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1. INTRODUCCIÓN
La patología de los músculos y tendones del brazo no es muy común y clínicamente relevante. Por otra parte, las neuropatías compresivas que afectan a los principales troncos nerviosos del miembro superior, y especialmente al nervio mediano y al nervio radial, pueden presentarse con un espectro de cuadros clínicos confusos y, en ocasiones, ambiguos para el médico. Estas neuropatías a menudo están relacionadas con restricciones anatómicas, pueden ser agudas o crónicas y requieren una comprensión profunda de la fisiopatología y la correlación clínica. Las mejoras actuales en la tecnología estadounidense han contribuido significativamente al diagnóstico más preciso de estas condiciones.
2. ANATOMÍA CLÍNICA Y US
El brazo se extiende desde el hombro hasta el codo. Está formado por dos compartimentos principales, anterior y posterior, separados por un plano que pasa por el húmero y los tabiques intermusculares lateral y medial, que son extensiones fibrosas gruesas de la fascia braquial unidas a la cresta supracondílea medial y lateral del húmero. ). El compartimento anterior (compartimento flexor) contiene tres músculos, el coracobraquial, el bíceps braquial y el braquial, y el nervio musculocutáneo. El compartimento posterior (compartimento extensor) alberga el gran músculo tríceps braquial, que consta de tres cabezas (larga, lateral y medial) y el nervio radial. En la cara medial superior del brazo, el paquete vasculonervioso principal, que consiste en la arteria braquial, algunas venas y tres nervios (mediano, cubital y radial) discurre en el compartimento vasculonervioso, un surco delimitado por una división del tabique intermuscular medial y delimitado por el bíceps anteriormente y el tríceps posteriormente. Aquí se incluye una descripción básica de la anatomía normal y ecográfica de los compartimentos anterior y posterior.
Figura 1a,b. Los dibujos esquemáticos de dos planos transversales a través del tercio proximal (a) y medio (b) del brazo derecho ilustran las relaciones anatómicas entre los músculos, las estructuras neurovasculares y el húmero (H). Observe los tabiques intermusculares lateral (puntas de flecha blancas) y medial (punta de flecha abierta) que separan los compartimentos anterior y posterior. En la cara medial del brazo, el tabique intermuscular medial se divide en distintas capas anterior y posterior que forman un tercer compartimento del brazo, el compartimento neurovascular, y juntas separan el compartimento anterior del compartimento posterior. El compartimento anterior alberga el braquial (Br), la cabeza larga (LHB) y la cabeza corta (SHB) del músculo bíceps braquial (BB). Entre estos músculos y el tabique intermuscular lateral, se encuentra proximalmente (a) la parte distal del deltoides (Del) y distalmente (b) el músculo braquiorradial (BrR). No se muestra el músculo coracobraquial. El compartimento posterior contiene los tres vientres musculares del músculo tríceps braquial, a saber, la cabeza lateral (LaHT), la cabeza larga (LoHT) y la cabeza medial (MeHT). En el compartimento neurovascular proximal (a), el nervio mediano (1) y el nervio cubital (2) discurren junto a la arteria braquial (3) y la vena basílica (4). Más distalmente (b), el nervio cubital se desplaza hacia el compartimento posterior para descender fuertemente ligado a la cabeza medial del tríceps. En a, el nervio radial (5) se encuentra superfi cial a la diáfisis media del húmero, en el llamado surco espiral. Al igual que el nervio cubital, también el nervio radial cambia de compartimiento mientras desciende por el brazo. De hecho, pasa de posterior a anterior al curso (b) entre el braquiorradial y el músculo braquial en el tercio distal del brazo. En el compartimento anterior, observe la posición del último nervio del brazo, el nervio musculocutáneo (6), que se encuentra entre los músculos bíceps y braquial.
3. BRAZO ANTERIOR
El compartimento anterior del brazo alberga tres músculos: el coracobraquial, el bíceps braquial y el braquial ( ). El coracobraquial tiene su origen en la punta de la apófisis coracoides, medial a la inserción de la cabeza corta del bíceps, y continúa hacia abajo y lateralmente para insertarse en la cara medial del tercio medio de la diáfisis humeral. El bíceps braquial está formado por una combinación de dos vientres musculares: la cabeza larga y la cabeza corta. Como ya se describió, la cabeza larga se origina en un tendón largo que se extiende desde el tubérculo supraglenoideo, el borde glenoideo superior y el labrum, se curva sobre la cabeza humeral y pasa a lo largo del surco bicipital para continuar en un vientre muscular fusiforme.Fig. 2b). La cabeza corta surge de la punta de la apófisis coracoides de un tendón recto que es más corto que el de la cabeza larga pero más largo que el tendón coracobraquial adyacente.Fig. 2b). En el brazo distal, las dos cabezas del bíceps se unen para crear un músculo grande que se encuentra superficial al braquial y termina en un largo tendón distal que se inserta en la tuberosidad radial. El músculo braquial se encuentra entre el bíceps braquial distal y la diáfisis humeral.Fig. 2a). Se origina en la mitad distal de la cara anterior del húmero y los tabiques intermusculares y desciende más distalmente que el bíceps braquial para continuar en un tendón corto que se inserta en la apófisis coronoides del cúbito y la tuberosis cubital. Desde el punto de vista biomecánico, el coracobraquial juega un papel como extensor y aductor del brazo, mientras que el braquial y el bíceps braquial son poderosos flexores del antebrazo. Además, el bíceps braquial es un supinador del antebrazo y un flexor débil del brazo. El examen ecográfico de la parte anterior del brazo se realiza mejor con el paciente en decúbito supino manteniendo el brazo en abducción ( ). Los diferentes grados de rotación interna y externa del brazo pueden ser útiles para evaluar las estructuras anatómicas ubicadas más lateral y medialmente. Al barrer la sonda hacia abajo desde la punta de la coracoides, las imágenes transversales de EE. UU. muestran el músculo coracobraquial seguido de las dos cabezas del bíceps braquial (Fig. 3a – c). Más distalmente, el bíceps se ve sobre el músculo braquial profundo, que descansa sobre la corteza humeral anterior (Fig. 3d, e). Los tabiques intermusculares lateral y medial separan los músculos anteriores de las cabezas medial y lateral posterior del músculo tríceps.
Fig. 2a,b. Dibujo esquemático de una vista coronal de los músculos anteriores del brazo. a El músculo coracobraquial (CBr) se origina en la cara lateral de la apófisis coracoides (asterisco) de la escápula a través de un tendón corto y se inserta en la cara medial del tercio medio de la diáfisis humeral. El músculo braquial más distal (BR) surge de la mitad distal del húmero anterior para unirse a la cara anterior del proceso coronoides del cúbito. b Más superficialmente, el músculo bíceps braquial (BB) consiste en la convergencia distal de dos vientres: la cabeza larga (LHB) y la cabeza corta (SHB). Obsérvese el tendón de la cabeza larga (1) y la estrecha relación del tendón de la cabeza corta (2) con el origen del coracobraquial. El músculo bíceps se encuentra superficial al braquial y continúa hacia abajo en un tendón distal largo (3) que se inserta en la tuberosidad del radio.
Figura 3a–e. Músculos anteriores y nervio musculocutáneo. a–e Serie de imágenes de US transversales de 12–5 MHz obtenidas desde craneal (a) hasta caudal (e) sobre la cara anterior del brazo. a La apófisis coracoides (asterisco) de la escápula, que es el origen del tendón conjunto del coracobraquial y la cabeza corta del bíceps, aparece como una estructura hiperecoica redondeada con sombra acústica posterior bien definida. b El músculo coracobraquial (CBr) se encuentra entre el deltoides y el subescapular (SubS). El nervio musculocutáneo (puntas de flecha) se reconoce como una estructura alargada hipoecoica delgada que discurre apenas superfi cial a la cara medial del coracobraquial. HH, cabeza humeral. c En el brazo proximal, la cabeza larga (LHB) y la cabeza corta (SHB) del bíceps se vuelven progresivamente visibles. El vientre más pequeño de la cabeza larga se encuentra lateral a la cabeza corta. En estos planos se aprecia el nervio musculocutáneo (punta de flecha) discurriendo por el interior del músculo coracobraquial CBr. H, húmero. d En la mitad del brazo, las dos cabezas del músculo bíceps (BB) se fusionan. El nervio musculocutáneo se encuentra entre la parte distal del coracobraquial (CBr), la parte proximal del braquial (Br) y los músculos bíceps braquial (BB). H, húmero. e En el brazo distal, el bíceps braquial se superpone al músculo braquial mayor. El nervio musculocutáneo se encuentra en el plano de clivaje hiperecoico que separa estos dos músculos. La fotografía en la parte inferior derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda.
Entre los cuatro nervios del brazo (mediano, cubital, radial y musculocutáneo), el musculocutáneo es el que cruza la cara anterior del brazo (Fig. 4a). Este nervio surge del cordón lateral del plexo braquial (nivel C5-C7). Atraviesa el coracobraquial y luego desciende sobre la cara anterior del braquial entre este músculo y el bíceps.Fig. 4b, c). En las imágenes ecográficas transversales, se puede reconocer el nervio musculocutáneo perforando el coracobraquial (Fig. 3c). Su detección puede no ser sencilla en pacientes obesos. Después de discurrir entre el braquial anterior y el bíceps braquial, el nervio perfora la fascia superficial del brazo para ingresar al tejido subcutáneo y emerge por encima del pliegue del codo como el nervio cutáneo lateral del antebrazo. Luego, el nervio se divide en dos pequeñas ramas terminales, anterior y posterior. El nervio musculocutáneo inerva el coracobraquial, el bíceps braquial y el braquial y luego se distribuye a la piel del antebrazo como nervio cutáneo lateral (antebraquial). En la cara anterolateral del brazo, la vena cefálica discurre sobre la fascia superficial y el músculo bíceps.
Figura 4a-c. Estructuras neurovasculares de la cara anterior y medial del brazo. a Dibujo esquemático que ilustra los nervios mediano (1) y cubital (2) a medida que descienden por la fosa bicipital, un surco longitudinal delimitado por la cabeza medial del tríceps en la parte posterior y los músculos bíceps y braquial en la parte anterior. En el brazo proximal, el nervio mediano discurre lateral a la arteria braquial (4) mientras que, en el tercio medio del brazo, cruza la arteria para descender medialmente hasta la fosa antecubital. b,c El nervio musculocutáneo (3) se ve perforando (punta de flecha) el músculo coracobraquial (CBr) para ingresar al compartimiento anterior del brazo donde se encuentra entre el braquial posterior (Br) y el bíceps braquial superficial (BB). En el brazo distal, este nervio se convierte en abc subcutáneo para dividirse en sus ramas terminales.
Algunas variantes anatómicas se pueden encontrar en la cara anteromedial del brazo. La anomalía vascular más común es la división proximal de la arteria humeral en la arteria radial y cubital. Aunque esta variante no se asocia con síntomas clínicos, debe ser descrita en el informe de EE. UU. ya que puede causar problemas durante el intento de cateterismo de la arteria humeral. Otra variante rara pero potencialmente sintomática es el proceso supracondíleo del húmero (Fig. 5a – c). Esta anomalía ósea se refiere a un proceso similar a un espolón triangular que surge de 5 a 7 cm por encima del epicóndilo medial y generalmente se orienta distal y medialmente y termina con un vértice en forma de pico (Sener et al. 1998). El proceso supracondíleo es un remanente primitivo presente en los mamíferos trepadores que se encuentra en aproximadamente el 1% de las extremidades normales. Suele encontrarse asociado a un ligamento, comúnmente conocido como ligamento de Struthers, que une su punta con el epicóndilo medial. En estos casos, la cara medial de la metáfisis humeral y el ligamento de Struthers forman los límites de un túnel osteofibroso que rodea el haz neurovascular del antebrazo.Fig. 5d). El aspecto radiográfico del proceso supracondíleo es característico, pero la RM es la técnica de elección para obtener imágenes del ligamento (Pecina et al. 2002). En la ecografía, los planos transversales son los más adecuados para visualizar el proceso supracondíleo. Sin embargo, debido a que este proceso óseo es delgado, pueden surgir dificultades cuando el haz de ultrasonido es perpendicular a él. Puede ser útil inclinar la sonda hacia delante y hacia atrás para visualizarla en función de su sombra acústica posterior. El ligamento puede ser incluso más difícil de ver con ecografía que el proceso óseo. Una vez detectado, se necesita una técnica de exploración cuidadosa para descartar posibles signos de atrapamiento del nervio mediano y la arteria braquial que discurre justo por debajo del ligamento. Una posible bifurcación proximal de la arteria y, en ocasiones, del nervio puede encontrarse junto con el proceso supracondíleo (Gunther et al. 1993).
Fig. 5a–d. Proceso supracondíleo y ligamento de Struthers. a,b Imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas sobre la región supracondílea en un paciente que refirió una masa local firme y profunda. a La arteria braquial (punta de flecha abierta) y el nervio mediano (flecha curva) están situados justo por encima de la cara medial de la diáfisis humeral (H), entre los músculos braquial (Br) y tríceps braquial (T). Un pequeño espolón óseo (flecha doble) con atenuación acústica posterior se muestra anterior al nervio y la arteria. b El posicionamiento más preciso de la sonda obtenido al inclinar el transductor anteriormente revela una estructura ósea hiperecogénica bien definida (flecha abierta) en continuidad con la corteza medial del húmero (flecha blanca) que refleja el proceso supracondíleo. Nótese la estrecha relación del proceso óseo con el nervio mediano (flecha curva), la arteria braquial (punta de flecha abierta) y las venas (puntas de flecha blancas). c La radiografía anteroposterior del brazo confirma el diagnóstico ecográfico y muestra un proceso supracondíleo típico (flecha). d El dibujo esquemático muestra el proceso supracondíleo (flecha) y el ligamento de Struthers (puntas de flecha) que lo conectan con el epicóndilo medial. La arteria braquial (a) y el nervio mediano (MN) pueden verse pasando por el agujero supracondíleo, mientras que el nervio cubital (UN) se encuentra fuera de él.
4. BRAZO POSTERIOR
El compartimento posterior del brazo contiene el músculo tríceps grande ( ). Como su nombre indica, el tríceps consta de tres cabezas: larga, lateral y medial. El tendón proximal de la cabeza larga surge del tubérculo infraglenoideo de la escápula y continúa hacia abajo con un gran vientre muscular ubicado en la cara medial del brazo.Fig. 6a); la cabeza lateral y la cabeza medial tienen su origen en la cara posterior del húmero, la primera superior, la segunda inferior al surco espiral del nervio radial (Fig. 6b, c). Distalmente, las cabezas larga y lateral del tríceps convergen para insertarse en un tendón plano que se une al proceso del olécranon; la cabeza medial se inserta, en su mayor parte, directamente en el olécranon, pero también en la cara medial del tendón distal del tríceps. El músculo tríceps es un poderoso extensor del antebrazo; debido a que la cabeza larga cruza la articulación del hombro, también juega un papel como extensor y aductor del brazo. Para una evaluación adecuada de la parte posterior del brazo, se le pide al paciente que se siente en la cama con el examinador detrás de él. Un ligero grado de flexión del codo puede ser útil para estirar la unión miotendinosa distal y el tendón del tríceps. Alternativamente, el paciente puede acostarse boca abajo, pero esta posición es menos cómoda, particularmente para sujetos de edad avanzada. Primero se obtienen imágenes ecográficas transversales sobre la cara lateral del brazo para mostrar la cabeza lateral (Fig. 7a, b). La visualización de la cabeza larga superficial y la cabeza medial profunda se obtiene desplazando el transductor más medialmente (Figura 7c–e).
Figura 6a–c. El dibujo esquemático de una vista coronal del compartimiento posterior del brazo ilustra la anatomía del músculo tríceps braquial y el nervio radial desde la superficie (a) hasta la profundidad (c). a–c Se muestran las relaciones entre los tres vientres musculares del tríceps: la cabeza larga (LoHT), la cabeza lateral (LaHT) y la cabeza medial (MeHT). Los vientres del músculo tríceps tienen orígenes separados y se unen distalmente en un fuerte tendón común (asterisco) que se inserta en la cara posterior del olécranon. La cabeza larga surge del tubérculo infraglenoideo a través de un tendón fuerte (flecha negra), mientras que las cabezas lateral y medial tienen su origen en la cara posterior de la diáfisis humeral, la primera por encima y la segunda por debajo del surco espiral. Obsérvese el nervio radial (RN, línea negra) y la arteria braquial profunda satélite (dba, línea discontinua) que transcurren de medial a lateral dentro del surco espiral, entre las dos cabezas.
Figura 7a–e. Músculo tríceps. a–e Serie de imágenes de US transversales de 12–5 MHz obtenidas desde craneal (a) hasta caudal (e) sobre la cara posterior del brazo. a En el brazo proximal, la cabeza larga (LoHT) y lateral (LaHT) del tríceps puede demostrarse superficial al húmero (H). La cabeza larga se encuentra medial a la cabeza lateral. b Al barrer la sonda hacia abajo desde el nivel ilustrado en a, se puede ver la cabeza medial (MeHT) surgiendo de la cara posterior del húmero. Es el componente más profundo del tríceps. c En el brazo medio, las tres cabezas del tríceps se disponen en dos capas: superficial (que incluye las cabezas larga y lateral) y profunda (que consiste en la cabeza medial). En la capa superficial se observa la excéntrica aponeurosis distal de la cabeza larga separando este vientre muscular de la cabeza lateral. d Moviendo la sonda hacia abajo, hacia el tercio distal del brazo, se aprecia progresivamente el tendón conjunto (punta de flecha) de las cabezas larga y lateral. Observe la posición superficial de este tendón en relación con la cabeza medial profunda. e Una imagen más distal sobre la fosa del olécranon (asterisco) muestra el tendón del tríceps distal (punta de flecha) y la unión miotendinosa distal de las cabezas medial y lateral. ME, epicóndilo medial; OI, epicóndilo lateral. La fotografía en la parte inferior derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda.
El nervio radial se origina en el cordón posterior del plexo braquial (C5-C8) e inerva los músculos extensores de la extremidad superior (es decir, el tríceps, la parte lateral del braquial, el braquiorradial, los extensores del antebrazo) y la piel de el antebrazo dorsal y la cara dorsolateral de la mano. Después de salir de la axila, este nervio entra en el brazo en la cara posterolateral de la diáfisis humeral a lo largo de la arteria braquial, primero entre el coracobraquial y el redondo mayor y luego entre los vientres de las cabezas medial y lateral del tríceps. Luego, se enrolla muy de cerca alrededor de la cara posterolateral de la diáfisis humeral, pasando por el surco en espiral entre las cabezas larga y lateral del tríceps, acompañado por la arteria y la vena braquiales profundas. ). Más distalmente, el nervio radial atraviesa el tabique intermuscular lateral y entra en el compartimento anterior del brazo, discurriendo entre los músculos braquial y braquiorradial. Las ecografías transversales obtenidas con el paciente sentado frente al examinador con el brazo en rotación interna son las mejores para demostrar el nervio radial, que discurre adyacente al hueso a lo largo de la cara posterolateral de la diáfisis humeral ( ). La arteria braquial, el coracobraquial y los músculos redondos mayores son puntos de referencia útiles para identificar el nervio radial proximalmente en el brazo. En el húmero medio, el nervio radial normal tiene un perfil transversal más ovalado y aplanado dentro del surco en espiral, como resultado de su estrecha relación con el hueso, y muestra una ecotextura fascicular bien definida (Bodner et al. 2001). La arteria braquial profunda es un punto de referencia útil para identificarla. En sujetos normales, los diámetros medidos del nervio en esta área son de 4.0 a 4.2 mm (LL) y de 2.3 a 3.5 mm (AP) (Bodner et al. 2001).
Fig. 8a–e. Nervio radial. a, b Las imágenes transversales a en escala de grises yb Doppler en color de 12–5 MHz obtenidas sobre el nervio radial en el brazo proximal revelan el nervio radial (flecha) y la arteria braquial profunda (punta de flecha negra) que discurre entre la cabeza medial profunda ( MeHT) y la cabeza lateral más lateral y superficial (LaHT) del tríceps. H, húmero. c,d Imágenes transversales c en escala de grises y d Doppler color de 12–5 MHz obtenidas en el tercio medio del brazo sobre el surco en espiral del húmero que muestran el nervio radial (flecha) acompañado por la arteria braquial profunda (punta de flecha negra) que cruza el diáfisis humeral en estrecho contacto con el hueso. Br, músculo braquial. e Imagen de ecografía transversa en escala de grises de 12–5 MHz obtenida sobre la cara anterolateral del brazo distal que muestra el nervio radial (flecha) que discurre entre el braquiorradial posterolateral (BrRad) y el braquial anterior medial (Br). BB, músculo bíceps braquial. La fotografía en la parte inferior derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda sobre el trayecto (línea discontinua) del nervio radial.
5. PAQUETE NEUROVASCULAR
En la cara medial del brazo, la arteria braquial (humeral) y las venas satélite (incluida la vena basílica y sus afluentes), el nervio mediano y el nervio cubital forman el compartimento neurovascular del brazo. Este compartimento está delimitado a cada lado por una división del tabique intermuscular medial en una capa anterior que cubre el bíceps y una capa posterior que cubre el tríceps. El haz neurovascular desciende profundo a la fascia superficial en la cara medial del brazo en la llamada fosa bicipital, bordeada por el coracobraquial y la cabeza corta del bíceps lateralmente, y luego por la cabeza medial del tríceps braquial en la parte posterior. En el tercio proximal del brazo, el nervio mediano se encuentra superficial a la arteria humeral y profundo a la cabeza corta del bíceps, mientras que el nervio cubital se encuentra posterior a la arteria humeral, entre ésta y el tabique intermuscular medial.Fig. 9a, b). Más causalmente, en el tercio medio del brazo, el nervio mediano cruza la arteria para discurrir a lo largo de su cara medial hacia abajo para entrar en la fosa antecubital.Figura 9c–e). Por otro lado, el nervio cubital atraviesa el tabique para entrar en el compartimento posterior y aquí desciende fuertemente ligado a la cabeza medial del tríceps para llegar al túnel cubital (Fig. 9d). La fascia de la cabeza medial se une al tabique intermuscular medial para formar una banda gruesa sobre el nervio cubital. Durante su recorrido por el brazo, los nervios mediano y cubital no emiten ramas secundarias. Las imágenes ecográficas transversales revelan con precisión las relaciones de los nervios mediano y cubital con la arteria humeral. La presión adecuada con la sonda sobre la fosa bicipital puede provocar el colapso completo de las venas y facilitar la detección de los nervios. Si es problemático distinguir un nervio de otro, el examinador debe recordar que el nervio mediano corre adyacente a la arteria braquial, mientras que el nervio cubital discurre en estrecha relación con el tríceps. Como alternativa, un truco del oficio es escanear a nivel del túnel cubital (donde el nervio cubital es fácil de reconocer) o en la fosa antecubital (donde el nervio mediano puede identificarse fácilmente en el lado medial de la arteria braquial) y luego moviendo la sonda hacia arriba sobre el nervio en planos transversales.
Fig. 9a–e. Haz neurovascular del brazo. a–d Serie de imágenes de US transversales de 12–5 MHz obtenidas desde craneal (a) hasta caudal (d) sobre la fosa bicipital. a En el brazo proximal, los nervios mediano (1, punta de flecha blanca), cubital (2, punta de flecha vacía) y radial (3, punta de flecha negra) están dispuestos alrededor de la arteria braquial (a). Según la posición de la arteria, el nervio mediano se ubica anterior a ella, el nervio cubital posterior y el nervio radial más lateral y profundo. H, húmero. b Ligeramente más distalmente, nótese la confluencia de la vena braquial profunda (dv) con la vena basílica (bv). c En el tercio medio del brazo, el nervio mediano pasa profundo a la arteria. Tanto el nervio mediano como el cubital están ubicados dentro de un espacio hiperecogénico triangular lleno de grasa delimitado por una división del tabique intermuscular medial (líneas de puntos), entre los músculos bíceps braquial anterior (BB) y braquial (Br) y la cabeza larga posterior de el tríceps (LoHT). d En el tercio distal del brazo, el nervio mediano alcanza el lado medial de la arteria braquial y el nervio cubital discurre dentro del compartimento posterior en estrecho contacto con el tríceps. Obsérvese la posición posterior del nervio cubital en relación con el tabique intermuscular medial (flecha). e Imagen de ecografía longitudinal de 12–5 MHz sobre la fosa bicipital que muestra el nervio mediano discurriendo paralelo y profundo a la arteria braquial. En su eje longitudinal, el nervio presenta ecos lineales paralelos correspondientes a los fascículos nerviosos. La fotografía en la parte inferior derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda.
6. PATOLOGÍA DEL BRAZO
Aunque los trastornos musculoesqueléticos que afectan los músculos y los tendones son inusuales en el brazo, existen condiciones patológicas peculiares que afectan los nervios de la extremidad superior a lo largo de su curso a través del surco bicipital y el área del surco espiral. Estas condiciones incluyen neuropatías compresivas o lesiones traumáticas, que involucran los nervios mediano y radial con más frecuencia que los nervios cubital y musculocutáneo. Las limitaciones anatómicas, relacionadas con la proximidad de estos nervios al hueso o la arteria braquial, y sus variantes, juegan un papel como causas predisponentes para la enfermedad nerviosa. En este entorno clínico, la ecografía sirve como complemento de las pruebas de electrodiagnóstico y la evaluación clínica para la investigación del paciente. Esta técnica también proporciona al cirujano información importante sobre la exploración y reconstrucción quirúrgica.
7. BRAZO ANTERIOR: PATOLOGÍA DEL SURCO BICIPITAL
Debido a que el nervio cubital está relativamente libre de restricciones en el brazo proximal, solo excepcionalmente se ve afectado en los síndromes de atrapamiento en este sitio. En general, la compresión de este nervio en la parte superior del brazo se relaciona con lesiones que ocupan espacio, como grandes aneurismas de la arteria braquial o músculos anómalos (p. ej., músculo condroepitroclear). Por otro lado, el nervio mediano está sujeto a compresión en diferentes niveles en la parte superior del brazo. Los traumatismos penetrantes durante las caídas o las heridas de vidrio son los responsables más frecuentes de las lesiones nerviosas ( ). En estos casos, la proximidad de nervios y vasos en el surco bicipital conduce a lesiones complejas con afectación simultánea del nervio mediano, la arteria y venas braquiales y posiblemente el nervio cubital. Dada la complejidad de estos traumatismos, no es inusual encontrar pacientes suturados por sangrado vascular en la primera revisión quirúrgica y luego sometidos a un examen ecográfico por una sección nerviosa perdida. En la evaluación preoperatoria de desgarros nerviosos completos, la ecografía es un medio preciso para identificar el nivel del desgarro y mapear la ubicación de los extremos nerviosos, que pueden estar desplazados y retraídos del sitio de la lesión, según la identificación de hipoecoica. neuromas del muñón. En esta aplicación, la ecografía ha mostrado algunas ventajas sobre la RM como resultado de sus capacidades de mayor resolución espacial para obtener imágenes de un área restringida en la que muchos nervios y vasos discurren muy juntos. Se puede observar un tipo peculiar de lesión iatrogénica del nervio mediano en el húmero medio después del cateterismo de la arteria braquial. Además de los traumatismos, la compresión del nervio mediano en el surco bicipital también puede ocurrir en el húmero distal si hay un espolón óseo y un ligamento. Cuando se palpa una masa sobre el surco bicipital, la ecografía es capaz de distinguir un tumor neurogénico de otras neoplasias de tejidos blandos en función de la continuidad de la masa con el nervio original ( ). Además, la ecografía puede identificar con certeza cuál es el nervio de origen (el mediano, el cubital) de una masa neurogénica: una evaluación no siempre fácil en la RM, especialmente para tumores de gran tamaño.
Figura 10a,b. Transección del nervio mediano en el tercio medio del brazo en una niña de 14 años tras una herida por vidrio. una imagen de ecografía de eje largo de 15 a 7 MHz sobre el surco bicipital demuestra que el nervio mediano (puntas de flecha) termina abruptamente (flechas) al nivel del traumatismo penetrante. Obsérvese el aspecto heterogéneo (asterisco) del tejido subcutáneo suprayacente. En este caso particular, se identificó el muñón distal del nervio aproximadamente 4 cm por debajo. b La vista quirúrgica macroscópica confirma la sección completa del nervio mediano y el espacio intermedio entre los muñones (flechas) medido antes de la operación con ecografía. La arteria braquial (a) no estaba dañada.
Figura 11a-c. Schwannoma del nervio mediano en la fosa bicipital. a,b Las imágenes ecográficas transversales de 15–7 MHz obtenidas a justo proximal al tumor y b al nivel del tumor demuestran una masa hipoecoica sólida excéntrica (T) en continuidad con los fascículos del nervio mediano (puntas de flecha). En b, obsérvese la arteria braquial (a) y el nervio cubital (flecha curva) desplazados por la mayor parte del tumor. c, Imagen de ecografía longitudinal de 12–5 MHz que muestra el tumor (T) conectado en ambos extremos con el nervio mediano (puntas de flecha). En su extremo proximal, la masa está en continuidad con un fascículo hinchado (asterisco), mientras que los otros fascículos (flechas rectas) permanecen intactos y aparecen desplazados en la periferia de la masa. Después de la resección quirúrgica, el examen patológico reveló un schwannoma.
8. NEUROPATÍA MEDIANA DESPUÉS DE CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA BRAQUIAL
En pacientes ambulatorios de rutina o en casos en los que el abordaje femoral no es adecuado, el abordaje percutáneo braquial es una alternativa bien establecida. El abordaje braquial es seguro con una baja tasa de complicaciones. Sin embargo, la proximidad de la arteria braquial al nervio mediano, la movilidad de la arteria braquial en el brazo, así como el curso sinuoso e impredecible del nervio, que se encuentra al principio lateral a la arteria y luego cruza hacia su lado medial. , permiten la posibilidad de una lesión incidental del nervio mediano durante un procedimiento de cateterismo. Esta complicación parece más probable en pacientes bajo tratamiento anticoagulante (Chuang et al. 2002). Clínicamente, la aparición de una sensación de hormigueo neurálgico y parestesias que se irradian desde el codo hasta los primeros tres dedos sugiere irritación y daño nervioso. La lesión por aguja puede provocar una hemorragia epineural que da lugar a la compresión de los fascículos y al deterioro de la función nerviosa (Macon y Futrell 1973). Las imágenes de ecografía y Doppler son útiles para identificar el hematoma encerrado en el epineuro y los fascículos desplazados (Chuang et al. 2002). En este contexto, la ecografía puede desempeñar un papel en la distinción de una hemorragia epineural de un neuroma traumático, una colección extrínseca o un pseudoaneurisma de la arteria braquial. En la hemorragia epineural, la colección suele estar alineada entre la arteria y los fascículos, que se desplazan excéntricamente. ). Por el contrario, los neuromas traumáticos aparecen como áreas hipoecoicas fusiformes que encierran la mayoría de los fascículos nerviosos pero no los desplazan. Las colecciones extrínsecas suelen ser de mayor tamaño y pueden causar un desplazamiento importante del nervio. Finalmente, los pseudoaneurismas aparecen como sacos pulsátiles en continuidad con la arteria lesionada a través de un cuello. Las imágenes Doppler a color pueden ayudar al diagnóstico al mostrar un flujo sanguíneo arremolinado dentro del saco y formas de onda de "ida y vuelta" en el cuello arterial que indican comunicación con la arteria ( ). En pacientes con inicio de síntomas neurálgicos, la ecografía puede guiar con éxito la aspiración percutánea del hematoma para obtener una descompresión temprana de los fascículos (Chuang et al. 2002).
Figura 12a,b. Hematoma epineural del nervio mediano en un paciente con insuficiencia vertebrobasilar que se sometió a un cateterismo de la arteria braquial para la evaluación de la arteria carótida y vertebral y desarrolló síntomas de neuropatía mediana después del procedimiento angiográfico. a,b Las imágenes ecográficas transversales de 15–7 MHz obtenidas en el sitio de punción revelan un pequeño hematoma (asterisco) que se interpone entre la arteria braquial (flechas pequeñas) y los fascículos desplazados del nervio mediano (flecha grande). En a, se ve un colgajo de íntima (punta de flecha) que flota dentro de la luz arterial.
Figura 13a–e. Pseudoaneurisma posangiográfico de la arteria braquial en un paciente que presentaba un bulto pulsátil en la fosa bicipital y signos clínicos de neuropatía mediana. Imágenes de ecografía de 12-5 MHz en escala de grises longitudinales y transversales obtenidas sobre la arteria braquial (a) que muestran el saco hipoecoico (asteriscos) del pseudoaneurisma en continuidad con la arteria por medio de un cuello delgado (flecha curva). El nervio mediano (puntas de flecha) aparece marcadamente aplanado (flecha) sobre el pseudoaneurisma, lo que refleja una compresión extrínseca. c Imagen de ecografía Doppler color longitudinal de 12–5 MHz que revela un flujo en torbellino dentro del saco en continuidad con la arteria. d El análisis Doppler espectral obtenido en el tracto comunicante muestra velocidades bidireccionales a medida que el flujo de avance en la sístole (1) se expulsa en la diástole (2). e El dibujo esquemático ilustra las relaciones de los pseudoaneurismas (asterisco) de la arteria braquial (a) con los nervios mediano (MN) y cubital (UN). b, vena basílica; Br, braquial.
9. SÍNDROME DEL PROCESO SUPRACONDILAR
En personas con un proceso supracondíleo, el nervio mediano y, en raras ocasiones, el nervio cubital pueden comprimirse en un túnel osteofibroso creado por una banda fibrosa firme con un curso vertical, comúnmente conocida como el "ligamento de Struthers", que se une el proceso óseo anómalo y el epicóndilo medial. Clínicamente, esta condición afecta típicamente a deportistas jóvenes como resultado de una intensa actividad muscular en el codo y el antebrazo y puede comenzar con dolor y entumecimiento en los tres primeros dedos y debilidad de los músculos del antebrazo inervados por el nervio mediano (Sener et al. 1998). La ecografía puede demostrar la relación del nervio mediano con el hueso y el ligamento anómalos. Aunque aún no se ha informado en la literatura radiológica, el desplazamiento del nervio por estas estructuras puede representar un indicador de atrapamiento. La terapia incluye la escisión del ligamento de Struthers y la ablación del proceso supracondíleo. La arteria braquial también puede comprimirse por una inserción anómala del músculo pronador redondo en el proceso supracondíleo (Talha et al. 1987).
10. BRAZO POSTERIOR: SÍNDROME DEL SURCO EN ESPIRAL
Dentro del surco en espiral, la estrecha relación del nervio radial con la corteza humeral y su rigidez a medida que penetra en el tabique intermuscular lateral lo hace vulnerable a la presión extrínseca. Clínicamente, el atrapamiento del nervio radial en el brazo medio se caracteriza por características combinadas de parálisis del nervio radial superficial y del nervio interóseo posterior. La parálisis del nervio radial resulta esencialmente en caída de la muñeca debido a la denervación de los extensores del antebrazo, mientras que el músculo tríceps (que actúa en la extensión del antebrazo) generalmente se conserva porque su inervación surge por arriba. La pérdida sensorial sobre el antebrazo dorsolateral y la mano puede estar asociada. Las causas principales de la compresión del nervio radial en el surco espiral incluyen muletas axilares, presión sobre el reposabrazos de una silla de ruedas y posicionamiento inadecuado del brazo, como ocurre cuando una persona se queda dormida apoyada contra una superficie dura después de un estupor inducido por drogas o alcohol. -llamada parálisis del sábado por la noche. La actividad física extenuante también se ha implicado como una posible causa de lesión del nervio radial en pacientes con bandas fibrosas que surgen de la cabeza lateral o larga del tríceps. La mayoría de estos casos se recuperan por completo en unos pocos días o semanas. La recuperación puede retrasarse varios meses y, en ocasiones, puede ser incompleta. En un entorno traumático más grave, y especialmente en pacientes con lesiones por tracción cerradas, generalmente asociadas con fracturas de la diáfisis humeral media, puede haber contusión directa y laceración del nervio por fragmentos de fractura. En general, el resultado quirúrgico de los nervios radiales lacerados por heridas limpias o por tracción es mejor que el de los nervios dañados por fracturas humerales. Una rotura grave por tracción del nervio radial, con un espacio entre los muñones de más de 10 cm, se trata mejor mediante transferencia musculotendinosa de flexor a extensor. Además, si el intervalo desde la lesión excede 1 año, es más probable que la transferencia mejore la función (Shergill et al. 2001).
Algo similar a otros sitios de atrapamiento de nervios, los principales signos de pinzamiento del nervio radial en el surco espiral son un nervio hinchado con una apariencia uniformemente hipoecoica y pérdida del patrón fascicular (Bodner et al. 1999, 2001). En los síndromes de atrapamiento debidos a bandas fibrosas que surgen de los vientres adyacentes del tríceps, se pueden observar con ecografía cambios abruptos en el área de la sección transversal del nervio en el sitio de compresión y visualización directa de la banda fibrosa que se contrae. ). En los traumatismos por contusión, los fascículos nerviosos pueden aparecer focalmente hinchados e hipoecogénicos y el espacio graso que rodea al nervio engrosado y difusamente hiperecoico. ). En las fracturas fragmentadas o mal alineadas de la parte media del húmero, el nervio radial puede verse desplazado en el borde de los fragmentos de la fractura o pinzado entre ellos ( ) (Bodner et al. 1999, 2001; Peer et al. 2001; Martinoli et al. 2004). Además, puede aparecer encerrado o desplazado por un callo hipertrofiado y tejido cicatricial. En el entorno posoperatorio, el nervio radial se puede estirar sobre hardware ortopédico para la osteosíntesis. En pacientes con inicio de parálisis progresiva del nervio radial después de la fijación interna de una fractura de la diáfisis humeral con una placa de compresión, el conflicto del nervio con la placa metálica se puede representar muy bien y la ecografía puede ser útil para decidir si se debe instituir un tratamiento quirúrgico temprano. (Peer et al. 2001; Martinoli et al. 2004). En estos casos, la ecografía revela la dislocación de la placa de compresión y el adelgazamiento o engrosamiento del nervio que se desplaza sobre el extremo proximal desprendido de la placa ( ). Estos hallazgos indican la necesidad de una segunda mirada quirúrgica para la recuperación de la función nerviosa. Las masas que ocupan espacio que surgen en el surco espiral son raras y pueden no ser palpables, incluso si son grandes debido a su ubicación profunda. Similar a la fosa bicipital, los tumores neurogénicos que involucran el nervio radial se pueden encontrar en el área del surco en espiral. ).
Figura 14a–e. Atrapamiento del nervio radial secundario a una banda fibrosa constrictiva en el área del surco espiral. a–c Serie de imágenes transversales de EE. UU. de 12–5 MHz obtenidas a justo proximal a, b al nivel de y c justo distal al punto de compresión con d correlación de dibujo esquemático. En b, se observa un aplanamiento abrupto del nervio radial (flecha) en comparación con su apariencia hipoecoica hinchada visible a proximalmente y c distalmente, debajo de una banda fibrosa hipoecoica en forma de arco (puntas de flecha). H, húmero. e Vista quirúrgica macroscópica que muestra, después de la liberación de la banda fibrosa, el sitio de constricción (punta de flecha) del nervio radial (flechas abiertas). Tenga en cuenta la parte del nervio inflamado (flecha blanca) delante del punto de compresión.
Figura 15a-c. Neuropatía radial severa tras traumatismo por contusión sobre rejilla metálica. a Fotografía sobre la cara posterolateral del brazo que muestra una abrasión lineal profunda (flechas) en la piel del paciente después del contacto traumático con un alambre metálico durante una caída. b Las imágenes transversales y c longitudinales de ecografía de 12-5 MHz sobre el área del surco en espiral revelan anomalías ecotexturales (asteriscos) del tejido subcutáneo relacionadas con el traumatismo por contusión. Sobre la diáfisis humeral (H), el nervio radial (puntas de flecha) muestra un epineuro engrosado y algunos fascículos anormalmente hinchados (flecha) que reflejan un trauma por contusión.
Figura 16a-c. Atrapamiento del nervio radial en el surco espiral por un fragmento de fractura desplazado. a La radiografía muestra una fractura de la diáfisis humeral tratada con osteosíntesis. Obsérvese el desplazamiento de la parte proximal rota del hueso (flecha). Las imágenes ecográficas b longitudinales y c transversales de 12–5 MHz revelan el nervio radial (puntas de flecha) que se desplaza sobre la punta (flecha) del borde de la fractura (flecha) del húmero (H). Aunque es continuo en el área del hueso fracturado, el nervio aparece hinchado e hipoecogénico como posible resultado de la lesión por estiramiento y contusión. Flecha curva, arteria braquial profunda.
Figura 17a-c. Atrapamiento del nervio radial en el surco espiral después de la reparación de una fractura de diáfisis media del húmero. a La radiografía revela osteosíntesis para una fractura de la diáfisis humeral. Observe la elevación del borde proximal (flecha) de la placa de compresión sobre la cortical humeral. Las imágenes ecográficas b longitudinales yc transversales de 12–5 MHz muestran el nervio radial (puntas de flecha) estirado y aplanado a lo largo de la punta (flecha pequeña) de la placa metálica suelta (flecha grande). En la ecografía, la placa de compresión se puede distinguir del húmero subyacente (H) en función de la presencia de artefactos de reverberación de los metales. Flecha curva, arteria braquial profunda. d Dibujo esquemático correlativo del mismo caso que ilustra el conflicto del nervio (RN) con la punta (punta de flecha) de la placa (flechas).
Figura 18a-f. Schwannoma del nervio radial en el surco espiral. a–c Imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas a justo proximal al tumor, b al nivel del tumor y c justo distal al tumor con d–f correlación de imágenes de RM potenciadas en T2 que demuestran una masa sólida hiperintensa (T) en continuidad con los fascículos del nervio radial (flechas). Obsérvese la gran proximidad de la masa y el nervio principal con el húmero (H).
