超声引导下腹横肌平面 (TAP) 阻滞

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腹横肌平面阻滞（TAP阻滞）用于阻滞下胸段和上腰段传入神经的皮节感觉。在该平面注射局部麻醉药可麻醉同侧腹前壁。该阻滞可作为诊断工具，也可通过持续留置导管用于治疗术后下腹痛或由腹前壁引起的慢性疼痛综合征。TAP阻滞是一种阻滞支配腹前壁的胸腰段神经的新技术。它已被研究用于腹部手术后围手术期疼痛管理的不同应用。超声成像显示，从内侧的腹直肌经腹直肌边缘的腱膜区域到外侧腹壁的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层肌肉清晰可见。超声引导区域麻醉的引入使得在胸腰椎腹侧支前支周围成功注射局部麻醉剂成为可能，从而阻断腹前壁的躯体感觉。单次注射或持续输注均可用于治疗下腹部开放手术和腹腔镜手术后的慢性疼痛综合征。腹痛是初级保健医生最常接诊的主诉之一，每年约有2.5万人次因腹痛就诊；其中高达50%的患者找不到明确的病因。躯体感觉性疼痛（腹壁疼痛）有时容易与内脏疼痛混淆，因此通常会进行鉴别性硬膜外阻滞来帮助区分这两种疼痛。然而，鉴别性硬膜外阻滞试验的结果有时难以解读。该试验耗时较长（需要几个小时），并且存在神经轴阻滞的局限性和缺点。作者发现，TAP阻滞术对于诊断腹壁疼痛非常有价值；因此，它可以帮助区分疼痛的躯体感觉（腹壁）来源和内脏来源。

1。解剖学

腹壁由三个肌肉层组成：外斜肌、内斜肌和腹横肌及其相关的筋膜鞘。

认知辅助：腹壁的肌肉和神经支配。

这些肌肉主要通过 T7 到 L1 胸腰神经的同侧腹侧支支配。通过椎间孔出现后，它们沿着肋间的曲线走向身体中线。在这个过程中，它们进入腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜平面，并伴有血管，即所谓的 TAP 隔室。这种神经血管计划一直持续到半月线。在腹直肌外侧缘，腹外斜肌和腹内斜肌腱膜的前板通过腹直肌前方，形成前直肌鞘。来自腹内斜肌后板层和腹横肌的腱膜经过直肌后方，形成鞘的后层。此时，胸椎神经腹侧支位于直肌后缘与直肌后鞘之间。它们在前部穿透肌肉之前在鞘内向内侧延伸，形成前皮肤分支。

第10胸神经前支到达脐部皮肤，第12胸神经支配下腹皮肤。髂腹下神经和髂腹股沟神经遵循类似的路线；然而，它们在髂前上棘附近的不同水平处刺穿内斜肌，以供应腹股沟区域。

2. 经典方法

TAP阻滞术最初由Rafi和McDonell描述，是一种盲穿的“双弹”技术，使用钝头针穿过髂腰三角（Petit三角）处的腹外斜肌、腹内斜肌和筋膜。该三角后界为背阔肌，前界为腹外斜肌，髂嵴构成三角的底边。超声技术的引入使得该技术得以改进，TAP阻滞术可在髂嵴和肋缘之间、腋前线后方的任何位置进行。

3. 超声引导技术

超声 (US) 引导的 TAP 阻滞首先被描述为更靠小三角，在髂嵴和肋下缘之间，通过腋中线的平面入路。患者处于侧卧位，待阻塞侧朝上。可以在患者下方放置一个楔形物，以拉伸上侧的侧面。可以根据身体习惯使用高频或低频换能器。建议沿腋中线对前腹壁进行术前扫描，以确定三个肌肉层的最佳视图。应该注意的是，更内侧的扫描可能只显示两层肌肉，因为外斜肌形成了一个连接直肌鞘的腱膜。从表层到深层，识别出以下结构：皮肤和皮下脂肪以及腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌及其所在的筋膜。无花果。 1 和 2）。在腹横肌及其筋膜的更深处，有一层腹膜前脂肪将其与腹膜和肠道隔开，这通常通过其蠕动运动来识别。使用超声波，筋膜层表现为高回声层（比周围结构更白），肌肉通过它们的相对低回声结构和多条条纹来识别。神经结构通常难以识别；然而，立即扫描到 ASIS 的头侧可以识别髂腹下神经和髂腹股沟神经。

图 1 腹壁肌肉和超声换能器执行 TAP 阻滞的位置

图2 显示腹壁肌肉层的注射前短轴超声图。 EOM外斜肌、IOM内斜肌、TAM腹横肌。（经俄亥俄州疼痛和头痛研究所许可转载）

图 2 的反向超声解剖图。EOM，外斜肌； IOM，内斜肌； TAM，腹横肌。

针从探头的后外侧平面内（平行于超声波束）插入，并沿内侧和向前方向前进。为了获得清晰的针头图像，最好将其引入距探头 1-2 英寸的位置，以避免可能不利于超声束反射的陡峭引入角。针穿过不同的层，当穿过每个筋膜层时，会有一种弹出的触感。轻轻敲击针头可以帮助识别在超声下前进的尖端。或者，可以通过注射几毫米的盐水或局部麻醉剂（水定位）来确认适当的平面。解决方案确定了正确的位置，将腹内斜肌与腹横肌浅层分开（图。3）。应注意识别沿适当平面的注射，而不是肌肉注射，这会导致肌肉肿胀而不是分离。

图 3 注射后短轴声像图显示注射液在腹内斜肌 (IOM) 和腹横肌 (TAM) 之间的平面内扩散。请注意，TAM 和腹膜被注射液推开。（经俄亥俄州疼痛和头痛研究所许可转载）

重要的是使用钝头针进行 TAP 阻滞，以在穿过不同层时欣赏触觉反馈，并尽量减少腹膜和肠穿孔的机会。

与髂嵴上方较低的入路相比，较高的肋下入路（肋下TAP阻滞）可能更有效地阻滞上胸腰神经。

针头从前内侧到下外侧方向在平面内插入，在腹直肌和腹横肌之间进行局部注射，比腋前线更内侧。该块更充分地覆盖上腹部切口，对应于皮节 T6 至 T9（即腹腔镜胆囊切除术、胃旁路术、肝移植和切除术后）。

认知辅助：肋下TAP阻滞；反向超声解剖，针头平面内进针及局部麻醉剂扩散（蓝色）。TA，腹横肌；RA，腹直肌；IO，腹内斜肌；EO，腹外斜肌。

4. 超声引导的水龙头导管

连续 TAP 导管具有延长镇痛效果超出阻滞覆盖范围的优点，也可用于术前凝血障碍患者，从而排除神经轴阻滞。使用前面描述的阻滞技术在术前很容易进行。然而，不是使用钝的 22-G 针，而是使用 Tuohy 针，使用 10 mL 盐水解剖两块肌肉之间的空间，然后将导管插入针尖外约 5-7 cm。图。4如果超声检查无法确定导管尖端位置，可采用其他方法，例如水压分离、导管负压抽吸后注入0.5 mL空气，或使用多普勒超声移动导管芯，以判断导管尖端位置。一些作者描述了在直视下进行外科辅助导管置入，并在手术过程中使用输液装置的方法。

图 4 IOM 内斜肌和 TAM 腹横肌之间的导管

最近的多项试验表明，持续 TAP 输注在控制腹部术后疼痛方面与硬膜外镇痛和单次 TAP 注射具有同等效果和优势。

5.总结

超声引导下腹横肌平面阻滞术（TAP阻滞术）是一种新型阻滞术，可用于多种下腹部手术后的疼痛控制。它可在腹股沟韧带和腹股沟缘之间产生单侧镇痛。该术式也可用于慢性腹痛综合征的诊断和治疗。超声引导下髂腹下神经阻滞术和髂腹股沟神经阻滞术本质上是在髂前上棘（ASIS）附近进行的TAP阻滞术。

临床更新

Keller等人（Reg Anesth 疼痛医学2025 年进行的一项前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照试验（n=36）评估了术前双侧斜肋下横突肌平面阻滞（OSTAP）联合 60 mL 0.375% 罗哌卡因用于开放式腹膜下网片修补术的效果，结果发现术后第 2 天（POD 2）吗啡总用量并未减少；事实上，罗哌卡因组在主要终点时吗啡用量更高（39 mg vs 24 mg；p=0.04）。尽管早期麻醉后恢复室（PACU）吗啡需求量略低（2 mg vs 4 mg；p=0.04），但这种优势很快消失，到 POD 2 时阿片类药物用量更高，最高疼痛评分也更高（NRS 5 vs 4；p=0.03），这与阻滞消退后的反弹疼痛一致。这些研究结果表明，单次注射 OSTAP 可提供短暂的镇痛效果，但不能持续减少阿片类药物的使用，可能需要多模式或持续导管策略来避免反弹现象。

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Salmonsen等人（Reg Anesth 疼痛医学2024 年的一项观察性研究纳入了 30 例接受腹腔镜胆囊切除术的患者，发现双侧肋下超声引导下腹横肌平面阻滞（每侧注射 20 mL 浓度为 2.5 mg/mL 的罗哌卡因）可产生异质性、非皮节分布的皮肤感觉阻滞区域（中位数为 174 cm²），主要集中在脐周区域。70% 的患者阻滞范围延伸至上腹部和脐下，但未向外侧扩散至髂前上棘以外，证实了其主要覆盖腹壁内侧。与后腹横肌平面阻滞（中位数为 321 cm²）相比，肋下腹横肌平面阻滞可提供更集中的内侧感觉阻滞，支持其用于位于上腹部中央的切口。

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Salmonsen等人（Reg Anesth 疼痛医学2024 年，一项多中心、三组随机对照试验（n=340）比较了术前超声引导下后路腹横肌平面阻滞（US-TAP）、术中腹腔镜辅助双肋下腹横肌平面阻滞（L-TAP）和安慰剂在加速康复外科（ERAS）方案下微创结肠手术中的应用。结果显示，L-TAP 组术后 24 小时吗啡用量较安慰剂组减少 5.9 mg（p=0.01），且不劣于 US-TAP 组（差异 -4.5 mg；95% CI -10.0 至 1.1），而 US-TAP 组与安慰剂组无显著差异（-1.4 mg；p=0.55）；然而，两种方法均未达到预设的具有临床意义的 10 mg 吗啡用量减少目标。各组患者的恢复质量、疼痛评分、术后恶心呕吐（PONV）、活动能力和麻醉后恢复室（PACU）停留时间均相似，提示在现代 ERAS 方案下，腹横肌平面阻滞在微创结肠手术中的临床应用价值有限。