Aplicación de bloqueos nerviosos
Aplicación de asistente de anestesia
Aplicación para el dolor por ultrasonido
Aplicación de asistente para el tratamiento del dolor
Aplicación POCUS
Aplicación de acceso IV
Aplicación MSK para la rodilla
Aplicación VetRA
manual de bloqueo nervioso
Actualizaciones sobre anestesia regional
Manual de anestesiología
Revisión de anestesiología
Actualizaciones de anestesia 2025
Actualizaciones de anestesia 2026
Actualizaciones sobre anestesia pediátrica
Actualizaciones sobre el manejo de las vías respiratorias
Manual estadounidense de tratamiento intervencionista del dolor
Actualizaciones sobre medicina para el dolor
Dominar el acceso IV difícil
Manual de enfermería de la UCPA
Manual Veterinario de RA
Libros
Sobre Nosotros
1. INTRODUCCIÓN
Aunque la anatomía de los tejidos blandos del antebrazo es compleja debido a la gran cantidad de músculos involucrados en el espectro de movimientos de la muñeca y los dedos, la patología musculoesquelética susceptible de examen ecográfico es relativamente poco común en esta área. Solo unas pocas condiciones específicas que afectan el nervio mediano proximal al nivel del túnel carpiano merecen una consideración por separado.
2. ANATOMÍA CLÍNICA Y US
Las fuertes uniones septales de la fascia antebraquial con el radio, el cúbito y la membrana interósea dividen el antebrazo en tres compartimentos distintos: volar, dorsal y el llamado taco móvil, cada uno de los cuales alberga varios músculos ( ). El compartimento volar (compartimento flexor) contiene ocho músculos: el flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos, el flexor superficial de los dedos, el pronador redondo, el palmar largo, el flexor radial del carpo, el flexor cubital del carpo y el pronador cuadrado, y el estructuras neurovasculares más relevantes de la extremidad, incluido el nervio mediano junto con su rama divisional principal, el nervio interóseo anterior, el nervio cubital y la arteria cubital. El compartimento dorsal (compartimento extensor) alberga ocho músculos: el supinador, el extensor pollicis brevis, el abductor pollicis longus, el extensor pollicis longus, el extensor indicis proprius, el extensor digitorum communis, el extensor digiti minimi y el extensor carpi ulnaris. En la cara radial del antebrazo, otros tres músculos, el extensor carpi radialis brevis y longus (extensores) y el braquiorradial (flexor), forman el llamado taco móvil. La rama sensitiva superficial del nervio radial y la arteria radial discurren entre el compartimento del taco móvil y el compartimento volar del antebrazo. Aquí se incluye una revisión básica de la anatomía compartimental normal y ecográfica del antebrazo con una descripción de los trayectos de los nervios radial, mediano y cubital.
Figura 1a,b. a Dibujo esquemático de una vista transversal a través del antebrazo derecho que muestra las relaciones de los compartimentos volar (flexor) y dorsal (extensor) y el taco móvil (MW) con el radio (R) y el cúbito (U). b La posición de los músculos individuales (ver a como referencia) se ilustra para cada compartimento. El compartimiento volar consta de capas profundas y superficiales de músculos. En la capa profunda, el flexor largo del pulgar (1) y el flexor profundo de los dedos (2) se encuentran superficiales a los huesos y la membrana interósea y profundas a los nervios cubital (a) y mediano (b). La capa superficial de los músculos volares incluye el flexor digitorum superficialis (4), el pronador redondo (5), el palmaris longus (6), el flexor carpi radialis (7) y el flexor carpi ulnaris (8). El compartimento dorsal es más pequeño que el volar y alberga el supinador (9) y el abductor pollicis longus (11) que se encuentra en una posición profunda, y el más superficial extensor digitorum longus (14), extensor digiti minimi (15), extensor carpi ulnaris (16). El taco móvil incluye el extensor carpi radialis longus (17), el extensor carpi radialis brevis (18) y el braquiorradial (19). La rama superficial (c) del nervio radial discurre entre el compartimento dorsal y el taco móvil, mientras que el nervio interóseo posterior (d) discurre más posteriormente, dentro del músculo supinador. Tenga en cuenta la posición de la arteria radial (g), la arteria cubital (f) y la arteria interósea anterior (e) en relación con los músculos y nervios adyacentes.
3. ANTEBRAZO VOLAR
El compartimento volar (anterior) del antebrazo incluye los músculos flexor y pronador (antebraquial). Se puede dividir por un tabique transverso en dos capas: profunda y superficial (Boles et al. 1999).
La capa profunda de los músculos contiene el flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos y el pronador cuadrado.Fig. 2a). El flexor largo del pulgar tiene su origen en la parte anterior del radio y la membrana interósea y continúa hacia abajo en un tendón distal que discurre profundo al flexor retináculo. Medial a él, el flexor profundo de los dedos tiene un origen más extenso en el cúbito y la membrana interósea. Distalmente, se divide en cuatro tiras que pasan profundamente a los tendones del flexor digitorum superficialis para llegar a los dedos. Estos dos músculos se insertan en la falange distal del pulgar (flexor pollicis longus) y los dedos segundo a quinto (flexor digitorum profundus). El músculo pronador cuadrado es el más profundo de los músculos palmares y el único que surge del cúbito y se inserta en el radio.
La capa superficial de los músculos volares está formada por el flexor superficial de los dedos, el pronador redondo, el palmar largo, el flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo.Fig. 2b, c). Estos músculos tienen su origen en un fuerte tendón común que surge del epicóndilo medial. El flexor digitorum superficialis, el músculo más grande de la capa superficial, consta de tres cabezas (humeral, cubital y radial) que se unen en el antebrazo proximal y continúan distalmente en cuatro tendones distales que se insertan en la falange media del segundo al quinto dedo. . Este músculo se encuentra justo por encima del flexor profundo de los dedos. El pronador redondo es un músculo corto que se origina en dos cabezas proximales: una humeral más grande, unida al epicóndilo medial, y una cubital más pequeña unida al proceso coronoides. Ambos pasan oblicuamente a través del antebrazo para unirse al tercio medio de la superficie medial del radio. El palmaris longus es un pequeño músculo fusiforme que está ausente en uno o ambos lados en aproximadamente el 12% de los individuos (Reimann et al. 1944): su vientre está ubicado entre el flexor medial digitorum superficialis y el lateral flexor carpi radialis. En el antebrazo proximal, este músculo continúa en un tendón largo, delgado y muy superficial que se inserta en el ligamento transverso del carpo. El flexor carpi radialis y el flexor carpi ulnaris surgen en el epicóndilo medial desde el origen del tendón flexor común y descienden por el compartimento anterior del antebrazo en una posición lateral (flexor carpi radialis) y medial (flexor carpi ulnaris) (Fig. 2b): continúan en dos largos tendones que se insertan respectivamente en el segundo metacarpiano y el pisiforme. Desde el punto de vista biomecánico, el flexor superficial de los dedos flexiona la articulación interfalángica proximal de los dedos, el pronador redondo prona el antebrazo y ayuda a la flexión del codo, y los tres músculos más superficiales (palmaris longus, flexor carpi radialis y flexor carpi ulnaris) flexionar la muñeca.
Figura 2a-c. Dibujos esquemáticos de una vista coronal de los músculos del compartimiento volar del antebrazo desde lo profundo (a) hasta lo superficial (c). a La capa profunda incluye el flexor largo del pulgar (1) y el flexor profundo de los dedos (2), que tienen un amplio origen en la membrana interósea, el radio y el cúbito. Sus tendones distales pasan superficialmente al pronador cuadrado (3) antes de entrar en el túnel carpiano. b Superficial a estos músculos, el flexor digitorum superficialis (4) es un músculo ancho que surge del húmero, el cúbito y el radio. Sus tendones distales están dispuestos en serie sobre los del flexor digitorum profundus. c Sobre el flexor digitorum superficialis, el pronador redondo (5), el palmaris longus (6), el flexor carpi radialis (7) y el flexor carpi ulnaris (8) se originan en el epicóndilo medial. Mientras que el pronador redondo atraviesa el antebrazo proximal de manera oblicua para insertarse en el radio, los otros músculos superficiales se encuentran adyacentes entre sí y descienden por el antebrazo para continuar en los tendones distales largos hasta la muñeca.
Se pueden encontrar algunos músculos anómalos en el antebrazo, los dos más comunes son el palmar anómalo y el músculo de Gantzer. El palmaris longus es uno de los músculos más variables del cuerpo humano, con una incidencia global de anomalías del 9% (Reimann et al. 1944). Ocasionalmente, su vientre muscular se puede encontrar en una posición central entre los tendones proximal y distal discretos (variante digástrica), o incluso distalmente. Cuando se ubica distalmente, el músculo tiene un tendón proximal largo, una apariencia que se asemeja a un palmar "invertido" (Schuurman y van Gils 2000). También puede ocurrir un palmar con doble vientre muscular: en esta última configuración, los dos vientres, uno proximal y otro distal, están separados por un tendón central que se encuentra en el medio (Reimann et al. 1944). El músculo de Gantzer (que se encuentra en aproximadamente el 52% de las personas) es un deslizamiento accesorio del flexor largo del pulgar que surge del epicóndilo medial en el 85% de los casos y tiene un origen dual en el epicóndilo y la apófisis coronoides en el resto (Al- Quattan 1996). Se inserta en el lado cubital del flexor largo del pulgar y su tendón. Tanto el músculo palmar anómalo como el de Gantzer pueden contribuir a la compresión del nervio interóseo anterior y mediano.
Los principales nervios y vasos del antebrazo se encuentran dentro o atraviesan el compartimento volar. ). El nervio mediano ingresa al compartimiento volar pasando entre las cabezas superficial y profunda del músculo pronador redondo. Luego cruza la arteria cubital y avanza hacia la profundidad para pasar por debajo del arco fibroso formado por el flexor digitorum superficialis, el llamado "puente sublimis", donde se une estrechamente a la superficie profunda de este músculo. En la parte media del antebrazo, el nervio mediano discurre en la línea media, como su nombre lo indica, entre el flexor superficial superficial de los dedos y el flexor profundo profundo de los dedos. Más distalmente, en el antebrazo distal, se vuelve más lateral y superficial para entrar en la muñeca. A lo largo de su trayecto por el antebrazo, el nervio mediano proporciona función motora al pronador redondo, el flexor radial del carpo, el flexor superficial de los dedos y el palmar largo. También envía ramas a la parte proximal del flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos. Aproximadamente de 5 a 8 cm distal al epicóndilo lateral, el nervio interóseo anterior es un nervio puramente motor que se ramifica del nervio mediano al nivel de la cabeza profunda del pronador redondo. Viaja a lo largo de la superficie anterior de la membrana interósea con la rama interósea anterior de la arteria cubital, entre los vientres musculares del flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos, y luego profundamente hasta el pronador cuadrado. Este nervio inerva el flexor largo del pulgar, parte del flexor profundo de los dedos (para los dedos índice y medio) y el pronador cuadrado. Después de salir del túnel cubital, el nervio cubital entra en el compartimento palmar del antebrazo pasando por la superficie anterior del flexor digitorum profundus, debajo del flexor carpi ulnaris. A la mitad del antebrazo, llega la arteria cubital y sus venas satélite. A partir de entonces, el nervio y los vasos avanzan distalmente juntos, emergiendo en el lado radial del tendón del flexor cubital del carpo, entre este tendón y el tendón del flexor superficial de los dedos para que el dedo meñique entre en el canal de Guyon. En el antebrazo, el nervio cubital inerva el flexor cubital del carpo y la porción cubital del flexor profundo de los dedos. En hasta el 30 % de las personas, se produce un cruce de fibras del nervio mediano al nervio cubital, la anastomosis de Martin-Gruber, en la parte proximal del antebrazo. Esta anastomosis puede ser responsable de la inervación anómala de los músculos intrínsecos de la mano y, por lo tanto, puede dar lugar a una presentación clínica poco clara de algunos síndromes de atrapamiento nervioso.Fig. 3a).
Las dos arterias principales en el antebrazo son las arterias radial y cubital, que son divisiones terminales de la arteria braquial ( ). La arteria cubital viaja a través del compartimiento volar con el nervio cubital. Surge al nivel del cuello del radio, justo medial al tendón distal del bíceps, y discurre profundo al “puente sublimis” acompañado por el nervio mediano. En el tercio medio del antebrazo, la arteria cubital atraviesa posterior al nervio mediano hacia el lado medial del antebrazo, donde llega al nervio cubital superficial al flexor profundo de los dedos. Más distalmente, continúa su curso en el lado radial del nervio cubital hasta el canal de Guyon.
Fig. 3a–f. Dibujos esquemáticos de vistas coronal (a–c) y transversal (d–f) a través del antebrazo que muestran los nervios principales (en negro) y las arterias (en blanco) y sus relaciones con los huesos y músculos circundantes. a Básicamente, el antebrazo está atravesado por tres pedículos neurovasculares principales: cubital, central y radial. El pedículo cubital está formado por el nervio cubital (a) y la arteria cubital (g); el pedículo central está formado por el nervio mediano (b) y el nervio interóseo anterior (h), este último se origina en el tercio medio del antebrazo; el pedículo radial incluye la rama superficial del nervio radial (c) y la arteria radial (f). El curso de la anastomosis de Martin-Gruber se indica mediante una línea discontinua. A la altura del codo, observe la posición de la arteria braquial (e) y el nervio interóseo posterior (d). b,c Músculos principales del antebrazo ubicados b profundos yc superficiales a los haces neurovasculares ilustrados en a. Nótese la relación de los nervios y arterias con el supinador (9), el flexor largo del pulgar (1), el flexor profundo de los dedos (2), el pronador cuadrado (3), el flexor superficial de los dedos (4) y el flexor cubital del carpo. (8) músculos. d–f La relación de los nervios y arterias con los músculos de los compartimentos del antebrazo se demuestra a nivel del codo (a), medio (b) y distal (c) del antebrazo. H, húmero; U, cúbito; BA, braquial; BT, tendón del bíceps; R, radio
Los tendones, nervios y vasos distales son los mejores puntos de referencia ecográficos para reconocer los músculos individuales ubicados en el compartimento volar. Los planos estadounidenses transversales son esenciales para distinguirlos correctamente. En el antebrazo proximal, la ecografía debe comenzar en la fosa antecubital donde se pueden encontrar la arteria braquial distal y el nervio mediano a lo largo del lado medial del tendón del bíceps distal. El nervio mediano se identifica en base a su ecotextura fascicular bien definida. Pasando la sonda hacia abajo sobre él, el nervio mediano y la arteria cubital se profundizan gradualmente en un plano de hendidura ecogénico lleno de grasa debajo de la cabeza humeral del pronador redondo (Fig. 4a). La cabeza cubital de este músculo aparece más distal que la cabeza humeral y es significativamente más pequeña. Recuerde que el nervio mediano discurre superficialmente hacia la cabeza cubital mientras que la arteria cubital discurre profundamente hacia ella. Cuando el nervio alcanza el flexor superficial de los dedos, deja de profundizarse. En esta zona se aprecia una fina estructura lineal hipoecoica que une las cabezas humeral y cubital del flexor superficial de los dedos cubriéndola (Fig. 4b). Esta estructura refleja el arco fibroso (“puente sublimis”) del flexor superficial de los dedos y debe examinarse cuidadosamente, como un posible sitio de atrapamiento del nervio mediano. En el tercio medio del antebrazo, el nervio mediano puede reconocerse fácilmente en la línea media y representa una estructura clave útil para separar el flexor digitorum superficialis, que se encuentra superficial a él, del flexor digitorum profundus, que se encuentra en una posición más profunda (Fig. 5a). Ambos músculos son músculos anchos que ocupan la mayor parte del compartimiento volar en los tercios medio y distal del antebrazo.Fig. 5b). Se caracterizan por cuatro tendones intramusculares planos que aparecen como rayas hiperecoicas y se individualizan mejor a medida que la exploración avanza hacia la muñeca. El flexor carpi ulnaris y el flexor carpi radialis están ubicados respectivamente justo lateral y medial a ellos (Fig. 5b). Una vez identificado el flexor profundo de los dedos, se puede demostrar el nervio y la arteria interóseos anteriores entre éste y la cara anterior de la membrana interósea. ). Esta membrana aparece como una fina capa hiperecogénica que une el radio y el cúbito. El nervio interóseo anterior es una estructura puntiforme hipoecoica muy pequeña que consta de uno o dos fascículos situados superficialmente a la membrana interósea, aproximadamente a mitad de camino entre el radio y el cúbito. Una vez identificado, el nervio debe seguirse cranealmente en planos transversales hasta su confluencia con el nervio mediano. Para encontrar el nervio cubital, un enfoque práctico podría ser observar la arteria cubital (posiblemente activando el Doppler color) a medida que sale del nervio mediano y atraviesa el antebrazo para llegar a su lado medial (Fig. 7a, b). En el brazo distal, la arteria cubital se encuentra en el lado lateral del nervio cubital, cubierta por el músculo flexor cubital del carpo.Fig. 7c). En casos dudosos, una de las mejores formas de identificar los vientres de los flexores superficiales (flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris y palmaris longus) y el flexor pollicis longus es comenzar a escanear sobre sus tendones distales y luego barrer la sonda proximalmente en el transverso. aviones La técnica de exploración para examinar estos tendones y el pronador cuadrado se abordará más adelante.
Figura 4a,b. Nervio mediano en la zona del pronador. a,b Imágenes ecográficas transversales de 12-5 MHz obtenidas a nivel del pronador redondo y b en la arcada del flexor superficial de los dedos. a En el antebrazo proximal, el nervio mediano (flecha) pasa por debajo de la cabeza humeral (HH) del músculo pronador redondo acompañado por la arteria cubital (a) y las venas satélite (v). b Unos centímetros distalmente, se ve el nervio mediano discurriendo profundo a la arcada fibrosa (puntas de flecha) del flexor digitorum superficialis (fds), el llamado “puente sublimis”. Profundo a él, observe el flexor digitorum profundus (fdp) y el flexor pollicis longus (fpl). El pronador redondo (prt) se encuentra lateral a él. R, radio; U, cúbito. La fotografía a la derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda sobre el trayecto (línea discontinua) del nervio mediano
Figura 5a,b. Compartimento volar del antebrazo. a,b Las imágenes de ecografía transversales de 12–5 MHz obtenidas justo distal al puente sublimis y b, más caudalmente, en el tercio medio del antebrazo demuestran las relaciones de los músculos profundos: el flexor largo del pulgar (fpl) y el flexor de los dedos profundo (fdp) – con los músculos superficiales – el pronador redondo (prt), el flexor carpi radialis (fcr), el flexor digitorum superficialis (fds), el flexor carpi ulnaris (fcu) y el palmaris longus (pl) – del antebrazo volar. Las dos capas de músculos están separadas por un plano de clivaje hiperecogénico transversal (flechas curvas) que representa una extensión de la fascia antebraquial dentro de la cual se encuentran el nervio mediano (MN), el nervio cubital (UN) y la arteria cubital (flecha recta). De proximal (a) a distal (b), observe el vientre muscular del palmaris longus que continúa en un delgado tendón superficial. R, radio; U, cúbito. La fotografía a la derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda
Fig. 6a-c. Nervio interóseo anterior. un dibujo esquemático de una vista coronal del codo después de la extracción del tendón distal del bíceps braquial (bb), la parte distal del braquial (ba) y el vientre superficial del músculo pronador redondo (prt) revela el curso de la mediana (flecha) en el área del pronador y el origen del nervio interóseo anterior (puntas de flecha) profundo al músculo flexor superficial de los dedos (fds). b El dibujo esquemático de una vista transversal a través del antebrazo medio ilustra la estrecha relación del nervio interóseo anterior (NIA) con la cara anterior de la membrana interósea (flecha) y los vientres del flexor largo del pulgar (fpl) y el flexor profundo de los dedos ( fdp). El nervio interóseo anterior discurre en una posición más profunda en comparación con el nervio mediano (MN). Observe el nervio cubital (UN) que discurre entre los músculos flexor carpi ulnaris (fcu), flexor digitorum profundus (fdp) y flexor digitorum superficialis (fds). RN, rama sensitiva superficial del nervio radial. c Las imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas sobre el compartimento volar en la parte media del antebrazo revelan la posición respectiva de los nervios mediano (MN) e interóseo anterior (AIN) en relación con el flexor digitorum superfi cialis (fds), el flexor digitorum profundus ( fdp), el flexor largo del pulgar (fpl) y la membrana interósea (flechas). R, radio; tú, cúbito
Figura 7a–c. Arteria cubital. a–c Las imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas de proximal a c distal revelan la arteria cubital (flecha recta) que atraviesa el antebrazo dejando el nervio mediano (MN) para alcanzar el nervio cubital (UN). R, radio; U, cúbito. La fotografía en la parte superior derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda
4. ANTEBRAZO DORSAL
Al igual que el compartimiento volar, los músculos del compartimiento dorsal (posterior) del antebrazo pueden dividirse arbitrariamente en dos capas: profunda y superficial. Los músculos profundos incluyen el supinador, el extensor pollicis brevis, el abductor pollicis longus, el extensor pollicis longus y el extensor indicis proprius.Fig. 8a). Ya se ha descrito la anatomía del músculo supinador y sus relaciones con el nervio interóseo posterior. Los cuatro músculos restantes tienen su origen en la cara posterior de la diáfisis radial y cubital y en la membrana interósea distal a la posición del músculo supinador. Se insertan en el metacarpiano (abductor largo del pulgar), la falange proximal (extensor corto del pulgar) y distal (extensor largo del pulgar) del pulgar, y la falange media y distal del dedo índice (extensor propio del índice) respectivamente. De lateral a medial, el abductor largo del pulgar es el músculo más grande y más superficial del grupo. Cerca de él, el extensor corto del pulgar se encuentra en una posición más distal y está parcialmente cubierto por el abductor. El extensor largo del pulgar es más grande y su tendón es más largo que el corto. Finalmente, el extensor indicis proprius es estrecho y alargado, y se encuentra medial y al costado del extensor pollicis longus. Además del abductor largo del pulgar que abduce y extiende el pulgar, los otros extensores profundos actúan para extender las falanges. De lateral a medial, los músculos extensores de la capa superficial incluyen el extensor digitorum communis, el extensor digiti minimi y el extensor carpi ulnaris.Fig. 8b). En asociación con el extensor carpi radialis brevis, estos músculos comparten un fuerte tendón proximal que se origina en el epicóndilo lateral del húmero. El extensor digitorum longus y el extensor digiti minimi se insertan en las falanges media y distal de los cuatro dedos mediales (extensor digitorum longus) y el dedo meñique (extensor digiti minimi). El extensor carpi ulnaris se inserta distalmente en la base del quinto metacarpiano. En general, los músculos extensores superficiales están inervados por ramas distales del nervio radial (nervio interóseo posterior).
Fig. 8a,b. Dibujos esquemáticos de una vista coronal de los músculos a profundo y b superficial del compartimiento dorsal del antebrazo. a La capa profunda de músculos incluye el supinador (9), que consta de dos cabezas, superficial (a) y profunda (b), y, más distalmente, el abductor largo del pulgar (11), el extensor corto del pulgar (10), el extensor pollicis longus (12) y el extensor indicis proprius (13). Estos últimos músculos se originan en la cara posterior de la diáfisis radial y cubital y la membrana interósea. b En una posición más superficial, el extensor digitorum communis (14), el extensor digiti minimi (15) y el extensor carpi ulnaris (16) surgen del epicóndilo lateral del húmero.
Como regla general, un examen ecográfico preciso y sistemático de los músculos dorsales del antebrazo debe comenzar al nivel de la muñeca, donde sus tendones individuales se distinguen fácilmente dentro de los seis compartimentos. Luego, se debe realizar una ecografía desplazando el transductor hacia arriba para representar la unión miotendinosa y el vientre del músculo apropiado que se va a evaluar. Esta técnica "retrógrada" es particularmente útil, incluso para el examinador experimentado, para aumentar la confianza en el establecimiento de la identidad de los músculos del antebrazo. En el tercio medio del antebrazo dorsal, los vientres musculares de las capas superficial y profunda están divididos por un tabique transverso hiperecoico. ). Más profundamente, la apariencia hiperecoica recta de la membrana interósea y el perfil de las diáfisis radial y cubital separan el compartimiento dorsal del compartimiento palmar. ).
Figura 9a,b. Compartimento dorsal del antebrazo. Las imágenes ecográficas de 12-5 MHz transversales proximales y distales obtenidas en el tercio medio del antebrazo revelan las dos capas de músculos extensores ubicadas sobre la cara posterior de la membrana interósea (puntas de flecha) y separadas por un tabique transverso hiperecoico (flechas). De lateral a medial, la capa superficial de músculos incluye el extensor digitorum communis (Edc), el extensor digiti minimi (Edm) y el extensor carpi ulnaris (Ecu), mientras que la capa profunda alberga el abductor pollicis longus (Apl), el extensor pollicis brevis (Epb) y el extensor pollicis longus (Epl). R, radio; U, cúbito. La fotografía en la parte superior derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda
5. WAD MÓVIL
El taco móvil, que también se conoce como el grupo radial de los músculos del antebrazo, contiene dos extensores de la muñeca (el extensor carpi radialis brevis y el extensor carpi radialis longus) y un flexor del antebrazo (el braquiorradial). Estos músculos se encuentran en una posición radial en comparación con los músculos ventral y dorsal del antebrazo ( ). El extensor radial largo del carpo y el braquiorradial son los más superficiales y laterales. Ambos surgen de la cresta supracondílea del húmero y del tabique intermuscular lateral, más cranealmente que el extensor carpi radialis brevis. El braquiorradial es un músculo grande que forma el límite lateral de la fosa cubital (Fig. 10a). Distalmente, se inserta en la superficie lateral del extremo distal del radio, justo proximal a la estiloides radial. Aunque actúa como flexor del codo, el braquiorradial está inervado por el nervio radial, como un músculo extensor. Parcialmente cubierto por el braquiorradial, el extensor carpi radialis longus se encuentra entre este y el extensor carpi radialis brevis (Fig.10). El extensor carpi radialis brevis surge más distalmente que el longus y está parcialmente superpuesto por él. Los tendones de los músculos extensores carpi radialis pasan a través de la tabaquera anatómica para insertarse en la cara dorsal de la base del segundo (longus) y tercer (brevis) metacarpianos. Ambos músculos extienden y abducen la articulación de la muñeca. La técnica de ecografía para examinar los músculos del taco móvil no difiere significativamente de la utilizada para el compartimento dorsal ( ).
Figura 10a,b. Dibujos esquemáticos de una vista coronal del compartimento del taco móvil del antebrazo ilustrados a sin yb con la extirpación del músculo braquiorradial. a El braquiorradial (19) es un gran músculo palpable que se origina en la cresta supracondílea del húmero y el tabique intermuscular lateral y que continúa distalmente con un tendón largo y fuerte. b Más profundamente, el extensor carpi radialis brevis (17) y el extensor carpi radialis longus (18), el primero que surge del epicóndilo lateral, el segundo de la cresta supracondílea del húmero, descienden en el antebrazo en asociación con el braquiorradial
Figura 11a-c. Compartimiento de taco móvil del antebrazo. a–c Serie de imágenes ecográficas transversales de 12–5 MHz obtenidas en el codo y la parte proximal del antebrazo desde una c distal hasta la proximal revelan la mayor parte de los músculos del taco móvil, que consiste en el braquiorradial (BrRad), el extensor carpi radialis longus ( Ecrl) y el extensor carpi radialis brevis (Ecrb). Se muestran las relaciones de estos músculos con el nervio interóseo posterior (punta de flecha), la rama sensorial superficial del nervio radial (flecha), la arteria radial (a) y las cabezas superficial (SH) y profunda (DH) del músculo supinador. . Br, braquial; H, húmero; R, radio; U, cúbito. La fotografía en la parte superior derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda
La rama sensorial superficial del nervio radial y la arteria radial se ubican entre el compartimiento del taco móvil y el compartimiento volar del antebrazo. Después de ramificarse del tronco principal del nervio radial, el nervio radial superficial viaja inicialmente con la arteria radial en la profundidad del braquiorradial. Luego pasa entre ese músculo y el extensor radial largo del carpo para emerger por debajo del límite lateral del braquiorradial.Fig. 12a). En el antebrazo distal, este nervio atraviesa la fascia antebraquial y se vuelve subcutáneo, proporcionando inervación sensorial para el dorso de la mano, el primer espacio web y las falanges proximales de los tres dedos radiales.Fig. 12b, c). Mientras cruza la fascia, el nervio radial puede comprimirse en la tijera del braquiorradial y el extensor carpi radialis longus durante la pronación y supinación del antebrazo. En este sitio, la ecografía dinámica puede mostrar el deslizamiento transversal del nervio durante los movimientos de pronación y supinación. La arteria radial se encuentra más lateral y superficial en comparación con la arteria cubital. Inicialmente, está cubierto por el braquiorradial y luego se vuelve más superficial en los tercios medio y distal del antebrazo, donde discurre entre los tendones braquiorradial y flexor radial del carpo.
Figura 12a-c. Rama superficial del nervio radial. a–c Serie de imágenes ecográficas transversales de 15–7 MHz obtenidas en el antebrazo distal de proximal a c distal. a El nervio radial superficial (flecha) discurre justo por debajo de la fascia antebraquial (punta de flecha) entre el músculo braquiorradial (BrRad) y el tendón (asterisco) y el extensor carpi radialis longus (ECRL). b Más distalmente, cruza la fascia yc se desplaza hacia el tejido subcutáneo. R, radio. La fotografía a la derecha de la figura indica el posicionamiento de la sonda
6. PATOLOGÍA DEL ANTEBRAZO
Al igual que en el brazo, la patología musculoesquelética que afecta músculos y tendones es poco frecuente en el antebrazo y, en su mayor parte, debe derivar de heridas abiertas, contusiones o traumatismos penetrantes. Aunque son inusuales, existen algunas condiciones patológicas peculiares que afectan al nervio mediano en la parte proximal del antebrazo, así como a su principal rama divisional, el nervio interóseo anterior, que pueden provocar dolor en la cara palmar del antebrazo y debilidad de los músculos flexores inervados. . Estas condiciones incluyen el síndrome del pronador y el síndrome del nervio interóseo anterior. Hasta donde sabemos, este último es el único que ha recibido atención en la literatura sobre imágenes.
7. ANTEBRAZO VOLAR: SÍNDROME DEL PRONADOR
El síndrome del pronador es una neuropatía por atrapamiento insidiosa del nervio mediano en el antebrazo palmar proximal. En este síndrome, la compresión puede ocurrir en el área donde el nervio atraviesa profundamente el lacertus fibrosus del bíceps, o cuando cruza entre las dos cabezas del pronador redondo, o cuando pasa por debajo del arco fibroso (puente sublimis) del flexor superficial de los dedos. Hipertrofia del pronador redondo, bandas fibrosas aberrantes que conectan el pronador redondo con el arco tendinoso del flexor superficial de los dedos o el flexor radial del carpo con el cúbito, trauma directo y fracturas de antebrazo-codo han sido reportadas como posibles causas. Las características clínicas principales de esta entidad clínica poco común y algo controvertida son dolor en el antebrazo palmar proximal o en el brazo distal, típicamente exacerbado por movimientos repetitivos de pronación y supinación, parestesias en uno o más de los tres dedos y medio radiales y debilidad del flexor del pulgar. y abductor pollicis longus con pronación intacta del antebrazo. El dolor nocturno (tan típico del síndrome del túnel carpiano) no suele verse en estos pacientes. El diagnóstico del síndrome del pronador se basa esencialmente en los signos y síntomas clínicos y debe considerarse seriamente cuando las alteraciones del nervio mediano no se alivian después de la liberación del túnel carpiano. El papel de las imágenes diagnósticas aún no ha sido evaluado en esta neuropatía. La ecografía podría reforzar la probabilidad de que exista un síndrome del pronador, cuando la asimetría del pronador redondo (el vientre del lado afectado es más grande que el lado contralateral) y el aplanamiento local, la distorsión y un curso anormal del nervio entre las cabezas del pronador o debajo de la arcada del flexor digitorum superficialis se ven ( ). El tratamiento inicial del síndrome del pronador es conservador porque muchos pacientes se recuperan en el transcurso de unos pocos meses. En los pacientes restantes, la descompresión quirúrgica del nervio debajo del codo (posiblemente asociada con la liberación del túnel carpiano) es exitosa en muchos casos.
Figura 13a-f. Síndrome del pronador en un paciente con síntomas persistentes de neuropatía media irradiada al antebrazo y la muñeca volar después de la liberación del túnel carpiano. Una imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz obtenida a nivel del codo, sobre el borde medial de la tróclea humeral (asterisco) demuestra un nervio mediano aplanado (flecha) que se presenta con un trayecto medial anormal entre el pronador redondo (prt) y el braquial anterior ( br). una arteria braquial,. b Más distalmente, en el área del pronador, la imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz muestra el nervio mediano aplanado (flecha) que discurre entre las dos cabezas del pronador redondo (prt). El nervio se encuentra más medialmente de lo esperado y no tan estrechamente asociado con la arteria cubital (a). Esta anomalía sugirió un atrapamiento posicional del nervio mediano en el área del pronador. c Lado normal contralateral. Obsérvese el perfil redondeado de la sección transversal del nervio mediano normal (flecha) que discurre adyacente a la arteria cubital (a). prt, pronador redondo. d, e Las imágenes de RM ponderadas en T1 transversal d y e con supresión grasa del codo confirman el aplanamiento del nervio mediano (flecha), que aparece ligeramente hiperintenso en la secuencia ponderada en T2. Asterisco, borde medial de la tróclea humeral. f El dibujo esquemático de una vista coronal del codo después de la extracción del tendón distal del bíceps braquial (bb), el músculo braquial y el vientre superficial del pronador redondo (prt) revela el curso anormal del nervio mediano (flechas) en la zona del pronador descrita en este caso particular. Puntas de flecha, arteria braquial.
8. SÍNDROME DEL NERVIO INTERÓSEO ANTERIOR
El atrapamiento del nervio interóseo anterior en el antebrazo, una condición también conocida como síndrome de Kiloh-Nevin (Kiloh y Nevin 1952), ocurre donde el nervio se ramifica del nervio mediano, en la proximidad del pronador redondo y el puente tendinoso que conecta el nervio. cabezas del flexor digitorum superficialis (Stern 1984). El nervio interóseo anterior puede comprimirse solo o junto con el tronco principal del nervio mediano por una variedad de condiciones, como bandas fibrosas que surgen del pronador redondo y el flexor superficial de los dedos, músculos anómalos hipertrofiados (músculo de Gantzer) y tendones accesorios de el flexor superficial de los dedos al flexor largo del pulgar. Similar al síndrome del pronador, una neuropatía interósea anterior aislada provoca dolor en el antebrazo volar y dificultad para realizar movimientos de pellizco con los dedos (formación de un triángulo en lugar de un círculo con los dos primeros dígitos) y escritura a mano. Los músculos tenares están respetados y no hay pérdida sensorial (Fig. 14a). La debilidad muscular generalmente se limita al flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos al dedo índice (el dedo medio también está afectado en el 50% de los casos) y el pronador cuadrado.Fig. 14a). El diagnóstico diferencial incluye lesión del plexo braquial y lesión selectiva de las fibras del nervio mediano en el codo o en el brazo que están destinadas a convertirse en el nervio interóseo anterior. En general, el examen ecográfico del nervio interóseo anterior no es concluyente en ausencia de una masa porque este nervio es demasiado pequeño y está ubicado profundamente en el antebrazo. En casos raros, sin embargo, el nervio y sus fascículos pueden aparecer hinchados en comparación con el lado contralateral (Fig. 14c). Además de la evaluación nerviosa directa, el diagnóstico ecográfico de una neuropatía interósea anterior manifiesta puede sugerirse por la pérdida de volumen y el aumento de la reflectividad de los músculos inervados: el flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos y el pronador cuadrado.Fig. 14d) (Grainger et al. 1998; Hide et al. 1999; Martinoli et al. 2004).
Fig. 14a–d. Síndrome del nervio interóseo anterior en una mujer joven con contusión anterior en el antebrazo volar e incapacidad para realizar movimientos de pellizco con el pulgar y el índice, como se muestra en a. b Imagen de ecografía transversal de 10–5 MHz obtenida a través de la parte media del antebrazo que muestra fascículos anormalmente inflamados (puntas de flecha) del nervio interóseo anterior (AIN) sobre la membrana interósea. Obsérvese la pérdida de volumen y el aumento de la reflectividad (flechas) de los músculos flexor digitorum profundus (fdp) y flexor pollicis longus (fpl). Tales cambios no se aprecian en el flexor digitorum superficialis (fds) MN, nervio mediano; R, radio; U, cúbito. c La imagen de RM transversal ponderada en T2 con saturación de grasa correspondiente muestra el nervio hiperintenso inflamado. d Lado contralateral normal. La cirugía reveló el atrapamiento del nervio interóseo anterior (NIA) por una banda fibrosa que surge del flexor digitorum superficialis
9. OTRAS NEUROPATÍAS POR COMPRESIÓN
Debido a su curso libre y sin restricciones, los nervios radial y cubital rara vez se comprimen en el antebrazo. Un sitio informado de compresión de la rama sensorial del nervio radial es su punto de emergencia entre los tendones del braquiorradial y el extensor carpi radialis longus en el antebrazo distal. Se cree que la pronación y supinación repetidas del antebrazo contribuyen al pinzamiento posicional del nervio en la tijera de estos dos tendones. Desde el punto de vista biomecánico, el nervio está anclado por fascia en este sitio y no puede ajustar su posición como lo hacen los tendones adyacentes. Los pacientes se quejan de dolor y sensación de ardor en la cara dorsorradial del antebrazo, que aumentan de intensidad con la flexión palmar y la desviación cubital de la muñeca o movimientos de pronación y supinación rápidos y repetidos. Más distalmente, el atrapamiento de la rama sensorial del nervio radial puede ocurrir alrededor de la cara radial de la muñeca, lo que se conoce como síndrome de Wartenberg. En el antebrazo distal medio, la compresión del nervio cubital puede ocurrir a partir de yesos colocados para fracturas de muñeca o puede estar relacionada con lesiones directas, incluido el trauma por contusión (por un golpe directo) o heridas penetrantes. En el traumatismo por contusión, puede haber discrepancia entre la gravedad del cuadro clínico y los estudios electrodiagnósticos normales. El signo de Tinel suele ser positivo en la cara cubital del antebrazo. La ecografía puede evaluar si existe una anomalía nerviosa (neuroma fusiforme) en el sitio de la lesión y puede ayudar al médico a decidir cuál es el tratamiento más adecuado (conservador o quirúrgico) que debe instaurarse. En el área entre el pronador y el túnel carpiano, el nervio mediano en ocasiones puede estar comprimido por masas que ocupan espacio (es decir, lipomas, quistes ganglionares) o músculos anómalos. Entre ellos, un palmar invertido puede producir un efecto de masa en los tendones flexores y el nervio mediano en el antebrazo distal (Depuydt et al. 1998). En estos casos, la ecografía es un medio ideal para revelar el pinzamiento dinámico del nervio mediano por el músculo anómalo en reposo y durante la contracción ( ).
Fig. 15a-g. Síndrome del músculo palmar invertido y del túnel carpiano. a Fotografía de una mujer que presenta un bulto fusiforme de tejido blando (puntas de flecha) en la muñeca palmar y síntomas clínicos de enfermedad del túnel carpiano. El bulto aumenta de tamaño y rigidez al apretar el puño. b Las imágenes transversales y c longitudinales de ecografía de 12–5 MHz sobre la masa revelan un vientre muscular adicional (flechas blancas) sobre el músculo flexor superficial de los dedos (fds) y los tendones (ft), lo que refleja un palmar invertido. En a, observe el nervio mediano (flecha abierta) y otros músculos profundos adyacentes, el flexor largo del pulgar (fpl), el flexor profundo de los dedos (fdp) y el pronador cuadrado (pq). R, radio. d Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz sobre el músculo anómalo obtenida durante la contracción. La contracción activa conduce a un aumento del grosor del vientre muscular. Este cambio se puede palpar fácilmente en el examen físico y conduciría a la compresión del nervio mediano subyacente (flecha). Obsérvese el derrame tenosinovial (asteriscos) en la vaina de los tendones flexores (ft) y el tendón flexor carpi radialis normal (fcr). e Imagen de ecografía transversal de 12–5 MHz obtenida en la parte proximal del antebrazo que muestra un tendón largo y delgado (puntas de flecha) del palmar en lugar del vientre del músculo. El tendón anómalo se encuentra superficial al flexor digitorum superficialis. f Las imágenes de RM axial ponderada en T1 y g sagital ponderada en T2 con supresión de grasa revelan el palmar inverso anómalo (flechas), una apariencia hiperintensa del nervio mediano (puntas de flecha) en la secuencia ponderada en T2 y derrame de líquido (asteriscos) en el flexor vaina del tendón que refleja tenosinovitis
10. LESIONES PENETRANTES
A excepción de los traumatismos mayores con fracturas y laceraciones extensas de los tejidos blandos, no existen trastornos musculoesqueléticos específicos que afecten a los tendones y los músculos (como lesiones por uso excesivo, síndromes compartimentales y desgarros) en el antebrazo. Los nervios principales están cubiertos por grandes vientres musculares (es decir, el flexor cubital del carpo para el nervio cubital, el flexor superficial de los dedos para el nervio mediano, el braquiorradial para el nervio radial) durante la mayor parte de su curso y, por lo tanto, están algo protegidos. de un trauma externo. En general, el área crítica para las lesiones de nervios y tendones es el antebrazo distal, donde estas estructuras se vuelven más superficiales y, por lo tanto, están expuestas a heridas penetrantes.Figs. 16,17). Sin embargo, los traumatismos abiertos profundos causados por objetos afilados o fragmentos de vidrio pueden alcanzar y dañar tendones y nervios en todas partes. A menudo, dos o más estructuras contiguas (es decir, el nervio cubital y la arteria cubital) pueden lesionarse al mismo tiempo por dicho traumatismo. En general, cuanto más pequeña sea la estructura dañada, es más probable que quede completamente seccionada por una herida penetrante. La diferenciación entre desgarros completos y parciales de músculos y tendones se logra fácilmente con la ecografía porque generalmente se produce una retracción significativa de los extremos del tendón desgarrado cuando la lesión es completa.
Fig. 16a–d. Desgarro del tendón del flexor radial del carpo. a Fotografía de un niño que se queja de debilidad en la flexión de la muñeca y un bulto en el tejido blando (flechas blancas) en la cara palmar de la muñeca después de recibir una herida penetrante (flecha abierta) en la parte media del antebrazo con un objeto punzante. Las imágenes ecográficas b longitudinales y c transversales de 12–5 MHz sobre el bulto distal revelan un extremo del tendón retraído (flechas) del flexor carpi radialis que parece inflamado y difusamente hipoecogénico. d Al nivel de la herida, la imagen ecográfica transversal de 12–5 MHz muestra una vaina vacía (puntas de flecha) del tendón del flexor radial del carpo
Fig. 17a–d. Desgarro completo de la rama superficial del nervio radial por herida de vidrio. a-c Serie de imágenes ecográficas transversales de 12-5 MHz del tercio medio del antebrazo obtenidas a proximal a, b al nivel de y c distal a la línea de corte. En a, obsérvese el curso superficial del nervio radial (flecha recta) que discurre estrechamente asociado con la arteria radial (a). En b y c, se encuentran dos neuromas adyacentes conectados con los muñones proximal (punta de flecha blanca) y distal (punta de flecha abierta) del nervio cortado. R, radio. d La fotografía muestra la línea de corte (flecha) en el tercio medio del antebrazo.
11. ANTEBRAZO DORSAL Y TACO MÓVIL
Debido a una lista de diagnósticos diferenciales que incluye principalmente problemas de la muñeca (es decir, enfermedad de Quervain y neuropatía de Wartenberg), la tendinopatía más importante del compartimento del taco móvil afecta los tendones del extensor carpi radialis brevis y longus a medida que atraviesan los componentes del primero. compartimento del tendón extensor dorsal, llamado síndrome de intersección.
