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大腿神経ブロック–ランドマークと神経刺激技術

Jerry D. Vloka、Admir Hadzic、Philippe Gautier

はじめに

大腿神経ブロックは、実行が比較的簡単で、合併症のリスクが低く、成功率が高い、最も臨床的に適用可能な神経ブロック技術のXNUMXつです。

徴候

シングルインジェクションテクニック

大腿神経ブロックは、大腿部の前面の手術や、膝の下の脚の内側の側面の表面手術に適しています。 いくつかの例には、大腿四頭筋腱または大腿四頭筋生検の修復、長い伏在静脈の剥離、および大腿骨と膝の手術後の術後疼痛管理が含まれます。

大腿骨頸部または大腿骨頸部に骨折がある患者に長期の鎮痛を提供するために、神経周囲カテーテルを配置することができます。 大腿神経ブロックは、人工膝関節全置換術後の効果的な鎮痛を提供します。 大腿神経ブロックを使用して、坐骨神経ブロックまたは膝窩ブロックを補い、下腿および足首の完全な麻酔を提供することもできます。

連続技術

継続的な大腿神経ブロックの主な兆候は、大腿骨または膝の大手術後の疼痛管理です。 さらに、単回投与技術またはプラセボと比較した場合、継続的な大腿神経ブロックは、人工股関節全置換術を受けている患者の術後モルヒネ消費を大幅に削減します。

継続的な大腿神経ブロックは、大腿骨シャフトまたは大腿骨頸部骨折の患者に優れた鎮痛を提供します。 その比較的単純なため、救急治療室で鎮痛を提供し、骨折した大腿骨または股関節の操作だけでなく、身体的および放射線学的検査を容易にするために使用するのに非常に適しています。 主要な膝の手術後、継続的な大腿神経ブロックは、オピオイド(IV PCA、筋肉内)または関節内鎮痛の非経口投与よりも優れた痛みの緩和を提供します。 膝の手術では、継続的な大腿神経ブロックは、継続的な腰神経叢ブロックまたは継続的な硬膜外鎮痛と同じくらい効果的ですが、合併症は少なくなります。

禁忌

大腿神経ブロックの相対的な禁忌には、以前の腸骨鼠径部手術(大腿血管移植、腎移植)、大きな鼠径リンパ節または腫瘍、局所感染、腹膜感染、および既存の大腿神経障害が含まれます。

アナトミー

大腿神経は腰神経叢の最大の枝です。 これは、L2、L3、およびL4脊髄神経の前枝の背側部によって形成されます。 それは、大腰筋の外側の境界から、ほぼその筋肉の中部と下部のXNUMX分のXNUMXの接合部に現れます。 太ももへの進路とともに、筋膜の腸骨まで深く残っています。 鼠径靭帯の後方の大腿部に入り、大腿動脈のすぐ外側とわずかに後方に配置されます(図1)。 このレベルでは、筋膜ラタと腸骨稜の両方の奥深くに位置しています(図2)。 神経が太ももに入ると、前枝と後枝に分かれます(図3)。 筋膜の上に位置する前枝は、縫工筋と恥骨筋を神経支配します(図4)および大腿部の前部および内側の皮膚。

図1 大腿三角の解剖学的関係。

図2 組織鞘と大腿神経、動脈および静脈の関係。

図3 ブロックレベルでの大腿神経の構成。

図4 大腿神経の運動枝。

NYSORAのヒント

肥満の患者では、助手に下腹部を横方向に引っ込めるように頼むことで、鼠径部のしわの識別を容易にすることができます(を参照)。 図7).

EQUIPMENT

標準的な局所麻酔トレイは、次の機器で準備されます。

  • 滅菌タオルとガーゼパック
  • 局所麻酔薬を含む20mLシリンジ
  • 滅菌手袋、マーキングペン
  • 25つの1.5ゲージ、XNUMXインチ。 皮膚浸潤用針
  • 長さ5cm、短い斜角、絶縁された刺激針
  • 末梢神経刺激装置と表面電極
  • 射出圧力モニター

詳細については、こちらをご覧 末梢神経ブロックのための機器

ブロックテクニック

患者の位置。 患者は仰臥位になります。 同側の四肢は10〜20度外転し、足の側面をテーブルに置いた状態でわずかに外側に回転させます。

針挿入部位(図5)は大腿骨のしわにありますが、鼠径部のしわの下で、大腿動脈の脈拍のすぐ横(1 cm)にあります。 腸骨稜の下に位置する後枝は、大腿四頭筋と膝関節を神経支配し、伏在神経を放出します。 伏在神経は、膝の下の脚の内側の側面の皮膚に供給します(図6).

ランドマーク

次の目印は、針の挿入部位を決定するために使用されます:鼠径靭帯、鼠径部のしわ、大腿動脈(を参照) 図6).

図5 大腿神経ブロックの解剖学的ランドマーク。 針挿入部位(X)は、鼠径部のしわのすぐ下、大腿動脈の脈拍の1〜2cm外側にあります。

図6.大腿神経の感覚神経支配と大腿神経ブロックによる麻酔の分布。

NYSORAのヒント

  • 鼠径部のしわで大腿神経と血管の関係を思い出すとき、ニーモニックVAN(静脈、動脈、神経)が内側から外側に移動することを考えると便利です。
  • 大腿神経は、鼠径靭帯ではなく、大腿のしわでアプローチされます。

シングルインジェクションテクニック

肥満患者では、鼠径部へのアクセスを可能にするために下腹部が横方向に引っ込められます(図7)。 針は、1 mA(0.1 msec / 2 Hz)の電流強度に設定された神経刺激装置に接続され、頭側方向に皮膚に対して30〜45度の角度で導入されます(図8).

図7 大腿神経ブロック中の解剖学的構造の露出を容易にするために、腹部を横方向に引っ込めます。

図8 針は、1 mAの電流強度に設定された神経刺激装置に接続され、頭側方向に皮膚に対して30〜45度の角度で導入されます。

針は筋膜と腸骨動脈を通って進められ、針が筋膜を貫通するときに「ポップ」の特定の感覚を伴うことがよくあります。 大腿四頭筋の収縮(すなわち、膝蓋骨の単収縮)が得られると、針が前進する間、電流は徐々に減少します。 膝蓋骨のけいれんが0.3〜0.5 mAの電流出力で誘発される場合、針の位置は適切です。 否定的な願望の後; 15〜20mLの局所麻酔薬が注射されます。 神経刺激に対するいくつかの一般的な反応とトラブルシューティングのための適切な行動は、 テーブル1.

表1 大腿神経のけいれんを得るための神経刺激と作用に対する一般的な反応。

得られた応答解釈問題アクション
応答なし針が内側または外側に挿入されている大腿動脈が適切に局在化されていないテクニックで説明されているように、体系的な横方向の角度と針の再挿入に従ってください
骨接触針は恥骨の股関節または上枝に接触します針の挿入が深すぎる皮膚の高さまで引き出し、別の方向に再挿入します
ローカルけいれん腸腰筋または恥骨筋の直接刺激挿入が深すぎる皮膚の高さまで引き出し、別の方向に再挿入します
縫工筋のけいれん縫工筋のけいれん針先は大腿神経の主幹のわずかに前方と内側にあります針を横方向に向け直し、1〜3mm深く進めます
血管穿刺大腿動脈または大腿回旋動脈への針の配置、あまり一般的ではありません-大腿静脈内側の針の配置が多すぎる横方向に1cm引き出して再挿入します
膝蓋骨のけいれん大腿神経の主幹の刺激なし局所麻酔薬を受け入れて注射する

外側広筋、内側広筋、内側広筋の単収縮が個別に識別され、各神経枝で局所麻酔薬が別々に注射される複数の注射技術も説明されています。 単回注射と比較した場合、必要な局所麻酔薬の総量とブロック開始時間が大幅に短縮されました。 しかし、患者の14%が知覚異常を報告し、28%がブロックパフォーマンス中の不快感を報告しました。 その結果、この手法は不要であるとしてほとんど放棄されました。

NYSORAのヒント

  • 完全な大腿神経ブロックを得るには、針先を腸骨稜の下に配置する必要があります。
  • 15〜20 mLを超える容量は、成功率の向上とは関係がないため、必要ありません。

連続大腿神経ブロック

連続技術は、単一注入技術に似ています。 筋膜と腸骨動脈の両方を通過した後、0.3〜0.5 mA(0.1ミリ秒)の電流出力を使用して膝蓋骨の単収縮を誘発するように針を進めます(図9).

次に、カテーテルを針の先端から5 cm超えて挿入し、所定の位置に固定します。 血液の誤嚥試験が陰性だった後、10 mLの局所麻酔薬をボーラス投与し、続いて5時間にXNUMXmLの希薄な局所麻酔薬および/または断続的なボーラスを連続注入します。 ((図10).

  • 腸骨筋膜の下へのカテーテルの挿入には抵抗がないはずです。 そうでない場合、針はおそらく筋膜の下にありません。 針を皮膚に引き抜いて、再度挿入する必要があります。

図9 継続的な大腿神経ブロック:針の挿入。

図10 大腿カテーテルを通して注射した後、腸骨稜の下に注射液を広げます。 (ブリュッセル、BEのPhilippe Gautier博士の許可を得て使用。)

ブロック評価

感覚ブロックは、大腿部の前部と内側(大腿神経)および下腿の内側(伏在神経)のコールドテストまたはピンプリックテストによって評価されます。 モーターブロックは、患者に膝を伸ばすように依頼することによって評価されます(たとえば、テーブルから足を上げるように)。

局所麻酔薬の選択

シングルインジェクションテクニック

外科的麻酔では、予想される手術期間に応じて、メピバカインまたはリドカイン1.5〜2.0%またはロピバカイン0.5%〜0.75%が頻繁に使用されます。 術後鎮痛のみの場合は、より希薄な濃度の長時間作用型局所麻酔薬(例:ロピバカインまたはブピバカイン0.2%〜0.25%)が適切です。 局所麻酔薬の種類と濃度が異なる場合の麻酔と鎮痛の開始時間と平均持続時間は、 テーブル2.

表2 大腿ブロックにおける局所麻酔薬20mlの発症と持続時間。

 発症(分)麻酔(h)鎮痛(h)
3%2-クロロプロカイン10-1512
3%2-クロロプロカイン(+ HCO3 +エピ)10-151.5-22-3
1.5%メピバカイン15-202-33-5
1.5%メピバカイン(+ HCO3 +エピ)15-202-53-8
2%リドカイン10-202-53-8
0.5%ロピバカイン15-304-85-12
0.75%ロピバカイン10-155-106-24
0.5ブピバカイン15-305-158-30

連続技術

10〜15 mLの最初のボーラス投与に続いて、希薄濃度(例、ロピバカイン0.2%)を注入します。 典型的な注入レジメンは、5 mL/q5分の患者管理ボーラスによる60mL/hの基礎注入です。

追加情報については、 連続末梢神経ブロック:局所麻酔薬の解決策と注入戦略。

大腿神経ブロックの周術期管理

大腿神経ブロックのパフォーマンスは、針が鼠径部の皮膚と脂肪のみを通過するため、患者の軽度の不快感と関連しています。 大腿神経ブロックは、大腿四頭筋の衰弱に関連しており、特に内転筋管ブロックに超音波が利用できる場合、一部の診療での使用が減少します。 これは、膝の伸展とブロック側の体重負荷が大腿神経ブロックによって損なわれているためです。これは、転倒のリスクを減らすために患者に明確に説明する必要があります。 大腿神経ブロック後の歩行に膝固定装置を使用すると、特に人工膝関節全置換術後の転倒のリスクが軽減されることが示されています。

合併症とそれらを回避する方法

大腿神経ブロックの合併症には、血管穿刺、血腫による大腿神経圧迫、硬膜外腔への局所麻酔薬の拡散、結果として生じる硬膜外ブロック、カテーテルのせん断、および大腿神経損傷(0.25%の発生率)が含まれます。 連続カテーテルに関しては、カテーテルの細菌汚染は通常48時間後に発生します。 ただし、局所感染または全身感染は依然としてまれであり、推定リスクは0.13%です。 テーブル3.

表3 大腿神経ブロック:合併症。

血腫•大腿動脈または大腿静脈に穿刺した場合は、手順を停止し、穿刺部位に2〜3分間圧力をかける必要があります。
血管穿刺•大腿骨の脈拍に触診指を維持し、脈拍のすぐ横に平行に針を挿入します。
•針を内側に向けないでください。
神経損傷•運動反応が<0.3mA(0.1ミリ秒)で存在する場合は、神経刺激装置を使用して注射を避けてください。
•FNの局在化の方法として知覚異常を求めないでください。なぜなら、知覚異常は大腿神経ブロックで誘発されることはめったになく、神経内注射を示すために求めたり信頼したりするべきではないからです。 ただし、注射時の激しい痛みが報告された場合は、注射を中止してください。
•注入に高い圧力がかかっている場合は、注入しないでください。
•局所麻酔薬の最小効率容量と濃度(15〜20 mL)を使用します。
カテーテル感染•カテーテル挿入中は、厳密な無菌操作を使用してください。
•滅菌ドレープは、継続的な技術で使用する必要があります。
•48〜72時間後にカテーテルを取り外します(感染のリスクは時間とともに増加します)。
転倒防止•ブロックされた四肢に体重をかけることができないことを患者に指示します。

概要

大腿神経ブロックは実行が容易で、合併症のリスクが低いことに関連しています。 カテーテル挿入に適しています。 単独で使用すると、大腿前部の手術や、大腿骨や膝の手術後の術後の痛みの管理に効果的です。 坐骨神経ブロックおよび/または閉鎖神経ブロックと組み合わせると、中腿レベルから下肢のほぼ全体の麻酔を行うことができます。

このブロックに関連する補足資料は、次の場所にあります。 大腿神経ブロックビデオ 及び 超音波ガイド下大腿神経ブロック

 

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