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Anestesia Caudal

Kenneth D. Candido, Anthony R. Tharian y Alon P. Winnie

INTRODUCCIÓN

La anestesia caudal fue descrita a principios del siglo pasado por dos médicos franceses, Fernand Cathelin y Jean-Anthanase Sicard. La técnica es anterior al abordaje lumbar para bloqueo del nervio epidural por varios años. Sin embargo, la anestesia caudal no ganó popularidad inmediatamente después de su creación. Una de las principales razones por las que no se adoptó la anestesia caudal son las amplias variaciones anatómicas de los huesos sacros y la consiguiente tasa de fracaso asociada con los intentos de localizar el hiato sacro. La tasa de fracaso del 5% al ​​10% hizo que la anestesia epidural caudal fuera impopular hasta que resurgió el interés en la década de 1940, encabezado por Hingson y colegas, quienes la usaron en anestesia obstetrica. La anestesia epidural caudal tiene muchas aplicaciones, incluida la anestesia quirúrgica en niños y adultos, así como el manejo de condiciones de dolor agudo y crónico. Se pueden lograr tasas de éxito del 98 % al 100 % en bebés y niños pequeños antes de la edad de la pubertad, así como en adultos delgados. La técnica de bloqueo del nervio epidural caudal en el tratamiento del dolor se ha mejorado mucho con el uso de la guía fluoroscópica y la epidurografía, en las que se pueden lograr altas tasas de éxito.

Desafortunadamente, las indicaciones clínicas y especialmente las intervenciones terapéuticas para el alivio del dolor crónico en personas con síndrome de cirugía de espalda fallida suelen ser más prevalentes en pacientes con puntos de referencia caudales difíciles. Se ha sugerido que no se debe intentar el bloqueo del nervio peridural lumbar tradicional empleando un enfoque que requiere la colocación de la aguja a través de una cicatriz de cirugía espinal debido a la posibilidad de desgarrar la duramadre y la posibilidad de inducir la formación de hematoma sobre la cauda equina cuando la sangre del procedimiento se vuelve atrapado entre las capas de tejido cicatricial y conectivo. En estas circunstancias, se recomienda realizar un bloqueo del nervio epidural caudal guiado por fluoroscopia en lugar del método de palpación tradicional. Alternativamente, el uso de ultrasonido puede ser apropiado para identificar el hiato sacro, y esta técnica se ha descrito recientemente. El segundo resurgimiento de la popularidad de la anestesia caudal ha sido paralelo a la creciente necesidad de encontrar alternativas seguras al bloqueo nervioso epidural lumbar convencional en poblaciones de pacientes seleccionadas, como las personas con síndrome de cirugía de espalda fallida.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

El sacro es un gran hueso de forma triangular formado por la fusión de las cinco vértebras sacras. Tiene un vértice caudal romo que se articula con el cóccix. Su amplia base superior se articula con la quinta vértebra lumbar en el ángulo lumbosacro (v. Figura 1A). Su superficie dorsal es convexa y tiene una cresta mediana interrumpida elevada con cuatro (a veces tres) tubérculos espinosos que representan espinas sacras fusionadas. Flanqueando la cresta mediana, la superficie posterior está formada por láminas fusionadas. Laterales a la cresta mediana, cuatro pares de agujeros dorsales conducen al canal sacro a través de agujeros intervertebrales, cada uno de los cuales transmite la rama dorsal de un nervio espinal sacro (ver Figura 1A). Debajo del cuarto (o tercer) tubérculo espinoso, se identifica un hiato sacro arqueado en la pared posterior del canal sacro debido a la falta de contacto del quinto par de láminas, exponiendo la superficie dorsal del quinto cuerpo vertebral sacro. La abertura caudal del canal es el hiato sacro (ver Figuras 1B y 1C) cubierto por la membrana elástica firme, el ligamento sacrococcígeo, que es una extensión del ligamento amarillo. Los quintos procesos articulares inferiores se proyectan caudalmente y flanquean el hiato sacro como cuernos sacros, conectados a los cuernos coccígeos por ligamentos intercornuales.

FIGURA 1. A: Espécimen esquelético del sacro visto desde el cráneo hasta la cabeza que muestra los cuatro pares de agujeros dorsales, situados bilateralmente. B: Modelo esquelético que muestra el hiato sacro y su relación con el cóccix y el sacro. Los quintos procesos articulares inferiores se proyectan caudalmente y flanquean el hiato sacro como cuernos sacros. C: Modelo esquelético que muestra el hiato sacro con la superficie dorsal expuesta del quinto cuerpo vertebral sacro. D: espécimen esquelético visto desde abajo del hiato sacro

El canal sacro tiene forma triangular. Es una continuación del canal espinal lumbar. Cada pared lateral presenta cuatro agujeros intervertebrales, a través de los cuales el canal es contiguo a los agujeros pélvicos y sacros dorsales. Los agujeros sacros posteriores son más pequeños que sus contrapartes anteriores. El canal sacro contiene la cauda equina (incluido el filum terminale) y las meninges espinales. Cerca de su nivel medio (típicamente el tercio medio de S2, pero variando desde el punto medio de S1 hasta el punto medio de S3), los espacios subaracnoideo y subdural dejan de existir, y las raíces espinales sacras inferiores y el filum terminale perforan la aracnoides y la duramadre. mater Sin embargo, las variaciones en la terminación del saco dural, así como las condiciones patológicas como el meningocele sacro o los quistes perineurales sacros, pueden aumentar las posibilidades de una punción dural inadvertida cuando se realiza un bloqueo del nervio caudal en pacientes con anatomía anormal.

El margen inferior del filum terminale emerge en el hiato sacro y atraviesa la superficie dorsal de la quinta vértebra sacra y la articulación sacrococcígea para llegar al cóccix. Las raíces del quinto nervio sacro también emergen a través del hiato medial a cada uno de los cuernos sacros. El canal sacro contiene el plexo venoso epidural, que generalmente termina en S4 pero que puede continuar más caudalmente. La mayoría de estos vasos se concentran en la porción anterolateral del canal. El resto del canal sacro está lleno de tejido adiposo, que está sujeto a una disminución de su densidad relacionada con la edad. Este cambio puede ser responsable de la transición de la diseminación predecible de los anestésicos locales administrados para la anestesia caudal en niños a la diseminación segmentaria limitada e impredecible que se observa en los adultos.

Se produce una variabilidad considerable en la anatomía del hiato sacro entre individuos de antecedentes, raza y estatura aparentemente similares. A medida que las personas envejecen, los ligamentos suprayacentes y los cuernos se espesan significativamente. Los márgenes del hiato a menudo desafían el reconocimiento incluso por las yemas de los dedos expertos. Los problemas prácticos relacionados con la anestesia caudal se atribuyen principalmente a amplias variaciones anatómicas en tamaño, forma y orientación del sacro. Trotter resumió las principales variaciones anatómicas del sacro. El hiato sacro puede estar casi cerrado, asimétricamente abierto o muy abierto como consecuencia de anomalías en el patrón de fusión de las láminas de los arcos sacros. Se observó espina bífida sacra en aproximadamente el 2% de los hombres y en el 0.3% de las mujeres. La profundidad anteroposterior del canal sacro puede variar desde menos de 2 mm hasta más de 1 cm. Las personas con canales sacros que tienen diámetros anteroposteriores (AP) inferiores a unos 3 mm pueden no ser capaces de acomodar nada más grande que una aguja de calibre 21 (5% de la población).

Además, el ancho lateral del canal sacro varía significativamente. Debido a que la profundidad y el ancho pueden variar, el volumen del canal también puede variar. Trotter encontró que los volúmenes sacros variaban entre 12 y 65 ml, con un volumen medio de 33 ml. Un estudio de imágenes por resonancia magnética (IRM) en 37 pacientes adultos encontró que el volumen (excluyendo los forámenes y el saco dural) era de 14.4 ml, con un rango de 9.5 a 26.6 ml. Es posible que los pacientes con capacidades más pequeñas no puedan acomodar los volúmenes típicos de anestésicos locales administrados para la anestesia epidural por vía caudal. En un estudio de cadáveres de 53 especímenes, la distancia media entre la punta del saco dural y el borde superior del hiato sacro como lo indica la membrana sacrococcígea fue de 45 mm, con un rango de 16 a 75 mm. En el estudio de resonancia magnética mencionado, la distancia media fue de 60.5 mm, con un rango de 34 a 80 mm.

La membrana sacrococcígea no se pudo identificar en el 10.8 % de los sujetos mediante resonancia magnética. Una evaluación anatómica de 92 sacros aislados encontró que el 42% de los casos tenían hiato y cuernos; El 4% de los casos mostró un hiato ausente. El vértice del hiato sacro, en ese estudio, se observó en el 64% de los casos para salir en el nivel S4. El hiato se cerró en el 3% de los casos.

Los agujeros sacros ofrecen pasajes anatómicos que permiten la difusión de soluciones inyectadas, como anestésicos locales y adyuvantes (ver Figura 1A). Los agujeros sacros posteriores están esencialmente sellados por los músculos multífido y sacroespinal, pero los agujeros anteriores no están obstruidos por músculos ni ligamentos, lo que permite la fácil salida de las soluciones a través de ellos. La curvatura sacra varía sustancialmente. En un estudio de cadáveres, que analizó la anatomía del espacio epidural caudal, los cuernos sacros no eran palpables bilateralmente en el 14.3 % y palpables unilateralmente en el 24.5 % de las muestras. El nivel de máxima curvatura del sacro estaba en S3 en el 69.4% de los casos. Esta variabilidad tiende a ser más severa en hombres que en mujeres.

La importancia clínica de este hallazgo es que es más probable que una aguja epidural no curva pase fácilmente al canal de las mujeres que a los hombres. El ángulo entre el eje del canal lumbar y el canal sacro varía entre 7° y 70° en sujetos con marcada lordosis. La implicación clínica de este hallazgo es que el flujo cefálico de las soluciones inyectadas caudalmente puede ser más limitado en pacientes lordóticos con ángulos lumbosacros exagerados que en aquellos con ángulos lumbosacros más planos, en quienes los ejes de los canales lumbar y sacro están más alineados.

Consejos NYSORA

  • Se produce una variabilidad considerable en la anatomía del hiato sacro.
  • Con el avance de la edad, los ligamentos suprayacentes y los cuernos se vuelven más gruesos; en consecuencia, la identificación de los márgenes del hiato sacro se vuelve más difícil.
  • La tasa de éxito de la anestesia caudal depende en gran medida de las variaciones anatómicas en el tamaño, la forma y la orientación del sacro.

Más información Anatomía neuroaxial.

INDICACIONES PARA EL BLOQUEO DEL NERVIO EPIDURAL CAUDAL

Las indicaciones para el bloqueo del nervio epidural caudal son esencialmente las mismas que para bloqueo del nervio epidural lumbar, pero su uso puede preferirse cuando se prefiere la diseminación del nervio sacro de anestésicos y adyuvantes sobre la diseminación del nervio lumbar. La imprevisibilidad de la propagación cefálica de los anestésicos administrados en el canal caudal limita el uso de esta técnica en situaciones en las que es esencial proporcionar un bloqueo neuroaxial torácico inferior y abdominal superior. Aunque esta modalidad está descrita para uso perioperatorio (función decreciente) y para el manejo de escenarios de dolor crónico en adultos (función creciente), el bloqueo del nervio caudal tiene una amplia gama de indicaciones (Tabla 1). Tratamiento exitoso de dolor de cabeza pospunción dural mediante la realización de un parche de sangre epidural a través de una aguja colocada caudalmente.

TABLA 1. Indicaciones para el bloqueo del nervio epidural caudal.

 Quirúrgico, Obstétrico, Diagnóstico y Pronóstico
1.anestesia quirurgica
2.Anestesia obstétrica
3.Bloqueo neural diferencial para evaluar el dolor pélvico, vesical, perineal, genital, rectal, anal y de las extremidades inferiores
4.Indicador pronóstico antes de la destrucción de los nervios sacros.
 Dolor agudo
1.Dolor lumbar agudo
2.radiculopatía lumbar aguda
3.Paliación en urgencias de dolor agudo
4.El dolor postoperatorio
5.Dolor pélvico y de extremidades inferiores secundario a traumatismo
6.Dolor de herpes zoster agudo
7.Insuficiencia vascular aguda de las extremidades inferiores
8.Hidradenitis supurativa
 Dolor crónico benigno
1.radiculopatía lumbar
2.Estenosis espinal
3.Síndrome de espalda baja
4.Fracturas por compresión vertebral
5.Polineuropatía diabética
6.Neuralgia postherpética
7.Distrofia simpática refleja
8.orquialgia
9.proctalgia
10.Síndromes de dolor pélvico
 Dolor por cáncer
1.Dolor secundario a malignidad pélvica, perineal, genital o rectal
2.Metástasis óseas a la pelvis
3.Neuropatía periférica relacionada con la quimioterapia
 Situaciones especiales
1.Pacientes con cirugía previa de columna lumbar
2.Pacientes “anticoagulados” o con coagulopatía
Fuente: Modificado con permiso de Waldman S: Pain Management, 2nd ed. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2011.

Consejos NYSORA

  • Las indicaciones para el bloqueo del nervio epidural caudal son esencialmente las mismas que para el bloqueo del nervio epidural lumbar.
  • El bloqueo del nervio caudal puede preferirse al bloqueo del nervio epidural lumbar cuando se prefiere la extensión del nervio sacro de anestésicos y adyuvantes a la extensión del nervio lumbar.
  • La imprevisibilidad de determinar la diseminación cefálica constante de los anestésicos administrados a través del canal caudal limita la utilidad de esta técnica cuando es esencial proporcionar un bloqueo neuroaxial torácico inferior y abdominal superior.

Otras indicaciones más nuevas en adultos merecen mención y se describen más adelante en este capítulo, incluida la realización de neuroplastia epidural percutánea; el uso de analgesia caudal después de la cirugía espinal lumbar; analgesia caudal después de cirugía ortopédica de extremidades inferiores; coadyuvantes anestésicos locales para analgesia postoperatoria; y bloqueo del nervio caudal para realizar neurólisis para el tratamiento del dolor por cáncer intratable.

LA TÉCNICA DEL BLOQUEO DEL NERVIO EPIDURAL CAUDAL

La técnica clásica de bloqueo del nervio epidural caudal implica palpación, identificación y punción. Los pacientes son evaluados como para cualquier bloqueo nervioso epidural, y las indicaciones y contraindicaciones relativas y absolutas para su realización son idénticas. Se aplica un complemento completo de monitores no invasivos y se evalúan los signos vitales de referencia. Uno debe decidir si un continuo or técnica de disparo único será empleado. Para técnicas continuas, se prefiere una aguja tipo Tuohy con un orificio lateral.

Del Compendio de Anestesia Regional: Técnicas para la infografía de anestesia caudal.

Posicionamiento del paciente

Se pueden utilizar varias posiciones en adultos, en comparación con la posición de decúbito lateral en neonatos y niños. La posición lateral a menudo se prefiere en pediatría porque permite un fácil acceso a las vías respiratorias cuando se ha administrado anestesia general o sedación intensa antes de realizar el bloqueo nervioso. En pacientes pediátricos, los bloqueos nerviosos se pueden realizar con el paciente completamente anestesiado; esto no se recomienda para niños mayores y adultos. En adultos, la posición prono es la más utilizada, pero se puede emplear la posición de decúbito lateral o la posición de rodilla-pecho (también conocida como “rodilla-codo”). En decúbito prono, la mesa de procedimientos o la mesa de operaciones debe estar flexionada, o se puede colocar una almohada debajo de la sínfisis del pubis y las crestas ilíacas para producir una ligera flexión de las caderas. Esta maniobra facilita la palpación del canal caudal. Las piernas se separan con los talones girados hacia afuera para alisar la parte superior de la hendidura anal, mientras se relajan simultáneamente los músculos de los glúteos. Para la colocación del bloqueo del nervio epidural caudal en la parturienta, la posición lateral (posición de Sim) y la posición rodilla-codo son las más utilizadas.

Hitos anatómicos

Se coloca una torunda de gasa seca en la hendidura interglútea para proteger el área anal y los genitales de la povidona yodada u otros desinfectantes (especialmente alcohol) utilizados para desinfectar la piel. A continuación se evalúan los puntos de referencia anatómicos. Los pliegues cutáneos de las nalgas son guías útiles para localizar el hiato sacro subyacente. Alternativamente, se puede marcar un triángulo en la piel sobre el sacro, utilizando las espinas ilíacas posterosuperiores (PSIS) como base, con el vértice apuntando hacia abajo (caudalmente). Normalmente, este vértice se asienta sobre o inmediatamente adyacente al hiato sacro. Sin embargo, un estudio reciente indicó que la identificación del hiato sacro usando este método puede ser inexacta porque el triángulo real formado por el hiato sacro y los PSIS no es equiángulo. Una vez marcado el hiato, la punta del dedo índice se coloca sobre la punta del coxis en la hendidura interglútea mientras que el pulgar de la misma mano palpa los dos cuernos sacros situados 3-4 cm más rostralmente en el extremo superior de la hendidura interglútea. hendido. Los cuernos sacros se pueden identificar moviendo suavemente el dedo índice palpador de lado a lado (Figura 2). El pulgar que palpa debe hundirse en el hueco entre los dos cuernos, como entre dos nudillos de un puño. La preparación estéril de la piel y el vendaje de toda la región se realizan de la forma habitual.

FIGURA 2. Técnica de palpar la línea media sobre el hiato sacro. Los dedos índice y medio palpadores se extienden sobre el quinto cuerpo vertebral sacro. El ligamento sacrococcígeo se encuentra directamente debajo del dedo que palpa.

Técnica usando fluoroscopia

Luego se utiliza una aguja de calibre pequeño de 1.5 pulgadas para infiltrar la piel sobre el hiato sacro usando 3-5 ml de lidocaína HCl simple al 1%-1.5% (Figura 3). Si se utiliza fluoroscopia, se obtiene una vista lateral para demostrar los límites anatómicos del canal sacro. Habitualmente dejamos la aguja de infiltración del anestésico local in situ para esta vista porque demuestra si el abordaje está al nivel adecuado para el avance posterior de la aguja epidural. Con fluoroscopia, el canal caudal aparece como una capa translúcida posterior a los segmentos sacros. La cresta sacra mediana se visualiza como una línea opaca posterior al canal caudal. El hiato sacro generalmente se visualiza como una abertura translúcida en la base del canal caudal. El cóccix se puede ver articulando con la superficie inferior del sacro (Figura 4).

FIGURA 3. Técnica de infiltración cutánea con anestésico local. La aguja se inserta primero por encima y luego en la sustancia del ligamento sacrococcígeo.

FIGURA 4. Imagen fluoroscópica lateral que muestra los límites del canal caudal.

Una vez que se han anestesiado los tejidos que recubren el hiato, se inserta una aguja tipo Tuohy de calibre 17 o 18 en la línea media o, utilizando un abordaje lateral, en el canal caudal (Figura 5, Figura 6). Puede apreciarse una sensación de ligero “chasquido” cuando la aguja que avanza perfora el ligamento sacrococcígeo. Una vez que la aguja llega a la pared ventral del canal sacro, se retira lentamente y se reorienta, dirigiéndola más cranealmente (presionando el eje y avanzando) para su posterior inserción en el canal.

FIGURA 5. Se avanza una aguja tipo Tuohy de calibre 18 desde la piel hasta el hiato sacro a través del ligamento sacrococcígeo. Por lo general, cuando no se dispone de fluoroscopia para verificar la colocación correcta de la aguja, se conecta a la aguja una jeringa cargada con aire o solución salina y se emplea la técnica de pérdida de resistencia para identificar el espacio epidural.

FIGURA 6. Imagen fluoroscópica lateral que muestra la aguja Tuohy de calibre 18 correctamente asentada en el espacio epidural caudal.

Utilizamos la vista anteroposterior una vez que la aguja epidural está colocada de manera segura dentro del canal y el catéter epidural se avanza en dirección cefálica (Figura 7, Figura 8). En esta proyección, las crestas sacras intermedias aparecen como líneas verticales opacas a ambos lados de la línea media. Los agujeros sacros se visualizan como áreas translúcidas y casi circulares laterales a las crestas sacras intermedias. La presencia de gas intestinal puede dificultar el reconocimiento de estas estructuras. Luego se conecta a la aguja una jeringa cargada con aire o solución salina que contiene una pequeña burbuja de aire y se usa la técnica de pérdida de resistencia para establecer la entrada al espacio epidural.

 

FIGURA 7. Se hace avanzar un catéter continuo con un estilete colocado a través de la aguja Tuohy de calibre 18 colocada en el canal.

FIGURA 8. Imágenes fluoroscópicas anteroposteriores que muestran la colocación adecuada de la aguja.

Consejos NYSORA

  • La punta de la aguja debe permanecer por debajo del nivel S2 para evitar desgarrar la duramadre.
  • La aguja nunca debe avanzar demasiado en el espacio.
  • La piel correspondiente a aproximadamente 1 cm por debajo de los PSIS indica el nivel S2 (extensión más caudal de la duramadre).
  • El saco dural se extiende más abajo en los niños que en los adultos, y las agujas epidurales deben introducirse con cuidado no más allá del nivel S3 o S4.

Se ha descrito una prueba acústica, también llamada prueba de "zumbido", para identificar la colocación correcta de la aguja en el canal caudal. Este sonido característico se ha observado durante la auscultación de la región toracolumbar durante la inyección de 2 a 3 ml de aire en el espacio epidural caudal. La “prueba del swoosh”, descrita por Orme y Berg, sustituye la solución salina o el anestésico local en lugar del aire como inyectado.

De los 108 pacientes con un bloqueo nervioso exitoso en un estudio, 98 tuvieron una prueba positiva, sin resultados falsos positivos. Una vez que se confirma la colocación correcta de la aguja, se inserta un catéter en la ubicación deseada (profundidad) y se confirma su posición mediante fluoroscopia cuando se desee (Figura 9). Ecografía Doppler color también se ha descrito para guiar la inserción de la aguja en el espacio epidural y para confirmar cualquier inyección intravascular.

FIGURA 9. Imagen fluoroscópica anteroposterior que muestra el avance del catéter al espacio intermedio L5-S1.

BLOQUEO DEL NERVIO CAUDAL GUIADO POR ULTRASONIDO

La ecografía ha desempeñado un papel cada vez más importante en la anestesia regional y el tratamiento del dolor; la guía ecográfica se puede utilizar para identificar el hiato sacro, lo que facilita la entrada de la aguja en el hiato, así como para visualizar el avance de la aguja en el canal caudal. Debido a que los bloqueos nerviosos caudales son relativamente fáciles de realizar en la población pediátrica, la ecografía puede no ser significativamente ventajosa sobre las técnicas basadas en puntos de referencia. Sin embargo, en pacientes adultos, para quienes la anatomía del hiato sacro, el canal caudal y el saco dural son variables, la guía por ultrasonido puede resultar útil para reducir el riesgo de complicaciones como trauma tisular, punción dural, toxicidad de los anestésicos localesy compromiso vascular.

Técnica

Con el paciente en decúbito prono, los cuernos sacros se identifican por palpación utilizando la técnica descrita en la sección sobre puntos de referencia anatómicos. Se realiza preparación estéril de la piel y colocación de paños de toda la región. Se coloca una sonda curvilínea de baja frecuencia en el plano transversal a través de los dos cuernos sacros (Figura 10). Los cuernos sacros se pueden visualizar como dos arcos hiperecoicos simétricos, con una sombra hipoecoica debajo de ambas líneas, uniendo estas dos estructuras. Atravesando esta área hipoecoica hay dos líneas hiperecoicas, la superficial es el ligamento sacrococcígeo y la más profunda es la superficie ósea dorsal del sacro.Figura 11). Se inserta una aguja de calibre 22 en el espacio entre los dos cuernos. Se siente un "chasquido" distintivo cuando la punta de la aguja penetra en el ligamento sacrococcígeo.

FIGURA 10. Una sonda de ultrasonido curvilínea de baja frecuencia envuelta en una cubierta de sonda estéril que contiene gel que se coloca en el plano transversal a través de los dos cuernos sacros.

FIGURA 11. Imagen de ultrasonido a lo largo del eje corto del canal caudal, que muestra los cuernos sacros, el ligamento sacrococcígeo y el canal caudal.

En este punto, la orientación de la sonda cambia al plano sagital (Figura 12), y el canal caudal se identifica como un canal hipoecoico que se estrecha caudalmente y está bordeado por bandas hiperecoicas dorsales y ventrales. La banda dorsal está formada por el aspecto óseo dorsal del canal caudal cranealmente y el ligamento sacrococcígeo caudalmente. La banda ventral está formada por la superficie ósea ventral del canal caudal (Figura 13).

FIGURA 12. La sonda curvilínea de baja frecuencia colocada en el plano sagital a lo largo del eje longitudinal del canal caudal.

 

FIGURA 13. Imagen ultrasonográfica a lo largo del eje largo del canal caudal que representa la vista del eje largo del canal caudal.

Consejos NYSORA

  • En pacientes pediátricos, se ha utilizado la estimulación eléctrica para determinar la colocación correcta de la aguja en el canal caudal. Se busca la contracción del esfínter anal (correspondiente a la estimulación de S2-S4) con corrientes de 1 a 10 mA.
  • Si la aguja se ha insertado correctamente, mover el eje de lado a lado mientras el eje se mantiene en la membrana sacrococcígea permitirá que la punta oscile libremente en el canal sacro como un punto de apoyo.
  • Si se obtiene líquido cefalorraquídeo (LCR) después de la aspiración, se debe retirar la aguja y no se debe realizar la inyección.
  • Si se aspira sangre, se debe retirar la aguja y volver a insertarla hasta que no se vea sangre en el centro.
  • Cuando la inyección de aire (o solución salina) para la técnica de pérdida de resistencia da como resultado una protuberancia sobre el sacro, lo más probable es que la punta de la aguja se encuentre dorsal al sacro en los tejidos subcutáneos.
  • Si la punta de la aguja es subperióstica, la inyección encontrará una resistencia significativa, lo que resultará en una incomodidad significativa para el paciente. La capa cortical del hueso sacro suele ser delgada, particularmente en bebés y sujetos mayores, y su penetración puede ocurrir fácilmente, especialmente si se ejerce fuerza mientras se hace avanzar la aguja. La sensación de entrar en el hueso esponjoso es similar a la de penetrar la membrana sacrococcígea; hay una sensación de resistencia que se supera repentinamente, y la aguja avanza más libremente y la inyección posterior no se ve obstaculizada.

Se han descrito varias complicaciones relacionadas con el procedimiento de la técnica. Las soluciones inyectadas pueden absorberse rápidamente de la médula ósea y dar lugar a reacciones tóxicas al fármaco. En esta situación, normalmente se nota dolor en la parte caudal del sacro durante la inyección. Si esto ocurre, la aguja debe retirarse ligeramente y girarse sobre su eje hasta que pueda reinsertarse en una dirección ligeramente diferente.

Si la inyección se hace anterior al sacro, es posible perforar el recto o, en parturientas, puede lesionarse la cabeza del bebé. Esto limita el uso del bloqueo del nervio caudal en mujeres en trabajo de parto una vez que la presentación ha descendido al perineo. También puede ocurrir una punción venosa inadvertida, y se ha informado que la incidencia de esto es de alrededor del 0.6%.

El bloqueo del nervio caudal se puede utilizar con una técnica de catéter continuo o de inyección única. Para el bloqueo nervioso continuo, el catéter puede avanzar anterógrado (convencionalmente) o retrógrado. El bloqueo nervioso caudal continuo se puede realizar de manera retrógrada mediante la inserción de una aguja en el espacio epidural lumbar, pero dirigida hacia abajo en lugar de hacia arriba. En un estudio de 10 pacientes, los catéteres epidurales se avanzaron a través de agujas epidurales tipo Tuohy de calibre 18 en forma retrógrada desde el espacio intermedio L4-L5. Esta técnica se asoció con una tasa de fracaso del 20%, con el catéter entrando en los espacios paravertebral o retrorrectal, a pesar de la fácil entrada en el espacio epidural. Usando el enfoque convencional, se usa una aguja Tuohy con punta de Huber como conducto para pasar el catéter epidural al canal. Esta aguja tiene una punta biselada curva que limita que se enganche o se enganche en el periostio sacro. La aguja se inserta con el hombro mirando hacia delante y el orificio hacia atrás. Como alternativa, un conjunto estándar de catéter sobre aguja de calibre 16 o 17 (angiocatéter) puede servir como aguja de introducción para la colocación posterior del catéter. El catéter se hace avanzar bajo guía fluoroscópica, especialmente cuando se realiza para el manejo del dolor crónico en el síndrome de cirugía fallida de espalda.

Los catéteres deben avanzarse suavemente porque ha habido informes de punción dural con avance rápido o agresivo. Se deben obtener vistas fluoroscópicas lateral y anteroposterior para demostrar la colocación del catéter en el espacio epidural (Figuras 14 y 9) y seguir su camino en dirección cefálica o cefalolateral. Cuando se alcanza el nivel deseado, se pueden inyectar medios de contraste no iónicos yodados, seguidos de la inyección de anestésicos locales, corticosteroides o adyuvantes (Figura 15). Por lo general, el catéter no se avanza por encima del nivel del cuerpo vertebral L4, aunque podría avanzarse a los niveles L1 o L2 para indicaciones específicas. Algunos autores recomiendan no avanzar el catéter más de 8-12 cm en dirección cefálica.

FIGURA 14. Imagen fluoroscópica lateral que muestra medio de contraste radiopaco en los espacios epidurales caudal y lumbar inferior. La imagen muestra una considerable extensión, tanto anterior como posterior, tras la inyección de 2 ml de colorante.

FIGURA 15. Imagen fluoroscópica anteroposterior que muestra medio de contraste radiopaco en el espacio epidural

Consejos NYSORA

  • La propagación de las soluciones anestésicas locales inyectadas en el espacio epidural caudal en adultos está influenciada por el volumen inyectado, la velocidad de inyección y la posición del paciente.
  • No existe una correlación entre la velocidad de inyección y la difusión del anestésico local en niños sometidos a anestesia caudal.

CARACTERÍSTICAS DEL BLOQUEO DEL NERVIO EPIDURAL CAUDAL EN ADULTOS

El bloqueo del nervio epidural caudal da como resultado el bloqueo de los nervios sensoriales y motores de las raíces sacras y el bloqueo de los nervios autónomos limitados. La contribución sacra del sistema nervioso parasimpático se bloquea causando la pérdida de la función visceromotora de la vejiga y los intestinos distales al ángulo esplénico del colon. El bloqueo del nervio simpático, aunque limitado en comparación con el bloqueo del nervio epidural torácico o lumbar, sí ocurre. Sin embargo, la salida simpática de las fibras simpáticas preganglionares de la médula espinal termina en el nivel L2; por lo tanto, el bloqueo del nervio caudal no debe provocar de manera rutinaria una vasodilatación periférica de las extremidades inferiores al grado observado con el bloqueo epidural lumbar. El bloqueo nervioso anestésico local epidural caudal en adultos puede elegirse para cirugías del abdomen inferior, el perineo o las extremidades inferiores. Las mezclas y dosis de anestésicos locales son similares a las del bloqueo del nervio epidural lumbar (Tabla 2). Un estudio reciente que analizó el efecto del sexo en las concentraciones anestésicas locales mínimas (MLAC) de ropivacaína para anestesia caudal en pacientes sometidos a cirugía anorrectal encontró que la MLAC para anestesia caudal en pacientes mujeres es un 31 % más alta que en pacientes hombres.

TABLA 2. Anestésicos locales comúnmente utilizados para la anestesia caudal en adultos

AgenteConcentraciónDosis (mg)Inicio sensorial
(Difusión de 4 segmentos)
Duración
(Regresión de 2 segmentos)
Lidocaína1.5% -2%300-60010 – 20 min90 – 150 min
Cloroprocaína2% -3%400-9008 – 15 min45 – 80 min
Mepivacaína2%400-60010 – 20 min90 – 240 min
Ropivacaína0.75% -1%150-30015 – 25 min120 – 210 min
Bupivacaína/levobupivacaína0.5% -0.75%100-22510 – 25 min180 – 270 min
Todas las soluciones con epinefrina 1:200,000, excepto ropivacaína.

Propagación de Soluciones Anestésicas Locales

La gran capacidad del canal sacro acomoda correspondientemente grandes volúmenes de solución; se pueden perder volúmenes significativos a través de los amplios agujeros sacros anteriores. Por lo tanto, los requisitos de dosis caudal de anestésicos locales para lograr la misma distribución segmentaria son significativamente mayores que las dosis lumbares correspondientes. Se necesita aproximadamente el doble de la dosis de anestésico local epidural lumbar para que el bloqueo caudal alcance niveles similares de analgesia y anestesia, y las soluciones inyectadas en el espacio caudal tardan más en esparcirse (Tabla 2). Bromage señaló que la edad no se correlaciona con la diseminación segmentaria caudal en adultos, y que el nivel superior de analgesia resultante de dosis de 20 ml de solución anestésica local varía ampliamente entre S2 y T8. Esta imprevisibilidad limita la utilidad de aplicar anestesia caudal para procedimientos quirúrgicos que requieren niveles de analgesia cefálica por encima del nivel pélvico o del ombligo. Un estudio más reciente confirmó los hallazgos de Bromage. En 172 mujeres sometidas a cirugía ginecológica menor bajo anestesia caudal con 20 mL de lidocaína al 1.5%, el nivel máximo del dermatoma sensitivo alcanzado fue inferior a T10.

Consejos NYSORA

  • El canal sacro contiene la cauda equina (incluido el filum terminale), las meninges espinales, el tejido adiposo y el plexo venoso sacro.
  • El volumen del canal sacro tiene un promedio de 14.4 ml.
  • Las indicaciones para el bloqueo del nervio epidural caudal son las mismas que para el bloqueo del nervio epidural lumbar.
  • La neuroplastia epidural percutánea es una técnica de administración de anestésicos locales, corticosteroides, hialuronidasa y solución salina hipertónica a través de un catéter caudal con el fin de lisar las adherencias epidurales.
  • Los pacientes adultos generalmente se colocan boca abajo para el bloqueo del nervio, mientras que la posición de decúbito lateral es la preferida para los pediátricos.
  • El bloqueo caudal en pediatría se usa principalmente para el control del dolor perioperatorio, mientras que en adultos se utiliza principalmente para el control del dolor crónico.
  • En adultos, se requiere aproximadamente el doble de la dosis de anestésico local para lograr la misma extensión segmentaria con el bloqueo del nervio caudal en comparación con la dosis utilizada para el bloqueo del nervio epidural lumbar.

Indicaciones de analgesia epidural caudal en adultos

Un bloqueo del nervio epidural caudal está indicado siempre que el área de la cirugía involucre las raíces nerviosas sacras y lumbares inferiores. La técnica es adecuada para cirugía anal (hemorroidectomía y dilatación anal), procedimientos ginecológicos, cirugía del pene o escroto y cirugías de miembros inferiores. Utilizando una técnica de catéter, es posible utilizar el bloqueo del nervio epidural caudal para cesárea, histerectomía vaginal y herniorrafia inguinal.

El bloqueo del nervio epidural caudal se usa con menos frecuencia que el bloqueo del nervio epidural lumbar o torácico para la analgesia perioperatoria en adultos. La pelvis se agranda notablemente en la pubertad, mientras que la grasa epidural en la región lumbosacra se compacta y aumenta el contenido fibroso. Esto dificulta la diseminación cefálica de las soluciones, particularmente cuando se compara con la diseminación en niños.

Como alternativa al bloqueo del nervio epidural caudal en adultos, se podría considerar un abordaje medio para el bloqueo del nervio epidural transsacro. En la descripción original de esa técnica, el 87 % de los bloqueos nerviosos tuvieron éxito en la resección transuretral de tumores vesicales frente al 100 % de éxito en los procedimientos sacros. El nivel de anestesia, los efectos secundarios y la hemodinámica fueron similares entre los dos grupos estudiados en el informe inicial.

BLOQUEO DEL NERVIO CAUDAL PARA ANALGESIA DEL PARTO

El canal sacro participa en la congestión general de las venas extradurales que ocurre al final del embarazo o en cualquier condición clínica en la que la vena cava inferior (IVC) está parcialmente obstruida. Debido a que el volumen efectivo del canal caudal disminuye notablemente durante la última parte del embarazo, la dosis caudal debe reducirse proporcionalmente en mujeres a término. La difusión segmentaria de los anestésicos locales puede aumentar sustancialmente en mujeres embarazadas a término, lo que requiere una disminución del 28 % al 33 % de la dosis requerida en esta población de pacientes. La elección de un catéter continuo o una técnica de inyección única durante el trabajo de parto activo está limitada por la relativa falta de esterilidad en el hiato sacro, que puede estar contaminado con heces y meconio.

Se han informado casos raros de síndrome de Horner cuando se inyectan caudalmente grandes dosis de anestésicos locales durante la administración de analgesia de parto. Es más probable que esto ocurra si la inyección se realiza con la paciente boca arriba (la ingurgitación del plexo venoso epidural y la compresión de la VCI son máximas).

La llamada técnica dual (lumbar y caudal) de bloqueo nervioso epidural para el trabajo de parto ya no se usa mucho. Debido a que el dolor de las contracciones uterinas está mediado por fibras del sistema nervioso simpático que se originan en los segmentos espinales T10 a L2, un catéter epidural lumbar es suficiente para las etapas I y II del parto, con ajustes de dosis según las circunstancias y los requisitos exactos (ver Anestesia Regional Obstétrica).

INDICACIONES DE ANALGESIA EPIDURAL CAUDAL EN NIÑOS

Características del bloque

El hiato sacro suele ser fácil de palpar en bebés y niños, lo que hace que esta técnica sea mucho más fácil y predecible. En consecuencia, en muchas instituciones con un gran número de pacientes pediátricos, el bloqueo del nervio epidural caudal es una parte integral del tratamiento intra y postoperatorio. manejo del dolor para niños someterse a una amplia gama de procedimientos quirúrgicos tanto por debajo como por encima del diafragma. La técnica se aprende fácilmente; un estudio demostró una tasa de éxito del 80 % en residentes en formación después de completar 32 procedimientos realizados sin guía fluoroscópica. En bebés y niños pequeños, se puede usar una aguja de 21 pulgada de calibre 1, de bisel corto, para técnicas de inyección única. Para bloqueos nerviosos continuos, se puede hacer avanzar un catéter epidural estándar a través de un angiocatéter de calibre 18 oa través de una aguja epidural de calibre 18 de pared delgada. Se ha observado que a los 4 o 5 años de edad el canal sacro suele ser lo suficientemente grande como para aceptar una aguja de este tipo para el paso de un catéter. El electrocardiograma se ha utilizado para verificar la colocación adecuada de la punta del catéter torácico (electrocardiografía epidural).

Propagación de Soluciones Anestésicas Locales

La diseminación segmentaria de la analgesia después de la administración caudal es más predecible en niños de hasta 12 años de edad. Algunos estudios sugirieron que la extensión cefálica de las soluciones caudales en los niños no se ve obstaculizada por las mismas limitaciones anatómicas que se desarrollan a partir de la pubertad. Antes de la pubertad, las barreras anatómicas en la unión lumbosacra aún no se han desarrollado en un grado notable y las soluciones caudales pueden fluir libremente hacia arriba en los recesos superiores del canal espinal. Como consecuencia, la extensión rostral de la anestesia caudal es más extensa y más predecible en niños que en adultos.

Indicaciones en niños

En niños, el bloqueo del nervio caudal suele combinarse con anestesia general ligera con ventilación espontánea. Durante la cirugía genitourinaria y del abdomen inferior en niños, se demostró que el bloqueo del nervio caudal con bupivacaína al 0.25 % (2 mg/kg) reduce las respuestas metabólicas y endocrinas al estrés, medidas por las concentraciones de glucosa; niveles medios de prolactina; insulina; y las concentraciones de cortisol, en comparación con la anestesia general sola. La colocación torácica de catéteres es posible en recién nacidos y niños pequeños. Sin embargo, un estudio radiográfico de 115 bebés encontró que 10 catéteres colocados caudalmente estaban en la región torácica alta o cervical baja, cuando su sitio previsto estaba en los segmentos torácicos inferiores.

Los tres grupos de indicaciones para el bloqueo del nervio epidural caudal en niños son los siguientes:

  1. Pacientes que requieren bloqueo del nervio sacro (circuncisión, cirugía anal)
  2. Pacientes que requieren bloqueo del nervio torácico inferior (herniorrafia inguinal)
  3. Pacientes que requieren analgesia de los dermatomas torácicos superiores (cirugía torácica)

Consideraciones farmacológicas para la anestesia epidural caudal en niños

Se encontró que el bloqueo del nervio caudal con bupivacaína (4 mg/kg) y morfina (150 μg/kg) redujo los requerimientos de fentanilo durante la cirugía cardíaca y acortó los tiempos de extubación en un grupo de 30 pacientes pediátricos aleatorizados para recibir anestesia general sola o una combinación de anestesia general. o bloqueo del nervio caudal.

Los requisitos de dosis anestésica son de alrededor de 0.1 ml/segmento por año para lidocaína al 1 % o bupivacaína al 0.25 %.1 La dosis también puede calcularse en función del peso corporal. La relación entre la edad y los requerimientos de dosis es estrictamente lineal, con un alto grado de correlación hasta los 12 años. Un estudio reciente que utilizó fluoroscopia con ropivacaína al 0.2 % que contenía un colorante radiopaco en una proporción de 1:4 mostró que las dosis basadas en el peso para la bupivacaína al 0.2 % administrada por vía caudal también eran aplicables a la ropivacaína al 0.2 %. Las concentraciones plasmáticas de bupivacaína en niños que recibieron bloqueo del nervio caudal con 0.2 % del anestésico local (2 mg/kg) fueron menores que las dosis equivalentes administradas a través del bloqueo del nervio ilioinguinal-iliohipogástrico para el control del dolor después de una herniotomía u orquidopexia. Además, los tiempos para alcanzar las concentraciones plasmáticas máximas fueron más rápidos en el grupo de bloqueo nervioso periférico, lo que indica que el bloqueo nervioso caudal es una alternativa segura a las técnicas de infiltración local en la cirugía inguinal.

En un estudio de niños de 1 a 6 años de edad que se sometieron a orquidopexia, se demostró que un bloqueo del nervio caudal usando volúmenes más grandes de bupivacaína diluida (0.2 %) fue más efectivo que un volumen más pequeño de la concentración estándar (0.25 %) para bloquear el respuesta peritoneal a la tracción del cordón espermático, sin cambios en la calidad de la analgesia postoperatoria. En ese estudio, la dosis total de bupivacaína fue idéntica en ambos grupos (20 mg). Se demostró que la ropivacaína al 0.5 % proporciona una duración significativamente mayor de la analgesia después de una herniorrafia inguinal en niños de 1.5 a 7 años de edad en comparación con la ropivacaína al 0.25 % o la bupivacaína al 0.25 %. Todos los niños recibieron 0.75 ml/kg de anestésico local. Sin embargo, los tiempos de la primera micción y de la bipedestación se retrasaron significativamente en el grupo que recibió ropivacaína al 0.5% y hubo un caso de bloqueo de los nervios motores de las extremidades inferiores.

Otro estudio comparó ropivacaína de alto volumen/baja concentración (1.5 ml/kg de solución al 0.15 %) y de bajo volumen/alta concentración (1.0 ml/kg de solución al 0.225 %) para la analgesia caudal en niños de 1 a 5 años de edad. sometido a una orquidopexia. Este estudio mostró que un mayor volumen de ropivacaína diluida proporcionó mejor calidad y una mayor duración de la analgesia después del alta que un volumen menor de ropivacaína más concentrada.

La ropivacaína también se ha utilizado para el bloqueo del nervio caudal para la reparación del hipospadias en un estudio aleatorizado doble ciego en 26 niños. Se encontró que la concentración anestésica local mínima efectiva de ropivacaína era del 0.11 %, para proporcionar una analgesia caudal efectiva en niños bajo anestesia general con una concentración alveolar mínima de 0.5 de enflurano.

Las concentraciones plasmáticas de ropivacaína después del bloqueo del nervio caudal en 20 niños de 1 a 8 años de edad, usando 2 mg/mL, 1 mL/kg, demostraron fracciones libres del 5%, depuración de 7.4 mL/kg/min y vida media terminal de 3.2 horas, muy por debajo de los asociados con síntomas tóxicos en adultos. Otro estudio que examinó la concentración analgésica local mínima de ropivacaína para la analgesia caudal intraoperatoria en niños en edad preescolar y escolar sometidos a reparación de hipospadias encontró que se necesitaba una concentración más alta de ropivacaína en niños en edad escolar que en niños en edad preescolar para proporcionar analgesia caudal intraoperatoria cuando se combinan con anestesia general De los tres anestésicos locales de uso común para la anestesia caudal de una sola inyección (bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína), no se encontró superioridad en términos de eficacia clínica para ninguno de estos fármacos en un metanálisis de 17 ensayos controlados aleatorios que trataban de una sola inyección. inyectó anestesia caudal pediátrica con al menos dos de los tres fármacos en cuestión. La bupivacaína y la ropivacaína mostraron la incidencia más alta y más baja de bloqueo nervioso motor, respectivamente.

Una revisión sistemática cuantitativa de ensayos controlados aleatorios que analizan la seguridad y la eficacia de la clonidina como un aditivo para la anestesia regional caudal sugirió que la clonidina puede proporcionar una analgesia de mayor duración con una menor incidencia de requerimientos de rescate analgésico y pocos efectos adversos en comparación con los anestésicos locales caudales. solo. Los datos de 20 ensayos controlados aleatorios se utilizaron en este metanálisis para evaluar la seguridad y la eficacia de la clonidina caudal añadida a los anestésicos locales versus los anestésicos locales solos en niños sometidos a cirugía urológica, del abdomen inferior o de las extremidades inferiores. Se demostró que la dexmedetomidina (1 μg/kg) proporciona una mayor duración del alivio del dolor cuando se agrega a 2.5 mg/ml de bupivacaína, 1 ml/kg, en comparación con una dosis idéntica de bupivacaína sola en niños de 1 a 6 años sometidos a cirugía inguinal unilateral. reparación de hernia/orquidopexia. Otro estudio comparó los efectos analgésicos y los efectos secundarios de la dexmedetomidina y la clonidina añadida a la bupivacaína en pacientes pediátricos sometidos a cirugías abdominales inferiores. Sesenta pacientes de 6 meses a 6 años de edad fueron asignados de manera uniforme y aleatoria en tres grupos de manera doble ciego. Cada paciente recibió una dosis caudal única de bupivacaína al 0.25 % (1 ml/kg) combinada con 2 μg/kg de dexmedetomidina en 1 ml de solución salina normal, 2 μg/kg de clonidina en 1 ml de solución salina normal o el volumen correspondiente de solución salina normal. Los resultados demostraron que si bien ambos aditivos aumentaron el período de analgesia, no hubo una ventaja significativa al seleccionar dexmedetomidina sobre clonidina.

Los anestésicos locales típicamente administrados para bloqueos nerviosos caudales de una sola inyección en pacientes pediátricos se enumeran en Tabla 3.

TABLA 3. Anestésicos locales típicos para el bloqueo del nervio caudal en pediatría (inyección única).

AgenteConcentracion (%)Dosis (mg)Inicio (minutos)Duración de la acción (minutos)
Ropivacaína74 0.22 mg / kg9520
Bupivacaína74 0.252 mg / kg12253
Ropivacaína75 0.20.7 mg / kg11.7491
Bupivacaína75 0.250.7 mg / kg13.1457
Ropivacaína76 0.21 ml / kg8.4No disponible
Levobupivacaína76 0.251 ml / kg8.8No disponible
Bupivacaína76 0.251 ml / kg8.8No disponible

Consejos NYSORA

  • La relajación del esfínter anal después de la inyección de anestésico local puede predecir el éxito de un bloqueo del nervio caudal.
  • Esto es particularmente útil en niños porque la mayoría de los bloqueos nerviosos caudales se realizan mientras el niño está anestesiado y no es posible evaluar la eficacia del bloqueo nervioso mediante pruebas de niveles de analgesia sensorial.
  • Un estudio demostró que la presencia de un esfínter anal laxo al final de la cirugía se correlacionó con la menor necesidad de administrar opioides en el perioperatorio.

Otras consideraciones para el uso de anestesia epidural caudal en niños

Aunque el bloqueo del nervio caudal es un pilar del perioperatorio manejo del dolor en cirugía pediátrica y representa probablemente el 60% de todas las técnicas de anestesia regional realizadas en esta población de pacientes, no todos los estudios han demostrado un beneficio marcado del bloqueo del nervio caudal para la analgesia posoperatoria en comparación con otras modalidades. Después de la herniorrafia inguinal unilateral, se demostró que el bloqueo del nervio caudal proporciona un control del dolor eficaz, pero no superior, en comparación con la infiltración local de la herida en 54 niños. Los efectos secundarios y los requisitos de analgesia de rescate no difirieron entre los dos grupos. El bloqueo del nervio epidural caudal en niños puede inducir cambios significativos en el flujo sanguíneo de la aorta descendente mientras se mantiene la frecuencia cardíaca y la presión arterial media. En un estudio de 10 niños de 2 meses a 5 años, se utilizó una sonda Doppler transesofágica para calcular las variables hemodinámicas después de la inyección de 1 mL/kg de bupivacaína al 0.25% con epinefrina 5 μg/mL. El volumen de eyección aórtica aumentó y la resistencia vascular aórtica disminuyó en aproximadamente un 40%. Otro estudio que analizó la hemodinámica periférica utilizando ultrasonografía Doppler en niños anestesiados con sevoflurano antes y después de un bloqueo del nervio caudal mostró patrones de flujo significativamente alterados después del bloqueo del nervio. La velocidad máxima aumentó en un 24 %; el flujo de volumen aumentó en un 76% y el diámetro de la arteria dorsal del pie aumentó en un 20%. Sin embargo, la presión arterial y la frecuencia cardíaca no se vieron significativamente afectadas por el bloqueo del nervio caudal. Estos datos sugieren que el bloqueo del nervio caudal produce vasodilatación secundaria al bloqueo del sistema nervioso simpático.

APLICACIONES DEL BLOQUEO DEL NERVIO EPIDURAL CAUDAL EN EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO

Radiculopatía refractaria a la terapia convencional

En casos de radiculopatía refractaria a las terapias analgésicas convencionales, las técnicas analgésicas epidurales caudales pueden reducir el dolor de forma significativa y fiable. Una de estas técnicas es la neuroplastia epidural percutánea: se deja colocado un catéter caudal durante un máximo de 3 días con el fin de inyectar soluciones hipertónicas en el espacio epidural para tratar la radiculopatía con dolor lumbar y cicatrización epidural asociada, por lo general de una cirugía de columna lumbar anterior. Además de los anestésicos locales y los corticosteroides, se agregan al inyectado solución salina hipertónica y hialuronidasa. La técnica requiere el uso de guía fluoroscópica y epidurografía caudal debido a su eficacia para correlacionar un defecto de llenado del medio de contraste no iónico yodado inyectado con el nivel de dolor informado por el paciente.

La inyección de soluciones en el espacio epidural de un paciente con adherencias meníngeas suele ser dolorosa debido al estiramiento de las raíces nerviosas afectadas. Se ha recomendado dexametasona o betametasona en lugar de metilprednisolona o triamcinolona porque las partículas de esteroides pueden ocluir un catéter epidural o posiblemente causar isquemia espinal luego de una inyección intravascular no intencional.

La solución salina hipertónica se usa para prolongar el alivio del dolor debido a sus efectos anestésicos locales y su capacidad para reducir el edema en raíces nerviosas previamente cicatrizadas o inflamadas. Se recomienda un abordaje lateral con aguja en el canal caudal, dirigiendo la aguja y el catéter hacia el lado afectado. La colocación lateral tiende a minimizar la probabilidad de penetrar el saco dural o inyectar subdural. Cuando se inyectan de 5 a 10 ml de medio de contraste en el canal caudal a través de un catéter epidural, se desarrolla una apariencia de “árbol de Navidad” a medida que el tinte se esparce hacia las estructuras perineurales dentro del canal óseo y a lo largo de los nervios a medida que salen de la columna vertebral. Las adherencias epidurales evitan la propagación del tinte, por lo que los nervios afectados no quedan delimitados por el contraste. Una vez que se asegura la colocación correcta del catéter en el espacio epidural, se inyectan rápidamente 1500 unidades de hialuronidasa en 10 ml de solución salina sin conservantes. A esto le sigue una inyección de 10 ml de ropivacaína al 0.2% y 40 mg de triamcinolona. Después de estas dos inyecciones, se infunde un volumen adicional de 9 ml de solución salina hipertónica al 10% durante 20 a 30 minutos. En el segundo y tercer día, la inyección de anestésico local (ropivacaína) es seguida por la solución salina hipertónica.

Un estudio comparó la eficacia de la adhesiolisis epidural percutánea utilizando una inyección de 5 ml de lidocaína al 2 % sin conservantes, seguida de 6 ml de solución de cloruro de sodio al 10 % y 6 mg de betametasona sin partículas a través de una colocación específica guiada por fluoroscopia de un catéter caudal (grupo 1) frente a una inyección de la misma solución con 6 mL de solución de cloruro de sodio al 0.9% en lugar de solución salina hipertónica a través de un catéter colocado en el canal caudal con su punta a nivel de S3 (grupo 2). El estudio encontró un alivio significativo del dolor (76 %) en el grupo de solución salina hipertónica al año de seguimiento, en comparación con el 1 % de los pacientes en el grupo de solución salina normal.

Un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado que analizó el papel de agregar hialuronidasa a las inyecciones epidurales de esteroides y solución salina hipertónica guiadas por fluoroscopia en pacientes con síndrome de cirugía de espalda fallida mostró una mejora significativa en el alivio del dolor a largo plazo en pacientes que recibieron hialuronidasa. Un total de 38 pacientes se inscribieron en el estudio. Veinte pacientes recibieron inyecciones caudales guiadas por fluoroscopia de 10 ml de solución de bupivacaína al 0.25 % que contenía 80 mg de metilprednisolona y 30 ml de solución salina hipertónica al 3 % (grupo 1). Dieciocho pacientes recibieron la misma cantidad de anestésico local y esteroides, seguidos de 1500 UI de hialuronidasa (que se reemplazó por un volumen equivalente de solución salina normal en los pacientes del grupo 1) y 30 ml de solución salina hipertónica al 3% (grupo 2).

Otro ensayo aleatorizado, controlado y doble ciego de inyecciones epidurales caudales guiadas por fluoroscopia comparó 10 ml de lidocaína al 0.5 % y 9 ml de lidocaína al 0.5 % mezclada con 6 mg de betametasona o 40 mg de metilprednisolona (volumen total de 10 ml). Este estudio mostró una superioridad potencial de los esteroides en comparación con el anestésico local solo al año de seguimiento.

Analgesia postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía de columna lumbar

Otra aplicación única del bloqueo del nervio caudal es la provisión de analgesia posoperatoria en pacientes que se someten a cirugías de la columna lumbar. En una serie de casos, los pacientes recibieron 20 ml de bupivacaína al 0.25 % con 0.1 mg de buprenorfina a través del abordaje epidural caudal, realizado antes de la incisión quirúrgica. Los pacientes se sometieron a fusión intersomática posterior y laminotomía por estenosis espinal, y se comparó el control del dolor posoperatorio en el grupo caudal con un grupo tratado con opioides parenterales convencionales. El grupo caudal requirió menos dosis de medicación analgésica de rescate durante las primeras 12 horas posteriores a la cirugía. Se observó una reducción de la presión arterial en los pacientes del grupo caudal sometidos a laminotomía, pero no a la artrodesis, en los pacientes con duración prolongada (24 horas) de analgesia posoperatoria.

Otras aplicaciones

El bloqueo del nervio epidural caudal también se comparó con los opioides intramusculares en el tratamiento del dolor después de una cirugía ortopédica de emergencia en las extremidades inferiores. El grupo caudal que recibió 20 ml de bupivacaína al 0.5 % tuvo 8 horas de analgesia superior y también tuvo una reducción significativa en la necesidad de medicamentos opioides de rescate.

La inyección caudal de clonidina (75 μg con 7 mL de bupivacaína al 0.5% y 7 mL de lidocaína al 2% con epinefrina 5 μg/mL) se ha utilizado para la analgesia posoperatoria después de una hemorroidectomía electiva. Treinta y dos adultos recibieron la combinación de clonidina local, mientras que un grupo de control recibió anestesia local sola.

La analgesia promedió 12 horas en el grupo de clonidina, en comparación con menos de 5 horas en el grupo que recibió solo anestesia local. Se produjo bradicardia en aproximadamente el 22% de los pacientes del grupo de clonidina. Esto contrasta con los resultados de una evaluación de la clonidina utilizada como complemento de la anestesia caudal pediátrica, como se señaló anteriormente.

Se han utilizado inyecciones caudales de alcohol o fenol para tratar el dolor intratable debido al cáncer. En un estudio de 67 bloqueos nerviosos, se encontró que las raíces sacras inferiores se alcanzaron fácilmente con la inyección caudal y que las raíces S1 y S2 (contribución del plexo lumbosacro) no se vieron afectadas.

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL BLOQUEO DEL NERVIO EPIDURAL CAUDAL

Las complicaciones del bloqueo del nervio caudal son las mismas que las que ocurren después del bloqueo del nervio lumbar. bloqueo del nervio epidural y puede incluir los relacionados con la propia técnica y los relacionados con el inyectado (anestésico local u otra sustancia inyectada). Afortunadamente, las complicaciones graves ocurren con poca frecuencia. La lista de posibles complicaciones incluye absceso epidural, meningitis, hematoma epidural, punción dural y dolor de cabeza post-punción dural, inyección subdural, neumoencéfalo y embolia gaseosa, dolor de espalda y catéteres epidurales rotos o anudados. Otras complicaciones raras que se han informado con la anestesia caudal incluyen hinchazón parotídea unilateral, hipo persistente después de la infusión caudal continua de ropivacaína al 0.1% y dolor de cabeza por hipotensión intracraneal después de la inyección epidural caudal sin complicaciones.

Del Compendio de Anestesia Regional: Complicaciones de la infografía de anestesia caudal.

Toxicidad sistémica de los anestésicos locales

La incidencia de convulsiones inducidas por anestesia local después del bloqueo del nervio caudal parece ser mayor que en los abordajes lumbar o torácico. En un estudio retrospectivo de 25,697 1985 pacientes que recibieron bloqueos nerviosos del plexo braquial, bloqueos nerviosos epidurales caudales o bloqueos nerviosos epidurales lumbares entre 1992 y 26, Brown notó 70 episodios de convulsiones. La frecuencia de convulsiones en adultos por orden decreciente fue caudal, bloqueo del nervio del plexo braquial, bloqueo del nervio epidural lumbar o torácico. Nueve casos se atribuyeron a bloqueos nerviosos caudales, ocho con cloroprocaína y uno con lidocaína. Hubo una incidencia 0.69 veces mayor de reacciones tóxicas a los anestésicos locales con anestesia epidural caudal (XNUMX %) que con anestesia epidural lumbar o torácica en adultos.

Consejos NYSORA

  • La incidencia de convulsiones inducidas por anestésicos locales después del bloqueo del nervio epidural caudal es más alta que después de abordajes lumbares o torácicos.
  • El riesgo relativo de toxicidad del anestésico local sigue este orden: caudal > bloqueo del nervio del plexo braquial > bloqueo del nervio epidural lumbar o torácico.
  • La elevación de la frecuencia cardíaca en más de 10 latidos por minuto o un aumento de la presión arterial sistólica de más de 15 mm Hg después de la inyección de un anestésico local que contiene epinefrina sugiere una inyección intravascular.

En niños, sin embargo, una revisión retrospectiva identificó solo dos reacciones tóxicas (es decir, convulsiones inducidas por anestésicos locales) en 15,000 0.4 bloqueos nerviosos caudales. El grupo de Dalens encontró que la inyección intravascular no intencional ocurre en hasta el 70 % de los bloqueos nerviosos caudales pediátricos,10 lo que demuestra la importancia de realizar una dosificación de prueba que contenga epinefrina en este grupo de edad. Se ha sugerido que una elevación de la frecuencia cardíaca de más de 15 latidos por minuto o un aumento de la presión arterial sistólica de más de 90 mm Hg deben tomarse como indicativos de inyección sistémica. Los cambios de la onda T en el ECG ocurren primero después de la inyección intravascular, seguidos de cambios en la frecuencia cardíaca y, finalmente, de cambios en la presión arterial. Estos cambios pueden retrasarse hasta XNUMX segundos después de la inyección. Para más información, ver Toxicidad Sistémica de Anestésicos Locales.

Ocurrencia de anestesia espinal total

Total anestesia espinal puede ocurrir cuando una dosis inyectada de anestésico local destinada al espacio epidural accede al espacio subaracnoideo. En el caso clínico de un niño de 18 meses y 10 kg de peso que recibió un bloqueo del nervio caudal en el postoperatorio de una reparación de emergencia de una hernia diafragmática recurrente, se inyectaron 4 mL de bupivacaína al 0.5% y 2.5 μg/kg de buprenorfina en un total volumen de 10 ml. La apertura de los ojos y el movimiento de las manos se retrasaron 3 horas después de esta complicación. En otro bebé que se sometió a revisión de una funduplicatura de Nissen, un catéter colocado caudalmente se adelantó involuntariamente a la región espinal cervical. La estimulación eléctrica del catéter (prueba de Tsui) resultó en la estimulación del nervio frénico. El catéter se reposicionó con éxito y el cuidado posterior no fue complicado. Este informe de caso ilustra la relativa facilidad de pasar el catéter a niveles vertebrales altos en bebés en comparación con adultos.

Infección

Un informe de caso documentó la rara ocurrencia de discitis a distancia y osteomielitis vertebral que implicaba niveles de salto y sin el desarrollo de la formación de un absceso epidural en una mujer anciana que recibió esteroides epidurales caudales y anestesia local para la espondilolistesis degenerativa. Un mes después desarrolló una discitis infecciosa L2-L3 y L4-L5, junto con una osteomielitis vertebral adyacente. Los cultivos demostraron crecimiento de Pseudomonas aeruginosa, que se trató con antibióticos. 

RESUMEN

El bloqueo del nervio epidural caudal es una técnica para proporcionar analgesia y anestesia de las raíces nerviosas lumbosacras que es anterior a los abordajes lumbares convencionales. El bloqueo nervioso ha pasado por varios períodos de aceptación y, aunque se aplica con poca frecuencia en casos quirúrgicos de rutina en adultos, es la técnica anestésica regional más comúnmente realizada en lactantes y niños. El bloqueo del nervio caudal en pacientes adultos ha tenido un resurgimiento últimamente, principalmente porque proporciona una ruta alternativa al espacio epidural lumbar cuando el acceso directo está limitado por cirugías previas y para realizar epiduroscopia. Los médicos que utilizan rutinariamente imágenes de fluoroscopia y ultrasonido encontrarán que tiene muchas aplicaciones, tanto para casos de rutina como complicados.

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