Anatomia O sacro e o cóccix são formados pela fusão de oito vértebras (cinco sacrais e três coccígeas). Há um defeito natural resultante da fusão incompleta da porção inferior de S4 e de todo o S5 na linha média posterior. Este defeito é denominado hiato sacral e é coberto pelo ligamento sacrococcígeo. O hiato é delimitado lateralmente pelos cornos do sacro, e o assoalho é composto pela face posterior do sacro [1, 2]. O espaço epidural se estende desde a base do crânio até o nível do hiato sacral. É o espaço confinado entre a dura-máter e o ligamento amarelo e envolve o saco dural. É dividido em compartimentos anterior e posterior e limitado anteriormente pelos ligamentos longitudinais posteriores, lateralmente pelos pedículos e forames neurais e posteriormente pelo ligamento amarelo. O espaço epidural contém as raízes nervosas espinhais e a artéria espinhal que passam pelos forames neurais e pelo plexo venoso epidural. Abaixo do nível de S2, onde termina a dura-máter, o espaço epidural continua como o espaço epidural caudal que pode ser acessado através do hiato sacral coberto pela membrana sacrococcígea. O canal epidural sacral contém as raízes sacrais e coccígeas, os vasos espinhais e o filum terminale. O plexo venoso peridural está concentrado no espaço anterior no canal peridural caudal [1, 3, 4].
1. INDICAÇÕES PARA INJEÇÃO EPIDURAL CAUDAL
As injeções caudais são geralmente realizadas como intervenção diagnóstica ou terapêutica em várias síndromes de dor lombossacral, especialmente nos casos de estenose espinhal e síndrome pós-laminectomia, quando o acesso peridural lombar é mais difícil ou indesejável.
2. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA LANDMARK “BLIND”
Variações anatômicas do sacro e do conteúdo dentro do canal sacral representam um desafio durante as injeções esteroides epidurais caudais. As variações na anatomia sacral foram relatadas em até 10% [5] e resultaram em agulhas mal posicionadas em 25.9% das injeções peridurais caudais realizadas por médicos experientes sem orientação fluoroscópica [6].
Foi relatado que a injeção intravascular inadvertida varia de 2.5% a 9% [5–7], e a aspiração por agulha negativa para sangue demonstrou não ser sensível nem específica [7, 8]. A injeção intravascular também é mais provável de ser usada em pacientes idosos porque o plexo venoso epidural pode continuar inferior ao segmento S4 nesses pacientes [9]. Isso fornece a justificativa para a necessidade de realizar injeções peridurais caudais com orientação de imagem em tempo real, a fim de maximizar o resultado e minimizar as complicações [10].
3. REVISÃO DA LITERATURA DE INJEÇÕES EPIDURAIS CAUDAIS GUIADAS POR ULTRASSOM
Klocke e colaboradores [11] descreveram pela primeira vez o uso da ultrassonografia na realização de injeções epidurais caudais de esteroides. Eles descobriram que é particularmente útil em pacientes moderadamente obesos ou em pacientes incapazes de deitar em decúbito ventral. Transdutores de frequência mais baixa (2–5 MHz) em pacientes obesos foram necessários para alcançar penetração adequada. Chen e colegas [12] avaliaram a orientação por ultrassom na realização de injeções epidurais caudais de esteroides em 70 pacientes com neurite lombossacral. Eles usaram um transdutor de alta frequência (5–12 MHz) para identificar o hiato sacral. A posição da agulha foi então confirmada por fluoroscopia de contraste. Eles tiveram uma taxa de sucesso de 100% na colocação da agulha, mas observaram que a ponta da agulha não era mais visualizada após a agulha avançar para o espaço epidural sacral secundário aos artefatos ósseos. Isso eliminou a possibilidade de identificar uma ruptura dural ou colocação intravascular diferente da aspiração por agulha. Isso levou Yoon e associados [10] a avaliar o uso da ultrassonografia Doppler colorida para injeções caudais a fim de identificar a colocação intravascular. Eles injetaram 5 mL do injetado enquanto observavam o espectro de fluxo no modo Doppler colorido. Eles definiram a injeção como bem-sucedida se o fluxo unidirecional (observado como uma cor dominante) da solução fosse observado com Doppler colorido através do espaço peridural, sem fluxos observados em outras direções (observados como cores múltiplas). A colocação correta da agulha foi então verificada por fluoroscopia de contraste. Em três pacientes, incluindo dois com espectro Doppler positivo, o corante de contraste estava fora do espaço epidural.
4. A INJEÇÃO CAUDAL GUIADA POR ULTRASSOM É MELHOR DO QUE A TÉCNICA “CEGA”
Um estudo retrospectivo de injeções caudais em 83 pacientes pediátricos comparando a precisão da colocação da agulha caudal com o teste “swoosh”, evidência ultrassonográfica transversal bidimensional de turbulência no espaço caudal e Doppler de fluxo colorido concluiu que a ultrassonografia é superior ao teste swoosh como uma técnica objetiva de confirmação durante a colocação do bloqueio caudal em crianças [13]. Eles descobriram que a presença de turbulência durante a injeção no espaço caudal é o melhor indicador individual de sucesso do bloqueio.
5. A INJEÇÃO CAUDAL GUIADA POR ULTRASSOM É TÃO EFICAZ QUANTO A TÉCNICA GUIADA POR FLUOROSCOPIA
Akkaya e colaboradores [14] compararam os resultados de injeções de esteroides peridurais caudais guiadas por ultrassom e fluoroscopia em 30 pacientes pós-laminectomia que foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Eles concluíram que a injeção peridural caudal de esteróide é um método analgésico eficaz para pacientes pós-laminectomia e que o bloqueio caudal guiado por ultrassom pode ser tão eficaz quanto o bloqueio guiado por fluoroscopia e ainda mais confortável.
Park e associados [15] compararam os efeitos e vantagens de curto prazo das injeções epidurais caudais de esteróides guiadas por ultrassom com injeções epidurais de esteróides guiadas por fluoroscopia para dor radicular unilateral na parte inferior da coluna lombar. Um total de 120 pacientes com dor radicular unilateral foram aleatoriamente designados para o grupo de fluoroscopia ou ultrassom. Este estudo mostrou que a abordagem ultrassonográfica com modo Doppler colorido pode evitar complicações induzidas pela injeção intravascular. Os resultados mostraram melhorias semelhantes no alívio da dor a curto prazo, na função e na satisfação do paciente com orientação ultrassonográfica e fluoroscópica. Hasra e associados [16] compararam técnicas de injeção peridural caudal guiadas por ultrassom e fluoroscopia tanto para o tempo necessário para o posicionamento correto da agulha quanto para a eficácia clínica observada. Um total de 50 pacientes com dor lombar crônica e radiculopatia que não respondiam ao tratamento convencional foram aleatoriamente designados para grupos de injeção peridural caudal guiada por ultrassom ou fluoroscopia. A escala visual analógica (VAS) pré-procedimento e o índice de incapacidade de Oswestry (ODI) foram anotados. O tempo para corrigir o posicionamento da agulha foi documentado, bem como quaisquer eventos adversos observados. Os pacientes foram acompanhados por 2 meses e VAS e ODI medidos em intervalos regulares. Os resultados mostraram que houve menos tempo para corrigir o posicionamento da agulha com o guiado por ultrassom técnica e todas as observações de eficácia clínica foram comparáveis.
6. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÃO CAUDAL EPIDURAL
Com o paciente em decúbito ventral, o hiato sacral é palpado e um transdutor linear de alta frequência (ou transdutor curvo de baixa frequência em pacientes obesos) é colocado transversalmente na linha média para obter uma visão transversal do hiato sacral [12]. As proeminências ósseas dos dois cornos sacrais aparecem como duas estruturas hiperecoicas em forma de U invertido. Entre os dois cornos, duas estruturas semelhantes a faixas hiperecoicas - o ligamento sacrococcígeo superiormente e a superfície óssea dorsal do sacro inferiormente - podem ser identificadas, e o hiato sacral é a área hipoecoica entre eles. (Fig.1). Uma agulha de calibre 22 é então inserida entre os dois cornos no hiato sacral. Um “pop” ou “dar” geralmente é sentido quando o ligamento sacrococcígeo é penetrado. O transdutor é então girado 90 graus para obter uma visão longitudinal do sacro e do hiato sacral, e a agulha é avançada no canal sacral sob orientação ultrassonográfica em tempo real (Figs. 2 e 3).
Fig.1 Ultrassonografia de eixo curto mostrando os dois cornos sacrais (asterisco) como duas estruturas hiperecóicas invertidas em forma de U. As setas indicam o ligamento sacrococcígeo que cobre o hiato sacral
Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 1.
Fig. 2 A colocação da sonda de ultrassom sobre o hiato sacral para obter uma varredura longitudinal é mostrada
Fig.3 Ultrassonografia de eixo longo mostrando a agulha (no plano) dentro do espaço peridural caudal. As setas apontam para o ligamento sacrococcígeo. (Reproduzido com permissão de Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))
7. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
Em adultos, geralmente é difícil seguir a agulha dentro do canal sacral secundário aos artefatos ósseos do sacro e, portanto, uma punção dural ou colocação intravascular não pode ser prontamente identificada. Como a aspiração negativa não é confiável, recomendamos uma injeção de dose de teste primeiro para descartar a colocação intravascular ou intratecal. A injeção é realizada sob orientação ultrassonográfica em tempo real com monitoramento da turbulência no canal sacral e a propagação do injetado cefálica. O modo Color Doppler pode ser usado para facilitar isso, como discutido anteriormente [10], mas é muito pouco confiável porque a turbulência do injetado pode ser interpretada como fluxo em várias direções e pode ser mal interpretada como uma injeção intravascular. A fluoroscopia de contraste continua a ser a melhor ferramenta para avaliar a colocação inadvertida de agulha intravascular nesta área (Fig. 4). O ultrassom pode ser usado se a fluoroscopia não estiver disponível ou for contraindicada ou como adjuvante para guiar a colocação da agulha no canal sacral em pacientes difíceis.
Fig.4 Radiografia anteroposterior mostrando a disseminação intravascular do agente de contraste durante a injeção peridural caudal. (Reimpresso com autorização do Ohio Pain and Headache Institute)
Atlas de Procedimentos Guiados por Ultrassom no Tratamento Intervencionista da Dor
PRÁTICO
Aprenda com o guia passo a passo dos principais especialistas da USPM
ESTAR INSPIRADO
Memorize padrões de ultrassom com auxílios visuais e crie seus próprios scripts com a ferramenta NOTES e nunca os perca.
COMPREENDO
Todos os aspectos importantes das intervenções de dor guiadas por ultrassom
LEIA OU OUÇA.
Aprenda de acordo com seu estilo de estudo. Leia ou ouça o material narrado.
