La cara posterior del codo puede examinarse manteniendo la articulación flexionada 90° con la palma de la mano apoyada sobre la mesa (Barr y Babcock 1991). Esta posición permite una fácil demostración de las principales estructuras de la parte posterior del codo: el túnel cubital y el nervio cubital, el músculo y el tendón del tríceps, la fosa posterior con la almohadilla de grasa posterior y la bursa del olécranon.

Craneal al olécranon, la ecografía revela los vientres hipoecoicos del músculo tríceps y su tendón que se encuentra excéntricamente y ligeramente medial con respecto a la línea media ( ). El tendón distal del tríceps parece hiperecoico y típicamente exhibe estrías a medida que se abre en abanico hacia su inserción en el olécranon, un patrón algo similar al del cuádriceps. Estas estrías, con alternancia de bandas hipoecoicas e hiperecogénicas, se deben más probablemente a la interposición de grasa entre las fibras del tendón y no deben malinterpretarse como tendinosis o desgarro. ). Si se examina en extensión completa del codo, el tendón distal del tríceps también puede aparecer ondulado, posiblemente simulando una ruptura. La laxitud del tendón es particularmente evidente en los ancianos y representa un hallazgo normal (Rosenberg et al. 1997). Además, las fibras preinsercionales de este tendón pueden parecer hipoecoicas debido a su curso oblicuo ( ). Los cambios en la orientación de la sonda permiten una corrección adecuada de los efectos anisotrópicos en esta área. Siempre se debe evaluar cuidadosamente la porción más distal del tendón del tríceps para descartar calcificaciones entesis.

Figura 21a-c. Tendón distal del tríceps y fosa del olécranon normales. una imagen de EE. UU. de 12-5 MHz sagital medio con campo de visión extendido obtenida con el codo flexionado sobre el proceso del olécranon (O) y la cara posterior del húmero distal. El tendón distal del tríceps (puntas de flecha) aparece como una estructura hiperecoica en forma de pico en continuidad con los vientres hipoecoicos del músculo tríceps ™ que se inserta aproximadamente 1 cm distal al vértice (estrella) del olécranon. En la profundidad del tríceps, la fosa del olécranon está delimitada por el contorno hiperecoico en forma de cuchara del húmero y la almohadilla de grasa posterior ecogénica (asteriscos). Obsérvese el aspecto redondeado posterior de la tróclea (T) y el perfil recto de la diáfisis humeral (HS) justo por encima de la fosa posterior. b, c Imágenes transversales de EE. UU. de 12-5 MHz obtenidas en los niveles (barras blancas verticales) indicados en a. En b, se observa el aspecto de la sección transversal de la unión miotendinosa distal del tríceps sobre la tróclea posterior (T). Observe que el tendón (flecha curva) surge ligeramente excéntrico en relación con la línea media y el músculo distal (puntas de flecha). En c, se observa la sección transversal ovalada del tendón distal del tríceps (flechas) sobre el olécranon (O). El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica el posicionamiento de la sonda.

Figura 22a,b. Tendón distal del tríceps: apariencia normal que simula enfermedad. una imagen ecográfica de eje largo de 12-5 MHz del tendón distal del tríceps (puntas de flecha) con correlación del diagrama b revela un patrón intratendinoso estriado compuesto de bandas hipoecoicas e hiperecogénicas alternas (flechas) que están relacionadas con las hebras de tejido graso que intervienen entre las fibras del tendón . Además, tenga en cuenta la apariencia hipoecoica artificial (asterisco) del tendón cuando se desvía para insertarse en el proceso del olécranon (O). Esto se debe a la anisotropía. T, tróclea. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica el posicionamiento de la sonda.

La fosa del olécranon aparece como una concavidad ancha y profunda de la cara posterior de la diáfisis humeral llena de la almohadilla de grasa posterior hiperecogénica.Fig. 21a) (Miles y Lamont 1989). A ambos lados de esta fosa, la cara posterior de los epicóndilos medial y lateral se puede ver en las imágenes transversales. Al examinar la articulación con una flexión de 45°, el líquido intraarticular tiende a moverse desde el espacio sinovial anterior hacia el receso del olécranon, lo que facilita la identificación de pequeños derrames intraarticulares. El movimiento de balanceo suave del codo del paciente durante la exploración puede ser útil para desplazar el líquido articular del codo hacia el receso del olécranon. Más distalmente, el proceso del olécranon se visualiza como una estructura curvilínea hiperecoica que está separada de la piel suprayacente por una fina capa de tejido conjuntivo laxo que contiene la bolsa sinovial del olécranon. Debido a sus paredes delgadas y la ausencia de contenido líquido, la bursa del olécranon normal no es visible en la ecografía. Se debe tener cuidado de no aplicar una presión excesiva con la sonda cuando se evalúe esta bursa porque los pequeños derrames bursales pueden ser aplastados.

Para la evaluación de la cara posteromedial de la articulación, incluido el túnel cubital y el nervio cubital, el codo del paciente debe colocarse en rotación externa forzada para permitir la visualización y palpación del epicóndilo medial y el olécranon. Esto se puede lograr con el paciente sentado y el codo extendido e hiperpronado con su cara dorsal mirando hacia el examinador o, al menos para el lado derecho, con el paciente en decúbito supino y el brazo en abducción en máxima rotación externa, colgando de la mesa (Martinoli et al. 2000; Jacobson et al. 2001).

Para examinar el túnel cubital, la sonda debe colocarse en el plano transversal con un extremo sobre el olécranon y el otro sobre el epicóndilo medial (Jacobson et al. 2001). Similar a la situación en otros sitios, los puntos de referencia óseos funcionan bien en la práctica de rutina para seleccionar el posicionamiento correcto de la sonda. Debido a que el nervio pasa a través de un espacio estrecho delimitado por huesos prominentes, los pequeños transductores son mejores para evaluar esta región. Las exploraciones de eje largo son menos útiles que los planos de eje corto para seguir el nervio cubital ( ). La exploración sistemática en planos de eje corto comienza en el lado interno de la parte superior del brazo, donde el nervio cubital discurre en una posición superficial en relación con el tríceps. En el surco humeral, el nervio cubital se encuentra cerca de la pendiente interior del epicóndilo medial. Por lo general, aparece como una estructura ovoide cerca de la corteza ósea hiperecoica del epicóndilo (Fig. 24a, b). En la porción distal del túnel, el nervio cubital es visible entre las cabezas humeral y cubital del músculo flexor cubital del carpo (Fig. 24c, d). En estados normales, el área de la sección transversal del nervio cubital es ligeramente mayor al nivel del epicóndilo (6.8 mm2) que en el brazo distal (5.7 mm2) y el antebrazo proximal (6.2 mm2) (Chiou et al. 1998) . Se debe tener cuidado de no confundir este aumento normal del tamaño del nervio dentro del túnel cubital con un signo de neuropatía cubital. Existen algunas discrepancias en la literatura sobre qué tamaño del nervio cubital debe considerarse normal. Inicialmente se indicó un área transversal de 7.5 mm2 como valor umbral para el síndrome del túnel cubital (Chiou et al. 1998). Más recientemente, se ha encontrado 7.9 mm2 como valor medio para el nervio cubital normal a nivel del túnel cubital (Jacob et al. 2004). Estas discrepancias parecen, al menos en parte, relacionadas con las diferencias entre razas y en el diseño del estudio. En el túnel cubital, la arteria y las venas recurrentes del cúbito pueden distinguirse fácilmente del nervio adyacente en las imágenes Doppler color. En casos de ingurgitación, estas venas se dilatan y pueden imitar fascículos nerviosos individuales inflamados. Las imágenes Doppler pueden ayudar a evitar este escollo. El retináculo del túnel cubital y el ligamento arqueado consisten en fascia delgada y, al menos en estados normales, no se visualizan con ecografía, incluso utilizando transductores de ecografía de muy alta frecuencia. La proyección de imagen dinámica del túnel cubital se realiza durante la flexión completa del codo para evaluar la posición del nervio cubital y la cabeza medial del músculo tríceps en relación con el epicóndilo medial. ). Para ello, la sonda se coloca en el plano transversal sobre el epicóndilo mientras se pide al paciente que flexione lentamente el codo (Jacobson et al. 2001). Durante esta maniobra, se debe enfatizar que se debe evitar la aplicación de presión firme sobre la piel con el transductor porque puede evitar la luxación del nervio del túnel.

Fig. 23. Nervio cubital normal. Imagen de EE. UU. de eje largo de 12-5 MHz del nervio cubital normal obtenida sobre el túnel cubital con el codo extendido. Se muestran las relaciones del nervio (flechas) con el epicóndilo medial (ME) y el músculo flexor cubital del carpo (fcu). El nervio cubital presenta un aspecto hipoecogénico y un grosor bastante uniforme en todo el túnel. El inserto en el lado superior izquierdo de la figura indica el posicionamiento de la sonda.

Figuras 24a-d. Túnel cubital normal. a Imagen de EE. UU. transversal de 12-5 MHz en el nivel del túnel cubital proximal (surco condilar) con correlación de imágenes de RM T1w SE que muestra la relación normal del nervio cubital (flecha) con el epicóndilo medial (ME). Observe el tendón distal del tríceps (asteriscos) sobre el olécranon (O). c Imagen de US transversal de 12-5 MHz en el nivel del túnel cubital distal (túnel cubital adecuado) con d La correlación de imágenes de RM T1w SE demuestra el nervio (flecha) debajo del ligamento arqueado (puntas de flecha) que une el ligamento humeral (fcu1) y cubital (fcu2 ) cabezas del músculo flexor carpi ulnaris. Las inserciones en el lado superior izquierdo de las figuras indican el posicionamiento de la sonda.

Fig. 25a–d. a,b Fotografías que ilustran la técnica de exploración para evaluar la posición del nervio cubital derecho en relación con el epicóndilo medial con extensión del codo (a) y durante grados progresivos de flexión del codo (b). Tenga en cuenta que la sonda permanece estabilizada en el plano transversal entre el epicóndilo medial y el olécranon durante el movimiento completo del codo. c, d Los dibujos esquemáticos de la parte media del codo examinada en c extensión y d flexión ilustran el mecanismo de inestabilidad del nervio cubital en el túnel cubital. Obsérvese la ausencia del retináculo de Osborne (véase la comparación en la Fig. 8.7c). Cuando el codo está extendido, el nervio cubital (flecha blanca) está contenido dentro del túnel. La flexión del codo (flecha negra) disloca el nervio cubital por delante del epicóndilo medial (ME). fcu, músculo flexor cubital del carpo. Línea discontinua, posicionamiento adecuado de la sonda durante el escaneo.

27. PATOLOGÍA ANTERIOR DEL CODO: ROTURA DEL TENDÓN DEL BÍCEPS DISTAL

Una de las causas más comunes de dolor agudo en la parte anterior del codo es la ruptura del tendón distal del bíceps. Estos desgarros representan menos del 5% de todas las lesiones del tendón del bíceps, siendo mucho más comunes las lesiones proximales (Agins et al. 1988). Por lo general, ocurren después de los 40 años de edad (media de 55 años) en trabajadores manuales que intentan levantar un objeto pesado (o en levantadores de pesas y culturistas) o durante una contracción excéntrica vigorosa del bíceps contra resistencia. Los desgarros del tendón distal del bíceps pueden ocurrir con avulsión del tendón por la tuberosidad radial (más comúnmente) o desgarro de la sustancia media o lesión en su unión miotendinosa. Al igual que en otros tendones, existe una zona relativamente hipovascular dentro del tendón distal del bíceps, aproximadamente a 10 mm de su inserción en la tuberosidad radial (Seiler et al. 1995). El pinzamiento repetitivo de esta zona entre el radio y el cúbito durante los movimientos de pronación parece ser un factor predisponente para iniciar el proceso degenerativo en la sustancia tendinosa (Seiler et al. 1995). En la mayoría de los casos, la ruptura del tendón distal del bíceps se asocia con desgarro del lacertus fibrosus, pero esta última estructura también puede permanecer intacta. Clínicamente, un desgarro completo del tendón se presenta con dolor y un defecto palpable con un bulto proximal en la cara anterior del brazo relacionado con el músculo retraído. ). Aunque debilitada, la flexión del codo se conserva debido a la fuerte acción del músculo braquial; por el contrario, la supinación del antebrazo está más gravemente comprometida debido a la fuerza limitada del pequeño músculo supinador. En la mayoría de los casos, el diagnóstico clínico es sencillo y no requiere un estudio de imagen adicional. Sin embargo, las rupturas ocultas son más frecuentes de lo que se pensaba y, en la práctica diaria, cada vez son más diagnosticadas de US incluso tiempo después del traumatismo. Un diagnóstico clínico tardío ocurre principalmente en ausencia de retracción muscular significativa debido a un lacertus fibrosus intacto, o cuando el músculo retraído está oculto a la palpación con edema y hemorragia circundantes.

Figura 26a,b. Desgarro del tendón distal del bíceps: hallazgos físicos. Fotografías de dos pacientes diferentes que se sometieron a una ruptura completa subaguda yb crónica del tendón distal del bíceps. En a, el paciente se lesionó el tendón izquierdo al intentar levantar un objeto pesado. Presentó con piel hemorrágica sobre el codo medial y el antebrazo proximal y con un bulto proximal (puntas de flecha) en la cara anterior del brazo relacionado con el músculo retraído. En b, el paciente era un culturista competitivo que rechazó la reparación quirúrgica del tendón roto. Nótese el defecto (punta de flecha) en la parte anterior del brazo izquierdo debido al músculo retraído en comparación con el lado derecho.

Es importante un diagnóstico precoz de la rotura del tendón distal del bíceps porque el resultado quirúrgico mejora en los pacientes tratados en las primeras semanas después del traumatismo antes de que se produzcan adherencias tendinosas, cambios degenerativos e infiltración del músculo graso. Las principales características ecográficas de un desgarro completo del tendón distal del bíceps incluyen la falta de visualización del tendón distal, que aparece retraído proximalmente (hasta más de 10 cm desde la tuberosidad radial) y la detección de líquido hipoecoico en el lecho tendinoso relacionado con hematoma. ) (Lozano y Alonso 1995; Miller y Adler 2000). El derrame se reconoce mejor alrededor del muñón del tendón ( ). Con transductores de alta resolución, la ecografía no es lo suficientemente sensible como para representar el lacertus fibrosus normal como una banda fibrilar muy delgada sobre el pronador redondo. Sin embargo, el estado del lacertus fibrosus no es un problema crítico, ya que no se involucra de forma rutinaria en la reparación quirúrgica de un tendón distal del bíceps desgarrado. Además, no hay evidencia de que el grado de retracción del tendón sea en sí mismo predictivo del estado del lacertus fibrosus ( ) (Miller y Adler 2000). Sin embargo, en el caso de su ruptura, la ecografía puede reconocer líquido perifascial alrededor de las caras anterior y lateral del grupo de músculos flexor-pronador y una retracción tendinosa más llamativa.Fig. 29b).

Fig. 27a–d. Rotura completa del tendón distal del bíceps. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12-5 MHz sobre el músculo braquial (br) muestra líquido hipoecoico (asteriscos) que llena el lecho distal del tendón del bíceps distal retraído (dbt) y rodea su unión miotendinosa. En este caso particular, el borde del tendón (puntas de flecha) se encuentra distal a la línea articular. b-d Las imágenes de EE. UU. de 12-5 MHz de eje corto obtenidas en los niveles (barras blancas verticales) indicados en a demuestran el extremo del tendón desgarrado y retraído (flechas rectas) rodeado de hematoma hipoecoico (asteriscos). Se muestran las relaciones del tendón desgarrado con la arteria braquial (punta de flecha), el nervio radial (flecha curva), los músculos braquial (br) y braquiorradial (brrad).

Figura 28a-c. Rotura completa del tendón distal del bíceps. a Imagen de EE. UU. de eje largo de 12-5 MHz obtenida proximal a la articulación del codo con imágenes de RM T2w SE transversales b, c correlativas adquiridas en los niveles (barras blancas verticales) indicados en a muestran el borde retraído (flechas) del tendón distal del bíceps (dbt) con líquido hipoecoico (asteriscos) llenando el espacio.

Figura 29a-c. Rotura aguda completa del tendón distal del bíceps asociado con desgarro de la aponeurosis bicipital. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12-5 MHz sobre el músculo braquial (br) demuestra un borde tendinoso marcadamente retraído (dbt), el hematoma en el sitio de ruptura (asteriscos) y la ausencia del tendón (flechas). b Imagen de ecografía de eje corto de 12-5 MHz obtenida en el nivel (barra blanca vertical) indicado en un líquido que revela (puntas de flecha y flecha curva) en los tejidos blandos que rodean el grupo de músculos flexor-pronador (fpg), lo que sugiere una lesión coincidente del lacertus fibrosus. En este caso se confirmó quirúrgicamente la lesión de la aponeurosis bicipital. una arteria braquial; v, venas cubitales. c Vista operatoria macroscópica del mismo caso.

La tendinitis menos común y los desgarros parciales del tendón distal del bíceps se presentan con dolor y sensibilidad localizados sobre la fosa antecubital. Estas condiciones generalmente siguen a microtraumatismos repetitivos o activación forzada del bíceps. El dolor puede exacerbarse durante la flexión del codo contra resistencia o la supinación de la mano y empeora con la palpación directa del tendón. En la ecografía, los desgarros parciales aparecen como engrosamiento o adelgazamiento hipoecoico del tendón y como irregularidades en el contorno u ondulación sin discontinuidad del tendón. ) (Miller y Adler 2000). La evaluación de estos desgarros puede ser difícil con ecografía debido a la anisotropía relacionada con el curso oblicuo del tendón y su posición profunda. La apariencia ecográfica de la tendinitis del bíceps es muy similar a la de los desgarros parciales y la precisión diagnóstica de la ecografía para diferenciar estas afecciones depende de la disponibilidad de un transductor de alta calidad, así como de la experiencia general del examinador. En casos dudosos, la RM es un medio preciso para confirmar el diagnóstico de desgarros parciales (Falchook et al. 1994).

Fig. 30a–d. Rotura parcial del tendón distal del bíceps. a Imágenes de EE. UU. de eje largo y b de eje corto de 12-5 MHz obtenidas en el nivel distal a la articulación del codo con c, d imágenes transversales correlativas de RM T1w SE que muestran un tendón engrosado y heterogéneo (flechas) que se inserta en la tuberosidad radial (asterisco) .

El tratamiento quirúrgico de los desgarros completos del tendón incluye la reparación y reinserción del tendón retraído a la tuberosidad radial o, alternativamente, al músculo braquial oa la tuberosidad cubital. La primera técnica da mejores resultados en la restauración de la supinación pero tiene un riesgo significativamente mayor de lesión del nervio radial. Después de la cirugía, el tendón aparece engrosado e hipoecogénico con imágenes hiperecoicas lineales internas relacionadas con las suturas. ).

Figura 31a,b. Tendón distal del bíceps postoperatorio. Después de la reparación quirúrgica, las imágenes de ecografía de 12-5 MHz de eje largo yb de eje corto revelan un tendón distal del bíceps engrosado y ondulado (flechas). También se observan adherencias e irregularidades en los tejidos peritendinosos. Observe las suturas, que aparecen como ecos brillantes (puntas de flecha) dentro de la sustancia del tendón.

 

28. BURSITIS BICIPITORRADIAL (CUBITAL)

El tendón distal del bíceps no está revestido por una vaina sinovial, sino que está cubierto por un paratendón. Justo proximal a la inserción del tendón, está en contacto con la bursa bicipitorradial (cubital). Esta bolsa se ubica entre el tendón distal del bíceps y la tuberosidad radial para reducir la fricción durante la pronación del antebrazo (Skaf et al. 1999). La bursitis bicipitorradial es una condición rara que puede deberse a varias causas (infección, artropatía inflamatoria, amiloidosis, etc.), pero es más comúnmente secundaria a traumatismos mecánicos repetitivos, así como a tendinosis y desgarro del bíceps distal. Desde el punto de vista clínico, la tumefacción de la bursa bicipitorradial puede apreciarse como una masa inespecífica en la fosa antecubital, a menudo asociada con dolor antecubital, especialmente con el movimiento del codo y la rotación del antebrazo. Debido a que el cuadro clínico de la bursitis es similar a la tendinitis y la ubicación profunda de la bursa dificulta la palpación, un diagnóstico definitivo de bursitis cubital se basa principalmente en los hallazgos de imágenes.

Cuando la bursa bicipitoradial está levemente distendida, la ecografía puede tener dificultades para distinguirla del tendón distal del bíceps adyacente que parece hipoecoico debido a la anisotropía (Miller y Adler 2000). Por lo general, las exploraciones transversales con el antebrazo en supinación funcionan mejor para delinear la forma de la bolsa. En la ecografía, la bursitis bicipitorradial aparece como una masa hipoecoica situada en las proximidades del tendón distal del bíceps (Liessi et al. 1996). Puede tener tabiques, paredes gruesas y contenido ecogénico. Se han descrito cuerpos de arroz en esta bursa con US (Spence et al. 1998). Cuando se distiende por una gran cantidad de líquido, la bursa bicipitorradial puede rodear por completo la porción distal del tendón distal del bíceps, simulando así una tenosinovitis. ). La bursitis bicipitorradial debe diferenciarse de los quistes sinoviales y ganglionares y otras masas de partes blandas. Los ganglios suelen surgir de la cápsula anterior y pueden expandirse a una distancia variable de la articulación, disecando los tejidos blandos del antebrazo (Steiner et al. 1996). La visualización de un pedículo que conecta el quiste con la cavidad articular del codo puede ayudar al diagnóstico. La bursitis calcificada se puede encontrar en pacientes con osteodistrofia renal ( ). Para la bursitis asintomática no es necesario ningún tratamiento, mientras que la mayoría de los pacientes sintomáticos se tratan con éxito con reposo, fisioterapia y medicamentos antiinflamatorios.

Figura 32a,b. Bursitis bicipitorradial. Imágenes de ecografía de 12-5 MHz longitudinales y b transversales sobre la fosa antecubital en el nivel distal a la línea articular que muestran distensión de líquido de la bursa bicipitorradial (asteriscos) que rodea casi por completo el tendón distal normal adyacente del bíceps (T), simulando así una tenosinovitis proceso.

Fig. 33a–d. Bursitis bicipitorradial calcificada en una mujer con insuficiencia renal crónica que presentó una masa palpable en la fosa antecubital y dificultades en la pronación. a La fotografía muestra una tumefacción focal de los tejidos blandos (puntas de flecha) sobre el antebrazo proximal anterior. b Las imágenes de ecografía transversales yc longitudinales de 12-5 MHz revelan depósitos hiperecogénicos extensos (flechas) con una débil sombra acústica posterior relacionada con calcificaciones en la bursa bicipitorradial. La bolsa presenta paredes engrosadas y la porción distal del tendón del bíceps (T) está completamente rodeada de calcificaciones. d La radiografía lateral correlativa muestra la mayor parte de las calcificaciones (flechas) en la fosa antecubital.

 

29. PATOLOGÍA DEL CODO MEDIAL: EPICONDILITIS MEDIAL (EPITROCLÉITIS)

La epicondilitis medial, comúnmente conocida como "codo de golfista", "codo de tenista medial" o "codo de lanzador", ocurre con mucha menos frecuencia que la epicondilitis lateral y generalmente se presenta con dolor y sensibilidad sobre la cara anterior del epicóndilo medial que se intensifica al agarrar y por pronación resistida del antebrazo. Algunas actividades deportivas que requieren tensión repetitiva en valgo en la articulación del codo, como el golf, el lanzamiento de jabalina y el squash, pueden predisponer a esta afección. La epicondilitis medial se produce por la degeneración y el desgarro del tendón flexor común en relación con el uso excesivo del grupo de músculos flexor-pronador. Con frecuencia se observa entesopatía en lugar de tendinopatía. En esta condición, el derrame articular está ausente y el codo retiene una gama completa de movimientos. La apariencia ecográfica de la epicondilitis medial es similar a la apariencia de otras tendinopatías degenerativas que implican la unión de los tendones al hueso e incluye cambios hipoecogénicos en la sustancia del tendón secundarios a tendinosis o desgarros de espesor parcial. ) (Ferrara y Marcelis 1997). El desgarro completo del tendón flexor común es raro. En este contexto clínico, la ecografía puede ayudar a distinguir la tendinopatía de una lesión del ligamento colateral medial subyacente. La neuropatía cubital puede estar asociada con tendinosis del tendón flexor común.

El ligamento colateral medial es más fuerte que el ligamento colateral lateral. Su degeneración y desgarro con o sin lesión del tendón flexor común adyacente puede ser secundario a un estiramiento excesivo agudo o crónico repetido en tensión en valgo durante las fases de aceleración del lanzamiento o puede deberse a una caída o a una luxación posterior del codo. El lanzamiento de béisbol es la actividad deportiva más comúnmente asociada con lesiones del ligamento colateral medial e inestabilidad de la articulación medial. Cuando la banda anterior está lesionada, la ecografía de alta resolución revela un ligamento hipoecoico engrosado con un derrame circundante ligeramente posterior y profundo al epicóndilo medial (Vanderschueren et al. 1998; Jacobson y van Holsbeeck 1998; Ward et al. 2003). Las calcificaciones también pueden estar asociadas con desgarros de ligamentos (Nazarian et al. 2003). En casos de ruptura completa, el examen de ultrasonido puede mostrar un espacio o áreas hipoecoicas focales en la porción proximal y distal del ligamento ( ) (de Smet et al. 2002). Para mejorar la confianza diagnóstica, la ecografía de alta frecuencia puede proporcionar una evaluación dinámica del grado de laxitud de la articulación medial tanto en posiciones neutras como en valgo (de Smet et al. 2002). En una serie de lanzadores de béisbol asintomáticos, el espacio articular del codo medio del brazo de lanzamiento fue significativamente más ancho durante el esfuerzo en valgo que el espacio articular del codo del brazo que no lanza (Nazarian et al. 2003). En pacientes sintomáticos, el ensanchamiento de la articulación tróclea-cúbito y la caída de tejido blando en el espacio articular distraído sugieren una lesión del ligamento colateral medial (de Smet et al. 2002). La ecografía dinámica puede ser particularmente útil en el caso de desgarros de espesor parcial, en los que el ligamento es continuo pero laxo. Debe obtenerse un examen del codo no lesionado para comparar la cantidad de ensanchamiento articular que se produce durante el esfuerzo en valgo.

Fig. 35. Lesión del ligamento colateral medial. Imagen de US longitudinal de 12-5 MHz obtenida con estrés en valgo sobre la banda anterior del ligamento colateral medial (puntas de flecha) que muestra un área hipoecoica focal en el ligamento proximal y un ligero ensanchamiento de la articulación del codo (flechas) compatible con una lesión ligamentosa. ME, epicóndilo medial; fm, músculos flexores.

31. LINFADENOPATÍAS EPITROCLEARES

Apenas proximales al codo y adyacentes al epicóndilo medial y al paquete vasculonervioso medial, los ganglios linfáticos pequeños pueden agrandarse como resultado de una inflamación reactiva o séptica (Barr y Kirks 1993). Una de las principales causas de la linfadenopatía regional epitroclear medial es la enfermedad por “arañazo de gato”, una infección causada por una bacteria gramnegativa, Bartonella henselae, generalmente transmitida por rasguños en la mano por parte de un animal (la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de exposición a ¡un gato!). Sin embargo, los ganglios linfáticos agrandados en el área epitroclear también pueden verse afectados por otros trastornos, incluidas formas benignas y malignas. La ecografía revela la aparición de ganglios linfáticos reactivos que consisten en masas hipoecoicas ovaladas con un hilio ecogénico, a menudo hipervascularizado en imágenes Doppler color ( ). Esta apariencia es típica y funciona bien para descartar otras masas de tejidos blandos, como tumores neurogénicos o sarcomas. La exploración ecográfica debe extenderse hasta la región axilar para descartar la posible coexistencia de adenopatías axilares. En la enfermedad por arañazo de gato, las adenopatías pueden ser múltiples y contiguas. Clínicamente, se acompañan de hinchazón dolorosa de los tejidos blandos y síntomas sistémicos, como fiebre y malestar general. Los ganglios afectados tienen un patrón hipervascular en las imágenes Doppler color y potencia y tienden a desarrollar necrosis central y licuefacción (Carcía et al. 2000; Gielen et al. 2003). La infiltración hiperecogénica de la grasa perinodal por celulitis es un hallazgo característico (Fig. 37a). Los ganglios linfáticos agrandados suelen retroceder durante semanas o meses. Cualquiera que sea la causa de las adenopatías epitrocleares, la ecografía puede excluir una masa local de partes blandas, obviando así la necesidad de una biopsia o resección de este pseudotumor (Gielen et al. 2003). Con el tiempo desde el proceso agudo, y especialmente en los ancianos, los ganglios reactivos pueden sufrir una infiltración adiposa masiva y difusa que conduce a una médula ancha e hiperecoica y atrofia progresiva de la corteza externa.Fig. 37b). En estos casos, el examinador debe tener cuidado de no confundir estos ganglios atróficos con lipomas u otras masas hiperecogénicas de partes blandas. La detección de un delgado borde hipoecoico continuo relacionado con la corteza atrófica del ganglio puede ayudar al diagnóstico.Fig. 37b).

Figura 36a-c. Adenopatías epitrocleares. a Imágenes de ecografía de eje largo y b de eje corto de 12-5 MHz sobre la parte medial del codo en un paciente con una masa palpable dolorosa asociada con el epicóndilo medial. La ecografía identifica una masa hipoecoica ovalada con hilio ecogénico compatible con un ganglio linfático superficial (puntas de flecha). c La imagen Doppler color revela un patrón hipervascular del ganglio con un pedículo vascular (flecha) que ingresa al hilio y se ramifica a través de la corteza hipoecoica. Este ganglio linfático retrocedió 2 semanas después del tratamiento médico.

Figura 37a,b. Adenopatías epitrocleares en dos individuos diferentes con una enfermedad por arañazo de gato activa y sin signos de anomalías infecciosas o inflamatorias. En a, el ganglio inflamado es completamente hipoecoico (puntas de flecha) con pérdida de definición del hilio ecogénico y aparece rodeado de grasa anormalmente hiperecoica (flechas) debido a celulitis perinodal. En b, se ha producido una infiltración adiposa masiva en un ganglio linfático epitroclear (puntas de flecha) que conduce a un bulbo raquídeo hiperecoico ancho. La porción cortical tiene un grosor notablemente reducido y aparece como un borde hipoecoico periférico delgado (flechas).

 

32. PATOLOGÍA LATERAL DEL CODO

El trastorno más frecuente que afecta a la parte lateral del codo es la epicondilitis lateral, también conocida como “codo de tenista”, causada por la tracción repetitiva de la unión osteotendinosa del tendón extensor común (Regan et al. 1992). Esta condición puede ser el resultado de microtraumatismos crónicos secundarios al uso excesivo repetitivo relacionado con actividades profesionales o recreativas que conducen a la degeneración progresiva y/o desgarros parciales del tendón extensor común (tendinopatía) o al daño de la inserción ósea (entesopatía). El extensor carpi radialis brevis es el componente más comúnmente afectado del tendón extensor común. Aunque la epicondilitis lateral ocurre típicamente en tenistas que lesionan este tendón, especialmente durante el golpe de revés, en el que los extensores están sujetos a una mayor tensión, esta condición se observa con mucha más frecuencia en personas que no son atletas. En la tendinopatía, los pacientes informan un dolor localizado sobre el tendón extensor común durante o justo después de la activación muscular repetitiva, mientras que en la entesopatía, el dolor se limita al área de inserción del tendón. El examen físico revela sensibilidad localizada sobre la cara lateral del codo que se irradia hacia el antebrazo proximal o bien localizada sobre la cara lateral del epicóndilo, respectivamente. El derrame intraarticular no es un hallazgo asociado. En la enfermedad crónica de larga duración, se puede notar dolor en reposo y limitación en la extensión articular.

El diagnóstico generalmente se basa en hallazgos clínicos y no requiere estudios de imagen. La ecografía puede ser útil para confirmar el diagnóstico clínico en casos dudosos o refractarios, para revelar la extensión y gravedad de la enfermedad y para monitorear la respuesta a la terapia. Las principales características ecográficas de la epicondilitis lateral son la inflamación hipoecoica preinsercional del tendón con áreas focales o difusas de disminución de la reflectividad en la sustancia del tendón y la pérdida del patrón fibrilar relacionado con la tendinosis, el líquido adyacente al tendón común y los márgenes del tendón mal definidos.higos. 38, 39) ( Maffulli et al. 1990; Connell et al. 2001; Miller et al. 2002d; Levin et al. 2005). En una serie reciente, el tamaño medio de las áreas hipoecoicas focales fue de 8.7 mm (rango 3-15 mm) (Connell et al. 2001). Aunque las anomalías tempranas de los tendones pueden estar confinadas a las fibras superficiales (Fig. 38a, b), la afectación de las fibras profundas del componente extensor carpi radialis brevis es más frecuente e incluso puede extenderse hasta la cápsula articular (Fig. 38c, d). Del mismo modo, la porción anterolateral y media del tendón extensor común se afecta con más frecuencia, mientras que la porción posterior generalmente no se ve afectada.Fig. 38b) (Connell et al. 2001). En la tendinosis de alto grado, la infiltración angiofibroblástica basada en la migración de fibroblastos y tejido de granulación vascular dentro de la sustancia del tendón provoca un patrón hipervascular llamativo de las áreas hipoecoicas intratendinosas en las imágenes Doppler color y power.Fig. 39b). También se pueden reconocer espolones en la inserción del tendón extensor común e irregularidades corticales en la superficie anterolateral del epicóndilo lateral, aunque los cambios óseos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad. Las calcificaciones intratendinosas también pueden verse como parte de enfermedades por depósito de cristales ( ). En los desgarros parciales, el tendón extensor común puede parecer adelgazado en comparación con el lado opuesto. En la práctica, la discriminación de áreas focales de tendinosis y desgarros parciales puede ser difícil y la ecografía es confiable para reconocer un desgarro parcial solo cuando se ven planos de clivaje anecoicos discretos sin fibras intactas en la sustancia del tendón (Connell et al. 2001). Estos desgarros suelen aparecer como hendiduras longitudinales orientadas distalmente desde la inserción ósea ( ). El engrosamiento de los tejidos blandos peritendinosos y una fina capa de líquido superficial sobre el tendón extensor también se observan con mayor frecuencia en los desgarros parciales. En desgarros completos, la ecografía identifica un espacio lleno de líquido que separa el tendón de su sitio de inserción óseo ( ) (Jacobson y van Holsbeeck 1998; Connell et al. 2001). En general, la ecografía ha demostrado ser tan específica pero no tan sensible como la RM para evaluar la epicondilitis (Miller et al. 2002). Por otro lado, la ecografía del tendón extensor común tiene alta sensibilidad pero baja especificidad en la detección de casos sintomáticos (Levin et al. 2005).

Fig. 38a–d. Epicondilitis lateral: espectro de apariciones ecográficas en un levantador de pesas con dolor lateral bilateral en el codo. a Las imágenes de ecografía de eje largo y b de eje corto de 12 a 5 MHz sobre el origen del tendón extensor común derecho revelan un foco hipoecogénico (asteriscos) de tendinosis en las fibras superficiales de un tendón de apariencia normal (puntas de flecha). c Las imágenes ecográficas de 12-5 MHz de eje largo y d de eje corto sobre el origen del tendón extensor común izquierdo muestran una gran área hipoecoica (asteriscos) que afecta tanto a las fibras superficiales como a las profundas del tendón (puntas de flecha), lo que indica una tendinopatía grave. En el corte transversal, las áreas hipoecoicas anormales con pérdida de la ecotextura fibrilar (asteriscos) se ven en todo el espesor de la mitad anterior del tendón (puntas de flecha). En ambos codos, observe la integridad de las fibras más profundas en relación con el ligamento colateral lateral. OI, epicóndilo lateral; RH, cabeza radial.

Figura 39a,b. Epicondilitis lateral en un tenista profesional con antecedentes de dolor crónico lateral del codo derecho. una imagen de EE. UU. de eje largo en escala de grises de 12 a 5 MHz revela un foco hipoecoico (asteriscos) en las fibras más superficiales del origen del tendón extensor común (puntas de flecha), mientras que las fibras profundas están conservadas. b La imagen Doppler color demuestra un patrón hipervascular llamativo compuesto por una serie de pequeños vasos a lo largo de las áreas hipoecoicas intratendinosas, característico de la tendinosis. OI, epicóndilo lateral; RH, cabeza radial.

Figura 40a,b. Epicondilitis lateral calcificante. a Imagen de EE. UU. de eje largo de 12 a 5 MHz con b correlación radiográfica en un paciente con enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio y dolor de aparición reciente en la parte lateral del codo que muestra grandes focos calcificados (flechas) dentro del origen del tendón extensor común. OI, epicóndilo lateral; RH, cabeza radial.

Fig. 41. Desgarro de espesor parcial del tendón extensor común. La imagen de ecografía de eje largo de 12 a 5 MHz en un trabajador manual que se presentó con un inicio agudo de dolor lateral del codo revela una división hipoecoica lineal (estrella) que se extiende desde el epicóndilo lateral (LE) a través de la sustancia del origen del tendón extensor común. Las fibras profundas desgarradas (puntas de flecha) se retraen justo distales al área hipoecoica. Obsérvese la integridad del ligamento colateral cubital lateral subyacente (asteriscos). RH, cabeza radial.

Figura 42a-c. Rotura completa del tendón extensor común. a Imagen de EE. UU. de eje largo de 12-5 MHz en un jugador de golf que se quejaba de dolor de codo de larga data con coronal b T1w SE y c correlación de imágenes de RM T2w SE con supresión de grasa que muestra un tendón extensor común retraído. Obsérvese el espacio (puntas de flecha) relacionado con el desgarro que separa el borde del tendón avulsionado (asterisco) del epicóndilo lateral (LE). RH, cabeza radial.

El tratamiento conservador con reposo, antiinflamatorios, fisioterapia e inyecciones locales de esteroides da resultados satisfactorios en la mayoría de los casos de epicondilitis lateral. En los casos refractarios puede recomendarse la intervención quirúrgica con escisión del tejido degenerado, resección del tendón extensor común y desbridamiento del origen del tendón extensor con liberación del ligamento anular. Sin embargo, la confirmación de la enfermedad y la exclusión de otras causas de dolor en la parte lateral del codo que pueden simular o acompañar a la epicondilitis lateral, como el atrapamiento del nervio interóseo posterior o las lesiones del ligamento colateral lateral, deben verificarse con modalidades de imagen y posiblemente con ecografía, antes de enviarlo. el paciente a la cirugía.

 

33. LESIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

En la epicondilitis lateral, el complejo ligamentoso lateral del codo, y especialmente el ligamento colateral cubital lateral, debe evaluarse de forma rutinaria porque este ligamento se lesiona comúnmente en asociación con desgarros del tendón extensor común como resultado de las mismas fuerzas o mecanismos de uso excesivo en estructuras adyacentes. (Bredella et al. 1999). Un desgarro insospechado de este ligamento puede ser la causa del fracaso de la terapia conservadora en pacientes con epicondilitis lateral. Además, cuando el ligamento colateral cubital lateral desgarrado no se reconoce antes de la operación, la liberación quirúrgica del tendón extensor común puede ser responsable del empeoramiento de los síntomas y la aparición de inestabilidad rotatoria posterolateral del codo.

Cuando se desgarra el extensor carpi radialis brevis más superficial, el ligamento colateral cubital lateral profundo se distingue más claramente con la ecografía como una estructura fibrilar en forma de cordón ubicada sobre el espacio articular. Un desgarro ligamentoso aislado aparece como una discontinuidad de las fibras más profundas del origen del tendón extensor, mientras que los desgarros que involucran tanto al ligamento como al tendón extensor común causan una interrupción de espesor total de las fibras sobre la cara lateral de la articulación radiocapitelar y un hematoma de tejidos blandos alrededor de la articulación radiocapitelar. margen proximal del capitellum (Connell et al. 2001). El escaneo dinámico durante un cuidadoso esfuerzo en varo puede revelar una lesión del ligamento colateral cubital lateral al mostrar el ensanchamiento del espacio articular lateral del codo en comparación con el codo normal opuesto. ).

Figura 43a-c. Desgarro completo del tendón extensor común y del ligamento colateral cubital lateral. a, b Imágenes longitudinales de EE. UU. de 12-5 MHz obtenidas sobre el origen del tendón extensor común a en posición neutra yb con tensión en varo. En a, la ecografía identifica una gran hendidura hipoecoica horizontal a través de todo el espesor del origen del tendón extensor común (flechas) y el ligamento colateral cubital lateral (asteriscos). En b, la tensión en varo del codo muestra un ensanchamiento del espacio de la articulación radiocapitelar (líneas discontinuas). RH, cabezal radial; OI, epicóndilo lateral. c La imagen STIR MR correlativa confirma la ruptura completa de ambas estructuras (puntas de flecha).

En el “codo tirado”, una lesión común entre los niños debido al deslizamiento del ligamento anular sobre la cabeza radial después de una pronación forzada, la ecografía puede mostrar una mayor distancia entre la cabeza radial y el capitellum humeral probablemente debido al pinzamiento del anular. ligamento (Kosuwon et al. 1993).

 

34. SÍNDROME DEL SUPINADOR (NEUROPATÍA INTERÓSEA POSTERIOR)

El síndrome del supinador, también conocido como "síndrome interóseo posterior" o "síndrome del túnel radial", es una neuropatía por compresión rara del miembro superior que afecta el nervio interóseo posterior justo cerca o detrás del músculo supinador (Spinner 1968). Este nervio es vulnerable a la lesión en el borde proximal del vientre superficial del músculo supinador que forma un arco libre, fuerte y fibroso, la “arcada de Frohse”. En este sitio, el nervio interóseo posterior puede estar atado y atrapado por bandas fibrosas, vasos radiales recurrentes en forma de abanico o por la estrechez del pasaje dentro de las capas superficial y profunda del supinador. Además, puede estar comprimido por una variedad de masas de tejido blando, como lipomas paraóseos y ganglios profundos. Las fracturas radiales de la cabeza y el cuello, incluidas las fracturas-luxaciones de Monteggia, también pueden desplazar y encerrar el nervio interóseo posterior por un callo a su paso por el túnel supinador. Clínicamente, la neuropatía interósea posterior produce un cuadro clínico distinto de una lesión del nervio radial en el brazo. De hecho, el paciente tiene una "caída del dedo" en lugar de la característica "caída de la muñeca" de una neuropatía radial, porque la debilidad muscular respeta el extensor radial del carpo. ). La extensión de los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas está alterada y hay déficit de abducción y extensión del pulgar. Además, la neuropatía interósea posterior puede causar dolor ardiente y sensibilidad en la parte lateral del codo, posiblemente simulando una "epicondilitis lateral resistente".

Fig. 44a–d. Síndrome del nervio interóseo posterior en una mujer joven que presentaba una debilidad intensa para extender los dedos de la mano derecha, especialmente en los movimientos del pulgar, y una depresión longitudinal de la piel (flecha) sobre el dorso del antebrazo después de una contusión en la parte lateral del codo. c La imagen ecográfica transversal de 12-5 MHz en el antebrazo dorsal medio revela pérdida de volumen y una apariencia hiperecoica de los músculos extensor largo del pulgar (epl) y extensor corto del pulgar (epb) en relación con la atrofia grasa. La cirugía confirmó la lesión traumática del nervio interóseo posterior. d Lado contralateral normal. U, cúbito; R, radio.

La ecografía de alta resolución puede identificar el pinzamiento del nervio interóseo posterior en el área del supinador. El nervio comprimido típicamente aparece hinchado e hipoecoico cerca o dentro del músculo supinador (Bodner et al. 2002). En entornos postraumáticos, el nervio puede parecer desplazado por una cabeza radial mal alineada y puede exhibir segmentos alternados engrosados ​​y adelgazados entre los vientres superficial y profundo del músculo supinador como posible resultado de una lesión por estiramiento. ). Además, el nervio puede verse encerrado por tejido cicatricial hipoecoico después de una fractura de radio. ).

Fig. 45a–e. Síndrome del nervio interóseo posterior en un paciente con fractura-luxación de Monteggia desalineada (tipo IV). Una imagen de EE. UU. de campo de visión ampliado de 12-5 MHz reconstruida según el eje longitudinal del túnel supinador muestra el nervio interóseo posterior (puntas de flecha) que alterna porciones engrosadas y adelgazadas a medida que atraviesa el músculo supinador. b–d Las imágenes de RM T2*GRE en serie revelan una ligera hiperintensidad en el (los) músculo(s) supinador(es) debido a edema por denervación. El nervio (flechas) aparece marcadamente hiperintenso. R, radio. e La radiografía muestra la desalineación del radio, que aparece subluxado anterolateralmente.

Figura 46a,b. Síndrome del nervio interóseo posterior. Una imagen de US transversal de 12-5 MHz obtenida sobre el área del supinador en un paciente con una fractura previa de la cabeza radial y déficit del nervio radial demuestra el nervio interóseo posterior (puntas de flecha) atrapado dentro de una cicatriz hipoecoica (flechas) en el área del músculo supinador (s ). b La vista operatoria macroscópica muestra el tronco principal del nervio radial (asteriscos) a medida que se divide en la rama sensitiva cutánea superficial (puntas de flecha) y el nervio interóseo posterior profundo (flechas estrechas). Este último nervio está hinchado de forma irregular a medida que pasa sobre el hueso (flechas grandes) como resultado de la cicatriz visible en a.

La cirugía descompresiva del nervio interóseo posterior está indicada si hay un empeoramiento continuo o no hay recuperación de la función en pocos meses.

 

35. PATOLOGÍA DEL CODO POSTERIOR: ROTURA DEL TENDÓN DEL TRÍCEPS DISTAL

El desgarro del tendón distal del tríceps es una condición poco común que ocurre principalmente en o cerca del proceso del olécranon del cúbito, a menudo asociado con una mancha de hueso adherida al tendón retraído como resultado de una fractura por avulsión ( ). El mecanismo involucra la flexión forzada del codo contra un tríceps que se contrae, como ocurre durante una caída sobre un brazo extendido, o se relaciona con un golpe directo en el proceso del olécranon. La inyección local de esteroides en la bursa del olécranon, el abuso de esteroides anabólicos y la tendinosis preexistente también pueden tener un papel en la ruptura del tendón. Por regla general, los desgarros completos se producen con más frecuencia que los desgarros parciales, mientras que la rotura de los vientres musculares o de la unión miotendinosa es rara. La rotura completa del tendón distal del tríceps se presenta clínicamente con incapacidad total para extender el codo, dada la ausencia de otros músculos que puedan ayudar en este movimiento. En la fase aguda, sin embargo, el diagnóstico clínico puede verse dificultado por la tumefacción local de los tejidos blandos, el edema inflamatorio y el dolor que limitan la exploración física. En tales casos, la ecografía puede ser útil tanto para confirmar la lesión del tendón como para diferenciar entre desgarros completos que requieren cirugía inmediata para evitar la retracción del tendón y desgarros parciales que pueden tratarse de forma conservadora. En las roturas completas agudas, la ecografía demuestra que el tendón distal del tríceps está ondulado, retraído y rodeado de líquido ( ) (Kaempffe y Lerner 1996). El examen de ultrasonido también es confiable para delinear el grado de retracción del tendón y puede ayudar en el diagnóstico de rupturas atípicas, como en los casos de desgarros que ocurren en la unión miotendinosa ( ). Debido a la estrecha relación anatómica del tendón distal del tríceps con el epicóndilo medial y el túnel cubital, puede producirse un síndrome agudo de compresión del nervio cubital secundario a un desgarro del tendón distal del tríceps (Duchow et al. 2000). La tendinosis degenerativa se puede apreciar como un tendón hipoecoico engrosado.

La bursitis del olécranon, la bursitis superficial más común en el cuerpo, aparece clínicamente como un bulto que recubre el proceso del olécranon debido a la distensión del líquido o la hipertrofia de la membrana sinovial. La causa más común de la bursitis del olécranon es la contusión local repetitiva (codo de estudiante, codo de minero) que conduce a una inflamación local indolora cubierta por piel normal. La entesopatía calcificante del tendón distal del tríceps es un factor predisponente. Sin embargo, la distensión de la bolsa se puede apreciar en una variedad de trastornos sistémicos, como artritis reumatoide, gota, enfermedades por depósito de hidroxiapatita y pirofosfato de calcio, así como en condiciones sépticas (p. ej., Staphylococcus, tuberculosis); también los pacientes en tratamiento crónico de hemodiálisis pueden tener ocasionalmente bursitis del olécranon. Cuando la bursitis es secundaria a infección o gota, la tumefacción de la bolsa suele ser dolorosa y se asocia con calor y eritema de la piel debido a cambios inflamatorios locales. Debido a que los hallazgos sistémicos a menudo están ausentes en la bursitis séptica, siempre se debe tener en cuenta la probabilidad de una bursa infectada. Del mismo modo, cuando el paciente tiene antecedentes de enfermedad tuberculosa, primero se debe sospechar una etiología específica de bursitis.

La ecografía demuestra la bursitis del olécranon como una colección de líquido localizada y/o hipertrofia de la pared sinovial dentro del tejido subcutáneo inmediatamente posterior al olécranon ( ). La hiperemia de tejidos blandos a menudo se reconoce con imágenes Doppler color y potencia como un hallazgo acompañante (Lin et al. 2000). El patrón hipervascular típicamente se distribuye en un patrón peribursal similar a un borde. En las enfermedades por depósito de cristales, la apariencia ecográfica del líquido bursal es más probable que sea hiperecoica y se asocie con paredes bursales engrosadas y ecogénicas. ). En la bursitis hemorrágica y séptica, el líquido puede resultar en una apariencia compleja: el edema de los tejidos blandos circundantes y la celulitis se asocian con frecuencia. ). Sin embargo, estas características son demasiado sutiles para permitir un diagnóstico definitivo basado solo en los hallazgos de la ecografía, y por lo general se requiere la aspiración de líquido con aguja, posiblemente obtenida bajo la guía de la ecografía, para el análisis y el cultivo. En casos extremos, la proliferación sinovial crónica y la fibrosis pueden hacer que la bolsa sea indistinguible de un tumor sólido. La bursitis calcificada puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal crónica ( ). En la artritis reumatoide, el líquido de la bolsa puede verse ocasionalmente disecando los tejidos blandos superficiales del antebrazo después de la ruptura de la bolsa. En tales pacientes, se pueden ver nódulos subcutáneos en la región del olécranon ya lo largo del cúbito proximal. Estos nódulos deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial, ya que pueden simular una bursitis del olécranon o una neoplasia sólida Distal a la bolsa del olécranon, puede existir una bolsa subolecraneana pequeña adicional en la cara posterior de la diáfisis cubital proximal. En casos raros, esta bursa puede verse afectada por los mismos procesos que afectan al olécranon más grande (Fig. 54).

Figura 50a-c. Bursitis traumática crónica del olécranon en un trabajador manual que recientemente se había lesionado varias veces la parte posterior del codo derecho. Imágenes de ecografía de 12 a 5 MHz transversales y mediosagitales sobre el proceso del olécranon (O) que muestran una bursa del olécranon marcadamente distendida (puntas de flecha) que contiene tabiques gruesos (flechas curvas) y derrame anecoico (asteriscos). Flechas rectas, tendón distal del tríceps. c Fotografía que muestra el bulto bursal (flechas) en la parte posterior del codo.

Figura 51a-c. Bursitis del olécranon por hidroxiapatita. a Las imágenes transversales y b,c longitudinales de EE. UU. de 12-5 MHz de una masa dolorosa de tejido blando sobre el olécranon (O) muestran la bursa del olécranon llena de líquido homogéneo altamente ecogénico (asteriscos) que puede verse fluctuando durante la compresión de la sonda. La bursa exhibe paredes engrosadas (puntas de flecha) y tabiques (flechas). En este caso, la aspiración con aguja del líquido bursal reveló una solución de leche de calcio.

Figura 52a,b. Bursitis tuberculosa del olécranon. a Escala de grises longitudinales yb imágenes de ecografía Doppler color de 12 a 5 MHz en un paciente con inflamación dolorosa de los tejidos blandos en la parte posterior del codo. La bursa del olécranon (puntas de flecha) muestra un engrosamiento de la pared irregular y márgenes mal definidos debido a la celulitis peribursal coexistente. Solo se observa una pequeña cantidad de líquido intrabursal (asteriscos). dt, tendón del tríceps distal; Oh, olécranon.

Figura 53a,b. Bursitis calcificante del olécranon en un paciente con osteodistrofia renal. a Imagen de ecografía medio sagital posterior de 12-5 MHz con b correlación radiográfica lateral que muestra una gran calcificación (asteriscos) que se encuentra superficial a la inserción del tendón distal del tríceps (puntas de flecha) que refleja una bursa muy calcificada. Obsérvese la relación de la masa con la fosa posterior del olécranon (estrella) y la diáfisis humeral (H).

Figura 54a,b. Nódulo de bursitis subolecraneana en un paciente con artritis reumatoide grave. Una imagen ecográfica transversal de 12-5 MHz revela una masa heterogénea e indolora de partes blandas (flechas) con ecotextura mixta ubicada en el tejido subcutáneo sobre el cúbito posterior proximal, compatible con bursitis subolecraneana. b Fotografía del mismo caso que se muestra en a.

37. SÍNDROME DEL TÚNEL CUBITAL

La compresión del nervio cubital dentro del túnel cubital, el segundo síndrome de atrapamiento más común de la extremidad superior después del síndrome del túnel carpiano, puede ocurrir en el surco condilar o en el borde del ligamento arqueado (túnel cubital propio). Hay varias causas de daño del nervio cubital, incluida la compresión extrínseca directa del nervio contra un surco condilar poco profundo, anomalías óseas (cúbito valgo, deformidades por fracturas de codo previas, osteoartritis con osteofitos mediales y cuerpos libres, osificación heterotópica) y una variedad de espacios. -lesiones ocupantes de los tejidos blandos, incluido el engrosamiento de la cápsula y el ligamento colateral medial, los ganglios y los músculos accesorios (músculo ancóneo epitroclear) (Stewart 1993). Desde el punto de vista clínico, el atrapamiento del nervio cubital en el codo se presenta de manera insidiosa con dolor en la parte media del codo y un espectro de quejas que van desde síntomas sensoriales en los dedos anular y meñique hasta debilidad de los músculos de la mano inervados por el cúbito. La atrofia de los músculos de la mano se aprecia mejor en el primer espacio interóseo y la eminencia hipotenar y causa una deformidad típica en semiflexión de los dedos anular y meñique que comúnmente se conoce como “mano en garra” ( ). Además, el dedo meñique puede permanecer ligeramente abducido (signo de Wartenberg).

Fig. 55a–d. Deformidad en garra en la mano derecha de un paciente joven con neuropatía cubital severa a nivel del túnel cubital. una fotografía de la cara dorsal de la mano revela pérdida de masa de los músculos interóseos dorsales (flechas) que se encuentran en los espacios intermetacarpianos. La atrofia de los músculos de la mano inervados por el cúbito es más evidente en el primer espacio intermetacarpiano (asterisco). b La fotografía de la cara palmar de la mano muestra los dedos cuarto y quinto extendidos en la articulación metacarpofalángica y flexionados en las articulaciones interfalángicas. c Imagen ecográfica transversal de 12-5 MHz en la cara dorsal de la mano que muestra un aspecto hiperecoico de los músculos interóseos dorsales (asteriscos) relacionado con la atrofia grasa neurogénica. d Lado sano contralateral. II–III–IV, metacarpianos.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en estudios electrofisiológicos. La ecografía muestra típicamente un estrechamiento abrupto y el desplazamiento del nervio dentro del túnel, posiblemente en asociación con un retináculo engrosado o una lesión que ocupa espacio ( ) (Puig et al. 1999; Martinoli et al. 2000; Okamoto et al. 2000). Proximamente a él, el nervio comprimido parece hinchado con pérdida del patrón fascicular y, en algunos casos, hipervascularización en las imágenes Doppler color. Según lo evaluado mediante análisis cuantitativo con ecografía, el área transversal del nervio en el epicóndilo es significativamente mayor en pacientes con síndrome del túnel cubital que en sujetos sanos o en el codo normal opuesto (Okamoto et al. 2000; Chiou et al. 1998). Un área del nervio cubital ≥7.5 mm2 a nivel del epicóndilo se ha indicado como valor umbral para el síndrome del túnel cubital (Chiou et al. 1998). Estos datos son algo contradictorios con un artículo más reciente que indica 7.9 mm2 como el área transversal media del nervio cubital normal en el codo (Jacob et al. 2004). Además de evaluar el nervio cubital, también se puede reconocer un amplio espectro de causas extrínsecas para el atrapamiento del nervio con ecografía, incluidas anomalías congénitas como un músculo ancóneo epitroclear accesorio. ), y enfermedad adquirida que a su vez conduce a un aumento del contenido, es decir, lipoma ( )–o un tamaño reducido–es decir, residuos de fractura ( )–del túnel.

Figura 56a–e. Síndrome del túnel cubital. una imagen ecográfica de eje largo de 12 a 5 MHz del túnel cubital en un paciente con cúbito valgo muestra el nervio cubital (puntas de flecha), que aparece cada vez más inflamado e hipoecoico con patrón fascicular ausente (asteriscos) a medida que avanza hacia el punto de compresión (puntas de flecha curvas). flecha). Obsérvese el suelo elevado del túnel en relación con el engrosamiento de la cápsula medial y el complejo ligamentoso medial (flechas). b–d Las imágenes ecográficas transversales de 12-5 MHz muestran un nervio cubital de apariencia normal (puntas de flecha) en el brazo distal, ca un nervio hinchado e hipoecoico (asteriscos), justo proximal al túnel, y d un estrechamiento abrupto en la sección transversal. zona del nervio cubital (flecha blanca) por debajo del retináculo de Osborne y superficial al suelo engrosado (flechas vacías) del túnel. ME, epicóndilo medial; Oh, olécranon. e Vista operatoria macroscópica del mismo caso.

Fig. 57a–d. Síndrome del túnel cubital en un paciente con músculo ancóneo epitroclear. a Las imágenes de ecografía de eje corto y b de eje largo de 12-5 MHz del túnel cubital revelan el músculo anconeus epitrochlearis (flechas rectas) que se encuentra entre el epicóndilo medial (ME) y el olécranon (O) en estrecha relación con un músculo cubital inflamado. nervio (flecha curva). Las imágenes de RM correlativas transversales c T1w SE y d con supresión grasa T2w SE muestran el músculo aberrante (flechas rectas) dentro del túnel cubital. En d, el nervio cubital (flecha curva) aparece marcadamente hiperintenso como resultado de una neuropatía por compresión. ME, epicóndilo medial; Oh, olécranon.

Figura 58a–e. Síndrome del túnel cubital en un paciente que presentaba una masa superficial de partes blandas en la región posteromedial del codo. Imágenes ecográficas de 12-5 MHz longitudinales y transversales reconstruidas obtenidas justo proximal al túnel cubital que muestran el nervio cubital (flecha curva) que muestra un curso arqueado sobre una lesión hiperecoica sólida ovalada (puntas de flecha) con márgenes bien definidos, consistente con una lipoma. Obsérvese la estrecha relación de la masa con el nervio. c Imagen de ecografía transversal de 12-5 MHz obtenida a nivel del túnel cubital que muestra el lipoma (puntas de flecha) que se pliega dentro del túnel y provoca la compresión del nervio cubital (flecha curva). ME, epicóndilo medial; Oh, olécranon. d,e Las imágenes transversales correlativas de RM T1w SE obtenidas d en el brazo distal y e en los niveles del túnel cubital confirman la naturaleza lipomatosa de la lesión ocupante de espacio (L). Flecha curva, nervio cubital; ME, epicóndilo medial; Oh, olécranon.

Figura 59a-g. Síndrome del túnel cubital en un paciente con cuadro clínico de reciente aparición relacionado con neuropatía cubital derecha que había sufrido una fractura del epicóndilo medial cuando era adolescente. a, b Imágenes longitudinales de US de 12-5 MHz del túnel cubital obtenidas a durante la flexión yb extensión completa del codo. a Con la flexión del codo se aprecia un hueso anómalo (asterisco) como una imagen hiperecoica que sobresale dentro del túnel y desplaza un nervio cubital inflamado e hipoecoico (flechas). b Con la extensión del codo, el nervio (flechas) forma un asa anormal craneal al hueso anómalo (asterisco) y aparece aplanado y comprimido contra su aspecto superficial. c, d Imágenes transversales de EE. UU. de 12-5 MHz con correlación de imágenes de RM e, f T1w SE obtenidas c, e en el brazo distal y d, f en el nivel del epicóndilo medial con el codo extendido revelan un nervio de apariencia normal (flecha recta ) craneal al punto de compresión y un nervio hipoecoico aplanado (flechas curvas) sobre el hueso anómalo (asterisco). g La radiografía simple muestra una fractura antigua del epicóndilo medial (asterisco) con el fragmento desplazado hacia la línea articular.

La descompresión quirúrgica del nervio cubital en el codo puede incluir la incisión de la fascia de Osborne y la aponeurosis del flexor cubital del carpo dejando el nervio dentro del túnel cubital. Alternativamente, el nervio puede transponerse fuera del surco condilar y el túnel cubital, anterior al epicóndilo medial y superficial a los músculos flexores. ). Esta opción quirúrgica se prefiere en casos de neuropatías cubitales causadas por enfermedades óseas y articulares. Después de la transposición quirúrgica, los síntomas persistentes suelen estar relacionados con una angulación excesiva del nervio cubital en su paso profundo al ligamento arcuato o con una estabilización incompleta del nervio en su nueva posición. La ecografía es capaz de identificar tejido cicatricial a lo largo del trayecto del nervio en pacientes con síntomas recurrentes o recidiva de causas compresivas ( ).

Fig. 60a–d. Nervio cubital postoperatorio. a Imagen de EE. UU. transversal de 12 a 5 MHz sobre la parte medial del codo con correlación de imágenes de RM T1w SE que muestra la transposición anterior del nervio cubital (flecha) en relación con el epicóndilo medial (ME). El nervio es subcutáneo y se encuentra sobre los músculos flexores (fm). Obsérvese el surco condilar vacío (asterisco). c, d Vistas quirúrgicas macroscópicas obtenidas c antes y d después de la transposición anterior del nervio cubital (flechas) en relación con el epicóndilo medial (ME).

Fig. 61a–d. Paciente postoperatorio con recurrencia de síntomas después de cirugía descompresiva del nervio cubital en el túnel cubital por un ganglio quiste. a,b Las imágenes transversales de EE. UU. de 12-5 MHz obtenidas a nivel del túnel cubital y b en el antebrazo proximal con c,d T1w SE correlación de imágenes por RM muestran un quiste recidivante (asteriscos) que constriñe el nervio cubital transpuesto (flecha). La paciente fue intervenida nuevamente y finalmente el postoperatorio transcurrió sin incidentes. ME, epicóndilo medial.

 

38. INESTABILIDAD DEL NERVIO CUBITAL

En la ausencia parcial o completa congénita del retináculo del túnel cubital, el nervio cubital puede subluxarse ​​sobre la punta del epicóndilo o dislocarse anterior a él con una sensación transitoria de chasquido durante la flexión del codo, para volver al interior del túnel cuando la articulación está extendida . La inestabilidad del nervio cubital en el túnel cubital puede considerarse una variante normal, siendo reportada entre el 16% y el 47% de personas sanas asintomáticas, siendo la subluxación la forma más común (Childress 1975; Okamoto et al. 2000). La afección es bilateral en casi las tres cuartas partes de los casos y asintomática tanto en el examen clínico como en los estudios de conducción nerviosa. En ocasiones, los pacientes pueden quejarse de molestias leves con hormigueo y parestesias cuando el codo flexionado golpea una superficie firme, como el borde de un escritorio. Sin embargo, en raras ocasiones, el microtraumatismo crónico del nervio sobre el epicóndilo medial debido a una luxación repetitiva puede causar neuritis por fricción con síntomas y signos de alteración del nervio cubital. En tales casos, la inestabilidad del nervio debe tratarse con transposición quirúrgica del nervio para evitar daños más graves.

la inestabilidad del nervio cubital durante la flexión progresiva del codo, para reconocer anomalías nerviosas relacionadas con la neuritis por fricción, así como para establecer si la neuropatía cubital se produce por causas compresivas o inestabilidad debido a la superposición de los hallazgos clínicos (Jacobson y van Holsbeeck 1998; Jacobson et al. otros 2001). En la subluxación, se observa que el nervio se mueve sobre el vértice del epicóndilo medial durante la flexión activa completa del codo, pero no más. En la dislocación, se puede ver que el nervio se sale completamente del túnel cubital y migra sobre el origen del tendón flexor común. ). Durante la exploración dinámica, el examinador puede sentir la sensación de chasquido a través del transductor. Se necesita una técnica de exploración cuidadosa para evitar una presión excesiva con la sonda sobre el epicóndilo, lo que puede evitar que el nervio se disloque. En los casos de neuritis por fricción sintomática, el nervio cubital aparece marcadamente inflamado e hipoecoico con pérdida de la ecotextura fascicular, lo que probablemente refleja edema intraneural localizado y cambios fibróticos. ). Sin embargo, estas anomalías también pueden encontrarse ocasionalmente en sujetos sanos, sin ninguna implicación de enfermedad.

Figura 62a-f. Estudio dinámico del túnel cubital en la luxación del nervio cubital. a–c Dibujos esquemáticos y d–f series respectivas de imágenes de US transversales de 12-5 MHz obtenidas a, d con el codo extendido y durante grados progresivos de flexión del codo (b, e y c, f). Cuando se extiende el codo, el nervio cubital (flecha) queda contenido dentro del túnel. La flexión del codo empuja gradualmente el nervio sobre el epicóndilo medial (ME) hasta que se sale completamente del túnel cubital para quedar superficial al origen del tendón flexor común (ft). Oh, olécranon.

Fig. 63a–d. Estudio dinámico del túnel cubital en un paciente con luxación del nervio cubital recurrente y cuadro clínico de neuropatía cubital. a-d Serie de imágenes ecográficas transversales de 13-8 MHz adquiridas a con el codo extendido y b-d durante la flexión del codo que muestran un nervio marcadamente inflamado e hipoecoico (flecha) que se aplana y disloca sobre el epicóndilo medial (ME) durante la flexión del codo. En el paciente sintomático, este hallazgo sugiere una neuropatía cubital basada en un mecanismo de fricción.

 

39. SÍNDROME DE TRÍCEPS chasquido

Con la flexión del codo, la luxación anterior de la cabeza medial del músculo tríceps en relación con el epicóndilo medial puede ocurrir en combinación con la luxación del nervio cubital. En esta condición, conocida como "síndrome del tríceps en resorte", la dislocación del músculo conduce a la dislocación simultánea del nervio cubital adyacente ya que estas estructuras son contiguas ( ). Típicamente se aprecian dos “chasquidos” palpables sobre la parte medial del codo, el primero que refleja la luxación del nervio cubital y el segundo, la luxación de la cabeza medial del músculo tríceps. La presentación clínica de este síndrome es variable y puede incluir dolor en la parte media del codo, sensación de chasquido, neuropatía cubital o una combinación de estos síntomas (Spinner y Goldner 1998). Algo similar a la dislocación aislada del nervio cubital, el tríceps que se rompe puede, sin embargo, permanecer asintomático y probablemente no reconocido en la mayoría de los casos. Aunque aún se desconoce la causa del chasquido del tríceps, se han propuesto algunas posibles condiciones congénitas y adquiridas para explicar este síndrome, como un músculo tríceps hipertrofiado, un tendón accesorio del tríceps y una cabeza medial anormal del músculo tríceps, así como postraumático. anomalías óseas. La diferenciación entre el síndrome del tríceps en resorte y la luxación aislada del nervio cubital como causas del chasquido en la parte media del codo es importante en sujetos sintomáticos, ya que los tratamientos quirúrgicos difieren. Para este propósito, la ecografía dinámica es precisa al permitir la visualización directa de la dislocación transitoria de ambas estructuras durante la flexión y extensión activas del codo. ) (Jacobson et al. 2001).

Figura 64a,b. Síndrome del tríceps en resorte. Los dibujos esquemáticos de la cara posterior del codo en una extensión y una flexión de 90° muestran el nervio cubital (flechas) a medida que pasa a través del túnel cubital y una cabeza medial prominente (mh) del músculo tríceps ™. Nótese la ausencia del retináculo de Osborne en comparación con la Fig. 7c. Con la flexión del codo, el borde medial del tríceps (puntas de flecha) y el nervio cubital se mueven por delante de la punta del epicóndilo. T, tendón del tríceps distal; fcu, flexor cubital del carpo.

Figura 65a-f. Estudio dinámico del túnel cubital en el síndrome del tríceps en resorte. a-c Serie de imágenes de EE. UU. transversales de 12-5 MHz con dibujos esquemáticos correlativos d-f obtenidos (a, d) con el codo extendido y (b, e y c, f) durante toda la flexión del codo. Con el codo extendido, el nervio cubital (flecha) y la cabeza medial del músculo tríceps (mht) están contenidos dentro del túnel cubital. Durante grados progresivos de flexión del codo, el tríceps empuja el nervio cubital sobre la punta (asterisco) del epicóndilo medial (ME) hasta que se sale del túnel. Entonces el tríceps también se rompe. ft, origen del tendón flexor común; Oh, olécranon.

Figura 66a,b. Derrame de la articulación del codo. a Dibujo esquemático de una vista sagital media a través de un codo extendido que muestra líquido en las porciones anterior (1) y posterior (2) de la articulación. En lo profundo de los músculos braquial (br) y tríceps (tr), las almohadillas de grasa anterior (asterisco) y posterior (estrella) se elevan por el líquido intraarticular. b La radiografía lateral en un paciente con abundante derrame articular revela la elevación de las almohadillas de grasa anterior (asterisco) y posterior (estrella) de la superficie del húmero, lo que lleva a un "signo de la almohadilla de grasa positiva" y aumento de la densidad (flechas) en la superficie del húmero. nivel de los recesos anterior y posterior, reflejando sinovitis.

Fig. 67a–d. Sinovitis de la articulación del codo: receso articular anterior. Imágenes de US longitudinales de 12-5 MHz sobre el receso coronoides anterior a en estado normal y b, c en dos casos de sinovitis articular que se presentan con distensión b leve y c marcada de los espacios sinoviales anteriores por líquido y sinovial hipertrofiado. En condiciones normales, se puede encontrar una fina capa de líquido (flecha) en el receso coronoides anterior, en la profundidad de la almohadilla de grasa anterior (asteriscos). Este es un hallazgo normal. Cuando el líquido articular se expande hacia los espacios articulares anteriores, la almohadilla de grasa anterior (asteriscos) se eleva para adoptar una apariencia típica de media luna o de "vela". En articulaciones marcadamente distendidas, el abultamiento anterior de la cavidad articular es más notorio y puede extenderse hasta el nivel de la articulación. HC, capitellum humeral; RH, cabeza radial. d Imagen T2w SE MR correspondiente al caso ilustrado en b.

Figura 68a,b. Sinovitis de la articulación del codo: receso articular posterior. a Imagen de EE. UU. longitudinal de 12-5 MHz sobre el receso posterior del olécranon con correlación de imágenes de RM T2w SE en un paciente con artritis reumatoide que presenta dolor en el codo y pérdida de extensión. La ecografía muestra una masa de pannus sinovial hipoecoico que llena el receso (flechas). Profundo al músculo tríceps ™, la almohadilla de grasa posterior (asteriscos) está elevada por el pannus. Obsérvese la prominencia de la punta del olécranon (O) y la tróclea humeral (TR) que sobresalen dentro del receso.

Figura 69a,b. Sinovitis de la articulación del codo: receso anular (periradial). a Imagen de EE. UU. longitudinal de 12 a 5 MHz sobre la cara anterior de la articulación radiocapitelar con b correlación transversal de imágenes de RM T2w SE en un paciente con artritis reumatoide que revela el llenado del receso anular (flechas blancas) por líquido sinovial hipoecoico (asteriscos). El receso anular se encuentra alrededor de la metáfisis radial y se comunica con la cavidad articular a través de un pasaje delgado (flecha abierta) profundo al ligamento anular. Obsérvese el perfil redondeado del capitellum humeral (HC) y el perfil cuadrado de la cabeza radial (RH).

Figura 70a,b. Artritis reumatoide. a, b Imágenes longitudinales de EE. UU. de 12-5 MHz sobre la cara anterior de la articulación radiocapitelar a en un sujeto normal y b en un paciente con artritis reumatoide grave de larga evolución. En a, obsérvese el cartílago articular (rombos) y el perfil regular del hueso subcondral del capitellum humeral (HC) y la cabeza radial (RH). En b, hay pérdida completa de la capa de cartílago y la superficie de los huesos aparece difusamente irregular, reflejando erosiones. Se aprecian pannus sinoviales (asteriscos) dentro del espacio articular y distendiendo el receso anular.

Figura 71a,b. Sinovitis de la articulación del codo: trampa. a, b Imágenes de US transversales de 12-5 MHz sobre el receso posterior del olécranon a en un sujeto normal yb en un paciente con artritis reumatoide y un receso del olécranon (flechas) aparece marcadamente distendido por líquido. En a, la grasa hipoecoica normal contenida. En b, la fosa del olécranon, entre los epicóndilos lateral (OI) y medial (ME), no debe confundirse con el proceso de sinovitis que se muestra en b. En casos dudosos, el examen dinámico cuidadoso con movimientos de flexión y extensión del codo puede ser útil para el diagnóstico. Obsérvese la erosión (punta de flecha) en la cara posteromedial del epicóndilo lateral. T, tendón distal del tríceps.

 

41. OSTEOARTRITIS Y DAÑO OSTEOCONDRAL

La osteoartritis del codo es básicamente de naturaleza postraumática. Por lo general, se observa en pacientes masculinos con antecedentes de trabajo manual (herramientas de vibración), uso excesivo relacionado con el deporte o mala alineación de fracturas. La extremidad dominante se afecta con más frecuencia. Dada la actitud fisiológica de la articulación del codo hacia la postura en valgo, el compartimiento radiocapitelar externo es el más comúnmente afectado. Los hallazgos clínicos están relacionados con el propio proceso degenerativo (rigidez y pérdida de movimiento, generalmente extensión, relacionado con espolones, hinchazón por sinovitis, dolor local), compresión del nervio cubital dentro del túnel cubital (dolor y sensibilidad local, hormigueo del dedos anular y meñique y, en la compresión crónica, atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por el cúbito), así como cuerpos libres intraarticulares (bloqueo articular intermitente y derrame).

Los cuerpos libres intraarticulares suelen migrar a las porciones dependientes de la articulación y a las depresiones humerales por encima de la línea articular, en particular la fosa del olécranon, lo que provoca síntomas mecánicos como bloqueo intermitente y pérdida de extensión. En pacientes sin derrame sinovial, la ubicación intraarticular de un fragmento puede establecerse demostrándolo entre el cartílago articular y las almohadillas de grasa intracapsular anterior y posterior. El pequeño receso anular radial rara vez se ve afectado por cuerpos libres. El examen dinámico realizado durante la flexión y extensión del codo puede ser útil para movilizar el líquido articular y los pequeños cuerpos sueltos, así como para diferenciarlos de la osificación heterotópica local y el espolón. ) (Bianchi y Martinoli 2000). En la condromatosis sinovial primaria, los cuerpos sueltos condrales u osteocondrales múltiples generalmente muestran un tamaño casi igual y pueden variar en número desde unos pocos hasta cientos. ). La enfermedad avanzada puede resultar en la desintegración de las superficies articulares. Como ya se describió en otros sitios anatómicos, en la fase inicial de la enfermedad el tratamiento incluye la remoción de los cuerpos libres y la sinovectomía para prevenir la recurrencia. Similar a un cuerpo suelto, el os supratrochleare dorsale es un huesecillo intraarticular ubicado en la fosa del olécranon que puede estar asociado con dolor y pérdida progresiva de la extensión del codo con síntomas de bloqueo (Obermann y Loose 1983). En general, se cree que este huesecillo accesorio es el resultado de una anomalía congénita más que la consecuencia de un traumatismo previo y puede causar la profundización y remodelación de la fosa olecraneana a medida que aumenta de tamaño. La diferenciación entre un os supratrochleare dorsale y un cuerpo suelto no es clínicamente relevante porque ambos fragmentos se tratan mediante extirpación quirúrgica.

Figura 72a,b. Espolón anterior que imita un cuerpo suelto. a Imagen de EE. UU. longitudinal de 12 a 5 MHz con b correlación radiográfica lateral que muestra un espolón prominente (flecha) sobre la fosa coronoides del húmero. El espolón tiene una ubicación intracapsular y aparece bordeado por líquido (asterisco). Durante los movimientos del codo, permaneció inmóvil. Obsérvese la fina capa hipoecoica de cartílago articular (rombos) que cubre el capitellum humeral (HC). Br, músculo braquial.

Fig. 73a−d. Condromatosis sinovial primaria. Imágenes de ecografía de 12-5 MHz longitudinales y b transversales sobre el receso coronoides anterior que muestran múltiples cuerpos libres intraarticulares como fragmentos hiperecogénicos (puntas de flecha) de tamaño similar con sombra acústica posterior dentro del receso. Obsérvese la elevación de la almohadilla de grasa anterior (asteriscos) sobre los fragmentos y la fina capa hipoecoica de cartílago articular (rombos) que recubre el capitellum humeral (HC). br, músculo braquial. c Radiografía lateral y d Imagen de RM transversal T1w GRE del mismo caso que muestra los cuerpos libres (puntas de flecha).

En adolescentes, la ecografía también puede reconocer deformidades del capitellum humeral en la osteocondritis disecante (Takahara et al. 1998, 2000a,b). Esta condición ocurre típicamente en niños de 13 a 16 años, principalmente como resultado de una impactación lateral crónica o tensión en valgo repetitiva. La superficie articular anterolateral del capitellum está típicamente involucrada con aplanamiento óseo subcondral localizado y posterior fragmentación y aflojamiento de fragmentos óseos (Takahara et al. 2000a). El examen de ultrasonido se realiza mejor con un abordaje anterior mientras se mantiene el codo extendido (para ver las partes proximal y media del capitellum anterior) y con un abordaje posterior mientras se mantiene el codo flexionado (para ver las partes media y distal del capitellum anterior) (Takahara et al. 2000b). Los fragmentos óseos desprendidos se representan como focos ecogénicos en el defecto osteocondral. La ecografía también ha demostrado ser precisa para determinar si la lesión es estable o inestable (fragmentos sueltos), con una buena concordancia (89%) con los hallazgos quirúrgicos y la RM (Takahara et al. 2000b). En estos pacientes, la demora en el manejo apropiado puede evitarse mediante un examen ecográfico temprano. Se pueden encontrar anormalidades similares en la enfermedad de Panner, una condición relacionada con necrosis avascular del centro de osificación del capitellum que ocurre en niños de 5 a 11 años de edad secundaria a lesiones traumáticas. Algo comparable a la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes en la cadera, esta última condición tiene un resultado benigno sin deformidad residual del capitellum y ausencia de formación de cuerpos sueltos (Vanderschueren et al. 1998).

42. FRACTURAS OCULTAS

Debido a la complejidad anatómica de la articulación del codo, algunas fracturas no desplazadas, como las que afectan la cabeza y el cuello del radio y la apófisis coronoides, pueden permanecer ocultas radiográficamente, incluso cuando se realizan proyecciones adicionales. Cuando la inmovilización con yeso no se emplea como medida profiláctica para evitar el sobretratamiento, el dolor persistente y la discapacidad pueden hacer que el médico remitente adquiera un examen ecográfico para descartar cualquier posible anomalía de los tejidos blandos del codo. Con una técnica de exploración cuidadosa, la ecografía de alta resolución puede identificar fracturas agudas de codo en función de la detección de una deformidad escalonada o una discontinuidad focal de la línea cortical hiperecoica ( ). En estos casos, sin embargo, siempre se deben obtener estudios adicionales de imágenes radiográficas o de RM para confirmar el diagnóstico ecográfico. La exploración dinámica durante una cuidadosa pronación y supinación pasivamente asistida del antebrazo con la sonda colocada en el plano transversal sobre la cabeza del radio puede ser útil para descartar cualquier fractura en este sitio. En casos dudosos, los signos ecográficos asociados, como derrame articular, pueden detectarse fácilmente en fracturas intraarticulares y pueden sugerir un análisis más detallado del contorno óseo (Major y Crawford 2002). Por otro lado, la ausencia de derrame en lesiones de codo con radiografías simples negativas puede hacer innecesaria una investigación ósea adicional con imágenes de RM (Kessler et al. 2002). Más que en adultos, la ecografía parece tener un papel potencial para la evaluación de fracturas de codo en niños. De hecho, existen dificultades para evaluar anomalías óseas alrededor del codo en pacientes esqueléticamente inmaduros utilizando radiografías simples debido a la ausencia de centros secundarios de osificación. ). Cuando hay un signo radiográfico de derrame articular pero no se visualiza una fractura, la ecografía puede ayudar a distinguir la separación de la epífisis humeral distal (Dias et al. 1988; Ziv et al. 1996) de la luxación del codo en recién nacidos, así como en la detección o exclusión de la cabeza radial (Lazar et al. 1998) y fracturas supracondíleas (Davidson et al. 1994; Brown y Eustace 1997).

Fig. 74a–d. Fractura oculta de la apófisis coronoides derecha en una mujer tras un accidente de esquí. a El paciente tuvo un examen radiográfico negativo realizado poco después de la lesión. b Dos semanas después, se sometió a un examen ecográfico por dolor persistente en el codo y pérdida de extensión. La ecografía identificó una interrupción (flecha curva) del perfil cortical hiperecoico de la apófisis coronoides (C), justo craneal a la inserción del braquial (br). Se asoció derrame intraarticular leve. HC, capitellum humeral. c Lado sano izquierdo para comparación. d Una vista oblicua adicional del codo derecho confirma la fractura.

Figura 75a-c. Fractura radial en un niño de 5 años que presenta dolor en el codo lateral izquierdo y discapacidad después de una caída. una imagen de EE. UU. longitudinal de 12 a 5 MHz en la parte anterolateral del codo demuestra una mayor distancia entre el capitellum humeral (HC) y la epífisis radial relacionada con un derrame articular hiperecoico intermedio (asteriscos). Obsérvese el punto hiperecogénico (puntas de flecha) dentro de la epífisis radial que representa el centro de osificación. En la metáfisis radial, la ecografía revela una irregularidad focal de la línea cortical hiperecoica (flecha) que sugiere una fractura. R, radio. b Lado sano contralateral para comparación. c La radiografía lateral del codo izquierdo confirma el diagnóstico de fractura de radio (flecha).

 

43. LESIÓN POR LUXACIÓN POSTERIOR E INESTABILIDAD

La luxación de codo es más común en niños menores de 10 años y representa del 5% al ​​8% de todas las fracturas y luxaciones en adultos, siendo superada solo por el hombro. Por lo general, el cúbito y el radio se dislocan posteriormente siguiendo un mecanismo de hiperextensión, como durante una caída sobre la mano extendida. La traslación posterior puede causar fracturas por impactación (es decir, apófisis coronoides, capitellum humeral) y una variedad de lesiones de tejidos blandos, que involucran articulaciones y ligamentos, vasos y nervios. En tales casos, la ecografía puede ser necesaria ocasionalmente para demostrar complicaciones de los tejidos blandos, como la osificación heterotópica, la contusión del músculo braquial y las lesiones de la arteria braquial y los nervios mediano y cubital.higos. 76, 77). Después de una luxación, la inestabilidad de la articulación del codo puede resultar después de la ruptura progresiva del ligamento colateral cubital lateral (inestabilidad rotatoria posterolateral), desgarro de la cápsula articular anterior y posterior y luego ruptura del complejo ligamentoso colateral medial (inestabilidad multidireccional).

Fig. 76a–d. Desgarro parcial del músculo braquial como consecuencia de una lesión por luxación posterior. a, b Las imágenes de ecografía de 12-5 MHz longitudinales y c transversales de la parte anterior del codo obtenidas en el área supracondílea muestran un defecto hipoecoico amplio (flechas grandes) en la sustancia del músculo braquial (br) relacionado con un hematoma. El tejido muscular desgarrado está rodeado de espacios anecoicos. Obsérvese la relación del braquial lesionado con el músculo bíceps distal normal (puntas de flecha), la arteria braquial (a) y el nervio mediano (flecha curva). d Lado sano contralateral. La imagen de EE. UU. transversal correspondiente de 12 a 5 MHz que se muestra en c revela un braquial anterior intacto.

Figura 77a-f. Lesión traumática del nervio mediano y la arteria braquial tras la luxación posterior del codo. El paciente recibió reparación quirúrgica primaria. una imagen de EE. UU. de eje largo de 12 a 5 MHz sobre la tróclea (H) muestra una inflamación fusiforme con una superficie externa indistinta y cambios hipoecoicos (asteriscos) del nervio mediano (flechas) en relación con un neuroma fusiforme postraumático. b–d Imágenes ecográficas de eje corto de 12-5 MHz obtenidas en el nivel (barra blanca vertical) indicado en un agrandamiento del nervio y pérdida del patrón fascicular interno (asterisco) en el sitio de la lesión (b) en comparación con más proximal ( niveles a) y distal (c). Obsérvese la estrecha relación del nervio con la arteria braquial adyacente (a). e,f Imágenes ecográficas de eje largo en escala de grises e y Doppler color f de 12 a 5 MHz de la arteria braquial lesionada que muestran el sitio de la reconstrucción vascular (puntas de flecha).

 

44. MASAS DE CODO

Se pueden encontrar tanto masas sólidas como quísticas en los tejidos blandos del codo como hallazgos incidentales. La mayoría son benignos y tienen un comportamiento indolente, como lipomas, ganglios y tumores neurales, y pueden ser fácilmente diagnosticados con ecografía en base a los criterios descritos anteriormente.higos. 78, 79). Solo ocasionalmente, las masas en el codo pueden causar dolor y síntomas específicos relacionados con su relación anatómica específica con las estructuras del codo, incluido el deterioro de las articulaciones y la compresión de los nervios. En tales casos, la escisión quirúrgica siempre está indicada para asegurar la recuperación de la función. Además, la ecografía puede ser útil para distinguir hallazgos normales que pueden simular una enfermedad. En el codo, esto ocurre con mayor frecuencia en mujeres jóvenes que buscan ayuda debido a un bulto indoloro ubicado anterior al epicóndilo medial que se aprecia mejor con extensión articular completa. Esta pseudomasa se debe a la prominencia anterior de la porción medial del epicóndilo que se hace evidente en mujeres con articulaciones hiperlaxas al extender el codo >180°. En estos casos, EE. UU. puede excluir fácilmente cualquier masa local que ocupe espacio.

Figura 78a,b. Quiste ganglionar del codo en un paciente que se quejaba de parestesias leves que se irradiaban sobre el dorso del pulgar. Las imágenes de ecografía de 12-5 MHz longitudinales y b transversales sobre la cabeza radial (RH) revelan una pequeña masa anecoica lobulada llena de líquido (flechas rectas) compatible con un ganglio, adyacente al nervio radial (flecha curva). El ganglio presentaba un fino pedículo en conexión con la articulación radio-capitelar, lo que confirmaba su extensión articular.

Figura 79a,b. Lipoma en un paciente con tumefacción indolora de partes blandas sobre la parte anterior del codo. a Imagen transversal de US de 10-5 MHz sobre el húmero distal con correlación de imágenes de RM T1w GRE que demuestra una masa de tejido blando hipoecoica ovalada (L) ubicada superficialmente al músculo braquial (br) que desplaza la arteria braquial (a) y la parte distal tendón del bíceps (flechas). En este caso particular, la ecotextura del lipoma es bastante similar a la del braquial anterior y no debe interpretarse como un músculo normal. Asterisco, borde medial de la tróclea humeral.