A dor no quadril é causada por muitas condições, incluindo osteoartrite (OA), artrite reumatoide e ruptura labial acetabular. Espera-se que a incidência de OA de quadril aumente ao longo do tempo com o envelhecimento da população e com o aumento da obesidade nos Estados Unidos. No geral, 14.3% dos adultos americanos com 60 anos ou mais relataram dor significativa no quadril na maioria dos dias nas últimas 6 semanas [1]. As opções de tratamento para dor no quadril incluem analgésicos, incluindo agentes antiinflamatórios não esteróides, esteróides intra-articulares e viscossuplementação e substituição do quadril para estágios avançados [2]. As injeções intra-articulares são realizadas com base em pontos de referência ou usando fluoroscopia, TC e ultrassonografia [2-8]. Este capítulo discute os vários métodos de imagem, suas vantagens e desvantagens e, finalmente, a técnica para injeções intra-articulares de quadril guiadas por ultrassom.
1. ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO QUADRO
A articulação do quadril é uma articulação sinovial que permite o movimento em todas as direções devido à configuração de “bola e soquete” da cabeça femoral e do acetábulo. A profundidade da cavidade acetabular é aumentada pelo lábio fibrocartilaginoso que reveste a borda. O ligamento redondo femoral liga o centro da cabeça femoral ao acetábulo e, portanto, é intra-articular. A cápsula tem vários espessamentos formados pelos ligamentos extracapsulares iliofemoral, isquiofemoral e pubofemoral orientados longitudinalmente.
O feixe neurovascular femoral é separado da articulação do quadril pelo iliopsoas. Está localizado no triângulo femoral formado pelo sartório lateralmente, o adutor longo medialmente e o ligamento inguinal superiormente. A artéria femoral emite a artéria femoral profunda, que se divide nas artérias circunflexas medial e lateral que suprem a cabeça e o colo femoral. A divisão posterior da artéria obturadora também contribui com um ramo principal que atravessa o ligamento redondo e supre a cabeça femoral.
Ramos dos nervos femoral, obturador e ciático fornecem ramos articulares para a articulação do quadril.
2. INJEÇÕES INTRA-ARTICULARES DO QUADRO
Alguns dos métodos comumente adotados para fornecer alívio temporário da dor nas articulações do quadril são a injeção de anestésicos locais, esteróides e viscossuplementação. A injeção intra-articular de anestésicos locais facilita a identificação da origem da dor [9, 10]. A precisão na injeção contribui significativamente para o seu valor diagnóstico. As injeções intra-articulares de esteroides diminuem a dor e a inflamação [11]. Robinson e outros. compararam duas doses diferentes de esteróides com orientação fluoroscópica em 120 pacientes e descobriram que há uma resposta à dose para a eficácia das injeções intra-articulares de esteróides no aumento da amplitude de movimento e alívio da dor [12]. A viscossuplementação é a injeção de hialuronato nas articulações para melhorar a lubrificação e aliviar a dor; portanto, pode atrasar a substituição da articulação [13]. Embora amplamente estudado para as articulações do joelho, há poucos relatos sobre o uso de viscossuplementação da articulação do quadril. Dois estudos controlados randomizados sobre o uso de viscossuplementação não encontraram nenhum benefício na OA de quadril [14, 15]. Um estudo retrospectivo de Park et al. compararam cetorolaco intra-articular versus injeção de corticosteroide para OA de quadril e observaram resultados comparáveis em 6 meses [16].
3. LIMITAÇÕES DA TÉCNICA BLIND
Como a articulação do quadril está localizada profundamente, as injeções baseadas em marcos cegos sofrem com a falta de precisão, além da possibilidade de danos às estruturas neurovasculares próximas à articulação. Com a abordagem anterior, a agulha fica muito próxima do nervo femoral e, às vezes, pode empalar o nervo. A taxa de sucesso relatada com injeções baseadas em marcos varia de 50% a 80%, dependendo da técnica e do profissional. Leopoldo et ai. colocaram agulhas nas articulações do quadril de cadáveres com base em pontos de referência e descobriram que a agulha passava a 4.5 mm do nervo femoral com uma abordagem anterior e 58.9 mm com a abordagem lateral [3].
Esse risco requer o uso de orientação por imagem para injeções intra-articulares do quadril. A utilização de fluoroscopia ou orientação por TC para a realização dessas injeções envolve considerações de custo, bem como exposição à radiação tanto para o paciente quanto para o profissional [6, 7]. Além disso, embora a fluoroscopia seja amplamente utilizada para injeções intra-articulares, ela não permite a visualização do feixe neurovascular.
4. EVIDÊNCIAS PARA INJEÇÕES DE QUADRIL GUIADAS POR ULTRASSOM
A experimentação com o uso do ultrassom levou ao seu uso no diagnóstico por imagem musculoesquelética e naturalmente fez a transição para a orientação da agulha. As máquinas de ultrassom são portáteis, relativamente baratas, não têm grandes efeitos biológicos conhecidos em humanos e permitem o delineamento de estruturas de tecidos moles além do osso. A ultrassonografia tem se mostrado útil no diagnóstico de várias patologias, incluindo artrite, massas de partes moles, derrame e lágrimas labrais, além de facilitar a aspiração articular de derrames [17, 18].
Hoeber et ai. conduziram a primeira revisão sistemática e meta-análise que revelou precisão significativamente maior para injeções de quadril guiadas por ultrassom em comparação com uma técnica cega [19]. A precisão das injeções de quadril guiadas por ultrassom relatadas em vários estudos está entre 97% e 100% [20-23]. Outro estudo menor também atesta a eficácia da orientação por ultrassom para injeções intra-articulares do quadril [23]. Além disso, Pourbagher et al. confirmou a injeção intra-articular de hialuronato do quadril guiada por ultrassom com verificação por TC pós-injeção [22].
A fluoroscopia tem sido o padrão para injeções intra-articulares do quadril, mas quando Byrd et al. compararam com a orientação por ultrassom, eles relataram pontuações mais altas de conveniência do paciente com o uso de ultrassom e preferência do paciente por injeções guiadas por ultrassom [24].
Juntamente com a eficácia, a orientação por ultrassom para injeções no quadril fornece medidas de segurança adicionais. Sofka et al. conduziram uma revisão retrospectiva de 358 aspirações/injeções guiadas por ultrassom de quadril em adultos e não encontraram casos de punção inadvertida do nervo femoral ou vascular [25]. Da mesma forma, Berman et al. não relataram complicações maiores em 800 injeções de quadril bem-sucedidas guiadas por ultrassonografia [26].
5. TÉCNICA DE INJEÇÕES DE QUADRIL GUIADAS POR ULTRASSOM
Os autores preferem a abordagem sagital anterior. O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com o quadril mantido em posição neutra; um travesseiro sob o joelho pode proporcionar algum conforto e relaxar a articulação.
Um transdutor de arranjo curvo é normalmente usado. Em pacientes com corpo menor, um transdutor de matriz linear com frequências mais altas pode fornecer melhor resolução. A frequência é ajustada para a profundidade de penetração necessária para visualizar a cabeça e o colo do fêmur. O alvo da injeção é o recesso sinovial anterior, localizado na junção do colo do fêmur com a cabeça do fêmur. Às vezes, os derrames podem ser vistos neste local como áreas hipoecóicas.
A articulação do quadril pode ser visualizada partindo da diáfise do fêmur em uma visão transversal e trabalhando até o nível intertrocantérico. Em seguida, o transdutor é movido medialmente e girado para alinhar com a cabeça do fêmur. Uma abordagem alternativa, denominada abordagem sagital anterior, envolve mover o transdutor orientado longitudinalmente, da borda lateral da coxa para a medial até que a cabeça do fêmur seja vista como uma linha curva hiperecóica. O ajuste fino subsequente para orientar o transdutor ao longo do pescoço fornece visualização da articulação do quadril (Figura 1). Cefálico à cabeça femoral, o labrum pode ser visto como uma estrutura triangular hiperecóica.
Fig.1 Visão ultrassonográfica longitudinal anterior da articulação do quadril, mostrando a cabeça do fêmur, colo, acetábulo e a cápsula
Um scout inicial é realizado para identificar o feixe neurovascular e a localização da cabeça e colo do fêmur (Figura 2). A ultrassonografia com Doppler colorido deve ser usada para excluir quaisquer vasos sanguíneos, especialmente a artéria circunflexa, no trajeto da agulha (Fig.3).
Fig.2 Visão ultrassonográfica de uma articulação do quadril normal com rotação interna, com Doppler colorido mostrando os vasos femorais. O transdutor foi colocado mais medialmente do que o normal para obter os vasos e a articulação em uma visão
Fig.3 Visão ultrassonográfica longitudinal anterior da articulação do quadril, com Doppler colorido mostrando os vasos circunflexos
A pele é preparada com gluconato de clorexidina ou betadine, e campos estéreis são colocados. Após a identificação da localização, orientação e profundidade da cabeça e colo do fêmur, o transdutor é colocado em uma bainha estéril com quantidade adequada de gel solúvel em água. Uma agulha espinhal estéril de 3.5 polegadas é introduzida no plano ou fora do plano, dependendo da preferência e conforto individual (Figura 4).
Fig.4 Visão ultrassonográfica de um quadril artrítico grave mostrando a cabeça femoral como uma sombra hiperecóica irregular. As setas indicam a agulha espinhal 25 G
A hidrolocalização pode permitir a identificação da localização da ponta da agulha. A visão ultrassonográfica da cabeça femoral pode revelar alterações artríticas. Durante a injeção em tempo real, a mistura de anestésico local e esteróide pode parecer hiperecóica e a propagação é visualizada anteriormente abaixo da cápsula (Figura 5).
Fig.5 Visão ultrassonográfica da articulação do quadril após uma injeção de esteroide mostrando o injetado como uma sombra hiperecóica. As pontas de seta apontam para a agulha espinhal 25 G
Uma abordagem lateral alternativa foi descrita, na qual a agulha é avançada no plano do lado lateral com o paciente deitado com o lado afetado para cima e o transdutor colocado anteriormente.
6. CONCLUSÕES
A visualização do local de destino e das estruturas circundantes garante um melhor atendimento ao paciente e demonstra a competência processual do clínico operacional. Embora as injeções intra-articulares baseadas em pontos de referência e guiadas por fluoroscopia forneçam alguma visualização, elas apresentam riscos associados. A imagem de ultrassom pode fornecer orientação de agulha em tempo real com segurança e eficácia para injeções na articulação do quadril, evitando lesões neurovasculares e exposição à radiação.
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