As injeções caudais são geralmente realizadas como intervenção diagnóstica ou terapêutica em várias síndromes de dor lombossacral, especialmente nos casos de estenose espinhal e síndrome pós-laminectomia, quando o acesso peridural lombar é mais difícil ou indesejável.

As variações anatômicas do sacro e do conteúdo do canal sacral representam um desafio durante as injeções epidurais caudais de esteroides. Relata-se que as variações na anatomia sacral chegam a 10% e resultaram em agulhas mal posicionadas em 25.9% das injeções epidurais caudais realizadas por médicos experientes sem o auxílio de fluoroscopia.

A incidência de injeção intravascular inadvertida varia de 2.5% a 9%, e a aspiração negativa de sangue por agulha demonstrou não ser nem sensível nem específica. A injeção intravascular também é mais provável em pacientes idosos, pois o plexo venoso epidural pode se estender inferiormente ao segmento S4 nesses pacientes. Isso justifica a necessidade de realizar injeções epidurais caudais com orientação por imagem em tempo real, a fim de maximizar os resultados e minimizar as complicações.

Klocke e colaboradores descreveram pela primeira vez o uso da ultrassonografia para a realização de injeções epidurais caudais de esteroides. Eles descobriram que ela era particularmente útil em pacientes moderadamente obesos ou em pacientes que não conseguiam ficar em decúbito ventral. Transdutores de baixa frequência (2–5 MHz) foram necessários em pacientes obesos para obter penetração adequada. Chen e colegas avaliaram a orientação por ultrassom na realização de injeções epidurais caudais de esteroides em 70 pacientes com neurite lombossacral. Eles usaram um transdutor de alta frequência (5–12 MHz) para identificar o hiato sacral. A posição da agulha foi então confirmada por fluoroscopia com contraste. Eles obtiveram uma taxa de sucesso de 100% no posicionamento da agulha, mas observaram que a ponta da agulha não era mais visualizada após o avanço da agulha para o espaço epidural sacral, devido a artefatos ósseos. Isso eliminou a possibilidade de identificar uma ruptura dural ou posicionamento intravascular, além da aspiração da agulha. Isso levou Yoon e associados a avaliarem o uso da ultrassonografia Doppler colorida para injeções caudais, a fim de identificar o posicionamento intravascular. Eles injetaram 5 mL da solução enquanto observavam o fluxo sanguíneo no modo Doppler colorido. A injeção foi considerada bem-sucedida se o fluxo unidirecional (observado como uma cor dominante) da solução fosse visualizado no Doppler colorido através do espaço epidural, sem fluxos em outras direções (observados como múltiplas cores). O posicionamento correto da agulha foi então verificado por fluoroscopia com contraste. Em três pacientes, incluindo dois com Doppler positivo, o contraste estava fora do espaço epidural.

Um estudo retrospectivo de injeções caudais em 83 pacientes pediátricos, comparando a precisão do posicionamento da agulha caudal com o teste do "swoosh", evidências ultrassonográficas transversais bidimensionais de turbulência no espaço caudal e Doppler de fluxo em cores, concluiu que a ultrassonografia é superior ao teste do "swoosh" como técnica objetiva de confirmação durante o bloqueio caudal em crianças. Os autores constataram que a presença de turbulência durante a injeção no espaço caudal é o melhor indicador isolado de sucesso do bloqueio.

Akkaya e colaboradores compararam os resultados de injeções epidurais caudais de esteroides guiadas por ultrassom e fluoroscopia em 30 pacientes pós-laminectomia, divididos aleatoriamente em dois grupos. Eles concluíram que a injeção epidural caudal de esteroides é um método analgésico eficaz para pacientes pós-laminectomia e que o bloqueio caudal guiado por ultrassom pode ser tão eficaz quanto o bloqueio guiado por fluoroscopia, sendo inclusive mais confortável.

Park e colaboradores compararam os efeitos e vantagens a curto prazo das injeções epidurais caudais de esteroides guiadas por ultrassom com as injeções epidurais de esteroides guiadas por fluoroscopia para dor radicular unilateral na região lombar baixa. Um total de 120 pacientes com dor radicular unilateral foram aleatoriamente alocados ao grupo de fluoroscopia ou ao grupo de ultrassom. Este estudo demonstrou que a abordagem por ultrassom com Doppler colorido pode evitar complicações induzidas pela injeção intravascular. Os resultados mostraram melhorias semelhantes no alívio da dor a curto prazo, na função e na satisfação do paciente com ambas as técnicas de orientação, ultrassom e fluoroscopia. Hasra e colaboradores compararam as técnicas de injeção epidural caudal guiadas por ultrassom e fluoroscopia em relação ao tempo necessário para o posicionamento correto da agulha e à eficácia clínica observada. Um total de 50 pacientes com dor lombar crônica e radiculopatia que não respondiam ao tratamento convencional foram aleatoriamente alocados aos grupos de injeção epidural caudal guiada por ultrassom ou fluoroscopia. A Escala Visual Analógica (EVA) e o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) pré-procedimento foram registrados. O tempo para o posicionamento correto da agulha foi documentado, assim como quaisquer eventos adversos observados. Os pacientes foram acompanhados por 2 meses e os índices VAS e ODI foram medidos em intervalos regulares. Os resultados mostraram que houve menos tempo para corrigir o posicionamento da agulha com o guiado por ultrassom técnica e todas as observações de eficácia clínica foram comparáveis.

Com o paciente em decúbito ventral, palpa-se o hiato sacral e posiciona-se transversalmente um transdutor linear de alta frequência (ou um transdutor curvo de baixa frequência em pacientes obesos) na linha média para obter uma visão transversal do hiato sacral. As proeminências ósseas dos dois cornos sacrais aparecem como duas estruturas hiperecoicas em forma de U invertido. Entre os dois cornos, identificam-se duas estruturas hiperecoicas em forma de faixa: o ligamento sacrococcígeo superiormente e a superfície óssea dorsal do sacro inferiormente. O hiato sacral é a área hipoecoica entre elas. (Fig.1). Uma agulha de calibre 22 é então inserida entre os dois cornos no hiato sacral. Um “pop” ou “dar” geralmente é sentido quando o ligamento sacrococcígeo é penetrado. O transdutor é então girado 90 graus para obter uma visão longitudinal do sacro e do hiato sacral, e a agulha é avançada no canal sacral sob orientação ultrassonográfica em tempo real (Figs. 2 e 3).

Fig.1 Ultrassonografia de eixo curto mostrando os dois cornos sacrais (asterisco) como duas estruturas hiperecóicas invertidas em forma de U. As setas indicam o ligamento sacrococcígeo que cobre o hiato sacral

Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 1.

Fig. 2 A colocação da sonda de ultrassom sobre o hiato sacral para obter uma varredura longitudinal é mostrada

Fig.3 Ultrassonografia de eixo longo mostrando a agulha (no plano) dentro do espaço peridural caudal. As setas apontam para o ligamento sacrococcígeo. (Reproduzido com permissão de Samer Narouze, MD, PhD (Ohio Institute of Pain and Headache))

7. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM

Em adultos, geralmente é difícil acompanhar a agulha dentro do canal sacral devido aos artefatos ósseos do sacro, e, consequentemente, uma punção dural ou um posicionamento intravascular não podem ser facilmente identificados. Como a aspiração negativa não é confiável, recomendamos uma injeção de teste inicial para descartar o posicionamento intravascular ou intratecal. A injeção é realizada sob orientação ultrassonográfica em tempo real, com monitoramento da turbulência no canal sacral e da dispersão do injetado cefalicamente. O modo Doppler colorido pode ser usado para facilitar isso, como discutido anteriormente, mas é muito pouco confiável, pois a turbulência do injetado pode ser interpretada como fluxo em várias direções e pode ser confundida com uma injeção intravascular. A fluoroscopia com contraste continua sendo a melhor ferramenta para avaliar o posicionamento intravascular inadvertido da agulha nessa região. (Fig. 4). O ultrassom pode ser usado se a fluoroscopia não estiver disponível ou for contraindicada ou como adjuvante para guiar a colocação da agulha no canal sacral em pacientes difíceis.

Fig.4 Radiografia anteroposterior mostrando a disseminação intravascular do agente de contraste durante a injeção peridural caudal. (Reimpresso com autorização do Ohio Pain and Headache Institute)

Atualizações clínicas

• Kwak et al. (Pain Physician, 2023) realizaram uma metanálise em rede de 11 estudos (n=1,050) comparando injeções epidurais transforaminais (TFEI), interlaminares (ILEI) e caudais (CEI) para hérnia de disco lombar, concluindo que a TFEI foi superior à CEI na redução da dor a curto prazo (DMP da EVA −1.16, IC 95% −2.10 a −0.23) e obteve a melhor classificação tanto para melhora da dor quanto para melhora funcional a curto e longo prazo, embora a heterogeneidade tenha sido alta (I² > 79%). Não foi demonstrada superioridade clara a longo prazo entre as técnicas.

Kwak SG, Choo YJ, Kwak S, Chang MC. Eficácia das injeções epidurais transforaminais, interlaminares e caudais na hérnia de disco lombossacral: uma revisão sistemática e metanálise em rede. Pain Physician. 2023;26(2):113-123.

• Nagpal et al. (Interventional Pain Medicine, 2022) realizaram uma revisão sistemática de 23 estudos sobre injeções epidurais caudais de esteroides guiadas por fluoroscopia ou ultrassom (com ou sem cateter/neuroplastia) para dor lombar crônica, radicular e pós-cirúrgica, concluindo que evidências de qualidade moderada apoiam injeções epidurais caudais de esteroides com cateter permanente por dois dias para hérnia de disco com radiculopatia e dor lombar crônica pós-cirúrgica em 3 a 12 meses, enquanto as evidências para injeções únicas ou outras técnicas caudais foram de baixa qualidade e heterogêneas.

Nagpal AS, Vu TN, Gill B, et al. Revisão sistemática da eficácia das injeções epidurais caudais de esteroides no tratamento da dor lombar crônica ou radicular. Interv Pain Med. 2022;1(4):100149.

• Ozturk et al. (Pain Medicine, 2023) realizaram um estudo clínico randomizado prospectivo (n=60) em radiculopatia unilateral S1 devido a hérnia de disco L5-S1 e encontraram sucesso de tratamento comparável em 3 meses (redução ≥50% na NRS) entre as injeções epidurais de esteroides caudais e transforaminais (77% vs 73%, p=0.766), com melhora semelhante no ODI, mas tempo de fluoroscopia significativamente menor e menor exposição à radiação no grupo caudal.

Ozturk EC, Sacaklidir R, Sencan S, Gunduz OH. Injeção epidural caudal de esteroides versus injeção epidural transforaminal de esteroides para radiculopatia unilateral de S1: um estudo prospectivo e randomizado. Pain Med. 2023;24(8):957-962. doi:10.1093/pm/pnad041