Injeções de mão, pulso e cotovelo guiadas por ultrassom

Pacientes com dor, dormência e fraqueza na extremidade superior são frequentemente encaminhados para especialistas em dor. A síndrome do túnel do carpo (STC) combinada com impacto no ombro pode facilmente simular radiculopatia cervical e hérnia de disco [1, 2]. A dor crônica na eminência tenar após a cirurgia do túnel do carpo pode resultar de polegar em gatilho oculto ou artrite da articulação carpometacarpal (CMC). A neuropatia mediana no punho combinada com impacto do tendão flexor longo do polegar (FPL) em um parafuso de placa de fixação após fratura do rádio pode imitar a dor, queimação e fraqueza da síndrome de dor regional complexa (SDRC). Essas e outras condições da mão, punho e cotovelo podem ser efetivamente diagnosticadas e tratadas com ultrassonografia diagnóstica e injeções guiadas por ultrassom. Alguns princípios gerais se aplicam a injeções guiadas por ultrassom na mão, punho e cotovelo. As estruturas são pequenas e superficiais, então um pequeno transdutor de alta frequência (>12 MHz) é melhor por causa de sua manobrabilidade e alta resolução. O gel adequado é necessário para manter um bom contato com a pele durante a varredura das estruturas ósseas. A ponta de uma pinça hemostática curva ou outro instrumento pequeno ou o dedo mínimo do examinador pode ser usado para ajudar a determinar quais estruturas específicas são sensíveis, como a articulação CMC do polegar ou a articulação escafoide-trapézio-trapezoide (STT) adjacente. Um modelo da mão, punho e cotovelo colocado ao lado do paciente e da máquina de ultrassom pode ser útil para fins de ensino e visualização de anatomia complexa, como os contornos ósseos dos ossos do carpo [3].

1. INJEÇÕES DO TÚNEL DO CARPO GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA

O túnel do carpo contém o nervo mediano e nove tendões, incluindo o flexor superficial dos dedos (FDS), profundo (FDP) e longo do polegar (FPL) (Fig. 1). Os tendões são retidos pelo retináculo dos músculos flexores, que se estende desde o tubérculo do trapézio e do escafóide até o gancho do hamato e do pisiforme. Os tendões FDS e FDP são circundados por uma bainha sinovial comum, enquanto o FPL tem uma bainha separada. A localização do nervo mediano é logo abaixo do retináculo dos flexores, medial ao flexor radial do carpo (FCR), superficial ao FLP e lateral ao FDS; porém, pode localizar-se até um centímetro ou mais medialmente; assim, mesmo as melhores injeções cegas no túnel do carpo podem lesar o nervo. O nervo mediano normal move-se em resposta aos movimentos dos dedos, que podem ser vistos com imagens dinâmicas de ultrassom.

Fig. 1 Túnel do carpo normal. Visão de eixo curto na prega distal do punho e abertura do túnel do carpo mostrando anatomia típica em um indivíduo não afetado. O FCR é separado do nervo mediano (MN) e FPL pelo retináculo transverso (setas contínuas). Uma fenda ou abertura (seta aberta) é observada entre os tendões do FSD a meio caminho entre o nervo mediano e ulnar (UN) e a artéria (UA).

A STC é a síndrome de aprisionamento de nervo periférico mais comum. Os sintomas incluem dormência na mão à noite, dor, fraqueza e sensação de que a mão está inchada. A sensação é diminuída no aspecto volar do polegar, indicador, meio e metade radial do dedo anular. O padrão-ouro para o diagnóstico continua sendo os estudos de condução nervosa e a eletromiografia, mas os critérios de ultrassom para STC foram desenvolvidos e incluem a área transversal do nervo mediano (CSA) na prega distal do punho [4] >15 mm2, relação CSA do nervo mediano entre o punho distal sulco e 12 cm proximalmente >1.5 (usamos >2.0 para maior especificidade) [5] e arqueamento do retináculo dos músculos flexores [6].

2. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DO TÚNEL DO CARPO GUIADAS POR ULTRASSOM

Grassi et ai. descreveram uma técnica de eixo curto para injeção no túnel do carpo em um caso de STC causada por sinovite reumatóide em que a agulha foi direcionada para o intervalo entre o nervo mediano e o tendão FCR [7]. Em nossa experiência, esse intervalo é muito estreito para permitir fácil acesso ao túnel do carpo na maioria das pessoas, mas é uma opção quando o nervo mediano está localizado mais medialmente (FIG. 2).

Fig. 2 Síndrome do túnel do carpo (injeção no eixo curto) – nervo mediano deslocado medialmente. O nervo mediano (MN) é deslocado medialmente, e uma abertura está presente entre os tendões FPL e FDS permitindo a passagem da agulha (seta).

Smith e outros. descreveram uma técnica de injeção no túnel do carpo guiada por ultrassom de eixo longo que é realizada no nível do pisiforme [8]. A agulha é inserida apenas superficial e lateralmente ao nervo e artéria ulnar e direcionada para o nervo mediano em um ângulo raso. A hidrodissecção é usada para descascar o nervo mediano de quaisquer aderências. Smith e outros. realizou mais de 50 injeções usando esta técnica sem complicações. A técnica de eixo longo garante que a ponta e o eixo da agulha sejam vistos o tempo todo. Descobrimos que essa técnica é especialmente útil em casos de falha na cirurgia do túnel do carpo, ao injetar diretamente no ligamento transverso do carpo ou no meio do túnel do carpo, onde o nervo e os tendões estão compactados.

No momento, não há estudos de resultados comparando injeções guiadas por ultrassom versus injeções cegas no túnel do carpo. Uma revisão recente de injeções cegas de corticosteroides no túnel do carpo descobriu que 75% dos pacientes tratados com cirurgia de liberação do túnel do carpo tiveram resultados excelentes, enquanto 8% pioraram. Com injeções, 70% dos pacientes tiveram excelentes resultados a curto prazo, mas 50% recaíram em 1 ano [9].

Armstrong e outros. descobriram melhora da função nervosa, especificamente o retorno dos potenciais de ação do nervo sensorial mediano ausentes 2 semanas após injeções cegas de corticosteroides no túnel do carpo, achados que são de potencial importância para todos os especialistas em dor, particularmente aqueles que tratam da coluna [10].

A vantagem de uma técnica de eixo curto é que ela implanta a agulha mais fina possível na distância mais curta. Quando executado corretamente, é quase indolor; no entanto, se a agulha for espetada em um tendão, o paciente sentirá dor. Usamos a seguinte técnica em mais de 1800 injeções no túnel do carpo guiadas por ultrassom com apenas uma complicação (infecção em paciente com história prévia de infecção).

3. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÕES DO TÚNEL DO CARPO

O paciente está sentado em frente ao intervencionista da dor com o punho e a mão em supinação apoiados em um travesseiro. O paciente fica sentado ao lado do aparelho de ultrassom para que o intervencionista não precise virar a cabeça ou alterar significativamente o olhar, fatores que podem afetar a precisão da colocação da agulha.

Os dedos são flexionados e a mão relaxada para maximizar o espaço entre os tendões e, em seguida, é obtida uma visão de eixo curto na prega distal do punho. Identifica-se uma abertura entre os tendões flexores, geralmente uma fenda vertical ou ligeiramente diagonal localizada a meio caminho entre os nervos mediano e ulnar e mais frequentemente entre os tendões FSD do dedo médio e do dedo anular (Figs. 1 e 3a-c). Ao realizar uma injeção guiada por ultrassom no eixo curto ou longo, é importante lembrar que o local de inserção da agulha sempre fica fora do campo de visão da tela do ultrassom. Assim, é necessário escanear rapidamente o local de inserção da agulha pretendida para garantir que quaisquer estruturas sensíveis, como o nervo mediano ou ulnar ou a artéria, não estejam no caminho [3]. O nervo mediano pode ser diferenciado dos tendões com base em sua anisotropia ou mudança na aparência de claro para escuro conforme o transdutor é inclinado para frente e para trás no plano sagital. Também deve ser observado que o nervo mediano pode subluxar medialmente ou lateralmente, dependendo da orientação e posição do transdutor.

Fig. 3 Síndrome do túnel do carpo (injeção no eixo curto). (a) Observe o alargamento do nervo mediano (MN) e a abertura entre os tendões FSD. (b) Ilustração mostrando a posição da agulha e do transdutor antes da injeção. Ilustrações médicas por Joseph Kanasz, BFA. (c) A imagem de ultrassom obtida durante a injeção mostra a ponta da agulha (seta) cercada por injetado anecóico.

Depois que o alvo é centralizado na tela de ultrassom, a distância entre o local de inserção da agulha e o alvo é calculada usando a ferramenta de paquímetro da máquina de ultrassom ou estimada com base na escala na tela. Normalmente inserimos uma agulha de calibre 30, 25 mm no eixo curto e passamos ligeiramente obliquamente através da fenda com mínimo ou nenhum contato com os tendões. Seguramos a seringa levemente na mão para sentir a agulha deslizando entre os tendões em vez de espetá-los. Quando a ponta da agulha está dentro da linha superficial de tendões, aproximadamente 1.5 ml de 20-40 mg de acetonido de triancinolona e solução salina normal são injetados.Fig. 3b, c). Se a medicação não estiver bem misturada ou a agulha penetrar em um tendão, pode ocorrer entupimento e exigir a inserção de outra agulha possivelmente de calibre maior.

Depois que a agulha é retirada, o paciente é solicitado a estender totalmente os dedos, levando assim a medicação para o túnel do carpo. Combinada com o uso de uma tala de punho à noite e a prevenção de atividades exacerbadas, a injeção pode fornecer alívio completo dos sintomas em casos leves a moderados de STC por até 6 meses ou mais em nossa experiência.

4. INJEÇÕES DE DEDO EM GATILHO GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA

O acionamento ocorre na primeira polia anular (A1), onde há aumento de atrito ou descompasso de tamanho entre os tendões flexores e a polia. A polia A1 consiste em bandas anulares de tecido conjuntivo localizadas na articulação metacarpofalângica (MCP) e próximas a ela e contíguas à bainha do tendão [11]. O comprimento médio da polia A1 é de 12 mm para os dedos indicador, médio e anular do adulto e 10 mm para o dedo mínimo [12]. Os achados ultrassonográficos do dedo em gatilho incluem inchaço dos tendões, espessamento hipoecóico da polia A1, hipervascularização, efusão da bainha sinovial e mudanças dinâmicas na forma da bainha durante a flexão e extensão [11, 13, 14].

Nas visualizações axiais de ultrassom, a polia A1 é hipoecóica e tem a forma de uma parábola invertida sobre os tendões FDS e FDP e a placa volar. Nos polegares, a polia A1 tem uma forma mais circular por causa de apenas um tendão presente, o FPL [11].

O dedo em gatilho é um problema comum da mão, com uma prevalência ao longo da vida de 2.6% na população em geral e 10% entre os diabéticos. Os sintomas podem variar de uma vaga sensação de aperto nos dedos ou dor na palma da mão até disparo e travamento explícitos. A sensibilidade quase sempre está presente na polia A1 e, em casos leves, pode ser a única pista da presença do distúrbio [11]. O dedo em gatilho pode ser graduado de acordo com a escala de Quinnell da seguinte forma: 0, movimento normal; 1, movimento irregular; 2, bloqueio ativamente corrigível; 3, bloqueio passivamente corrigível; e 4, deformidade fixa do dedo [15].

5. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DE DEDO EM GATILHO GUIADAS POR ULTRASSOM

Godey e outros. publicaram uma técnica de eixo longo e demonstraram deposição de esteroide abaixo e acima da polia em um único paciente [16]. Bodor e Flossman descreveram uma técnica de eixo curto em seu estudo prospectivo de 50 de 52 dedos em gatilho consecutivos, observando a resolução completa dos sintomas em 94% dos dedos em 6 meses, 90% em 1 ano, 65% em 18 meses e 71% aos 3 anos. Os resultados foram estatisticamente significativos e comparados favoravelmente com as taxas de sucesso de 56% relatadas em 1 ano para injeções às cegas [11, 17, 18].

6. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÕES DE DEDO EM GATILHO

Usando a técnica de eixo curto, o alvo para injeção é um triângulo sob a polia A1 cujas bordas consistem nos tendões FDS e FDP e placa volar, o osso metacarpo distal e a polia (Fig. 4). Os tendões flexores são identificados em uma visão axial ao nível da falange proximal. Nesse local, a superfície subjacente do osso parece côncava. À medida que o transdutor é passado mais proximalmente, a superfície côncava da falange proximal dá lugar à superfície convexa do osso metacarpo à medida que a articulação MCP é cruzada.

Fig. 4 Dedo em gatilho (injeção de eixo curto). (a) Ilustração e ilustrações médicas de Joseph Kanasz, BFA (b) visão de eixo curto da polia A1 (pontas de seta) com a ponta da agulha dentro do triângulo alvo, consistindo na polia A1 (pontas de seta), FDS e Tendões FDP, placa volar (VP) e osso metacarpo distal (M). Os feixes neurovasculares (NV) encontram-se em ambos os lados da polia.

Nesse nível, a polia A1 e o triângulo-alvo são identificados e centralizados na tela ou ligeiramente à esquerda do centro para alguém injetando com a mão direita. Não importa se o triângulo no lado radial ou ulnar dos tendões é selecionado. Isso, assim como outras injeções de eixo curto que requerem um alto grau de precisão, podem ser facilitadas colocando uma marca na lateral do transdutor indicando seu centro exato.

Usamos uma abordagem distal a proximal e planejamos uma trajetória até a hipotenusa do triângulo usando um ângulo de aproximadamente 70° com a horizontal no plano axial e um ângulo de 45° no plano sagital. Assim que a agulha de calibre 30 perfura a pele, injetamos 0.25 ml de lidocaína a 4% para anestesia imediata e, em seguida, avançamos cuidadosamente a agulha no triângulo alvo usando orientação de ultrassom em tempo real.

Quando a ponta da agulha estiver dentro do triângulo, as seringas são trocadas e aproximadamente 0.5–1.0 ml de triancinolona acetonida 10–15 mg e lidocaína 2–4% são injetados, certificando-se de visualizar o fluxo sob a polia A1. Se o fluxo ocorrer fora da polia ou não houver fluxo, a agulha é ajustada até que o fluxo seja obtido. Às vezes, observa-se inicialmente uma alta resistência ao escoamento, seguida por uma queda acentuada na resistência acompanhada por distensão visual da polia. A polia pode ser difícil de penetrar e a agulha pode entupir, exigindo a inserção de outra agulha de calibre possivelmente maior. Posteriormente, o paciente é encorajado a retomar as atividades habituais.

7. INJEÇÕES DE PUNHO GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA

O punho consiste no rádio distal e na ulna; a fileira proximal do carpo, incluindo o escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme; a fileira distal do carpo, incluindo o trapézio, trapezóide, capitato e hamato; e as bases dos ossos metacarpos. As articulações do punho são agrupadas da seguinte forma: radioulnar distal, radiocarpal, mediocarpal e carpometacarpal. A articulação radioulnar distal permite que o rádio gire em torno da ulna durante a pronação e supinação. A articulação radiocárpica bicôncava permite tanto a flexão quanto a extensão do punho e o desvio radial e ulnar. A fileira carpal proximal serve como um segmento intercalado rígido dentro da cadeia cinética do punho e forma um anel semirrígido com a fileira carpal distal [19]. A linha distal do carpo serve como uma base sólida de suporte para os ossos metacarpais, e um complexo conjunto de ligamentos, cuja descrição está além do escopo deste capítulo, conecta e estabiliza os ossos do carpo [20].

O punho é vulnerável a lesões agudas e crônicas, incluindo luxações dorsais e volares, instabilidades crônicas, artrite reumatóide e inflamatória e osteoartrite. A osteoartrite pode ser classificada como primária ou secundária. O local mais comum de osteoartrite primária na mão e no punho envolve a articulação CMC do polegar. A osteoartrite secundária geralmente ocorre após fraturas ou após a ruptura dos dois ligamentos mais importantes do punho, o escafolunar e o lunotriquetral [21]. Aproximadamente 95% dos casos de artrite secundária envolvem o osso escafoide [22].

8. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DE PUNHO GUIADAS POR ULTRASSOM

Koski et ai. realizaram injeções de pulso guiadas por US em 50 pacientes com artrite reumatoide (AR) ativa [23]. No primeiro grupo, os pacientes foram injetados com hexacetonido de triancinolona 20 mg inteiramente na articulação radiocarpal, enquanto no segundo grupo, metade da dose foi aplicada na articulação radiocarpal e metade na articulação mediocárpica. Aos 3 meses, os escores visuais analógicos (VAS) melhoraram em ambos os grupos, com 19 dos 25 punhos do primeiro grupo sendo clinicamente avaliados como melhores ou normais e 22 dos 25 no segundo grupo.

Boesen et ai. injetaram na articulação radiocarpal de cada um dos 17 pacientes com AR 1 ml de metilprednisolona 40 mg, 0.15 ml de gadolínio e 0.5 ml de lidocaína a 0.5% com o objetivo de avaliar a distribuição do contraste entre os quatro compartimentos do punho [24]. Uma abordagem de eixo curto foi usada com o transdutor orientado sagitalmente entre o rádio distal e o semilunar. Um valor de 1 foi atribuído para propagação completa dentro de um compartimento, 0.5 para propagação parcial e 0 para nenhuma propagação. O escore médio de distribuição foi de 2.4, com maior distribuição observada em pacientes com escores mais altos de sinovite na ressonância magnética e distribuição em todos os quatro compartimentos observada em apenas dois pacientes.

Em seu estudo retrospectivo de injeções de contraste guiadas por US para artrografia por RM, Lohman et al. observaram que 101 de 108 (93.5%) injeções foram intra-articulares [25]. A técnica de injeção envolvia colocar o punho em leve flexão volar e apalpar o tubérculo de Lister. A ultrassonografia no eixo curto foi utilizada para identificar e marcar o espaço entre o terceiro e o quarto compartimentos tendinosos na articulação radiocarpal; o transdutor foi girado 90° e a agulha inserida no eixo longo.

Umphrey et ai. realizaram injeções de eixo curto guiadas por US na articulação trapeziometacarpal (TMC) ou CMC do polegar em cadáveres [26]. Imagens fluoroscópicas confirmaram contraste intra-articular em 16 de 17 (94%) articulações após uma única tentativa. Mandl et al. relataram taxas de sucesso semelhantes (91%) com injeções às cegas, usando ultrassom para confirmação [27].

Em um estudo recente com 18 pacientes, Salini et al. forneceram injeção única de hialuronato de sódio 1% guiada por ultrassom na articulação CMC do polegar, observando em 1 mês de acompanhamento uma redução da dor de 1.8 para 0.5 em repouso e 8 para 4 com atividades, com a eliminação do uso de AINES em 9 pacientes e redução do uso de AINEs (2.5-1 comprimido por semana) em 7 pacientes [28].

Em um estudo bem controlado não guiado por ultrassom de 56 pacientes com artrite da articulação CMC do polegar, Fuchs et al. compararam uma injeção de 10 mg de acetonido de triancinolona (TA) a três injeções de 1 ml de hialuronato de sódio (SH) 1% administradas com 1 semana de intervalo. O escore VAS passou de 61 a 20 a 48 no grupo TA e de 64 a 30 a 28 no grupo SH 3 semanas após a última injeção e 26 semanas após o acompanhamento final [29].

9. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA INJEÇÕES DE PUNHO

Um exame ultrassonográfico preciso é aconselhado antes de planejar qualquer injeção. Assim, por exemplo, ao tratar a dor na face radial do punho, a articulação rádio-escafóide é visualizada e centralizada na tela e uma palpação cuidadosa é realizada sobre a articulação para confirmar que é o gerador de dor. Para facilitar a sonopalpação precisa, recomendamos o uso de uma pequena sonda ou a ponta do dedo mínimo. Se uma articulação específica é o gerador de dor, esperamos que ela seja sensível em relação às estruturas adjacentes. Achamos que esta técnica é especialmente útil na identificação de dor decorrente de estruturas pequenas e de difícil acesso, como as articulações pisotriquetral (PT) e STT.

Serão descritas duas técnicas de injeções no punho, a primeira usando uma abordagem de eixo longo e a segunda usando uma abordagem de eixo curto.

Para a abordagem de eixo longo da articulação radiocarpal, o paciente está sentado ao lado da máquina de ultrassom de frente para o médico. O punho está em pronação e leve flexão volar e apoiado em um travesseiro. O tubérculo de Lister é identificado no eixo curto. Próximo a ele, no lado ulnar, está o extensor longo do polegar (EPL), seguido pelo extensor comum dos dedos (EDC). O intervalo entre os tendões EPL e EDC é centralizado na tela e o transdutor movido distalmente até que a cortical óssea do rádio desapareça. Aqui, o transdutor é girado 90° para que a articulação escafoide radial subjacente seja vista no eixo longo (FIG. 5). Uma agulha de calibre 27, 32 mm é então avançada no longo eixo de distal para proximal até que a ponta da agulha entre na articulação.

Fig.5 Injeção no eixo longo da articulação do punho (radial-escafoide). (a) Ilustração e ilustrações médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Visão do eixo longitudinal da articulação e rádio (R) e escafóide (S) e agulha entrando pela direita. O fluido injetado envolve a ponta da agulha.

Para injeções de articulações pequenas e superficiais, como a articulação CMC do polegar, uma injeção de eixo curto é mais fácil de realizar. O punho é colocado em posição neutra, entre pronação e supinação, em ligeiro desvio ulnar para uma abordagem dorsal, e em supinação, adução do polegar e ligeiro desvio ulnar para uma abordagem volar. A articulação é centralizada na tela e a distância entre a pele e um ponto dentro da parte superficial da articulação é estimada. Uma agulha de calibre 30, 12.5 ou 25 mm é inserida no eixo curto e direcionada para a articulação (FIG. 6). Quando a agulha está dentro da articulação, injeta-se 0.5 a 1.0 ml de corticosteroide, lidocaína ou viscossuplemento. A vantagem da abordagem dorsal é que ela evita a pele sensível da face volar da mão, enquanto a abordagem volar, conforme descrito por Umphrey et al. [26] evita os tendões do polegar sobrejacentes.

Fig.6 Articulação CMC da injeção do polegar (abordagem dorsal de eixo curto). (a) Ilustração e ilustrações médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Visão do eixo curto da agulha (seta), osso metacarpo proximal (M) e trapézio (Tm) durante a injeção. A medicação está sendo injetada por meio de uma agulha de calibre 30, resultando em alta velocidade e bolhas de ar sendo injetadas profundamente na articulação, produzindo uma aparência um pouco mais brilhante do fluido entre M e Tm.

10. INJEÇÕES GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA PARA DISFUNÇÃO DO TENDÃO

Os tendões extensores são divididos em seis compartimentos na região dorsal do punho e antebraço: E1, abdutor longo do polegar (APL) e extensor curto do polegar (EPB); E2, extensor radial longo e curto do carpo (ECRL e ECRB); E3, EPL; E4, EDC; E5, extensor do dedo mínimo (EDM); e E6, extensor ulnar do carpo (ECU). Os tendões são propensos a fricção, uso excessivo, derrames e alterações degenerativas. O tendão extensor comum do ECRB, EDC, EDM e ECU origina-se do epicôndilo lateral do úmero. A anatomia dos tendões flexores é discutida na seção do túnel do carpo.

11. DISFUNÇÃO DO TENDÃO

Tenossinovite de Quervain

Fritz de Quervain descreveu a tenossinovite estenosante dos tendões do primeiro compartimento, APL e EPB, em 1895 [30]. Dor com o movimento do polegar e do punho e sensibilidade sobre o estiloide radial estão presentes. A incidência é de aproximadamente 0.94–6.3 por 1000 pessoas-ano [31, 32], e mulheres, indivíduos mais velhos e afro-americanos correm maior risco [32]. Os achados ultrassonográficos incluem espessamento do tendão e da bainha sinovial com alterações edematosas peritendíneas [33].

Zinga et al. realizaram injeções cegas de corticosteróide e contraste radiográfico em 19 pacientes com tenossinovite de De Quervain [34]. O alívio dos sintomas ocorreu em 11 de 16 em que o corante estava presente em E1, em 4 de 5 em que o corante foi visto dentro de E1 e ao redor dos tendões APL e EPB, e em 0 de 3 em que o corante não entrou em E1. Os autores concluíram que a resolução ideal dos sintomas depende de injeções precisas da bainha do tendão e levantaram a hipótese de que, se um septo não reconhecido separar o EPB menor do APL maior, as injeções e a cirurgia podem falhar.

Avci et al. realizaram um estudo controlado randomizado em mulheres grávidas e lactantes demonstrando alívio completo da dor em nove dos nove pacientes tratados com injeções cegas de corticosteróides e em zero de nove usando talas em espiga para o polegar [35].

Jeyapalan e Choudhary realizaram injeções guiadas por US em 17 pacientes com tenossinovite de De Quervain, observando resolução significativa dos sintomas em 15 dos 16 (94%) pacientes que estavam disponíveis para acompanhamento [36].

Síndrome de Intersecção

A interseção ou síndrome do remador ocorre na interseção das bainhas dos tendões E1 (APL e EPB) e E2 (ECRL e ECRB) no antebraço distal. Sensibilidade focal à palpação confirma o diagnóstico. Os achados ultrassonográficos podem incluir espessamento das bainhas dos tendões ou presença de derrame [37]. A injeção de corticosteroides guiada por ultrassom e evitar pressão direta e atividades exacerbadas podem ajudar a resolver esse problema. Uma síndrome de fricção mais rara pode ocorrer mais distalmente na interseção de E2 e E3.

Epicondilite Lateral

A epicondilite lateral (LE) ou cotovelo de tenista tem uma incidência de 0.4-0.7% entre a população em geral [38, 39]. LE é secundária ao uso excessivo, degeneração, falta de regeneração (tendinose) ou microrupturas do tendão extensor comum [3, 40]. As fibras profundas da porção ECRB do tendão são mais frequentemente envolvidas. Os achados ultrassonográficos incluem alargamento difuso do tendão, áreas hipoecóicas, rupturas lineares e complexas, calcificação intratendínea e irregularidade óssea adjacente [3].

Revisões sistemáticas recentes [41, 42] descobriram que as injeções de corticosteroides fornecem um bom alívio dos sintomas a curto prazo, mas nenhum benefício a longo prazo, enquanto a fisioterapia melhora ligeiramente os resultados intermediários e de longo prazo em comparação com nenhuma intervenção. Os riscos dos corticosteroides incluem o tendão extensor comum e a ruptura do ligamento colateral lateral.

Mishra et ai. realizaram o primeiro estudo controlado randomizado de injeções de plasma rico em plaquetas (PRP) para epicondilite lateral crônica em 20 pacientes que falharam com injeções de corticosteroides e fisioterapia [43]. Após 8 semanas, houve uma melhora de 60% no escore VAS entre os 15 pacientes do grupo PRP, em comparação com 16% para os 5 pacientes do grupo bupivacaína. No acompanhamento final, em média 25.6 meses depois, houve uma melhora de 93% no grupo PRP.

Revisões sistemáticas recentes [44, 45] também concluíram que proloterapia, polidocanol, sangue total autólogo e PRP são eficazes para LE com mais estudos em andamento. McShane e outros. relataram resultados bons a excelentes em 92% dos pacientes em uma média de 22 meses após tenotomia percutânea com agulha guiada por ultrassonografia para LE [46].

Impacto do tendão

Arora et al. relataram uma série de 141 pacientes tratados com placa palmar de fixação interna de redução aberta (RAFI) de ângulo fixo, observando duas rupturas do tendão FLP, nove casos de tenossinovite do tendão flexor, duas rupturas do EPL, quatro casos de sinovite do tendão extensor, três STC e cinco com CRPS [47]. Casaletto e cols. descreveram sete casos de ruptura do FLP associada à fixação da placa palmar [48]. Adham et ai. descreveram quatro casos de problemas nos tendões flexores após a fixação com placa volar de fraturas do rádio distal, todos associados ao contato íntimo dos tendões flexores com parafusos ou com a borda distal da placa [49].

12. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM PARA DISFUNÇÃO DO TENDÃO

As injeções guiadas por US para a tenossinovite de Quervain são realizadas da seguinte forma: os tendões APL e EPB são identificados no eixo curto na base do polegar e seguidos proximalmente até o ponto de dor máxima, geralmente onde cruzam o estiloide radial. A bainha do tendão E1 é o alvo da injeção, mas cada tendão pode ser direcionado separadamente se houver um septo ou se o fluxo não se espalhar por toda a bainha. Depois que a fenda entre os tendões é centralizada na tela, uma injeção de eixo curto é realizada usando uma agulha de calibre 27, 32 mm e 1–2 ml de lidocaína/corticosteróide (FIG. 7).

Fig.7 Tenossinovite de Quervain (injeção no eixo curto). (a) Ilustração e ilustrações médicas de Joseph Kanasz, BFA. (b) Visão do eixo curto da ponta da agulha (seta) vista entre os tendões APL e EPB.

As injeções guiadas por US para a síndrome de interseção são realizadas de maneira semelhante. Os tendões E1 são seguidos proximalmente até o ponto onde cruzam os tendões E2. Uma injeção de eixo curto pode ser fornecida na bainha do tendão E1 entre os tendões APL e EPB, seguida pelo avanço da agulha no espaço entre E1 e E2, onde mais medicação pode ser injetada.

A ultrassonografia para epicondilite lateral é mais útil para determinar se o tendão extensor comum está inchado, degenerado e parcialmente ou completamente rompido, fatores que têm tanta probabilidade de afetar o resultado quanto a colocação exata da agulha. A orientação por ultrassom pode ser usada no eixo curto ou longo para uma injeção de PRP em uma lágrima ou para a avaliação da disseminação do injetado (FIG. 8).

Fig.8 Epicondilite lateral. (a) Visão de eixo longo mostrando fluido anecóico entre a origem do tendão extensor comum (CET) e o epicôndilo lateral (LE) indicando uma ruptura. (b) Visão de eixo longo com agulha mostrando PRP sendo injetado na lágrima.

Injeções guiadas por US para pinçamento de tendão podem ser realizadas após o uso de imagens dinâmicas para determinar qual tendão está sendo pinçado e onde. Uma injeção apenas de anestésico local é fornecida porque os corticosteróides aumentam o risco de ruptura do tendão. Quando a fonte da dor é identificada, pode-se tomar uma decisão sobre a remoção do hardware. A técnica de injeção para pinçamento de um tendão, como o FPL, é semelhante à do CTS. Uma abordagem de eixo curto ou longo é usada, mas a agulha é avançada além da linha superficial de tendões para que a ponta seja posicionada entre o FPL e a placa ou parafuso de fixação. Nesse ponto, injeta-se 0.5 a 1.0 ml de lidocaína 4% ou bupivacaína 0.75%, seguida da avaliação da dor e função (FIG. 9).

Fig.9 Impacto do tendão FPL. Visão de eixo curto do rádio distal com placa de fixação volar (VP) e cabeça de parafuso saliente (SH) adjacente ao FPL. A imagem foi tirada durante uma injeção de diagnóstico. O tendão FPL está sendo deslocado para longe do SH por anestésico local injetado por meio de uma abordagem de eixo longo. A agulha é vista como uma série de pontos abaixo da seta e é difícil de ver devido ao seu alto ângulo.

13. INJEÇÕES DE COTOVELO GUIADAS POR ULTRASSOM DE ANATOMIA

O cotovelo é uma articulação composta formada pelas articulações de três ossos, incluindo o úmero, o rádio e a ulna. A articulação ulnoumeral se aproxima de uma articulação em dobradiça, enquanto as articulações radioulnar e radioumeral permitem a rotação axial. A cápsula articular envolve toda a articulação do cotovelo e é tensa na extensão do cotovelo e frouxa na flexão do cotovelo. Contém três bolsas de gordura, duas das quais localizadas nas fossas capitelar e troclear e a terceira na fossa do olécrano. Quando uma efusão da articulação do cotovelo está presente, os coxins adiposos são elevados, resultando em sinais radiográficos de coxins adiposos anteriores e posteriores visíveis.

Numerosas bursas são encontradas ao redor do cotovelo, incluindo as bursas cubital e olecraniana. As bursas cubitais incluem a bursa bicipito-radial e a bursa interóssea [50]. A bursa cubital está localizada entre o tendão distal do bíceps e a tuberosidade radial e diminui o atrito durante a pronação do antebraço. A bursite cubital é rara e causa dor e edema na fossa antecubital [51]. Três bursas são encontradas posteriormente, incluindo a bursa superficial do olécrano que está localizada no tecido subcutâneo posterior ao olécrano. Esta bursa é comumente inflamada após lesão direta ou trauma repetitivo ou com distúrbios inflamatórios.

O conhecimento da anatomia do nervo periférico ao redor do cotovelo é importante ao realizar procedimentos intervencionistas nessa área. O nervo ulnar está localizado medialmente entre o processo olécrano e o epicôndilo medial, e o nervo radial está localizado lateralmente sob o músculo braquiorradial, onde se bifurca em ramos profundos e superficiais. O ramo profundo do nervo radial corre entre as duas cabeças do supinador, e o ramo superficial corre sob o músculo braquiorradial em seu caminho para o aspecto radial dorsal da mão [52]. O nervo mediano situa-se anteriormente, superficial ao músculo braquial e medial à artéria braquial [53].

14. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÕES DE COTOVELO GUIADAS POR ULTRASSOM

As injeções da articulação do cotovelo guiadas por ultrassom são comumente realizadas para diagnóstico e tratamento da dor resultante de osteoartrite, artrite reumatóide, artropatias de cristal e infecção. O ultrassom pode ser uma ferramenta valiosa para o médico que trata a dor no cotovelo, pois o exame físico e a aspiração cega muitas vezes não revelam a presença de um derrame.

Louis et ai. e Bruyn et ai. descreveram abordagens semelhantes com o cotovelo flexionado no peito ou projetando-se atrás das costas com a mão apoiada em uma superfície plana [54, 55]. O transdutor é alinhado com o longo eixo da parte superior do braço e movido lateralmente até ficar fora de vista do tendão do tríceps. A agulha é inserida usando uma abordagem de eixo longo. Os nervos mediano, radial e ulnar não correm risco de lesão com essa abordagem, e os principais marcos anatômicos incluem a fossa côncava do olécrano do úmero, o coxim adiposo posterior e o olécrano.

15. TÉCNICA DE INJEÇÃO DE COTOVELO GUIADA POR ULTRASSOM

O paciente está sentado de costas para o médico com um travesseiro dobrado no colo, a mão apoiada no travesseiro e o cotovelo dobrado. Uma visão de eixo longo do olécrano e do tendão do tríceps é obtida (Fig. 10a). Mantendo a extremidade inferior do transdutor no olécrano, a extremidade superior é girada 30° no sentido horário para o cotovelo direito ou 30° no sentido anti-horário para o cotovelo esquerdo. À medida que o transdutor é girado, a superfície convexa da tróclea lateral do úmero distal com sua fina camada de cartilagem hipoecóica emerge à vista. O espaço articular é o pequeno entalhe entre o olécrano e a tróclea (Fig. 10c).

Fig.10 Cotovelo (injeção de eixo longo). (a) Visão inicial do eixo longo do tendão do tríceps (TrT), músculo (TrM), olécrano (O), úmero (H), cartilagem hialina (x) e coxim adiposo posterior (FP). (b) Ilustração da posição após girar a extremidade superior do transdutor 30° lateralmente. Ilustrações médicas por Joseph Kanasz, BFA. (c) Imagem de ultrassom (b) mostrando tendão do tríceps (TrT), músculo (TrM) e trajetória da agulha (seta) que passa pelo músculo e evita o tendão.

Deve-se ter cuidado para não girar muito lateralmente - se a camada hipoecóica da cartilagem não for vista, a superfície óssea vista superior ao olécrano pode ser o epicôndilo lateral posterior. O transdutor é então movido inferiormente para minimizar a distância que a agulha precisa percorrer até o espaço articular. Como de costume, a agulha mais fina possível é usada e é inserida no longo eixo de superior para inferior (Fig. 10b). Se for necessário realizar uma aspiração (FIG. 11), a agulha é retirada enquanto anestesia seu trajeto e uma agulha de calibre maior é inserida ao longo de seu trajeto.

Fig.11 Aspiração da articulação do cotovelo. Visão do eixo longo de uma agulha de calibre 18 obtida durante a aspiração de 15 ml de líquido sinovial do cotovelo de um paciente com gota. O derrame foi localizado superiormente à articulação, de modo que todo o osso subjacente visto nesta imagem é o úmero lateral distal.