腹横肌平面 (TAP) 阻滞用于产生下胸椎和上腰椎传入神经的皮肤感觉阻滞。 在这个平面上安装局部麻醉剂会麻醉这一侧的前腹壁。 该块可用作诊断工具或通过连续留置导管作为治疗方式，用于术后下腹痛或由前腹壁引起的慢性疼痛综合征。 TAP阻滞是一种对供应腹前壁的胸腰神经周围神经进行阻滞的新技术。 研究了腹部手术后围手术期疼痛管理的不同应用。 通过超声成像，可以从直肌内侧通过直肌边缘的腱膜区域看到肌肉层，直至外腹壁的外、内斜肌和腹横肌三个不同的层。 超声引导的区域麻醉的引入允许在胸腰椎腹侧支前支周围成功安装局部麻醉剂，从而阻断来自前腹壁的躯体感觉。 单次注射和连续输注可用于治疗下腹部开放和腹腔镜手术后的慢性疼痛综合征 [1]。 腹痛是初级保健医生最常听到的抱怨之一，每年有近 2.5 万次就诊； 在高达 50% 的患者中，找不到可识别的原因 [2]。 躯体感觉疼痛（腹壁疼痛）有时会与内脏痛的起源相混淆，因此通常会进行不同的硬膜外阻滞以帮助区分这两种类型的疼痛 [3]。 然而，硬膜外差异试验的解释有时非常混乱。 它很耗时（需要几个小时），并且具有神经轴阻滞的局限性和缺点。 作者发现TAP阻滞对诊断腹壁疼痛非常有价值； 因此，它可以帮助区分体感（腹壁）疼痛和内脏疼痛 [1]。
1。 解剖学
腹壁由三个肌肉层组成：外斜肌、内斜肌和腹横肌及其相关的筋膜鞘。
认知辅助：腹壁的肌肉和神经支配。
有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：腹横肌平面阻滞。
这些肌肉主要通过 T7 到 L1 胸腰神经的同侧腹侧支支配。 通过椎间孔出现后，它们沿着肋间的曲线走向身体中线。 在这个过程中，它们进入腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜平面，并伴有血管，即所谓的 TAP 隔室。 这种神经血管计划一直持续到半月线。 在腹直肌外侧缘，腹外斜肌和腹内斜肌腱膜的前板通过腹直肌前方，形成前直肌鞘。 来自腹内斜肌后板层和腹横肌的腱膜经过直肌后方，形成鞘的后层。 此时，胸椎神经腹侧支位于直肌后缘与直肌后鞘之间。 它们在前部穿透肌肉之前在鞘内向内侧延伸，形成前皮肤分支。
第10胸神经前支到达脐部皮肤，第12胸神经支配下腹皮肤。 髂腹下神经和髂腹股沟神经遵循类似的路线； 然而，它们在髂前上棘附近的不同水平处刺穿内斜肌，以供应腹股沟区域。
2. 经典方法
TAP 阻滞首先由 Rafi 和 McDonell 描述为一种盲“双弹出”技术，使用钝针穿过 Petit 髂腰三角的内外斜肌和筋膜引入 [5, 6]。 这个三角形的后面是背阔肌，前面是外斜肌，髂嵴形成三角形的底部。 超声的引入允许对这种技术进行修改，并且可以在髂嵴和腋前线后面的肋缘之间的任何地方进入 TAP。
3. 超声引导技术
超声 (US) 引导的 TAP 阻滞首先被描述为更靠小三角，在髂嵴和肋下缘之间，通过腋中线的平面入路。 患者处于侧卧位，待阻塞侧朝上。 可以在患者下方放置一个楔形物，以拉伸上侧的侧面。 可以根据身体习惯使用高频或低频换能器。 建议沿腋中线对前腹壁进行术前扫描，以确定三个肌肉层的最佳视图。 应该注意的是，更内侧的扫描可能只显示两层肌肉，因为外斜肌形成了一个连接直肌鞘的腱膜。 从表层到深层，识别出以下结构：皮肤和皮下脂肪以及腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌及其所在的筋膜。无花果。 1 和 2）。 在腹横肌及其筋膜的更深处，有一层腹膜前脂肪将其与腹膜和肠道隔开，这通常通过其蠕动运动来识别。 使用超声波，筋膜层表现为高回声层（比周围结构更白），肌肉通过它们的相对低回声结构和多条条纹来识别。 神经结构通常难以识别； 然而，立即扫描到 ASIS 的头侧可以识别髂腹下神经和髂腹股沟神经。
图 1 腹壁肌肉和超声换能器执行 TAP 阻滞的位置
图2 显示腹壁肌肉层的注射前短轴超声图。 EOM外斜肌、IOM内斜肌、TAM腹横肌。 （经俄亥俄州疼痛和头痛研究所许可转载）
图 2 的反向超声解剖图。EOM，外斜肌； IOM，内斜肌； TAM，腹横肌。
针从探头的后外侧平面内（平行于超声波束）插入，并沿内侧和向前方向前进。 为了获得清晰的针头图像，最好将其引入距探头 1-2 英寸的位置，以避免可能不利于超声束反射的陡峭引入角。 针穿过不同的层，当穿过每个筋膜层时，会有一种弹出的触感。 轻轻敲击针头可以帮助识别在超声下前进的尖端。 或者，可以通过注射几毫米的盐水或局部麻醉剂（水定位）来确认适当的平面。 解决方案确定了正确的位置，将腹内斜肌与腹横肌浅层分开（图。3）。 应注意识别沿适当平面的注射，而不是肌肉注射，这会导致肌肉肿胀而不是分离。
图 3 注射后短轴声像图显示注射液在腹内斜肌 (IOM) 和腹横肌 (TAM) 之间的平面内扩散。 请注意，TAM 和腹膜被注射液推开。 （经俄亥俄州疼痛和头痛研究所许可转载）
重要的是使用钝头针进行 TAP 阻滞，以在穿过不同层时欣赏触觉反馈，并尽量减少腹膜和肠穿孔的机会。
较高的肋下入路（肋下 TAP 阻滞）可能比紧邻髂嵴上方的较低入路更有效地阻断上胸腰椎神经 [7]。
针头从前内侧到下外侧方向在平面内插入，在腹直肌和腹横肌之间进行局部注射，比腋前线更内侧。 该块更充分地覆盖上腹部切口，对应于皮节 T6 至 T9（即腹腔镜胆囊切除术、胃旁路术、肝移植和切除术后）。
认知辅助：肋下TAP阻滞； 反向超声解剖与平面内针插入和局部麻醉扩散（蓝色）。 TA，腹横肌； RA，腹直肌； IO，内斜； EO，外斜肌。 有关更多信息，请查看 NYSORA 纲要：腹横肌平面阻滞。
4. 超声引导的水龙头导管
连续 TAP 导管具有延长镇痛效果超出阻滞覆盖范围的优点，也可用于术前凝血障碍患者，从而排除神经轴阻滞。 使用前面描述的阻滞技术在术前很容易进行。 然而，不是使用钝的 22-G 针，而是使用 Tuohy 针，使用 10 mL 盐水解剖两块肌肉之间的空间，然后将导管插入针尖外约 5-7 cm。图。4）。 如果在超声下无法确定导管尖端位置，其他方法如水分离、从导管负抽吸后注入 0.5 mL 空气或使用多普勒移动导管管心针可以了解尖端位置。 8]。 一些作者描述了在直视下手术辅助导管放置和在手术过程中使用输液装置。
图 4 IOM 内斜肌和 TAM 腹横肌之间的导管
最近的多项试验表明，在控制腹部术后疼痛方面，连续输注 TAP 与硬膜外镇痛和单次 TAP 注射具有等效性和优势 [9]。
5.总结
超声引导的 TAP 阻滞是一种新型阻滞，可用于多种下腹部手术后的疼痛控制。 它在海岸边缘和腹股沟韧带之间产生单侧镇痛。 它也可能在慢性腹痛综合征的诊断和管理中得到应用 [10]。 超声引导下髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞本质上是在 ASIS 水平附近进行的 TAP 阻滞。
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