O gânglio impar é uma estrutura neural solitária localizada anteriormente à articulação sacrococcígea (ECJ). Representa a fusão da extremidade caudal das cadeias simpáticas bilaterais. O gânglio impar inerva o períneo, reto distal, canal anal, uretra distal, escroto, terço distal da vagina e vulva [1, 2].
1. INDICAÇÕES
O bloqueio do gânglio impar (gânglio de Walther ou gânglio sacrococcígeo) é usado no diagnóstico e tratamento da dor visceral ou mantida pelo simpático nas áreas perineal e coccígea. A neurólise impar do gânglio foi relatada para o tratamento paliativo da dor maligna [1, 3].
2. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA ATUAL
Múltiplas abordagens foram descritas para o bloqueio impar ganglionar. A abordagem mais amplamente utilizada é a abordagem trans-sacrococcígea com fluoroscopia pela introdução da agulha através da JEC [4, 5]. Fezes impactadas ou gás no reto podem facilmente obscurecer a JEC na visualização ântero-posterior da fluoroscopia. Além disso, um disco sacrococcígeo calcificado dificultará a identificação da JEC mesmo na visão lateral de fluoroscopia. Com a fluoroscopia, a agulha pode ficar presa na SCJ; no entanto, sob orientação de ultrassom (US), podemos penetrar facilmente na JEC alterando a direção da agulha para corresponder à angulação da JEC [6].
3. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE O BLOCO IMPAR DE GÂNGLIOS GUIADO POR ULTRASSOM
A abordagem transanococcígea clássica (agulha curva colocada através do ligamento anococcígeo) foi descrita com orientação por ultrassom (US) [7]. No entanto, os autores preferem a abordagem trans-sacrococcígea por ser mais confortável para o paciente e pode evitar lesões anais ou retais.
Lin e colaboradores [6] relataram a segurança da abordagem trans-sacrococcígea guiada por US em 15 pacientes. A agulha foi colocada com precisão em todos os pacientes, conforme confirmado por fluoroscopia. Eles relataram que a US foi vantajosa sobre a fluoroscopia porque a JEC foi facilmente identificada em todos os 15 pacientes, enquanto foi difícil de visualizar em 5 pacientes apenas com fluoroscopia porque foi obscurecida por gás retal, fezes impactadas ou discos sacrococcígeos ossificados.
4. TÉCNICA DE BLOQUEIO IMPAR DE GÂNGLIOS GUIADO POR ULTRASSOM
Com o paciente em decúbito ventral, o hiato sacral é palpado e um transdutor linear de alta frequência (ou transdutor curvo de baixa frequência em pacientes obesos) é colocado transversalmente na linha média para obter uma visão transversal do hiato sacral conforme descrito em o curso Bloco Caudal. O transdutor é então girado 90° para obter uma visão longitudinal do hiato sacral e do cóccix (FIG. 1). A primeira fenda caudal ao hiato sacral é a SCJ.
Fig. 1 A colocação da sonda US sobre a SCJ para obter uma varredura longitudinal é mostrada
Após a infiltração da anestesia local na pele e no tecido subcutâneo, uma agulha de calibre 22 a 25 é avançada na JEC sob ultrassonografia em tempo real. Usamos uma abordagem fora do plano enquanto ajustamos o caminho da agulha para corresponder à angulação da fenda SCJ para permitir uma inserção traumática da agulha (FIG. 2). A agulha avança ligeiramente através da fenda da JEC e, geralmente, sente-se perda de resistência, indicando a colocação da ponta da agulha anterior ao ligamento sacrococcígeo ventral. A fluoroscopia lateral pode ser obtida para confirmar a profundidade da agulha e monitorar a propagação do injetado.
Fig. 2 Ultrassonografia de eixo longo mostrando a JEC (seta sólida) e o ligamento sacrococcígeo (pontas de seta). Observe que o reto (seta oca) pode ser insonado através da fenda sacrococcígea (reimpresso com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)
Ilustração da anatomia reversa do ultrassom da figura 2. JEC, articulação sacrococcígea.
5. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
A US não pode monitorar com precisão a profundidade da agulha ou a dispersão do injetado por causa dos artefatos ósseos sacrais e coccígeos. Pode ser útil quando a fluoroscopia não está disponível ou é insuficiente para identificar a SCJ. Recomendamos o uso de uma visão fluoroscópica lateral para monitorar a profundidade da agulha, especialmente com injeções neurolíticas [6].
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