Anatomia: A articulação sacroilíaca (ASI) é uma verdadeira articulação diartrodial, com as superfícies articulares do sacro e do ílio separadas por um espaço articular envolto por uma cápsula fibrosa. Apresenta características de uma articulação sinovial, especialmente nas porções superoanterior e inferior. A superfície articular superoposterior não possui cápsula articular e contém o ligamento interósseo. A cápsula articular anterior dá origem ao ligamento sacroilíaco anterior. A porção posterior também contém os ligamentos sacroilíaco posterior, sacrotuberoso e sacroespinhal, que estabilizam a articulação. Com o aumento da idade, ocorrem alterações degenerativas com estreitamento da fenda sinovial inferiormente e subsequente anquilose fibrosa. O suporte muscular e fascial da ASI é proveniente dos músculos glúteo máximo e médio, eretor da espinha, latíssimo do dorso e fáscia toracolombar, bíceps femoral, piriforme e oblíquos, e transverso do abdome. Os músculos glúteo máximo, bíceps e piriforme se inserem no ligamento sacrotuberoso, enquanto a fáscia toracodorsal se conecta aos demais grupos musculares. O sacro em forma de cunha anteroposterior e superoinferior (formando uma configuração em forma de chave) e esse extenso suporte muscular explicam a mobilidade reduzida, mas a alta estabilidade da articulação sacroilíaca. A porção posterior da articulação sacroilíaca é predominantemente inervada pelos ramos laterais das raízes nervosas L4-S2, com contribuições de S3 e do nervo glúteo superior. A inervação da porção anterior da articulação sacroilíaca provém dos segmentos L2-S2. A cápsula sinovial e os ligamentos contêm terminações nervosas livres, bem como mecanorreceptores que transmitem a propriocepção e a sensação de dor da articulação.
1. INDICAÇÕES PARA INJEÇÃO SIJ
As injeções diagnósticas da SIJ são usadas para identificar a dor decorrente da SIJ. A maioria dos testes provocativos para diagnosticar a dor na ASI não são definitivos, e as injeções na ASI continuam sendo o padrão-ouro. Também não há estudos de imagem que forneçam consistentemente achados para diagnosticar a ASI como a fonte da dor.
A injeção terapêutica de SIJ é usada após falha do tratamento conservador, incluindo medicamentos anti-inflamatórios e fisioterapia.
2. REVISÃO DA LITERATURA SOBRE INJEÇÃO SIJ GUIADA POR ULTRASSOM
Pekkafahli e seus colegas estudaram a viabilidade de guiado por ultrassom injeções de SIJ e relataram uma taxa de sucesso geral de 76.7% (n = 60), com uma curva de aprendizado acentuada. A taxa de sucesso melhorou de 60% nas primeiras 30 injeções para 93.5% nas 30 injeções seguintes.
Klauser e colaboradores avaliaram a viabilidade da injeção guiada por ultrassom na articulação sacroilíaca em dez cadáveres humanos, bilateralmente, em dois locais de punção diferentes. O nível superior foi definido ao nível do primeiro forame sacral posterior e o nível inferior ao nível do segundo forame sacral posterior. Em seguida, a injeção foi tentada em dez pacientes com sacroileíte unilateral. A tomografia computadorizada confirmou o posicionamento intra-articular correto da agulha nos cadáveres, mostrando a ponta da agulha na articulação e a difusão intra-articular do meio de contraste em 80% dos casos (nível superior: 70%; nível inferior: 90%). Nos pacientes, 100% das injeções guiadas por ultrassom foram bem-sucedidas (oito níveis inferiores, dois níveis superiores).
Perry e colaboradores estudaram a precisão de injeções na articulação sacroilíaca guiadas por ultrassom usando um modelo cadavérico. Dezessete articulações sacroilíacas foram injetadas sob orientação ultrassonográfica e dissecadas para determinar a precisão das injeções intra-articulares. O ultrassom permitiu a injeção intra-articular em 88.2% das articulações neste estudo cadavérico. Além disso, o ultrassom permitiu a visualização da disseminação extra-articular causada pela colocação da agulha fora da articulação, o que pode possibilitar o redirecionamento da agulha para alcançar a injeção intra-articular.
Soneji e colaboradores compararam a fluoroscopia e a ultrassonografia para o guiamento de injeções na articulação sacroilíaca (ASI) em 40 pacientes com lombalgia crônica secundária à artrite da ASI. Os pacientes foram randomizados para receber injeções unilaterais na ASI guiadas por ultrassom ou por fluoroscopia. Os autores concluíram que a injeção na ASI guiada por ultrassom com confirmação fluoroscópica apresenta precisão e eficácia semelhantes à fluoroscopia isolada para injeções na ASI em pacientes com lombalgia crônica secundária à artrite da ASI.
3. TÉCNICA DE INJEÇÃO SIJ GUIADA POR ULTRASSOM
O paciente é colocado em decúbito ventral com um travesseiro embaixo do abdome para minimizar a lordose lombar. Normalmente, um transdutor curvilíneo de baixa frequência é usado, especialmente em pacientes obesos para aumentar a penetração. O transdutor é colocado transversalmente sobre a parte inferior do sacro (no nível do hiato sacral), e a borda lateral do sacro é identificada. Em seguida, o transdutor é movido lateralmente e cefálico até que o contorno ósseo do íleo seja claramente identificado (FIG. 1A fenda observada entre a borda medial do ílio e a borda lateral do sacro representa a articulação sacroilíaca, e o ponto mais inferior é o alvo. Uma agulha de calibre 22 é então inserida na extremidade medial do transdutor e avançada lateralmente sob visão direta, no mesmo plano do feixe de ultrassom, até ser visualizada entrando na articulação (Figura 2)
Fig.1 A colocação da sonda de ultrassom sobre a articulação sacroilíaca (ASI) para obter uma visão de eixo curto é mostrada
Fig.2 Ultrassonografia de eixo curto mostrando a agulha (no plano) dentro da ASI (pontas de seta). As linhas pontilhadas delineiam a superfície óssea do ílio e as setas apontam para a superfície dorsal do sacro
Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 2. ASI, articulação sacroilíaca.
4. LIMITAÇÕES DA INJEÇÃO SIJ GUIADA POR ULTRASSOM
O potencial para injeção periarticular em vez de intra-articular pode ser aumentado em comparação com injeções SIJ guiadas por fluoroscopia ou TC porque um artrograma com injeção de agente de contraste pode ser obtido de forma confiável na maioria dos casos com a última técnica. Além disso, o ultrassom não é muito confiável na detecção de injeção intravascular durante a realização de injeções SIJ (FIG. 3).
Fig.3 Radiografia anteroposterior mostrando a dispersão intravascular do agente de contraste durante a injeção da JSI. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)
Atualizações clínicas
McCormick e outros (Reg Anesth Pain MedEm 2025, foram publicadas diretrizes internacionais de consenso multiespecializadas (apoiadas por 21 sociedades) que definem a dor no complexo da articulação sacroilíaca (ASI), abrangendo fontes intra-articulares e extra-articulares (ligamentares/dorsais), como contribuinte para 15-30% dos casos de dor lombar axial crônica e até 59% em pacientes pós-fusão lombar. As diretrizes recomendam bloqueios diagnósticos intra-articulares guiados por fluoroscopia (limiar de alívio da dor ≥50% comumente aceito) como padrão de referência, recomendam o manejo conservador gradual e identificam a ablação por radiofrequência do ramo lateral sacral (ARRLS) como a terapia intervencionista com maior respaldo em evidências, proporcionando alívio por ≥6 meses em pacientes adequadamente selecionados. A fusão minimamente invasiva da ASI é reservada para dor intra-articular refratária, confirmada por bloqueio, enquanto exames de imagem de rotina para dor mecânica na ASI e injeções não guiadas por imagem não são recomendados.
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