Pacientes com dor, dormência e fraqueza no membro superior são frequentemente encaminhados a especialistas em dor. A síndrome do túnel do carpo (STC) combinada com impacto no ombro pode facilmente mimetizar radiculopatia cervical e hérnia de disco. A dor crônica na eminência tenar após cirurgia do túnel do carpo pode ser decorrente de dedo em gatilho oculto ou artrite da articulação carpometacarpal (CMC). A neuropatia mediana no punho, combinada com o impacto do tendão flexor longo do polegar (FLP) em um parafuso de placa de fixação após fratura do rádio, pode mimetizar a dor, queimação e fraqueza da síndrome da dor regional complexa (SDRC). Essas e outras condições da mão, punho e cotovelo podem ser diagnosticadas e tratadas eficazmente com ultrassonografia diagnóstica e injeções guiadas por ultrassom. Alguns princípios gerais se aplicam às injeções guiadas por ultrassom na mão, punho e cotovelo. As estruturas são pequenas e superficiais, portanto, um transdutor pequeno de alta frequência (>12 MHz) é o mais indicado devido à sua manobrabilidade e alta resolução. É necessário o uso de gel em quantidade adequada para manter um bom contato com a pele durante a visualização das estruturas ósseas. A ponta de uma pinça hemostática curva ou outro instrumento pequeno, ou ainda o dedo mínimo do examinador, pode ser utilizada para auxiliar na identificação de estruturas sensíveis à palpação, como a articulação carpometacarpal (CMC) do polegar ou a articulação escafotrapezoide-trapezoide (STT) adjacente. Um modelo da mão, punho e cotovelo, posicionado próximo ao paciente e ao aparelho de ultrassom, pode ser útil para fins didáticos e para a visualização de estruturas anatômicas complexas, como os contornos ósseos dos ossos do carpo.
1. INJEÇÕES DO TÚNEL DO CARPO GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA
O túnel do carpo contém o nervo mediano e nove tendões, incluindo o flexor superficial dos dedos (FDS), profundo (FDP) e longo do polegar (FPL) (Fig. 1). Os tendões são retidos pelo retináculo dos músculos flexores, que se estende desde o tubérculo do trapézio e do escafóide até o gancho do hamato e do pisiforme. Os tendões FDS e FDP são circundados por uma bainha sinovial comum, enquanto o FPL tem uma bainha separada. A localização do nervo mediano é logo abaixo do retináculo dos flexores, medial ao flexor radial do carpo (FCR), superficial ao FLP e lateral ao FDS; porém, pode localizar-se até um centímetro ou mais medialmente; assim, mesmo as melhores injeções cegas no túnel do carpo podem lesar o nervo. O nervo mediano normal move-se em resposta aos movimentos dos dedos, que podem ser vistos com imagens dinâmicas de ultrassom.
Fig. 1 Túnel do carpo normal. Visão de eixo curto na prega distal do punho e abertura do túnel do carpo mostrando anatomia típica em um indivíduo não afetado. O FCR é separado do nervo mediano (MN) e FPL pelo retináculo transverso (setas contínuas). Uma fenda ou abertura (seta aberta) é observada entre os tendões do FSD a meio caminho entre o nervo mediano e ulnar (UN) e a artéria (UA).
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a síndrome de compressão nervosa periférica mais comum. Os sintomas incluem dormência na mão à noite, dor, fraqueza e sensação de inchaço na mão. A sensibilidade está diminuída na face volar do polegar, indicador, dedo médio e na metade radial do dedo anelar. O padrão ouro para o diagnóstico continua sendo o estudo de condução nervosa e a eletromiografia, mas critérios ultrassonográficos para STC foram desenvolvidos e incluem área de secção transversal (AST) do nervo mediano na prega distal do punho >15 mm², relação da AST do nervo mediano entre a prega distal do punho e 12 cm proximalmente >1.5 (usamos >2.0 para maior especificidade) e arqueamento do retináculo flexor.
2. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DO TÚNEL DO CARPO GUIADAS POR ULTRASSOM
Grassi et al. descreveram uma técnica de eixo curto para injeção no túnel do carpo em um caso de STC causada por sinovite reumatoide, na qual a agulha foi direcionada para o intervalo entre o nervo mediano e o tendão do FCR. Em nossa experiência, esse intervalo é muito estreito para permitir fácil acesso ao túnel do carpo na maioria das pessoas, mas é uma opção quando o nervo mediano está localizado mais medialmente (FIG. 2).
Fig. 2 Síndrome do túnel do carpo (injeção no eixo curto) – nervo mediano deslocado medialmente. O nervo mediano (MN) é deslocado medialmente, e uma abertura está presente entre os tendões FPL e FDS permitindo a passagem da agulha (seta).
Smith et al. descreveram uma técnica de injeção no túnel do carpo guiada por ultrassom em eixo longitudinal, realizada ao nível do pisiforme. A agulha é inserida superficial e lateralmente ao nervo e à artéria ulnar, direcionada para o nervo mediano em um ângulo raso. A hidrodissecção é utilizada para desprender o nervo mediano de quaisquer aderências. Smith et al. realizaram mais de 50 injeções utilizando essa técnica sem complicações. A técnica em eixo longitudinal garante que a ponta e o corpo da agulha sejam visualizados o tempo todo. Constatamos que essa técnica é especialmente útil em casos de cirurgia de túnel do carpo malsucedida, ao injetar diretamente no ligamento transverso do carpo ou no meio do túnel do carpo, onde o nervo e os tendões estão compactados.
Atualmente, não existem estudos comparativos entre injeções guiadas por ultrassom e injeções às cegas no túnel do carpo. Uma revisão recente sobre injeções de corticosteroides às cegas no túnel do carpo constatou que 75% dos pacientes tratados com cirurgia de liberação do túnel do carpo apresentaram excelentes resultados, enquanto 8% pioraram. Com as injeções, 70% dos pacientes apresentaram excelentes resultados a curto prazo, mas 50% recidivaram após 1 ano.
Armstrong et al. descobriram uma melhora na função nervosa, especificamente o retorno dos potenciais de ação do nervo sensorial mediano ausentes, duas semanas após injeções de corticosteroides no túnel do carpo realizadas às cegas. Essas descobertas são de potencial importância para todos os especialistas em dor, principalmente aqueles que tratam a coluna vertebral.
A vantagem de uma técnica de eixo curto é que ela implanta a agulha mais fina possível na distância mais curta. Quando executado corretamente, é quase indolor; no entanto, se a agulha for espetada em um tendão, o paciente sentirá dor. Usamos a seguinte técnica em mais de 1800 injeções no túnel do carpo guiadas por ultrassom com apenas uma complicação (infecção em paciente com história prévia de infecção).
3. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÕES DO TÚNEL DO CARPO
O paciente está sentado em frente ao intervencionista da dor com o punho e a mão em supinação apoiados em um travesseiro. O paciente fica sentado ao lado do aparelho de ultrassom para que o intervencionista não precise virar a cabeça ou alterar significativamente o olhar, fatores que podem afetar a precisão da colocação da agulha.
Os dedos são flexionados e a mão relaxada para maximizar o espaço entre os tendões. Em seguida, obtém-se uma imagem em eixo curto na prega distal do punho. Identifica-se uma abertura entre os tendões flexores, geralmente uma fenda vertical ou ligeiramente diagonal localizada a meio caminho entre os nervos mediano e ulnar e, mais frequentemente, entre os tendões flexores superficiais dos dedos médio e anelar (Figs. 1 e 3a–c). Ao realizar uma injeção guiada por ultrassom, seja em eixo curto ou longo, é importante lembrar que o local de inserção da agulha sempre fica fora do campo de visão da tela do ultrassom. Portanto, é necessário examinar brevemente o local de inserção da agulha para garantir que nenhuma estrutura sensível, como o nervo mediano ou ulnar ou a artéria, esteja obstruindo a imagem. O nervo mediano pode ser diferenciado dos tendões com base em sua anisotropia, ou seja, na mudança de aparência de claro para escuro conforme o transdutor é inclinado para frente e para trás no plano sagital. Deve-se observar também que o nervo mediano pode sofrer subluxação medial ou lateral, dependendo da orientação e posição do transdutor.
Fig. 1 Túnel do carpo normal. Visão de eixo curto na prega distal do punho e abertura do túnel do carpo mostrando anatomia típica em um indivíduo não afetado. O FCR é separado do nervo mediano (MN) e FPL pelo retináculo transverso (setas contínuas). Uma fenda ou abertura (seta aberta) é observada entre os tendões do FSD a meio caminho entre o nervo mediano e ulnar (UN) e a artéria (UA).
Fig. 3 Síndrome do túnel do carpo (injeção no eixo curto). (a) Observe o alargamento do nervo mediano (MN) e a abertura entre os tendões FSD. (b) Ilustração mostrando a posição da agulha e do transdutor antes da injeção. Ilustrações médicas por Joseph Kanasz, BFA. (c) A imagem de ultrassom obtida durante a injeção mostra a ponta da agulha (seta) cercada por injetado anecóico.
Depois que o alvo é centralizado na tela de ultrassom, a distância entre o local de inserção da agulha e o alvo é calculada usando a ferramenta de paquímetro da máquina de ultrassom ou estimada com base na escala na tela. Normalmente inserimos uma agulha de calibre 30, 25 mm no eixo curto e passamos ligeiramente obliquamente através da fenda com mínimo ou nenhum contato com os tendões. Seguramos a seringa levemente na mão para sentir a agulha deslizando entre os tendões em vez de espetá-los. Quando a ponta da agulha está dentro da linha superficial de tendões, aproximadamente 1.5 ml de 20-40 mg de acetonido de triancinolona e solução salina normal são injetados.Fig. 3b, c). Se a medicação não estiver bem misturada ou a agulha penetrar em um tendão, pode ocorrer entupimento e exigir a inserção de outra agulha possivelmente de calibre maior.
Depois que a agulha é retirada, o paciente é solicitado a estender totalmente os dedos, levando assim a medicação para o túnel do carpo. Combinada com o uso de uma tala de punho à noite e a prevenção de atividades exacerbadas, a injeção pode fornecer alívio completo dos sintomas em casos leves a moderados de STC por até 6 meses ou mais em nossa experiência.
4. INJEÇÕES DE DEDO EM GATILHO GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA
O gatilho ocorre na primeira polia anular (A1), onde há um aumento no atrito ou uma discrepância de tamanho entre os tendões flexores e a polia. A polia A1 consiste em faixas anulares de tecido conjuntivo localizadas na articulação metacarpofalângica (MCF) e proximalmente a ela, e contíguas à bainha do tendão. O comprimento médio da polia A1 é de 12 mm para os dedos indicador, médio e anelar em adultos e de 10 mm para o dedo mínimo. Os achados ultrassonográficos do dedo em gatilho incluem edema dos tendões, espessamento hipoecoico da polia A1, hipervascularização, derrame na bainha sinovial e alterações dinâmicas na forma da bainha durante a flexão e extensão.
Em cortes ultrassonográficos axiais, a polia A1 é hipoecoica e tem formato de parábola invertida, sobrepondo-se aos tendões FDS e FDP e à placa volar. Nos polegares, a polia A1 tem um formato mais circular devido à presença de apenas um tendão, o FPL.
O dedo em gatilho é um problema comum nas mãos, com uma prevalência ao longo da vida de 2.6% na população geral e de 10% entre pessoas com diabetes. Os sintomas podem variar desde uma vaga sensação de rigidez nos dedos ou dor na palma da mão até o travamento e bloqueio evidentes. A sensibilidade está quase sempre presente na polia A1 e, em casos leves, pode ser o único indício da presença da doença. O dedo em gatilho pode ser classificado de acordo com a escala de Quinnell da seguinte forma: 0, movimento normal; 1, movimento irregular; 2, bloqueio ativamente corrigível; 3, bloqueio passivamente corrigível; e 4, deformidade fixa do dedo.
5. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DE DEDO EM GATILHO GUIADAS POR ULTRASSOM
Godey et al. publicaram uma técnica de eixo longo e demonstraram a deposição de esteroides abaixo e acima da polia em um único paciente. Bodor e Flossman descreveram uma técnica de eixo curto em seu estudo prospectivo com 50 dos 52 dedos em gatilho consecutivos, observando resolução completa dos sintomas em 94% dos dedos aos 6 meses, 90% em 1 ano, 65% em 18 meses e 71% em 3 anos. Os resultados foram estatisticamente significativos e comparáveis favoravelmente às taxas de sucesso de 56% relatadas em 1 ano para injeções às cegas.
6. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÕES DE DEDO EM GATILHO
Usando a técnica de eixo curto, o alvo para injeção é um triângulo sob a polia A1 cujas bordas consistem nos tendões FDS e FDP e placa volar, o osso metacarpo distal e a polia (Fig. 4). Os tendões flexores são identificados em uma visão axial ao nível da falange proximal. Nesse local, a superfície subjacente do osso parece côncava. À medida que o transdutor é passado mais proximalmente, a superfície côncava da falange proximal dá lugar à superfície convexa do osso metacarpo à medida que a articulação MCP é cruzada.
Fig. 4 Dedo em gatilho (injeção de eixo curto). (a) Ilustração e ilustrações médicas de Joseph Kanasz, BFA (b) visão de eixo curto da polia A1 (pontas de seta) com a ponta da agulha dentro do triângulo alvo, consistindo na polia A1 (pontas de seta), FDS e Tendões FDP, placa volar (VP) e osso metacarpo distal (M). Os feixes neurovasculares (NV) encontram-se em ambos os lados da polia.
Nesse nível, a polia A1 e o triângulo-alvo são identificados e centralizados na tela ou ligeiramente à esquerda do centro para alguém injetando com a mão direita. Não importa se o triângulo no lado radial ou ulnar dos tendões é selecionado. Isso, assim como outras injeções de eixo curto que requerem um alto grau de precisão, podem ser facilitadas colocando uma marca na lateral do transdutor indicando seu centro exato.
Usamos uma abordagem distal a proximal e planejamos uma trajetória até a hipotenusa do triângulo usando um ângulo de aproximadamente 70° com a horizontal no plano axial e um ângulo de 45° no plano sagital. Assim que a agulha de calibre 30 perfura a pele, injetamos 0.25 ml de lidocaína a 4% para anestesia imediata e, em seguida, avançamos cuidadosamente a agulha no triângulo alvo usando orientação de ultrassom em tempo real.
Quando a ponta da agulha estiver dentro do triângulo, as seringas são trocadas e aproximadamente 0.5–1.0 ml de triancinolona acetonida 10–15 mg e lidocaína 2–4% são injetados, certificando-se de visualizar o fluxo sob a polia A1. Se o fluxo ocorrer fora da polia ou não houver fluxo, a agulha é ajustada até que o fluxo seja obtido. Às vezes, observa-se inicialmente uma alta resistência ao escoamento, seguida por uma queda acentuada na resistência acompanhada por distensão visual da polia. A polia pode ser difícil de penetrar e a agulha pode entupir, exigindo a inserção de outra agulha de calibre possivelmente maior. Posteriormente, o paciente é encorajado a retomar as atividades habituais.
7. INJEÇÕES DE PUNHO GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA
O punho é composto pelo rádio e ulna distais; pela fileira proximal do carpo, incluindo o escafóide, o semilunar, o piramidal e o pisiforme; pela fileira distal do carpo, incluindo o trapézio, o trapezóide, o capitato e o hamato; e pelas bases dos ossos metacarpais. As articulações do punho são agrupadas da seguinte forma: radioulnar distal, radiocarpal, mediocarpal e carpometacarpal. A articulação radioulnar distal permite que o rádio gire em torno da ulna durante a pronação e a supinação. A articulação radiocarpal bicôncava permite tanto a flexão quanto a extensão do punho, além do desvio radial e ulnar. A fileira proximal do carpo serve como um segmento intercalado rígido dentro da cadeia cinética do punho e forma um anel semirrígido com a fileira distal do carpo. A fileira distal do carpo serve como uma base sólida de suporte para os ossos metacarpais, e uma complexa rede de ligamentos, cuja descrição está além do escopo deste capítulo, conecta e estabiliza os ossos do carpo.
O punho é vulnerável a lesões agudas e crônicas, incluindo luxações dorsais e volares, instabilidades crônicas, artrites reumatoides e inflamatórias e osteoartrite. A osteoartrite pode ser classificada como primária ou secundária. O local mais comum de osteoartrite primária na mão e no punho envolve a articulação carpometacarpal (CMC) do polegar. A osteoartrite secundária geralmente ocorre após fraturas ou ruptura dos dois ligamentos mais importantes do punho, o escafolunar e o lunotriquetral. Aproximadamente 95% dos casos de artrite secundária envolvem o osso escafoide.
8. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DE PUNHO GUIADAS POR ULTRASSOM
Koski et al. realizaram injeções guiadas por ultrassom no punho de 50 pacientes com artrite reumatoide (AR) ativa. No primeiro grupo, os pacientes receberam injeções de 20 mg de hexacetonida de triancinolona inteiramente na articulação radiocarpal, enquanto no segundo grupo, metade da dose foi administrada na articulação radiocarpal e a outra metade na articulação mediocarpal. Após 3 meses, os escores da escala visual analógica (EVA) melhoraram em ambos os grupos, com 19 de 25 punhos no primeiro grupo sendo clinicamente avaliados como melhores ou normais e 22 de 25 no segundo grupo.
Boesen et al. injetaram na articulação radiocarpal de 17 pacientes com artrite reumatoide 1 ml de metilprednisolona 40 mg, 0.15 ml de gadolínio e 0.5 ml de lidocaína a 0.5%, com o objetivo de avaliar a distribuição do contraste entre os quatro compartimentos do punho. Foi utilizada uma abordagem de eixo curto com o transdutor orientado sagitalmente entre o rádio distal e o semilunar. Um valor de 1 foi atribuído para disseminação completa em um compartimento, 0.5 para disseminação parcial e 0 para ausência de disseminação. A pontuação média de distribuição foi de 2.4, com maior distribuição observada em pacientes com escores mais altos de sinovite na ressonância magnética e distribuição em todos os quatro compartimentos observada em apenas dois pacientes.
Em seu estudo retrospectivo sobre injeções de contraste guiadas por ultrassom para artrografia por ressonância magnética, Lohman et al. observaram que 101 de 108 (93.5%) injeções foram intra-articulares. A técnica de injeção consistia em posicionar o punho em leve flexão volar e palpar o tubérculo de Lister. O ultrassom no eixo curto foi utilizado para identificar e marcar o espaço entre o terceiro e o quarto compartimentos tendinosos na articulação radiocarpal; o transdutor foi girado 90° e a agulha inserida no eixo longo.
Umphrey et al. realizaram injeções guiadas por ultrassom no eixo curto da articulação trapeziometacarpal (TMC) ou da articulação carpometacarpal (CMC) do polegar em cadáveres. Imagens fluoroscópicas confirmaram o contraste intra-articular em 16 de 17 (94%) articulações após uma única tentativa. Mandl et al. relataram taxas de sucesso semelhantes (91%) com injeções às cegas, utilizando ultrassom para confirmação.
Em um estudo recente com 18 pacientes, Salini et al. administraram uma única injeção guiada por ultrassom de hialuronato de sódio a 1% na articulação CMC do polegar, observando, após 1 mês de acompanhamento, uma redução da dor de 1.8 para 0.5 em repouso e de 8 para 4 durante as atividades, com a eliminação do uso de AINEs em 9 pacientes e redução do uso de AINEs (2.5 a 1 comprimido por semana) em 7 pacientes.
Em um estudo bem controlado, sem auxílio de ultrassom, com 56 pacientes com artrite na articulação carpometacarpal (CMC) do polegar, Fuchs et al. compararam uma injeção de 10 mg de acetonida de triancinolona (TA) a três injeções de 1 ml de hialuronato de sódio (HS) a 1%, administradas com intervalo de uma semana. A pontuação na Escala Visual Analógica (EVA) diminuiu de 61 para 20 e depois para 48 no grupo TA, enquanto no grupo HS a pontuação diminuiu de 64 para 30 e depois para 28, três semanas após a última injeção e também após 26 semanas de acompanhamento final.
9. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÕES DE PUNHO
Um exame ultrassonográfico preciso é aconselhado antes de planejar qualquer injeção. Assim, por exemplo, ao tratar a dor na face radial do punho, a articulação rádio-escafóide é visualizada e centralizada na tela e uma palpação cuidadosa é realizada sobre a articulação para confirmar que é o gerador de dor. Para facilitar a sonopalpação precisa, recomendamos o uso de uma pequena sonda ou a ponta do dedo mínimo. Se uma articulação específica é o gerador de dor, esperamos que ela seja sensível em relação às estruturas adjacentes. Achamos que esta técnica é especialmente útil na identificação de dor decorrente de estruturas pequenas e de difícil acesso, como as articulações pisotriquetral (PT) e STT.
Serão descritas duas técnicas de injeções no punho, a primeira usando uma abordagem de eixo longo e a segunda usando uma abordagem de eixo curto.
Para a abordagem de eixo longo da articulação radiocarpal, o paciente está sentado ao lado da máquina de ultrassom de frente para o médico. O punho está em pronação e leve flexão volar e apoiado em um travesseiro. O tubérculo de Lister é identificado no eixo curto. Próximo a ele, no lado ulnar, está o extensor longo do polegar (EPL), seguido pelo extensor comum dos dedos (EDC). O intervalo entre os tendões EPL e EDC é centralizado na tela e o transdutor movido distalmente até que a cortical óssea do rádio desapareça. Aqui, o transdutor é girado 90° para que a articulação escafoide radial subjacente seja vista no eixo longo (FIG. 5). Uma agulha de calibre 27, 32 mm é então avançada no longo eixo de distal para proximal até que a ponta da agulha entre na articulação.
Fig.5 Injeção no eixo longo da articulação do punho (radial-escafoide). (a) Ilustração e ilustrações médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Visão do eixo longitudinal da articulação e rádio (R) e escafóide (S) e agulha entrando pela direita. O fluido injetado envolve a ponta da agulha.
Para injeções de articulações pequenas e superficiais, como a articulação CMC do polegar, uma injeção de eixo curto é mais fácil de realizar. O punho é colocado em posição neutra, entre pronação e supinação, em ligeiro desvio ulnar para uma abordagem dorsal, e em supinação, adução do polegar e ligeiro desvio ulnar para uma abordagem volar. A articulação é centralizada na tela e a distância entre a pele e um ponto dentro da parte superficial da articulação é estimada. Uma agulha de calibre 30, 12.5 ou 25 mm é inserida no eixo curto e direcionada para a articulação (FIG. 6Quando a agulha estiver dentro da articulação, injeta-se de 0.5 a 1.0 ml de corticosteróide, lidocaína ou viscosuplemento. A vantagem da abordagem dorsal é que ela evita a pele sensível da face volar da mão, enquanto a abordagem volar, conforme descrita por Umphrey et al., evita os tendões do polegar.
Fig.6 Articulação CMC da injeção do polegar (abordagem dorsal de eixo curto). (a) Ilustração e ilustrações médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Visão do eixo curto da agulha (seta), osso metacarpo proximal (M) e trapézio (Tm) durante a injeção. A medicação está sendo injetada por meio de uma agulha de calibre 30, resultando em alta velocidade e bolhas de ar sendo injetadas profundamente na articulação, produzindo uma aparência um pouco mais brilhante do fluido entre M e Tm.
10. INJEÇÕES GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA PARA DISFUNÇÃO DO TENDÃO
Os tendões extensores são divididos em seis compartimentos na região dorsal do punho e antebraço: E1, abdutor longo do polegar (APL) e extensor curto do polegar (EPB); E2, extensor radial longo e curto do carpo (ECRL e ECRB); E3, EPL; E4, EDC; E5, extensor do dedo mínimo (EDM); e E6, extensor ulnar do carpo (ECU). Os tendões são propensos a fricção, uso excessivo, derrames e alterações degenerativas. O tendão extensor comum do ECRB, EDC, EDM e ECU origina-se do epicôndilo lateral do úmero. A anatomia dos tendões flexores é discutida na seção do túnel do carpo.
11. DISFUNÇÃO DO TENDÃO
Tenossinovite de Quervain
Fritz de Quervain descreveu a tenossinovite estenosante dos tendões do primeiro compartimento, o abdutor longo do polegar (APL) e o extensor curto do polegar (EPB), em 1895. A doença apresenta dor ao movimentar o polegar e o punho, além de sensibilidade à palpação sobre o processo estiloide radial. A incidência é de aproximadamente 0.94 a 6.3 por 1000 pessoas-ano, sendo que mulheres, idosos e afro-americanos apresentam maior risco. Os achados ultrassonográficos incluem espessamento do tendão e da bainha sinovial com alterações edematosas peritendinosas.
Zingas et al. realizaram injeções às cegas de corticosteróide e contraste radiográfico em 19 pacientes com tenossinovite de De Quervain. O alívio dos sintomas ocorreu em 11 dos 16 casos em que o contraste estava presente em E1, em 4 dos 5 casos em que o contraste foi observado dentro de E1 e ao redor dos tendões do abdutor longo do polegar (APL) e do extensor curto do polegar (EPB), e em nenhum dos 3 casos em que o contraste não atingiu E1. Os autores concluíram que a resolução ideal dos sintomas depende de injeções precisas na bainha do tendão e levantaram a hipótese de que, se um septo não identificado separar o EPB, menor, do APL, maior, as injeções e a cirurgia podem falhar.
Avci et al. realizaram um ensaio clínico randomizado e controlado em mulheres grávidas e lactantes, demonstrando alívio completo da dor em nove de nove pacientes tratados com injeções de corticosteroides às cegas e em nenhum dos nove que utilizaram talas de imobilização do polegar.
Jeyapalan e Choudhary realizaram injeções guiadas por ultrassom em 17 pacientes com tenossinovite de De Quervain, observando resolução significativa dos sintomas em 15 dos 16 (94%) pacientes que estavam disponíveis para acompanhamento.
Síndrome de Intersecção
A síndrome da intersecção, também conhecida como síndrome do remador, ocorre na intersecção das bainhas tendíneas de E1 (APL e EPB) e E2 (ECRL e ECRB) no antebraço distal. A sensibilidade localizada à palpação confirma o diagnóstico. Os achados ultrassonográficos podem incluir espessamento das bainhas tendíneas ou a presença de derrame articular. A injeção de corticosteroides guiada por ultrassom e a evitação de pressão direta e atividades que exacerbam o problema podem ajudar a resolvê-lo. Uma síndrome de fricção mais rara pode ocorrer mais distalmente, na intersecção de E2 e E3.
Epicondilite Lateral
A epicondilite lateral (EL) ou cotovelo de tenista tem uma incidência de 0.4–0.7% na população geral. A EL é secundária ao uso excessivo, degeneração, falta de regeneração (tendinose) ou microlesões do tendão extensor comum. As fibras profundas da porção ECRB do tendão são as mais frequentemente afetadas. Os achados ultrassonográficos incluem aumento difuso do tendão, áreas hipoecoicas, rupturas lineares e complexas, calcificação intratendinosa e irregularidades ósseas adjacentes.
Revisões sistemáticas recentes constataram que as injeções de corticosteroides proporcionam bom alívio dos sintomas a curto prazo, mas nenhum benefício a longo prazo, enquanto a fisioterapia melhora ligeiramente os resultados a médio e longo prazo em comparação com a ausência de intervenção. Os riscos associados aos corticosteroides incluem ruptura do tendão extensor comum e do ligamento colateral lateral.
Mishra et al. realizaram o primeiro ensaio clínico randomizado e controlado com injeções de plasma rico em plaquetas (PRP) para epicondilite lateral crônica em 20 pacientes que não responderam a injeções de corticosteroides e fisioterapia. Após 8 semanas, houve uma melhora de 60% na escala visual analógica (EVA) entre os 15 pacientes do grupo PRP, em comparação com 16% nos 5 pacientes do grupo bupivacaína. No acompanhamento final, em média 25.6 meses depois, houve uma melhora de 93% no grupo PRP.
Revisões sistemáticas recentes também concluíram que a proloterapia, o polidocanol, o sangue total autólogo e o PRP são eficazes para o linfedema, com mais estudos em andamento. McShane et al. relataram resultados bons a excelentes em 92% dos pacientes, em média, 22 meses após a tenotomia percutânea guiada por ultrassom para o tratamento do linfedema.
Impacto do tendão
Arora et al. relataram uma série de 141 pacientes tratados com placa palmar de redução aberta e fixação interna (RAFI) de ângulo fixo, observando duas rupturas do tendão do flexor longo do polegar (FPL), nove casos de tenossinovite do tendão flexor, duas rupturas do extensor longo do polegar (EPL), quatro casos de sinovite do tendão extensor, três casos de síndrome do túnel do carpo (STC) e cinco casos de síndrome da dor regional complexa (SDRC). Casaletto et al. descreveram sete casos de ruptura do FPL associados à fixação com placa palmar. Adham et al. descreveram quatro casos de problemas no tendão flexor após fixação com placa volar de fraturas do rádio distal, todos associados ao contato próximo dos tendões flexores com os parafusos ou com a borda distal da placa.
12. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA DISFUNÇÃO DO TENDÃO
As injeções guiadas por US para a tenossinovite de Quervain são realizadas da seguinte forma: os tendões APL e EPB são identificados no eixo curto na base do polegar e seguidos proximalmente até o ponto de dor máxima, geralmente onde cruzam o estiloide radial. A bainha do tendão E1 é o alvo da injeção, mas cada tendão pode ser direcionado separadamente se houver um septo ou se o fluxo não se espalhar por toda a bainha. Depois que a fenda entre os tendões é centralizada na tela, uma injeção de eixo curto é realizada usando uma agulha de calibre 27, 32 mm e 1–2 ml de lidocaína/corticosteróide (FIG. 7).
Fig.7 Tenossinovite de Quervain (injeção no eixo curto). (a) Ilustração e ilustrações médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Visão do eixo curto da ponta da agulha (seta) vista entre os tendões APL e EPB.
As injeções guiadas por US para a síndrome de interseção são realizadas de maneira semelhante. Os tendões E1 são seguidos proximalmente até o ponto onde cruzam os tendões E2. Uma injeção de eixo curto pode ser fornecida na bainha do tendão E1 entre os tendões APL e EPB, seguida pelo avanço da agulha no espaço entre E1 e E2, onde mais medicação pode ser injetada.
A ultrassonografia para epicondilite lateral é mais útil para determinar se o tendão extensor comum está inchado, degenerado e parcialmente ou completamente rompido, fatores que têm tanta probabilidade de afetar o resultado quanto a colocação exata da agulha. A orientação por ultrassom pode ser usada no eixo curto ou longo para uma injeção de PRP em uma lágrima ou para a avaliação da disseminação do injetado (FIG. 8).
Fig.8 Epicondilite lateral. (a) Visão de eixo longo mostrando fluido anecóico entre a origem do tendão extensor comum (CET) e o epicôndilo lateral (LE) indicando uma ruptura. (b) Visão de eixo longo com agulha mostrando PRP sendo injetado na lágrima.
Injeções guiadas por US para pinçamento de tendão podem ser realizadas após o uso de imagens dinâmicas para determinar qual tendão está sendo pinçado e onde. Uma injeção apenas de anestésico local é fornecida porque os corticosteróides aumentam o risco de ruptura do tendão. Quando a fonte da dor é identificada, pode-se tomar uma decisão sobre a remoção do hardware. A técnica de injeção para pinçamento de um tendão, como o FPL, é semelhante à do CTS. Uma abordagem de eixo curto ou longo é usada, mas a agulha é avançada além da linha superficial de tendões para que a ponta seja posicionada entre o FPL e a placa ou parafuso de fixação. Nesse ponto, injeta-se 0.5 a 1.0 ml de lidocaína 4% ou bupivacaína 0.75%, seguida da avaliação da dor e função (FIG. 9).
Fig.9 Impacto do tendão FPL. Visão de eixo curto do rádio distal com placa de fixação volar (VP) e cabeça de parafuso saliente (SH) adjacente ao FPL. A imagem foi tirada durante uma injeção de diagnóstico. O tendão FPL está sendo deslocado para longe do SH por anestésico local injetado por meio de uma abordagem de eixo longo. A agulha é vista como uma série de pontos abaixo da seta e é difícil de ver devido ao seu alto ângulo.
13. INJEÇÕES DE COTOVELO GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA
O cotovelo é uma articulação composta formada pelas articulações de três ossos, incluindo o úmero, o rádio e a ulna. A articulação ulnoumeral se aproxima de uma articulação em dobradiça, enquanto as articulações radioulnar e radioumeral permitem a rotação axial. A cápsula articular envolve toda a articulação do cotovelo e é tensa na extensão do cotovelo e frouxa na flexão do cotovelo. Contém três bolsas de gordura, duas das quais localizadas nas fossas capitelar e troclear e a terceira na fossa do olécrano. Quando uma efusão da articulação do cotovelo está presente, os coxins adiposos são elevados, resultando em sinais radiográficos de coxins adiposos anteriores e posteriores visíveis.
Existem inúmeras bursas ao redor do cotovelo, incluindo as bursas cubital e olecraniana. As bursas cubitais incluem a bursa bicipital-radial e a bursa interóssea. A bursa cubital está localizada entre o tendão distal do bíceps e a tuberosidade radial, diminuindo o atrito durante a pronação do antebraço. A bursite cubital é rara e causa dor e inchaço na fossa antecubital. Três bursas são encontradas posteriormente, incluindo a bursa olecraniana superficial, localizada no tecido subcutâneo posterior ao olécrano. Essa bursa geralmente inflama após lesão direta, trauma repetitivo ou em casos de doenças inflamatórias.
O conhecimento da anatomia dos nervos periféricos ao redor do cotovelo é importante para a realização de procedimentos intervencionistas nessa região. O nervo ulnar localiza-se medialmente entre o olécrano e o epicôndilo medial, enquanto o nervo radial localiza-se lateralmente sob o músculo braquiorradial, onde se bifurca em ramos profundo e superficial. O ramo profundo do nervo radial percorre o espaço entre as duas cabeças do músculo supinador, e o ramo superficial percorre o espaço sob o músculo braquiorradial em direção à face dorsal radial da mão. O nervo mediano situa-se anteriormente, superficial ao músculo braquial e medial à artéria braquial.
14. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DE COTOVELO GUIADAS POR ULTRASSOM
As injeções da articulação do cotovelo guiadas por ultrassom são comumente realizadas para diagnóstico e tratamento da dor resultante de osteoartrite, artrite reumatóide, artropatias de cristal e infecção. O ultrassom pode ser uma ferramenta valiosa para o médico que trata a dor no cotovelo, pois o exame físico e a aspiração cega muitas vezes não revelam a presença de um derrame.
Louis et al. e Bruyn et al. descreveram abordagens semelhantes com o cotovelo flexionado sobre o peito ou projetado para trás das costas, com a mão apoiada em uma superfície plana. O transdutor é alinhado com o eixo longitudinal do braço e movido lateralmente até ficar ligeiramente fora do campo de visão do tendão do tríceps. A agulha é inserida utilizando uma abordagem longitudinal. Os nervos mediano, radial e ulnar não correm risco de lesão com essa abordagem, e os principais marcos anatômicos incluem a fossa olecraniana côncava do úmero, a almofada adiposa posterior e o olécrano.
15. TÉCNICA DE INJEÇÃO DE COTOVELO GUIADA POR ULTRASSOM
O paciente está sentado de costas para o médico com um travesseiro dobrado no colo, a mão apoiada no travesseiro e o cotovelo dobrado. Uma visão de eixo longo do olécrano e do tendão do tríceps é obtida (Fig. 10a). Mantendo a extremidade inferior do transdutor no olécrano, a extremidade superior é girada 30° no sentido horário para o cotovelo direito ou 30° no sentido anti-horário para o cotovelo esquerdo. À medida que o transdutor é girado, a superfície convexa da tróclea lateral do úmero distal com sua fina camada de cartilagem hipoecóica emerge à vista. O espaço articular é o pequeno entalhe entre o olécrano e a tróclea (Fig. 10c).
Fig.10 Cotovelo (injeção de eixo longo). (a) Visão inicial do eixo longo do tendão do tríceps (TrT), músculo (TrM), olécrano (O), úmero (H), cartilagem hialina (x) e coxim adiposo posterior (FP). (b) Ilustração da posição após girar a extremidade superior do transdutor 30° lateralmente. Ilustrações médicas por Joseph Kanasz, BFA. (c) Imagem de ultrassom (b) mostrando tendão do tríceps (TrT), músculo (TrM) e trajetória da agulha (seta) que passa pelo músculo e evita o tendão.
Deve-se ter cuidado para não girar muito lateralmente - se a camada hipoecóica da cartilagem não for vista, a superfície óssea vista superior ao olécrano pode ser o epicôndilo lateral posterior. O transdutor é então movido inferiormente para minimizar a distância que a agulha precisa percorrer até o espaço articular. Como de costume, a agulha mais fina possível é usada e é inserida no longo eixo de superior para inferior (Fig. 10b). Se for necessário realizar uma aspiração (FIG. 11), a agulha é retirada enquanto anestesia seu trajeto e uma agulha de calibre maior é inserida ao longo de seu trajeto.
Fig.11 Aspiração da articulação do cotovelo. Visão do eixo longo de uma agulha de calibre 18 obtida durante a aspiração de 15 ml de líquido sinovial do cotovelo de um paciente com gota. O derrame foi localizado superiormente à articulação, de modo que todo o osso subjacente visto nesta imagem é o úmero lateral distal.
Atualizações clínicas
- Palmbergen et al. (The Lancet, 2025), no estudo multicêntrico randomizado controlado DISTRICTS (n=934), descobriram que iniciar o tratamento da síndrome do túnel do carpo com cirurgia resultou em uma recuperação maior em 18 meses do que iniciar com injeção de corticosteroides (61% vs. 45%; RR 1.36, IC 95% 1.19–1.56), com um tempo mediano de recuperação mais curto (9 vs. 18 meses). Embora as injeções tenham proporcionado maior alívio dos sintomas em 6 semanas, a partir de 3 meses, a cirurgia demonstrou melhores escores de sintomas e função, com taxas semelhantes de eventos adversos (86% vs. 85%) e apenas uma hospitalização relacionada à cirurgia.
Palmbergen WAC, Beekman R, Heeren AM, et al. Cirurgia versus injeção de corticosteroides para síndrome do túnel do carpo (DISTRICTS): um ensaio clínico aberto, multicêntrico e randomizado. Lancet. 2025;405(10495):2153-2163.
- Chan et al. (HAND, 2025) realizaram uma revisão sistemática de 20 estudos (n=3688) com acompanhamento de ≥1 ano e relataram que 41.6% dos pacientes necessitaram de liberação do túnel do carpo após a injeção inicial de corticosteroides, 29% foram submetidos a reinjeção e nenhuma complicação grave foi identificada (3.0% de eventos menores), com tempo mediano até a cirurgia variando de 128 a 446 dias. Os resultados funcionais a longo prazo foram heterogêneos, mas as injeções frequentemente atrasaram, em vez de impedir, a cirurgia subsequente.
Chan PYW, Santana A, Alter T, Shiffer M, Kalahasti S, Katt BM. Eficácia a longo prazo da injeção de corticosteroides para a síndrome do túnel do carpo: uma revisão sistemática. Hand (NY). 2025;20(3):463-473.
