A articulação do quadril é uma articulação sinovial que permite o movimento em todas as direções devido à configuração de “bola e soquete” da cabeça femoral e do acetábulo. A profundidade da cavidade acetabular é aumentada pelo lábio fibrocartilaginoso que reveste a borda. O ligamento redondo femoral liga o centro da cabeça femoral ao acetábulo e, portanto, é intra-articular. A cápsula tem vários espessamentos formados pelos ligamentos extracapsulares iliofemoral, isquiofemoral e pubofemoral orientados longitudinalmente.

O feixe neurovascular femoral é separado da articulação do quadril pelo iliopsoas. Está localizado no triângulo femoral formado pelo sartório lateralmente, o adutor longo medialmente e o ligamento inguinal superiormente. A artéria femoral emite a artéria femoral profunda, que se divide nas artérias circunflexas medial e lateral que suprem a cabeça e o colo femoral. A divisão posterior da artéria obturadora também contribui com um ramo principal que atravessa o ligamento redondo e supre a cabeça femoral.

Ramos dos nervos femoral, obturador e ciático fornecem ramos articulares para a articulação do quadril.

 

Alguns dos métodos comumente adotados para proporcionar alívio temporário da dor na articulação do quadril são a injeção de anestésicos locais, corticosteroides e viscossuplementação. A injeção intra-articular de anestésicos locais facilita a identificação da origem da dor. A precisão na injeção contribui significativamente para seu valor diagnóstico. As injeções intra-articulares de corticosteroides diminuem a dor e a inflamação. Robinson et al. compararam duas doses diferentes de corticosteroides com orientação fluoroscópica em 120 pacientes e descobriram que há uma relação dose-resposta na eficácia das injeções intra-articulares de corticosteroides no aumento da amplitude de movimento e no alívio da dor. A viscossuplementação consiste na injeção de hialuronato nas articulações para melhorar a lubrificação e aliviar a dor; assim, pode retardar a artroplastia. Embora amplamente estudada para articulações do joelho, existem poucos relatos sobre o uso da viscossuplementação na articulação do quadril. Dois estudos controlados randomizados sobre o uso da viscossuplementação não encontraram nenhum benefício na osteoartrite do quadril. Um estudo retrospectivo de Park et al. Comparou-se a injeção intra-articular de cetorolaco com a injeção de corticosteroides para osteoartrite do quadril e observaram-se resultados semelhantes após 6 meses.

 

Devido à localização profunda da articulação do quadril, as injeções guiadas por pontos de referência anatômicos apresentam baixa precisão, além da possibilidade de lesão de estruturas neurovasculares próximas à articulação. Na abordagem anterior, a agulha fica muito próxima do nervo femoral e pode, por vezes, perfurá-lo. A taxa de sucesso relatada com injeções guiadas por pontos de referência anatômicos varia de 50% a 80%, dependendo da técnica e do profissional. Leopold et al. inseriram agulhas nas articulações do quadril de cadáveres com base em pontos de referência anatômicos e constataram que a agulha passou a 4.5 mm do nervo femoral na abordagem anterior e a 58.9 mm na abordagem lateral.

Esse risco exige o uso de imagens para guiar injeções intra-articulares no quadril. A utilização de fluoroscopia ou tomografia computadorizada para guiar esses procedimentos implica em considerações de custo, além da exposição à radiação tanto para o paciente quanto para o profissional. Ademais, embora a fluoroscopia seja amplamente utilizada para injeções intra-articulares, ela não permite a visualização do feixe neurovascular.

 

A experimentação com o uso do ultrassom levou à sua utilização em exames de imagem musculoesquelética diagnóstica e, naturalmente, à sua aplicação guiada por agulha. Os aparelhos de ultrassom são portáteis, relativamente baratos, não apresentam bioefeitos adversos significativos conhecidos em humanos e permitem a visualização de estruturas de tecidos moles além dos ossos. A ultrassonografia tem se mostrado útil no diagnóstico de diversas patologias, incluindo artrite, massas de tecidos moles, derrame articular e lesões labrais, além de facilitar a punção articular em casos de derrame.

Hoeber et al. realizaram a primeira revisão sistemática e meta-análise que revelou uma precisão significativamente maior para injeções no quadril guiadas por ultrassom em comparação com a técnica às cegas. A precisão das injeções no quadril guiadas por ultrassom relatada em múltiplos estudos varia entre 97% e 100%. Outro estudo menor também atesta a eficácia da orientação por ultrassom para injeções intra-articulares no quadril. Além disso, Pourbagher et al. confirmaram a injeção intra-articular de hialuronato no quadril guiada por ultrassom com verificação por tomografia computadorizada pós-injeção.

A fluoroscopia tem sido o padrão para injeções intra-articulares no quadril, mas quando Byrd et al. a compararam com a orientação por ultrassom, relataram maiores índices de conveniência para o paciente com o uso do ultrassom e preferência do paciente por injeções guiadas por ultrassom.

Além da eficácia, a ultrassonografia para guiar injeções no quadril proporciona medidas adicionais de segurança. Sofka et al. realizaram uma revisão retrospectiva de 358 aspirações/injeções no quadril guiadas por ultrassom em adultos e não encontraram casos de punção vascular ou do nervo femoral inadvertida. Da mesma forma, Berman et al. não relataram complicações graves em 800 injeções no quadril guiadas por ultrassom realizadas com sucesso.

 

Os autores preferem a abordagem sagital anterior. O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com o quadril mantido em posição neutra; um travesseiro sob o joelho pode proporcionar algum conforto e relaxar a articulação.

Um transdutor de arranjo curvo é normalmente usado. Em pacientes com corpo menor, um transdutor de matriz linear com frequências mais altas pode fornecer melhor resolução. A frequência é ajustada para a profundidade de penetração necessária para visualizar a cabeça e o colo do fêmur. O alvo da injeção é o recesso sinovial anterior, localizado na junção do colo do fêmur com a cabeça do fêmur. Às vezes, os derrames podem ser vistos neste local como áreas hipoecóicas.

A articulação do quadril pode ser visualizada partindo da diáfise do fêmur em uma visão transversal e trabalhando até o nível intertrocantérico. Em seguida, o transdutor é movido medialmente e girado para alinhar com a cabeça do fêmur. Uma abordagem alternativa, denominada abordagem sagital anterior, envolve mover o transdutor orientado longitudinalmente, da borda lateral da coxa para a medial até que a cabeça do fêmur seja vista como uma linha curva hiperecóica. O ajuste fino subsequente para orientar o transdutor ao longo do pescoço fornece visualização da articulação do quadril (Figura 1). Cefálico à cabeça femoral, o labrum pode ser visto como uma estrutura triangular hiperecóica.

Um scout inicial é realizado para identificar o feixe neurovascular e a localização da cabeça e colo do fêmur (Figura 2). A ultrassonografia com Doppler colorido deve ser usada para excluir quaisquer vasos sanguíneos, especialmente a artéria circunflexa, no trajeto da agulha (Fig.3).

A pele é preparada com gluconato de clorexidina ou betadine, e campos estéreis são colocados. Após a identificação da localização, orientação e profundidade da cabeça e colo do fêmur, o transdutor é colocado em uma bainha estéril com quantidade adequada de gel solúvel em água. Uma agulha espinhal estéril de 3.5 polegadas é introduzida no plano ou fora do plano, dependendo da preferência e conforto individual (Figura 4).

A hidrolocalização pode permitir a identificação da localização da ponta da agulha. A visão ultrassonográfica da cabeça femoral pode revelar alterações artríticas. Durante a injeção em tempo real, a mistura de anestésico local e esteróide pode parecer hiperecóica e a propagação é visualizada anteriormente abaixo da cápsula (Figura 5).