La hipotensión perioperatoria sigue siendo uno de los desafíos más críticos en la anestesia y la atención quirúrgica modernas. Mantener una presión arterial media (PAM) adecuada es esencial para asegurar una perfusión tisular suficiente y prevenir complicaciones postoperatorias como Lesión renal aguda (IRA) y lesión miocárdica.

Una reciente revisión clínica destaca el papel cada vez más importante de los vasopresores, las tecnologías emergentes y las estrategias individualizadas para optimizar la estabilidad hemodinámica durante la cirugía no cardíaca.

Comprender la presión arterial y la perfusión

La presión arterial está determinada por la interacción entre:

• Gasto cardíaco (GC)
• Resistencia vascular sistémica (RVS)

La MAP se utiliza ampliamente como objetivo clínico principal porque refleja la presión impulsora para la perfusión de órganos.

Por qué la hipotensión es importante

Incluso períodos cortos de hipotensión intraoperatoria puede llevar a:

• Isquemia miocárdica
• Lesión renal aguda
• Mayor morbilidad postoperatoria

Mecanismos de hipotensión en pacientes quirúrgicos

1. Vasodilatación (causa más común)

El tono vascular está regulado por:

• Sistema nervioso simpático
• Sistema de vasopresina
• Sistema renina-angiotensina-aldosterona

Durante la cirugía:

• Los agentes anestésicos suprimen el tono simpático.
• El óxido nítrico (NO) aumenta la vasodilatación.
• Los mediadores inflamatorios empeoran la relajación vascular.

2. Disminución del gasto cardíaco

Causado por:

• Hipovolemia
• Disfunción cardiaca
• Aumento de la capacitancia venosa

¿Qué son los vasopresores?

Los vasopresores son agentes farmacológicos que:

• Aumentar el tono vascular
• Elevar la presión arterial
• Mejorar la perfusión de los órganos

Se clasifican generalmente en:

Vasopresores adrenérgicos

• Norepinefrina
• Fenilefrina
• La efedrina
• La epinefrina

Vasopresores no adrenérgicos

• vasopresina
• Angiotensina II
• Azul de metileno
• hidroxocobalamina

Mecanismo de acción: cómo funcionan los vasopresores

Los vasopresores influyen en la circulación:

• estimulación del receptor α1 → vasoconstricción
• estimulación del receptor β1 → aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad
• Activación del receptor V1a (vasopresina) → vasoconstricción directa

Vasopresores comunes utilizados en el quirófano

Norepinefrina

• Agonista mixto α1 y β1
• Primera línea en muchos estados de shock
• Proporciona un control estable de la presión arterial.

Fenilefrina

• Agonista α1 puro
• Puede reducir el gasto cardíaco
• Útil en pacientes con arritmias

La efedrina

• Efectos adrenérgicos indirectos y directos
• Preserva el gasto cardíaco
• Riesgo de taquifilaxia con el uso repetido

Comparación de vasopresores

Efectos hemodinámicos:

• Fenilefrina → ↑ RVS, ↓ o CO2 neutro
• Norepinefrina → ↑ RVS con CO2 conservado
• Efedrina → ↑ CO y frecuencia cardíaca
• Vasopresina → ↑ RVS sin estimulación cardíaca

Enfoque paso a paso para el manejo de la hipotensión

Paso 1: Identificar la causa

Evaluar:

1. Pérdida de sangre
2. profundidad anestésica
3. Función cardiaca
4. Infección o inflamación

Paso 2: Evaluar las señales hemodinámicas

• Presión diastólica baja → sugiere vasodilatación
• Presión de pulso estrecha → sugiere un volumen sistólico bajo

Paso 3: Decida entre líquidos o vasopresores.

Utilice indicadores clínicos:

• Hipovolemia → líquidos primero
• Vasodilatación → vasopresores

Paso 4: Iniciar la terapia

• Comience con un vasopresor de primera línea.
• Titular en función de la respuesta MAP

Paso 5: Reevaluar continuamente

• Monitorizar la perfusión
• Ajustar la terapia de forma dinámica

Fluidos versus vasopresores: ¿qué va primero?

Utilice líquidos cuando:

• Evidencia de hipovolemia
• Volumen sistólico bajo
• Pruebas de respuesta positiva a los fluidos

Utilice vasopresores cuando:

• Tono arterial bajo
• Gasto cardíaco normal o elevado
• Vasodilatación inducida por anestesia

La idea principal: La administración de líquidos y vasopresores es una terapia complementaria, no contrapuesta.

Terapias de segunda línea y tratamientos coadyuvantes

vasopresina

• Se utiliza cuando la norepinefrina es insuficiente.
• Puede reducir la necesidad de catecolaminas.

Angiotensina II

• Eficaz en el shock vasodilatador refractario
• Posibles beneficios renales

Azul de metileno

• Inhibe la vía del óxido nítrico.
• Evidencia limitada, riesgos potenciales

hidroxocobalamina

• Elimina el óxido nítrico
• Asociado con daño renal

Riesgos y complicaciones de los vasopresores

Los posibles efectos adversos incluyen:

• Vasoconstricción excesiva → isquemia tisular
• Arritmias (estimulación β1)
• Aumento de la demanda de oxígeno miocárdico
• hipoperfusión de órganos

Avances en la terapia con vasopresores

1. Uso periférico de norepinefrina

• Ahora se considera seguro en dosis bajas.
• Permite el inicio rápido de la terapia.

2. Objetivos de presión arterial individualizados

• Adaptado a la fisiología del paciente.
• Basado en umbrales de autorregulación

3. Inteligencia artificial y herramientas de predicción

• Los modelos de aprendizaje automático pueden predecir la hipotensión.
• La intervención temprana puede mejorar los resultados.

4. Sistemas vasopresores de circuito cerrado

Los sistemas automatizados pueden:

• Ajustar las tasas de infusión en tiempo real.
• Reducir los episodios de hipotensión
• Mejorar el tiempo dentro del MAP objetivo

Perlas clínicas

• Evite la hipotensión prolongada a toda costa.
• Elija los vasopresores en función de la fisiología, no del hábito.
• Monitorizar tanto la presión como la perfusión.
• Reevaluar con frecuencia
• Utilizar estrategias multimodales

Conclusión

El manejo de los vasopresores en el período perioperatorio está evolucionando rápidamente. Si bien los principios farmacológicos tradicionales siguen siendo fundamentales, las innovaciones emergentes, incluidos los sistemas de circuito cerrado, la predicción guiada por IA y los objetivos hemodinámicos individualizados, están transformando la práctica clínica.

En última instancia, los resultados óptimos dependen de:

• Comprender la fisiología subyacente
• Adaptar la terapia a cada paciente.
• Integración de nuevas tecnologías con el juicio clínico

A medida que ensayos clínicos en curso, como el VEGA-2, continúan aportando evidencia, el futuro del manejo hemodinámico perioperatorio está llamado a ser cada vez más preciso, personalizado y basado en datos.

Referencia: Nguyen M et al. Manejo de vasopresores perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Anestesiología. 2026, 144: 670, 682.

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