逐步回顾内收肌管阻滞术 NYSORA 神经阻滞应用程序.

事实

• 适应症：大隐静脉剥离或采摘； 内侧足/踝关节手术的补充与结合 坐骨神经阻滞，以及镇痛 膝盖 手术结合多模式镇痛。
• 换能器位置：在大腿前内侧的横切位置，在大腿中部和远端三分之一的交界处，或在胫骨结节水平的膝盖下方，取决于所选择的方法（近端或远端）（图1)
• 目标：局部麻醉剂扩散到股动脉外侧并深入缝匠肌或更远端，膝盖以下，靠近大隐静脉。
• 局部麻醉剂：5–10 mL

图1。 换能器位置和针头插入神经阻滞大隐神经 （A） 在大腿下三分之一处和 （B） 膝盖以下。

一般考虑

大隐神经是股神经的末端感觉分支。 它为腿的内侧提供神经支配，直至脚踝和足部。 它还将髌下分支发送到膝关节。 大隐神经阻滞可作为补充 坐骨神经阻滞 用于涉及踝关节和足部内侧的足部和踝部手术。 神经阻滞也被报道为膝关节置换术患者多模式镇痛方案的补充。 通常，这种“内收肌管神经阻滞”使用更近端（大腿中部）的方法和更大体积的局部麻醉剂。 已经描述了几种方法来神经阻滞从腹股沟区域到内踝的大隐神经（图2）。 指某东西的用途 超声（美国） 与膝下野神经阻滞和盲经缝入路相比，指导提高了隐神经阻滞的成功率。

图2。 大隐神经阻滞的各种方法：股骨周围通常通过神经刺激将神经靶向股内侧肌； 股骨三角处的缝制下； 在内收肌管的缝制下； 在股骨内侧髁，缝匠肌腱和股薄肌之间； 一旦股血管穿过内收肌裂孔成为腘血管； 使用大隐静脉作为胫骨粗隆水平标志的静脉旁入路； 在内踝水平。

超声解剖

缝匠肌在大腿前部的内侧向外侧下降，并在大腿下半部的内收肌管上方形成一个“屋顶”。 肌肉在脂肪组织的皮下层下方呈梯形。
三角管的两侧由外侧的股内侧肌和内侧的内收长肌或大肌形成（取决于扫描的近端或远端）。 大隐神经通常通过超声成像为动脉前方的小、圆形、高回声结构。 股静脉伴随着动脉和隐神经，它们都可以在 2-3 厘米的深度被识别（图3).

图3。 （A） 大腿水平隐神经的横断面解剖。 大隐神经 (SaN) 位于缝匠肌 (SM) 和股内侧肌 (VM) 之间，位于股动脉 (FA) 和静脉 (FV) 的前外侧。 AMM，大内收肌； GM，股薄肌； MRN，内侧支持带神经。 （B） 大腿中部缝缝下间隙的超声解剖图。

当试图在 US 图像上识别隐神经时，应牢记以下解剖学注意事项：

• 膝盖以上：隐神经在成为皮下神经之前穿过缝匠肌和股薄肌腱之间的阔筋膜。
• 大隐神经沿其轨迹靠近几条血管：膝盖上方的股动脉、膝降动脉及其在膝盖处的大隐支，以及小腿和脚踝处的大隐静脉。
• 在膝盖以下，大隐神经沿小腿胫骨侧穿过，皮下与大隐静脉相邻（图4).
• 在脚踝处，大隐神经的分支位于内侧，靠近皮下定位的大隐静脉。

图4。 （A） 胫骨粗隆水平的大隐神经 (SaN) 横断面解剖。 （B） 膝下动脉结节的超声图像。动脉结节位于大隐静脉（SV）附近。由于大隐静脉是该技术的重要解剖标志，因此应轻柔地放置探头，避免压迫大隐静脉。

麻醉分布

大隐神经阻滞导致小腿和足内侧皮肤麻醉（图5）。 有关股神经和隐神经分布的更全面的评论，请参阅 功能性局部麻醉解剖. 值得注意的是，虽然大隐神经阻滞是一种感觉神经阻滞，但由于股神经支的神经阻滞，大剂量局麻药进入结膜下腔，会导致股内侧部分运动神经阻滞。这种肌肉，通常包含在运河中。 出于这个原因，在建议患者接受近端大隐神经阻滞后，在无支持下行走的安全性时必须谨慎。

图5。 大腿中部水平隐神经阻滞后镇痛的预期分布。

设备

• 带有线性换能器 (8–14 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
• 标准神经阻滞托盘
• 一个装有局部麻醉剂的 10 毫升注射器
• 一根 80 毫米 22-25 号针头
• 引起感觉异常的外周神经刺激器
• 无菌手套

进一步了解 外周神经阻滞设备在这里。

近端方法的地标和患者定位

将患者放置在任何位置，以方便放置超声换能器和进针。 这种神经阻滞通常在患者仰卧位进行，大腿外展并外旋以允许进入大腿内侧（见 图1a).

目标

目标是将针尖放置在股动脉前面、缝匠肌深处，并沉积 5-10 mL（或内收管神经阻滞时最多 20 mL）局部麻醉剂，直至其扩散到动脉周围美国可视化证实了这一点。 神经阻滞 神经在其他更远端和浅表位置的浸润包括在超声引导下神经紧邻区域内的组织的简单皮下浸润。

摘自《区域麻醉手册》：反向超声解剖显示内收肌管阻滞术中针头平面内插入及局部麻醉药扩散（蓝色）。FA，股动脉；FV，股静脉；AMM，大收肌；ALM，长收肌；VMM，股内侧肌；SaM，缝匠肌；SaN，隐神经。

技术

对皮肤进行消毒，并将换能器放置在前内侧，大约在大腿中段和远端三分之一的交界处或稍低处。 如果动脉不是很明显，可以使用几种方法来识别它，包括 彩色多普勒 扫描从腹股沟折痕尾侧追踪股动脉。 一旦识别出股动脉，探头就会向远端移动以追踪动脉，直到它通过内收肌裂孔成为腘动脉。

大隐神经阻滞应在动脉仍紧邻缝匠肌深部的最远端进行，从而最大限度地减少股内侧肌运动神经阻滞的量； 收肌管神经阻滞通常在大腿中部附近更近端进行。 针从外侧到内侧在平面内插入，然后向股动脉推进（图1a 和 6）。 如果 神经刺激 使用（1 mA，1 msec）时，针穿过缝匠肌和/或内收肌并进入内收管通常与隐神经分布中的感觉异常有关。 一旦针尖位于动脉前方并仔细抽吸后，注射 1-2 mL 局部麻醉剂以确认正确的注射部位（图6）。 当局部麻醉剂注射似乎不会导致其在股动脉周围扩散时，可能需要额外的针头重新定位和注射。

图6。 模拟针路、针尖位置和局部麻醉剂初始分布（蓝色阴影区域），以麻醉大腿水平的隐神经 (SaN)。 FA，股动脉：FV，股静脉。

彩色多普勒 可用于定位膝降动脉的隐周支，以免刺破。 因为大隐神经是纯粹的感觉神经，所以不需要高浓度的局部麻醉剂，事实上，如果局部麻醉剂扩散到支配股四头肌的股神经运动分支之一，可能会延迟患者的行走。

TIPS

• 也可以通过缝匠肌的腹部使用平面外技术。 由于在整个手术过程中可能看不到针尖，因此当针头向内收肌管推进时，会给予少量局部麻醉剂（0.5-1 mL）以确认针尖的位置。
• 这种神经阻滞不需要对神经进行可视化，因为隐神经并不总是能很好地成像。 在缝匠肌和股内侧肌之间平面的动脉旁施用 5-10 mL 局部麻醉剂就足够了，无需确认神经位置。
• 从业者应该意识到沿着缝间间隙更近端的方法和/或注射大量（20-30 mL）局部麻醉剂后股四头肌部分无力的可能性。 应鼓励对患者进行教育和帮助步行。 因此，建议尽可能在远端进行这种神经阻滞。

补充阅读 超声引导的股神经阻滞。

临床更新

Gleicher等人（区域麻醉与疼痛医学，2025一项纳入 60 例门诊或短期住院全膝关节置换术 (TKA) 患者的双盲随机对照试验报告显示，与单次注射内收肌管阻滞 (ACB) 相比，持续性内收肌管阻滞 (CACB) 可显著改善早期康复，术后第 1-3 天的 QoR-15 评分高出约 20 分，远高于最小临床意义差异。CACB 还可降低术后第 3 天的疼痛评分和阿片类药物用量，且不增加并发症、导管相关不良事件或住院时间。这些发现支持采用经验证的导​​管技术进行门诊 CACB，认为其是缓解反弹疼痛和促进快速康复全膝关节置换术康复的更优策略。

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Kampitak等人（区域麻醉与疼痛医学，2025一项纳入140例全膝关节置换术患者的随机非劣效性试验报告显示，在术后6小时和12小时，低剂量CACB推注（10 mL 0.15%布比卡因）联合局部浸润镇痛和iPACK阻滞，其镇痛效果不劣于传统的20 mL 0.25%推注。术后10天内，两组患者的疼痛评分、阿片类药物用量、补救镇痛时间、功能恢复和住院时间均无显著差异，但低剂量组患者在术后第1天（POD1）的股四头肌肌力略高于对照组，且在术后第10天（POD10）的患者满意度更高。这些结果支持在多模式全膝关节置换术方案中，降低CACB推注剂量和浓度，以减少局部麻醉药的暴露，同时不影响镇痛效果。

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Gleicher等人（区域麻醉与疼痛医学，2024一项纳入98例全膝关节置换患者的随机试验报告显示，采用ISAFE入路（缝匠肌与股动脉之间的筋膜间隙）置入连续内收肌管导管，与传统技术相比，可显著降低导管向隐神经移位的风险。尽管导管稳定性有所提高，但术后第2天，两组患者的疼痛评分、阿片类药物用量、股四头肌无力程度和住院时间均无显著差异。这些结果表明，ISAFE提高了导管置入的技术可靠性，但其是否能转化为具有临床意义的疗效仍有待进一步研究。

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