下肢の皮膚神経ブロック

JerryD.VlokaとLucVanKeer

はじめに

外側大腿皮神経、後大腿皮神経、伏在神経、腓腹神経、および浅腓骨神経のブロックは、さまざまな浅腓骨外科手術に有用な麻酔技術であり、合併症のリスクが低くなります。

適応症と禁忌

大腿骨外側の皮膚 神経ブロック の麻酔を提供するために使用されています 小児患者 筋生検を受け、高齢患者の大腿骨頸部手術後に鎮痛を提供します。 後大腿皮神経ブロックは、大腿部の後面で行われるあらゆる外科的処置に使用されます。 伏在静脈、腓腹神経、浅腓骨神経ブロックは、 足首ブロック 足と足首に完全な麻酔を提供するため、または足と足首の特定の部分に麻酔を提供するために別々に使用することができます。 下肢の皮膚神経ブロックを実施することへの禁忌はほとんどありませんが、針挿入部位での局所感染、および局所麻酔薬に対するアレルギーが含まれます。

機能的解剖学

四肢の皮膚神経は、筋膜の上の皮下層に局所麻酔薬を注射することによって遮断されます。 皮下組織には、さまざまな量の脂肪、浅腓骨神経、血管が含まれています。 この領域の奥深くには、丈夫な膜状層、脚の筋肉を囲む下肢の深い筋膜があります。 この深い筋膜には、多数の浅腓骨神経と血管が貫通しています。

下肢の皮膚神経支配は、腰椎および坐骨神経叢の一部である神経によって達成されます（図1 & 2）。 関連する解剖学的構造のより詳細なレビューは、の個々のブロック手順の説明とともに提供されます 機能的局所麻酔の解剖学.

図1 下肢の皮膚神経支配、前面図。

図2 下肢の皮膚神経支配、後面図。

局所麻酔薬の選択

任意 局所麻酔薬 下肢の皮膚ブロックに使用できます。 選択は、主にブロックの望ましい期間に基づいています。 これらのブロックは運動ブロックを引き起こさないため、より長時間作用する局所麻酔薬が最も一般的に選択されます（たとえば、0.2％〜0.5％のロピバカインまたは0.25％〜0.5％のブピバカイン）。 足首の部分でブロックを行うときは、つま先への血流が減少するリスクがあるため、エピネフリンの使用を避けることが常に賢明です。 ブロックの開始時間は、使用する局所麻酔薬によって異なります（テーブル1).

外側大腿皮神経ブロック

一般的な考慮事項

このブロックは、大腿部の側面に植皮を受けている患者に完全な麻酔を提供するために使用できます。または、次のように組み合わせることができます。 大腿ブロック or 坐骨ブロック。 その使用は、感覚異常性大腿痛、大腿外側大腿皮神経の神経痛の診断ツールとしても報告されています。

麻酔の分布

外側大腿皮神経は、大腿の前外側面に感覚を提供します（参照 図1）。 しかし、一部の患者では、神経が大腿前部の驚くほど広い神経支配領域を提供することもあります。

患者のポジショニング

患者は仰臥位にあり、上前腸骨棘が触診され、印が付けられます。

解剖学的ランドマーク

外側大腿皮神経ブロックの主な目印は、上前腸骨棘です。 外側大腿皮神経は、大腰筋の外側境界から出て、腸骨窩の壁側腹膜に供給する上前腸骨棘に向かって斜めに腸骨筋を横切ります。 次に、神経は鼠径靭帯の後ろまたは鼠径靭帯を通り、前腸骨棘の内側（通常は約1cm）または縫工筋の腱の起点を通り、前枝と後枝に分かれます。

前枝は、上前腸骨棘から約10 cm遠位に表面化し、膝までの前部および外側大腿部の皮膚に神経支配を供給します。 それは、大腿神経の前部の皮膚枝および伏在神経の膝蓋骨下枝と末端で接続し、膝蓋骨神経叢を形成します。 後枝は前枝よりも高い筋膜を貫通し、大転子から大腿部のほぼ中央まで側面の皮膚に供給し、時には臀部の皮膚にも供給します。

技術

22〜25ゲージの針を、上前腸骨棘の内側2 cm、遠位2cmに挿入します（図3）。 針が筋膜を通過するときに抵抗の喪失または「ポップ」が感じられるまで、針を前進させる。 この筋膜の「与える」ことは一貫しておらず、その知覚は施術者によって異なる可能性があるため、局所麻酔薬は筋膜の上下両方で内側から外側に向かって扇状に注入されます。 このブロックには、10mLの局所麻酔薬が注入されます。 外側大腿皮神経は感覚神経ですが、これは不可欠な「ブラインド」技術であるため、比較的高濃度の局所麻酔薬が成功率を高めるのに役立ちます（0,5％ロピバカインまたはブピバカイン）。 または、 神経刺激装置 （2 mA、1ミリ秒）を使用して、神経の典型的な分布における知覚異常の感覚を選択し、その位置を確認することができます。

図3 外側大腿皮神経ブロック。 このブロックの目印は、上前腸骨棘です。

大腿外側の植皮採取部位に麻酔をかけるために使用する場合、特定の患者の外側大腿皮神経の末梢神経支配は、採取を開始する前に概説されます。 より大きな血管構造や他の臓器が近くにないため、外側大腿皮神経の遮断は合併症のリスクを最小限に抑えます。

太ももの後大腿皮神経

一般的な考慮事項

このブロックは、大腿後部から採取した移植のためにドナー皮膚を有する火傷患者に、または短い伏在静脈ストリッピングにおける膝窩/後大腿皮神経ブロックの一部として使用されてきました。

麻酔の分布

大腿後部皮膚神経は、外側大腿皮神経と前大腿皮神経の間の大腿後部の皮膚を神経支配します（参照）。 図2).

患者のポジショニング

患者は、横臥位でうつ伏せに配置することができます（ 図4 & 5）、または脚を90度上げた状態で仰臥位にします。

図4 大腿ブロックの後大腿皮神経、臀部下アプローチ。

図5 大腿ブロックの後大腿皮神経、大腿中部アプローチ。

解剖学的ランドマーク

後大腿皮神経は、第XNUMXおよび第XNUMX仙骨ラミの背側枝、および第XNUMXおよび第XNUMX仙骨ラミの腹側枝に由来します。

それは梨状筋の下の大坐骨孔を通り抜け、坐骨神経の後方または内側にある下臀筋を伴う大殿筋の下に下降します。 次に、神経は太ももの後ろから筋膜まで深く下降します。 その枝はすべて皮膚であり、臀部、会陰、および大腿部と脚の屈筋面に分布しています。

技術

殿溝が特定され、10 mLの局所麻酔薬が皮下注射されて皮膚の膨疹が発生します（を参照）。 図4）。 さらに、殿溝の中間点で、5 mLの局所麻酔薬をより深いレベルで注入し、ファン技術を使用して、深部筋膜から出ていない神経に到達します。 膝の高さより上の大腿の後部皮膚神経を遮断するために、短い伏在静脈ストリッピング（膝窩ブロックの補完として）の場合と同様に、10 mLの局所麻酔薬を膝窩のしわと平行に5cm上の線に沿って皮下注射します（見る フィギュア 5).

伏在神経ブロック

一般的な考慮事項

伏在神経ブロックは、最も一般的には 坐骨神経ブロック or 膝窩ブロック さまざまな血管、整形外科、および足病の手順のために下腿の麻酔を補完します。 伏在神経は、大腿神経の末端皮膚枝です。 そのコースは、足首と足の内側の皮膚の皮下組織にあります。 足のすべての皮膚神経は、特定の神経の明確に定義された神経支配領域ではなく、神経回路網として考える必要があります。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた伏在神経ブロックの逆超音波解剖学（青）。 TA、前脛骨筋; SaN、伏在神経; SaV、伏在静脈。

麻酔の分布

伏在神経は、膝の上（膝蓋骨神経叢の一部）から場合によっては最初の中足指節関節まで下腿の内側、前内側、および後内側の側面で皮膚を神経支配します（図1 & 7).

図7 伏在神経の解剖学。 伏在神経は縫工筋（1）、膝蓋下枝（2）、大腿の内側にある伏在神経（3）を貫通します。

患者のポジショニング

患者は、フットレストで支えられてブロックされる脚で仰向けに置かれます。

解剖学的ランドマーク

このブロックの主な目印は、膝蓋骨から数センチメートル離れた脛骨の前面にある、容易に認識できて触知できる骨の隆起である脛骨結節です（図6）。 伏在神経は、大腿神経の最大の皮膚枝です。 それは大腿動脈の外側から内転筋管に下降し、そこで前方に交差して動脈の内側になります。 縫工筋の後ろの膝の内側に沿って垂直に進み、縫工筋と薄筋の腱の間の筋膜を貫通し、皮下になります。 ここから、長い伏在静脈で脚の内側に降ります。 伏在神経は、皮下空間に入るときに多数の小さな枝に分かれるため、大伏在神経ネットワーク全体の遮断を達成することはしばしば困難であることに注意してください。

図6 脛骨結節。 伏在神経ブロックの目印の触診。

手法別案内

膝下フィールドブロックは、患者を仰臥位にして行います。 10〜XNUMX mLの局所麻酔薬が、脛骨顆の内側表面から始まり、ふくらはぎ上部の背内側側面で終わる、リングとして皮下に深く注入されます（フィギュア 8).

より高い成功率を達成するために、伏在静脈と神経の密接な関係に基づく静脈周囲技術も説明されています。 最初に、伏在静脈は、従属位置にある脚の周りの止血帯を使用して識別されます。 この技術では、膝蓋骨のすぐ遠位にある脚の内側の静脈の周りに、扇状に5mLの局所麻酔薬を注射します。 ただし、この手法には、 あざ 伏在静脈が穿刺された場合。

図8 伏在神経ブロック。 示されているのは、脛骨結節のレベルで脚の内側側面に円周方向に10mLの局所麻酔薬を皮下注射したものです。

経サルトリアルアプローチでは、患者を仰臥位にして、縫工筋の腹の上に皮膚の膨らみを上げます。 縫工筋は、脚を伸ばして積極的に持ち上げた状態で、膝のすぐ上で触診できます。 針は、冠状面のわずかに後方の膝蓋骨の上に1指幅で挿入され、抵抗が失われて縫工筋下脂肪組織が識別されるまで、縫工筋の筋肉腹をわずかに尾側に通します。 挿入の深さは通常1.5から3.0cmの間です。 血液を陰性吸引した後、10mLの局所麻酔薬を注射します。

足の手術では、足首ブロックのテクニックと同様に、伏在神経を内側くるぶしのすぐ上でブロックするのが最適です（図9）。 1.5インチを使用します。 針、6〜8 mLの局所麻酔薬を、内側くるぶしのすぐ上にリング状に皮下注射します。 このブロックの最も一般的に報告されている合併症は、注射部位の伏在静脈の血腫です。

図9 伏在神経ブロック、内側くるぶしの上の遠位アプローチ。

伏在神経はまた使用することによってブロックすることができます 神経刺激装置 テクニックと少量の大腿神経ブロックの実行（を参照） 大腿神経ブロック）。 内側広筋の収縮によって示される内側筋肉反応、または大腿直筋の収縮と膝蓋骨の上昇によって示される前部筋肉反応のいずれかを得た後、10mLの局所麻酔薬を注射すると、成功をブロックします。

大腿神経の内側コンパートメントの神経刺激は、標準的な大腿ブロックのそれと比較して、さらに少ない量の局所麻酔薬を必要とします。

伏在神経ブロックへのさまざまなアプローチの比較では、経サルトリアルアプローチは脚の内側側面の100％の感覚ブロックをもたらしましたが、大腿周囲および膝下のフィールドブロックは70％でのみ成功しました。 内側大腿顆ブロックは、患者の40％が脚の内側側面の感覚ブロックを持ち、25％だけが内側くるぶしで完全な麻酔を持っているという結果になりました。 これは、患者の94％が経サルトリアル伏在神経ブロック後に内側くるぶしの完全な麻酔を受けたという以前の研究の発見を支持しました。 ただし、伏在神経はしばしば内側くるぶしのレベルに到達しません。 超音波ガイド下技術の導入と、人工膝関節全置換術の大腿骨ブロックの代替としての使用をサポートするいくつかの研究により、経サルトリアル（または内転筋管」）伏在神経へのアプローチ。

腓腹神経ブロック

一般的な考慮事項

腓腹神経ブロックは、足首と足の側面の表在性手術に使用され、 足首ブロック 足とつま先の手術用。

局所麻酔大要から：面内に針を挿入し、局所麻酔薬を広げた神経ブロックの逆超音波解剖学（青）。 PBM、短腓骨筋; SuN、腓腹神経; SSV、小さな伏在静脈。

麻酔の分布

腓腹神経は、足の外側と小さなつま先に沿って、脚の遠位XNUMX分のXNUMXの後部と外側の皮膚を神経支配します（を参照）。 図1).

患者のポジショニング

ブロック手順では、足首をフットレストで支えて、患者を腹臥位または仰臥位にすることができます。

解剖学的ランドマーク

脛骨神経の枝である腓腹神経は、脚の近位の深部筋膜を貫通し、総腓骨神経の枝によって結合されています。 それは、小静脈の近くで、外側くるぶしと踵骨の間で下降します。

技術

1.5インチ、25ゲージの針を使用して、皮膚の膨疹をアキレス腱の外側および外側くるぶしのすぐ上に持ち上げます（図10）。 次に、針を膨疹に挿入し、6〜8mLの局所麻酔薬を注入しながら腓骨に向かって進めます。

図10 腓腹神経ブロック。

浅腓骨骨盤

一般的な考慮事項

浅腓骨ブロックは、単独で、または足の手術や上行静脈造影のために他のブロックと組み合わせて使用​​されます。

麻酔の分布

浅腓骨枝は、第XNUMX足指の外側と、第XNUMX足指と第XNUMX足指の隣接側を除くすべての足指の背部皮膚に神経支配を供給します（を参照）。 図1 & 2).

解剖学的ランドマーク

浅腓骨神経は総腓骨分岐部から始まります。 それは、脚の遠位XNUMX分のXNUMXの深い筋膜を貫通します。 長指伸筋に隣接する脚を下降し、足首の上の末端枝に分かれます。

患者のポジショニング

ブロック手順では、足首をフットレストで支えて患者を仰臥位にすることができます。

技術

浅腓骨神経は、外側くるぶしのすぐ上と内側で塞がれています。 5〜10 mLの局所麻酔薬を注入して、長母趾伸筋腱から外側くるぶしの前面に皮下膨疹を形成します（図11).

図11.浅腓骨ブロック。

合併症

下肢の皮膚神経ブロックを実行することから生じる合併症はほとんどありません。 起こりうる合併症とそれらを回避する方法の提案は、 テーブル2.

概要

日常の臨床診療において、下肢の皮膚神経ブロックには多くの用途があります。 これらのブロックは実行が簡単で、複雑さはほとんどありません。

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