Anatomia A articulação sacroilíaca (ASI) é uma verdadeira articulação diartrodial com as superfícies articulares do sacro e ílio separadas por um espaço articular encerrado em uma cápsula fibrosa [1]. Possui as características de uma articulação sinovial, principalmente nas faces superoanterior e inferior. A superfície articular superoposterior não possui cápsula articular e contém o ligamento interósseo. A cápsula articular anterior dá origem ao ligamento sacroilíaco anterior. A face posterior também contém os ligamentos sacroilíaco posterior, sacrotuberal e sacroespinhoso que estabilizam a articulação. Com o aumento da idade, ocorrem alterações degenerativas com estreitamento da fenda sinovial inferiormente e subsequente anquilose fibrosa [2, 3]. O suporte muscular e fascial da ASI é derivado dos músculos glúteo máximo e médio, eretores da espinha, fáscia grande dorsal e toracolombar, bíceps femoral, músculos piriforme e oblíquo e transverso do abdome. O glúteo máximo, bíceps e piriforme se ligam ao ligamento sacrotuberal, enquanto a fáscia toracodorsal se conecta aos demais grupos musculares. O sacro anteroposterior e superoinferior em forma de cunha (formando uma configuração keystone) e este extenso suporte muscular são responsáveis pela mobilidade reduzida, mas alta estabilidade da ASI [2-5]. A ASI posterior é predominantemente inervada por ramos laterais das raízes nervosas L4-S2 com contribuições de S3 e do nervo glúteo superior. A inervação anterior da ASI é proveniente dos segmentos L2-S2 [6, 7]. A cápsula sinovial e os ligamentos contêm terminações nervosas livres, bem como mecanorreceptores que transmitem sensação proprioceptiva e de dor da articulação.
1. INDICAÇÕES PARA INJEÇÃO SIJ
As injeções diagnósticas da SIJ são usadas para identificar a dor decorrente da SIJ. A maioria dos testes provocativos para diagnosticar a dor na ASI não são definitivos, e as injeções na ASI continuam sendo o padrão-ouro. Também não há estudos de imagem que forneçam consistentemente achados para diagnosticar a ASI como a fonte da dor.
A injeção terapêutica de SIJ é usada após falha do tratamento conservador, incluindo medicamentos anti-inflamatórios e fisioterapia.
2. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÃO SIJ GUIADA POR ULTRASSOM
Pekkafahli e colegas [8] estudaram a viabilidade de guiado por ultrassom injeções de SIJ e relataram uma taxa de sucesso geral de 76.7% (n = 60), com uma curva de aprendizado acentuada. A taxa de sucesso melhorou de 60% nas primeiras 30 injeções para 93.5% nas 30 injeções seguintes.
Klauser e colaboradores [9] avaliaram a viabilidade da injeção de SIJ guiada por ultrassom em dez cadáveres humanos bilateralmente em dois locais de punção diferentes. O nível superior foi definido ao nível do primeiro forame sacral posterior e o nível inferior ao nível do segundo forame sacral posterior. Em seguida, a injeção foi tentada em dez pacientes com sacroileíte unilateral. A tomografia computadorizada confirmou o correto posicionamento da agulha intra-articular em cadáveres, mostrando a ponta da agulha na articulação e difusão intra-articular do meio de contraste em 80% dos casos (nível superior 70%; nível inferior 90%). Nos pacientes, 100% das injeções guiadas por ultrassom foram bem-sucedidas (oito níveis inferiores, dois níveis superiores).
Perry e associados [10] estudaram a precisão de injeções de SIJ guiadas por ultrassom usando um modelo cadavérico. Dezessete articulações SI foram injetadas sob orientação de ultra-som e dissecadas para determinar a precisão das injeções intra-articulares. A ultrassonografia permitiu a injeção intra-articular em 88.2% das articulações neste estudo cadavérico. Além disso, o ultrassom permitiu a visualização da disseminação extra-articular quando causada pela colocação extra-articular da agulha, o que pode permitir o redirecionamento da agulha para obter a injeção intra-articular.
Soneji e colaboradores [11] compararam fluoroscopia e orientação por ultrassom para injeção de ASI em 40 pacientes com dor lombar crônica secundária à artrite de ASI. Os pacientes foram randomizados para receber injeções unilaterais de ASI guiadas por ultrassom ou fluoroscopia. Os autores concluíram que a injeção de SIJ guiada por ultrassom com confirmação fluoroscópica é semelhante em precisão e eficácia à fluoroscopia sozinha para injeções de SIJ em pacientes com dor lombar crônica secundária à artrite de SIJ.
3. TÉCNICA DE INJEÇÃO SIJ GUIADA POR ULTRASSOM
O paciente é colocado em decúbito ventral com um travesseiro embaixo do abdome para minimizar a lordose lombar. Normalmente, um transdutor curvilíneo de baixa frequência é usado, especialmente em pacientes obesos para aumentar a penetração. O transdutor é colocado transversalmente sobre a parte inferior do sacro (no nível do hiato sacral), e a borda lateral do sacro é identificada. Em seguida, o transdutor é movido lateralmente e cefálico até que o contorno ósseo do íleo seja claramente identificado (FIG. 1). A fenda vista entre a borda medial do íleo e a borda sacral lateral representa a articulação SI, e o ponto mais inferior é o alvo [12]. Uma agulha de calibre 22 é então inserida na extremidade medial do transdutor e avançada lateralmente sob visão direta em plano com o feixe de ultrassom até que seja vista entrando na articulação.Figura 2)
Fig.1 A colocação da sonda de ultrassom sobre a articulação sacroilíaca (ASI) para obter uma visão de eixo curto é mostrada
Fig.2 Ultrassonografia de eixo curto mostrando a agulha (no plano) dentro da ASI (pontas de seta). As linhas pontilhadas delineiam a superfície óssea do ílio e as setas apontam para a superfície dorsal do sacro
Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 2. ASI, articulação sacroilíaca.
4. LIMITAÇÕES DA INJEÇÃO SIJ GUIADA POR ULTRASSOM
O potencial para injeção periarticular em vez de intra-articular pode ser aumentado em comparação com injeções SIJ guiadas por fluoroscopia ou TC porque um artrograma com injeção de agente de contraste pode ser obtido de forma confiável na maioria dos casos com a última técnica. Além disso, o ultrassom não é muito confiável na detecção de injeção intravascular durante a realização de injeções SIJ (FIG. 3).
Fig.3 Radiografia anteroposterior mostrando a dispersão intravascular do agente de contraste durante a injeção da JSI. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)
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