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Control de Infecciones en Anestesia Regional

Sebastian Schulz-Stübner, Jean M. Pottinger, Stacy A. Coffin y Loreen A. Herwaldt

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones infecciosas relacionadas con la anestesia regional son raras. Debido a que la mayor parte de la información está disponible en informes de casos y encuestas retrospectivas, es probable que estas complicaciones no se notifiquen. Se espera que los proyectos recientes de vigilancia y registro prospectivo que utilizan definiciones estandarizadas de vigilancia y la integración de las mismas en proyectos nacionales de garantía de calidad (Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional [ASRA] Acute-POP/AQI) generen datos más completos para la evaluación de riesgos y la evaluación de recomendaciones para el control de infecciones en el futuro. La integración de una herramienta de vigilancia estructurada en la historia clínica electrónica y el sistema de gestión de calidad de un hospital aliviará la carga de trabajo de los médicos y facilitará el cumplimiento de la vigilancia (Tabla 1).

Si bien tenemos que trabajar para reducir las complicaciones infecciosas asociadas con la anestesia regional debido a las posibles consecuencias individuales graves, algunos estudios demuestran una reducción de las infecciones del sitio quirúrgico con el uso de anestesia local, lo que abre el campo de investigación sobre si evitar la anestesia general, intrínseca propiedades de los anestésicos locales, o una combinación de ambos es responsable de esta observación.

El objetivo de este capítulo es resumir la información de la literatura sobre las complicaciones infecciosas asociadas a la anestesia regional, así como discutir el mecanismo y sugerir estrategias para prevenir estas complicaciones.

PATOGENIA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS AL BLOQUEO NEURAXIAL CENTRAL

Los microorganismos de fuentes exógenas o endógenas pueden acceder al espacio subaracnoideo, epidural o tisular que rodea los nervios periféricos de varias maneras. Los microorganismos de la flora del paciente o del anestesista pueden inocularse directamente cuando se inserta un catéter o una aguja en esos espacios. Varios informes en la literatura sugirieron que las infecciones en ocasiones son causadas por la flora del anestesista. Por ejemplo, Trautmann y sus colegas informaron un caso de meningitis causada por una cepa de Staphylococcus aureus que era idéntica por electroforesis en gel de campo pulsado al S. aureus aislado de la nariz del anestesiólogo. Rubin et al pudieron rastrear a un solo anestesiólogo Streptococcus salivarius como el agente responsable de seis casos de meningitis después de la anestesia espinal, y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informaron cinco casos en Ohio y un caso en Nueva York entre 2008 y 2009 con los mismos organismos.

Los microorganismos también pueden ingresar al espacio epidural por diseminación hematógena desde otros sitios del cuerpo, como piel infectada, o migrando a lo largo del trayecto del catéter. Varios informes de casos sugirieron que la infección fue causada por la propagación de bacterias desde los sitios infectados a través del torrente sanguíneo hasta el espacio epidural. Otros sostuvieron que las infecciones en sitios distales no son contraindicaciones para la anestesia epidural. Por ejemplo, Newman concluyó que las infecciones distales no aumentaban el riesgo de infección epidural porque las lesiones traumáticas a menudo se infectan y no se identificaron infecciones relacionadas con el catéter epidural entre más de 3000 pacientes que tenían bloqueos neurales epidurales para analgesia postoperatoria o postraumática. Gritsenko y colaboradores analizaron las historias clínicas de 474 pacientes que se sometieron a la extracción de una prótesis de cadera o rodilla infectada bajo anestesia neuroaxial y encontraron en el 0.6 % de los casos signos clínicos de infecciones neuroaxiales centrales (meningitis o absceso epidural) y otras tres complicaciones relacionadas con la anestesia. incluyendo un absceso de psoas junto a un hematoma epidural y dolor de espalda.

TABLA 1. Deniciones de complicaciones del sistema de vigilancia de anestesia regional.

 A: Criterios EsencialesB: Criterios Contributivos
infección epidural
EI1: Infección de partes blandas superficiales
Se necesitan 2 criterios A y B
Hinchazón
Ternura local
Fiebre (>38.0°C)
Drenaje
Cultura positiva de la zona
Leucocitosis (>12/nL o CRP > 20 mg/L)
Eritema local
EI2: absceso epidural
1 A y 3 B criterios necesarios
Evidencia radiológica de una masa en el espacio epidural consistente con un absceso epidural dentro de los 30 días posteriores a la colocación de la aguja/catéter epidural/espinal/retirada del catéter o intento de colocación epidural/espinalFiebre (>38.0°C)
Drenaje
Cultivo positivo de exploración quirúrgica o punción
Leucocitosis (12/nL o PCR > 20 mg/L)
Eritema local
Ternura local
Dolor de espalda focalizado
Déficit neurológicoa
EI2NaIgual que arriba: Clasificado como EI 2 N si el déficit neurológico está presente como criterio contribuyente
EI3: Infección epidural con sepsis
1 A y 4 B criterios necesarios
Criterios diagnósticos de sitio de punción o absceso EI1 o EI2 o EI2NaHemocultivo positivo con el mismo organismo aislado de
Fiebre > 38.0°C o hipotermia < 36°C
Leucocitosis > 12 nL o leucopenia < 4 nL
PA sistólica < 90 mm Hg
Taquicardia > 90 lpm
Insuficiencia respiratoria (FA > 20, paCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg respirando espontáneamente o
PaO2 / FiO2 < 175 en ventilación mecánica)
EI3NIgual que arriba: Clasificado como EI3N si EI2Na los criterios están presentes
Otra infección asociada al bloqueo de nervios periféricos
OI1: Infección superficial de tejidos blandosHinchazón a lo largo del trayecto de colocación del catéter o de la aguja
Sensibilidad local a lo largo del trayecto de colocación del catéter o la aguja
Fiebre (>38.0°C)
Drenaje
Cultura positiva de la zona
Leucocitosis (>12/nL o CRP > 20 mg/L)
Eritema local
OI2: absceso o infección de tejidos profundosEvidencia de un absceso o acumulación de líquido consistente con un proceso infeccioso mediante imágenes o exploración quirúrgica dentro de los 30 días posteriores a la colocación de la aguja del bloqueo del nervio periférico/retirada del catéter o intento de colocaciónFiebre (>38.0°C)
Drenaje
Cultivo positivo de exploración quirúrgica o punción
Leucocitosis (>12/nL o CRP > 20 mg/L)
Eritema local
Ternura local
Dolor de espalda focalizado
Déficit neurológicoa
OI2NaIgual que arriba: Clasificado como OI2N si el déficit neurológico está presente como criterio contribuyenteHemocultivo positivo con el mismo organismo aislado del sitio de punción o absceso Fiebre > 38.0°C o hipotermia < 36°C
Leucocitosis > 12 nL o leucopenia < 4 nL
PA sistólica < 90 mm Hg
Taquicardia > 90 lpm
Insuficiencia respiratoria (FA > 20, PaCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg respirando espontáneamente o
PaO2/FiO2 < 175 en ventilación mecánica)
OI3: Infección con sepsis
1 A y 4 B criterios necesarios
Criterios diagnósticos de OI1 o OI2 o OI2NaHemocultivo positivo con el mismo organismo aislado del sitio de punción o absceso Fiebre > 38.0°C o hipotermia < 36°C
Leucocitosis > 12 nL o leucopenia < 4 nL
PA sistólica < 90 mm Hg
Taquicardia > 90 lpm
Insuficiencia respiratoria (FA > 20, PaCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg respirando espontáneamente o
PaO2/FiO2 < 175 en ventilación mecánica)
OI3NIgual que arriba: Clasificado como OI3N si OI2Na los criterios están presentesNueva aparición de síntomas neurológicos centrales.
Dolor de cabeza
Rigidez en el cuello
Fiebre> 38.0 ° C
Cultivo de LCR positivo
Se inició tratamiento antibiótico específico para meningitis
Bloqueo espinal o epidural (inserción/retirada de catéter) en las últimas 72 h
Déficit neurológico
ND1: Déficit neurológicoBloqueo sensitivo y/o motor y/o autonómico residual 72 h después de la última inyección de anestésico local sin otra etiología identificable
Nueva aparición de déficit sensorial y/o motor y/o autonómico 24 h después de la resolución del bloqueo original sin otra etiología identificable
Si hay infección relacionada con la anestesia/analgesia regional, clasifíquela como EIXN/OIXNa
Evidencia electrofisiológica de nuevo daño nervioso (MEP, SEP, estudio de conducción nerviosa, electromiografía)
2 A y 1 B criterios necesariosNueva pérdida de reflejos tendinosos profundos
Nueva pérdida de sensación de vibración.
Nueva aparición de dolor neuropático en el área de distribución del nervio afectado
Parestesia en el área de distribución del nervio afectado
Déficit sensitivo y/o motor y/o autonómico consistente con dermatomas o área de distribución nerviosa
aPCR: proteína C reactiva; PA: presión arterial; AF: flujo de aire (tasa respiratoria); LCR: líquido cefalorraquídeo; MEP: Potenciales evocados motores; SEP: Potenciales evocados sensoriales. Si hay infección relacionada con anestesia regional/analgesia, clasifíquela como EI XN/OI XN. Fuente: Adaptado con permiso de Schulz-Stübner S, Kelley J: Regional Anesthesia Surveillance System: primeras experiencias con una herramienta de evaluación de calidad para anestesia regional y analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 marzo;51(3):305-315.

Consejos NYSORA

  • Las especies de estreptococos, S. aureus y Pseudomonas aeruginosa son los agentes causales más comunes, pero las especies multirresistentes también emergen como patógenos causales a medida que crece su impacto endémico dentro de los sistemas de atención de la salud.
  • Los microorganismos de la flora del paciente o del anestesista pueden inocularse directamente cuando se inserta un catéter o una aguja en el espacio epidural o subaracnoideo.
  • Debido a que es fácil contaminar la aguja o los catéteres, medidas asépticas.

Los agentes anestésicos inyectados en el espacio subaracnoideo o epidural son otra posible fuente de infección. Es probable que las infecciones por viales multidosis contaminados sean raras porque la mayoría de los fármacos anestésicos son bases débiles disueltas en soluciones ácidas que inhiben el crecimiento de bacterias y hongos. Además, la mayoría de las soluciones anestésicas locales multidosis contienen un agente bacteriostático. Sin embargo, el informe de caso de North y Brophy sugirió que los viales multidosis contaminados todavía pueden ser una fuente de infección. Estos autores informaron de una infección en la que S. aureus con tipos de fagos coincidentes se aislaron de un absceso y un vial de lidocaína multidosis.

Un informe de Wong et al describió, además de otras violaciones del control de infecciones, el uso de medicamentos de dosis única para múltiples pacientes como culpable de un brote de bacteriemia por Klebsiella pneumoniae y Enterobacter aerogenes en una clínica del dolor. Las infracciones en la técnica aséptica para la preparación de medicamentos pueden ser perjudiciales, especialmente si se trata de una farmacia compuesta: en 2012, más de 200 pacientes sufrieron infecciones fúngicas con Exserohilum rostratum después del uso de inyecciones de metipred-nisolona contaminadas para procedimientos intervencionistas de dolor en múltiples instituciones en los Estados Unidos. estados

Para evaluar si la contaminación del agente anestésico o del equipo (agujas, jeringas, tubos) está relacionada con infecciones posteriores, los investigadores han cultivado estos elementos después de haberlos utilizado con pacientes o durante simulaciones. En cuatro estudios, entre el 0 % y el 29 % de los catéteres usados ​​estaban contaminados, y James y colaboradores encontraron que 5 de 101 jeringas usadas para inyectar agentes anestésicos estaban contaminadas. Ross y colaboradores extrajeron bupivacaína al 0.25 % en jeringas de control y en jeringas utilizadas para inducir el bloqueo neural epidural lumbar continuo (jeringa de prueba) en 18 pacientes obstétricas. Después de cada dosis de la jeringa de prueba, los investigadores cultivaron el contenido de las jeringas de prueba y de control. Seis de las 18 jeringas de prueba estaban contaminadas con bacterias, en comparación con solo 1 de las 18 jeringas de control. Raedler y asociados cultivaron 114 agujas espinales y 20 agujas epidurales después de su uso para inyecciones lumbares únicas. Veinticuatro cultivos (17.9%) desarrollaron microorganismos: 15.7% estafilococos coagulasa negativos; 1.5% levaduras; y 0.8% cada enterococo, neumococo y micrococo. Los autores concluyeron que es fácil contaminar la aguja y que los anestesiólogos deben mejorar sus medidas higiénicas. A pesar de encontrar equipos o soluciones anestésicas contaminadas, no se identificó ningún paciente infectado; por lo tanto, ninguno de los autores pudo correlacionar la contaminación con la infección. Sin embargo, Loftus y colaboradores examinaron la contaminación de las llaves de paso intravenosas durante la anestesia general y mostraron, por primera vez, infecciones posoperatorias con el mismo organismo. Por lo tanto, es concebible que la contaminación durante la colocación de un bloqueo regional y, aún más probablemente, durante la manipulación de sistemas de catéteres continuos, pueda causar infecciones. Aunque el riesgo de tales infecciones sería menos probable que el de manipular líneas intravenosas.

INFECCIONES ASOCIADAS A EPIDURAL bloque

Los numerosos informes de casos en la literatura de infecciones que ocurren después del bloqueo neuroaxial epidural, atestiguan el hecho de que tales complicaciones ocurren y pueden ser graves.Tabla 2). De 57 pacientes en estos informes de casos, 41 adquirieron abscesos epidurales o intraespinales, 1 desarrolló un absceso subcutáneo, 2 tuvieron meningitis sin formación de absceso epidural y 1 desarrolló sepsis. Cuatro pacientes solo tenían inyecciones, 1 paciente tenía inyecciones y varios catéteres, y los pacientes restantes tenían catéteres. Entre los 38 pacientes que tenían catéteres y para quienes se especificó la duración del cateterismo, la mediana de la duración del cateterismo fue de 3 días (rango de 50 minutos a 6 semanas). La mediana de tiempo hasta la aparición de los primeros signos o síntomas de infección fue de 4 días (rango de 1 día a 4.8 meses) después de la colocación del catéter. Staphylococcus aureus causó 27 de 43 infecciones de las que se aislaron patógenos bacterianos. Pseudomonas aeruginosa causó cinco infecciones y Streptococcus spp. provocó cinco. En un caso se aisló S. aureus resistente a meticilina (MRSA); tres pacientes fallecieron.

Consejos NYSORA

  • Los catéteres epidurales insertados para el control del dolor a largo plazo se infectan con más frecuencia que los que se usan por períodos cortos.
  • La malignidad y la inmunocompetencia reducida pueden ser factores de riesgo adicionales para la infección del catéter.
  • Los informes de casos de infecciones que ocurren después del bloqueo neuroaxial epidural señalan que las complicaciones de la infección pueden ser graves y, a menudo, conducen a abscesos epidurales o intraespinales.

Hay que tener en cuenta que el número de casos notificados no permite evaluar la verdadera frecuencia de infecciones tras el bloqueo neural epidural. Sin embargo, varios investigadores han realizado estudios para evaluar este riesgo. Al revisar 350 informes en la literatura, Dawkins en 1969 no encontró informes de infección después del bloqueo epidural torácico o lumbar, pero identificó 8 (0.2%) informes de infección después de 3767 bloqueos epidurales sacros utilizados para procedimientos quirúrgicos y obstétricos. Más recientemente, Dawson revisó la bibliografía y encontró tasas de infección profunda que oscilaban entre el 0 % y el 0.7 % y tasas de infección superficial que oscilaban entre el 1.8 % y el 12 %.

TABLA 2. Infecciones asociadas a bloqueo neural epidural.

Autor
(Referencia)
Año Indicaciónsitio epiduralFiltro usadoCatéter
Duración
Tipo de infecciónTiempo de
Inserción a
Los síntomas
Signos y Síntomas MicroorganismoResultado
Edwards y Hingson311943Parto vaginal CaudalNSNSAbsceso epidural, bacteriemiaNSNSEstafilococo
aureus
Murió 31 días después del parto.
Ferguson y Kirsch32a1974Analgesia postoperatoriatorácicaNS2 díasempiema epidural4 días
10 días
14 días
Fiebre, dolor de cabeza, meningismo
Retención urinaria
Paraparesia
Estafilococo
epidermis
Deterioro sensorial, debilidad espástica, camina con muletas
Saady33a1976Analgesia postoperatoriatorácica1.7 díasAbsceso epidural4 días
8 días
9 días
10 días
14 días
Fiebre
Escalofríos, dolor abdominal en cuadrante superior derecho
Dolor de cabeza, rigidez en el cuello
Retención urinaria
Paraparesia de extremidades inferiores, sin tono anal
S. aureusDeterioro sensorial, camina con asistencia mínima
Norte y Brophy719791. PriapismoLumbarNo3 díasAbsceso epidural1 díaFiebre
Rigidez de nuca, disfagia, dolor de espalda, ausencia de espasmos en los tobillos
S. aureusRecuperación completa
2. Costillas fracturadas, lesión en el pecho.torácica4 díasAbsceso epidural10 díasFiebre
Rigidez de nuca, pérdida sensorial T2 a T6
S. aureusDiscapacidad sensorial
Wenningsted Torgard et al.45b1982El dolor de espalda LumbarNS6 díasAbsceso cutáneo, espondilitis, bacteriemia10 díasFiebreS. aureusFormación de cuña de dos cuerpos vertebrales.
McDonogh y Cranney351984Costillas fracturadastorácica3.3 díasAbsceso epidural2.5 días
19 días
Fiebre
Parálisis pierna izquierda, debilidad, pierna derecha, retención urinaria, déficit sensorial T7 a 8
S. aureusDebilidad residual del lado izquierdo, utiliza un andador, retención urinaria
König et al.361985Cirugía de rodillaLumbarNS4 díasAbscesos paravertebrales y epidurales, osteomielitis, duritis flemonosa, mielitis2 semanasDolor, paraparesia de las extremidades inferioresS. epidermidisRecuperación casi completa
Sollmann et al.371987dolor del miembro fantasmaNSNS6 semanasGran absceso “espinal” encapsulado que comprime la duramadre en L4-L56 semanas,
5 meses
Dolor de espalda severo
ciática severa
Pseudomonas
aeruginosa
Dolor persistente
multa et al381988síndrome de dolor neurálgicotorácica3 díasInfección del sitio, absceso epidural9 díasFiebre, escalofríos, retención urinariaNo se obtuvo cultivoDiscapacidad sensorial
Listo y Helfer3919891. Parto vaginalLumbarNS50 minMeningitis1 díaDolor de cabeza, tortícolis, fiebre, dolor de espalda, rigidez de nucaStreptococcus uberisRecuperación completa
2. CesáreaNSNS3 díascelulitis meningitis3.5 días
5.5 días
Fiebre
Cefalea, rigidez de nuca, fotofobia, hiperacusia
Enterococcus faecalisRecuperación completa
Berga y Trierweiler401989Parto vaginalLumbarNSNSMeningitis1 díaDolor de cabezaEstreptococo
sangre
Recuperación completa
Goucke y Graziotti411990El dolor de espaldaLumbarNS3 inyecciones epiduralesBacteriemia, absceso epidural3.3 semanas después de la última inyecciónDolor de espalda, fiebre, retención urinariaS. aureusMurió 7 semanas después de la laminectomía.
Lynch y Zech421990Analgesia intra y postoperatoriaLumbar3 díasEspondilitis3 díasFiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor de espaldaP. aeruginosaRecuperación de 9 meses, usa aparato ortopédico lumbar, algo de dolor lumbar
Fuerte4319911. Herpes zósterbtorácica2.5 días
3 díasc
Absceso epidural4.4 semanasDolor, dolor de cabeza, tortícolis, fiebre, dolor en el flanco derechoS. aureusRecuperación completa
2. Distrofia simpática reflejaCervical5 días
5 díasc
Celulitis
Absceso epidural
16 días
7 semanas
Celulitis
Dolor de cuello irradiado al brazo izquierdo
Cultivo negativoRecuperación completa
Klygis y Reisberg441991Parto vaginalNSNSNSAbsceso epidural1.5 díasDolor de espalda, parestesias en la cara medial del muslo y superficie plantar de los pies, fiebreGrupo G
estreptococos
Recuperación completa
Dawson et al.451991Analgesia postoperatoriatorácica4 díasAbsceso epidural12 días
18 días
Entumecimiento y debilidad en la pierna, incontinencia urinaria
Paraplejia
S. aureusPérdida de la función motora, requiere catéter urinario permanente, capaz de dar algunos pasos con ayuda
Waldmann1421991Radiculopatía cervicalC6NSNSAbsceso epidural72 hRigidez en el cuello y escalofríosS. aureusCuadraparético con función parcial de las extremidades superiores y capaz de caminar
Ferguson46 1992Analgesia intra y postoperatoriaLumbar4 díasCelulitis, infección epidural7 díasFiebre, dolor de espaldaS. aureusNo se especifica
Ngan Kee y Jones471992CesáreaLumbar50 hAbsceso epidural5 díasFiebre, dolor de espalda, escalofríos, bacteriemia, parestesias, debilidad de ambas piernasS. aureusRecuperación completa después de 8 semanas
Sowter et al.481992Analgesia intra y postoperatoriatorácica5 díasAbsceso epidural3.6 semanasDolor de espalda, retención urinaria, parestesias y debilidad en ambas piernasS. aureusParapléjico con catéter uretral permanente
Shintani et al.491992Herpes zosterLumbarNS3 díasMeningitis, absceso epidural3 díasDolor de cabeza, náuseas, vómitos, fiebre, somnolencia, dolor de espaldaresistente a la meticilina
S. aureus
Recuperación completa
Nordström y Sandin501993Costillas fracturadas torácica6 díasAbsceso epidural19 díasDolor de espalda, entumecimiento de ambas piernas, fiebre, paresia del esfínter uretralS. aureusRecuperación incompleta de la función motora 4 meses después de la laminectomía
Mamourian et al.701993PVDL3 – L4NS48 hAbsceso epidural72 hDolor y debilidad radicular en las extremidades inferiores, retención urinariaS. aureusRecuperación completa
Dolor lumbarNSNSUn solo tiroAbsceso epidural2 semanasEmpeoramiento del dolor, debilidad en las piernas, retención urinariaS. aureusMurió de taquicardia ventricular
PVDNSNSUn solo tiroAbsceso epidural24 h, 4 díasFiebre, espasmos en las piernasS. aureusSin déficit neurológico
Davis et al.51 1993Parto vaginalLumbarNSMenos de 1 díaMeningitis1.7 díasDolor de cabeza, vómitos, confusión, delirio, fiebreGrupo β-hemolítico
estreptococos
Recuperación completa
Ania52b1994Dolor lumbarNSNS8 díasMeningitis1 día, 3 díasDolor de cabeza, escalofríos, vómitosS. aureusRecuperación completa
Tabo et al.711994Herpes zosterL3 – L4NS3 díasAbsceso epidural4 díasFiebre, fatiga, dolor S. aureusRecuperación completa
Borum et al.531995Parto vaginalLumbar1 díasAbsceso epidural4 díasDolor lumbar, hormigueo en ambas extremidades inferioresS. aureusRecuperación completa
liu y papa541996Choque litotricia extracorpórea por ondasNSNSNSMeningitis6 díasDebilidad en ambas extremidades inferiores.Estreptococo
pneumoniae
Recuperación completa
Dunn et al.55 1996Analgesia intra y postoperatoriaNSNS1 díaAbsceso epidural, osteomielitis1 díaDolor de cuello y espaldaS. aureusDolor leve de cadera y lomo 5 meses después de la operación
14 díasDolor de espalda, náuseas, vómitos, fiebre
Cooper y Sharpe56b1996Dolor de espalda crónicoNo se especificaNSInyecciónMeningitis, síndrome de cauda equina3 díasAumento del dolor de espalda, escalofríos, sudoración profusaS. aureusIncontinencia de heces
13 díasDebilidad en las piernas, incontinencia de heces
Barontini et al.571996Resección transuretral de próstataLumbarNSNSAbsceso epidural2 díasFiebre, debilidad en las piernasNo se obtuvo cultivoParaplejia
4 díasEscalofríos, dolor, paraparesia flácida de la pierna
Pinczower y Gyorke151996Analgesia postoperatoriaLumbarNS4 díasOsteomielitis vertebral L13 semanasDolor lumbarP. aeruginosaRecuperación completa
Wang et al721996RSDL2–L3 y L3–L4 (total de 4 catéteres durante 4 semanas)NS4 semanas Pequeño absceso epidural con irritación meníngea?Rigidez de nuca, dolor de espalda, náuseas, fotofobia, dolor de cabeza intensoNo identificadoRecuperación completa
bengtsson
et al17
19971. Analgesia tras una amputación traumáticaL3–L4, T12–L1 1 día,c 4 díasMeningitis4 díasFiebre, dolor y eritema en el segundo sitio de inserción, rigidez en el cuelloP. aeruginosaRecuperación completa
2. Analgesia para dolores fantasma después de una amputaciónLumbar3 díasAbsceso de partes blandas e interespinal3 díasFiebre, dolor de cabeza intenso, eritema, S. aureus e hinchazón en el sitio de inserción, dolor de espalda que se irradia al muslo derechoNo se obtuvo cultivoDolor radicular en la espalda baja
3. Analgesia para úlceras dolorosas en los pies.Catéter tunelizado lumbar16 díasAbsceso del psoas en L2 a L5 siguiendo hasta el nivel intraespinal L3-L411 días, 14 díasFiebre, dolor que se irradia desde la espalda.S. aureusRecuperación completa
Sarrubbi y Vásquez5819971. Analgesia para la distrofia simpática reflejaL1 – L2NS3 díasAbsceso epidural3 díasFiebre alta, drenaje turbio en el sitio de salida del catéterS. aureusRecuperado a su línea de base
2. Anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoriaNSNS2 díasAbsceso epidural y meningitis2 díasDebilidad bilateral de las piernas y visión dobleS. aureusDeambulado con andador a los 3 meses
5 díasParálisis flácida, visión doble por parálisis del tercer nervio, meningismo, nivel sensorial L3
Iseki et al.591998Analgesia para herpes zoster11 inyecciones epidurales luego catéteres en
T6–T7,
T8–T9,
T7 – T8
NS4 días,c
1 día,
6 días
Absceso epidural en T6-T7 e inflamación de los músculos perivertebrales en T5 a T76 días después del cateterismo finalFiebre, recuento elevado de glóbulos blancos y proteína C reactivaresistente a la meticilina
S. aureus
Recuperación completa
O'Brien y Rawluk601999Analgesia para el dolor lumbar1 inyección epiduralNSNo es aplicableAbsceso epidural3 mesesDolor de espalda, dolor bilateral en las extremidades inferioresmicobacteria
fortuito
Recuperación completa
Halkic et al.612001Analgesia postoperatoriaT11 – T12NS4 díasEspondilodiscitis en L5-S14 díasDolor lumbar que se irradia a la ingle.propionibacterium
acné
Recuperación completa
phillips y otros6220021. Analgesia postoperatoriatorácicaNS3 díasAbsceso epidural4 díasFiebreS. aureusRecuperación completa
5 díasLumbalgia, dolor de cabeza, sensibilidad en el sitio de inserción
2. Analgesia postoperatoriatorácicaNS3 díasAbsceso epidural3 semanasDolor en el sitio de inserción, debilidad en las extremidades inferiores, retención urinariaresistente a la meticilina
S. aureus
Murió de una embolia pulmonar y un paro cardíaco.
Royakkers et al.6320021. Analgesia postoperatoriaL2 – L34 díasAbsceso epidural3 díasFiebreS. aureusRecuperación completa
4 díasElevación de ESR, WBC, proteína C reactiva
5 díasEritema en el sitio de salida
7 díasPus en el sitio de inserción
2. Analgesia postoperatoriaT7 – T8NS5 díasAbsceso epidural6 díasEritema y pus en el sitio de inserciónS. aureusRecuperación completa
3. Analgesia postoperatoriaT10 – T11NS3 díasAbsceso epidural7 díasSignos de infección local, dolor de espalda, fiebre hasta 39°CS. aureusRecuperación completa
Hagiwara et al.642003Analgesia postoperatoriatorácica bajaNSNSAbsceso epidural4.8 mesesFiebre, dolor de espalda, rigidez de nuca, coma y cuadriplejiaresistente a la meticilina
S. aureus
Recuperación casi total
Evans y Misra652003Analgesia de partoLumbarNSAbsceso epidural7 díasDolor de espalda y piernasNSRecuperación incompleta
9 díasSofocos y sofocos, enfermedad similar a la gripe, dolor en la espalda que baja por ambas piernas
11 díasFiebre, deshidratación, taquicardia
12 díasIncapaz de soportar peso o orinar, disminución de la sensación debajo de las rodillas
yue y tan662003Dolor lumbarCaudalNS en resumenNS en resumenDiscitis4 semanasLumbalgia, elevación de los reactivos séricos de fase aguda, evidencia radiográfica de discitis L4-L5P. aeruginosaRecuperación completa
Hagiwara et al.692003ColectomíaLumbarNSNSAbsceso epidural144 días Fiebre, dolor de espalda severoresistente a la meticilina
S. aureus
Alteración leve de la marcha
Volk et al.1792005Reemplazo de caderaLumbar3 díasEmpiema subdural y absceso paraespinal16 díasFiebre, dolor de espalda, dolor de cabeza leveNSRecuperación completa
Aiba et al.672009NSNSNSNSAbsceso epidural anchoNSNSNSNS
Radif y Dalsgaard682009NSNSNS2 díasAbsceso subcutáneo y meningitis2 díasDolor, posteriormente fiebre y rigidez de nucaNSRecuperación completa
Pitkanen et al.1132013Cirugía abdominaltorácicaNS9 díasAbsceso epidural NSNSRecuperación completa
Disco herniadoNSNSVarias inyeccionesAbsceso epidural NSNSRecuperación completa
Trauma múltipletorácicaNS14 díasAbsceso epidural NSNSRecuperación completa
Dolor crónico NSNSNSMeningitisNSNSRecuperación completa
Dolor crónicoNSNS14 díasSepsisNSNSRecuperación completa
VSG = velocidad de sedimentación globular; NS = no especificado; EVP = enfermedad vascular periférica; WBC = recuento de glóbulos blancos. a Aunque existen discrepancias en los dos informes, estos artículos pueden informar sobre el mismo paciente. b El paciente recibió agentes anestésicos epidurales y esteroides epidurales. c El paciente tenía más de un catéter epidural. Fuente: Adaptado con permiso de Mayhall CG: Epidemiología hospitalaria y control de infecciones, 3.ª ed. Filadelfia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004

Scott y Hibbard estudiaron todas las unidades obstétricas del Reino Unido e identificaron un absceso epidural en aproximadamente 506,000 300,000 bloqueos neurales epidurales. Por el contrario, Palot y sus colegas identificaron tres casos de meningitis en 12,000 29,732 pacientes que se habían sometido a bloqueos epidurales. Tres series más pequeñas de bloqueos neurales epidurales obstétricos (alrededor de 1 XNUMX pacientes) no identificaron ninguna infección. De manera similar, en un estudio reciente realizado por el grupo francés SOS sobre las complicaciones de la anestesia regional, Auroy y colaboradores no identificaron ninguna infección en XNUMX XNUMX bloqueos neurales epidurales administrados para procedimientos obstétricos. En conjunto, los resultados de estos cinco estudios sugieren que ocurren cuatro o cinco complicaciones infecciosas graves (es decir, abscesos epidurales o meningitis) por cada millón de bloqueos neurales epidurales obstétricos.

Varios estudios han evaluado infecciones asociadas con bloqueos neurales epidurales realizados para procedimientos quirúrgicos o para el alivio del dolor a corto plazo. Sin embargo, estos estudios informaron menos pacientes que los estudios de bloqueo neural epidural para procedimientos obstétricos. Los hallazgos de 10 estudios se resumen en Tabla 3. Brooks y colaboradores encontraron cuatro infecciones entre 4832 (0.08%) pacientes sometidas a bloqueo neuroaxial epidural para procedimientos quirúrgicos o para trabajo de parto y parto. Las cuatro infecciones ocurrieron en mujeres jóvenes sanas que se sometieron a cesáreas; dos infecciones fueron superficiales (0.04%) y dos involucraron el espacio epidural (0.04%). En contraste, Holt y colegas informaron 53 (1.8 %) infecciones locales y 11 (0.4 %) infecciones del sistema nervioso central relacionadas con aproximadamente 3000 catéteres epidurales. La mediana de duración del cateterismo fue de 8 días para pacientes con infecciones locales y de 15 días para aquellos con síntomas generalizados (p = .01). Los catéteres extraídos de pacientes con síntomas clínicos estaban más colonizados que los extraídos de pacientes asintomáticos. Sin embargo, 59 de 78 catéteres con cultivos positivos se retiraron porque los pacientes presentaban síntomas, lo que sugiere que esta observación puede haberse visto afectada por un sesgo de verificación.

Dado que la incidencia de infecciones identificadas en todos los estudios ha sido baja, los resultados informados por los investigadores que calcularon los límites superiores del riesgo de infección asociado con el bloqueo neural epidural son particularmente importantes porque brindan una mejor estimación del riesgo real que los estudios que informó solo el número de infecciones y el número de procedimientos. Por ejemplo, Strafford y colaboradores no identificaron infecciones cutáneas ni abscesos epidurales entre 1458 pacientes pediátricos que recibieron analgesia epidural para controlar el dolor perioperatorio. Estos investigadores calcularon que la incidencia de infección clínica era 0 con un intervalo de confianza del 95 % de 0 % a 0.03 %, o tres infecciones por 10,000 29,732 procedimientos. Auroy y sus colegas, como se señaló anteriormente, no identificaron ninguna infección entre los 95 0 procedimientos realizados para los partos. Calcularon intervalos de confianza del 10,000 % de 1/10,000 75 a 9/12 2.7 procedimientos. Darchy et al. evaluaron a 100 pacientes, 4.8 (4 %; tasa de densidad de incidencia de XNUMX/XNUMX días de catéter) de los cuales adquirieron infecciones locales. Ninguno de los pacientes adquirió infecciones profundas. Con base en estos datos, Darchy y colaboradores estimaron que el riesgo máximo de infecciones del espacio espinal era del XNUMX % para los catéteres que permanecían colocados durante XNUMX días. Cabe señalar que estas estimaciones son considerablemente más altas que las de Strafford y colaboradores e incluso más altas que las tasas encontradas por Du Pen y colaboradores entre pacientes con catéteres epidurales para el control del dolor a largo plazo.

TABLA 3. Infecciones después de bloqueos neurales epidurales realizados para procedimientos quirúrgicos o alivio del dolor a corto plazo.

Autor (Referencia)Año de publicaciónNumero de PacientesNúmero de infecciones
Caza y otros2819771021 celulitis
Sethna et al.821992Niños 12000
Darchy et al.831996759 infecciones locales, 4 de ellas asociadas a infecciones de catéter
McNeeley et al.841997910
Abel et al.85199843920
hierba y otros86 199851931 infección del sitio de salida
Kost-Byerly et al.87 1998Niños 21021/170 (12.3%) de los catéteres caudales, 1/40 (2.5%) de los catéteres lumbares se asociaron con celulitis
phillips y otros62200224013 infecciones epidurales
Auroy et al.8120025561Meningitis 1
Volk et al.140 20095057136 infecciones del sitio de salida
Fuente: Datos de Mayhall CG: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed. Filadelfia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004.

En general, los catéteres epidurales insertados para el control del dolor a largo plazo se infectan con más frecuencia que los que se usan por períodos cortos. Du Pen y asociados identificaron 30 infecciones superficiales (9.3/10,000 8 días de catéter), 2.5 infecciones profundas del trayecto del catéter (10,000/15 4.6 días de catéter) y 10,000 del espacio epidural (350/139 1.4 días de catéter) entre 2.1 pacientes que tenían catéteres epidurales. De manera similar, Zenz y sus colegas identificaron dos casos de meningitis entre 10,000 pacientes (10 % o 92/10.9 2 días de catéter) tratados por dolor debido a una neoplasia maligna. Coombs informó que 2.2 de XNUMX (XNUMX %) pacientes con cáncer adquirieron infecciones locales y XNUMX (XNUMX %) adquirieron meningitis. La malignidad y la inmunocompetencia reducida podrían ser factores de riesgo adicionales en la población con catéteres a largo plazo.

Queda por ver si los apósitos transparentes recientemente desarrollados con parches de clorhexidina integrados podrían ser beneficiosos para esta población vulnerable.

INFECCIONES ASOCIADAS CON BLOQUEO SUBARACNOIDEO

Los informes de casos en la literatura indican que pueden ocurrir infecciones graves como complicaciones del bloqueo neural subaracnoideo (Tabla 4). De las 471 infecciones notificadas en estos informes de casos, 272 fueron meningitis, 4 fueron abscesos epidurales, 2 fueron abscesos de tejidos blandos, 2 fueron infecciones de un disco o de un espacio discal, 1 desarrolló abscesos cerebrales y espinales y 1 fue un caso de fascitis necrosante severa. En el último caso mencionado, los autores especularon sobre un vial de anestésico local multiusos reutilizado contaminado como la causa. La mediana de tiempo hasta la aparición de signos o síntomas de infección fue de 1 día (rango de 1 hora a 2 meses) para todas las infecciones y de 18 horas (rango de 1 hora a 10 días para la meningitis). Las especies de estreptococos causaron 24 de las 37 infecciones a partir de las cuales se identificaron patógenos bacterianos; S. aureus causó 2 infecciones; Pseudomonas spp. causó 4; y una betalactamasa de espectro extendido Serratia marcescens causó 1. En comparación con las infecciones después del bloqueo neural epidural, las infecciones asociadas con el bloqueo neural subaracnoideo tenían más probabilidades de ser causadas por estreptococos, y era más probable que los pacientes se recuperaran por completo. Tabla 5 revisa los datos de 10 estudios o revisiones que, si se toman en conjunto, sugieren que la tasa de infección fue de aproximadamente 3.5 por 100,000 XNUMX bloqueos neurales subaracnoideos.

INFECCIONES ASOCIADAS A BLOQUEO COMBINADO EPIDURAL Y SUBARACNOIDEO

En la actualidad, existen pocos reportes en la literatura sobre complicaciones infecciosas como resultado del uso del bloqueo neural combinado epidural-subaracnoideo (CSE). En 11 informes de casos de infecciones con un número total de 12 pacientes después de procedimientos combinados (Tabla 6), la mediana del tiempo hasta la aparición de signos o síntomas de infección fue de 21 horas (rango de 8 horas a 9 días) para todas las infecciones y de 18 horas (rango de 8 horas a 3 días) para la meningitis. Los signos o síntomas de abscesos epidurales se notaron por primera vez de 1 a 9 días después de los procedimientos. Las especies de estreptococos causaron tres de los seis casos de meningitis y S. aureus causó los tres abscesos epidurales. Diez de doce pacientes se recuperaron completamente. Cascio y Heath evaluaron las tasas de infección asociadas con los procedimientos combinados e identificaron un caso de meningitis después de alrededor de 700 (≈0.1 %) bloqueos neurales CSE.

INFECCIONES ASOCIADAS CON BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS

Las técnicas de anestesia regional continua que utilizan bloqueos de nervios periféricos se han vuelto más populares en los últimos años para el manejo del dolor posoperatorio, especialmente para procedimientos ortopédicos. Solo unos pocos estudios han abordado las complicaciones infecciosas relacionadas con estos procedimientos. El estudio de Auroy y colaboradores de anestesiólogos franceses no identificó ninguna infección después de 43,946 1 bloqueos periféricos. Bergman y colegas identificaron a 368 paciente entre 405 pacientes (48 catéteres axilares) que tenía una infección cutánea local por S. aureus en la axila después de 91 horas de analgesia axilar. El paciente se recuperó totalmente con tratamiento antibiótico. Meier y sus colegas informaron ocho infecciones cutáneas superficiales entre 5 pacientes que tenían catéteres interescalénicos continuos durante un promedio de XNUMX días. Nseir describió un caso de fascitis necrosante estreptocócica mortal después de un bloqueo del plexo braquial axilar. Adam informó de un absceso en el psoas que complicaba un catéter de bloqueo del nervio femoral.

Cuvillion y colaboradores obtuvieron cultivos de 208 catéteres femorales cuando se retiraron después de 48 horas. De los catéteres, el 54% estaban colonizados con bacterias potencialmente patógenas (71% Staphylococcus epidermidis, 10% Enterococcus spp. y 4% Klebsiella spp.). Estos investigadores también informaron tres episodios de bacteriemia transitoria, pero no identificaron ningún absceso o episodio de sepsis clínica. Ninguno de los grupos proporcionó información sobre las técnicas asépticas utilizadas para la inserción del catéter.

Compère informó una sola infección en 400 bloqueos continuos del nervio ciático poplíteo (0.25 %), mientras que Volk y colaboradores de la red alemana de anestesia regional informaron en 2009 una incidencia del 1.3 % de complicaciones infecciosas para bloqueos periféricos en 3724 procedimientos en comparación con una tasa más alta para bloqueos neuroaxiales. técnicas (2.7% en 5057 procedimientos).

Entre 2002 y 2009, Reisig y colaboradores recopilaron datos sobre 10,549 4.2 procedimientos de catéter periférico en un estudio de observaciones que incluyó la implementación de un paquete completo de control de infecciones. Si bien las definiciones de inflamación e infección utilizadas en este estudio siguen siendo algo vagas, podrían mostrar una tasa de 3.2 % para inflamación y 3491 % para infecciones en 2.6 procedimientos antes de la intervención y una reducción de 0.9 % para inflamación y 7053 % para infecciones en XNUMX procedimientos después de las intervenciones.

Otros informes incluyeron casos de osteomielitis luego de bloqueos digitales y bloqueo de hematoma para reparación de fracturas, así como celulitis orbitaria por anestesia subtenoniana, mediastinitis luego de bloqueo interescalénico continuo, infección por Aspergillus caldi-oustus luego de bloqueo nervioso lumbar no especificado y dos casos con sepsis. después de los catéteres del nervio femoral.

Todos estos informes enfatizan la importancia de mantener una asepsia estricta cuando se realizan bloqueos continuos de nervios periféricos.

TABLA 4. Infecciones asociadas a bloqueo neural subaracnoideo.

Autor
(Referencia)
Año
Indicación
IndicaciónTipo de
Infección
Incubación
#
Signos y
Los síntomas
MicroorganismoResultadoComentarios
Corbett y Rosenstein9619711. Parto vaginalMeningitis36 hFiebre, dolor de cabeza, rigidez en el cuelloPseudomonas
aeruginosa
Recuperación completa Tres pacientes se infectaron cuando un médico enjuagó el estilete de la aguja espinal en solución salina utilizada para partos consecutivos
2. Parto vaginalMeningitis3 díasFiebre, dolor de cabeza, rigidez de nuca, dolor de cuello, rigidez de nucaP. aeruginosa Recuperación completa
3. Parto vaginalMeningitis4 díasFiebre, dolor de cabeza, náuseasP. aeruginosa Recuperación completa
Siegel y col.971974Parto vaginalAbsceso subglúteo izquierdo4 hDolor de glúteos que se irradia al muslo.mimeasRecuperación completa
14 díasArticulación sacroilíaca dolor severo
Loarie y Fairley131978Desbridamiento de úlceras necróticas en el talónAbsceso epidural2 díasFiebre, dolor de espalda, retención urinariaEstafilococo
epidermis,
Bacteroides
Recuperación completa diabético insulinodependiente
15 díasDebilidad bilateral de las extremidades inferiores, ausencia de tono del esfínter anal
Berman y Eisele141978Evacuación transuretral del coágulo de la vejigaMeningitis1 hEscalofrío, fiebre, dolor de espalda, dolor de cabeza, confusiónEnterococoNo se especifica
Beaudoin y Klein981984Desbridar y drenar el pie infectadoAbsceso epidural4 días después del último bloqueo neural subaracnoideoDolor de espalda, dolor que se irradia a la parte superior de los muslosPseudomonas spp.Recuperación completaDiabético insulinodependiente de 35 años, recibió 5 bloqueos neurales subaracnoideos en 10 días
Abdel-Magid y Kotb991990HemorroidectomíaAbsceso epidural15 díasDolor de espalda, debilidad en las piernas, retención urinaria, fiebre, reflejos de tobillo ausentes bilateralesProteo spp.Recuperación completa
Roberts y Petts1001990Quitar la placenta retenidaMeningitis18 hCefalea, fotofobia, fiebre, escalofríos, signo de Kernig positivo, debilidad del cuádricepsCultivo negativoRecuperación completaAntibióticos iniciados antes de la punción lumbar
Lee y Parry1011991CesáreaMeningitis16 hDolor de cabeza intenso
22 hNáuseas, fotofobia, disminución del estado mental, fiebre, rigidez de nuca, signo de Kernig positivo
Blackmore et al.1021993herniorrafiaMeningitis y bacteriemia16 hFiebre, vómitos, obnubilaciónestreptococo mitisRecuperación completa
Ezri et al.103 1994HemorroidectomíaMeningitis10 díasFiebreEscherichia coli
25 díasMalestar, dolor de cabeza, fotofobia, mareos, fiebreRecuperación completa
Mahendru et al.1041994amputación de pieAbsceso epidural3 semanasDolor de espalda, paresia bilateral de las extremidades inferiores y debilidadNo se obtuvo cultivoMurió de carcinoma de esófagodiabético insulinodependiente
Gebhard y Brugman1051994Artroscopia de rodillaDiscitis 2 mesesDolor de espalda y muslos, velocidad de sedimentación elevadapropionibacterium
acné
Recuperación completa
newton y otros1061994Parto vaginalMeningitis12 hCefalea, fotofobia, deterioro del estado mental, fiebreEstreptococo
salivarius
Recuperación completa
Schneeberger y otros919961. Artroscopia de rodilla Meningitis12 hFiebre, signos meníngeosEstreptococo
sangre
Recuperación completa
2. Artroscopia de rodilla Meningitis12 hDolor de cabezaS.mitisRecuperación completa
2 díasFiebre, signos meníngeos
3. Eliminación de venas varicosasMeningitis24 hCefalea, fiebre, alteración de la conciencia, signos meníngeosS. salivariusRecuperación completa
4. Eliminación de venas varicosasMeningitis12 hDolor de cabeza, fiebreEstreptococo
Cremoris
Hidrocefalia comunicanteLa hidrocefalia puede haber sido preexistente
Horlocker et al.10919971. Procedimiento urológicoInfección de espacio en disco1 día Dolor lumbar Estafilococo
aureus
Recuperación completa
4 mesesDolor lumbar incapacitante
2. Examen bajo anestesiaabsceso paraespinal1 día Dolor lumbarS. aureusRecuperación completa
11 díasFiebre
Kaiser et al.107 1997HisterectomíaMeningitis12 hFiebre alta, cefalea intensa, dolor lumbar, letargo, puntuación de Glasgow de 12, rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski positivosS. salivariusRecuperación completa
Laurila et al.73 1998La artroscopiaMeningitis16 hDolor de cabeza, náuseas, vómitosS. salivariusRecuperación completaAnestesiólogo
usó mascarilla y guantes y usó solución de clorhexidina y alcohol para la preparación de la piel
Fernández et al1081999Meniscectomía artroscópicaMeningitis18 h Dolor de cabeza intenso, náuseas, vómitos, fiebre alta, rigidez de nucaS.mitisRecuperación completa
Yaniv y Potasman952000Litotricia extracorpórea por ondas de choque para ureterolitiasisMeningitis12 hFiebre, dolor de cabeza intenso, signos meníngeos, recuento elevado de glóbulos blancosS. salivariusSecuelas menores, parestesia leve en muslo derechoEl anestesiólogo usó bata, guantes estériles, mascarilla
Trautman et al.82002Reparación artroscópica de rodillaMeningitis1 díaFiebre, náuseas, rigidez en el cuelloS. salivariusRecuperación completaAmbos pacientes se operaron el mismo día.
Reparación artroscópica de rodillaMeningitis1 díaDolor de cabeza, náuseas, rigidez en el cuelloS. salivariusRecuperación completa
Rubin et al.1020076 casos quirúrgicosMeningitisNSFiebre, tortícolisS. salivariusRecuperación completa Anestesiólogo único con posible violación de la técnica aséptica
Cerveró111 2009CirugíaMeningitisNSNSS. salivariusNS
CDC11 2010Intraparto (6 casos)MeningitisNSNSS. salivariusRecuperación completa No llevar mascarilla en 5 casos
Hadzic et al.1102012Cirugía OrtopédicaMeningitis1 díaDolor de cabeza, fiebre BLEE Serratia marcescensRecuperación completa Es necesario considerar los organismos multirresistentes para el tratamiento empírico dependiendo de la situación endémica local.
Kundra et al.1122012Parto por cesáreaLa fascitis necrotizante5 díasNecrosis cutánea desde el sitio de punción hasta la región glúteaNSRecuperación completaVial multidosis contaminado reutilizado como causa probable
Pitkanen et al.1132013Artroscopia de rodillaAbscesos cerebrales y espinales2 mesesDolor de cabeza, rigidez en el cuelloNSMuerte
Cirugía de rodillaMeningitisNSNSNSRecuperación completa
FimosisMeningitisNSNSNSRecuperación completa
Artroscopia de rodillaMeningitisNSNSNSRecuperación completa
Hiperplasia de próstataMeningitisNSNSNSRecuperación completa
Artroscopia de rodillaMeningitisNSNSNSRecuperación completa
Fuente: Adaptado con permiso de Mayhall CG: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed. Filadelfia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004.

TABLA 5. Frecuencia de meningitis después del bloqueo neural subaracnoideo.

Autor (Referencia)Año Numero de PacientesNúmero de infecciones Tasa de meningitis
Evans1161945250000
Scarborough1171958500000
goteo y vandam1181954846000
Moore y Bridenbaugh119196611,57400
Lund y Cwik120 1968> 21,00000
Sadove et al.1211961> 20,0003≈15 / 100,000
Arner122195221,23014.7/100,000
Horlocker et al.1091997421700
Auroy et al.8120025640 obstetricia00
Auroy et al.81200235,439 no obstétricas 12.8/100,000
Pugely et al.12320136030 Rodilla total
reemplazos
?0
Total> 141,0905≈3.5 / 100,000
Fuente: Adaptado con permiso de Mayhall CG: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed. Filadelfia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004.

PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ANESTESIA REGIONAL

Los anestesiólogos no están de acuerdo sobre la necesidad de ciertas precauciones para el control de infecciones. Por ejemplo, varias encuestas indicaron que solo entre el 50 % y el 66 % del personal de anestesia usaba máscaras cuando realizaba bloqueos neurales epidurales y subaracnoideos.

Consejos NYSORA

  • Se sugiere usar una máscara durante la inserción de catéteres nerviosos periféricos o neuroaxiales permanentes.
  • Se debe advertir a la bata estéril durante la inserción de catéteres epidurales o de bloqueo nervioso.
  • La cubierta del transductor de ultrasonido estéril debe usarse de forma rutinaria con los procedimientos guiados por ultrasonido.
  • La vigilancia de las infecciones en el sitio del catéter es uno de los métodos más efectivos para reducir la incidencia y las consecuencias de las infecciones relacionadas con el catéter permanente.

La revisión de estudios sobre infecciones asociadas con la anestesia epidural indicó que no hay consenso con respecto a los factores de riesgo del paciente para las complicaciones infecciosas del bloqueo neural epidural. Pocos estudios evalúan los factores de riesgo de infección asociados con bloqueos neurales epidurales o subaracnoideos, posiblemente en parte porque estas infecciones son poco frecuentes. De hecho, solo se realizó un estudio de casos y controles para evaluar los factores de riesgo de infecciones asociadas con el bloqueo neural epidural. Dawson y colegas evaluaron los bloqueos neurales epidurales realizados para el alivio del dolor posoperatorio y encontraron que los procedimientos realizados entre abril y agosto tenían un riesgo seis veces mayor que los realizados durante otros meses (IC del 95 %: 1.28 a 28.12, p = 009). El riesgo de infección fue menor si se usaba una bolsa en lugar de una jeringa para administrar el agente anestésico (odds ratio 0.17, IC 95% 0.02-1.34, p = 05). De los dos factores de riesgo identificados por este estudio, solo el último, el uso de jeringas, podría abordarse mediante cambios en la práctica.

Asumiendo que el tracto respiratorio del personal de anestesia podría ser una fuente de infección, Philips y sus asociados realizaron una simulación para evaluar la eficacia de las mascarillas. Sentaron al personal de anestesia con y sin máscaras en una sala con ambiente controlado y les pidieron que hablaran frente a placas de agar sangre colocadas a 30 cm de distancia. La cantidad de bacterias en las placas fue significativamente menor cuando se usaron máscaras. Sin embargo, se desconoce el significado clínico de este hallazgo.

Se ha demostrado que la clorhexidina reduce significativamente el riesgo de infecciones del torrente sanguíneo asociadas con el catéter en comparación con la povidona yodada. Varios investigadores han tratado de determinar si un desinfectante en particular proporciona una antisepsia de la piel más eficaz que otros agentes antes de los bloqueos neurales epidurales. Sin embargo, ninguno de los estudios fue lo suficientemente amplio como para evaluar las tasas de infección; en cambio, los resultados evaluados fueron catéter o colonización de la piel.

Kasuda y sus colegas asignaron al azar a 70 pacientes para que les prepararan la piel con una solución alcohólica de clorhexidina al 0.5 % o povidona yodada al 10 %. Después de una mediana de 49 ± 7 horas, los investigadores retiraron los catéteres y obtuvieron cultivos de los sitios de inserción y las puntas de los catéteres. No hubo diferencia en las tasas de cultivos positivos.

Kinirons y asociados (los únicos investigadores que informaron un cálculo de potencia) obtuvieron cultivos de catéteres retirados de 96 niños que tenían catéteres epidurales por más de 24 horas. La tasa de colonización fue menor para los catéteres extraídos de niños cuya piel se preparó con una solución alcohólica de clorhexidina al 0.5% (1/52 catéteres, 0.9/100 días-catéter) que para los extraídos de niños cuya piel se preparó con povidona yodada ( 5/44 catéteres, 5.6/100 días-catéter) (riesgo relativo 0.2, IC del 95 % 0.1–1.0).

TABLA 6. Infecciones asociadas con bloqueo neural combinado subaracnoideo y epidural.

Autor
(Referencia)
Año IndicaciónTipo de
Infección
Tiempo de
Inicio de los síntomas
Signos y SíntomasMicroorganismoResultadoComentarios
Cascio y Heath1241995Parto vaginalMeningitis16 horas después del parto,
≈ 20 h después de la inserción
Fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, fotofobia, rigidez de nuca leveEstreptococo
salivarius
Recuperación completaEl anestesiólogo usó máscara, gorro y guantes estériles y usó spray de povidona yodada para la antisepsia de la piel
Harding et al.12519941. Parto vaginalMeningitis aséptica21 h después de la inyecciónDolor de cabeza intenso, sensación de desmayo, dificultad para respirar, retención urinaria, afasia,
hormigueo en el lado derecho de
cara, rigidez de nuca, signo de Kernig positivo, temperatura de bajo grado
Sin crecimientoRecuperación completaEl anestesiólogo se lavó, usó bata y guantes estériles y usó clorhexidina alcohólica para la antisepsia de la piel.
2. Parto vaginal convertido en cesárea de emergenciaMeningitis3 días después de la operaciónDolor de cabeza, fiebre, vómitos, rigidez severa en el cuello, recuento elevado de glóbulos blancos, hipotensión, bradicardiaEstafilococo
epidermis
Recuperación completaClorhexidina alcohólica utilizada para la antisepsia de la piel.
Stallard y Barry1261994Analgesia durante el trabajo de parto, posterior cesáreaMeningitis18 h después de la operaciónConfusión aguda, fiebre, afasia, lado izquierdo ignorado, recuento elevado de glóbulos blancosSin crecimientoRecuperación completaHizo tres procedimientos para lograr una analgesia adecuada; el anestesiólogo usó clorhexidina alcohólica para la antisepsia de la piel y usó mascarilla, bata y guantes
Aldeberto y Sleth1271996Parto vaginalMeningitis8 h después de la punciónCefalea, náuseas, fiebre, agitación, rigidez de nuca, signo de Babinski positivoEstreptococo no hemolíticoRecuperación completaEl anestesiólogo usó mascarilla, bata, gorro y guantes estériles
Dysart y Balakrishnan1281997CesáreaAbsceso epidural9 días después de la operaciónDolor de espalda, fiebre, pie caído, debilidad de la eversión e inversión del tobillo, ausencia del reflejo del tirón del tobillo, disminución de la sensación de pinchazo desde L5 a la región perianal, velocidad de sedimentación globular elevadaEstafilococo
aureus
Recuperación casi total; el paciente tenía entumecimiento residual en la distribución L5El anestesiólogo usó una máscara, bata y guantes y usó clorhexidina para la antisepsia de la piel.
Schroter et al.1291997Anestesia para cirugía vascularAbsceso epidural1 día después del procedimientoDolor de espalda, fiebre, ligera rigidez de nuca, eritema e induración en el sitio de punción y drenaje purulento del sitio de punción, recuento elevado de glóbulos blancosS. aureusRecuperación completaEl anestesiólogo usó mascarilla, capucha quirúrgica, guantes estériles y bata y usó povidona yodada para la antisepsia de la piel
Bouhemad et al.130 1998CesáreaAbsceso epidural14h después del partoFiebre, cefalea intensa, fotofobia, somnolencia, tortícolis,S. salivariusRecuperación completaEl anestesiólogo usó bata, guantes, mascarilla y gorro y usó tintura de yodo para la antisepsia de la piel.
Rathmell et al.1142000Analgesia de parto en paciente politraumatizadaAbsceso epidural7 días después de la colocación del catéterDolor de espalda, secreción purulenta del sitio de inserciónS. aureusRecuperación completa
phillips y otros62 2002Anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoriaAbsceso epidural Ll-L2Día 6Molestias en el sitio de la epidural y dolor radicular intenso en el dermatoma L2, eritema e hinchazón en el sitio, disminución de la fuerza, tacto ligero y pinchazo, y pérdida del reflejo del tirón del tobilloS. aureusAlta del hospital 3 meses después de la primera operaciónEl anestesiólogo usó una gorra, bata y guantes estériles y usó povidona yodada al 10 % para la antisepsia de la piel.
Sandkovski et al.131
2009EntregaMeningitisNSNSEstreptococo
spp.
NS
Pitkanen et al.1132013Artroplastia total de caderaAbsceso epiduralNSNSNSRecuperación completa
Fuente: Adaptado con permiso de Mayhall CG: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed. Filadelfia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2004

Sato y colaboradores inscribieron a 60 pacientes que se sometían a operaciones de espalda bajo anestesia general. Después de preparar el sitio con clorhexidina alcohólica al 0.5 % o povidona yodada al 10 %, los investigadores obtuvieron biopsias de piel. Los cultivos de piel preparados con clorhexidina alcohólica tenían menos probabilidades de ser positivos (5.7 %) que los cultivos de piel preparados con povidona yodada (32.4 %; p < 01). Sin embargo, la microscopía tenía la misma probabilidad de identificar bacterias en los folículos pilosos de la piel preparada con la solución alcohólica de clorhexidina (14.3 %) que en la piel preparada con povidona yodada (11.8 %).

Esto ha llevado a recomendar el uso de clorhexidina alcohólica para la preparación de la piel a pesar de algunas preocupaciones sobre la posible neurotoxicidad. Esta última podría ser la razón por la que los miembros de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) se mostraron equívocos sobre el tema durante el proceso de consenso, mientras que los expertos externos estaban a favor de la recomendación.

Sviggum et al publicaron las experiencias de la Clínica Mayo analizando casi 12,000 anestésicos espinales entre 2006 y 2010 que usaban clorhexidina alcohólica. No observaron cambio en las complicaciones neurológicas, considerando la práctica segura. Desafortunadamente, no se informaron datos sobre complicaciones infecciosas.

La seguridad de la clorhexidina alcohólica se subrayó en un estudio experimental realizado por Doan y colaboradores. Encontraron daños en los cultivos de células neuronales con clorhexidina, así como con yodo al 10% y también pudieron demostrar que no se puede alcanzar una concentración tóxica relevante de desinfectantes para la piel si la punción se realiza a través de la piel seca. Por tanto, dejar secar completamente la piel una vez desinfectada antes de realizar el bloqueo es más importante que la elección de la solución para evitar cualquier efecto neurotóxico.

Malhotra et al demostraron en un estudio de 309 voluntarios sanos que la aplicación única de gluconato de clorhexidina al 0.5 % en etanol al 70 % era tan eficaz como dos aplicaciones. El hecho de que las infecciones rara vez complican los bloqueos neuroaxiales sugiere que las prácticas de control de infecciones utilizadas para estos procedimientos suelen adecuado. Dadas las muy bajas tasas de infección asociadas con el bloqueo neural epidural y subaracnoideo, será difícil demostrar que las prácticas adicionales de control de infecciones, como el uso de mascarillas y el uso de precauciones de barrera completas (es decir, el anestesiólogo usa gorro, mascarilla, guantes estériles y bata estéril y usa un paño grande para cubrir al paciente) reducen el riesgo de infección. Sin embargo, las bacterias que colonizan la piel, las vías respiratorias o el agua causaron la mayoría de las infecciones notificadas después de los bloqueos neurales epidurales y subaracnoideos. Se ha demostrado que las máscaras reducen la propagación de organismos cuando los anestesiólogos están hablando. Por lo tanto, una máscara permitiría al anestesiólogo hablar con el paciente mientras realiza el procedimiento y podría disminuir el riesgo de contaminar el sitio de inserción con flora oral o respiratoria. Esto también se ha incorporado en el “Asesoramiento práctico para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones infecciosas asociadas con las técnicas neuroaxiales” de la ASA.

Además, los bloqueos neurales epidurales y subaracnoideos son al menos tan invasivos como la colocación de catéteres venosos centrales, y las consecuencias de las infecciones posteriores son al menos tan malas como las infecciones del torrente sanguíneo asociadas con el catéter. Debido a que el uso de precauciones de barrera total reduce la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter, se deben usar medidas asépticas similares a las que se usan para colocar los catéteres venosos centrales durante la colocación de los catéteres que permanecerán colocados durante varios días o más. Si bien el aviso de práctica de la ASA todavía usa el término lavado de manos antes de ponerse una bata y guantes estériles, la desinfección de manos con un desinfectante de manos alcohólico (con 70 % de alcohol) es el estándar preferido internacionalmente.

El personal de anestesia debe observar de cerca a sus pacientes en busca de signos y síntomas de infección para que las infecciones puedan diagnosticarse y tratarse de inmediato. Pegues y colaboradores revisaron los registros médicos de 1980 a 1992 de pacientes que tenían catéteres epidurales a corto plazo para identificar a los que adquirieron infecciones. Siguieron a los pacientes prospectivamente desde enero de 1993 hasta junio de 1993.170 En 1990, introdujeron un procedimiento estandarizado para inspeccionar catéteres epidurales temporales. Durante todo el período de 12.5 años, los investigadores identificaron siete infecciones, todas las cuales ocurrieron después de inspeccionar los catéteres de forma rutinaria. La mayor incidencia de infección podría haber resultado del sesgo de verificación o clasificación errónea asociado con la revisión retrospectiva o del mayor uso de catéteres epidurales para el tratamiento del dolor durante el último período de tiempo. Por otro lado, podría indicar que las infecciones no se diagnosticaron cuando los catéteres no se inspeccionaron de forma rutinaria en busca de signos de infección.

Debido a que puede ser difícil extraer opioides de manera estéril de las ampollas, algunos han sugerido que estos medicamentos se extraigan a través de un filtro en una jeringa, que luego se envuelve dos veces y se esteriliza en óxido de etileno. Sin embargo, el beneficio de tales precauciones extremas es altamente hipotético. Brooks y colaboradores fueron de los primeros en implementar e informar sobre medidas estructuradas de control de infecciones para bloqueos neuroaxiales continuos en su hospital. En 2008, revisamos la literatura y comparamos las recomendaciones de control de infecciones de la ASRA y la Sociedad Alemana de Anestesiología y Cuidados Intensivos (DGAI) y notamos algunas discrepancias, especialmente con respecto al uso de máscaras y batas o filtros. En 2010, se desarrollaron nuevas pautas de la ASA en un proceso de consenso entre los miembros de la ASA y expertos externos para aclarar algunos de los problemas. Sin embargo, la evidencia que respalda muchas de las recomendaciones sigue siendo escasa y se necesita la extrapolación de otras áreas de implementación práctica del control de infecciones.

El “Aviso práctico para la prevención, diagnóstico y manejo de complicaciones infecciosas asociadas con técnicas neuroaxiales” de la ASA ha publicado las siguientes pautas para la colocación de bloqueos neuroaxiales:

  • Antes de realizar técnicas neuroaxiales, se debe realizar una historia y un examen físico relevantes para el procedimiento y una revisión de los estudios de laboratorio relevantes para identificar a los pacientes que pueden estar en riesgo de complicaciones infecciosas. Considere alternativas a las técnicas neuroaxiales para pacientes de alto riesgo.
  • Cuando las técnicas neuroaxiales están indicadas en un paciente con bacteriemia conocida o sospechada, considere administrar una terapia con antibióticos antes del procedimiento.
  • La selección de la técnica neuroaxial debe determinarse caso por caso, incluida la consideración de la evolución del estado médico del paciente.
  • Debe evitarse la punción lumbar en el paciente con un absceso epidural conocido.
  • Siempre se deben usar técnicas asépticas durante la preparación del equipo (p. ej., ultrasonido) y la colocación de agujas y catéteres neuroaxiales, incluidos los siguientes:
    • Eliminación de joyas (p. ej., anillos y relojes); lavarse las manos; y uso de gorros, máscaras (que cubran tanto la boca como la nariz y considere cambiarse antes de cada nuevo caso) y guantes estériles
    • Uso de paquetes individuales de antisépticos para la preparación de la piel.
    • Uso de clorhexidina (preferiblemente con alcohol) para la preparación de la piel, permitiendo un tiempo de secado adecuado
  • Vendaje estéril del paciente.
  • Uso de apósitos oclusivos estériles en el sitio de inserción del catéter.
  • Se pueden considerar los filtros bacterianos durante la infusión epidural continua prolongada.
  • Limite la desconexión y reconexión de los sistemas de administración neuroaxiales para minimizar el riesgo de complicaciones infecciosas.
  • Considere la posibilidad de retirar los catéteres desconectados accidentalmente sin testigos. Los catéteres no deben permanecer in situ más tiempo del clínicamente necesario. Se dan las siguientes recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones infecciosas después del bloqueo neuroaxial:
  • Se debe realizar una evaluación diaria de los pacientes con catéteres permanentes en busca de signos y síntomas tempranos (p. ej., fiebre, dolor de espalda, dolor de cabeza, eritema y sensibilidad en el sitio de inserción) de complicaciones infecciosas durante la estadía de los pacientes en el centro.
  • Para minimizar el impacto de una complicación infecciosa, atienda de inmediato los signos o síntomas.
  • Si se sospecha una infección:
    • Retire un catéter in situ y considere cultivar la punta del catéter.
    • Ordene los análisis de sangre apropiados.
    • Obtener cultivos apropiados.
    • Si se sospecha un absceso o existe una disfunción neurológica, se deben realizar estudios de imágenes y se debe obtener de inmediato la consulta con otras especialidades apropiadas.
  • Siempre se debe administrar una terapia antibiótica adecuada ante el primer signo o síntoma de una infección neuroaxial grave.
  • Se debe considerar la consulta con un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas.

TABLA 7. Resumen de recomendaciones para la práctica de control de infecciones.

 Un solo tiro
PNB
ASESORIA CONTINUA
Catéter BNP
Un solo tiro
neuroaxial
Bloquear
ASESORIA CONTINUA
Catéter neuroaxial
A Largo Plazo
Dispositivo implantado/
Catéter (p. ej.,
bomba intratecal)
Clorhexidina al 2% en alcohol al 70%
preparación de la piela
+++++
campo estéril pequeño(+)+
paño estéril grande++++
Guantes esterilizados+++++
bata estéril+ (especialmente para catéteres estimulantes)(+)+
Máscara++++
cubierta de pelo++++
Antibióticos profilácticos----+ dosis única perioperatoria
Filtro en el sistema de inyección/perfusión-(+)-(+)NA
quirófano o sala de procedimientos especiales+
Tunelización de catéter + (para evitar la dislocación)+ si se utiliza durante más de 3 días
Preparación de la solución para inyección/perfusión en condiciones estériles (farmacia)(+) para infusión continua(+) para infusión continua
+ muy recomendado; (+) considerar; - no recomendado; NA = no aplicable; BNP = bloqueo de nervio periférico.
aAlternativamente, povidona yodada al 10 % o alcohol al 80 % o una mezcla de alcohol al 70 %–80 % con povidona yodada durante al menos 3 minutos. La elección del agente también depende del tipo de bloqueo (p. ej., bloqueos oculares, etc.).

Sin embargo, las pautas y los procedimientos operativos estándar por sí solos no son suficientes para garantizar una técnica aséptica adecuada. Friedman y colaboradores mostraron en un análisis de cintas de video de 35 colocaciones epidurales realizadas por residentes de segundo año un aumento significativo en las habilidades manuales con la experiencia creciente, pero no hubo aumento en la técnica aséptica. Esto destaca la necesidad de un enfoque especial en la técnica aséptica en la residencia y durante las auditorías de control de infecciones de los proveedores de anestesia.

BLOQUES PERIFÉRICOS Y CATÉTERES PERIFÉRICOS CONTINUOS

Estudios recientes indicaron que los protocolos de control de infecciones similares a las recomendaciones para el bloqueo neuroaxial pueden reducir la incidencia de complicaciones infecciosas asociadas con la colocación de catéteres nerviosos periféricos continuos. Desafortunadamente, la efectividad de cada paso es difícil de evaluar, un problema familiar de todos los demás enfoques recomendados en el control de infecciones, como los de prevención de infecciones del torrente sanguíneo asociadas con la vía central o neumonía asociada con el ventilador.

Con el uso cada vez mayor de ultrasonido en tiempo real, el manejo correcto de la sonda de ultrasonido se convierte en una preocupación adicional. Para mantener el campo aséptico, el cable y la sonda deben cubrirse con una funda estéril para evitar la contaminación en caso de contacto con la aguja. Se debe utilizar gel de contacto estéril o solución salina estéril dentro de la vaina. Los dispositivos de punción que fijan la aguja a la sonda deben ser estériles. Después del procedimiento, las sondas de ultrasonido deben limpiarse eliminando cualquier gel residual y desinfectarse con un desinfectante adecuado que no pueda dañar la sonda. Se están investigando técnicas alternativas que utilizan luz ultravioleta para desinfectar las sondas de ultrasonido.

RESUMEN

Aunque raras, las complicaciones infecciosas de la anestesia regional y la analgesia ocurren y pueden ser graves. Directrices recientes ofrecen recomendaciones prácticas especialmente para bloqueos neuroaxiales. Tabla 7 resume las recomendaciones clave para disminuir el riesgo de infecciones relacionadas con los procedimientos de anestesia regional. Los sistemas de vigilancia deben implementarse como parte de los programas nacionales de garantía de calidad para permitir la evaluación comparativa y la optimización del proceso, así como para proporcionar datos de grandes bases de datos de población, lo que sería beneficioso para abordar algunas de las preguntas sin respuesta sobre las infecciones después de los procedimientos de anestesia regional.

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