Objetivos de aprendizaje

• Definir y clasificar los diferentes tipos de histerectomía
• Describir las complicaciones asociadas con la histerectomía.
• Manejo de una paciente sometida a una histerectomía

Definición y mecanismos

• Una histerectomía es la extirpación quirúrgica parcial (cuello uterino preservado) o total (cuello uterino extirpado) del útero.
• También puede implicar la extirpación del cuello uterino, los ovarios (ooforectomía), las trompas de Falopio (salpingectomía) y otras estructuras circundantes.
• La mujer ya no puede quedar embarazada ni menstruar después de la cirugía

Clasificación

• Histerectomía total o completa: Extirpación del útero y el cuello uterino, preservando los ovarios
• Histerectomía supracervical o parcial: Extirpación de solo la parte superior del útero preservando el cuello uterino
• Histerectomía total con salpingooforectomía bilateral: Extirpación del útero, el cuello uterino, las trompas de Falopio y los ovarios
• Histerectomía radical con salpingooforectomía bilateral: Extirpación del útero, el cuello uterino, las trompas de Falopio, los ovarios, la parte superior de la vagina y parte del tejido circundante (es decir, el parametrio) y los ganglios linfáticos (cáncer)

indicaciones

• Sangrado vaginal anormal o abundante que no se controla con otros tratamientos
• Dolor intenso con la menstruación que no se controla con otros tratamientos
• Leiomiomas o fibromas uterinos (tumores no cancerosos)
• Cáncer de cuello uterino o de útero o anomalías que pueden provocar cáncer para la prevención del cáncer
• Prolapso uterino 
• Hiperplasia uterina, pólipos uterinos recurrentes, endometriosis o adenomiosis
• Posparto para eliminar un caso severo de placenta previa or placenta percreta
• Como último recurso en caso de exceso hemorragia post parto
• Dolor pélvico crónico relacionado con el útero pero que no se controla con otros tratamientos

Complicaciones

• Coágulos de sangre (tromboembolismo venoso [TEV])
• Infección
• Sangrado abundante
• Incontinencia urinaria y prolapso vaginal
• Formación de adherencias y obstrucción intestinal
• Puntadas internas rotas
• Lesión en el tracto urinario
• Problemas vaginales
• Insuficiencia ovárica
• Síntomas tempranos de la menopausia (p. ej., sofocos, sequedad vaginal, pérdida de la libido, insomnio)
• Problemas relacionados con la anestesia.

Gestión

Técnicas

Histerectomía abdominal

• Posición Trendelenburg 
• Incisión transversal de Pfannenstiel, ocasionalmente incisión en la línea media
• Anestesia general o bloqueo neuroaxial
  • Anestesia general
    • Relajación muscular y ventilación controlada
    • Ajuste de los parámetros ventilatorios por ferulización diafragmática provocada por la posición de Trendelenburg
    • Analgesia multimodal con paracetamol, AINE, opioides y bloqueos locales (p. ej., Bloque de toque para incisión transversal, bloqueo de la vaina del recto para incisiones en la línea media)
  • bloqueo neuroaxial
    • Agregar un opioide intratecal
    • Altura del bloque hasta al menos T4
    • No coloque al paciente para la cirugía demasiado pronto → La posición de Trendelenburg aumentará la extensión cefálica
    • Gestionar hipotensión con vasopresores
• Transfusión en pacientes con preoperatorio anemia
• Postoperatorio: gabapentina, paracetamol, AINE, opioides, analgesia controlada por el paciente, antieméticos y VTE profilaxis

Histerectomia vaginal

• Posición de litotomía → tomar precauciones para evitar lesiones en los nervios
• Anestesia general o bloqueo neuroaxial 
  • Anestesia general
    • Respiración espontánea o ventilación mecánica → anticipar posibles cambios respiratorios cuando el paciente se coloca en la posición de Trendelenburg
    • Analgesia multimodal con paracetamol, AINE, opioides e infiltración de anestésico local
  • bloqueo neuroaxial
    • Considere agregar un opioide intratecal para la analgesia posoperatoria
    • Altura del bloque hasta al menos T8
    • No coloque al paciente demasiado pronto para la cirugía → la litotomía y la posición de Trendelenburg aumentarán la extensión cefálica
    • Gestionar hipotensión con vasopresores
    • Sedación suplementaria (si se requiere)
• Menos dolor postoperatorio en comparación con la técnica abdominal
• Postoperatorio: paracetamol, AINE, opioides orales, antieméticos y VTE profilaxis

Histerectomía laparoscópica

• Posición de litotomía con Trendelenburg empinado
• Considere el riesgo de neumoperitoneo
• Acceso venoso de gran calibre para anticipar complicaciones cardiovasculares intraoperatorias o lesiones intraperitoneales
• El manipulador uterino se inserta a través del cuello uterino → puede provocar estimulación vagal y bradicardia
• El útero se extrae por vía vaginal (histerectomía vaginal asistida por laparoscopia) o a través de una incisión abdominal (histerectomía laparoscópica total)
• Anestesia general
  • Relajación muscular, intubación traqueal y ventilación controlada
  • El neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg empinada alterarán la mecánica pulmonar y el CO2 puede acumularse a partir de la insuflación → ajuste los parámetros para garantizar una ventilación adecuada
  • Analgesia multimodal con paracetamol, AINE, opioides e infiltración local
• Transfusión en pacientes con preoperatorio anemia
• Menos dolor postoperatorio en comparación con la técnica abdominal
• Postoperatorio: paracetamol, AINE, opioides orales, antieméticos y VTE profilaxis

Lectura sugerida

• Pollard BJ, Kitchen G. Manual de anestesia clínica. 4ª ed. grupo Taylor & Francis; 2018. Capítulo 11 Cirugía ginecológica, Hobbs A y Craig SK.

Actualizaciones clínicas

Padilla et al. (Anesthesiology, 2025) informan sobre patrones de práctica multicéntrica contemporáneos para Histerectomía por cesárea en el espectro de placenta accreta, lo que demuestra que la anestesia neuroaxial con conversión planificada o no planificada a anestesia general es ahora el enfoque más común (40.3 %), superando a la anestesia general sola (33.3 %) en 43 hospitales de EE. UU. La enfermedad más invasiva (increta/percreta), la cirugía no programada y un estado físico ASA más alto se asociaron de forma independiente con la elección de la anestesia general, mientras que el uso de técnicas solo neuroaxiales aumentó con el tiempo, lo que pone de manifiesto un cambio hacia estrategias anestésicas flexibles y por etapas en la histerectomía de alto riesgo con hemorragia masiva prevista.