超声引导股神经阻滞- NYSORA | 纽索拉

超声引导股神经阻滞


Arthur Atchabahian、Ine Leunen、Catherine Vandepitte 和 Ana M. Lopez

事实

  • 适应症:股骨、髌骨、股四头肌腱、膝关节手术; 髋部骨折镇痛
  • 传感器位置:横向,股骨折痕
  • 目标:局部麻醉剂扩散到股神经附近
  • 局部麻醉剂:10–15 mL

一般考虑

新的 超声(US)引导技术 股神经阻滞使医生能够监测局部麻醉剂的扩散和针的位置,并进行适当的调整以实现局部麻醉剂的所需处置。 US 还可以降低股动脉穿刺的风险。 虽然 神经刺激 不是成功所必需的,在神经刺激过程中观察到的运动反应通常会提供有助于安全信息的情况,如果仅通过 US 就忽略了针-神经关系。

超声解剖

定位从在股骨折痕水平识别股动脉开始。 通常可见股动脉和大腿深动脉。 在这种情况下,应将换能器向近端移动,直到只看到股动脉(图 1a、b)。 股神经位于血管外侧并被 髂筋膜; 它通常呈高回声,大致呈三角形或椭圆形(图 2a、b)。 神经被两层髂筋膜包裹。 股神经通常在 2-4 cm 的深度可见。

图1. 股神经 (FN) 远端 (A) 和股骨折痕处 (B) 请注意,在取下大腿深动脉 (DAT) 之前,在 B 处可以更好地看到 FN。 股静脉 (FV) 位于动脉的内侧。

图2。 (A) 股骨折痕水平的股神经 (FN) 横断面解剖。 FN 可见于被髂筋膜覆盖的髂腰肌表面(白色箭头)。 股动脉 (FA) 和股静脉 (FV) 被包裹在它们自己的由阔筋膜层之一形成的血管筋膜鞘内。 (B) 股骨三角区 FN 的声波解剖。 (经 Hadzic A 许可转载:Hadzic 的超声引导区域麻醉的外周神经阻滞和解剖学,第 2 版。纽约:McGraw-Hill, Inc.;2011。)

来自区域麻醉纲要:股神经阻滞的认知启动。

3D 解剖

TIPS

  • 向头部或尾部稍微倾斜换能器通常可以更容易地识别股神经。 这种调整有助于突出神经的图像,使其与背景不同。
  • 对换能器施加压力通常可以优化股神经的图像,但可能会使静脉塌陷,从而使检查者无法看到它们。 换能器压力也可能压缩界面空间并干扰局部麻醉剂的充分扩散。 因此,在注射前应释放换能器压力并重新确定脉管系统。

阅读更多关于 优化超声图像。

麻醉分布

股神经阻滞导致大腿前部和内侧直至膝盖(包括膝盖)以及内侧腿和足部的可变皮肤条带的麻醉。 它还支配髋关节、膝关节和踝关节(图3).

图3。 股神经阻滞的预期分布。 左-骨节分布,右-皮节分布。

设备

推荐用于股神经阻滞的设备包括:

  • 带线性换能器 (8–18 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
  • 标准神经阻滞托盘
  • 一个装有局部麻醉剂的 20 毫升注射器
  • 一根 50 至 100 毫米、22 号、短斜角、绝缘刺激针
  • 周围神经刺激器
  • 注射压力监测器
  • 无菌手套

进一步了解 外周神经阻滞设备

地标和患者定位

这种神经阻滞通常在患者处于仰卧位时进行,床或桌子被压平,以最大限度地增加操作员进入腹股沟区域的机会。 换能器横向放置在股骨折痕上,在股动脉搏动的上方,并沿外侧到内侧方向缓慢移动以识别动脉。

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在这种情况下,在皮肤准备和扫描之前,使用宽丝带缩回腹部是一种有用的操作。图4).

图4。 肥胖在有股神经阻滞指征的患者中很常见。 用胶带将脂肪组织去掉有助于优化病态肥胖患者对股骨折痕的暴露。

目标

目标是将针尖紧邻股神经外侧,位于髂筋膜下方或围绕股神经的两层髂筋膜之间。 局部麻醉剂的适当沉积可以通过观察股神经被注射液移位或通过局部麻醉剂在神经上方或下方的扩散、围绕髂筋膜层并将其与髂筋膜层分开来确认。

来自《局部麻醉纲要》:股神经阻滞的反向超声解剖,针头插入平面内和局部麻醉扩散(蓝色)。 FA,股神经; FV,股静脉; FN,股神经。

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技术

当患者处于仰卧位时,对股骨折痕上的皮肤进行消毒,并将换能器定位以识别股动脉和神经。 如果神经在动脉外侧没有立即明显, 倾斜的 近端或远端的换能器通常有助于对来自髂肌和更浅表脂肪组织的神经进行成像和突出显示。 这样做时,应努力识别髂肌及其筋膜以及阔筋膜,因为在错误的筋膜鞘下注射可能导致神经阻滞失败。 一旦识别出股神经,在距探头侧缘 1 cm 处形成局部麻醉的皮肤风团。 针以横向到内侧的方向在平面内插入并朝股神经推进(图5).

图5。 传感器位置和针插入使用平面内技术在股骨折痕处神经阻滞股神经。

If 神经刺激 使用(0.5 mA,0.1 msec)时,针穿过髂筋膜和针尖与股神经的接触通常与股四头肌群的运动反应有关。 此外,经常感觉到针穿过髂筋膜。 一旦针尖与神经相邻(上方、下方或侧面)(图6),仔细抽吸后,注入 1-2 mL 局部麻醉剂以确认针头位置正确(数字78)。 适当的注射将使股神经远离注射。

仅在必要时才进行额外的针头重新定位和注射。 解剖变异已被描述为股神经的异常位置。 对于成年患者,10-15 mL 的局部麻醉剂足以成功进行神经阻滞。

图6。 神经阻滞股神经的针路超声图像。 针刺穿股神经 (FN) 外侧的髂筋膜,针尖沿着神经的深缘前进。 FA,股动脉。

图7。 模拟针路和局部麻醉剂(蓝色阴影区域)扩散到神经阻滞股神经(FN)。 FA,股动脉。

图8。 模拟针路径和局部麻醉剂扩散到神经阻滞股神经 (FN)。 (A) 针尖在髂筋膜和神经之间推进,局部麻醉剂沉积在神经表面。 (B) 尖端位于股神经神经的外侧,在神经周围的两层之间。 FA,股动脉。

TIPS

  • 切勿针对注射的高阻力注射,因为这可能表明 束内置针 或针尖位置在错误的筋膜平面上。
  • 这种神经阻滞不需要局部麻醉剂在神经周围的圆周扩散。 紧邻后外侧或前部的局部麻醉剂池就足够了。
  • 找到股静脉,释放传感器上的压力,使用 彩色多普勒 如果需要的话。 股静脉通常位于动脉的内侧,但偶尔也可能位于动脉深处甚至外侧。 在进行神经阻滞时,它经常被探头压缩; 了解静脉的位置有助于降低意外血管内注射的风险。
  • 对换能器施加强力压力会压缩其下方的组织,使注射更加困难,并可能干扰筋膜层之间的扩散。
  • 髋关节镜检查后,标志物可能因液体外渗而移位,动脉和神经明显比术前位置更深。

连续超声引导股神经阻滞

连续股神经阻滞的目标是将导管放置在股神经附近,刚好深入到髂筋膜。 该程序包括五个步骤:(1)针放置; (2) 通过针头注射以确认针头放置在正确的组织平面上; (3)导管推进; (4)通过导管注射以保证其治疗位置; (5)固定导管。 对于程序的前两个阶段,US 可用于确保大多数患者的准确性。 从外侧到内侧方向的直线入路是最常用的方法,因为如果针头直接插入股神经上方,则平面外入路有更大的穿刺股神经风险。图9)。 还提出了替代方法,例如倾斜方法。

图9。 连续股神经阻滞。 可以看到针插入平面内,从外侧到内侧接近神经。 尽管纵向针插入具有优势似乎很直观,但此处演示的技术更简单且常用。 导管应插入针尖后 2-4 厘米处。

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• 在超声引导下,非刺激性导管用于连续股神经阻滞。 刺激导管需要更长的插入时间,而镇痛效果没有改善。 刺激导管也可能导致不必要的针头和导管操作以获得运动反应,而实际上导管通常在适当的位置,即使没有运动反应。
• 在超声引导下,适当的导管放置是通过将局部麻醉剂放置在适当的解剖空间而不是通过运动刺激来确认的。

详细说明请参考 “持续超声引导下的神经阻滞”.

一般情况下,腹股沟区活动度大,股神经较浅,均易发生导管脱落。 连续股神经阻滞的针头插入起点越外侧,导管在髂肌内的时间越长,这可能有助于防止脱落,因为肌肉比脂肪组织更能稳定导管。 成人股神经阻滞的常见经验性输注方案是 0.2% 罗哌卡因,输注速率为 5 mL/h,患者自控推注速度为 5 mL/h。
阅读更多关于 超声引导内收管神经阻滞
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补充阅读

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