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FACTS

• Indikationen: Stripping oder Entnahme der Stammvene; Ergänzung für mediale Fuß-/Knöchelchirurgie in Kombination mit a Ischiasnerv Blockadeund Analgesie für Knie Operation in Kombination mit multimodaler Analgesie.
• Schallkopfposition: je nach gewähltem Zugang (proximal oder distal) quer am anteromedialen Oberschenkel am Übergang zwischen mittlerem und distalem Drittel des Oberschenkels oder unterhalb des Knies auf Höhe des Tuber tibialis (Figure 1)
• Ziel: Ausbreitung des Lokalanästhetikums lateral der A. femoralis und tief bis zum Musculus sartorius oder distaler unterhalb des Knies neben der V. saphena.
• Lokalanästhetikum: 5–10 ml

ABBILDUNG 1. Wandlerposition und Nadeleinführung zur Nervenblockade des N. saphenus (A) auf Höhe des unteren Drittels des Oberschenkels und (B) unter dem Knie.

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN

Der N. saphenus ist ein sensorischer Endast des N. femoralis. Es versorgt den medialen Aspekt des Beins bis hinunter zum Knöchel und Fuß. Es sendet auch infrapatellare Äste zum Kniegelenk. Als Ergänzung ist eine N.-saphenus-Blockade sinnvoll Ischiasnerv Blockade für Fuß- und Knöcheleingriffe, die den medialen Aspekt des Malleolus und des Fußes betreffen. Die Nervenblockade wurde auch als Ergänzung zu multimodalen Analgesieprotokollen bei Patienten mit Kniearthroplastik beschrieben. Typischerweise wird für diese „Nervenblockade des Adduktorenkanals“ ein proximalerer (Mitte des Oberschenkels) Zugang und ein größeres Volumen an Lokalanästhetikum verwendet. Es wurden mehrere Ansätze beschrieben, um den Nervus saphenus auf seinem Weg von der Leistengegend zum Innenknöchel zu blockieren (Figure 2). Die Verwendung von Ultraschall (USA) Anleitung hat die Erfolgsraten der Saphenus-Blockaden im Vergleich zu Feldnervenblockaden unterhalb des Knies und blinden transsartorialen Zugängen verbessert.

ABBILDUNG 2. Verschiedene Ansätze zur Blockade des N. saphenus: Der perifemorale zielt typischerweise mit Nervenstimulation auf den Nerv des Musculus vastus medialis; das Subsartorial am femoralen Dreieck; subsartorial am Adduktorenkanal; am medialen Femurkondylus, zwischen den Sehnen des Sartorius und dem Gracilis-Muskel; sobald die femoralen Gefäße den Adduktorenhiatus überquert haben, um zu den poplitealen Gefäßen zu werden; der paravenöse Zugang unter Verwendung der Vena saphena als Orientierungspunkt auf Höhe des Tuber tibialis; und auf Höhe des Innenknöchels.

ULTRASCHALL-ANATOMIE

Der Musculus sartorius senkt sich von lateral nach medial über den vorderen Oberschenkel und bildet ein „Dach“ über dem Adduktorenkanal in der unteren Hälfte des Oberschenkels. Der Muskel erscheint als Trapezform unter der subkutanen Fettgewebeschicht.
Die Seiten des dreieckigen Kanals werden lateral durch den Vastus medialis und medial durch den Adduktor longus oder magnus gebildet (je nachdem, wie proximal oder distal der Scan ist). Der N. saphenus wird typischerweise durch Ultraschall als kleine, runde, echoreiche Struktur vor der Arterie abgebildet. Die Oberschenkelvene begleitet die Arterie und den N. saphenus, die alle in einer Tiefe von 2–3 cm identifiziert werden können (Figure 3).

ABBILDUNG 3. (A) Querschnittsanatomie des N. saphenus auf Höhe des Oberschenkels. Der N. saphenus (SaN) liegt zwischen dem Musculus sartorius (SM) und dem Musculus vastus medialis (VM), anterolateral zur Femoralarterie (FA) und -vene (FV). AMM, Adduktoren-magnus-Muskeln; GM, Gracilis-Muskel; MRN, medialer Retinakularnerv. (B) US-Anatomie des subsartorialen Raums in der Mitte des Oberschenkels.

Beim Versuch, den N. saphenus auf einem US-Bild zu identifizieren, sollten die folgenden anatomischen Überlegungen berücksichtigt werden:

• Oberhalb des Knies: Der N. saphenus durchdringt die Fascia lata zwischen den Sehnen des Sartorius- und Gracilis-Muskels, bevor er zu einem subkutanen Nerv wird.
• Der N. saphenus liegt auf seiner Bahn in unmittelbarer Nähe mehrerer Gefäße: der Oberschenkelarterie oberhalb des Knies, der absteigenden Genikulararterie und ihrem Saphenusast am Knie sowie der großen Saphenusvene im Unterschenkel und Knöchel.
• Unterhalb des Knies verläuft der N. saphenus entlang der tibialen Seite des Beins, angrenzend an die V. saphena magna subkutan (Figure 4).
• Am Sprunggelenk verlaufen medial Äste des N. saphenus, neben der subkutan gelegenen V. saphena.

ABBILDUNG 4. (A) Querschnittsanatomie des N. saphenus (SaN) auf Höhe des Tuber tibialis. (B) Ultraschallbild des Nervus saphenus unterhalb des Knies. Der Nervus saphenus befindet sich in unmittelbarer Nähe der Vena saphena magna. Der Schallkopf sollte nur leicht aufgesetzt werden, um eine Kompression der Vena saphena magna zu vermeiden, da diese als wichtiger Orientierungspunkt für die Untersuchung dient.

VERTEILUNG DER ANÄSTHESIE

Die Blockade des Nervus saphenus führt zu einer Anästhesie der Haut am medialen Bein und Fuß (Figure 5). Für eine umfassendere Übersicht über die Verteilungen des N. femoralis und des N. saphenus, siehe Anatomie der funktionellen Regionalanästhesie. Zu beachten ist, dass, obwohl die Saphenus-Blockade eine sensorische Nervenblockade ist, eine Injektion eines großen Volumens eines Lokalanästhetikums in den Subsartorialraum zu einer partiellen motorischen Nervenblockade des Vastus medialis aufgrund der Nervenblockade des N. femoralis führen kann dieser Muskel, oft im Kanal enthalten. Aus diesem Grund muss bei der Beratung von Patienten bezüglich der Sicherheit des nicht unterstützten Gehens nach einer proximalen N.-saphenus-Blockade Vorsicht walten.

ABBILDUNG 5. Erwartete Verteilung der Analgesie nach N.-saphenus-Blockade auf Höhe des mittleren Oberschenkels.

Maschinen und Equipment

• Ultraschallgerät mit linearem Schallkopf (8–14 MHz), steriler Hülle und Gel
• Standardschublade für Nervenblockaden
• Eine 10-ml-Spritze mit Lokalanästhetikum
• Eine 80 mm 22-25 Gauge-Nadel
• Peripherer Nervenstimulator zur Auslösung von Parästhesien
• Sterile Handschuhe

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RICHTLINIEN UND PATIENTENPOSITIONIERUNG FÜR DEN PROXIMALEN ZUGANG

Der Patient wird in eine beliebige Position gebracht, die eine bequeme Platzierung des US-Wandlers und das Vorschieben der Nadel ermöglicht. Diese Nervenblockade wird typischerweise bei dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, wobei der Oberschenkel abduziert und nach außen rotiert ist, um den Zugang zum medialen Oberschenkel zu ermöglichen (s Abbildung 1a).

ZIEL

Das Ziel besteht darin, die Nadelspitze direkt vor der Oberschenkelarterie, tief am Sartorius-Muskel, zu platzieren und 5–10 ml (oder bis zu 20 ml für die Adduktorenkanal-Nervenblockade) Lokalanästhetikum einzubringen, bis es sich um die Arterie verteilt wird durch US-Visualisierung bestätigt. Nervenblockade des Nervs an anderen, weiter distalen und oberflächlichen Stellen besteht aus einer einfachen subkutanen Infiltration des Gewebes in unmittelbarer Nähe des Nervs unter Ultraschallkontrolle.

Aus dem Handbuch der Regionalanästhesie: Ultraschallanatomie invers für eine Adduktorenkanalblockade mit Nadeleinführung in der Ebene und Ausbreitung des Lokalanästhetikums (blau). FA, Arteria femoralis; FV, Vena femoralis; AMM, Musculus adductor magnus; ALM, Musculus adductor longus; VMM, Musculus vastus medialis; SaM, Musculus sartorius; SaN, Nervus saphenus.

TECHNISCH

Die Haut wird desinfiziert und der Schallkopf anteromedial platziert, etwa am Übergang zwischen mittlerem und distalem Drittel des Oberschenkels oder etwas tiefer. Wenn die Arterie nicht sofort offensichtlich ist, können mehrere Manöver verwendet werden, um sie zu identifizieren, einschließlich Farbdoppler Scannen, um die Femoralarterie kaudal von der Leistenfalte zu verfolgen. Sobald die femorale Arterie identifiziert worden ist, wird die Sonde distal bewegt, um die Arterie zu verfolgen, bis sie durch den Adduktorenhiatus geht, um die Kniekehlenarterie zu werden.

Die Blockade des Nervus saphenus sollte am weitesten distal erfolgen, wo die Arterie noch unmittelbar tief am Musculus sartorius liegt, wodurch die motorische Blockade des M. vastus medialis minimiert wird; Eine Adduktorenkanal-Nervenblockade wird typischerweise weiter proximal, etwa in der Mitte des Oberschenkels, durchgeführt. Die Nadel wird in einer Ebene von lateral nach medial eingeführt und in Richtung der Femoralarterie vorgeschoben (Abbildung 1a als auch 6). Wenn Nervenstimulation verwendet wird (1 mA, 1 ms), ist die Passage der Nadel durch den Sartorius- und/oder Adduktorenmuskel und in den Adduktorenkanal gewöhnlich mit Parästhesien in der Verteilung des Nervus saphenus verbunden. Sobald die Nadelspitze vor der Arterie sichtbar ist und nach sorgfältiger Aspiration werden 1–2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die richtige Injektionsstelle zu bestätigen (Figure 6). Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums nicht zu einer Ausbreitung um die Femoralarterie führt, können zusätzliche Nadelrepositionierungen und Injektionen erforderlich sein.

ABBILDUNG 6. Simulierter Nadelweg, Nadelspitzenposition und Lokalanästhetikum-Anfangsverteilung (blau schattierter Bereich) zur Anästhesie des N. Saphenus (SaN) auf Höhe des Oberschenkels. FA, Oberschenkelarterie: FV, Oberschenkelvene.

Farbdoppler kann verwendet werden, um den peri-saphenösen Ast der absteigenden Genikulararterie zu lokalisieren, um eine Punktion zu vermeiden. Da der N. saphenus ein rein sensorischer Nerv ist, sind hohe Konzentrationen an Lokalanästhetikum nicht erforderlich und können tatsächlich die Gehfähigkeit des Patienten verzögern, wenn sich das Lokalanästhetikum auf einen der motorischen Äste des N. femoralis ausbreitet, der den M. quadriceps innerviert.

TIPPS

• Eine Out-of-Plane-Technik kann auch durch den Bauch des M. sartorius verwendet werden. Da die Nadelspitze während des gesamten Eingriffs möglicherweise nicht zu sehen ist, werden kleine Boli des Lokalanästhetikums (0.5–1 ml) verabreicht, während die Nadel in Richtung des Adduktorenkanals vorgeschoben wird, um die Position der Nadelspitze zu bestätigen.
• Eine Darstellung des Nervs ist bei dieser Nervenblockade nicht notwendig, da der N. saphenus nicht immer gut abgebildet wird. Die Verabreichung von 5–10 ml Lokalanästhetikum neben der Arterie in der Ebene zwischen den M. sartorius und vastus medialis sollte ausreichen, ohne die Nervenposition zu bestätigen.
• Ärzte sollten sich der Möglichkeit einer partiellen Quadrizepsschwäche nach einem proximaleren Zugang entlang des subsartorialen Raums und/oder der Injektion eines großen Volumens (20-30 ml) eines Lokalanästhetikums bewusst sein. Patientenaufklärung und Hilfe beim Gehen sollten gefördert werden. Aus diesem Grund wird empfohlen, diese Nervenblockade möglichst distal durchzuführen.

Zusätzliche Lektüre Ultraschallgeführte femorale Nervenblockade.

Klinische Updates

Gleicher et al. (Regionalanästhesie und Schmerzmedizin, 2025Eine Studie mit 60 ambulanten oder kurzstationären Patienten nach Kniegelenkersatz (TKA) zeigt, dass die kontinuierliche Adduktorenkanalblockade (CACB) die frühe Genesung im Vergleich zur einmaligen Adduktorenkanalblockade (ACB) signifikant verbessert. Die QoR-15-Werte waren an den postoperativen Tagen 1–3 um etwa 20 Punkte höher – deutlich über der minimalen klinisch relevanten Differenz. CACB reduzierte zudem die Schmerzwerte und den Opioidverbrauch bis zum dritten postoperativen Tag, ohne Komplikationen, katheterbedingte Nebenwirkungen oder die Aufenthaltsdauer zu erhöhen. Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass die ambulante CACB, sofern sie mit validierten Kathetertechniken durchgeführt wird, eine überlegene Strategie zur Linderung von Rebound-Schmerzen und zur Beschleunigung der Genesung im Rahmen von Fast-Track-TKA-Behandlungen darstellt.

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Kampitak et al. (Regionalanästhesie und Schmerzmedizin, 2025Eine randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie mit 140 Patienten nach Kniegelenkersatz zeigte, dass ein niedrig dosierter CACB-Bolus (10 ml 0.15%iges Bupivacain) in Kombination mit lokaler Infiltrationsanalgesie und iPACK-Blockade eine gleichwertige Analgesie wie ein herkömmlicher 20-ml-Bolus (0.25%iges Bupivacain) 6 und 12 Stunden postoperativ bewirkt. Schmerzwerte, Opioidverbrauch, Zeit bis zur Bedarfsanalgesie, funktionelle Erholung und Verweildauer waren bis zum 10. postoperativen Tag vergleichbar. In der Niedrigdosisgruppe zeigte sich am ersten postoperativen Tag eine etwas höhere Quadrizepskraft und am zehnten postoperativen Tag eine höhere Patientenzufriedenheit. Diese Ergebnisse sprechen für eine Reduzierung der Bolusdosis und -konzentration von CACB, um die Exposition gegenüber Lokalanästhetika zu begrenzen, ohne die analgetische Wirksamkeit in multimodalen Behandlungspfaden für Kniegelenkersatz zu beeinträchtigen.

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Gleicher et al. (Regionalanästhesie und Schmerzmedizin, 2024Eine randomisierte Studie mit 98 Patienten nach Kniegelenkersatz zeigte, dass die Platzierung eines kontinuierlichen Adduktorenkanalkatheters mittels des ISAFE-Verfahrens (Interfaszialraum zwischen Musculus sartorius und Arteria femoralis) die Kathetermigration in Richtung Nervus saphenus im Vergleich zu einer konventionellen Technik signifikant reduziert. Trotz verbesserter Katheterstabilität waren Schmerzwerte, Opioidverbrauch, Quadrizepsschwäche und Krankenhausaufenthaltsdauer bis zum zweiten postoperativen Tag in beiden Gruppen vergleichbar. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass ISAFE die technische Zuverlässigkeit der Katheterplatzierung verbessert; ob dies jedoch zu klinisch relevanten Vorteilen führt, ist noch unklar.

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