Kontinuierliche periphere Nervenblockaden: Lokalanästhetische Lösungen und Infusionsstrategien

Amanda M. Monahan und Brian M. Ilfeld

EINFÜHRUNG

Kontinuierliche periphere Nervenblockaden werden durch Infusion oder intermittierende Boli von Lokalanästhesielösungen erreicht. Für nahezu jeden Aspekt der kontinuierlichen Infusionsverabreichung steht eine überwältigende Fülle von Optionen zur Verfügung, von der Wahl des Infusionsmittels über die Wahl der Infusionsrate und des Bolusregimes bis hin zur Auswahl der Infusionspumpe. Eine ideale Lösung für ein perineurales Lokalanästhetikum würde für Analgesie sorgen und gleichzeitig sensorische, motorische und propriozeptive Defizite minimieren. Zusätzlich umfassen wünschenswerte Attribute ein günstiges Toxizitätsprofil und Kosteneffizienz. Die optimale Infusionsstrategie kann für die große Anzahl klinischer Szenarien, denen der Regionalanästhesist in der täglichen Praxis begegnet, modifiziert werden. Zu berücksichtigen sind die Indikation für die Platzierung eines perineuralen Katheters, die Anzahl und Lage der Katheter, das Patientengewicht und der ambulante versus stationäre Status.

INFUSATE UND LOKALE ANÄSTHETISCHE KONZENTRATION

Lokalanästhetika wurden bereits 1946 in kontinuierlichen perineuralen Infusionen beschrieben. Lokalanästhetika mit mittlerer Wirkungsdauer wie Mepivacain wurden verwendet, aber lang wirkende Lokalanästhetika wie Ropivacain, Bupivacain und Levobupivacain werden am häufigsten beschrieben. Diese lang wirkenden Wirkstoffe sorgen für eine vorteilhafte differentielle sensorische/motorische Blockade. Am Ende einer Infusion ist es wünschenswert, dass sich die sensorische und motorische Blockade schnell und vorhersagbar auflöst. Studien haben gezeigt, dass sensorische und motorische Blockaden mit Ropivacain schneller zurückgehen als mit Bupivacain. Es ist derzeit unklar, ob die Konzentration des Lokalanästhetikums – oder einfach die abgegebene Gesamtdosis – die kontinuierlichen Blockierungseffekte beeinflusst. Während die Beweise darauf hindeuten, dass bei Infusionen, die den N. femoralis betreffen, die Konzentration des Lokalanästhetikums im Vergleich zur Gesamtdosis von minimaler Bedeutung ist, fehlen Daten für den Ischiasnerv und die Informationen über den Plexus brachialis sind widersprüchlich. Daher ist derzeit noch nicht bekannt, ob es eine „optimale“ Konzentration des Lokalanästhetikums gibt. Häufig beschriebene Konzentrationen umfassen Ropivacain 0.1 %–0.4 %, Bupivacain 0.125 %–0.15 % und Levobupivacain 0.1 %–0.125 %.

LIEFERSTRATEGIEN FÜR LOKALANÄSTHETIK

Infusate werden typischerweise unter Verwendung einer Infusionspumpe mit einer Basalinfusion, einer Bolusdosis oder einer Kombination der beiden Modalitäten verabreicht. Schemata werden häufig als Basalrate (ml/Stunde)/Bolusvolumen (ml)/Bolussperrzeit (Minuten) angegeben. Das Entbindungsschema sollte den Gesamtverbrauch an Lokalanästhetika, den Bedarf an zusätzlichen Opioiden und die Störung der täglichen Funktionsfähigkeit/des Schlafes minimieren. Kein einzelnes Verabreichungsschema hat sich für alle anatomischen Stellen und klinischen Situationen als ideal erwiesen. In vielen Fällen minimiert die Bereitstellung einer Basalinfusion Durchbruchschmerzen und den Bedarf an zusätzlichen Analgetika. Das Hinzufügen eines patientengesteuerten Bolus verringert in der Regel die erforderliche basale Infusionsrate für eine gefühllose Extremität und den Verbrauch von Lokalanästhetika, wobei letzteres eine längere Infusionsdauer im ambulanten Bereich ermöglicht. Zum Beispiel hat sich bei der oberen Extremität eine interskalenäre Infusion, die eine Basalinfusion umfasst, als überlegen gegenüber einer reinen Bolustherapie herausgestellt. In Bezug auf spezifische Basalinfusionsraten ist die Evidenz gemischt, wobei viele Studien nur wenige Unterschiede zwischen verschiedenen Raten berichten. Eine Studie mit Interskalenkathetern legte nahe, dass eine relativ hohe Basalrate mit kleinvolumigen Bolusdosen (8 ml/h basal, 2 ml Bolus, 60-minütiger Lockout) eine verbesserte Analgesie und Funktion bietet, jedoch im Vergleich zu einem höheren Gesamtverbrauch an Lokalanästhetikum eine langsamere Basalrate und größere Bolusdosen. An der infraklavikulären Stelle wurde festgestellt, dass die Verwendung einer basalen Infusion mit Bolus (im Vergleich zu nur basal oder nur Bolus) eine verbesserte Analgesie mit verringerter Schwere und Inzidenz von Durchbruchschmerzen, Schlafstörungen sowie eine höhere Patientenzufriedenheit bietet. Studien zu axillären Kathetern sind gemischt. An der unteren Extremität wurden in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zur Untersuchung der femoralen versus poplitealen Ischiaslokalisation einige Unterschiede in den Dosierungseffekten gefunden. Ergebnisse von RCTs an der Stelle des Femurs oder der Fascia iliaca haben keine überwältigende Präferenz für ein bestimmtes Regime gezeigt. Sensorische und motorische Wirkungen sind ähnlich, wenn wiederholte, geplante stündliche Bolusdosen mit einer kontinuierlichen Basalinfusion mit demselben stündlichen Volumen und derselben Dosis verglichen werden. Nahezu alle Studien berichteten, dass die Gesamtdosis des Lokalanästhetikums bei der reinen Bolusgabe reduziert wurde.

ZUSATZSTOFFE UND HILFSTOFFE INFUSIEREN

Dem Lokalanästhetikum-Infusat wurden adjuvante Arzneimittel zugesetzt, um zu versuchen, die Analgesiequalität zu verbessern, den Verbrauch von Lokalanästhetikum zu sparen und die motorische Blockade zu minimieren. Viele Substanzen wurden mit regionalen Einzelinjektionstechniken beschrieben. Für kontinuierliche periphere Nervenblockaden wurden jedoch keine analogen, klinisch relevanten Vorteile nachgewiesen. Darüber hinaus sind derzeit keine Zusatzmedikamente für die kontinuierliche perineurale Verabreichung zugelassen, und einige Zusatzstoffe, über die in klinischen Studien berichtet wurde, haben inakzeptable Nebenwirkungen.

INFUSIONSPUMPEN

Während intermittierende, vom Arzt verabreichte Boli theoretisch möglich sind, erklären einfache logistische Überlegungen, warum die meisten Lokalanästhetika mit einer Infusionspumpe verabreicht werden. Das zur Verabreichung einer kontinuierlichen Infusion verwendete Gerät sollte genau, zuverlässig, tragbar und programmierbar sein. Es ist wünschenswert, dass die Pumpe leise, kostengünstig und leicht nachzufüllen ist. In der ambulanten Umgebung sollte das Lokalanästhetikum-Reservoir ausreichend Infusionslösung für 2 bis 3 Tage aufnehmen. Pumpen können willkürlich in nichtelektronische und elektronische (Figure 1). Beispiele für nichtelektronische Mechanismen umfassen feder- und vakuumbetriebene Geräte sowie Elastomerpumpen.

ABBILDUNG 1. Beispiele von drei Infusionspumpen, die für die perineurale Infusion von Lokalanästhetika ausgelegt sind. A: Ein elastomeres Gerät mit einstellbarer Basalinfusionsrate und patientengesteuerter 5-ml-Bolusfunktion (ON-Q* C-bloc mit ONDEMAND* und Select-A-Flow*, I-Flow/Kimberly-Clark, Lake Forest, CA ). B: ein elektronisches Gerät mit programmierbarer Basalinfusionsrate, patientengesteuertem Bolus, Sperrdauer und maximalem infundiertem Gesamtvolumen (AmbIT Preset, Summit Medical Products, Sandy, UT). C: Ein elastomeres Gerät mit einer vom Hersteller festgelegten/festgelegten Basalinfusionsrate ohne patientengesteuerte Bolusfunktion (LV5 Infusor, Baxter Healthcare International, Deerfield, IL). 

Aufgrund von Problemen mit der Genauigkeit/Konsistenz und dem Reservoirvolumen werden feder- und vakuumbetriebene Modelle normalerweise nicht für kontinuierliche periphere Nervenblockaden verwendet. Elastomerpumpen wurden für den Zweck der kontinuierlichen Regionalanästhesie eingehend untersucht. Die akustische Stille dieser Modalität kann für viele Patienten wünschenswert sein, um Schlafstörungen zu minimieren. In Bezug auf die Genauigkeit infundieren diese Geräte in den ersten 110–130 Stunden 3 %–8 % der eingestellten Basalrate und wiederholen diese hohe Rate in den letzten Stunden vor der Pumpenentleerung. Einige Modelle ermöglichen eine einstellbare Basalrate sowie eine patientengesteuerte Bolusdosierung. Die Physik des internen Reservoirs der elastomeren Geräte schränkt die Möglichkeit ein, die Pumpe nachzufüllen, und selbst wenn es technisch möglich ist, wird es weder von den Herstellern empfohlen noch von den Aufsichtsbehörden genehmigt. Es wird berichtet, dass elektronische Pumpen über die Dauer einer Infusion am genauesten und beständigsten sind, normalerweise innerhalb von 5 % der programmierten Basalrate. Es gibt mehrere Modelle, die in hohem Maße programmierbar sind, mit verschiedenen basalen, patientengesteuerten regionalen Analgesie- (PCRA) Bolus- und Sperroptionen. Diese Pumpen können während der regulären Basalinfusion und bei Auslösung eines Alarms Geräusche abgeben. Bei Modellen mit externem Reservoir ist der Austausch des Lokalanästhesiereservoirs einfach, um verlängerte Infusionen bereitzustellen. Nationale pharmakologische Richtlinien wurden für die Herstellung von Lokalanästhesielösungen für die Regionalanästhesie entwickelt. Diese Richtlinien verlangen, dass das Pumpenreservoir in einer Umgebung der „ISO (International Organization for Standardization) Klasse 5“ gefüllt werden muss. Dies beinhaltet die Compoundierung durch eine Apotheke unter Verwendung einer „Reinraum“-Laminar-Flow-Werkbank. Unabhängig vom Gerätetyp ist es wichtig, die Patienten sowohl präoperativ als auch postoperativ über die angemessene Verwendung der Pumpenfunktionen aufzuklären. Eine präoperative Beratung ist wünschenswert, bevor eine Sedierung verabreicht wird, und idealerweise sollte zusätzlich zum Patienten eine Pflegekraft anwesend sein. Die Aufklärung sollte die grundlegenden Einzelheiten und die Dauer der perineuralen Infusion beinhalten. Es sollten Anweisungen gegeben werden, wann und wie eine patientengesteuerte Bolusfunktion zu verwenden ist. Den Patienten wird gezeigt, wo sich der Bolus-Knopf befindet und wie der Knopf ausgelöst wird. Es wird ihnen geraten, den Bolus-Knopf immer dann zu verwenden, wenn sie Durchbruchschmerzen haben und mit einer Verzögerung zwischen der Bolusgabe und der Wirkung des Lokalanästhetikums rechnen müssen. Es besteht die Gefahr, dass Patienten Verwirrung über die Rolle von perineuralen Dauerinfusionen und Opioiden als Teil ihres multimodalen Analgetikaplans haben. Die Patienten können angewiesen werden, ihren Bolus-Knopf zu verwenden und, wenn ihre Schmerzen nach 20 Minuten nicht auf einem akzeptablen Niveau sind, ein orales Opioid hinzuzufügen (oder die basale Infusionsrate zu erhöhen, je nach Pumpenleistung).

POSSTOPERATIVES MANAGEMENT UND INFUSIONSSTRATEGIEN

Die Lokalanästhesie-Infusionsstrategie kann modifiziert werden, um häufige postoperative Probleme wie Durchbruchschmerzen oder eine gefühllose Extremität zu behandeln. Um die Infusionsstrategie auf einen bestimmten Patienten zuzuschneiden, müssen die gesamten analgetischen Ziele berücksichtigt werden. Beispielsweise kann ein Patient, der sich einem größeren orthopädischen Eingriff unterzieht, eine stetige Analgesie rund um die Uhr benötigen, die am besten mit einer kontinuierlichen Basalinfusion zusätzlich zu patientengesteuerten Bolusdosen bereitgestellt wird. Im Gegensatz dazu benötigt ein Patient nach einer Verbrennungsoperation möglicherweise hauptsächlich die Vorteile einer größeren Bolusdosis für den täglichen Verbandswechsel am Bett und eine sehr niedrige – wenn überhaupt – Basalinfusion. Da Lokalanästhetika bakteriostatisch oder toxisch sind, ist eine kontinuierliche basale Infusionsrate theoretisch vorteilhaft, um das Infektionsrisiko zu verringern. Die Dauer der Infusion des Lokalanästhetikums ist eine wichtige postoperative Überlegung. Während zahlreiche Infusionsvorteile durch RCT nachgewiesen wurden, wurde eine längere Infusionsdauer (länger als 48 Stunden) mit einem erhöhten Infektionsrisiko in Verbindung gebracht. Es wurden jedoch Fallberichte über verlängerte Infusionen (34–85 Tage) ohne identifizierte Infektion beschrieben.

ZUSAMMENFASSUNG

Eine ideale Infusions- und Verabreichungsstrategie für kontinuierliche Regionalanästhetika sollte eine zuverlässige Analgesie mit minimalen Nebenwirkungen bieten. Derzeit werden lang wirkende Lokalanästhetika bevorzugt, da der Wunsch besteht, die motorische Blockade zu minimieren. Keine pharmakologischen Zusatzstoffe oder Adjuvantien haben einen zusätzlichen Nutzen gezeigt. Es wurden zahlreiche Verabreichungsstrategien beschrieben, von denen die meisten eine basale Infusion mit einer patientengesteuerten Bolusoption kombinieren. Sowohl elektronische als auch nichtelektronische Pumpen sind in der Lage, diese Therapien bereitzustellen. Eine optimale Nutzung der Infusions- und Pumpenbolusfunktion durch den Patienten erfordert eine angemessene perioperative Beratung und Unterstützung. Schließlich muss die Infusionsdauer den analgetischen und funktionellen Nutzen mit dem Infektionsrisiko in Einklang bringen.

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