Sonografía espinal y aplicaciones de ultrasonido para bloqueos neuroaxiales centrales - NYSORA | NYSORA

Sonografía espinal y aplicaciones de ultrasonido para bloqueos neuroaxiales centrales

Manoj K. Karmakar y Ki Jinn Chin

INTRODUCCIÓN

Bloques neuroaxiales centrales (CNB), que incluyen espinal, epidural, combinado espinal-epidural (CES), y epidural caudal Las inyecciones, son técnicas de anestesia regional comúnmente practicadas y utilizadas con frecuencia en el período perioperatorio para anestesia y analgesia y para el manejo del dolor crónico. Tradicionalmente, los CNB se realizan utilizando una combinación de puntos de referencia anatómicos superficiales, la percepción del operador de la sensación táctil (pérdida de resistencia) durante el avance de la aguja y/o la visualización del flujo libre de líquido cefalorraquídeo. Aunque las apófisis espinosas son puntos de referencia anatómicos superficiales relativamente confiables en muchos pacientes, no siempre son fácilmente reconocibles en pacientes con obesidad, edema, deformidad espinal subyacente o cirugía de espalda previa. La línea de Tuffier, que conecta los puntos más altos de las crestas ilíacas, es otro punto de referencia anatómico de la superficie que se usa ampliamente para estimar la ubicación del espacio intermedio L3-L4; sin embargo, la correlación es inconsistente.

Incluso en ausencia de anomalías en la columna, la estimación de un nivel intervertebral específico puede no ser precisa en muchos pacientes y puede resultar en la colocación de la aguja uno o dos niveles de la columna por encima de lo previsto. La dificultad para identificar el nivel espinal correcto es exagerada en pacientes con obesidad y en los niveles espinales superiores. Esta inexactitud se ha implicado en casos de lesión del conus medullaris después de anestesia espinal. Además, los puntos de referencia de la superficie por sí solos no permiten al operador predecir de forma fiable la facilidad o dificultad de la colocación de la aguja antes de la punción de la piel. Por lo tanto, no son infrecuentes las dificultades técnicas imprevistas, los múltiples intentos de colocación de la aguja y el fracaso de la CNB. Recientemente, sin embargo, imágenes de ultrasonido (EE. UU.) de la columna se ha convertido en un método útil para superar muchas de estas deficiencias del abordaje de los CNB guiado por puntos de referencia superficiales.

Imágenes de EE. UU. ofrece varias ventajas cuando se utiliza para guiar la colocación de la aguja durante los CNB. No es invasivo, es seguro, fácil de usar, se puede realizar rápidamente en el punto de atención, proporciona imágenes en tiempo real, carece de efectos adversos significativos y es particularmente útil para delinear la anatomía espinal anormal o variante. Cuando se utiliza para intervenciones de dolor crónico de la columna, la ecografía puede reducir o eliminar la exposición a la radiación ionizante. En la actualidad, la ecografía se usa con más frecuencia como herramienta previa al procedimiento, pero también se puede usar para guiar la aguja en tiempo real durante los CNB.

Durante la exploración previa al procedimiento, se puede ubicar con precisión la línea media, identificar un espacio intermedio lumbar determinado, predecir la profundidad del espacio epidural e identificar a los pacientes en quienes puede ser difícil realizar una CNB. En manos expertas, el uso de ecografía para la inserción de la aguja epidural reduce el número de intentos de punción, mejora la tasa de éxito del acceso epidural en el primer intento, reduce la necesidad de puncionar en múltiples niveles y mejora la comodidad del paciente durante el procedimiento. Sin embargo, a pesar de sus ventajas, la integración de la ecografía en la práctica clínica de los CNB aún está en pañales. Una encuesta reciente de anestesiólogos en el Reino Unido mostró que más del 90 % de los encuestados no estaban capacitados para obtener imágenes del espacio epidural mediante US a pesar de las pautas nacionales que recomiendan su uso. En esta sección, describimos técnicas de ecografía espinal, la sonoanatomía relevante y consideraciones prácticas para el uso de ecografía para CNB.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Bogin y Stulin fueron probablemente los primeros en informar sobre el uso de ecografía para procedimientos intervencionistas neuroaxiales centrales. En 1971 describieron el uso de US para la punción lumbar. Porter y colegas, en 1978, utilizaron ecografías para obtener imágenes de la columna lumbar y medir el diámetro del canal espinal en radiología de diagnóstico. Cork y sus colegas fueron el primer grupo de anestesiólogos en utilizar la ecografía para localizar los puntos de referencia relevantes para la anestesia epidural. A partir de entonces, US se usó principalmente para obtener una vista previa de la anatomía espinal y mida las distancias desde la piel hasta la lámina y el espacio epidural antes de la punción epidural. Entre 2001 y 2004, Grau y colegas, de Heidelberg, Alemania, publicaron una serie de estudios que sentaron las bases de la aplicación clínica de la ecografía para la CNB. Las mejoras posteriores en la tecnología estadounidense y el software de procesamiento de imágenes han permitido una mayor claridad de imagen de la columna vertebral y las estructuras neuroaxiales. Además, la creciente disponibilidad de sistemas de ecografía en el punto de atención ha llevado a que otros investigadores realicen más investigaciones, lo que ha establecido nuestra comprensión actual de la sonoanatomía espinal.

ANATOMÍA BRUTA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La anatomía macroscópica de la columna se ha discutido en detalle en Anatomía ultraestructural de las meninges espinales y estructuras relacionadas y Anatomía neuroaxial (anatomía relevante para la anestesia neuroaxial). En esta sección, se revisa brevemente la anatomía relevante para la ecografía de la columna vertebral. Una vértebra se compone de dos componentes: el cuerpo vertebral y el arco vertebral (Figura 1). El arco vertebral está formado por los pedículos y láminas de sostén (Figura 2). Siete procesos surgen del arco vertebral: un proceso espinoso, dos procesos transversales, dos procesos articulares superiores y dos procesos articulares inferiores (ver Figuras 1 y 2).

FIGURA 1. Los componentes de una vértebra lumbar típica.

FIGURA 2. Arco vertebral de una vértebra lumbar típica. El arco vertebral rodea el conducto raquídeo y está formado por la superficie posterior del cuerpo vertebral, los pedículos y las láminas.

Las vértebras adyacentes se articulan entre sí en las articulaciones facetarias entre los procesos articulares superior e inferior y el disco intervertebral entre los cuerpos vertebrales. Esto produce dos brechas: una entre las apófisis espinosas, el “espacio interespinoso” (Figura 3), y uno entre las láminas, el “espacio interlaminar” (Figura 4). Es a través de estos espacios que la energía de los EE. UU. ingresa al canal espinal y hace posible la ecografía espinal y los CNB.

FIGURA 3. Anatomía sagital de la columna lumbosacra en el plano medio.

FIGURA 4. Sección de resonancia magnética sagital paramediana de la columna lumbar a nivel de la lámina.

Los tres ligamentos principales de la columna vertebral son el ligamento amarillo (ligamentum flavum).Figuras 3, 4, y 5), el ligamento longitudinal anterior y el ligamento longitudinal posterior (ver Figura 3). El ligamento longitudinal posterior se une a lo largo de la pared anterior del canal vertebral (ver Figuras 3, 4 y 5). El ligamento amarillo, también conocido como ligamento amarillo, es una capa densa de tejido conectivo que une los espacios interlaminares (ver Figura 4) y conecta las láminas de las vértebras adyacentes. Tiene forma de arco en la sección transversal y es más ancho posteriormente en la línea media y en la región lumbar (ver Figura 5). El ligamento amarillo está unido a la superficie anterior del margen inferior de la lámina superior, pero se divide inferiormente para unirse tanto a la superficie posterior (componente superficial) como a la superficie anterior (componente profundo) de la lámina inferior. Las apófisis espinosas están unidas en sus puntas por el ligamento supraespinoso, que es grueso y parecido a una cuerda, y a lo largo de su longitud por el ligamento interespinoso, que es delgado y membranoso (ver Figura 3). El canal espinal (vertebral) está formado por el arco vertebral y la superficie posterior del cuerpo vertebral (ver Figuras 2 y 5). Las aberturas hacia el canal espinal son a través del agujero intervertebral a lo largo de su pared lateral y el espacio interlaminar en su pared posterolateral. Dentro del canal espinal se encuentra el saco tecal (formado por la duramadre y la aracnoides; ver Figura 5) y su contenido (médula espinal, cola de caballo y líquido cefalorraquídeo; véase Figuras 3 y 5).

FIGURA 5. Sección transversal de resonancia magnética de la columna lumbar inferior a través del espacio interespinoso. Obsérvese la relación de la apófisis articular con la apófisis transversa y la unión del ligamento amarillo a la lámina a ambos lados. Además, tenga en cuenta que el espacio epidural anterior apenas se ve y que la duramadre anterior está muy próxima al ligamento longitudinal posterior de la vértebra. ESM, músculo erector de la columna; SU, espacio intratecal; CIV, vena cava inferior; PM, músculo psoas mayor; QLM, músculo cuadrado lumbar; VB, cuerpo vertebral.

La médula espinal se extiende desde el agujero magno hasta el cono medular, cerca del borde inferior de la primera vértebra lumbar (v. Figura 3), terminando finalmente como el filum terminale. Sin embargo, existe una variación normal en la posición del cono medular y puede extenderse desde T12 hasta el tercio superior de L3. La cauda equina, llamada así por su parecido con la cola de un caballo, está formada por los nervios lumbar, sacro y coccígeo que se originan en el cono medular y descienden caudalmente para salir del conducto raquídeo a través de sus respectivos agujeros intervertebrales. De manera similar, el saco dural se describe clásicamente como que termina al nivel de la segunda vértebra sacra (S2) (ver Figura 3), pero esto puede variar desde el borde superior de S1 hasta el borde inferior de S4. El espacio epidural es un espacio anatómico dentro del canal espinal pero fuera de la duramadre (referido como extradural; ver Figuras 3 y 5). Se extiende desde el nivel del agujero magno cranealmente hasta la punta del sacro en el ligamento sacrococcígeo (ver Figura 3). El espacio epidural posterior es importante para los CNB. La única estructura de importancia en el espacio epidural anterior para los bloqueos neuroaxiales es el plexo venoso vertebral interno.

IMAGEN ULTRASONICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Fundación

Ubicadas a una profundidad de varios centímetros o más en adultos, las ecografías de la columna generalmente requieren el uso de transductores de matriz curva y de ecografía de baja frecuencia (2 a 5 MHz). Debido a la naturaleza divergente de su haz de ultrasonidos, los transductores de matriz curva también producen un amplio campo de visión, particularmente en las áreas más profundas, lo cual es útil cuando se usan ultrasonidos para CNB. La ecografía de baja frecuencia proporciona una penetración adecuada, pero lamentablemente carece de resolución espacial a la profundidad (5 a 7 cm) en la que se ubican las estructuras neuroaxiales. El marco óseo de la columna vertebral, que envuelve las estructuras neuroaxiales, refleja gran parte del incidente señal de EE. UU. incluso antes de que llegue al canal espinal, lo que presenta desafíos adicionales en la adquisición de imágenes de buena calidad. Sin embargo, este desafío a menudo se ve compensado por el procesamiento de imágenes mejorado y los modos avanzados de optimización de imágenes en los sistemas estadounidenses modernos y, por lo tanto, aún se pueden obtener imágenes de alta calidad del neuroeje con transductores de baja frecuencia. También cabe destacar que la tecnología que antes solo estaba disponible en los sistemas de EE. UU. basados ​​en carros de gama alta ahora está disponible en dispositivos de EE. UU. portátiles, lo que hace que los sistemas de EE. UU. sean aún más prácticos para la ecografía espinal y las aplicaciones CNB guiadas por EE. UU. (USG).

Escaneo de aviones

Aunque los planos anatómicos ya se han descrito en otras partes de este texto, la importancia de comprenderlos para obtener imágenes de la columna vertebral exige una revisión más detallada. Hay tres planos anatómicos: mediano, transversal y coronal (Figura 6). El plano medio es un plano longitudinal que pasa por la línea media y divide el cuerpo en dos mitades derecha e izquierda iguales. El plano sagital es un plano longitudinal paralelo al plano medio y perpendicular al suelo. Por lo tanto, el plano mediano también se puede definir como el plano sagital que está exactamente en la mitad del cuerpo (plano sagital mediano). El plano transversal, también conocido como plano axial u horizontal, es paralelo al suelo.

FIGURA 6. Planos anatómicos del cuerpo.

El plano coronal, también conocido como plano frontal, es un plano vertical que es perpendicular al suelo y en ángulo recto con el plano sagital que divide el cuerpo en una parte anterior y otra posterior.

Eje de escaneo

La ecografía de la columna vertebral se puede realizar en el eje transversal (escaneo transversal; Figura 7) o el eje longitudinal (escaneo sagital; Figura 8) con el paciente en posición sentada, decúbito lateral o prono. La información anatómica obtenida de estos dos planos de exploración se complementa entre sí durante un examen ecográfico de la columna. Se puede realizar una exploración transversal sobre la apófisis espinosa (ver Figura 7a) o a través del espacio interespinoso/interlaminar (ver Figura 7b). El primero produce la vista del proceso espinoso transversal, mientras que el segundo produce la vista interespinosa transversal de la columna. Las vistas transversales son relativamente fáciles de adquirir en la región lumbar, pero la vista interespinosa transversal es un desafío en la región torácica media (T4-8) debido a la angulación caudal aguda de las apófisis espinosas. Según el ángulo de las apófisis espinosas, es posible que sea necesario inclinar el transductor para producir una vista interespinosa óptima de las estructuras neuroaxiales.

FIGURA 7. Eje de exploración: exploración transversal (A) a nivel de la apófisis espinosa; y (B) al nivel del espacio interespinoso.

Una exploración sagital se puede realizar a través de la línea media (vista de la apófisis espinosa sagital mediana) o a través de un plano paramediano (Figura 8). En general, se pueden obtener tres vistas sagitales paramedianas de la columna vertebral (de medial a lateral): (1) una vista de lámina sagital paramediana (ver Figura 8a); (2) una vista del proceso articular sagital paramediano (ver Figura 8b); y (3) una vista del proceso transverso sagital paramediano (ver Figura 8c). Grau et al. han sugerido utilizar una exploración sagital paramediana para visualizar las estructuras neuroaxiales. Hemos descubierto que la visibilidad ecográfica de las estructuras neuroaxiales se puede mejorar aún más cuando se toman imágenes de la columna vertebral en el plano oblicuo sagital paramediano (Figura 9). Durante una exploración oblicua sagital paramediana (PMSOS), el transductor se coloca de 2 a 3 cm lateral a la línea media (paramediana) y sobre las láminas en el eje sagital, ligeramente inclinado medialmente hacia la línea media (ver Figura 9). El propósito de la inclinación medial es asegurar que la señal de ultrasonido ingrese al canal espinal a través de la parte más ancha del espacio interlaminar y no por el surco lateral del canal espinal.

FIGURA 8. Eje de exploración: exploración sagital paramediana (A) a nivel de la lámina; (B) a nivel del proceso articular; y (C) al nivel del proceso transversal.

FIGURA 9. Eje de escaneo: escaneo oblicuo sagital paramediano de la columna lumbar. Tenga en cuenta la dirección medial del haz de EE. UU. (azul). ESM, músculo erector de la columna; CIV, vena cava inferior; PM, músculo psoas mayor; PMSOS: exploración oblicua sagital paramediana; PMSS, exploración sagital paramediana (rojo); VB, cuerpo vertebral.

Sonoanatomía de la Columna Vertebral

Conocimiento detallado de la anatomia vertebral es fundamental para comprender la sonoanatomía de la columna vertebral. Desafortunadamente, los textos de anatomía transversal describen la anatomía de la columna en planos ortogonales tradicionales; es decir, los planos transversal, sagital y coronal. Esto a menudo resulta en una dificultad para interpretar la sonoanatomía espinal porque la ecografía generalmente se realiza en un plano arbitrario o intermedio al inclinar, deslizar y rotar el transductor. Recientemente se han desarrollado varios modelos anatómicos para enseñar técnicas de imagen ecográfica musculoesquelética (en voluntarios humanos), la sonoanatomía relevante para bloqueos de nervios periféricos (en voluntarios humanos y cadáveres) y las habilidades de intervención requeridas (en fantasmas que imitan tejidos y cadáveres frescos).

FIGURA 10. (A) El fantasma de la columna vertebral a base de agua. La columna lumbosacra se sumerge en un baño de agua y se obtienen imágenes a través del agua utilizando un transductor lineal curvo. Las otras imágenes son ecografías del fantasma de columna lumbosacra a base de agua que muestran (B) la vista del proceso espinoso transverso (SP); (C) la vista de la apófisis espinosa sagital mediana; y (D) la vista transversal interespinosa. Se ha colocado una imagen insertada junto a la figura (d) para ilustrar el parecido de la apariencia ecográfica de la vista interespinosa transversal con la cabeza de un gato; por lo tanto, esto se conoce como el "signo de la cabeza de gato". AP, proceso articular; ISS, espacio interespinoso; SC, canal espinal; SP, apófisis espinosa; SS: exploración sagital; TP, proceso transversal; TS, exploración transversal; VB, cuerpo vertebral.

Sin embargo, hay pocos modelos o herramientas disponibles para aprender y practicar la sonoanatomía espinal o las habilidades intervencionistas requeridas para USG CNB. Karmakar y sus colegas describieron recientemente el uso de un "fantasma de columna vertebral a base de agua" (Figura 10) para estudiar la anatomía ósea de la columna lumbosacra. Un fantoma de columna lumbosacra de gelatina, fantoma de columna de gelatina-agar (Figura 11), “fantasma de cadáver de cerdo” (Figura 12) y fantasma de entrenamiento lumbar (Figura 13a; CIRS modelo 034, CIRS, Inc., Norfolk, VA) también se han descrito para practicar las habilidades básicas de coordinación mano-ojo requeridas para realizar CNB de USG. Dado que las reconstrucciones tridimensionales (3D) de datos de tomografía computarizada de alta definición (conjuntos de datos de volumen 3D) también se pueden utilizar para estudiar la anatomía ósea (Figura 13b, c, d) y validar la estructura visualizada en imágenes 3D multiplanares (Figura 14). Las reconstrucciones anatómicas generadas por computadora a partir del conjunto de datos del Visible Human Project que corresponden a los planos de exploración de EE. UU. brindan otra forma útil de estudiar la sonoanatomía de la columna in vivo (Figura 15). Las reconstrucciones 3D multiplanares de conjuntos de datos de TC 3D de alta resolución archivados de la columna también se pueden utilizar para estudiar y validar la apariencia ecográfica de los diversos elementos óseos y estructuras neuroaxiales de la columna.

FIGURA 11. Fantoma de columna vertebral de gelatina-agar. (A) Modelo de columna lumbosacra asegurado a la base de la caja de plástico. (B) Columna fantasma después de ser incrustada en la mezcla de gelatina y agar. (C) Realización de una exploración de EE. UU. del fantasma de la columna vertebral de gelatina-agar. (D) Inserción de aguja simulada en el plano en el fantasma de columna de gelatina-agar.

FIGURA 12. El fantasma de la columna vertebral de la canal de cerdo. (A) Fantasma de columna vertebral de canal de cerdo que se utiliza para practicar bloqueos neuroaxiales centrales en un taller. (B) Sonograma oblicuo sagital paramediano de la columna lumbar. (C) Ecografía que muestra la punta de una aguja espinal en el espacio intratecal (ITS). (D) Salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) del centro de una aguja espinal que se ha insertado en el ITS. ILS, espacio interlaminar.

FIGURA 13. (A) Fantoma de entrenamiento lumbar CIRS (CIRS modelo 034, CIRS Inc., Norfolk, VA). Las otras imágenes ilustran una reconstrucción tridimensional de un conjunto de datos de tomografía computarizada de alta resolución del maniquí CIRS que muestra (B) una sección interespinosa transversal mediana de la columna lumbar; (C) una sección sagital paramediana a nivel de la lámina; y (D) una sección sagital paramediana a nivel de los procesos articulares (AP). FJ, articulación facetaria; ILS, espacio interlaminar; TP, proceso transversal.

FIGURA 14. Reconstrucción tridimensional multiplanar de un conjunto de datos de tomografía computarizada de alta resolución del fantasma CIRS. Tenga en cuenta que el punto de referencia (donde se cruzan los dos planos ortogonales) se encuentra sobre la lámina. (A) Vista transversal de la lámina. (B) Vista sagital de la lámina. (C) Vista coronal de la lámina.

FIGURA 15. Sección anatómica de cadáver sagital de la columna lumbar a través de la lámina de la columna lumbar, representada a partir del conjunto de datos masculinos de Visible Human Server. ESM, músculo erector de la columna; ILS, espacio interlaminar; SU, espacio intratecal; IVD, disco intervertebral; VB, cuerpo vertebral.

Fantasma de columna a base de agua

El fantoma de columna a base de agua simplifica el proceso de aprendizaje de la sonoanatomía de la columna en dos sencillos pasos: (1) aprendizaje de la sonoanatomía de los elementos óseos de la columna; y (2) aprender la sonoanatomía de las estructuras de tejido blando que forman la columna vertebral. El fantoma de columna a base de agua es un modelo excelente para definir la anatomía ósea de la columna y se basa en un modelo descrito previamente por Greher y sus colegas para estudiar la anatomía ósea de relevancia para el bloqueo del nervio facetario lumbar USG. El modelo se prepara sumergiendo un modelo de columna lumbosacra disponible comercialmente en un baño de agua (ver Figura 10a). A continuación, se utiliza un transductor de matriz curva de baja frecuencia para escanear el modelo a través del agua en los ejes transversal y sagital como se haría in vivo. Cada elemento óseo de la columna produce un patrón ecográfico característico. La capacidad de reconocer estos patrones ecográficos es un paso importante hacia la comprensión de la sonoanatomía de la columna vertebral.

Imágenes estadounidenses representativas de la apófisis espinosa, la lámina, las apófisis articulares y la apófisis transversa del maniquí de columna a base de agua se presentan en Figuras 10b, c, d y 16a, b, c. La ventaja de este fantoma de columna a base de agua es que el agua produce un fondo anecoico (negro) contra el cual se visualizan claramente los reflejos hiperecoicos del hueso. El fantoma de la columna a base de agua permite una validación visual transparente en tiempo real de la apariencia ecográfica de un elemento óseo determinado al realizar el escaneo con un marcador (p. ej., una aguja) en contacto con él (ver Figura 16a). El modelo descrito también es económico, fácil de preparar, requiere poco tiempo para configurarlo y puede usarse repetidamente sin deteriorarse o descomponerse, como lo hacen los maniquíes basados ​​en tejidos animales. Una vez que el novato aprende a identificar los elementos óseos individuales de la columna vertebral en los diversos planos de exploración de los EE. UU., se vuelve fácil definir los espacios entre estos elementos: el interespinoso (ver Figura 10c) y espacios interlaminares (ver Figura 16a), a través del cual la energía de los EE. UU. ingresa al canal espinal para producir la ventana acústica que se ve en una ecografía espinal. Los mismos huecos o espacios también permiten el paso de la aguja al neuroeje durante la USG CNB.

FIGURA 16. Sonograma sagital paramediano de la lámina (A); (B) proceso articular; y (C) proceso transversal de un fantasma de columna a base de agua. Obsérvese la aguja en contacto con la lámina en (a), un método que se utilizó para validar la apariencia ecográfica de los elementos óseos en el fantasma. La imagen insertada en (a) ilustra el aspecto de cabeza de caballo de las láminas, y la imagen insertada en (b) ilustra el aspecto de joroba de camello de los procesos articulares. AP, proceso articular; SS: exploración sagital; TP, proceso transversal.

IMAGEN ULTRASONICA DE LA COLUMNA LUMBAR

Exploración sagital

El paciente se coloca en posición sentada, lateral o prono, con la columna lumbosacra en flexión máxima. El transductor se coloca 1 a 2 cm lateral a la apófisis espinosa (es decir, en el plano sagital paramediano) en la parte inferior de la espalda con su marcador de orientación dirigido cranealmente. Una ligera inclinación medial durante la exploración resuena la columna vertebral en un plano oblicuo sagital paramediano (PMSO). Primero, el sacro se identifica como una estructura hiperecoica plana con una gran sombra acústica anteriormente (Figura 17). Cuando el transductor se desliza en dirección craneal, se ve un espacio entre el sacro y la lámina de la vértebra L5, que es el espacio interlaminar L5-S1, también conocido como espacio L5-S1 (Figuras 17 y 18). Los espacios interlaminares L3–4 y L4–5 ahora se pueden ubicar contando hacia arriba (Figura 19). Los músculos erectores de la columna son hipoecoicos y se encuentran superficiales a las láminas.

FIGURA 17. Sonograma sagital paramediano de la unión lumbosacra. La superficie posterior del sacro se identifica como una estructura hiperecoica plana con una gran sombra acústica anteriormente. La depresión o espacio entre el sacro y la lámina de L5 es el espacio intervertebral L5-S1 o el espacio L5-S1. La imagen insertada es una ecografía coincidente de un fantoma de la columna vertebral a base de agua que muestra la brecha L5-S1. AC, complejo anterior; CE, cola de caballo; ES, espacio epidural; ESM, músculo erector de la columna; SU, espacio intratecal; LF, ligamento amarillo; PD, duramadre posterior.

FIGURA 18. Corte anatómico de cadáver que muestra la unión lumbosacra (brecha L5-S1) en el eje transversal (A); (B) eje mediano (sagital) y (C) eje sagital paramediano. CE, cola de caballo; ILS, espacio interlaminar; SU, espacio intratecal; DIV, disco intervertebral.

FIGURA 19. Ecografía oblicua sagital paramediana de la columna lumbar a nivel de la lámina que muestra los espacios interlaminares L3–4 y L4–5. Obsérvese el espacio epidural hipoecoico (de unos pocos milímetros de ancho) entre el ligamento amarillo hiperecoico y la duramadre posterior. El espacio intratecal es el espacio anecoico entre la duramadre posterior y el complejo anterior. Las fibras nerviosas de la cauda equina también se ven como estructuras longitudinales hiperecogénicas dentro del saco tecal. Los reflejos hiperecogénicos que se ven frente al complejo anterior provienen del disco intervertebral (IVD). La imagen insertada muestra una tomografía computarizada (TC) coincidente de la columna lumbosacra en el mismo plano anatómico que la ecografía. El corte de TC se reconstruyó a partir de un conjunto de datos de TC tridimensional del archivo del autor. AC, complejo anterior; CE, cola de caballo; ES, espacio epidural; ESM, músculo erector de la columna; ILS, espacio interlaminar; SU, espacio intratecal; IVD, disco intervertebral; L3, lámina de vértebra L3; L4, lámina de la vértebra L4; L5, lámina de la vértebra L5; LF, ligamento amarillo; PD, duramadre posterior.

La lámina aparece hiperecoica y es la primera estructura ósea visualizada (ver Figura 19). Debido a que el hueso impide la penetración de los EE. UU., existe una sombra acustica anterior a cada lámina. La apariencia ecográfica de la lámina produce un patrón que se asemeja a la cabeza y el cuello de un caballo (el "signo de la cabeza de caballo") (ver Figuras 16a y 19). El espacio interlaminar es el espacio entre las láminas contiguas (Figura 20) y es la “ventana acústica” a través de la cual se visualizan las estructuras neuroaxiales dentro del canal espinal.

FIGURA 20. Secciones sagitales paramedianas de la columna lumbosacra que muestran la lámina, los espacios interlaminares y el canal espinal. (A) Reconstrucción tridimensional (3D) de un conjunto de datos de tomografía computarizada (TC) de alta resolución del fantasma CIRS. (B) Sonograma oblicuo sagital paramediano a través de los espacios interlaminares L3-5. (C) Corte anatómico de cadáver sagital paramediano. AC, complejo anterior; ES, espacio epidural; ILS, espacio interlaminar; SU, espacio intratecal; IVD, disco intervertebral; LF, ligamento amarillo; PD, duramadre posterior; VB, cuerpo vertebral.

El ligamento amarillo aparece como una banda hiperecogénica a través de las láminas adyacentes (ver Figura 19). La duramadre posterior es la siguiente estructura hiperecoica anterior al ligamento amarillo, y el espacio epidural es el área hipoecoica (de unos pocos milímetros de ancho) entre el ligamento amarillo y la duramadre posterior (v. Figura 19). El ligamento amarillo y la duramadre posterior también pueden verse como una sola estructura hiperecogénica lineal, que se denomina “complejo posterior” o “complejo ligamento amarillo-duramadre posterior”. La duramadre posterior suele ser más hiperecoica que el ligamento amarillo. El saco tecal con el líquido cefalorraquídeo es el espacio anecoico anterior a la duramadre posterior (v. Figura 19). La cauda equina, que se encuentra dentro del saco tecal, a menudo se ve como múltiples sombras hiperecoicas horizontales dentro del saco tecal anecoico. En algunos pacientes se identifican pulsaciones de la cauda equina. La duramadre anterior también es hiperecoica, pero no siempre es fácil diferenciarla del ligamento longitudinal posterior y de la superficie posterior del cuerpo vertebral porque tienen una ecogenicidad similar (isoecoica) y están muy próximas entre sí. Lo que resulta es un único reflejo hiperecoico compuesto en la parte anterior, que se conoce como el "complejo anterior" (ver Figuras 17 y 19).

FIGURA 21. Ecografía sagital mediana de la columna lumbar que muestra los reflejos hiperecogénicos en forma de media luna de las apófisis espinosas. Obsérvese el estrecho espacio interespinoso en la línea media. La imagen insertada muestra una tomografía computarizada (TC) correspondiente de la columna lumbosacra a través del plano medio. El corte de TC se reconstruyó a partir de un conjunto de datos de TC tridimensional del archivo del autor.

FIGURA 22. Secciones sagitales medianas de la columna lumbosacra. (A) Reconstrucción tridimensional (3D) del conjunto de datos de tomografía computarizada (TC) de alta resolución del fantasma CIRS. (B) Ecografía sagital mediana que muestra la apófisis espinosa (SP) y el espacio interespinoso (ISS). (C) Sección anatómica de cadáver sagital mediana.

Si el transductor se desliza medialmente, es decir, hacia el plano sagital medio, se obtiene la vista de la apófisis espinosa sagital media y las puntas de las apófisis espinosas de las vértebras L3-L5, que aparecen como estructuras hiperecoicas superficiales en forma de media luna, se visualizan. visto (Figuras 10c, 21 y 22). La ventana acústica entre las apófisis espinosas en el plano medio es estrecha y, a menudo, impide una visualización clara de las estructuras neuroaxiales dentro del canal espinal. Si el transductor se mueve lateralmente desde el plano sagital paramediano al nivel de la lámina, la vista del proceso articular sagital paramediano (Figuras 23 y 24) es visto. Las apófisis articulares de las vértebras aparecen como una línea ondulada hiperecoica continua sin espacios intermedios (v. Figura 23).

FIGURA 23. Sonograma sagital paramediano de la columna lumbar a nivel de los procesos articulares (AP) de las vértebras. Tenga en cuenta la apariencia de "joroba de camello" de los AP. La imagen insertada muestra una tomografía computarizada (TC) correspondiente de la columna lumbosacra al nivel de las AP. El corte de TC se reconstruyó a partir de un conjunto de datos de TC tridimensional del archivo del autor. ESM, músculo erector de la columna; IAP, proceso articular inferior; SAP, proceso articular superior; VB, cuerpo vertebral

FIGURA 24. Secciones sagitales paramedianas de la columna lumbar a nivel de los procesos articulares (AP). (A) Reconstrucción tridimensional de un conjunto de datos de tomografía computarizada (TC) de alta resolución del fantasma CIRS. (B) Corte anatómico de cadáver sagital paramediano. (C) Sonograma sagital paramediano.

Esto produce un patrón ecográfico que se asemeja a múltiples jorobas de camello, por lo que se conoce como el "signo de la joroba de camello" (ver Figuras 16b, 23 y 24). Una exploración sagital lateral a las apófisis articulares muestra las apófisis transversas de las vértebras L3-L5 y produce la vista de la apófisis transversa sagital paramediana (Figuras 25 y 26). Las apófisis transversas se reconocen por sus reflejos hiperecogénicos en forma de media luna y sus sombras acústicas similares a dedos en la parte anterior (ver Figuras 16c, 25, y 26). Estas características producen un patrón sonográfico al que se hace referencia como el “signo del tridente” debido a su parecido con el tridente (del latín tridens o tridentis) que a menudo se asocia con Poseidón, el dios del mar en la mitología griega, y la trishula del dios hindú Shiva (Figura 25).

FIGURA 25. Sonograma sagital paramediano de la columna lumbar a nivel de los procesos transversos (TP). Tenga en cuenta los reflejos hiperecoicos de los TP con su sombra acústica que produce el "signo del tridente". El músculo psoas (PM) se ve en la ventana acústica entre los procesos transversos y se reconoce por su típica apariencia hipoecoica y estriada. Parte del plexo lumbar también se ve como una sombra hiperecogénica en la parte posterior del músculo psoas entre las apófisis transversas de las vértebras L4 y L5. La imagen insertada muestra una tomografía computarizada (TC) correspondiente de la columna lumbosacra al nivel de los TP. El corte de TC se reconstruyó a partir de un conjunto de datos de TC tridimensional del archivo del autor. ESM, músculo erector de la columna; RPS, espacio retroperitoneal.

FIGURA 26. Secciones sagitales paramedianas de la columna lumbar a nivel de los procesos transversos (TP). (A) Reconstrucción tridimensional (3D) de un conjunto de datos de tomografía computarizada (TC) de alta resolución del fantasma CIRS. (B) Corte anatómico de cadáver sagital paramediano. (C) Sonograma sagital paramediano. ESM, músculo erector de la columna; PM, músculo psoas mayor.

Escaneo transversal

Para una exploración transversal de la columna lumbar, el transductor de ecografía se coloca sobre la apófisis espinosa (vista transversal de la apófisis espinosa; consulte Figura 7a), con el paciente en posición sentada o lateral. En una ecografía transversal, la apófisis espinosa y la lámina a ambos lados se ven como un reflejo hiperecogénico anterior al cual hay una sombra acústica oscura que oscurece por completo el canal espinal subyacente y, por lo tanto, las estructuras neuroaxiales.Figuras 27 y 28). Por lo tanto, esta vista no es adecuada para obtener imágenes de las estructuras neuroaxiales, pero puede ser útil para identificar la línea media cuando no se pueden palpar las apófisis espinosas (p. ej., en pacientes obesos).

FIGURA 27. Ecografía transversal de la columna lumbar con el transductor colocado directamente sobre la apófisis espinosa L4 (vista de la apófisis espinosa transversa). Obsérvese la sombra acústica de la apófisis espinosa y la lámina, que oscurece por completo el conducto raquídeo y las estructuras neuroaxiales. La imagen insertada muestra una tomografía computarizada (TC) correspondiente de la vértebra lumbar. El corte de TC se reconstruyó a partir de un conjunto de datos de TC tridimensional del archivo del autor. ESM, músculo erector de la columna; SP, apófisis espinosa.

Sin embargo, deslizando el transductor ligeramente en dirección craneal o caudal, es posible realizar una exploración transversal a través del espacio interespinoso o interlaminar (vista interespinosa transversal; Figuras 7b, 29 y 30). Puede ser necesario inclinar ligeramente el transductor en sentido craneal o caudal para alinear el haz de ecografía con el espacio interespinoso y optimizar la imagen de ecografía. En la vista interespinosa transversa, la duramadre posterior, el saco tecal y el complejo anterior se visualizan (de una dirección posterior a la anterior) dentro del canal espinal en la línea media y los procesos articulares, y los procesos transversos se visualizan lateralmente (ver Figuras 29 y 30). Los elementos óseos producen un patrón ecográfico que se asemeja a la cabeza de un gato, con el canal espinal representando la cabeza, los procesos articulares representando las orejas y los procesos transversales representando los bigotes (el “signo de la cabeza de gato”) (ver Figura 10d).

FIGURA 28. Cortes transversales de la columna lumbar a nivel de la apófisis espinosa L4 (SP). (A) Corte transversal representado a partir de un conjunto de datos de tomografía computarizada (TC) de alta resolución del fantasma CIRS. (B) Sonograma: vista del proceso espinoso transverso. (B) Corte anatómico transversal de cadáver. ESM, músculo erector de la columna; PM, músculo psoas mayor; QLM, músculo cuadrado lumbar; VB, cuerpo vertebral.

FIGURA 29. Sonograma transversal de la columna lumbar con el transductor posicionado de manera que el haz de ultrasonido se insuene a través del espacio interespinoso (vista interespinosa transversal). El espacio epidural, la duramadre posterior, el espacio intratecal y el complejo anterior son visibles en la línea media, y el proceso articular (AP) es visible lateralmente a ambos lados de la línea media. Observe cómo los procesos articulares de ambos lados están ubicados simétricamente. La imagen insertada muestra una tomografía computarizada (TC) correspondiente de la vértebra lumbar. El corte de TC se reconstruyó a partir de un conjunto de datos de TC tridimensional del archivo del autor. AC, complejo anterior; ES, espacio epidural; ESM, músculo erector de la columna; SU, espacio intratecal; PD, duramadre posterior; VB, cuerpo vertebral

El ligamento amarillo rara vez se visualiza en la vista interespinosa transversa, posiblemente debido a la anisotropía causada por la unión en forma de arco del ligamento amarillo a la lámina. El espacio epidural también se visualiza con menos frecuencia en la vista interespinosa transversa que en el PMSOS. La vista transversal interespinosa se puede utilizar para examinar las deformidades de rotación de las vértebras, como en la escoliosis. Normalmente, tanto las láminas como las apófisis articulares de cada lado deben estar ubicadas simétricamente (ver Figuras 10d, 13b y 29). Sin embargo, si hay asimetría, se debe sospechar una deformidad en rotación de la columna vertebral y la trayectoria de la aguja debe modificarse en consecuencia.

FIGURA 30. Secciones transversales de la columna lumbar a nivel del espacio interespinoso L3-4. (A) Corte transversal representado a partir de un conjunto de datos de tomografía computarizada (TC) de alta resolución del fantasma CIRS. (B) Sonograma: vista transversal interespinosa. (C) Corte anatómico transversal de cadáver. AC, complejo anterior; AP, proceso articular; ES, espacio epidural; ESM, músculo erector de la columna; SU, saco intratecal; LF, ligamento amarillo; PM, músculo psoas mayor; QLM, músculo cuadrado lumbar; TP, proceso transversal; VB, cuerpo vertebral.

IMAGEN ULTRASONICA DE LA COLUMNA TORACICA

Las ecografías de la columna torácica son más desafiantes que las de la columna lumbar. La capacidad de visualizar las estructuras neuroaxiales con ecografía puede variar según el nivel en el que se realicen las imágenes, con una visibilidad más pobre del neuroeje en los niveles torácicos superiores. Independientemente del nivel en el que se realice la exploración, la imagen de la columna torácica probablemente se obtiene mejor con el paciente sentado. En la región torácica inferior (T9-T12), la apariencia ecográfica de las estructuras neuroaxiales (Figura 31) es comparable a la de la región lumbar debido a la anatomía vertebral comparable. Sin embargo, la angulación caudal aguda de las apófisis espinosas y los estrechos espacios interespinosos e interlaminares en la región torácica media (T4-T8) dan como resultado una ventana acústica estrecha con visibilidad limitada de la anatomía neuroaxial subyacente.Figuras 32 y 33).

Grau y sus colegas realizaron ecografías de la columna torácica en el nivel T5-T6 en voluntarios jóvenes y correlacionaron los hallazgos con imágenes de resonancia magnética (IRM) coincidentes. Descubrieron que el eje transversal producía las mejores imágenes de las estructuras neuroaxiales. Sin embargo, el espacio epidural se visualizó mejor en las exploraciones sagitales paramedianas. Independientemente, la capacidad de la ecografía para delinear el espacio epidural o la médula espinal era limitada, pero era mejor que la resonancia magnética para demostrar la duramadre posterior. La vista interespinosa transversal, sin embargo, es casi imposible de obtener en la región torácica media (ver Figura 33) y, por lo tanto, la exploración transversal proporciona poca información útil para la CNB que no sea para ayudar a identificar la línea media.

FIGURA 31. Ecografía oblicua sagital paramediana de la columna torácica inferior. La ventana acústica es relativamente grande; a través de él, el ligamento amarillo, la duramadre posterior, el espacio epidural y el complejo anterior son claramente visibles.

FIGURA 32. Ecografía oblicua sagital paramediana de la columna torácica media. La duramadre posterior (PD) y el complejo anterior (AC) son visibles a través de la estrecha ventana acústica. La imagen insertada muestra una tomografía computarizada (TC) correspondiente de la columna torácica media. El corte de TC se reconstruyó a partir de un conjunto de datos de TC tridimensional del archivo del autor. ILS, espacio interlaminar; LF, ligamento amarillo.

FIGURA 33. Ecografía interespinosa transversa de la región torácica media. La visualización de la duramadre posterior y el complejo anterior puede ser muy difícil en la región torácica media debido a la angulación aguda de las apófisis espinosas y requiere la angulación craneal del transductor de ecografía.

Por el contrario, el PMSOS (ver Figura 32), a pesar de la estrecha ventana acústica, proporciona más información útil relevante para CNB. Las láminas se ven como estructuras hiperecogénicas planas con sombra acústica en la parte anterior, y la duramadre posterior se visualiza constantemente en la ventana acústica (ver Figura 32). Sin embargo, el espacio epidural, la médula espinal, el canal central y el complejo anterior son difíciles de delinear y rara vez se visualizan en la región torácica media (ver Figura 32). Los CNB rara vez se realizan en la columna torácica superior (T1-T4), pero la ecografía es posible a pesar de la estrecha ventana acústica (Figuras 34 y 35).

FIGURA 34. Ecografía oblicua sagital paramediana de la columna torácica superior. La duramadre posterior y el complejo anterior son visibles a través de la estrecha ventana acústica.

FIGURA 35. Ecografía interespinosa transversa de la columna torácica superior.

IMAGEN POR ULTRASONIDO DEL SACRO

La ecografía del sacro se realiza más comúnmente para identificar la sonoanatomía relevante para una inyección epidural caudal. Debido a que el sacro es una estructura superficial, se puede utilizar un transductor de matriz lineal de alta frecuencia para la exploración. El paciente se coloca en decúbito prono o lateral, con una almohada debajo del abdomen para flexionar la columna lumbosacra. El espacio epidural caudal es la continuación del espacio epidural lumbar y se accede comúnmente a través del hiato sacro. El hiato sacro se encuentra en el extremo distal del sacro y está cubierto por el ligamento sacrococcígeo. Sus márgenes laterales están formados por los dos cuernos sacros. En una ecografía transversal del sacro al nivel del hiato sacro, los cuernos sacros se ven como dos estructuras hiperecoicas en forma de U invertida, una a cada lado de la línea media (Figura 36).

Conectando los dos cuernos sacros, y en lo profundo de la piel y el tejido subcutáneo, hay una banda hiperecoica: el ligamento sacrococcígeo (ver Figura 36). Anterior al ligamento sacrococcígeo hay otra estructura lineal hiperecoica, que representa la superficie posterior del sacro. El espacio hipoecoico entre el ligamento sacrococcígeo y la superficie ósea posterior del sacro es el espacio epidural caudal (v. Figura 36). Los dos cuernos sacros y la superficie posterior del sacro producen un patrón en la ecografía que se conoce como el "signo del ojo de rana" debido a su parecido con los ojos de una rana (ver Figura 36). En una ecografía sagital del sacro al nivel de los cuernos sacros, también se visualizan claramente el ligamento sacrococcígeo, la base del sacro y el canal caudal (Figura 37). Sin embargo, debido a la sombra acústica de la superficie posterior del sacro, solo se ve la parte inferior del espacio epidural caudal (ver Figura 37).

FIGURA 36. Ecografía transversal del sacro a nivel del hiato sacro. Obsérvense los dos cuernos sacros y el ligamento sacrococcígeo hiperecogénico que se extiende entre los dos cuernos sacros. (A) El espacio hipoecoico entre el ligamento sacrococcígeo y la superficie posterior del sacro es el hiato sacro. La imagen en (B) muestra los cuernos sacros del fantasma de la columna a base de agua; la imagen en (C) muestra una imagen tridimensional (3D) reconstruida del sacro al nivel del hiato sacro a partir de un conjunto de datos de TC 3D del archivo del autor; y la imagen en (D) muestra un corte transversal de TC del sacro a nivel de los cuernos sacros.

FIGURA 37. Sonograma sagital del sacro a nivel del hiato sacro. Obsérvese el ligamento sacrococcígeo hiperecogénico que se extiende desde el sacro hasta el cóccix y la sombra acústica del sacro que oscurece por completo el canal sacro. La imagen en (B) muestra el hiato sacro del fantasma de la columna a base de agua; la imagen en (C) muestra una imagen tridimensional (3D) reconstruida del sacro al nivel del hiato sacro a partir de un conjunto de datos de TC 3D del archivo del autor; y la imagen en (D) muestra un corte sagital de TC del sacro a nivel de los cuernos sacros.

ASPECTOS TÉCNICOS DE LOS BLOQUEOS NEURAXIALES CENTRALES GUIADOS POR ULTRASONIDO

Durante las CNB, la ecografía se puede utilizar como herramienta previa al procedimiento o para guiar la inserción de la aguja en tiempo real. El primero implica realizar una exploración previa al procedimiento (o exploración exploratoria) para obtener una vista previa de la anatomía de la columna y determinar el sitio, la profundidad y la trayectoria óptimos para la inserción de la aguja antes de realizar una inyección espinal o epidural tradicional. Por el contrario, la última técnica consiste en realizar un CNB de USG en tiempo real por parte de uno o dos operadores. El USG CNB en tiempo real exige un alto grado de destreza manual y coordinación ojo-mano. Por lo tanto, el operador debe tener un conocimiento sólido de los conceptos básicos de la ecografía, estar familiarizado con la sonoanatomía de la columna vertebral y las técnicas de exploración, y tener las habilidades de intervención necesarias antes de intentar una ecografía CNB en tiempo real. En este momento, no hay datos sobre la seguridad del gel US si se introduce en las meninges, el espacio subaracnoideo o los tejidos nerviosos durante la USG CNB. Sin embargo, los datos de estudios en animales en cerdos sugieren que esto da como resultado una respuesta inflamatoria dentro del espacio neuroaxial. Debido a la escasez de datos publicados, no es posible hacer recomendaciones, aunque algunos médicos han recurrido al uso de solución salina normal estéril como agente de acoplamiento alternativo para mantener la piel húmeda bajo la huella del transductor durante la exploración. Como resultado, hay cierta degradación en la calidad de la imagen de EE. UU., pero esto se puede superar con cambios menores en la configuración del sistema de EE. UU.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

  1. El uso de ecografía para asistir o guiar los CNB es una técnica avanzada que puede ser útil en pacientes con anatomía espinal difícil. Es necesario adquirir experiencia con el uso de ecografía para el bloqueo neuroaxial antes de intentarlo en pacientes con anatomía difícil.
  2. Si el complejo posterior o anterior no se puede visualizar claramente, los procesos articulares y transversales identificados en una exploración transversal pueden servir como marcadores sustitutos del espacio interlaminar.
  3. La asimetría en la posición de los procesos articulares en una vista transversal interespinosa de la columna lumbar sugiere un defecto de rotación en la vértebra; por ejemplo, como se ve en la escoliosis.
  4. El ángulo de insonación que proporciona la mejor visualización de la duramadre posterior durante una exploración interespinosa transversal generalmente refleja el ángulo (trayectoria) en el que se debe insertar la aguja durante una CNB en la línea media.
  5. Cuando se realiza una exploración previa al procedimiento, es importante marcar meticulosamente la piel y evitar que la piel se mueva.
  6. En pacientes mayores, la imposibilidad de visualizar el complejo anterior o posterior puede indicar espacios intermedios estrechos debido a una enfermedad degenerativa. El bloqueo neuroaxial aún puede ser posible, pero se debe anticipar la dificultad y debe haber un umbral más bajo para proceder con métodos alternativos de anestesia o analgesia.
  7. Se debe mantener una asepsia estricta y recomendamos que se establezcan protocolos locales para USG CNB.
  8. La atención al detalle con el posicionamiento del paciente y la ergonomía contribuyen en gran medida a garantizar el éxito durante un CNB de USG.
  9. Puede ocurrir desviación de la aguja durante la inserción, especialmente con agujas largas y delgadas (calibre 25 o menos) en sujetos obesos. Esto se puede evitar con un manejo cuidadoso de la aguja y el uso de agujas introductoras o agujas de mayor calibre (calibre 22 o mayor) para la CNB.
  10. Si se encuentra hueso durante la inserción de la aguja, las alteraciones subsiguientes en la trayectoria deben ser pequeñas y graduales para evitar sobrepasar el espacio interlaminar.
  11. La unión lumbosacra (brecha L5-S1) es el espacio interlaminar más grande y no debe pasarse por alto en pacientes con columna vertebral difícil, ya que puede proporcionar una ruta segura de acceso al neuroeje para los CNB.

TIPOS DE INYECCIÓN

Inyección espinal

Hay datos limitados en la literatura médica publicada sobre el uso de ecografía para inyecciones espinales (intratecales), aunque se ha informado que la ecografía guía las punciones lumbares por parte de radiólogos y médicos de urgencias. La mayoría de los datos disponibles son informes de casos anecdóticos. Yeo y French, en 1999, fueron los primeros en describir el uso exitoso de la ecografía para ayudar a la inyección espinal en un paciente con anatomía espinal anormal. Usaron US para localizar la línea media vertebral en una parturienta con escoliosis severa con barras de Harrington in situ. Yamauchi y sus colegas describieron el uso de ecografía para obtener una vista previa de la anatomía neuroaxial y medir la distancia desde la piel hasta la duramadre en un paciente poslaminectomía antes de realizar la inyección intratecal bajo guía de rayos X. Costello y Balki han descrito el uso de ecografía para facilitar la inyección espinal al ubicar el espacio L5-LS1 en una parturienta con poliomielitis e instrumentación previa de la columna con barra de Harrington. Prasad y sus colegas informaron el uso de ecografía para ayudar a la inyección espinal en un paciente con obesidad, escoliosis y múltiples cirugías previas de espalda con instrumentación. Más recientemente, Chin y sus colegas describieron la anestesia espinal USG en tiempo real en dos pacientes con anatomía espinal anormal (uno tenía escoliosis lumbar y el otro se había sometido a una cirugía de fusión espinal en el nivel L2-L3).

Inyección epidural lumbar

Las ecografías se pueden utilizar para obtener una vista previa de la anatomía espinal subyacente o para guiar la aguja de Tuohy en tiempo real durante un acceso epidural lumbar. Además, la guía ecográfica en tiempo real para el acceso epidural puede ser realizada por uno o dos operadores. En la última técnica, descrita por Grau et al. para la anestesia epidural espinal combinada, un operador realiza la ecografía a través del eje paramediano, mientras que el otro realiza la inserción de la aguja a través del abordaje de la línea media utilizando una técnica de “pérdida de resistencia”. Usando este enfoque, Grau y sus colegas informaron que pudieron visualizar el avance de la aguja epidural a pesar de los diferentes ejes de la ecografía y la inserción de la aguja. Pudieron visualizar la punción dural en todos los pacientes, así como la formación de carpas durales en algunos casos, durante la punción espinal con aguja a través de aguja.

Karmakar y sus colegas describieron recientemente una técnica de inyección epidural USG en tiempo real junto con pérdida de resistencia (LOR) a la solución salina. El acceso epidural fue realizado por un solo operador, y la aguja epidural se insertó en el plano del haz de ultrasonido a través del eje paramediano. Generalmente, es posible visualizar el avance de la aguja epidural en tiempo real hasta que se engancha en el ligamento amarillo. La necesidad de que un segundo operador realice la LOR puede evitarse utilizando una jeringa con resorte (p. ej., jeringa Episure AutoDetect, Indigo Orb, Inc., Irvine, CA) con un resorte de compresión interno que aplica una presión constante sobre el émbolo (Figura 38). El desplazamiento anterior de la duramadre posterior y el ensanchamiento del espacio epidural posterior son los cambios visualizados con mayor frecuencia dentro del canal espinal. Ocasionalmente se puede observar compresión del saco tecal. Estos signos ultrasonográficos (Figura 39) de una correcta inyección epidural se describieron previamente en niños. Los cambios neuroaxiales que ocurren dentro del canal espinal después de la "pérdida de resistencia" a la solución salina pueden tener importancia clínica.

FIGURA 38. Ecografía sagital oblicua paramediana de la columna lumbar que muestra los cambios ecográficos dentro del canal espinal después de la "pérdida de resistencia" a la solución salina. Obsérvese el desplazamiento anterior de la duramadre posterior, el ensanchamiento del espacio epidural posterior y la compresión del saco tecal. Las raíces nerviosas de la cauda equina ahora también se visualizan mejor dentro del saco tecal comprimido en este paciente. La imagen insertada muestra cómo se usó la jeringa Episure AutoDetect para eludir la necesidad de una tercera mano para la "pérdida de resistencia".

FIGURA 39. Sonograma sagital del sacro a nivel del hiato sacro durante una inyección epidural caudal guiada por ecografía en tiempo real. Obsérvese el ligamento sacrococcígeo hiperecoico y la aguja de bloqueo que se ha insertado en el plano (en el plano) del haz de ecografía. La imagen insertada muestra la posición y orientación del transductor y la dirección en la que se insertó la aguja del bloque.

A pesar de la capacidad de usar la ecografía en tiempo real para establecer el acceso epidural, la visualización de un catéter epidural permanente en adultos ha demostrado ser más desafiante. Ocasionalmente, se puede observar el desplazamiento anterior de la duramadre posterior y el ensanchamiento del espacio epidural posterior después de una inyección epidural en bolo a través del catéter y, por lo tanto, se puede usar como un marcador sustituto de la ubicación de la punta del catéter. Grau y colaboradores postularon que esto puede estar relacionado con el diámetro pequeño y la mala ecogenicidad de los catéteres epidurales convencionales. Queda por ver si el desarrollo inminente de agujas y catéteres epidurales ecogénicos tendrá un impacto en la capacidad de visualizar los catéteres colocados epidurales.

Inyección epidural torácica

Hay datos publicados limitados sobre el uso de ecografía para bloqueos epidurales torácicos. Esta falta puede deberse a la pobre visibilidad ecográfica de las estructuras neuroaxiales en la región torácica en comparación con la región lumbar (ver arriba) y las dificultades técnicas asociadas. Sin embargo, a pesar de la estrecha ventana acústica, la lámina, el espacio interlaminar y la duramadre posterior se visualizan consistentemente cuando se usa el eje paramediano (ver Figuras 31, 32, 33, 34 y 35). El espacio epidural es más difícil de delimitar, pero también se visualiza mejor en una exploración sagital paramediana (ver Figuras 31 y 32). Como resultado, la ecografía se puede utilizar para realizar una exploración previa al procedimiento o, como la hemos utilizado, para facilitar el acceso epidural a través de la ventana paramedia. En el último enfoque, el paciente se coloca en posición sentada y se realiza un PMSOS en el nivel torácico deseado con el marcador de orientación del transductor dirigido cranealmente.

Con estrictas precauciones asépticas (descritas anteriormente), la aguja de Tuohy se inserta a través del eje paramediano en tiempo real y en el plano del haz de ecografía. La aguja se avanza de forma constante hasta que hace contacto con la lámina o entra en el espacio interlaminar. En este punto, se retira el transductor de ecografía y se utiliza una técnica tradicional de pérdida de resistencia a la solución salina para acceder al espacio epidural. Debido a que la lámina es relativamente superficial en la región torácica, es posible visualizar la aguja de Tuohy avanzando en tiempo real. La experiencia preliminar con este enfoque indica que la ecografía puede mejorar la probabilidad de acceso epidural torácico en el primer intento. Sin embargo, se necesita más investigación para comparar la utilidad de una exploración previa al procedimiento o la técnica asistida por ecografía descrita anteriormente con el enfoque tradicional antes de poder hacer recomendaciones más definitivas sobre la utilidad y seguridad de la ecografía para las inyecciones epidurales torácicas.

Inyección epidural caudal

Para una inyección epidural caudal USG, una transversa (ver Figura 36) o sagital (ver Figura 37) la exploración se realiza a nivel del hiato sacro. Debido a que el hiato sacro es una estructura superficial, se utiliza un transductor de matriz lineal de alta frecuencia (13-6 MHz) para la exploración como se describió anteriormente. La aguja se puede insertar en el eje corto (fuera del plano) o largo (en el plano). Para una inserción de aguja de eje largo, se realiza una exploración sagital y se visualiza en tiempo real el paso de la aguja de bloqueo a través del ligamento sacrococcígeo hacia el canal sacro (ver Figura 39). Sin embargo, debido a que el sacro impide el paso de la ecografía, hay una gran sombra acústica en la parte anterior, lo que hace imposible visualizar la punta de la aguja o la extensión del inyectado dentro del canal sacro. Una inyección intravascular inadvertida, que según se informa ocurre en el 5% al ​​9% de los procedimientos, puede no detectarse mediante ecografía. Como resultado, el médico aún debe tener en cuenta los signos clínicos tradicionales como el "pop" o "dar" cuando la aguja atraviesa el ligamento sacrococcígeo, la facilidad de inyección, la ausencia de inflamación subcutánea, la "prueba de silbido", la estimulación nerviosa o la evaluación. de los efectos clínicos del fármaco inyectado para confirmar la colocación correcta de la aguja.

La ecografía Doppler color también se puede utilizar para confirmar la propagación del inyectado dentro del espacio epidural caudal. Esto se hace colocando el cuadro de interrogación Doppler color sobre la ventana acústica del canal caudal en el sonograma sagital mientras se realiza la inyección. Yoon y sus colegas han informado que una inyección correcta profunda al ligamento sacrococcígeo con flujo unidireccional produce, en tiempo real, un cambio de espectro de color positivo con un color predominante. Por el contrario, una inyección intravascular inadvertida se ve como un espectro multicolor. Chen y sus colegas informaron una tasa de éxito del 100 % al colocar una aguja caudal bajo guía ecográfica, según lo confirmó la fluoroscopia de contraste. Este informe es alentador, considerando que, incluso en manos experimentadas, la falla en la colocación exitosa de una aguja en el espacio epidural caudal llega al 25%.

Más recientemente, Chen y sus colegas describieron el uso de ecografías como herramienta de detección durante las inyecciones epidurales caudales. En su cohorte de pacientes, el diámetro medio del canal sacro en el hiato sacro fue de 5.3 ± 2 mm, y la distancia entre los cuernos sacros (bilaterales) fue de 9.7 ± 1.9 mm. Estos investigadores también identificaron que la presencia de características ecográficas como un hiato sacro cerrado y un diámetro del canal sacro de alrededor de 1.5 mm están asociadas con una mayor probabilidad de falla.

Según los datos publicados, se puede concluir que la guía ecográfica, a pesar de sus limitaciones, puede ser útil como herramienta complementaria para la colocación de agujas epidurales caudales y tiene el potencial de mejorar los resultados técnicos, reducir las tasas de falla y la inyección intravascular accidental, y minimizar la exposición. a la radiación en el contexto del dolor crónico y, por lo tanto, merece más investigación.

UTILIDAD CLÍNICA DEL ULTRASONIDO PARA BLOQUEOS NEURAXIALES CENTRALES

Los datos de resultados sobre el uso de US para CNB se han centrado principalmente en la región lumbar. La mayoría de los estudios hasta la fecha han evaluado la utilidad de una ecografía previa al procedimiento. Una exploración previa al procedimiento le permite al operador identificar la línea media y determinar con precisión el espacio intermedio para la inserción de la aguja, lo cual es útil en pacientes en quienes los puntos de referencia anatómicos son difíciles de palpar, como aquellos con obesidad, edema de la espalda o anatomía anormal (p. ej., escoliosis , cirugía poslaminectomía o instrumentación espinal). También le permite al operador obtener una vista previa de la anatomía neuroaxial, identificar anomalías espinales asintomáticas, como la espina bífida, predecir la profundidad del espacio epidural, particularmente en pacientes obesos, identificar defectos del ligamento amarillo y determinar el sitio y la trayectoria óptimos para la inserción de la aguja. .

La evidencia acumulada sugiere que un examen de ultrasonido realizado antes de la punción epidural mejora la tasa de éxito del acceso epidural en el primer intento, reduce el número de intentos de punción o la necesidad de puncionar múltiples niveles y también mejora la comodidad del paciente durante el procedimiento. Una exploración previa al procedimiento también puede ser útil en pacientes que se presume que tienen un acceso epidural difícil, como aquellos con antecedentes de acceso epidural difícil, obesidad o cifosis o escoliosis de la columna lumbar. Cuando se utiliza para la anestesia epidural obstétrica, se informó que la guía ecográfica mejora la calidad de la analgesia, reduce los efectos secundarios y mejora la satisfacción del paciente. Una exploración previa al procedimiento también puede mejorar la curva de aprendizaje de los estudiantes para bloqueos epidurales en parturientas. Actualmente, hay datos limitados sobre la utilidad de la guía de EE. UU. en tiempo real para el acceso epidural, aunque los informes preliminares indican que puede mejorar los resultados técnicos.

APLICACIONES EN LA COLUMNA LUMBAR

Identificación de niveles intervertebrales lumbares específicos

La identificación de los niveles intervertebrales lumbares en función de los puntos de referencia anatómicos superficiales suele ser imprecisa. En un estudio que usó MRI como estándar de oro, se identificó el nivel intervertebral correcto en tan solo el 29% de los pacientes. Otros estudios han mostrado repetidamente una discordancia significativa entre la ecografía y las determinaciones clínicas del nivel intervertebral lumbar. En una población ortopédica de 50 pacientes sometidos a artroplastia total articular, la línea intercristalina palpada correspondió al nivel L3-L4 identificado por ecografía en el 72 %, al nivel L2-L3 en el 26 % y al nivel L4-L5 en el 2 %. de pacientes En un estudio similar de 90 parturientas, la identificación del espacio intervertebral L3-L4 fue concordante en solo el 53% de las pacientes no obesas y el 49% de las pacientes obesas. Más preocupante fue el hecho de que en el 93% de los casos en los que hubo desacuerdo, el nivel L3-L4 identificado clínicamente correspondía a un nivel más alto (L1-L2 o L2-L3) identificado por ecografía.

Esta tendencia fue confirmada por otros dos estudios de mujeres que habían recibido anestesia epidural para la analgesia del trabajo de parto. Ambos compararon el nivel de inserción epidural documentado con una evaluación ecográfica posparto del nivel intervertebral correspondiente a la cicatriz de inserción de la aguja. Una vez más, se observó una alta tasa de discordancia (45-63%) entre los dos métodos de evaluación, y el nivel de inserción según la ecografía era más probable que fuera mayor (72-76%) que el anotado en la historia clínica. La evidencia disponible indica que la ecografía es más precisa que la evaluación clínica del nivel intervertebral. En un estudio que comparó la evaluación clínica, la ecografía y el estándar de oro del examen de rayos X lateral de la columna,39 la evaluación clínica identificó con precisión el espacio intermedio L2-L3 solo el 30 % de las veces, con un 7 % adicional de marcas colocadas sobre el espacio inmediatamente adyacente. procesos espinosos.

La ecografía identificó correctamente el espacio intermedio L2-L3 en el 60 % de los casos, con un 24 % más de marcas colocadas sobre las apófisis espinosas inmediatamente adyacentes. Cabe señalar que el margen de error con EE. UU. fue como máximo un espacio por encima (9 %) o por debajo (7 %) del objetivo previsto. En cambio, la valoración clínica mostró una mayor variabilidad, con márgenes de error hasta dos espacios superiores (9%) o inferiores (18%). Además, la evaluación clínica del nivel intervertebral se consideró imposible en el 4 % de los casos en comparación con ninguno cuando se utilizó la ecografía.

FACILITANDO LA REALIZACIÓN TÉCNICA DE LA ANESTESIA ESPINAL Y EPIDURAL

Medición de la profundidad de los espacios epidural e intratecal

corcho et al. proporcionó uno de los primeros informes del uso de US para ayudar en la anestesia epidural. A pesar del equipo relativamente primitivo de los EE. UU., pudieron identificar y medir la profundidad del ligamento amarillo usando una exploración neuroaxial longitudinal en 33 de 36 pacientes. Encontraron una alta correlación (r = 0.98) entre la profundidad medida por ecografía y la profundidad de la aguja en el espacio epidural. En un estudio posterior, Currie et al. también encontró una alta correlación (r = 0.96) entre la profundidad de la lámina medida por ecografía en la vista PMSO y la profundidad de inserción de la aguja en el espacio epidural. La vista interespinosa transversal también se puede usar para medir la profundidad del espacio epidural.

Se ha observado una alta correlación entre la profundidad medida hasta el complejo posterior y la profundidad de inserción de la aguja en parturientas obesas y no obesas sometidas a analgesia epidural durante el trabajo de parto (r = 0.85–0.88) y se ha demostrado consistentemente en una gran cantidad de estudios. Un metanálisis reciente identificó 13 estudios, con 875 pacientes, que abordaron específicamente la correlación entre la profundidad medida por ecografía y la profundidad real de inserción de la aguja. Confirmaron que la correlación era alta, independientemente del punto de vista estadounidense que se usara, con un coeficiente de correlación combinado de 0.91. La diferencia entre la profundidad medida por ecografía y la profundidad de inserción de la aguja en la mayoría de los ensayos es bastante pequeña (aproximadamente 0.5 cm o menos), y la ecografía suele subestimar la profundidad de la aguja. Esta diferencia se atribuye comúnmente a la compresión de los tejidos blandos por parte del transductor de ecografía durante la exploración.

Reducción del número de pasadas de aguja requeridas para el éxito del bloque

En un estudio de principios de 2001 de ecografía previa al procedimiento, Grau et al.15 asignaron al azar a 72 parturientas con anatomía difícil a la colocación epidural guiada por puntos de referencia o asistida por ecografía. Los pacientes tenían antecedentes de epidural difícil, cifoescoliosis o un índice de masa corporal (IMC) de más de 33 kg/m2. En esta población, la entrada de la aguja en el espacio epidural en el grupo guiado por puntos de superficie requirió una media de 2.6 intentos de punción en comparación con 1.5 en el grupo asistido por ecografía (p < 0.001). Más recientemente, Chin et al. evaluaron una población mayor de 120 pacientes ortopédicos con predictores clínicos de bloqueo neuroaxial difícil, incluido un IMC de más de 35 kg/m2, escoliosis y cirugía lumbar previa. Los pacientes fueron aleatorizados a anestesia espinal guiada por puntos de referencia superficiales o asistida por ecografía.

La ecografía redujo a la mitad el número medio de inserciones de agujas de 2 a 1 y redujo significativamente la necesidad de pases de aguja adicionales (6 frente a 13). Se observa un rendimiento mejorado del bloqueo neuroaxial después de la ecografía previa al procedimiento, incluso en pacientes sin predictores de dificultad técnica. En un ensayo controlado aleatorizado de Grau et al. de analgesia epidural en 300 parturientas, el número medio de pases de aguja fue significativamente menor con el uso de ecografía en comparación con puntos de referencia superficiales solos (1.3 frente a 2.2). Estos hallazgos fueron validados en un estudio posterior por Vallejo et al., quienes asignaron al azar a 15 aprendices de anestesia de primer año para realizar 370 epidurales de trabajo de parto con o sin la ayuda de imágenes de ultrasonido previas al procedimiento. Una vez más, se requirieron menos intentos de inserción en el grupo de pacientes guiados por ecografía (mediana de 1 frente a 2). Más recientemente, dos revisiones sistemáticas separadas de la literatura disponible han confirmado estos hallazgos.

Shaij et al. compararon procedimientos neuroaxiales guiados y no guiados por ecografía, incluidas punciones lumbares diagnósticas, así como anestesia epidural y raquídea. Identificaron 14 publicaciones, con 1334 pacientes, que cumplían con sus criterios de inclusión. Descubrieron que el uso de ecografía reducía significativamente tanto los pinchazos en la piel como las redirecciones de aguja necesarias para una CNB exitosa. Perlas et al. realizó una revisión sistemática similar de estudios relacionados con el uso de ecografía para CNB lumbar y punción lumbar en adultos. Identificaron 14 ensayos controlados aleatorios que cumplieron con los criterios de inclusión, seis de los cuales eran más nuevos y no se habían incluido en la revisión sistemática anterior. Una vez más, encontraron que los EE. UU. redujeron significativamente el número total de pases de aguja requeridos para el éxito del procedimiento.

Éxito de bloqueo mejorado y eficacia epidural

Además de reducir la dificultad técnica de la inserción de la aguja epidural, la ecografía también puede aumentar la eficacia de la analgesia epidural durante el trabajo de parto. En dos ensayos controlados aleatorios separados realizados por Grau et al., hubo una reducción significativa en la tasa de analgesia incompleta (2 % frente a 8 %) en un estudio y falla epidural (0 % frente a 5.6 %) en el otro. Además, se observó una disminución pequeña pero estadísticamente significativa en las puntuaciones de dolor posteriores al bloqueo en los grupos asistidos por ecografía en comparación con los grupos guiados por puntos de referencia superficiales. Estos hallazgos pueden explicarse parcialmente por las reducciones observadas en la incidencia de bloqueos asimétricos y en parches.

Es notable que el estudio más reciente de Vallejo et al., que involucró a múltiples operadores, observó una reducción igualmente impresionante en la tasa de fracaso epidural en el grupo asistido por EE. UU. (1.6 % frente a 5.5 %). Las revisiones sistemáticas han proporcionado evidencia adicional de que los EE. UU. aumentan el éxito del bloqueo. Shaij et al. encontró que el uso de US redujo el riesgo de falla del procedimiento en un 79%, con un número necesario a tratar (NNT) para evitar una falla de 16. Un análisis de subgrupos de intratecal (riesgo relativo [RR] = 0.19) y epidural (RR = 0.23) los procedimientos confirmaron que este efecto es similar para ambos. Los hallazgos de Perlas et al. fueron similares, aunque de magnitud más modesta, con una reducción del riesgo del 49 % y un NNT de 34 por falla del procedimiento.

Efecto sobre el tiempo del procedimiento

En sus primeras evaluaciones de la inserción epidural lumbar asistida por ecografía, Grau et al. informaron que el escaneo de EE. UU. agregó solo 60 a 75 segundos al tiempo de preparación. De manera similar, en su gran ensayo controlado aleatorizado de inserción epidural de trabajo de parto por aprendices, Vallejo et al. informaron que el uso de US aumentó el tiempo promedio total del procedimiento en 60 segundos. La advertencia aquí es que estos estudios involucraron a un solo ecografista experimentado y una cohorte de pacientes obstétricas sanas con anatomía normal. Es posible que se requiera más tiempo en manos menos experimentadas o en pacientes con anatomía espinal difícil. Chin et al. encontraron que en pacientes con escoliosis, cirugía lumbar previa o un IMC de más de 35 kg/m2, la exploración previa al procedimiento tomó en promedio 6.7 minutos en completarse en comparación con 0.6 minutos para la palpación de los puntos de referencia de la superficie solos. Sin embargo, esta diferencia fue parcialmente compensada por una disminución en el tiempo necesario para realizar la anestesia espinal (5.0 frente a 7.3 minutos).

Reducir el riesgo de complicaciones

La ecografía puede reducir potencialmente los efectos adversos relacionados con la anestesia neuroaxial. Grau et al. observó una reducción significativa en la tasa de dolor de cabeza posparto (4.7 % frente a 18.7 %) y dolor de espalda (14.7 % frente a 22.0 %) con la inserción epidural asistida por ecografía. El riesgo de punción dural inadvertida también puede reducirse mediante la capacidad de medir la profundidad del espacio epidural. Con respecto a las complicaciones más graves, aunque no hay pruebas de apoyo directas, la menor dificultad técnica asociada con la ecografía sugiere que teóricamente puede reducir el riesgo de varias maneras. Se han informado lesiones del cono medular por agujas espinales insertadas a un nivel mucho más alto de lo previsto por el anestesiólogo.

La precisión mejorada de la identificación del nivel intervertebral podría reducir el riesgo de este resultado raro pero potencialmente devastador. El hematoma espinal y el déficit neurológico persistente son complicaciones igualmente raras pero importantes. La dificultad técnica para realizar el bloqueo se ha identificado como un factor de riesgo asociado para ambas complicaciones, por lo que la ecografía previa al procedimiento tiene el potencial de reducir su incidencia. Esto está respaldado por el reciente metanálisis de Shaikh et al.20 de procedimientos guiados por ecografía versus no guiados por ecografía, que encontró una reducción del 73% en el riesgo de procedimientos traumáticos con el uso de ecografía.

Predicción de la factibilidad y facilidad de realizar un bloqueo neuroaxial

Además de ayudar en el desempeño técnico del bloqueo neuroaxial, la ecografía también puede usarse como una herramienta de evaluación preoperatoria para guiar la toma de decisiones. Esto se ha ilustrado en dos informes de casos. El primero involucró a un paciente que tenía antecedentes de descompresión espinal L3-L5 y fusión con el hardware correspondiente in situ y que había experimentado dos intentos fallidos previos de anestesia espinal. La ecografía previa al procedimiento determinó que, de hecho, había una ventana acústica patente en el nivel L3-L4 que, debido al tejido cicatricial denso que lo recubría, solo podía penetrarse con una aguja espinal con punta de Quincke de calibre más grande (calibre 22). El segundo involucró a un paciente con espondilitis anquilosante grave y antecedentes de anestesia espinal fallida a pesar de los esfuerzos persistentes de múltiples operadores experimentados.

Aquí, una ecografía en la clínica de preanestesia identificó una ventana acústica en L4-L5, lo que permitió planificar una anestesia espinal que se realizó con éxito en ese nivel el día de la cirugía. El potencial del uso de la ecografía para predecir la facilidad de realizar la anestesia espinal se evaluó en dos estudios de cohortes. Estos se basaron en la premisa de que la capacidad de visualizar el canal vertebral debe corresponder al tamaño del espacio interlaminar, reflejando así la facilidad con la que se puede penetrar. hierba et al. realizó ecografías previas al procedimiento utilizando la vista PMSO en 60 pacientes ortopédicos y documentó la calidad de las imágenes obtenidas.

Los médicos cegados a los resultados de las imágenes realizaron anestesia espinal utilizando un enfoque guiado por puntos de referencia superficiales. Hubo una diferencia notable en el rendimiento del bloqueo entre los pacientes en los que el complejo anterior era visible en la ecografía (una buena imagen) y aquellos en los que no lo era (una mala imagen). Cuando las imágenes eran deficientes, la mediana del número de pases de aguja requeridos fue de 10 en comparación con 4 en pacientes con buenas imágenes. La raquianestesia fue clasificada como difícil por el operador en el 9% de los pacientes con buenas imágenes frente al 50% de los pacientes con malas imágenes del complejo anterior. Se calculó que el valor predictivo positivo de una imagen deficiente en la vista PMSO para anestesia espinal difícil era del 82.3 %, con un valor predictivo negativo del 67.4 %.

En el segundo estudio, Chin et al. estudió la capacidad tanto del PMSO como de las vistas interespinosas transversales para predecir la anestesia espinal difícil en una cohorte de 100 pacientes ortopédicos. Al igual que en el estudio de Weed et al., los anestesiólogos que realizaban la anestesia raquídea desconocían los resultados de las imágenes. Si tanto el complejo posterior como el anterior eran visibles (una vista de buena calidad) en la vista interespinosa transversa, el valor predictivo positivo para la ausencia de dificultad técnica a ese nivel era del 85%. Esta capacidad discriminatoria no estaba presente, sin embargo, con la vista de PMSO, lo que puede explicarse por el hecho de que se utilizó un enfoque de aguja de línea media en todos los casos. Hubo un pequeño número de pacientes en los que la anestesia espinal fue un desafío a pesar de una vista transversal mediana (TM) de buena calidad del canal vertebral. Los autores plantearon la hipótesis de que esto podría haberse evitado si se hubiera utilizado la ecografía previa al procedimiento para guiar el procedimiento espinal, como sería el caso en el entorno clínico.

APLICACIONES EN LA COLUMNA TORÁCICA

Identificación de niveles intervertebrales torácicos

Al igual que en la columna lumbar, se ha demostrado que los métodos clínicos para identificar los niveles intervertebrales torácicos en función de los puntos de referencia anatómicos de la superficie son inexactos cuando se hace referencia al estándar de oro de la resonancia magnética o las imágenes de rayos X. En un estudio, la apófisis espinosa T7 se identificó con precisión solo el 29 % de las veces mediante la cuenta regresiva desde la vértebra prominente (C7) y solo el 10 % de las veces cuando se utilizó la punta inferior de la escápula como referencia principal. La mayoría de los errores tendieron a ser en dirección caudal. La precisión de la ecografía en la identificación de los niveles intervertebrales torácicos no se ha verificado con una modalidad de imagen estándar de oro; sin embargo, Arzola et al. han demostrado una falta de concordancia similar entre la identificación ecográfica del nivel intervertebral torácico (utilizando un método de conteo desde el sacro y la duodécima costilla) y los puntos de referencia anatómicos de la superficie. Al igual que con los estudios anteriores, la vértebra prominente fue un punto de referencia más preciso para C7 (58 % de acuerdo) que el ángulo inferior de la escápula para T7 (36 % de acuerdo). Los errores en la identificación de T7 se produjeron con mayor frecuencia en dirección caudal (83 % de los errores), mientras que los errores en la identificación de C7 se distribuyeron por igual en dirección cefálica y caudal.

Determinación de la profundidad del espacio epidural torácico

Rasoulian et al. comparó la medición ecográfica de la profundidad del ligamento amarillo en la vista PMSO con la profundidad real de inserción de la aguja en una pequeña cohorte de 20 pacientes que recibieron analgesia epidural torácica. Se observó una correlación moderadamente buena (r2 = 0.65) entre las dos mediciones, y la ecografía tendió a subestimar la profundidad de inserción de la aguja en una media de 4.68 mm. Cabe destacar que esta correlación fue similar a la obtenida cuando se comparó la medición de la profundidad del espacio epidural con la TC con la profundidad de inserción de la aguja (r2 = 0.69, diferencia media de 4.49 mm). Resultados similares fueron reportados por Salman et al. en otro estudio de inserción epidural torácica media a baja en 35 pacientes adultos mediante un abordaje paramediano. La correlación entre la profundidad medida por ecografía y la profundidad de inserción de la aguja fue buena (r2 = 0.75), y la diferencia media fue de 7.1 mm, y la ecografía tendió a subestimar la profundidad. Estos hallazgos sugieren que la ecografía es una herramienta útil para estimar la profundidad del espacio epidural torácico.

Mejora del rendimiento técnico de las epidurales torácicas

La capacidad de delinear la anatomía subyacente de la columna torácica puede mejorar potencialmente el rendimiento técnico de las epidurales torácicas. Sin embargo, a diferencia de la columna lumbar, actualmente hay pruebas limitadas que respaldan el beneficio de la ecografía previa al procedimiento en este sentido. En el estudio mencionado anteriormente de Salman et al., se utilizó la vista PMSO en US para determinar el punto óptimo de inserción de la aguja para un abordaje paramediano de la inserción epidural torácica media a baja. La inserción exitosa se logró con solo una punción en la piel en promedio y dentro de dos o menos redirecciones en el 88% de los casos. Además, los informes de casos sugieren que la ecografía es útil para evaluar la anatomía anormal y determinar el sitio y la trayectoria óptimos de inserción de la aguja en pacientes escolióticos.

EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO

Aprender las técnicas de USG CNB requiere tiempo y paciencia. Independientemente de la técnica utilizada, USG CNB y, en particular, USG CNB en tiempo real son técnicas avanzadas y son, con mucho, las intervenciones de USG más difíciles. Exigen un alto grado de destreza manual, coordinación mano-ojo y la capacidad de conceptualizar información bidimensional en una imagen 3D. Por lo tanto, antes de intentar realizar una USG CNB, el operador debe tener un conocimiento sólido de los conceptos básicos de USG, estar familiarizado con la optimización de imágenes, comprender la sonoanatomía de la columna vertebral y tener las habilidades de intervención necesarias. Es recomendable comenzar asistiendo a un curso o taller adaptado a este propósito donde el operador pueda aprender las técnicas básicas de escaneo, sonoanatomía espinal y habilidades intervencionistas relevantes.

También se puede adquirir más experiencia en ecografía espinal escaneando voluntarios humanos. Actualmente, hay escasez de datos sobre cuál es el requisito mínimo de capacitación para lograr competencia en ecografía espinal o USG CNB. Los datos preliminares sugieren que una vez que se alcanzan los conocimientos básicos sobre la ecografía de la columna lumbar, puede ser necesaria la experiencia con 40 o más casos para adquirir competencia en la exploración. Hoy en día, existen varios modelos (fantasmas) para el aprendizaje de la sonoanatomía espinal y la práctica de intervenciones neuroaxiales centrales de USG.

El fantoma de la columna a base de agua es útil para aprender la anatomía ósea de la columna, pero no es un buen modelo para aprender las intervenciones de la columna USG porque carece de propiedades de imitación de tejido. La ecografía espinal a menudo se enseña en talleres, pero dichos talleres no son adecuados para practicar técnicas reales. Hay cursos de cadáveres frescos disponibles, que permiten a los participantes estudiar la sonoanatomía neuroaxial y practicar USG CNB con retroalimentación háptica realista, pero pueden estar limitados por la calidad de las imágenes de US. Además, estos cursos son poco comunes y se llevan a cabo en departamentos de anatomía con los cadáveres en una posición que rara vez imita lo que se practica en el quirófano.

También se pueden usar cerdos anestesiados, pero se requiere la aprobación de ética animal y, para los organizadores, una licencia del departamento de salud local para realizar dichos talleres. Este método implica precauciones infecciosas y las creencias religiosas pueden impedir su uso como modelo para algunos. Además, dichos talleres se llevan a cabo en laboratorios de animales designados que suelen ser pequeños y no aptos para acomodar grandes grupos de participantes. Para eludir algunos de estos problemas, el grupo de la Universidad China de Hong Kong introdujo recientemente el fantasma de la columna vertebral de la canal de cerdo (ver Figura 12), un excelente modelo que se puede utilizar en salas de conferencias y proporciona una excelente respuesta táctil y visual.

La limitación del fantasma de columna vertebral de canal de cerdo es que es un modelo decapitado y hay pérdida de líquido cefalorraquídeo durante el proceso de preparación. Esta presentación produce artefactos de aire y pérdida de contraste dentro del canal espinal durante la ecografía espinal, a menos que el saco tecal se canule en su extremo craneal y se irrigue continuamente con líquido (solución salina normal), un proceso que requiere disección quirúrgica para aislar el saco tecal. Por lo tanto, es muy deseable un modelo "in vitro" que pueda facilitar el aprendizaje de las técnicas de escaneo y las habilidades de coordinación ojo-mano requeridas para el USG CNB en tiempo real. Recientemente se ha propuesto un fantoma estadounidense de la columna lumbosacra basado en gelatina de bajo costo.

Sin embargo, el fantasma de gelatina tiene una consistencia blanda, carece de propiedades ecogénicas que imiten el tejido, no proporciona retroalimentación háptica, se contamina fácilmente con moho y bacterias, y su utilidad está limitada por las marcas de las agujas, todo lo cual impide su uso prolongado. Karmakar y sus colegas han desarrollado recientemente un fantoma de columna vertebral de gelatina-agar (ver Figura 11) que supera algunos de los inconvenientes del fantoma de columna basado en gelatina. Es mecánicamente estable, tiene una textura y ecogenicidad similares a las de un tejido, las huellas de las agujas son un problema menor y se puede utilizar durante largos períodos de tiempo para estudiar la anatomía ósea de la columna lumbosacra y para practicar la coordinación ojo-mano. habilidades requeridas para realizar USG CNB.

Aunque se ha descrito una variedad de fantomas de la columna vertebral para aprender las técnicas de exploración e inserción de agujas en el entorno del taller, ninguno de ellos se ha sometido a un escrutinio para determinar qué tan efectivos son para transferir el conocimiento y las habilidades necesarias para el USG CNB. Una vez que se obtienen los conocimientos y habilidades básicos, es mejor comenzar realizando inyecciones espinales de USG, bajo supervisión, antes de pasar a realizar bloqueos epidurales. Las epidurales USG en tiempo real pueden ser técnicamente desafiantes, incluso para un operador experimentado, y nuestra opinión es que no es práctico en el entorno clínico o para el uso diario.

Por el contrario, una exploración previa al procedimiento es simple de realizar y proporciona información valiosa que puede traducirse en mejores resultados técnicos durante un CNB y puede ser el enfoque prudente para usar US para CNB. Dicho esto, la guía de EE. UU. en tiempo real podría ser la única salida, por seguridad, en pacientes con espalda difícil (p. ej., aquellos con escoliosis, espondilitis anquilosante o espalda instrumentada u operada). Por lo tanto, las habilidades necesarias para realizar CNB de USG en tiempo real deben desarrollarse como parte del desarrollo continuo de habilidades. Si no es posible adquirir experiencia en USG CNB a nivel local, es recomendable visitar un centro donde se practiquen este tipo de intervenciones.

RESUMEN

USG CNB es una alternativa de rápido desarrollo a las técnicas tradicionales basadas en puntos de referencia. No es invasivo, es seguro, se puede realizar rápidamente, no implica exposición a la radiación, proporciona imágenes en tiempo real y no presenta efectos adversos. Los ecografistas experimentados pueden visualizar estructuras neuroaxiales con una claridad satisfactoria mediante ecografía. Una exploración previa al procedimiento le permite al operador obtener una vista previa de la anatomía espinal, identificar la línea media, ubicar un nivel intervertebral determinado, predecir con precisión la profundidad del espacio epidural y determinar el sitio y la trayectoria óptimos para la inserción de la aguja. También se puede usar una exploración previa al procedimiento para predecir la viabilidad y facilidad de realizar CNB.

El uso de US también mejora la tasa de éxito del acceso epidural en el primer intento, reduce el número de intentos de punción o la necesidad de puncionar múltiples niveles y mejora la comodidad del paciente durante el procedimiento. La ecografía es una excelente herramienta didáctica para demostrar la anatomía de la columna y mejora la curva de aprendizaje para la realización de bloqueos epidurales en parturientas. La guía de los EE. UU. también puede permitir el uso de CNB en pacientes que en el pasado pueden haber sido considerados inadecuados para tales procedimientos debido a una anatomía espinal anormal. Sin embargo, la orientación de EE. UU. para CNB aún se encuentra en sus primeras etapas de desarrollo; la evidencia para respaldar su uso es escasa, pero está a favor de su uso como herramienta de imagen previa al procedimiento.

Además, la experiencia inicial con USG CNB en tiempo real indica que es técnicamente exigente y, por lo tanto, es poco probable que reemplace los métodos tradicionales de realizar CNB en un futuro cercano porque los métodos tradicionales están bien establecidos como seguros, simples y efectivos en la mayoría de los pacientes. A medida que la tecnología de US continúa mejorando y las habilidades necesarias para realizar intervenciones de USG están más disponibles, el uso de US para CNB puede convertirse en el estándar de atención en el futuro.

LEER MÁS sobre bloqueos neuroaxiales en este enlace en NYSORA: Control de Infecciones en Anestesia Regional

Referencias

  • Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Complicaciones principales del bloqueo neuroaxial central: informe sobre el Tercer Proyecto de Auditoría Nacional del Royal College of Anesthetists. Hermano J Anaesth 2009;102:179–190.
  • Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A: El uso de ultrasonido para identificar puntos de referencia pertinentes para la punción lumbar. Am J Emerg Med 2007;25:331–334.
  • Hogan QH: Línea de Tuffier: la distribución normal de los parámetros anatómicos. Anesth Analg 1994;78:194–195.
  • Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russell R: capacidad de los anestesistas para identificar un espacio intermedio lumbar marcado. Anestesia 2000;55:1122–1126.
  • Furness G, Reilly MP, Kuchi S: Una evaluación de imágenes de ultrasonido para la identificación del nivel intervertebral lumbar. Anestesia 2002;57: 277–280.
  • Holmaas G, Frederiksen D, Ulvik A, Vingsnes SO, Ostgaard G, Nordli H: Identificación de los espacios intervertebrales torácicos por medio de la anatomía de superficie: un estudio de resonancia magnética. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:368–373.
  • Reynolds F: Daño al cono medular después de la anestesia espinal. Anestesia 2001;56:238–247.
  • Hamandi K, Mottershead J, Lewis T, Ormerod IC, Ferguson IT: daño irreversible en la médula espinal después de la anestesia espinal. Neurología 2002;59:624–626.
  • Seeberger MD, Lang ML, Drewe J, Schneider M, Hauser E, Hruby J: Comparación de anestesia raquídea y epidural para pacientes menores de 50 años. Anesth Analg 1994;78:667–673.
  • Tarkkila P, Huhtala J, Salminen U: Dificultades en el uso de agujas espinales. Características de inserción y tasas de falla asociadas con agujas espinales tipo Quincke de calibre 25, 27 y 29. Anestesia 1994;49:723–725.
  • Chin KJ, Karmakar MK, Peng P: Ultrasonografía de la columna torácica y lumbar de adultos para el bloqueo neuroaxial central. Anestesiología 2011;114:1459–1485.
  • Karmakar MK, Li X, Ho AM, Kwok WH, Chui PT: Acceso epidural paramediano guiado por ultrasonido en tiempo real: evaluación de una nueva técnica en el plano. Hermano J Anaesth 2009;102:845–854.
  • Carvalho JC: Epidurales y espinales facilitadas por ultrasonido en obstetricia. Anesthesiol Clin 2008;26:145–158.
  • Chin KJ, Ramlogan R, Arzola C, Singh M, Chan V: La utilidad de las imágenes de ultrasonido para predecir la facilidad de ejecución de la anestesia espinal en una población de pacientes ortopédicos. Reg Anesth Pain Med 2013;38: 34–38.
  • Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E: control de ultrasonido para punción epidural presuntamente difícil. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45: 766–771.
  • Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E, Motsch J: Las imágenes por ultrasonido facilitan la localización del espacio epidural durante la anestesia espinal y epidural combinada. Reg Anesth Pain Med 2001;26:64–67.
  • Grau T, Leipold RW, Conradi R, Martin E, Motsch J: Eficacia de la ecografía en la anestesia epidural obstétrica. J Clin Anesth 2002;14:169–175.
  • Grau T, Leipold RW, Fatehi S, Martin E, Motsch J: Observación ultrasónica en tiempo real de la anestesia espinal-epidural combinada. Eur J Anaesthesiol 2004;21:25–31.
  • Perlas A, Chaparro LE, Chin KJ: Ultrasonido neuroaxial lumbar para anestesia raquídea y epidural: revisión sistemática y metanálisis. Reg Anesth Pain Med 2016;41:251–260.
  • Shaikh F, Brzezinski J, Alexander S, et al: imágenes de ultrasonido para punciones lumbares y cateterismos epidurales: revisión sistemática y metanálisis. BMJ 2013;346:f1720.
  • Mathieu S, Dalgleish DJ: Una encuesta de opinión local de la guía NICE sobre el uso de ultrasonido en la inserción de catéteres epidurales. Anestesia 2008;63:1146–1147.
  • Bogin IN, Stulin ID: Aplicación del método de ecoespondilografía bidimensional para determinar puntos de referencia en punciones lumbares. Zh Nevropatol Psikhiatr Im SS Korsakova 2;1971:71–1810.
  • Porter RW, Wicks M, Ottewell D: Medición del canal espinal por ultrasonido de diagnóstico. J Bone Joint Surg Br 1978;60-B:481–484.
  • Cork RC, Kryc JJ, Vaughan RW: Localización ultrasónica del espacio epidural lumbar. Anestesiología 1980;52:513–516.
  • Currie JM: Medición de la profundidad al espacio extradural mediante ultrasonido. Hermano J Anaesth 1984;56:345–347.
  • Wallace DH, Currie JM, Gilstrap LC, Santos R: guía ecográfica indirecta para la anestesia epidural en pacientes embarazadas obesas. Reg Anesth 1992; 17:233–236.
  • Grau T, Leipold RW, Horter J, Conradi R, Martin EO, Motsch J: Acceso paramediano al espacio epidural: la ventana óptima para la ecografía. J Clin Anesth 2001;13:213–217.
  • Grau T, Leipold RW, Delorme S, Martin E, Motsch J: Imágenes por ultrasonido del espacio epidural torácico. Reg Anesth Pain Med 2002;27:200–206.
  • Grau T, Bartusseck E, Conradi R, Martin E, Motsch J: Las imágenes por ultrasonido mejoran las curvas de aprendizaje en la anestesia epidural obstétrica: un estudio preliminar. Can J Anaesth 2003;50:1047–1050.
  • Grau T: La evaluación de la ecografía para la anestesia neuroaxial. Can J Anaesth 2003;50:R1–R8.
  • Karmakar MK: Ultrasonido para bloqueos neuroaxiales centrales. Tech Reg Anesth Pain Manag 2009;13:161–170.
  • Karmakar MK, Li X, Kwok WH, Ho AM, Ngan Kee WD: Sonoanatomy relevante para bloqueos neuroaxiales centrales guiados por ecografía a través del abordaje paramediano en la región lumbar. Br J Radiol 2012;85:e262–e269.
  • Saifuddin A, Burnett SJ, White J: La variación de la posición del cono medular en una población adulta. Un estudio de resonancia magnética. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:1452–1456.
  • MacDonald A, Chatrath P, Spector T, Ellis H: Nivel de terminación de la médula espinal y el saco dural: un estudio de resonancia magnética. Clin Anat 1999;12:149–152.
  • Karmakar, MK, Li X, Kwok WH, Ho AM, Ngan Kee WD: El "fantasma de la columna vertebral a base de agua": un pequeño paso hacia el aprendizaje de los conceptos básicos de la ecografía espinal [carta]. Hno. J Anaesth 12 de marzo de 2009. Disponible en: http://bja.oxfordjournals.org/forum/topic/brjana_el%3B4114.
  • Bellingham GA, Peng PWH: Un fantasma de ultrasonido de bajo costo de la columna lumbosacra. Reg Anesth Pain Med 2010;35:290–293.
  • Kwok WH, Chui PT, Karmakar MK: El fantasma de la columna vertebral de la canal de cerdo: un modelo para aprender intervenciones neuroaxiales guiadas por ultrasonido. Reg Anesth Pain Med 2010;35:472–473.
  • Greher M, Scharbert G, Kamolz LP, et al: Bloqueo del nervio facetario lumbar guiado por ultrasonido: un estudio sonoanatómico de un nuevo enfoque metodológico. Anestesiología 2004;100:1242–1248.
  • Furness G, Reilly MP, Kuchi S: Una evaluación de imágenes de ultrasonido para la identificación del nivel intervertebral lumbar. Anestesia 2002;57: 277–280.
  • Avramescu S, Arzola C, Tharmaratnam U, Chin KJ, Balki M: Sonoanatomía de la columna torácica en voluntarios adultos. Reg Anesth Pain Med 2012;37:349–353.
  • Karmakar MK, Ho AM, Li X, Kwok WH, Tsang K, Kee WD: bloqueo del plexo lumbar guiado por ultrasonido a través de la ventana acústica del tridente de ultrasonido lumbar. Hermano J Anaesth 2008;100:533–537.
  • Suzuki S, Yamamuro T, Shikata J, Shimizu K, Iida H: Medición por ultrasonido de la rotación vertebral en la escoliosis idiopática. J Bone Joint Surg Br 1989;71:252–255.
  • Chen CP, Tang SF, Hsu TC, et al: guía de ultrasonido en la colocación de la aguja epidural caudal. Anestesiología 2004;101:181–184.
  • Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho JC: Imágenes por ultrasonido de la columna lumbar en el plano transversal: la correlación entre la profundidad estimada y real del espacio epidural en parturientas obesas. Anesth Analg 2009;108:1876–1881.
  • Chin KJ, Perlas A, Singh M, et al: Un enfoque asistido por ultrasonido facilita la anestesia espinal para la artroplastia articular total. Can J Anaesth 2009;56:643–650.
  • Pintaric TS, Hadzic A, Strbenc M, Podpecan O, Podbregar M, Cvetko E: respuesta inflamatoria después de la inyección de gel acuoso en el espacio subaracnoideo en lechones. Reg Anesth Pain Med 2013;38:100–105.
  • Costello JF, Balki M: Parto por cesárea bajo anestesia espinal guiada por ultrasonido [corregida] en una parturienta con poliomielitis e instrumentación de Harrington. Can J Anaesth 2008;55:606–611.
  • Prasad GA, Tumber PS, Lupu CM: anestesia espinal guiada por ultrasonido. Can J Anaesth 2008;55:716–717.
  • Coley BD, Shiels WE, Hogan MJ: Ultrasonografía diagnóstica e intervencionista en punción lumbar neonatal e infantil. Pediatr Radiol 2001;31:399–402.
  • Peterson MA, Abele J: Ultrasonido de cabecera para punción lumbar difícil. J Emerg Med 2005;28:197–200.
  • Chin KJ, Chan VW, Ramlogan R, Perlas A: Anestesia espinal guiada por ultrasonido en tiempo real en pacientes con una anatomía espinal desafiante: informes de dos casos. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:252–255.
  • Yamauchi M, Honma E, Mimura M, Yamamoto H, Takahashi E, Namiki A: Identificación del nivel intervertebral lumbar mediante imágenes de ultrasonido en un paciente poslaminectomía. J Anesth 2006;20:231–233.
  • Yeo ST, French R: combinación espinal-epidural en la paciente obstétrica con barras de Harrington asistida por ultrasonografía. Hermano J Anaesth 1999;83:670–672.
  • Rapp HJ, Folger A, Grau T: Inserción de catéter epidural guiada por ecografía en niños. Anesth Analg 2005;101:333–339, tabla.
  • Salman A, Arzola C, Tharmaratnam U, Balki M: Imágenes por ultrasonido de la columna torácica en el plano oblicuo sagital paramediano: la correlación entre la profundidad estimada y real del espacio epidural. Reg Anesth Pain Med 2011;36:542–547.
  • Yoon JS, Sim KH, Kim SJ, Kim WS, Koh SB, Kim BJ: La viabilidad de la ecografía Doppler color para la inyección epidural caudal de esteroides. Dolor 2005;118:210–214.
  • Tsui BC, Tarkkila P, Gupta S, Kearney R: Confirmación de la colocación caudal de la aguja mediante estimulación nerviosa. Anestesiología 1999;91:374–378.
  • Chen CP, Wong AM, Hsu CC, et al: Ultrasonido como herramienta de detección para proceder con inyecciones epidurales caudales. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:358–363.
  • McLeod A, Roche A, Fennelly M: Serie de casos: la ecografía puede ayudar a la inserción epidural en pacientes con escoliosis. Can J Anaesth 2005;52:717–720.
  • Arzola C, Davies S, Rofaeel A, Carvalho JC: La ecografía mediante el abordaje transversal de la columna lumbar proporciona puntos de referencia fiables para las epidurales de trabajo de parto. Anesth Analg 2007;104:1188–1192, tablas.
  • Asakura Y, Kandatsu N, Hashimoto A, Kamiya M, Akashi M, Komatsu T: Anestesia neuroaxial guiada por ultrasonido: diagnóstico preciso de espina bífida oculta por ecografía. J Anesth 2009;23:312–313.
  • Lee Y, Tanaka M, Carvalho JC: Sonoanatomía de la columna lumbar en pacientes con punciones durales previas no intencionales durante el parto epidural. Reg Anesth Pain Med 2008;33:266–270.
  • Chin KJ, Perlas A, Chan V, Brown-Shreves D, Koshkin A, Vaishnav V: Las imágenes por ultrasonido facilitan la anestesia espinal en adultos con puntos de referencia anatómicos superficiales difíciles. Anestesiología 2011;115:94–101.
  • Cerraduras GF, Almeida MC, Pereira AA: Uso del ultrasonido para determinar el nivel de punción lumbar en mujeres embarazadas. Rev Bras Anestesiol 2010;60:13–19.
  • Schlotterbeck H, Schaeffer R, Dow WA, Touret Y, Bailey S, Diemunsch P: control ultrasonográfico del nivel de punción para bloqueo neuroaxial lumbar en anestesia obstétrica. Hermano J Anaesth 2008;100:230–234.
  • Whitty R, Moore M, Macarthur A: Identificación de los espacios interespinosos lumbares: palpación versus ultrasonido. Anesth Analg 2008; 106:538–540, tabla.
  • Gnaho A, Nguyen V, Villevielle T, Frota M, Marret E, Gentili ME: Evaluación de la profundidad del espacio subaracnoideo por ultrasonido. Rev Bras Anestesiol 2012;62:520–530.
  • Grau T, Leipold R, Conradi R, Martin E, Motsch J: [Ultrasonografía y anestesia peridural. Posibilidades técnicas y limitaciones del examen ultrasónico del espacio epidural. Anestesista 2001;50:94–101.
  • Tran D, Kamani AA, Lessoway VA, Peterson C, Hor KW, Rohling RN: guía de ultrasonido paramediano antes de la inserción para la anestesia epidural. Anesth Analg 2009;109:661–667.
  • Vallejo MC, Phelps AL, Singh S, Orebaugh SL, Sah N: El ultrasonido disminuye la tasa epidural de parto fallido en los residentes en formación. Int J Obstet Anesth 2010;19:373–378.
  • de Seze MP, Sztark F, Janvier G, Joseph PA: complicaciones graves y duraderas de la raíz nerviosa y la médula espinal después del bloqueo neuroaxial central. Anesth Analg 2007;104:975–979.
  • Vandermeulen EP, Van AH, Vermylen J: anticoagulantes y anestesia espinal epidural. Anesth Analg 1994;79:1165–1177.
  • Chin KJ, Chan V: La ecografía como herramienta de evaluación preoperatoria: predicción de la viabilidad del bloqueo neuroaxial central. Anesth Analg 2010;110:252–253.
  • Weed JT, Taenzer AH, Finkel KJ, Sites BD: Evaluación del examen de ultrasonido previo al procedimiento como herramienta de detección para la anestesia espinal difícil*. Anestesia 2011;66:925–930.
  • Stonelake PS, Burwell RG, Webb JK: Variación en los niveles vertebrales de la vértebra prominente y hoyuelos sacros en sujetos con escoliosis. J Anat 1988; 159: 165–172.
  • Teoh DA, Santosham KL, Lydell CC, Smith DF, Beriault MT: Anatomía de la superficie como guía para el nivel vertebral para la colocación epidural torácica. Anesth Analg 2009;108:1705–1707.
  • Arzola C, Avramescu S, Tharmaratnam U, Chin KJ, Balki M: Identificación de espacios intervertebrales cervicotorácicos por puntos de referencia superficiales y ultrasonido. Can J Anaesth 2011;58:1069–1074.
  • Rasoulian A, Lohser J, Najafi M, et al: Utilidad de la ecografía prepunción para la localización del espacio epidural torácico. Can J Anaesth 2011;58: 815–823.
  • Pandin P, Haentjens L, Salengros JC, Quintin J, Barvais L: Colocación combinada de catéter epidural torácico guiada por ecografía y estimulación nerviosa para la analgesia después de la fusión de la columna anterior en la escoliosis. Práctica del dolor 2009;9:230–234.
  • Margarido CB, Arzola C, Balki M, Carvalho JC: Curvas de aprendizaje de los anestesiólogos para la evaluación ecográfica de la columna lumbar. Can J Anaesth 2010;57:120–126.
  • Halpern SH, Banerjee A, Stocche R, Glanc P: El uso de ultrasonido para la identificación del proceso espinoso lumbar: un estudio piloto. Can J Anaesth 2010; 57:817–822.
  • Chin KJ, Tse CC, Chan V: Consideraciones prácticas en la preparación del fantasma de la columna vertebral de la canal de cerdo. Reg Anesth Pain Med 2011;36:91–92.
  • Li JW, Karmakar MK, Li X, Kwok WH, Ngan Kee WD: Fantasma de columna lumbosacra en agar gelatina: un modelo simple para aprender las habilidades básicas necesarias para realizar bloqueos neuroaxiales centrales guiados ecográficamente en tiempo real. J Ultrasonido Med 2011;30:263–72.

Manoj K. Karmakar y Ki Jinn Chin