón.

Figura 38. a–g. Quiste óseo aneurismático en un niño de 12 años con una tumefacción indolora rígida de crecimiento lento sobre la cabeza y el cuello del peroné. a,b Las imágenes de ecografía coronal de 12–5 MHz obtenidas sobre la cabeza del peroné a con el paciente en decúbito supino y b de pie revelan una masa compleja (flechas) que crea una protuberancia en la superficie del hueso con un adelgazamiento cortical (puntas de flecha) suficiente para permitir la ecografía. penetración del haz. La masa se caracteriza por múltiples niveles duales de líquido, una apariencia bastante específica para un quiste óseo aneurismático. Cuando se cambia la posición del paciente, los niveles de líquido se reorganizan paralelos al suelo según la gravedad. c,d Los diagramas muestran la disposición de los niveles de líquido como se ve en ay b. e La fotografía muestra un abultamiento focal (flecha curva) sobre la cabeza del peroné. f La radiografía anteroposterior y la RM ponderada en T2 transversa g confirman el diagnóstico ecográfico.

 

22. SINOVITIS VILLONODULAR PIGMENTADA

La sinovitis villonodular pigmentada es una enfermedad proliferativa benigna poco frecuente de la membrana sinovial que afecta a las articulaciones, las bolsas o las vainas de los tendones (Dorwart et al. 1984; Yang et al. 1998; Bianchi et al. 1998; Lin et al. 1999; Middleton et al. 2004 ). Desde el punto de vista patogénico, la etiología de la sinovitis villonodular pigmentada sigue siendo controvertida. De las dos teorías más ampliamente aceptadas, una implica un proceso inflamatorio crónico y la otra una neoplasia benigna (Byers et al. 1968; Mukhopadhyay et al. 2006). La presencia de histiocitos que contienen grasa o hemosiderina (un producto de degradación de la hemoglobina), células gigantes multinucleadas y células plasmáticas parece sugestiva de inflamación, mientras que la alta celularidad, tendencia a la recurrencia y estudios citogenéticos recientes que revelan proliferación de células clonales favorecen un proceso neoplásico (Mukhopadhyay et al. 2006). La presentación clínica de la sinovitis villonodular pigmentada articular depende de la forma morfológica de la enfermedad, incluidos los tipos difuso y nodular. La sinovitis villonodular pigmentada difusa más común aparece macroscópicamente como una proliferación generalizada del sinovio que muestra masas y vellosidades en forma de dedos. Suele presentarse en la tercera y cuarta década de la vida como una artritis monoarticular que afecta a la rodilla (80% de los casos), la cadera y el tobillo. Las quejas de los pacientes incluyen el inicio insidioso de inflamación articular progresiva, malestar, dolor, alteración mecánica y disminución del rango de movimiento. La sinovitis villonodular pigmentada focal se presenta con mayor frecuencia en la quinta y sexta décadas, afectando bursas articulares, paraarticulares y vainas tendinosas sinoviales (tumor de células gigantes de vaina tendinosa), siendo esta última más común. Tiene predominio femenino y afecta los dedos de la mano y el pie, presentándose como una masa indolora de crecimiento lento (Rao y Vigorita 1984).

Las radiografías simples pueden ser normales o mostrar derrame intraarticular, una masa de tejido blando paraarticular mal definida y, en la enfermedad de larga duración, erosiones óseas yuxtaarticulares y quistes subcondrales causados ​​por presión y membrana sinovial hipertrofiada. La TC muestra hemosiderina y depósitos de grasa, y puede detectar erosiones óseas que no se manifiestan en las radiografías.

Las imágenes de RM muestran derrame sinovial y sinovitis hipertrofiada que contiene áreas dispersas de hemosiderina que muestran una intensidad de señal baja en las secuencias potenciadas en T1 y T2, más oscuras en las secuencias de eco de gradiente T2* debido al artefacto de susceptibilidad ( ). Aunque se pueden observar apariencias similares en la artritis hemofílica y reumatoide en el entorno clínico adecuado, estos hallazgos a menudo se consideran diagnósticos de sinovitis villonodular pigmentada (Hughes et al. 1995; Jelinek et al. 1989; Narváez et al. 2001). La apariencia ecográfica de la sinovitis villonodular pigmentada difusa es inespecífica, ya que aparece como un área intraarticular de engrosamiento sinovial hipoecoico o como una masa irregular ubicada dentro de la cavidad articular generalmente asociada con un derrame articular.Fig. 39a). En algunos casos, la ecografía puede detectar erosiones por presión en la corteza ósea como defectos de las superficies articulares llenas de membrana sinovial hipertrofiada. Las imágenes Doppler pueden mostrar un patrón hipervascular dentro de la masa sinovial (Yang et al. 1998; Lin et al. 1999). Puede presentarse un patrón de flujo relativamente aumentado en la periferia de la cápsula sinovial (Lin et al. 1999). La recurrencia local después de sinovectomía quirúrgica o artroscópica ocurre en casi el 50% de los casos (Sheldon et al. 2005). El tipo nodular de sinovitis villonodular pigmentada (Bianchi et al. 1998; Middleton et al. 2004).

Figura 39. a–c. Sinovitis villonodular pigmentada: tipo difuso. una imagen ecográfica longitudinal de 12 a 5 MHz obtenida sobre el receso suprarrotuliano demuestra un engrosamiento hipoecoico de la membrana sinovial (puntas de flecha), una apariencia bastante inespecífica. P, rótula. b Las imágenes de RM ponderadas en T2 sagitales y c con supresión de grasa ponderadas en T1 poscontraste confirman el hallazgo ecográfico (punta de flecha) y revelan lesiones adicionales (flechas) que se encuentran en los recesos articulares anterior y posterior. El patrón hipointenso de estas lesiones en las secuencias potenciadas en T2 sugiere claramente una sinovitis villonodular pigmentada.

 

23. LIPOMA ARBORESCENTE

El lipoma arborescente, también conocido como lipoma sinovial difuso o proliferación de las vellosidades de la membrana sinovial, es una lesión reactiva monoarticular rara que da lugar a una proliferación de las vellosidades que contiene grasa. Puede ser primaria o, más frecuentemente, asociada a otros trastornos articulares, como enfermedad articular degenerativa, artritis reumatoide o traumatismo previo (Al-Ismail et al. 2002; Murphey et al. 2004; Davies y Blewitt 2005; Sheldon et al. 2005). Aunque ocasionalmente se ha informado en la cadera, el hombro y el codo (Doyle et al. 2002; Nisolle et al. 1999; Bejia et al. 2005), el lipoma arborescens ocurre con mayor frecuencia en la rodilla, particularmente en el receso suprapatelar. Desde el punto de vista clínico, cursa con engrosamiento sinovial indoloro de larga evolución y derrames articulares intermitentes. La ecografía muestra el lipoma arborescente como una masa con contornos en forma de árbol y proyecciones vellosas relacionadas con el reemplazo del tejido subsinovial por grasa madura (Learch y Braaton 2000). En general, la masa es más ecogénica que el tejido sinovial y se asocia con derrame articular.Fig. 40a). Durante la manipulación articular, el examen dinámico permite la demostración en tiempo real de la flexión y el ondulado de un lado a otro de las proyecciones de las vellosidades (Learch y Braaton 2000; Sheldon et al. 2005). Si se sospecha lipoma arborescente, se debe obtener una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico basado en la arquitectura similar a una fronda y la intensidad de la señal similar a la de la grasa en todas las secuencias de pulso (Fig. 40b, c) (Vilanova et al. 2003). La sinovectomía es el tratamiento definitivo.

Figura 40. a–c. Lipoma arborescente. una imagen ecográfica transversal de 12 a 5 MHz obtenida sobre el receso pararrotuliano lateral de la rodilla muestra una masa frondosa intraarticular relativamente hiperecogénica (flechas) delineada por derrame sinovial (asteriscos). P, rótula. b La correlación de imágenes de RM ponderada en T1 transversal y c ponderada en T2 con supresión de grasa confirma la naturaleza grasa de las proyecciones en forma de fronda de la masa.

 

24. OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL

La osteocondromatosis sinovial primaria (condromatosis sinovial) es una afección benigna que afecta la membrana sinovial y conduce a la proliferación de nódulos condrales u osteocondrales intrasinoviales. Afecta más comúnmente a la rodilla (50% de los casos) de hombres de mediana edad. En orden de prevalencia decreciente, otras articulaciones comúnmente involucradas son el codo, la cadera y el hombro. En la enfermedad temprana (tipo 1), hay una proliferación sinovial activa con masas cartilaginosas incrustadas dentro de la membrana sinovial; luego (tipo 2), los nódulos osteocondrales se pedunculan y se liberan dentro de la cavidad articular; finalmente (tipo 3), los cuerpos intraarticulares yacen libres con regresión de la hipertrofia sinovial (Milgram 1977). Los síntomas clínicos incluyen dolor e inflamación locales, seguidos de rigidez, bloqueo articular intermitente debido a cuerpos sueltos atrapados entre las superficies articulares y cambios articulares degenerativos prematuros. La condromatosis sinovial no debe confundirse con otras causas de cuerpos osteocartilaginosos intraarticulares (condromatosis secundaria). La ecografía puede detectar una membrana sinovial engrosada que contiene nódulos condrales hipoecoicos que pueden o no sufrir calcificación. Cuando están mineralizados, estos nódulos aparecen como fragmentos hiperecoicos brillantes con sombra acústica posterior y se delinean mejor con ecografía ( ) (Pai y van Holsbeeck 1995; Leekam y Voorneveld 1996; Campeau y Lewis 1998; Cho et al. 2000). En las masas calcificadas pesadas conglomeradas, la sombra acústica posterior de los depósitos calcificados superficiales puede enmascarar el resto de la anomalía sinovial (Roberts et al. 2004). No es raro que los fragmentos migren fuera del espacio articular hacia las bolsas sinoviales comunicantes, como la bolsa del semimembranoso-gastrocnemio o la bolsa del iliopsoas (Moss y Dishuk 1984). Cuando se sospecha el diagnóstico a partir de los hallazgos ecográficos, se deben obtener radiografías estándar para confirmar la presencia de calcificaciones lobulillares puntiformes o densas, que ocurren en aproximadamente dos tercios de los casos. El tratamiento es sinovectomía quirúrgica; sin embargo, la tasa de recurrencia supera el 25% (Sheldon et al. 2005).

Figura 41. a–d. Condromatosis sinovial. a Radiografía lateral simple del dedo índice que muestra una pequeña masa calcificada de partes blandas en la cara volar (flecha blanca) de la primera falange. Algunas calcificaciones también son visibles en la cara dorsal de la articulación falángica proximal (flecha vacía). La falta de erosión ósea y de reacción perióstica sugiere excluir la afectación ósea. b Las imágenes longitudinales de US de 17-5 MHz obtenidas al nivel de la articulación interfalángica proximal revelan un conglomerado de calcificaciones (flechas) que llenan el receso de la articulación ventral (puntas de flecha) entre el hueso y los tendones flexores (ft). MPh, falange media; PPh, falange proximal. c Correlación de imágenes de TC axial. d Muestra quirúrgica del mismo caso muestra los cuerpos sueltos.

 

25. HEMANGIOMA SINOVIAL

El hemangioma sinovial es un tumor benigno intraarticular raro que se origina en el sinovio y es difícil de diagnosticar debido a su presentación clínica inespecífica de rodilla inflamada dolorosa recurrente no traumática (Narváez et al. 2001; Okahashi et al. 2004). La rodilla de adultos jóvenes y adolescentes suele verse afectada. Los síntomas clínicos están relacionados con el efecto de masa del tumor, que conduce a una disminución del rango de movimiento y episodios repetitivos de sangrado que causan dolor e inflamación en las articulaciones y posiblemente simulan otras afecciones, como la artropatía hemofílica, la artritis o el síndrome de la plataforma media. Los hemangiomas que surgen de la membrana sinovial tienen una apariencia ecográfica similar a la de otros hemangiomas de partes blandas, pero la presencia de tejido hipoecoico con áreas llenas de líquido relacionadas con la acumulación de sangre dentro de los espacios vasculares puede generar confusión con afecciones sinoviales más comunes. Por lo tanto, el examinador debe estar atento a esta condición para evitar hacer un diagnóstico erróneo y perder tiempo para el paciente. En el tipo cavernoso de hemangioma sinovial, la sangre que fluye lentamente puede apreciarse ocasionalmente dentro de los espacios anecoicos de la masa en escala de grises y ecografía Doppler color.Fig. 42a – c). La RM de hemangioma sinovial es patognomónica, con intensidad de señal T1 intermedia e hiperintensidad marcada en imágenes ponderadas en T2 y después de la administración de gadolinio.Fig. 42d, e). También se pueden encontrar sobrecrecimiento de grasa intratumoral, canales vasculares de baja señal T2 y flebolitos (Fig. 42e, f). Las masas circunscritas pueden extirparse mediante artroscopia, mientras que las lesiones difusas necesitan cirugía abierta (Sheldon et al. 2005).

Figura 42. a–f. Hemangioma sinovial. a,b Las imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas sobre la región suprarrotuliana a sin y b con compresión con la sonda muestran un receso suprarrotuliano lleno de líquido (flechas) que contiene ecos arremolinados de flujo lento que cambian su ecogenicidad dependiendo de la presión ejercida sobre a ellos. F, fémur. c La imagen Doppler color muestra el flujo venoso llenando las cavidades llenas de líquido contenidas en el receso. d La correlación de imágenes de RM ponderada en T2 sagital y ponderada en T1 poscontraste con supresión de grasa muestra una lesión marcadamente hiperintensa (flecha) que contiene estructuras lineales de baja señal (punta de flecha) que representan tabiques fibroadiposos y canales vasculares intratumorales. f La radiografía lateral revela plenitud del receso suprapatelar y flebolitos dispersos (puntas de flecha), una característica valiosa para el diagnóstico de hemangioma sinovial.