Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez e Thomas B. Clark
FATTI
• Indicazioni: stripping o prelievo della vena safena; supplementazione per chirurgia mediale del piede/caviglia in combinazione con a blocco del nervo sciaticoe analgesia per ginocchio intervento chirurgico in combinazione con analgesia multimodale.
• Posizione del trasduttore: trasversale sulla coscia anteromediale alla giunzione tra il terzo medio e distale della coscia o sotto il ginocchio a livello della tuberosità tibiale, a seconda dell'approccio scelto (prossimale o distale) (Figure 1
)
• Obiettivo: anestetico locale diffuso lateralmente all'arteria femorale e in profondità al muscolo sartorio o più distalmente, sotto il ginocchio, adiacente alla vena safena.
• Anestetico locale: 5–10 ml
CONSIDERAZIONI GENERALI
Il nervo safeno è un ramo sensoriale terminale del nervo femorale. Fornisce innervazione all'aspetto mediale della gamba fino alla caviglia e al piede. Invia anche rami infrapatellari all'articolazione del ginocchio. Un blocco del nervo safeno è utile come supplemento blocco del nervo sciatico per le procedure del piede e della caviglia che coinvolgono l'aspetto mediale del malleolo e del piede. Il blocco nervoso è stato anche segnalato come supplemento ai protocolli di analgesia multimodale nei pazienti con artroplastica del ginocchio. Tipicamente, per questo "blocco del nervo del canale adduttore" viene utilizzato un approccio più prossimale (a metà coscia) e un volume maggiore di anestetico locale. Sono stati descritti diversi approcci per bloccare il nervo safeno lungo il suo percorso dall'area inguinale al malleolo mediale (Figure 2 ). L'uso di ultrasuoni (Stati Uniti) la guida ha migliorato le percentuali di successo dei blocchi del nervo safeno rispetto ai blocchi del nervo di campo sotto il ginocchio e agli approcci transsartoriali ciechi.
ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI
Il muscolo sartorio discende lateralmente alla direzione mediale attraverso la parte anteriore della coscia e forma un "tetto" sul canale adduttore nella metà inferiore della coscia. Il muscolo appare come una forma trapezoidale sotto lo strato sottocutaneo del tessuto adiposo.
I lati del canale triangolare sono formati dal vasto mediale lateralmente e dall'adduttore lungo o grande medialmente (a seconda di quanto sia prossimale o distale la scansione). Il nervo safeno è tipicamente rappresentato dagli ultrasuoni come una piccola struttura rotonda iperecogena anteriore all'arteria. La vena femorale accompagna l'arteria e il nervo safeno, tutti identificabili a una profondità di 2-3 cm (Figure 3
).
Quando si tenta di identificare il nervo safeno sull'immagine ecografica, è necessario tenere presenti le seguenti considerazioni anatomiche:
- Sopra il ginocchio: il nervo safeno perfora la fascia lata tra i tendini dei muscoli sartorio e gracile prima di diventare un nervo sottocutaneo.
- Il nervo safeno si trova in prossimità di numerosi vasi lungo la sua traiettoria: l'arteria femorale sopra il ginocchio, l'arteria genicolare discendente e il suo ramo safeno al ginocchio e la vena grande safena nella parte inferiore della gamba e della caviglia.
- Sotto il ginocchio, il nervo safeno passa lungo il lato tibiale della gamba, adiacente alla vena grande safena per via sottocutanea (Figure 4 ).
- Alla caviglia, i rami del nervo safeno si trovano medialmente, accanto alla vena safena posizionata sottocutaneamente.
Dal Compendio dell'anestesia regionale: Priming cognitivo per un blocco del canale adduttore.
DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA
Il blocco del nervo safeno provoca l'anestesia della pelle della gamba e del piede mediali (Figure 5 ). Per una rassegna più completa delle distribuzioni del nervo femorale e safeno, vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale. Da notare, sebbene il blocco del nervo safeno sia un blocco del nervo sensitivo, un'iniezione di un grande volume di anestetico locale nello spazio sottosartoriale può provocare un blocco del nervo motorio parziale del vasto mediale a causa del blocco nervoso del ramo del nervo femorale a questo muscolo, spesso contenuto nel canale. Per questo motivo, è necessario prestare attenzione quando si consiglia ai pazienti in merito alla sicurezza della deambulazione senza supporto dopo aver subito un blocco del nervo safeno prossimale.
ATREZZATURA
- Macchina ad ultrasuoni con trasduttore lineare (8–14 MHz), guaina sterile e gel
- Vassoio standard per blocchi nervosi
- Una siringa da 10 ml contenente anestetico locale
- Un ago calibro 80-22 da 25 mm
- Stimolatore del nervo periferico per provocare parestesie
- Guanti sterili
Scopri Attrezzatura per blocchi nervosi periferici qui.
PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE PER L'APPROCCIO PROSSIMALE
Il paziente viene posizionato in qualsiasi posizione che consenta un comodo posizionamento del trasduttore US e l'avanzamento dell'ago. Questo blocco nervoso viene tipicamente eseguito con il paziente in posizione supina, con la coscia abdotta e ruotata esternamente per consentire l'accesso alla coscia mediale (vedi Figura 1a).
GOAL
L'obiettivo è posizionare la punta dell'ago appena anteriormente all'arteria femorale, in profondità rispetto al muscolo sartorio, e depositare 5-10 ml (o fino a 20 ml per il blocco nervoso del canale adduttore) di anestetico locale fino alla sua diffusione nell'arteria è confermato dalla visualizzazione statunitense. Blocco nervoso del nervo in altre sedi più distali e superficiali consiste in una semplice infiltrazione sottocutanea dei tessuti nelle immediate vicinanze del nervo sotto guida ecografica.
TECNICA
La pelle viene disinfettata e il trasduttore viene posizionato anteromedialmente, all'incirca alla giunzione tra il terzo medio e distale della coscia o leggermente più in basso. Se l'arteria non è immediatamente evidente, è possibile utilizzare diverse manovre per identificarla, tra cui color doppler scansione per tracciare l'arteria femorale caudalmente dalla piega inguinale. Una volta identificata l'arteria femorale, la sonda viene spostata distalmente per tracciare l'arteria fino a quando non passa attraverso lo iato dell'adduttore per diventare l'arteria poplitea.
Il blocco del nervo safeno deve essere eseguito al livello più distale dove l'arteria si trova ancora immediatamente in profondità rispetto al muscolo sartorio, riducendo così al minimo la quantità di blocco del nervo motorio del vasto mediale; un blocco nervoso del canale adduttore viene in genere eseguito più prossimalmente, intorno al livello medio della coscia. L'ago viene inserito in piano con orientamento da laterale a mediale e fatto avanzare verso l'arteria femorale (Figura 1a esterni 6). Se stimolazione nervosa viene utilizzato (1 mA, 1 msec), il passaggio dell'ago attraverso il sartorio e/o i muscoli adduttori e nel canale adduttore è solitamente associato a parestesie nella distribuzione del nervo safeno. Una volta visualizzata la punta dell'ago anteriormente all'arteria e dopo un'attenta aspirazione, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per confermare il sito di iniezione corretto (Figure 6 ). Quando l'iniezione di anestetico locale non sembra provocare la sua diffusione intorno all'arteria femorale, possono essere necessari ulteriori riposizionamenti e iniezioni dell'ago.
Color Doppler può essere utilizzato per localizzare il ramo perisafeno dell'arteria genicolata discendente per evitare di perforarlo. Poiché il nervo safeno è un nervo puramente sensoriale, non sono richieste alte concentrazioni di anestetico locale e infatti possono ritardare la deambulazione del paziente se l'anestetico locale si diffonde a uno dei rami motori del nervo femorale che innervano il muscolo quadricipite.
CONSIGLI
- Una tecnica fuori piano può essere utilizzata anche attraverso la pancia del muscolo sartorio. Poiché la punta dell'ago potrebbe non essere visibile durante tutta la procedura, vengono somministrati piccoli boli di anestetico locale (0.5–1 ml) mentre l'ago viene fatto avanzare verso il canale dell'adduttore per confermare la posizione della punta dell'ago.
- La visualizzazione del nervo non è necessaria per questo blocco nervoso, poiché il nervo safeno non è sempre ben ripreso. La somministrazione di 5-10 ml di anestetico locale vicino all'arteria nel piano tra i muscoli del sartorio e del vasto mediale dovrebbe essere sufficiente senza confermare la posizione del nervo.
- Gli operatori devono essere consapevoli della potenziale debolezza del quadricipite parziale a seguito di un approccio più prossimale lungo lo spazio sottosartoriale e/o l'iniezione di un volume elevato (20-30 ml) di anestetico locale. L'educazione del paziente e l'assistenza alla deambulazione dovrebbero essere incoraggiate. Per questo motivo, si raccomanda di eseguire questo blocco nervoso il più distalmente possibile.
Lettura aggiuntiva Blocco del nervo femorale ecoguidato.
Questo testo è un esempio di contenuto del Compendio di Anestesia Regionale sul NYSORA LMS.
di NYSORA Compendio di Anestesia Regionale è semplicemente il curriculum più completo e pratico sull'anestesia regionale dalla A alla Z, con i contenuti Premium di NYSORA. A differenza dei libri di testo e degli e-book, il Compendio è continuamente aggiornato e presenta i video, le animazioni e i contenuti visivi più recenti di NYSORA.
Il Compendio è uno dei numerosi corsi di formazione gold standard sul sistema di apprendimento di NYSORA (NYSORA LMS) e la registrazione a NYSORALMS.com è libero. L'accesso COMPLETO al Compendio, tuttavia, si basa su un abbonamento annuale, poiché richiede un esercito di illustratori, editor di video e un team educativo per continuare a renderlo il MIGLIOR strumento per l'educazione su tutto l'anestesia regionale. Mentre puoi pensare al compendio come a un ebook sugli steroidi, un rapido test drive ti darà un'idea in tempo reale di quanto sia incredibile il compendio. Il tuo abbonamento trasformerà il modo in cui leggi l'anestesia regionale:
- Impara visivamente: tutto ciò che è regionale, comprese le procedure di blocco spinale, epidurale e nervoso e i protocolli di gestione
- Esamina le istruzioni dettagliate sulle tecniche per oltre 60 blocchi nervosi
- Accedi alle favolose illustrazioni, animazioni e video di NYSORA (come Reverse Ultrasound Anatomy)
- Accedi alle informazioni RA su qualsiasi dispositivo tramite la piattaforma desktop e l'app mobile
- Ricevi aggiornamenti in tempo reale
- Rivedere le infografiche per la preparazione all'esame (es. EDRA)
- Utilizza il feed della community con discussioni su casi reali, immagini e video vengono pubblicati e discussi sia dagli iscritti che dai massimi esperti mondiali.
Anche se non desideri iscriverti al Compendio, registrati al NYSORA LMS, sii il primo a sapere cosa c'è di nuovo nell'anestesia regionale e partecipa alle discussioni sui casi.
Ecco di cosa si nutre l'attività NYSORA LMS sembra:
Siamo convinti che una volta sperimentato il Compendio sul canale NYSORA LMS, e non tornerai mai più ai tuoi vecchi libri e il tuo abbonamento supporterà il mantenimento di NYSORA.com gratuito per il resto del mondo.
BIBLIOGRAFIA
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: Un approccio diverso a un blocco del nervo safeno ecoguidato. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:1030–1031.
- Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Børglum J. Topografia di base del nervo safeno nel triangolo femorale e nel canale adduttore. Antidolorifico Reg Anesth. 2015;40(4):391–2.
- Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: Blocco del nervo del canale adduttore: più del semplice nervo safeno? Reg Anesth Antidolorifico 2009;34:618–619.
- Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X, Gautier PE et al. Diffusione interfasciale dell'iniezione dopo l'iniezione del canale adduttore in cadaveri umani freschi. Anesth Anal. 2016 agosto;123(2):501–3.
- Grey AT, Collins AB: blocco del nervo safeno ecoguidato. Reg Anesth Antidolorifico 2003;28:148.
- Head SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz SK: blocco del nervo safeno ecoguidato, entro e distale rispetto al canale dell'adduttore: uno studio randomizzato proof-of-principio. Can J Anaesth 2015;62:37–44.
- Horn JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: basi anatomiche per l'approccio ecoguidato per il blocco del nervo safeno. Reg Anesth Antidolorifico 2009;34:486–489.
- Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, McQuillan PM: Il nervo safeno e la sua relazione con il nervo con il vasto mediale dentro e intorno al canale dell'adduttore: uno studio anatomico. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56: 365–367.
- Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG: esperienza preliminare con un nuovo approccio all'esecuzione di un blocco del nervo safeno ecoguidato nel femore medio-prossimale. Reg Anesth Antidolorifico 2010;35:222–223.
- Krombach J, Gray AT: Ecografia per blocco del nervo safeno vicino al canale dell'adduttore. Reg Anesth Antidolorifico 2007;32:369–370.
- Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, et al: Blocco del nervo infrapatellare ecoguidato in volontari umani: descrizione di una nuova tecnica. Fr. J Anaesth 2006;97:710–714.
- Manickam B, Perlas A, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R: Fattibilità ed efficacia del blocco nervoso ecoguidato del nervo safeno nel canale dell'adduttore. Reg Anesth Antidolorifico 2009;34:578–580.
- Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: Il nervo safeno nella chirurgia del piede e della caviglia: la sua anatomia e rilevanza variabili. Piede caviglia Surg 2013;19:76–79.
- Miller BR: Blocco del nervo safeno tibiale prossimale ecoguidato in pazienti pediatrici. Paediatr Anaesth 2010;20:1059–1060.
- Pannell WC, Wisco JJ: un nuovo plesso del nervo safeno con importanti correlazioni cliniche. Clin Anat 2011;24:994–996.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: Un approccio diverso a un blocco del nervo safeno ecoguidato. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:1030–1031.
- Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: Anatomia e implicazioni cliniche del blocco del nervo safeno sottosartoriale ecoguidato. Reg Anesth Antidolorifico 2011;36:399–402.
- Tsai PB, Karnwal A, Kakazu C, Tokhner V, Julka IS: Efficacia di un approccio sottosartoriale ecoguidato al blocco del nervo safeno: una serie di casi. Can J Anaesth 2010;57:683–688.
- Tsui BC, Ozelsel T: approccio dell'arteria perifemorale transsartoriale ecoguidata per il blocco del nervo safeno. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 177–178.