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子供のための末梢神経ブロック

スティーブ・ロバーツ

はじめに

末梢神経ブロックは、小児麻酔科医の間で日常業務で大きな人気を得ています。 子供の神経ブロックは優れたリスクとベネフィットの比率を持っており、親と子供の両方にすぐに受け入れられます。 麻酔をかけた成人の末梢神経ブロックのパフォーマンスはしばしば議論されますが、そのような実践は小児患者によく受け入れられています。 フランス語小児麻酔科医協会(ADARPEF)が実施した継続的な大規模な前向き研究では、全身麻酔下で局所麻酔技術を実施した場合、合併症の発生率の増加は見られませんでした。 局所麻酔関連の合併症の全体的な発生率は、実施された0.9回の麻酔処置のうち1000未満でした。 興味深いことに、中枢および末梢技術の合併症率の6倍の増加が実証されました。これにより、小児麻酔科医は、より末梢に基づいた局所麻酔戦略に向けて診療を変更するようにさらに説得されるはずです。 合併症の発生率は、生後XNUMXか月未満の子供でXNUMX倍高かった。 そのため、これらの患者は、適切な訓練を受けた専門の小児麻酔科医のみが管理する必要があります。 小児では全身麻酔を併用するため、神経ブロックの術中の有効性は、血行力学的パラメーターと必要な麻酔深度を使用して間接的に評価されることがよくあります。 子供に使用されるほとんどの地域技術は、外科的麻酔ではなく、主に術後の疼痛管理を提供する目的で使用されます。

子供の末梢神経ブロックのほとんどは手術室環境で実行されますが、それらのアプリケーションは救急科と集中治療室(ICU)の設定にまで及びます。 末梢神経ブロックは、慢性頭痛や慢性局所疼痛症候群1型(CRPS-1)などの慢性疼痛状態の子供にも使用されます。 すべての成人の局所麻酔技術は子供に可能です(テーブル1); これらの手順がスキルと知識を持って実行される場合、それらの成功率と安全性は成人のものと大きく異ならないはずです。 この章では、一般的に行われる小児ブロックに焦点を当てます。 各技術について、関連する解剖学的構造の簡単な説明の後に、必要に応じてランドマークベースの方法と超音波(US)ガイドの方法の両方の説明が続きます。 すべてのブロックについて、適切なモニタリング、静脈内(IV)アクセス、訓練された支援、蘇生装置、および無菌予防措置が講じられていると想定されています。

表1 小児局所麻酔技術:一般的な適応症と局所麻酔薬の推奨量。

ブロック 表示局所麻酔薬の量(mL / kg)a
大耳介耳形成術
乳腺切除術
1.0-3.0
眼窩下口唇裂の修復
内視鏡副鼻腔手術
乳幼児:0.5〜1.0
子供:1.0–2.0
眼窩上および滑車上前頭皮切開; 例:単純なマイナーな形成外科、前頭開頭術1.0-2.0
表在性頸神経叢耳形成術
鼓膜吻合手術
人工内耳
1.0-3.0
大後頭後頭蓋窩手術
後頭神経痛、片頭痛
1.0-2.0
アーノルドの神経鼓膜切開術0.5-1.0
インタースカレン肩の手術0.3-0.5
鎖骨上上腕手術0.3-0.5
鎖骨下窩 上腕手術0.3-0.5
腋窩肘と前腕の手術0.3-0.5
中央値、尺骨、および橈骨Syndactyly手術0.1-0.3
TAP、片側b
TAP、バイラテラルb
虫垂切除術
鼠径ヘルニア
人工肛門形成
臍下正中線開腹術
片側0.3〜0.5
肋骨下TAP胆嚢摘出術
PEG
片側0.3〜0.5
腹直筋鞘c臍帯ヘルニアトミー
幽門筋切開術b
片側0.2〜0.3
腸骨鼠径部鼠径ヘルニア切開術0.2-0.3
陰茎割礼
遠位尿道下裂
片側0.1個
片側傍脊椎
両側傍脊椎
開胸術; 例:TOF
腎臓手術
胸骨切開
胸部手術
片側0.3〜0.5
肋間胸腔ドレーン挿入
胸腔鏡検査
0.5
腰神経叢股関節手術0.5
大腿骨大腿骨骨折
大腿骨頭滑り症(LFCと組み合わせて)
0.2-0.4
筋膜イリアカ大腿骨骨折
大腿骨頭滑り症
0.5
外側大腿皮神経太ももの筋生検0.1
近位坐骨神経痛d十字靭帯の修復0.3-0.5
膝窩d腱移行術/延長0.3-0.5
足首Syndactyly手術0.1-0.2
デジタル神経遠位指/足指の手術0.05-0.1
aエンドポイントは神経が局所麻酔薬に囲まれている場合であるため、米国主導の技術についてはボリュームが引用されていません。 米国がガイドする筋膜平面ブロックの場合、ボリュームはランドマークベースの手法の場合と同じです。
b内臓痛に対する全身鎮痛は不可欠です。
c常に二国間。
d手術によっては、完全な鎮痛のために大腿神経または伏在神経の遮断が必要になる場合があります。
LFC、外側大腿皮神経; PEG、経皮内視鏡的胃瘻造設術; TAP、腹横筋面; TOF、気管食道瘻。

EQUIPMENT

子供の局所麻酔は、適切な機器を使用してのみ実行する必要があります。 このためには、18ゲージの短い斜角の針を選択できる必要があります。 40〜50 mmおよび90〜100 mmの長さは、すべての患者の年齢をカバーします。 短い斜角は、組織を通過する感覚を改善するために使用されます。 針は、注射器を取り付けることができる短い延長チューブに接続する必要があります。 これにより、注射が行われているときに針がずれることを防ぎます。 一部の麻酔科医は、鋭い斜角の針で皮膚に傷を付けて、皮膚を簡単に通過できるようにし、表面的な筋膜のクリックを見逃さないようにすることを好みます。

信頼性の高い神経刺激装置を使用して、ブロックする混合神経を見つけることができます。 表面マッピングのために経皮的刺激(例えば、5mA / 1ミリ秒)を誘発することができる適切な電流出力を備えた神経刺激装置が提案されている。 針が神経または神経叢の近くに配置され、適切な刺激が得られると、電流出力が減少して運動反応を0.4〜0.2 mAに維持し、針と神経の密接な関係を確保します。 しかし、最近の多くの人間と動物の研究は、末梢神経刺激が針と神経の距離の特定の決定要因ではないという説得力のある証拠を提供しています。 確かに、針が神経内に配置される可能性がありますが、運動反応はありません。

末梢神経刺激の補助として、局所麻酔薬注射中の客観的な注射圧モニタリングは、神経内注射のリスクを減らす可能性があります。

神経ブロックを導くためのUSの導入は、これらの技術の有効性を大幅に高め、神経学的および全身的合併症のリスクを減らす可能性があります(参照 末梢神経ブロックによる神経学的損傷の合併症と予防)。 子供の構造は表面的であるため、高周波プローブ(> 13 MHz)を備えた米国のマシンが利用可能である必要があります。 非常に表面的な構造の子供をスキャンする場合、5 mmの滅菌USゲルパッドを使用すると、USビームの焦点をより適切に合わせることができます。 長さ約25mmの小さなフットプリントの線形プローブは、15 kg未満の乳児や子供にブロックを実行できるようにするために必要です。このような患者では、フットプリントが大きいと扱いにくい傾向があるためです。 小児麻酔科では年齢が幅広いため、深いブロック(青年期の腰神経叢ブロックなど)を容易にするために、曲線プローブを購入する必要があります。

局所麻酔薬

この章では、子供における局所麻酔薬の使用について説明します。 ただし、局所麻酔薬の投与量は、使用する総量に基づくのではなく、ミリグラム/キログラムに基づく必要があることを覚えておく必要があります(を参照)。 小児患者の局所麻酔:一般的な考慮事項, テーブル2)、成人人口の局所麻酔でよくあることですが。 特に新生児や乳児、および注入が計画されている場合は、より近代的なアミノアミド局所麻酔薬(レボブピバカインやロピバカインなど)の使用を検討する必要があります。 タンパク質結合とαが減少するため、乳児と新生児では投与量を下方修正する必要があります1-酸性糖タンパク質。体循環中の薬物の遊離画分の量を増やします。 局所麻酔薬溶液へのエピネフリンの追加は、特に全身麻酔下の子供における血管内配置を明らかにし、末梢神経ブロックに使用した場合に局所麻酔作用を延長することにより、追加の利点を提供する可能性があります。

特定の状況に最適な局所麻酔薬の濃度を選択することが不可欠です。 小児では、中濃度のアミノアミド(例、0.25%レボブピバカイン)を使用してブロックを成功させることができます。 ただし、歩行が重要であり、コンパートメント症候群の重大なリスクがある場合は、より弱い解決策(たとえば、0.125%)が新生児に適しています。 状況によっては、より強い濃度の局所麻酔薬(たとえば、0.5%)の投与が必要になる場合があります。 たとえば、術後の筋肉のけいれんが大きな問題である場合。

神経の局在化方法

標準的なランドマークベースの方法を支援するために、神経刺激、表面マッピング、超音波検査など、さまざまな技術が開発されています。 すべての技術は、解剖学の確かな知識を必要とします。

表面マッピングと経皮的末梢神経刺激

神経局在化の最も一般的な方法は、刺激針(鞘付き針)を使用することです。 混合神経は、神経刺激装置を使用して、経皮的(表面マッピング)および/または皮下的に識別できます。 表面マッピングにより、必要な針の挿入回数が減る場合があります。 経皮的に刺激を引き出すために、神経刺激装置は適切な電流出力(例えば、5mA / 1ミリ秒)を持たなければなりません。 負極は針に取り付けられ(黒でブロック)、正極は患者に取り付けられます(患者に正)。 刺激針を挿入する前に、より高い電流および/または持続時間を使用して、経皮的に刺激し、したがって浅腓骨神経の位置を特定することが可能である。 効果的な接触を提供するには、皮膚を潤滑ゼリーで覆うか、アルコール綿棒で拭く必要があります。 針が挿入されると、0.5mAの電流が適切な筋群反応を生成するように針を配置しようとすることによって神経が特定されます。 神経刺激の不利な点は、それが「ブラインド」技術であり、神経内注射に鈍感であり、筋弛緩薬と組み合わせて使用​​することができず、神経筋状態の子供には信頼性がなく、覚醒ブロックが外傷の設定。 これらの理由から、神経刺激は超音波検査に取って代わられています。

超音波検査

米国が指導する局所麻酔は、XNUMX年以上にわたって私たちと共に行われてきました。 神経の局在化を支援するこの技術への関心は大幅に高まっており、世界的な経験の増加と米国の携帯機器の進歩と一致しています。 USは、子供の神経と筋膜面を確実に識別し、最も安全な針の軌道を計画し、目的の組織面内の局所麻酔薬の分散を視覚化することが示されています。 ただし、このテクノロジを実装するには、かなりのトレーニングとスキルが必要です。 米国の技術の成功は、オペレーターに大きく依存しています。 米国を成功させる秘訣は、熟練した開業医による特定のトレーニングモジュールとメンターシップです。 子供は神経の表面的な性質のために一般的にスキャンしやすい被験者ですが、困難な病的状態があります(例えば、脳性麻痺。 図1).

図1 (A)健康な子供と(B)脳性麻痺の子供における膝窩の米国の画像の比較。

これらの困難な患者を成功させるには、オペレーターはブロックごとに確立されたルーチンを用意する必要があります。これにより、予想されるUSパターンが簡単に認識されるように、毎回同様のスキャン条件が使用されます。

非常に浅腓骨神経の場合、5 mmの滅菌USゲルパッドを使用して、USビームが標的神経によりよく焦点を合わせることができるようにすることが有益な場合があります。 学習するとき、特に小さな子供がいるときは、最初に生理食塩水を使用して正しい針の配置を特定すると便利です。 このようにして、局所麻酔薬が無駄になることはありません。 (の概要を参照してください 超音波ガイド下局所麻酔 一般的な米国の技術の詳細については。) テーブル2 小児における米国主導の局所麻酔の利点を要約しています。

表2 小児超音波ガイド下局所麻酔の特定の利点。

電離放射線はありません。
小児患者の骨化レベルが低いため、脊柱内を視覚化するために使用できる大きなエコーウィンドウがあります。
超音波検査では、はるかに低用量の局所麻酔薬を使用できるため、局所麻酔薬の毒性のリスクが軽減されます。
局所麻酔薬の量が少ないと、局所麻酔薬の最大投与量内で複数のブロックを実行できます。
乳児では、解剖学的構造がコンパクトであり、損傷のリスクが高くなります。 したがって、神経と隣接する構造の視覚化は、本質的に安全な技術になります。

末梢神経カテーテル技術

末梢カテーテルは小児麻酔でますます人気が高まっており、中等度から重度の術後疼痛に関連する手術に長期の鎮痛を提供します。 それらは主に四肢の手術に使用されますが、腹部の筋膜面ブロックまたは実際に単純な創傷洗浄に挿入することもできます。 末梢神経カテーテルの使用に関する他の適応症には、以下が含まれます。

  • 四肢手術後の集中的な理学療法を促進するため
  • 再移植手術後の灌流を強化するため
  • CRPS-1を治療するには
  • 非外科的疼痛(例、表皮水疱症)を管理するため
  • 緩和ケアの場合(カテーテルが正しく固定されている場合、患者は必要な数の月間自宅で管理できるというのが著者の経験です)

感染性合併症はまれであり、成人よりも一般的ではありません。 それにもかかわらず、末梢神経カテーテルを配置するときは、厳密な無菌操作を使用する必要があります。 カテーテルを挿入するために神経の周りにスペースを作ることが役立つかどうかは議論の余地があります。 米国では、局所麻酔薬でスペースを作ることの利点は、麻酔科医が少なくとも局所麻酔薬の信頼できる単回注射を提供したことを知っていることです。 カテーテルの位置は、神経刺激カテーテルまたはUSを使用して確認されます。 ただし、神経刺激カテーテルは高価であり、その利点は重要ではありません。 USを使用する場合、横方向と縦方向の両方の平面をスキャンしてカテーテルの先端を特定すると役立つことがよくあります。 次に、局所麻酔薬または生理食塩水を注射して、広がりを評価します。 一般的に、カテーテルの2〜3cm以下が針先を超えて挿入されます。

カテーテルの安全性を確保するために、ほとんどの技術でトンネリングを実行する必要があります (図2)。 さらに、注入中に局所麻酔薬が漏れるのを防ぐために、元の穿刺部位と二次穿刺部位に組織接着剤を塗布する必要があります。 注入液が漏れると、ドレッシングが濡れて皮膚から浮き上がり、カテーテルが外れます。 インダーミルまたはダーマボンド接着剤を使用できます。 後者の利点は、黄色のパラフィンで簡単に除去できることです。 皮膚の下にねじれが形成されていないことを確認するために、トンネルを掘って固定したら、カテーテルを洗い流すことをお勧めします。 局所麻酔ポンプは、患者が回復する前に閉塞が検出されるように、術中に実行する必要があります。

神経カテーテル技術に対する自信が高まるにつれ、自宅での年長の子供への使用がますます説明されています。 これは、使い捨てのエラストマーポンプの開発によって支援されてきました。 0.125%レボブピバカインまたはロピバカインの典型的な注入処方は0.1〜0.3 mL / kg/hで実行されます。 動作するためにボリュームを必要とする筋膜平面ブロックの場合、注入を実行するよりも局所麻酔ボーラスレジメンが好ましい場合があります。 術後鎮痛管理は明確に文書化され、病棟のスタッフと両親または介護者に口頭で引き渡されるべきです。 これには、筋肉のけいれんに対するレスキュー鎮痛薬(例、オラモルフまたはジアゼパム0.1mg /kgから最大5mg)、制吐薬、および末梢神経カテーテル注入を停止するための提案された日時が含まれている必要があります。 末梢神経カテーテルの注入を停止するときは、患者に簡単な鎮痛薬を投与する必要があります。 患者が4〜6時間後に痛みを管理している場合は、カテーテルを取り外すことができます。

NYSORAのヒント

  • 生後6か月未満の子供は、小児の局所麻酔の特別な訓練を受けた麻酔科医のみが局所麻酔技術を受ける必要があります。
  • 常に可能な限り最も周辺的な技術を使用してください。
  • カテーテル技術を学ぶときは、大腿神経など、カテーテル挿入のためのより簡単な部位から始めます。
  • 米国が指導する技術を学ぶとき、特に小さな子供たちと一緒に、正しい針の配置を特定するために最初に生理食塩水を使用することは有用です。 このようにして、局所麻酔薬が無駄になることはなく、過剰摂取が防止されます。
  • 非常に表面的な構造の米国での最高の画像には、5mmのゼリーパッドが役立ちます。
  • 局所麻酔薬の吸収は、米国がガイドする筋膜ブロックの方が大きくなる可能性があります。

図2 膝窩カテーテルのトンネリング。 (F)の画像は面内アプローチを示し、(G)は面外アプローチを示しています。

解剖学的部門

頭と首のブロック

さまざまな頭頸部手術に神経ブロックを使用することは、特に小児科の人々で人気が高まっています。 これらのブロックのほとんどは感覚神経ブロックであり、管理が簡単で(フィールドブロック)、実質的に合併症がありません。 しかしながら、それらは術後期間に質の高い鎮痛を提供することができ、術後の即時の回復と疼痛管理を容易にします。 顔と頭皮の神経支配のほとんどは、三叉神経(脳神経V)と頸神経叢(C2–C4)に由来します。

三叉神経のV1分割 眼窩上神経と滑車上神経は、眼窩上孔から出る三叉神経の最初の分裂の枝です。 眼窩上神経は、滑車上神経によって神経支配される額の中央部分を除いて、頭皮の前部に感覚神経支配を提供します。 このブロックは、前頭開頭術だけでなく、頭皮母斑の切除を含むマイナーな外科的処置にも使用できます。

テクニック 眼窩上神経は、眼窩上孔を出るときに簡単にブロックできます。 ブロックの位置は、瞳孔の中点と簡単に相関します。 孔が見つかったら、局所麻酔薬溶液(1〜2 mL 0.25%ブピバカインと1:200,000エピネフリン)の皮下注射を行います。 局所麻酔薬が注入されると、血腫形成のリスクを減らすために穏やかな圧力が維持されます。 このブロックの合併症はまれです。

三叉神経のV2枝 三叉神経の2番目の分割は、三叉神経の上顎分割とも呼ばれます。 それは、正中線から約XNUMX cmに位置し、通常は瞳孔の中点と整列している上顎孔または眼窩下孔から出ます。 この神経は、上唇、後鼻孔、上顎洞、鼻中隔の一部、および鼻の先端に感覚を供給します。 このブロックは、口唇裂手術、鼻中隔弯曲修復、および内視鏡下副鼻腔手術の鎮痛に使用できます。

テクニック 三叉神経の上顎分割にはXNUMXつのアプローチがあります。

  1. 口腔外ルート:針は、神経の外部位置から眼窩下孔に向けられます。 孔は外部にあり、27ゲージの針が孔に挿入されています。 血管内注射を除外するために吸引した後、1〜2mLの局所麻酔薬を注射します。
  2. 口腔内経路:神経は、頬粘膜の歯肉縁下領域からアクセスされます。 これは、眼窩下神経を遮断するための私たちの好ましいモダリティです。 上顎切歯またはブロックする側の0.5番目の小臼歯があります。 針は、眼窩下孔の位置に向かって、眼窩下経路を介して通過します。 注意深く吸引した後、局所麻酔薬を注入します。 口唇裂の修復が予定されている乳児には、両側に1.5mLの局所麻酔薬を使用します。 年長の子供や青年には、2〜XNUMXmLの局所麻酔薬を使用します。 上唇はブロック後数時間麻痺したままになる可能性があり、これは患者を当惑させる可能性があります。 麻酔からの覚醒時に上唇が噛まないように注意する必要があります。

三叉神経のV3下顎部 三叉神経の下顎部は、下顎、下唇、および頭皮の側頭頭頂部分の一部に鎮痛を提供します。 子供を対象とする最も一般的な神経は、瞳孔と眼窩上および眼窩下孔に沿った正中線のレベルにあるオトガイ孔から出るオトガイ神経です。

テクニック オトガイ神経ブロックの配置には、口腔内経路が再び好まれます。 針は下顎切歯の高さで眼窩下孔に向けられます。 慎重に吸引した後、1.5mLの局所麻酔薬溶液を注入します。 注射後、その部分の穏やかなマッサージが行われます。耳介側頭神経は頭皮の外側に供給され、耳介と目の角度の中間点でブロックされます。 この神経の遮断には、1〜2mLの局所麻酔薬の皮下注射が含まれます。

大後頭神経 大後頭神経は頸部C2の枝です。 神経は腱膜を貫通し、後頭動脈の内側を下向きに横断し、頭皮の後部を神経支配するときに、頸動脈によって上向きに動脈の外側面に交差します。 より大きな後頭神経ブロックは、後頭蓋窩開頭術および慢性後頭神経痛の患者に頭皮の適切なブロックを提供するために使用することができます。

テクニック 後頭隆起が触診されます。 正中線が特定され、後頭動脈が触診されます。 27ゲージの針が挿入され、局所麻酔薬溶液の皮下注射が行われます(1.5〜2 mLの0.25%ブピバカインと1:200,000エピネフリン)。 注射後、その部分を優しくマッサージします。 この手法では合併症はまれです。

超音波ガイド技術 米国が指導する技術は、成人に使用される技術と同じです(参照 顔の神経ブロック)。 上頭斜筋を識別するために10MHz以上の線形プローブが使用され、神経は筋肉の表面に見られます。

表在性頸神経叢 表在性頸神経叢は、C2〜C4神経根に由来する純粋な感覚神経です。 胸鎖乳突筋の腹を輪状突起の高さで包み込み、XNUMXつの枝に分かれます。後頭骨が後耳介領域に供給されます。 乳様突起領域と耳介に供給する大きな耳介。 首の前部に供給する頸横動脈; そして、浅い頸部は、肩の上の皮膚に、肩甲骨の関節の上にケープのような分布で供給します。 表在性頸神経叢のブロックは、鼓膜吻合手術、耳形成術、甲状腺手術、および首の前部で行われる手技に優れた術後鎮痛を提供することができます。 この神経ブロックの使用は、周術期のオピオイドの使用を減らし、それによって吐き気と嘔吐の発生率を減らします。

テクニック この技術は、成人患者で使用されているものと本質的に同じです。 胸鎖乳突筋の鎖骨頭が特定され、胸鎖乳突筋の後縁と交差するように輪状軟骨から引かれた線が特定されます。 局所麻酔薬溶液(エピネフリン1:3を含む0.25%ブピバカイン1〜200,000 mL)の皮下注射が行われます。 神経が外頸静脈に近接しているため、注射中は注意が必要です。 反回神経麻痺、半横隔膜の麻痺、片側性交感神経節ブロックの結果としてのホルネル症候群などの悪影響に関連する頸神経叢への潜在的な注射を防ぐために、深部注射は避ける必要があります。 合併症はまれですが、頸神経叢の深部ブロックと血管内注射に関連しています。 (見る 頸神経叢ブロック この手法の詳細については、こちらをご覧ください。)

超音波ガイド技術 米国ガイドは、成人に使用されるものと同じです(を参照) 超音波ガイド下頸神経叢ブロック).

アーノルドの神経 アーノルドの神経は迷走神経の耳介枝です。 外耳道と鼓膜の下半分に感覚神経支配を供給します。 この神経のブロックは、鼓膜切開術の鎮痛を提供します。 細い針を使用して、0.5〜1mLの局所麻酔薬を後耳珠の軟骨に注入します。

上肢ブロック

上腕神経叢の解剖学の完全なレビューは、機能的局所麻酔の解剖学と 超音波ガイド下腕神経叢ブロック, 鎖骨上腕神経叢ブロック, 鎖骨下腕神経叢ブロック 及び 腋窩腕神経叢ブロック。 子供の腕神経叢には複数のアプローチがあります。 斜角筋間ブロックは、成人の肩の外科的処置によく使用されますが、このアプローチは小児ではめったに使用されません。 これは、小児における斜角筋間アプローチの使用に関連する適応症の制限と合併症の発生率の増加によるものです。 子供の腕神経叢への最も一般的なアプローチには、鎖骨上、鎖骨下、および腋窩のアプローチが含まれます。 記載されている合併症には、血腫、血管内注射、神経内注射、鎖骨周囲ブロックの気胸などがあります。 腋窩アプローチを除いて、すべてのアプローチは常に米国の指導の下で実行されるべきです。 多くの場合、これらのブロックは、重度の筋骨格筋の愁訴(例、拘縮の固定、筋肉の欠如または線維化)のある子供に実施されています。 これらの患者では、個々の解剖学的構造を定義する能力の点で、米国は神経刺激よりも優れています。 長期の鎮痛のために、末梢カテーテルは鎖骨上または鎖骨下領域に容易に固定することができます。

鎖骨上アプローチ 子供の解剖学的な密接な関係では、鱗片間ビューから鎖骨上ビューに変更するために必要なプローブの動きはわずかです。 米国以前は、このブロックは、頸部胸膜が近接しているため、子供には十分に使用されていませんでした。 ただし、適切なトレーニングとメンターシップがあれば、ソノアナトミー(図3)が理解しやすくなり、ブロックは一般的に技術的に実行しやすくなります。 このブロックは、USを使用してのみ実行することをお勧めします。

図3 子供の鎖骨上ブロック:プローブの位置と関連する音響解剖学。

超音波ガイド技術 米国が指導する鎖骨上アプローチでは、子供はヘッドリングとショルダーロールで仰向けになります。 この配置により、麻酔科医のニードリングハンドが後面からアプローチするのに十分なスペースが作成されます。 年少の子供では、最初の肋骨が完全に骨化していない可能性があります。 提案された針の軌道で潜在的に危険な血管を特定するには、常にドップラーを使用してください。 プローブは鎖骨と平行に配置され、鎖骨に接触し、胸部を狙って尾側に角度が付けられています。 後外側から前内側方向への面内ニードリング技術が採用されています(参照 図3).

鎖骨下アプローチ 腕神経叢は一般にこの時点でより深く、面外技術が採用されているため、米国がガイドする鎖骨下アプローチは鎖骨上アプローチのXNUMX番目の選択肢です。 ただし、鎖骨下窩にアクセスできない場合、または局所感染がある場合は、鎖骨下アプローチが適応となります。 このアプローチには米国のガイダンスが推奨されます(参照 超音波ガイド下鎖骨下腕神経叢ブロック 詳細については)。

腋窩アプローチ 腕神経叢への腋窩アプローチは、子供と青年で最も一般的に使用されるランドマークベースのアプローチであり、腕と手の手技に使用されます。 腋窩アプローチの主な利点は、合併症のリスクが比較的低いことです。 ただし、このアプローチでは、腋窩鞘からの筋皮神経の近位出口が原因で、筋皮神経が失われる可能性が40〜50%あります。 したがって、このアプローチを使用してブロックを実行している間、上腕二頭筋と前腕の鎮痛が求められる場合は、筋皮神経を別々にブロックする必要があります。 腋窩の末梢神経カテーテルは、固定して細菌のコロニー形成から保護するのが困難です。 米国がガイドする技術が説明されていますが、で説明されている成人の技術とほとんど違いはありません。 超音波ガイド下腋窩腕神経叢ブロック.

テクニック 腋窩ブロックを配置するためのいくつかのテクニックがあります。 一般的に使用されるアプローチには、経動脈的アプローチと神経刺激アプローチが含まれます。 経動脈的アプローチの成功は成人で報告されていますが、血管痙攣の発生率が高く、小児と成人で虚血の可能性が高いため、このアプローチは小児ではあまり使用されません。 成人では多くの方法が報告されていますが、単純で一般的な単回注射技術は子供に効果的であるようです。

この技術では、患者は腕を90度外転させて配置されます。 肘を曲げ、腕を頭の上に置きます。 刺激針を腋窩動脈の上方に30度の角度で挿入し、先端を鎖骨の中点に向けます。 針が腋窩鞘に入ると、「ポップ」が感じられることがあります。 0.5 mAで神経刺激に対する反応を誘発した後、局所麻酔薬を注入します。 0.3〜0.5 mL / kg、最大20mLの容量をお勧めします。 このブロックを増強するために筋皮神経の麻酔が必要な場合、針は腋窩動脈の脈拍の上で烏口腕筋の腹に向けられます。 上腕二頭筋の収縮は、筋皮神経の近くに針が配置されていることを確認します。

手首の神経ブロック 橈骨神経、尺骨神経、正中神経の遮断は、手首の高さで行うことができます。 これらの周辺ブロックの利点は、モーターブロックがないことです。 それらは主に、合指による修復などの手の手術に使用されます。 これらのブロックは、このブロックだけでは止血帯の痛みを取り除くことができないため、全身麻酔と組み合わせて実行されます。 (見る 超音波ガイド付きリストブロック 及び 手首ブロック 米国主導の技術とランドマークベースの技術の詳細については、それぞれ。 これらの技術は、基本的に成人で使用されているものと同じです。)米国では、神経はその経路に沿った任意の点で遮断することができます。 以下の説明では、小児患者におけるリストブロックの画期的なアプリケーションに関連するいくつかの特定の問題について概説します。

橈骨神経 橈骨神経は、橈骨頭の近位にある表在性感覚神経です。 橈骨神経は、母指球枝と尺骨神経枝のXNUMXつの枝に分かれています。 この分割は、橈骨の遠位端の近位で行われます。 このブロックは、親指と人差し指を含むトリガーサムリリースまたはマイナーな外科的処置を受けている子供のために実行されます。

テクニック 解剖学的な「嗅ぎタバコ箱」が特定され、局所麻酔薬がこの場所の約2cm近位の皮下に浸透します。 術後に良好な鎮痛を提供するには、2mLの容量で十分です。

正中神経 正中神経は、長掌筋の腱と橈側手屈筋の間にあります。 神経は屈筋支帯のレベルまたは前腕の中央レベルでブロックすることができます。 手首の正中神経を遮断することの重要な解剖学的利点のXNUMXつは、屈筋支帯のレベルに滑液包が存在することです。 この嚢は正中神経を含みます。 したがって、この神経の遮断は、神経に損傷を与えることなく実行することができます。

テクニック 橈側手屈筋と長掌筋の腱が識別されます。 手首の屈曲は腱を識別します。 長掌筋腱の内側の境界に27ゲージの針を挿入します。 滑液包に入ると「ポップ」が感じられます。 2mLの局所麻酔薬の注射が行われます。 幼い子供や幼児には少量が使用されます。

尺骨神経 尺骨神経の手のひらの皮膚枝は、手首への尺骨動脈を伴います。 屈筋支帯に穴を開け、手のひらで終わり、正中神経と連絡します。

テクニック  手首で神経が簡単に塞がれます。 尺側手根屈筋腱が識別されます。 神経は、豆状骨のすぐ近位にある尺側手根屈筋腱の下でブロックされています。 27ゲージの針を尺側手根屈筋の下、豆状骨の近位、約0.5cmに通します。 吸引後、2mLの局所麻酔薬を注入します。

下肢ブロック

腰神経叢と仙骨神経叢は下肢に供給します。 腰神経叢は大腰筋コンパートメントに含まれており、T12と腰神経L1〜L4のごく一部で構成されています。 大腿神経、外側大腿皮神経、および閉鎖神経は腰神経叢の枝であり、大腿部と上肢の大部分に供給されます。 下腿は、L4、L5、S1、S2、およびS3の前枝に由来する仙骨神経叢によって神経支配されています。 仙骨神経叢は、体内で最大の神経である坐骨神経を生じさせます。 記載されている下肢ブロックの合併症には、血腫、血管内注射、および神経内注射が含まれます。 ランドマーク/神経刺激法は、四肢拘縮があり、筋肉がないか、形成不全または線維化した脳性麻痺患者では困難になります。 拘縮がひどい場合があり、ブロックを実行するためのアクセスを取得することはほぼ不可能です。

大腿神経 大腿神経ブロックは、小児で最も一般的に行われる下肢末梢神経ブロックです。 これは、大腿骨骨折、イリザロフフレームの配置、膝蓋靭帯の再調整、および大腿骨頭の骨端固定のずれの後に痛みを和らげるために使用されます。 大腿神経は、大腿動脈の脈動の外側の鼠径部のしわのレベルにあります。

テクニック このブロックのテクニックは、大人が使用するテクニックと似ています(を参照)。 大腿神経ブロック)。 大腿動脈の脈拍を特定し、大腿四頭筋の収縮を誘発するために、脈拍のすぐ横に針を挿入します。 大腿四頭筋の収縮を観察しながら、神経刺激装置を最初に1 mAに設定し、次に0.5mAに下げます。 0.2〜0.4 mL / kgの局所麻酔薬が注入されると、針の位置が安定し、吸引が繰り返し実行されます。

超音波ガイド技術 患者は仰臥位になり、麻酔科医は目的の神経ブロックの側に、反対側の米国の機械に向かいます。 線形プローブは鼠径靭帯の真下に平行に配置されます。 血管の崩壊を回避するために最小限のトランスデューサー圧力を使用して、ドップラーは表在性回旋腸骨動脈を識別するために使用されます。この動脈はしばしば表在的に大腿神経に通過するためです(図4)。 針は、外側から内側の方向に面内に導入され、大腿神経に広がる腸骨稜を「ポップ」することを目的としています。 0.5つ以上の「ポップ」がしばしば感じられ、正しい平面が配置されていることを確認するために180mLのテスト注入を繰り返す必要がある場合があることに注意してください。 必要に応じて、針をXNUMX度回転させて、外側大腿皮神経を遮断することができます。

図4 子供の大腿神経ブロック:プローブの位置と関連する音響解剖学。

外側大腿皮神経 外側大腿皮神経は、腰神経叢のL3およびL4セグメントに由来します。 それは純粋な感覚神経であり、腸骨稜の外側の境界に沿って表面的に通過します。 それは、鼠径靭帯の内側から上前腸骨棘まで、筋膜ラタと腸骨筋膜の間を移動して現れます。 それは、臀部の外側面と大転子の下の大腿部の前外側面の皮膚に供給します。 外側大腿皮神経は、筋生検や移植片切除など、大腿部の外側面の手術に鎮痛を提供するのに役立ちます。

外側大腿皮神経は大転子の上の大腿部の皮膚に供給されないことに注意してください。 この領域は、L1およびT12神経根の枝によって供給されます。 切開部がこの頭側を伸ばす場合は、大腿部の上部側面または腹横筋面(TAP)(T12–L1)ブロックの周囲に表面浸潤が必要になる場合があります。 子供が以前に股関節手術を受けたことがある場合、瘢痕化は画期的な技術と米国ベースの技術の両方を困難にする可能性があります。 このブロックのテクニックは、大人が使用するテクニックと似ています(を参照)。 超音波ガイド下外側大腿皮神経ブロック).

テクニック 上前腸骨棘が識別されます。 上前腸骨棘の1〜2cm下および内側の点が特定されます。 その領域を注意深く無菌的に準備した後、鈍い針をマークされた部位に導入します。 針が皮膚を通過すると、針が筋膜を貫通するときに「ポップ」が感じられます。 針がこのスペース内に留まると、局所麻酔薬が注入されるときに抵抗の喪失が感じられる場合があります。 局所麻酔薬溶液の総量0.1mL/ kg(最大5 mLまで)が注入されます。

超音波ガイド技術 神経を特定するための信頼できる場所は、縫工筋と大腿筋膜張筋の間の溝で、上前腸骨棘の10〜20mm下です。 外側大腿皮神経は小さな高エコー神経です(図5)。 神経は靭帯を通過するか、上前腸骨棘の横方向を通過する可能性があることに注意してください。

図5 6歳の大腿の外側皮神経:プローブの位置と関連する音響解剖学。

坐骨神経 仙骨神経叢は坐骨神経を構成し、大腿神経によって神経支配される内側部分を除いて、大腿後部、脚、および足の大部分に神経支配を提供します。 坐骨神経ブロックのために子供たちに多くの技術が使われています。 神経を遮断するレベルを選択するときは、最も遠位のアプローチを選択することが不可欠です。 止血帯の痛みは、全身麻酔下にあるため、子供が問題になることはめったにありません。 さらに、近位ブロックが実行されると、遠位神経コンポーネントが見落とされる可能性が高くなり、したがって「パッチ状」ブロックが作成されます。 膝窩下アプローチと膝窩アプローチのXNUMXつのテクニックについて説明します。 ただし、米国では、坐骨神経は、手術に適したレベルで、神経を視覚化するのが最も簡単な場所で、基本的にブロックできます。

臀部下アプローチ このアプローチは、ハムストリングの解放と前十字靭帯の修復に適応されます。 カテーテルの配置は簡単です。 カテーテルを横方向に皮下に30〜40mmトンネリングすると便利です。 止血帯をカテーテルの上に置くことは問題ではありませんが、外科医による止血帯の脱落を防ぐために止血帯の取り外しに注意を払う必要があります。

テクニック 臀部下坐骨神経ブロックは、側方(手術側最上部)または仰臥位のいずれかで、四肢を持ち上げて行うことができます。 殿溝が存在する臀部下の線がマークされています。 大腿二頭筋の腱が特定され、大腿二頭筋の腱のすぐ内側にある殿溝の下の点が描かれます。 神経刺激装置に接続された被覆針が、60〜70度の角度で前面と頭側に導入されます。 足の反転は、脛骨神経の遮断を示します。

次に、電流を0.4 mAに減らし、反転がまだ存在する場合は、局所麻酔薬を注入します。 外転が認められた場合、針は皮膚に引き抜かれ、内側に挿入されます。 大腿二頭筋の腱が収縮している場合、針は皮膚に引き戻され、大腿二頭筋の腱の筋肉の腹から離れて内側に挿入されます。 足底の屈曲も適切なブロック配置の指標ですが、これによりブロックが失敗する可能性があります。 0.3〜0.5 mL / kg(最大20 mL)の容量がスペースに注入されます。 1 mLの局所麻酔薬溶液を最初に注射すると、単収縮が消え、針が正しく配置されていることを確認します。

超音波ガイド技術 線形プローブは、最大の青年を除くすべてで十分です。 プローブ圧を加えると、坐骨神経がプローブに近づくため、USイメージが向上します(図6)。 神経を視覚化することは、線維症によって神経が不明瞭になる可能性がある関節炎の子供では難しい場合があります。 神経を特定するのが難しい場合は、内側から外側、そして後ろへの縦方向のスキャンを試みて、高エコー源性のバンドを探すことができます(図7)。 坐骨神経が特定されたら、プローブを回転させて横断面に戻します。 または、膝窩の遠位を追跡し、ステップをたどる前に神経を特定します。 米国では、坐骨神経の内側および表在性の大腿後部皮膚枝を見ることができることが多く、局所麻酔薬がそれを覆うようにすることが重要です。 面内技術は単回注射に推奨されますが、面外技術はカテーテル留置に適していることがよくあります。 カテーテルを留置するときは、最初に利用可能な局所麻酔薬のXNUMX分のXNUMXを神経の側面から注入します。 残りのXNUMX分のXNUMXは、カテーテル用のスペースを作るために内側に使用されます。 この技術は、神経が囲まれていることを確認します。

図6 臀部レベルでのプローブ位置とソノアナトミー

図7 6歳の坐骨神経を強調する大腿部の縦方向のスキャン。

膝窩ブロック 膝窩ブロックの適応症には、外傷手術と先天性異常の矯正が含まれます。 伏在神経ブロックと組み合わせて、膝の下の下肢を完全に麻酔することができます。

膝窩は、内側に半腱様筋と半膜様筋の腱、外側に大腿二頭筋の腱によって形成された上三角形を備えたダイヤモンド形の領域です。 坐骨神経は総腓骨神経と脛骨神経に分かれます。 総腓骨神経は膝窩を外側に出て、脛骨神経は内側に出ます。 坐骨神経の分岐は、膝窩のしわより上のさまざまなレベルで起こります。 脛骨神経と総腓骨神経の両方を包む総腓骨鞘が存在します。 その結果、両方のブランチが完全にブロックされる可能性があります。

テクニック 患者は横方向に配置され(より良い針のアクセスを可能にするために手術側が一番上)、下膝が曲がっている、またはうつ伏せになっています。 針は、動脈の外側の膝窩の頂点に挿入されます。 0.4 mAでの神経刺激に対する反応は、針の位置と坐骨神経への近接を確認します。 脛骨神経は、反転と足底屈の存在によって局在化されます(内部神経=反転)。 総腓骨神経は、外転と背屈の存在によって局在化されます(外神経=外転)。 血管内配置を除外するために吸引した後、局所麻酔薬を注入します。 0.5 mL / kgの容量が注入されます(最大容量20 mLまで)。

超音波ガイド技術 患者は上記のように配置されますが、仰向けになると、脳性麻痺の多くの子供では、神経が内側に近づくことができるように脚が十分に外側に回転します。 屈曲した屈曲変形のある子供は、「シーソー」のサインを表示しません。 単回注射の場合、脚の内側または外側の側面からの面内技術が推奨されます。 米国では、坐骨神経の分岐の正確なレベルを特定できます。 この時点で、XNUMXつの神経を合わせた円周は、「坐骨」神経の円周よりも大きくなります。 この場所のブロックは、より大きな局所麻酔薬と神経の接触を提供します(図8)。 カテーテル挿入の場合、著者は面外アプローチを推奨しています。 カテーテルを神経の軸に沿って通すという観点から、縦方向のビューで位置を確認できます。 カテーテルは坐骨神経分裂のレベルで挿入する必要があります。

図8 膝窩ブロック:プローブの位置とソノアナトミー。

足首 足首のブロックは、足の手術を受けている子供に実行するための非常に一般的で簡単なブロックです。 ブロックする主な神経はXNUMXつあります。後脛骨筋、深腓骨神経、浅腓骨神経、伏在神経、腓腹神経です(図9)。 これらの神経はすべて、大腿神経の枝である伏在神経を除いて、坐骨神経の遠位枝です。 神経は表面的であるため、多くのボリュームを必要としません。 注射部位には末端動脈が存在するため、エピネフリンを局所麻酔薬に添加しないでください(を参照)。 アンクルブロック  イラストと足首ブロックの詳細な説明について)。

米国主導のアプローチも可能です。 理想的には、フットプリントが小さく、周波数が15 MHz以上のプローブがすぐに利用できるはずですが、残念ながら、最も周波数の高いプローブの多くはフットプリントが大きく、小さな足首に簡単に装着できません。 繰り返しになりますが、滅菌USゲルパッドは視覚化に役立ちます。

図9 (A)後脛骨神経のブロックのトランスデューサーの位置。 (B)浅腓骨神経; (C)深腓骨神経。

脛骨神経 脛骨神経は、足の裏側に供給する最大の神経であり、足の手術で遮断される重要な神経です。 注射前に脛骨神経の位置を特定するために、5mAの電流で表面マッピングを日常的に使用しています。 神経は後脛骨脈動の後ろ、内側くるぶしの下にあります。 27ゲージの針を骨まで進め、骨膜への注射を避けるためにわずかに引き抜きます。 次に、2〜5mLの局所麻酔薬が注入されます。 あるいは、被覆針を使用することができ、注射前に足底の屈曲または反転を誘発することができる。

伏在神経 伏在神経は、大腿神経の遠位皮膚枝です。 それは表面的に、内側くるぶしの前に位置しています。 表在性リングが内側くるぶしに沿って注入され、2〜5mLの局所麻酔薬溶液が注入されます。 伏在静脈は神経に沿って進むため、血管内注射を避けるために注意を払う必要があります。 伏在神経は、膝と足首の下の脚の内側に皮膚を供給します。 米国でガイドされた伏在神経ブロックを実行する場合、血管が後部コンパートメントに入る直前の、大腿部の内転筋管のレベルで、動脈の外側の神経を見つけるのが簡単な場合があります(図10)。 このレベルでは、内側広筋への神経も遮断されます。

図10 伏在静脈神経ブロック。

深腓骨神経 腓骨神経は、足の最初のウェブスペースを神経支配します。 長母趾伸筋腱の外側に局所麻酔薬を沈着させることにより、それをブロックすることができます。 針は、脛骨の骨膜に遭遇するまで進められ、その後わずかに引き戻されます。 次に、2〜3mLの局所麻酔薬溶液が注入されます。 USを使用する場合、神経は、足背動脈を識別し、遠位脛骨に位置するまで動脈を近位方向に追跡することで、より簡単に見つけることができます。 この時点で、神経が動脈上を移動しているのを見ることができます。

浅腓骨 神経浅腓骨神経は、足の背側に感覚を供給します。 それは表面的であり、外側くるぶしと長母趾伸筋腱の間に局所麻酔の表面リングを注入することによって簡単にブロックすることができます。 この神経は、皮下にあるミッドカーフレベルでUSを使用するとより簡単に視覚化できます。 それは膝窩に容易に追跡でき、そこで総腓骨神経を形成するために結合します。

腓腹神経 腓腹神経は、足の側面に感覚神経を供給します。 外側くるぶしと踵骨の間に局所麻酔薬を注入することで簡単にブロックできます。 この神経は、米国で視覚化するのは非常に困難です。

デジタル神経ブロック

指と足の指の鎮痛のためにデジタル神経ブロックが提供されています。 ばね指の解放や陥入爪の切除などの簡単な手順や、異物の除去や縫合が必要な軽度の裂傷に理想的なブロックです。 私たちは、子供のいぼのレーザー治療後の鎮痛にこれらのブロックをうまく使用しました。 デジタル神経ブロック技術は、 デジタルブロック.

手の解剖学 手の総掌側指神経は正中神経と尺骨神経に由来し、手のひらで分かれて指に供給します。 すべての指神経は指血管を伴います。 正中神経はXNUMXつの指神経を提供します。 最初の総掌側指神経は、親指の側面に供給するXNUMXつの掌側指神経に分かれます。 XNUMX番目の総掌側指神経はインデックスと中指の間のウェブスペースを供給し、XNUMX番目の総掌側指神経は尺骨神経と通信して中指と薬指の間のウェブスペースを供給します。 これらの神経は、末節骨の皮膚に供給する適切な指神経になります。 指の背側に供給する橈骨神経と尺骨神経に由来する小さな指神経もあります。 XNUMXつの橈骨神経は、親指の尺骨側と人差し指の橈骨側にあり、人差し指と中指に隣接しています。 すべての指神経はXNUMXつの主要な枝で終わります。XNUMXつは指先の下の皮膚に供給し、もうXNUMXつは爪の下の歯髄に供給します。

テクニック 中手骨頭の間の分岐点で指の両側にエピネフリンを含まない溶液を使用して、指神経を遮断します。 背側または掌側の注射でも同様の結果が得られます。 親指と人​​差し指の間のウェブスペースに約1cmの距離で針を挿入します。 1番目の針は、親指の橈骨側の母指球筋に挿入されます。 他の指の場合、針は中手骨の頭の間に挿入されます。 針は、遠位手のひらの折り目で母指球筋腔の近位に挿入されます。 吸引後、XNUMX mLの局所麻酔薬(エピネフリンなし)を注射します。

合併症 大量の局所麻酔薬は血管障害を引き起こす可能性があるため禁忌です。

足の解剖学 足への指神経は、脛骨神経の足底皮膚枝に由来します。 つま先の適切な指神経は、足の親指の内側の側面を提供します。 1つの一般的な指神経はそれぞれ2つの適切な指神経に分かれます。 XNUMXつ目は、足の親指とXNUMXつ目の足指の隣接する領域に供給し、XNUMXつ目は、XNUMXつ目とXNUMXつ目の足指の隣接する側面に供給し、XNUMXつ目は、XNUMXつ目とXNUMXつ目の足指の隣接する側面に供給します。 これらのそれぞれは、つま先の先端で終了します。 浅腓骨神経からの枝が足の背側に供給されます。 これはXNUMXつの神経に由来します。(XNUMX)背皮神経は、XNUMXつの枝に分かれます。内側の枝は足の親指に供給し、外側の枝はXNUMX番目とXNUMX番目の足指の隣接する側に供給します。 (XNUMX)中間足背皮神経は、足の外側部分に沿って通過し、足の外側面に供給し、腓腹神経と連絡します。 XNUMXつの背側デジタルターミナルブランチは、XNUMX番目とXNUMX番目のつま先の隣接する部分に供給し、別のブランチは、XNUMX番目とXNUMX番目のつま先の隣接する側に供給します。

テクニック 足の背外側前頭のウェブスペースにアクセスすることで、指の神経を簡単にブロックできます。 つま先への血流を損なう可能性のある子供では、これらのブロックを避けるのが最善です。 これらすべてのブロックで血管収縮剤を避ける必要があります。

トランクブロック

体幹ブロックを伴うほとんどの手術では、カバーされていない内臓痛の要素があります。 したがって、すべての子供はいくつかの全身鎮痛補助剤(例えば、パラセタモールとイブプロフェン)を受け取る必要があります。 米国がガイドする筋膜ブロックでは、局所麻酔薬の吸収が標準的なランドマークベースの技術よりも大きくなる可能性があることを忘れないでください。

Ilioinguinal / Iliohypogastric Nerve 鼠径ヘルニア、精巣固定術、精索静脈瘤の手術には、腸骨鼠径部/腸骨下腹部神経ブロックが適応となります。

解剖学 腸骨鼠径神経および腸骨下腹部神経は、腰神経叢のT12(肋骨下神経)およびL1(腸骨鼠径部、腸骨下腹神経)神経根に由来します。 これらの神経は、上前腸骨棘の内側2〜3cmの内腹斜筋腱膜を貫通します。 腸骨鼠径神経は、内腹斜筋腱膜と外腹斜筋腱膜の間を移動します。 ここでは、それは精索を伴い、生殖器領域への神経血管束の一部です。 米国の研究では、子供の体重と神経の深さや位置との間に関係がないことが示されています。

テクニック へそと上前腸骨棘の間に線が引かれます。 上前腸骨棘から2mm内側に点がマークされています。 針は鼠径管に向かって進められ、「ポップ」が感じられるまで通過します。 吸引後、局所麻酔液がその領域に注入されます。 米国の研究によると、ブラインド投与では通常、内腹斜筋と腹横筋の間の正しい筋膜面に局所麻酔薬が注入されません。 それでも、臨床的には、おそらく局所麻酔薬の拡散が原因で、ブロックの大部分が機能します。 あるいは、腸骨鼠径神経ブロックを外科医が行うこともできます。 これの不利な点は、術中に全身麻酔のより深い面が必要になることです。

超音波ガイド技術 プローブは、上前腸骨棘から臍までの線上に配置され、プローブの外側の端は骨に載っています(図11)。 実際には、神経を腋窩中央線に向かってより近位に追跡することができます。これにより、局所麻酔薬が外科医の領域に広がりすぎて組織面が破壊されるのを防ぎます。 この分野の専門家は、わずか0.075 mL/kgの局所麻酔薬でこれらの神経をうまく遮断することができました。

図11 Ilioinguinal / iliohypogastric神経ブロック:(A)プローブ位置; (B)米国の画像。

合併症 腸骨鼠径部/腸骨下腹部神経ブロックは比較的安全です。 しかし、腸壁の穿孔が発生する可能性があり、報告されています。 大腿神経ブロックは、症例の最大11%で発生する可能性があります。 したがって、すべての歩行可能な子供は、退院する前に体重負荷についてテストする必要があります。

腹直筋 腹直筋ブロック(図12)は、臍部手術(例、臍ヘルニア、幽門筋切開術、十二指腸閉鎖症)の小児に有用です。 神経が両側から正中線を横切るので、それは両側で実行されなければなりません。 この技術は基本的に成人で使用されるものと同じですが、筋肉の厚さが2 mm程度の新生児で行う場合は、より高度なフィネスが必要になります。

図12 新生児腹直筋鞘ブロック:(A)ソノアナトミー; (B)プローブの位置。

解剖学 臍帯は、右側と左側からXNUMX番目の胸腹部肋間神経によって神経支配されています。 各神経は、肋軟骨の後ろ、腹横筋と内腹斜筋の間を通過します。 神経は腹直筋の鞘と後壁の間を走り、前皮膚枝で終わり、臍帯の皮膚に供給します。 腹直筋は、XNUMXつの腱間交差点で鞘の前方に付着しています。 しかし、後方にはアタッチメントがなく、これが局所麻酔薬の拡散を可能にします。

テクニック このブロックの目的は、筋肉と鞘の後面の間に局所麻酔薬を沈着させることです。 この技術は、ファーガソンらによって十分に説明されています。 23ゲージの針を臍の上または下に挿入します。垂直面で半月状線の内側0.5cmに挿入します。 前腹直筋は、引っかき傷の感覚が感じられ、腹直筋が識別されて入るまで、針を前後に動かすことによって識別されます。 筋肉の腹に入った後、腹直筋の後面が引っかき感覚で認められるまで針をさらに前進させ、針を再び前後に動かします。 シースが感じられると、それが入り、局所麻酔薬溶液がシースの後方に沈着します。 通常の針の挿入深さは約5〜15mmです。 吸引後、0.2〜0.3 mL / kgのブピバカイン0.25%〜0.5%を両側に注入します。

注射に対する抵抗が感じられる場合、抵抗は針が筋肉の体内にあることを示している可能性があるため、針はより深く前進します。 米国の研究では、皮膚から後鞘までの深さは年齢や体重に依存しないことが示されているため、注意が必要です。 実際、10歳未満の子供では距離が10mmを超えることはめったにありません。

超音波ガイド技術 このブロックは、米国の支援を受けて、より高い精度で実行できます。 解剖学的構造は理解しやすく、ソノ解剖学的構造は単純であり、競合する異方性はありません。 そのため、このブロックは初心者に教えるのに理想的なブロックですが、最初は年長の子供たちが練習する必要があります。 練習すれば、麻酔科医は自分の位置や米国の機械の位置を入れ替えることなく、両側をブロックできるはずです。 面内技術は、外側から内側に向​​けて、このブロックに最適です。 針の挿入点を選択するときは注意が必要です。 それは浅い針の軌道を可能にするために十分に横方向でなければなりません。 このようにして、針先を筋肉と鞘の間の潜在的な空間に滑り込ませ、腹腔に向かう軌道を回避することができます。 ニードリングの前に、ドップラーを使用して下腹壁動脈の位置を評価する必要があります。 これは、弓状線のレベルで筋肉の奥深くにあることが簡単にわかります。 その後、頭側から筋肉の腹まで追跡できます。 臍ヘルニアの鎮痛には0.1mL/kgの容量で十分です。 より広範囲の正中切開は、より大きなボリュームを必要とします。 プローブを縦方向の傍正中面に保持すると、局所麻酔薬の広がりを、尾側と頭側の中間交差点の下を通過して簡単に評価できます。

解剖学 腹壁の外側は11つの筋肉で構成されています。 腹膜から外側に向かって、腹横筋膜、次に腹横筋、内腹斜筋、および外腹斜筋があります。 神経血管叢は、厚い筋膜シートによって腹横筋の外面に固定されています。 ブロックを成功させるためにこれを破らなければならないかどうかは不明です。 TAPに注入された局所麻酔薬は、通常、T1–L10分節神経をカバーし、T50もXNUMX%カバーします。

超音波ガイド技術 患者は仰臥位になり、麻酔科医がブロックされる側に立ち、USマシンが反対側に配置されます。 バイラテラルブロックの場合、位置を変更する必要はありません。 プローブは、横断面の腸骨稜と肋骨縁の間の腋窩中央線上に配置されます。 筋肉層を裏返しに数えます。 層が外側から内側に識別される場合、特に肥満の患者では、皮下層を筋肉層と間違えやすくなります。 面内技術が使用されます(図13)。 針先を正しい平面内に配置するのが難しい場合は、腹横筋に針を慎重に挿入します。 撤退するときは、アシスタントに注射してもらいます。 針先が正しい平面に入ると、抵抗の喪失が感じられます。

図13 横腹部平面ブロック:(A)プローブ位置。 (B)ソノアナトミー。 矢印は腹横筋(TA)間のTAP平面を示します。 内腹斜筋(IO); 外腹斜筋(EO)。

陰茎神経 陰茎神経ブロックは、割礼および遠位尿道下裂の修復に適応されます(尾側ブロックは禁忌です)。 陰茎の感覚神経支配は陰部神経に由来します。 陰茎神経は陰茎の背神経を生じさせます。 これらは、陰茎のシャフトに感覚を供給するために遠位に移動する前に恥骨結合のレベルで恥骨下腔に入るときに、内側に血管を伴います。 XNUMXつの神経とそれに付随する血管は、陰茎の懸垂靭帯によって互いに分離されているため、両側からのアプローチが必要です。 恥骨下腔は、表在性腹筋膜の深い膜状の続きであるスカルパ筋膜によって覆われています。 米国主導の技術が説明されていますが、画期的な技術の有効性は改善されていません。 エピネフリン含有溶液およびロピバカインは、その固有の血管収縮特性を備えており、陰茎神経ブロックには使用しないでください。

テクニック 恥骨下アプローチでは、スカルパ筋膜を緊張させるために、陰茎をゆっくりと下向きに引っ込める必要があります。 恥骨結合のすぐ下に、正中線の5〜10 mm外側に針を挿入し、スカルパ筋膜で表面的に囲まれた筋膜コンパートメントに針が入るときに「ポップ」が感じられるまで、わずかに尾側に進めます。 深さは5〜30 mmの範囲で変化し、子供の年齢と体重の両方に依存しません。 注意深く吸引した後、0.1 mL / kgの単純な局所麻酔薬を注射します(最大5 mLまで)。 次に、正中線の反対側で注入が繰り返されます。 一部の麻酔科医は、より信頼性の高いブロックのために陰茎のシャフトの腹側に浸透することを推奨しています。別のアプローチは、陰茎シャフトの基部の周りに皮下リングブロックを配置することです。 より単純な技術ですが、それは不十分な術後疼痛緩和の発生率が高いことに関連しています。

合併症 陰茎神経ブロックに関連する最も恐れられている合併症は血腫の形成です。

胸椎傍脊椎腔 胸椎傍脊椎ブロックは、専門の小児科地域麻酔科医のみが実施する必要があります。 単回注射とカテーテルの両方の技術が説明されています。 このブロックの適応症には、術後の開胸痛、胸骨切開術、および片側腹部手術(例、脾臓摘出術、腎摘出術)が含まれます。 この技術の禁忌には、重度の凝固障害、局所感染、以前の同側胸部外科手術(相対的な禁忌)、および以前の胸部全摘術が含まれます。これは、局所麻酔薬が脊椎傍腔内に留まらないためです。 悪性細胞の播種や感染を避けるために、注射部位の近くの蓄膿症または限局性腫瘍を慎重に検討する必要があります。 18ゲージの小児(長さ50 mm、マーキング5 mm)の硬膜外キットは、19ゲージのキットが推奨される乳児と新生児を除くすべての小児患者に適しています。

解剖学 胸椎傍脊椎腔はくさび形です。 くさびの基部は、椎体と椎間板によって形成されます。 後部では、肋横靭帯に拘束されています。 前外側では、壁側胸膜に隣接しています。 肋横靭帯は、横突起の下縁から肋骨結節の上縁に取り付けられています。 横方向では、内肋間膜(内肋間筋の腱膜)と連続しています。 傍脊椎腔は脂肪組織で満たされ、肋間神経と血管、脊髄神経後枝、交通枝、交感神経鎖が通過します。 傍脊椎腔は、肋間腔に外側で、硬膜外腔に内側で接続されています。 傍脊椎腔は、大腰筋の起点によってT12で下方に制限されています。

テクニック 患者は、手術側が一番上になるように、中立位置で横臥位に配置されます。 両側ブロックの場合、患者はうつ伏せになります。 針の挿入は、胸骨切開術の場合はT4(両側ブロックが必要)、開胸術の場合はT6、腎臓手術の場合はT9、鼠径部手術の場合はT12とL1のレベルにする必要があります。 針先は通常、正中線に対して1〜2 cm外側に配置されるか、患者の棘突起間距離に相当します。 傍脊椎腔までの深さは、20 +(0.5×体重(kg))mmと推定されます。 針を皮膚に挿入し、スタイレットを外します。 抵抗の喪失を評価するために、生理食塩水の注射器が取り付けられています。 横突起が接触するまで針を進めます。 この時点で、針は横突起を1cm超えて前進します。 あるいは、抵抗の喪失が認められるまで注射器を前進させる。 0.3〜0.5 mL / kgの0.25%ブピバカインのボーラス注射が行われます。 同じ技術を使用して、持続注入用の傍脊椎カテーテルを挿入することができます。

超音波ガイド技術 患者は、ランドマークベースの技術と同様に配置されます。 プローブは、針の挿入の望ましいレベルで棘突起上の横断面に配置されます。 レベルは、C7(隆椎)からカウントダウンすることで簡単に決定できます。 プローブを横方向にスライドさせて横突起を識別し、次に横突起間で尾側を動かして傍脊椎腔を視覚化します。 胸膜は呼吸とともに動いていることを容易に識別できます。 これに表面的に、傍脊椎腔の後縁を形成するのは、内肋間膜です(図14).

図14 胸椎傍脊椎ブロック:(A)プローブ位置; (B)ソノアナトミー。

針が脊髄に向けられているため、面内の外側から内側へのニードリング技術が採用されており、優れた針の視覚化スキルが必要です。 針が膜を貫通するときに「ポップ」が見られ、感じられます。 局所麻酔薬の広がりの尾側と頭側は、傍正中縦方向の平面でスキャンすることによって評価できます。 新生児では、硬膜外腔への広がりを見ることができるかもしれません。

合併症 このブロックの潜在的な合併症は深刻であり、気胸が含まれます。 そのため、このブロックは、小児の局所麻酔科医によって、またはその監督下でのみ実行する必要があります。 その他の合併症には、低血圧(症例の4.6%)、血管穿刺、および不注意による硬膜外または髄腔内注射が含まれます。

概要

末梢神経ブロックは、子供や青年で簡単に行うことができます。 地域の解剖学的構造に関する十分な知識と、適切な適応症および合併症に関する知識により、小児の末梢神経ブロックの使用が容易になります。 全身麻酔下の子供に末梢神経ブロックを使用することへの恐れは根拠がないわけではありませんが、米国のガイダンスでは、現在の方法で報告されているよりも合併症の頻度がさらに低くなる可能性があります。 時が経てば、米国主導のアプローチが地域麻酔技術のゴールドスタンダードになるでしょう。

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