Histerectomía

Objetivos de aprendizaje

• Definir y clasificar los diferentes tipos de histerectomía
• Describir las complicaciones asociadas con la histerectomía.
• Manejo de una paciente sometida a una histerectomía

Definición y mecanismos

• Una histerectomía es la extirpación quirúrgica parcial (cuello uterino preservado) o total (cuello uterino extirpado) del útero.
• También puede implicar la extirpación del cuello uterino, los ovarios (ooforectomía), las trompas de Falopio (salpingectomía) y otras estructuras circundantes.
• La mujer ya no puede quedar embarazada ni menstruar después de la cirugía

Clasificación

• Histerectomía total o completa: Extirpación del útero y el cuello uterino, preservando los ovarios
• Histerectomía supracervical o parcial: Extirpación de solo la parte superior del útero preservando el cuello uterino
• Histerectomía total con salpingooforectomía bilateral: Extirpación del útero, el cuello uterino, las trompas de Falopio y los ovarios
• Histerectomía radical con salpingooforectomía bilateral: Extirpación del útero, el cuello uterino, las trompas de Falopio, los ovarios, la parte superior de la vagina y parte del tejido circundante (es decir, el parametrio) y los ganglios linfáticos (cáncer)

indicaciones

• Sangrado vaginal anormal o abundante que no se controla con otros tratamientos
• Dolor intenso con la menstruación que no se controla con otros tratamientos
• Leiomiomas o fibromas uterinos (tumores no cancerosos)
• Cáncer de cuello uterino o de útero o anomalías que pueden provocar cáncer para la prevención del cáncer
• Prolapso uterino 
• Hiperplasia uterina, pólipos uterinos recurrentes, endometriosis o adenomiosis
• Posparto para eliminar un caso severo de placenta previa or placenta percreta
• Como último recurso en caso de exceso hemorragia post parto
• Dolor pélvico crónico relacionado con el útero pero que no se controla con otros tratamientos

Complicaciones

• Coágulos de sangre (tromboembolismo venoso [TEV])
• Infección
• Sangrado abundante
• Incontinencia urinaria y prolapso vaginal
• Formación de adherencias y obstrucción intestinal
• Puntadas internas rotas
• Lesión en el tracto urinario
• Problemas vaginales
• Insuficiencia ovárica
• Síntomas tempranos de la menopausia (p. ej., sofocos, sequedad vaginal, pérdida de la libido, insomnio)
• Problemas relacionados con la anestesia.

Administración

Técnicas

Histerectomía abdominal

• Posición Trendelenburg 
• Incisión transversal de Pfannenstiel, ocasionalmente incisión en la línea media
• Anestesia general o bloqueo neuroaxial
  • Anestesia general
    • Relajación muscular y ventilación controlada
    • Ajuste de los parámetros ventilatorios por ferulización diafragmática provocada por la posición de Trendelenburg
    • Analgesia multimodal con paracetamol, AINE, opioides y bloqueos locales (p. ej., Bloque de toque para incisión transversal, bloqueo de la vaina del recto para incisiones en la línea media)
  • bloqueo neuroaxial
    • Agregar un opioide intratecal
    • Altura del bloque hasta al menos T4
    • No coloque al paciente para la cirugía demasiado pronto → La posición de Trendelenburg aumentará la extensión cefálica
    • Gestiona hipotensión con vasopresores
• Transfusión en pacientes con preoperatorio anemia
• Postoperatorio: gabapentina, paracetamol, AINE, opioides, analgesia controlada por el paciente, antieméticos y VTE profilaxis

Histerectomia vaginal

• Posición de litotomía → tomar precauciones para evitar lesiones en los nervios
• Anestesia general o bloqueo neuroaxial 
  • Anestesia general
    • Respiración espontánea o ventilación mecánica → anticipar posibles cambios respiratorios cuando el paciente se coloca en la posición de Trendelenburg
    • Analgesia multimodal con paracetamol, AINE, opioides e infiltración de anestésico local
  • bloqueo neuroaxial
    • Considere agregar un opioide intratecal para la analgesia posoperatoria
    • Altura del bloque hasta al menos T8
    • No coloque al paciente demasiado pronto para la cirugía → la litotomía y la posición de Trendelenburg aumentarán la extensión cefálica
    • Gestiona hipotensión con vasopresores
    • Sedación suplementaria (si se requiere)
• Menos dolor postoperatorio en comparación con la técnica abdominal
• Postoperatorio: paracetamol, AINE, opioides orales, antieméticos y VTE profilaxis

Histerectomía laparoscópica

• Posición de litotomía con Trendelenburg empinado
• Considere el riesgo de neumoperitoneo
• Acceso venoso de gran calibre para anticipar complicaciones cardiovasculares intraoperatorias o lesiones intraperitoneales
• El manipulador uterino se inserta a través del cuello uterino → puede provocar estimulación vagal y bradicardia
• El útero se extrae por vía vaginal (histerectomía vaginal asistida por laparoscopia) o a través de una incisión abdominal (histerectomía laparoscópica total)
• Anestesia general
  • Relajación muscular, intubación traqueal y ventilación controlada
  • El neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg empinada alterarán la mecánica pulmonar y el CO2 puede acumularse a partir de la insuflación → ajuste los parámetros para garantizar una ventilación adecuada
  • Analgesia multimodal con paracetamol, AINE, opioides e infiltración local
• Transfusión en pacientes con preoperatorio anemia
• Menos dolor postoperatorio en comparación con la técnica abdominal
• Postoperatorio: paracetamol, AINE, opioides orales, antieméticos y VTE profilaxis

Lectura sugerida

• Pollard BJ, Kitchen G. Manual de anestesia clínica. 4ª ed. grupo Taylor & Francis; 2018. Capítulo 11 Cirugía ginecológica, Hobbs A y Craig SK.

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