O gânglio ímpar é uma estrutura neural solitária localizada anteriormente à articulação sacrococcígea (ASC). Representa a fusão da extremidade caudal das cadeias simpáticas bilaterais. O gânglio ímpar inerva o períneo, o reto distal, o canal anal, a uretra distal, o escroto, o terço distal da vagina e a vulva.
1. INDICAÇÕES
O bloqueio do gânglio ímpar (gânglio de Walther ou gânglio sacrococcígeo) é utilizado no diagnóstico e tratamento da dor visceral ou de origem simpática nas regiões perineal e coccígea. A neurólise do gânglio ímpar tem sido relatada como tratamento paliativo para dor maligna.
2. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA ATUAL
Diversas abordagens foram descritas para o bloqueio do gânglio ímpar. A abordagem mais utilizada é a trans-sacrococcígea com fluoroscopia, introduzindo a agulha através da articulação sacrococcígea (ASC). Fezes impactadas ou gases no reto podem facilmente obscurecer a ASC na visualização anteroposterior da fluoroscopia. Além disso, um disco sacrococcígeo calcificado dificulta a identificação da ASC, mesmo na visualização lateral da fluoroscopia. Com a fluoroscopia, a agulha pode ficar presa na ASC; entretanto, sob orientação ultrassonográfica (US), podemos penetrar facilmente a ASC alterando a direção da agulha para coincidir com a angulação da ASC.
3. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE O BLOCO IMPAR DE GÂNGLIOS GUIADO POR ULTRASSOM
A abordagem transanococcígea clássica (agulha curva inserida através do ligamento anococcígeo) foi descrita com auxílio de ultrassom (US). No entanto, os autores preferem a abordagem transsacrococcígea por ser mais confortável para o paciente e por poder evitar lesões anais ou retais.
Lin e colaboradores relataram a segurança da abordagem transsacrococcígea guiada por ultrassom em 15 pacientes. A agulha foi posicionada com precisão em todos os pacientes, conforme confirmado pela fluoroscopia. Eles relataram que o ultrassom foi vantajoso em relação à fluoroscopia porque a articulação sacrococcígea foi facilmente identificada em todos os 15 pacientes, enquanto que foi difícil visualizá-la em 5 pacientes apenas com fluoroscopia, devido à presença de gases retais, fezes impactadas ou discos sacrococcígeos ossificados.
4. TÉCNICA DE BLOQUEIO IMPAR DE GÂNGLIOS GUIADO POR ULTRASSOM
Com o paciente em decúbito ventral, o hiato sacral é palpado e um transdutor linear de alta frequência (ou transdutor curvo de baixa frequência em pacientes obesos) é colocado transversalmente na linha média para obter uma visão transversal do hiato sacral conforme descrito em o curso Bloco Caudal. O transdutor é então girado 90° para obter uma visão longitudinal do hiato sacral e do cóccix (FIG. 1). A primeira fenda caudal ao hiato sacral é a SCJ.
Fig. 1 A colocação da sonda US sobre a SCJ para obter uma varredura longitudinal é mostrada
Após a infiltração da anestesia local na pele e no tecido subcutâneo, uma agulha de calibre 22 a 25 é avançada na JEC sob ultrassonografia em tempo real. Usamos uma abordagem fora do plano enquanto ajustamos o caminho da agulha para corresponder à angulação da fenda SCJ para permitir uma inserção traumática da agulha (FIG. 2). A agulha avança ligeiramente através da fenda da JEC e, geralmente, sente-se perda de resistência, indicando a colocação da ponta da agulha anterior ao ligamento sacrococcígeo ventral. A fluoroscopia lateral pode ser obtida para confirmar a profundidade da agulha e monitorar a propagação do injetado.
Fig. 2 Ultrassonografia de eixo longo mostrando a JEC (seta sólida) e o ligamento sacrococcígeo (pontas de seta). Observe que o reto (seta oca) pode ser insonado através da fenda sacrococcígea (reimpresso com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)
5. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
A ultrassonografia não permite monitorar com precisão a profundidade da agulha ou a dispersão do injetado devido aos artefatos ósseos sacrais e coccígeos. Ela pode ser útil quando a fluoroscopia não está disponível ou é insuficiente para identificar a articulação esternoclavicular. Recomendamos o uso de uma visão fluoroscópica lateral para monitorar a profundidade da agulha, especialmente em injeções neurolíticas.
Atualizações clínicas
- Jevotovsky et al. (Reg Anesth Pain Med, 2025) realizaram a primeira revisão sistemática e meta-análise de bloqueios ganglionares ímpar (BGI) não neurodestrutivos para coccigodinia crônica, incluindo 17 estudos (625 pacientes) e 11 estudos (n=391) em síntese quantitativa, demonstrando redução significativa da dor em curto prazo (DMP −2.73), médio prazo (−2.13) e longo prazo (−1.86) nas escalas VAS/NRS de 0 a 10. A dor média basal foi de 7.93, diminuindo para 3.36 em ≤3 meses e 3.99 em >6 meses, sem relatos de eventos adversos graves (1.8% de eventos menores, principalmente reações vasovagais transitórias), embora a certeza geral da evidência tenha sido classificada como “muito baixa” devido à alta heterogeneidade (I² ≈90%) e à predominância de estudos de nível 4.
Jevotovsky DS, Chopra H, Pak DJ, et al. Bloqueios ganglionares ímpar não neurodestrutivos para coccigodinia e distúrbios relacionados: uma revisão sistemática e meta-análise. Reg Anesth Pain Med. Publicado online em 28 de maio de 2025.
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