FATTI

• Indicazioni: chirurgia del piede e della caviglia, amputazione sotto il ginocchio, analgesia dopo chirurgia del ginocchio che coinvolge il compartimento posteriore (Figure 1 )
• Posizione del trasduttore:
  • Approccio anteriore: trasversale sulla coscia prossimale mediale
  • Approccio transgluteale: trasversale sul gluteo posteriore, tra la tuberosità ischiatica e il grande trocantere
  • Approccio sottogluteale: trasversale sulla piega glutea
  • Sono stati descritti altri approcci (p. es., parasacrale, laterale), ma non verranno descritti in dettaglio qui.
• Obiettivo: diffusione dell'anestetico locale all'interno della guaina del nervo sciatico
• Anestetico locale: 10–20 ml

FIGURA 1. Distribuzione sensoriale e motoria dopo il blocco del nervo sciatico a livello gluteo e sottogluteale.

PARTE I: APPROCCIO ANTERIORE

CONSIDERAZIONI GENERALI

L'approccio anteriore al blocco del nervo sciatico può essere utile nei pazienti che non possono essere posizionati in posizione laterale a causa di dolore, trauma, presenza di dispositivi di fissazione esterni che interferiscono con il posizionamento o altri problemi. IL ecoguidato (US). approccio può ridurre il rischio di puntura dell’arteria femorale rispetto al approccio basato sui punti di riferimento.
La scansione vera e propria e l'inserimento dell'ago vengono eseguiti sull'aspetto anteromediale della coscia prossimale, piuttosto che sulla superficie anteriore, e possono richiedere una leggera abduzione e rotazione esterna della coscia. Questo blocco non è adatto per l'inserimento del catetere perché un ago grande deve attraversare diversi muscoli (fastidio durante la procedura e rischio di ematoma), è una posizione scomoda del catetere (coscia mediale) e l'inserimento del catetere ad un angolo approssimativamente perpendicolare alla sciatica il nervo è difficile.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

Il nervo sciatico viene ripreso approssimativamente a livello del trocantere minore. In questa posizione, un trasduttore curvo posizionato sopra l'aspetto anteromediale della coscia rivelerà la muscolatura di tutti e tre i compartimenti fasciali della coscia: anteriore, mediale e posteriore (Figure 2 e 3). Sotto il muscolo sartorio c'è l'arteria femorale e in profondità e mediale a questo vaso c'è l'arteria profonda della coscia. Entrambi possono essere identificati con color Doppler USA per l'orientamento. Il femore è visto come un bordo iperecogeno con un'ombra corrispondente sotto il vasto intermedio.

FIGURA 2. Anatomia trasversale del nervo sciatico (ScN). Sono mostrati l'arteria femorale (FA), il muscolo adduttore lungo (ALM), il muscolo adduttore magnus (AMM), il muscolo adduttore breve (ABM) e il femore. Il nervo sciatico è visto posteriormente a

FIGURA 3. Anatomia ecografica del nervo sciatico. Dall'aspetto superficiale a quello profondo, visualizzati lateralmente: arteria femorale (AF), femore, muscolo adduttore grande (MAG) e nervo sciatico (NSC) lateralmente. Il nervo sciatico si trova tipicamente a una profondità di 6-8 cm.

Mediale al femore si trova il muscolo adduttore magnus, anteriore ai muscoli posteriori della coscia. Il nervo sciatico è visualizzato come una struttura ovale iperecogena inserita tra questi due muscoli. Il nervo è tipicamente visualizzato a una profondità di 6-8 cm (vedi Figure 3 ).

Per una revisione più completa della distribuzione del nervo sciatico, vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

Lo sciatico blocco nervoso provoca l'anestesia della parte posteriore del ginocchio, dei muscoli posteriori della coscia e dell'intero arto inferiore sotto il ginocchio, sia del blocco motorio che sensoriale, ad eccezione della pelle sulla parte mediale della gamba e del piede (fornita dal nervo safeno) (Figure 1 ). La pelle della faccia posteriore della coscia è fornita dal nervo femorocutaneo posteriore, che si discosta dal nervo sciatico prossimalmente al livello dell'approccio anteriore, e quindi non è bloccato. A meno che l'incisione chirurgica non coinvolga la parte posteriore della coscia, la mancanza di anestesia nella sua distribuzione ha scarse conseguenze cliniche, in quanto il dolore causato da un laccio emostatico alla coscia, ad esempio, è dovuto più all'ischemia muscolare che alla pressione sulla pelle.

MATERIALI

L'attrezzatura consigliata per un blocco del nervo sciatico utilizzando l'approccio anteriore è la seguente:

• Macchina a ultrasuoni con trasduttore curvo (phased array) (2–8 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• Una siringa da 20 ml contenente anestetico locale
• Un ago stimolatore isolato da 100 o 120 mm, calibro 21, a smusso corto
• Stimolatore del nervo periferico
• Guanti sterili
• Monitor della pressione di iniezione

Scopri di più sui Attrezzatura per blocchi nervosi periferici

PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

L'approccio anteriore al blocco del nervo sciatico viene eseguito con il paziente in posizione supina. L'anca viene abdotta per facilitare il posizionamento del trasduttore e dell'ago (Figure 4 e 5). Quando possibile, l'anca e il ginocchio dovrebbero essere leggermente flessi per facilitare l'esposizione. Se stimolazione nervosa deve essere utilizzato contemporaneamente (questo è consigliato), l'esposizione del polpaccio e del piede è necessaria per osservare le risposte motorie. In entrambi i casi è utile esporre l'intera coscia per apprezzare la distanza dall'inguine al ginocchio.

FIGURA 4. Posizione del trasduttore per visualizzare il nervo sciatico mediante approccio anteriore.

FIGURA 5. Simulazione del percorso dell'ago utilizzando una tecnica fuori piano per raggiungere il nervo sciatico (ScN) tramite approccio anteriore.

GOAL

L'obiettivo è posizionare la punta dell'ago immediatamente adiacente al nervo sciatico, tra il muscolo adduttore magnus e il muscolo bicipite femorale.

TECNICA

Con il paziente nella posizione corretta, la pelle viene disinfettata e il trasduttore posizionato per identificare il nervo sciatico. Se il nervo non è immediatamente evidente, scorrevole e basculante il trasduttore prossimale o distale può essere utile per migliorare il contrasto e portare il nervo “fuori dallo sfondo” dalla muscolatura. Se il paziente è in grado di flettere dorsi e/o plantare la caviglia, questa manovra spesso fa muovere il nervo all'interno del piano intermuscolare, facilitando l'identificazione. L'ago viene inserito in piano dall'aspetto mediale della coscia, o fuori piano, e fatto avanzare verso il nervo sciatico (vedi Figure 5 ).

Un approccio in piano può rivelarsi meno pratico a causa dell'angolo acuto dell'ago e dell'uso di una sonda curva (non lineare). Se stimolazione nervosa viene utilizzato (1.0 mA, 0.1 msec), il contatto della punta dell'ago con il nervo sciatico è solitamente associato a una risposta motoria del polpaccio o del piede. Una volta che la punta dell'ago è nella posizione corretta, vengono iniettati 1–2 ml di anestetico locale per confermare l'adeguata distribuzione dell'iniettato. Tale iniezione aiuta a delineare il nervo sciatico all'interno del suo tunnel muscolare e dovrebbe spostare il nervo sciatico lontano dall'ago. Una diffusione impropria dell'anestetico locale o uno spostamento del nervo può richiedere una regolazione della posizione della punta dell'ago.

In un paziente adulto, 10-15 ml di anestetico locale sono generalmente sufficienti per un blocco riuscito (Figure 6 ). Sebbene una singola iniezione di tale volume di anestetico locale sia sufficiente, può essere utile iniettare da due a tre aliquote più piccole in punti diversi per garantire la diffusione dell'anestetico locale attorno al nervo sciatico.

FIGURA 6. Percorso simulato dell'ago (1) utilizzando una tecnica fuori piano con adeguata distribuzione dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) per anestetizzare il nervo sciatico (ScN).

La dinamica del blocco e la gestione perioperatoria sono simili a quelle descritte nel sezione tecnica dello stimolatore nervoso.

Continua a leggere Blocco sciatico popliteo ecoguidato.

PARTE II: APPROCCIO POSTERIORE

CONSIDERAZIONI GENERALI

Con l'approccio transgluteale, il nervo sciatico viene avvicinato in profondità al muscolo gluteo massimo, dove viene identificato tra due reperti ossei (la tuberosità ischiatica e il grande trocantere). Per ottenere la vista del nervo sciatico e delle strutture ossee a questo livello, è in genere necessaria la sonda curvilinea.
Con l'approccio sottogluteale, il nervo è appena sotto il livello della piega glutea dove il nervo si trova più superficiale e può essere ripreso anche con una sonda lineare. La preferenza di un approccio rispetto all'altro si basa sulle caratteristiche anatomiche del paziente e sulle preferenze personali dell'operatore. L'approccio sottogluteale può essere una scelta migliore per la maggior parte dei pazienti e delle indicazioni, compresi i pazienti obesi.

ANATOMIA DEGLI ULTRASUONI

A livello transgluteale, il nervo sciatico è visualizzato nell'asse corto tra le due prominenze ossee iperecogene della tuberosità ischiatica e il grande trocantere del femore (Figure 7 e 8). Il muscolo grande gluteo è visto come lo strato muscolare più superficiale che collega le due strutture ossee, tipicamente spesse diversi centimetri. Il nervo sciatico si trova immediatamente in profondità rispetto al muscolo grande gluteo e superficiale al muscolo quadrato femorale. Spesso è leggermente più vicino alla tuberosità ischiatica che al grande trocantere. In questa posizione della coscia, è vista come una struttura iperecogena ovale o approssimativamente triangolare. A livello sottogluteale, il nervo sciatico è posizionato tra il capo lungo del muscolo bicipite femorale e la superficie posteriore dell'adduttore magnus.

FIGURA 7. Anatomia trasversale del nervo sciatico a livello transgluteo. Il nervo sciatico (ScN) è visibile tra il grande trocantere del femore e la tuberosità ischiatica, appena in profondità rispetto al muscolo grande gluteo (GMM) e superficialmente rispetto al muscolo quadrato del femore (QF).

FIGURA 8. Immagine ecografica che mostra l'anatomia sonografica del nervo sciatico (ScN). Il nervo sciatico assume spesso una forma ovoidale o triangolare ed è posizionato in profondità rispetto al muscolo grande gluteo (GMM), tra la tuberosità ischiatica (IT) e il femore.

DISTRIBUZIONE DELL'ANESTESIA

Il blocco del nervo sciatico provoca l'anestesia dell'intero arto inferiore sotto il ginocchio (blocco sia motorio che sensoriale), ad eccezione della pelle della gamba mediale e del piede, che è innervata dal nervo safeno. Entrambi gli approcci transglutei e sottoglutei forniscono il blocco motorio dei muscoli posteriori della coscia. La pelle della parte posteriore della coscia, fornita dal nervo femorocutaneo posteriore, non è dal sottogluteo e, quando indicato, il nervo femorocutaneo posteriore può essere anestetizzato separatamente. Per una revisione più completa della distribuzione del nervo sciatico, vedere Anatomia funzionale dell'anestesia regionale.

MATERIALI

L'attrezzatura raccomandata per un blocco del nervo sciatico con l'approccio transgluteale o sottogluteale è la seguente:

• Macchina a ultrasuoni con trasduttore curvo (phase array) (2–8 MHz), guaina sterile e gel
• Vassoio standard per blocchi nervosi
• Una siringa da 20 ml contenente anestetico locale
• Un ago stimolatore isolato da 100 mm, da 21 a 22, a smusso corto
• Stimolatore del nervo periferico
• Guanti sterili

Scopri di più sui Attrezzatura per blocchi nervosi periferici

PUNTI DI RIFERIMENTO E POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE

Sia per l'approccio transgluteale che sottogluteale, il paziente viene posto in posizione di decubito laterale (Figure 9 e 10). Gli arti sono flessi all'anca e al ginocchio. quando stimolazione nervosa viene utilizzato contemporaneamente (consigliato), è necessaria l'esposizione dei muscoli posteriori della coscia, del polpaccio e del piede per rilevare e interpretare le risposte motorie.

FIGURA 9. Posizione del trasduttore e inserimento dell'ago per l'approccio sottogluteale al blocco del nervo sciatico.

FIGURA 10. Approccio transgluteo al blocco del nervo sciatico: posizione del paziente, posizionamento del trasduttore (curvo) e inserimento dell'ago.

Le protuberanze ossee del grande trocantere e della tuberosità ischiatica vengono palpate e, se lo si desidera, contrassegnate con un marker cutaneo. La posizione iniziale del trasduttore è nella depressione tra le due strutture ossee.

GOAL

L'obiettivo è posizionare la punta dell'ago adiacente al nervo sciatico, in profondità rispetto al muscolo gluteo massimo (tecnica transglutea) e depositare 15-20 ml di anestetico locale fino a visualizzare un'adeguata diffusione adiacente al nervo.

TECNICA

La descrizione della tecnica in questo capitolo si concentrerà principalmente sull'approccio transgluteale. Tuttavia, poiché l'approccio sottogluteale viene eseguito solo qualche centimetro più distalmente ed è tecnicamente più semplice da eseguire, il blocco può essere eseguito utilizzando entrambi gli approcci seguendo le linee guida generali qui fornite e facendo riferimento a Figure 9  e Figure 11 .

La pelle viene disinfettata e il trasduttore posizionato per identificare il nervo sciatico (vedi Figure 10 ). Inclinazione il trasduttore prossimale o distale può aiutare a migliorare il contrasto e portare il nervo "fuori dallo sfondo" della muscolatura. Spesso, il nervo è meglio ripreso dopo l'iniezione di anestetico locale. In alternativa, scorrevole il trasduttore leggermente prossimale o distale può migliorare la qualità dell'immagine e consentire una migliore visualizzazione.
Una volta identificato, l'ago viene inserito in piano, tipicamente dalla parte laterale del trasduttore, e fatto avanzare verso il nervo sciatico. Se stimolazione nervosa viene utilizzato (1.0 mA, 0.1 msec), il passaggio dell'ago attraverso la fascia sulla faccia anteriore del muscolo grande gluteo è spesso associato a una risposta motoria del polpaccio o del piede.

FIGURA 11. Il nervo sciatico (ScN) visto in posizione sottoglutea (utilizzando una sonda lineare) e percorso simulato dell'ago fino al piano interfacciale (frecce bianche) tra il muscolo grande gluteo (GMM) e il muscolo adduttore grande.

Una volta posizionata la punta dell'ago adiacente al nervo (Figure 12 ), e dopo un'attenta aspirazione per escludere un posizionamento dell'ago intravascolare, vengono iniettati 1-2 ml di anestetico locale per visualizzare il sito di iniezione corretto. Tale iniezione spesso sposta il nervo sciatico lontano dall'ago; pertanto, potrebbe essere necessario un ulteriore avanzamento dell'ago di 1–2 mm verso il nervo per garantire una corretta diffusione dell'anestetico locale. Potrebbero essere necessari ulteriori riposizionamenti e iniezioni dell'ago. Garantire l'assenza di un'elevata resistenza all'iniezione per ridurre il rischio di iniezione intrafascicolare è della massima importanza poiché la punta dell'ago è difficile da visualizzare a causa dell'angolo ripido e della profondità del posizionamento dell'ago.
Sebbene una singola iniezione di 15-20 ml di anestetico locale in genere sia sufficiente, può essere utile iniettare da due a tre aliquote più piccole in punti diversi per garantire la diffusione della soluzione di anestetico locale attorno al nervo sciatico.

FIGURA 12. (a) Percorso simulato dell'ago (1) per raggiungere il nervo sciatico (ScN) utilizzando una tecnica in-plane e un approccio transgluteo. L'ago è mostrato mentre attraversa il muscolo gluteo con la punta posizionata sul lato laterale del nervo sciatico. (b) Percorso simulato dell'ago (1) e distribuzione dell'anestetico locale (area ombreggiata in blu) per bloccare il nervo sciatico con l'approccio transgluteo.

CONSIGLI

• Non iniettare mai contro alta resistenza (> 15 psi) perché potrebbe segnalare un'iniezione intraneurale. Anche gli esperti possono perdere i segni dell'iniezione intraneurale.
• Sebbene alcuni autori abbiano suggerito che l'iniezione intraneurale sia sicura per il nervo sciatico, data l'elevata percentuale di tessuto connettivo rispetto ai fascicoli, è meglio evitarla poiché è possibile ottenere un blocco affidabile iniettando attorno al nervo. La capacità di distinguere il nervo sciatico dai suoi tessuti molli circostanti spesso è migliorata dopo l'iniezione di anestetico locale; in questo modo può essere utilizzato come marker per identificare il nervo quando inizia l'iniezione.

BLOCCO SCIATICO SOTTOGLUTEO CONTINUO GUIDATO DA ULTRASUONI

L'obiettivo del blocco continuo del nervo sciatico è simile a quello delle tecniche non statunitensi: posizionare il catetere in prossimità del nervo sciatico tra il grande gluteo e il quadrato del femore. La procedura è simile a quella precedentemente descritta nella sezione del blocco continuo ecoguidato in Blocco del plesso cervicale ecoguidato.
L'avanzamento dell'ago sul piano in direzione da laterale a mediale fino a quando la punta non è adiacente al nervo e in profondità rispetto alla fascia del grande gluteo dovrebbe garantire un'adeguata posizione del catetere. Il corretto posizionamento dell'ago può anche essere confermato ottenendo una risposta motoria del polpaccio o del piede, a quel punto vengono iniettati 4-5 ml di anestetico locale. Questa piccola dose di anestetico locale serve a garantire un'adeguata distribuzione dell'anestetico locale ea facilitare l'avanzamento del catetere. Questa prima fase della procedura non differisce in modo significativo dalla tecnica a iniezione singola.

In alternativa, il catetere può essere inserito utilizzando una vista longitudinale. Con questo approccio, dopo l'imaging riuscito del nervo sciatico nella vista in sezione trasversale, il trasduttore viene ruotato di 90 gradi in modo che il nervo sciatico sia visualizzato nella vista longitudinale. Tuttavia, questo approccio richiede abilità di imaging degli Stati Uniti significativamente maggiori.

Il catetere viene fissato fissandolo alla pelle o mediante tunnellizzazione. Una strategia di infusione comune consiste in ropivacaina allo 0.2% a una velocità di 5 ml/minuto con un bolo controllato dal paziente di 5 ml/ora.

Segui il link per ulteriori informazioni su Blocchi nervosi periferici continui

Aggiornamenti clinici

Kull et al. (Rivista di Anestesia Clinica, 2024È stato condotto uno studio randomizzato in singolo cieco che ha confrontato il blocco del nervo femorale con quello del nervo sciatico per l'analgesia dopo osteotomia tibiale alta a cuneo aperto mediale, nell'ambito di un solido regime analgesico multimodale. Lo studio non ha riscontrato differenze nel consumo di morfina nelle 24 ore postoperatorie (entrambi i gruppi ~24 mg) né nei punteggi del dolore, negli effetti collaterali, nella durata della degenza o negli esiti funzionali fino a 6 mesi. Questi risultati suggeriscono che, quando si utilizza un'analgesia multimodale completa, né il blocco del nervo femorale né quello del nervo sciatico conferiscono un beneficio analgesico superiore per questa procedura, supportando la scelta del blocco in base agli obiettivi di preservazione della funzione motoria, a considerazioni tecniche o alla preferenza del clinico, piuttosto che alla superiorità analgesica attesa.

Shevlin et al. (BJA Education, 2020Questo articolo fornisce una revisione didattica dettagliata sull'anatomia, le indicazioni e gli approcci ecoguidati al blocco del nervo sciatico, comprese le tecniche parasacrale, sottoglutea, anteriore e poplitea. L'articolo sottolinea che il livello di blocco deve essere scelto in base alla sede chirurgica, alla necessità di copertura del nervo cutaneo femorale posteriore e agli obiettivi di preservazione della funzione motoria, ed evidenzia l'importanza dell'iniezione nella guaina paraneurale per una diffusione efficace. Questa revisione rafforza le tendenze attuali nella pratica clinica, orientate verso una selezione ecoguidata e specifica per l'indicazione del blocco del nervo sciatico, piuttosto che verso un approccio standardizzato.