腋下臂丛神经阻滞 - 地标和神经刺激技术 - NYSORA | 纽索拉

腋下臂丛神经阻滞 - 地标和神经刺激技术

Zbigniew J. Koscielniak-Nielsen 和 Monika Golebiewski

引言

通常选择腋窝水平的臂丛神经阻滞来麻醉远端上肢。 腋窝阻滞是最常见的臂丛神经阻滞方法之一。 简单的地标和简单性使该块适用于广泛的外科手术。

历史

1995 年,William Hallstead 在纽约市(罗斯福医院,也是 NYSORA 2014-1884 的临床附属机构)首次描述了这种阻滞的手术技术,而 Georg Hirschel 在 1911 年描述了经皮技术。1958 年,Preston Burnham认识到用局部麻醉剂填充神经血管“鞘”可以简化腋窝阻滞。 他还描述了针头进入腋窝时特有的筋膜“咔哒”感。 1961 年,Rudolph De Jong 使用圆柱体体积公式计算出,在一个普通成年人中,需要 42 mL 局部麻醉剂 (LA) 才能将筋膜室填充到脊髓水平并阻断所有终末神经。手臂。 一年后,Ejnar Eriksson 和 Skarby 为促进 LA 的近端扩散,主张在手臂上缠上橡胶止血带,远离针头。

1979 年,Alon Winnie 及其同事发现止血带无效且疼痛,并建议在神经血管鞘上施加牢固的远端手指压力。 此外,他们还建议在 LA 注射后手臂内收,认为外展的肱骨头压缩了神经血管鞘。 这两种手法后来都被证明在临床上无效。 Gale Thompson 和 Duane Rorie 在 1983 年使用计算机断层扫描研究了臂丛神经,并提出正中神经、尺神经和桡神经位于神经血管鞘内的不同筋膜隔室中。 这个假设为不完整的块提供了合理的解释。 然而,Lassale 和 Ang 在 1984 年以及 Vester-Andersen 及其同事在 1986 年进行的解剖学研究并没有证实真正的神经血管鞘的存在。 他们发现的筋膜间隙包含正中神经和尺神经,很少是肌皮神经,偶尔还有桡神经。 此外,建议该空间仅与神经丛的内侧索在近端相通。 1987 年,Partridge 和同事发现了注射染色乳胶很容易破坏的神经内隔。

2002 年,Oivind Klaastad 及其同事在使用磁共振成像 (MRI) 扫描的研究中率先研究了 LA 通过腋窝导管的扩散。 他们发现,在大多数患者中,LA的扩散不均匀,临床效果不足。 直到 1960 年代,流行的阻滞技术是两次或多次腋窝注射。 1961年德容提出神经血管鞘的概念后,最简单的单次注射技术成为标准。 然而,Vester-Andersen 及其同事在 1983 年和 1984 年证明,尽管 LA 量很大,但镇痛通常不一致(“片状”)。 在 1990 年代初期,Urban 和 Urquhart 17 以及 Stan 及其同事推广了双注射、经动脉技术。 然而,最近,发展 周围神经刺激器 绝缘无创伤针头允许对单个终末神经(正中神经、肌皮神经、尺神经和桡神经)进行电定位和单独阻滞(多刺激技术)。 这被称为多神经刺激技术。 Baranowski 和 Pither(1990 年)、Lavoie 和同事 20(1992 年)、Koscielniak-Nielsen 和同事(1997 年和 1998 年)以及 Sia 和同事(2001 年和 2002 年)独立表明多神经刺激优于通过提高成功率和缩短阻滞起效的单次和双次注射方法。 Handoll 及其同事最近的 Cochrane 综述证实了这些发现。

适应症和禁忌症

腋窝阻滞最常见的适应症包括中至长时间的前臂、腕部或手部手术,无论是否使用手臂止血带。 使用该阻滞的相对禁忌症是阻滞部位的皮肤感染、腋窝淋巴结肿大和严重的 凝血功能障碍. 此外,对于先前存在上肢神经系统疾病的患者,最好避免这种阻滞,因为感觉评估可能很困难。

相关解剖

在腋窝的顶端,三个 丛索 (外侧、内侧和后侧)形成上肢的主要终末神经(腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经和桡神经)。 然而,只有最后三个神经伴随着血管通过腋窝进行阻滞(图1),而腋神经和肌皮神经离开神经丛大约在喙突的水平。 腋神经从后束以更宽的角度从外侧和背侧离开,而源自外侧束的肌皮神经斜向外侧进入喙肱肌并继续向下。 前臂内侧皮神经和肱皮神经在皮下平行于腋窝血管延伸,尽管前臂内侧皮神经通常在神经血管鞘内跟随正中神经。 在腋窝,正中神经和肌皮神经位于动脉上方,而尺神经和桡神经位于动脉下方。

图1。 腋窝和肱骨中部臂丛神经的解剖。

发现神经的深度各不相同。 通常,正中神经比肌皮更浅,尺神经比桡神经更浅。 偶尔会在动脉后面发现桡神经或肌皮神经(或两者)。 这两条神经从神经血管鞘逐渐分叉,继续向下延伸到上臂、肌皮上方(前)和桡骨下方(后)到肱骨,在那里可以使用肱骨中部入路接近它们。

地标

腋窝臂丛神经阻滞的表面标志包括(图2):

  1. 腋动脉的脉搏
  2. 喙肱肌
  3. 胸大肌
  4. 二头肌
  5. 三头肌

图2。 腋窝臂丛神经阻滞的标志物。

设备

  • 无菌毛巾和 4 英寸。 × 4 英寸纱布包
  • 无菌手套、记号笔和皮肤电极
  • 用于皮肤浸润的 1 英寸、25 号针头
  • 1 到 1.5 英寸。 无创伤绝缘刺激针
  • 20-mL 注射器,含有选择的 LA
  • 周围神经刺激器
  • 评估开启注射压力的方法

进一步了解 局部麻醉设备.

注射技术

块的手臂位置

要操作的手臂外展大约 90 度(见 图2)。 肘部弯曲,前臂舒适地靠在枕头上。 在主要胸肌水平触诊动脉搏动,用 4-5 mL LA 浸润覆盖动脉的皮下组织(以阻断手臂的肋间臂和内侧皮神经)。 已经描述了在腋窝水平进行臂丛神经阻滞的几种技术和方法; 我们将只描述一些经过充分研究的技术。 三针腋窝阻滞可能是腋窝臂丛神经阻滞最有效的技术。

神经刺激技术

单次注射(刺激)技术

  1. 新的 神经刺激器 设置为提供 0.5–1.0 mA(2 Hz,0.1 毫秒); 检查与针和中性电极的电气连接。
  2. 根据手术部位(手/前臂的手掌和内侧或背侧和外侧),刺激针分别插入动脉脉搏上方(朝向正中神经)或动脉脉搏下方(朝向桡神经)。图3).
  3. 当穿透浅筋膜时,通常会感觉到特征性的“咔哒”声,并且电流幅度会缓慢增加(例如,以 1 mA 的增量),直到获得所需的抽搐(手腕和手指的弯曲或伸展)。 当弹性筋膜突然“屈服”并且针头进入神经血管鞘时,这有助于避免疼痛的电感觉异常。
  4. 在获得初始运动反应后,针头缓慢地向受刺激的神经推进,同时降低幅度。
  5. 一旦使用 0.3-0.5 mA 的电流强度获得刺激,整个 LA 体积就会缓慢注入,同时间歇性抽吸以减少意外血管内注射的风险。 这导致 LA 在包括臂丛神经的组织层内大量扩散(图5).

图3。 正中神经阻滞:针头插入腋(肱)动脉脉搏上方。

图4。 桡神经阻滞:针头插入腋(臂)动脉脉搏下方。

NYSORA 小贴士

  • 在某些患者中,动脉脉搏触诊可能具有挑战性。 在这些患者中,最初的运动反应可用于引导针头重定向以实现所需的反应。
  • 屈肘(刺激喙肱肌或肌皮神经)表明针在神经血管鞘外; 针头应该向下和更表面。
  • 手腕和手(桡神经)的伸展表明针在动脉下方; 正中神经和尺神经在动脉上方。

图5。 腋下臂丛神经阻滞时局麻药的分布情况。 NR = 桡神经。

  • 更难区分的是正中神经和尺神经,它们都导致腕/手指屈曲。 在这种情况下,可以使用以下方法来区分这两种神经:
  • 当屈曲伴随前臂旋前时,受刺激的神经是正中神经(针位于动脉上方)。
  • 区分这两种神经的另一种方法是触诊手腕处的屈肌腱。 正中神经刺激产生位于手腕中间的掌长肌和桡侧腕屈肌腱的运动,而尺神经刺激产生位于内侧的尺侧腕屈肌腱的运动。
  • 降低神经刺激器的输出电流强度有助于区分正中神经和尺神经刺激。

双注射技术

  1. 刺激针首先插入动脉上方,喙臂肌下方(见 数字 3)。 穿透筋膜后,增加幅度,直到获得同步的腕部屈曲/旋前和前三个手指的屈曲(正中神经刺激)。 针头缓慢地向这条神经推进,同时将幅度降低到 0.3 到 0.5 mA。 此时,通过间歇性抽吸缓慢注射一半计划体积的 LA,以排除血管内注射。
  2. 然后将针拔出并插入动脉下方和三头肌上方(见 图4)。 筋膜再次被穿透,振幅缓慢增加。 第一个反应通常是手臂伸展(三头肌的肌肉分支)或拇指内收和最后两个手指的屈曲(尺神经)。 然而,这些反应被忽略了,针头被推进得更深,通常稍微向上,在动脉后面(图6) 直到获得手腕和手指伸展(桡神经)。 后 刺激 使用低于 0.5 mA 的电流强度获得,通过间歇抽吸缓慢注入剩余体积的 LA。

图6。 臂丛末梢神经在腋窝的空间排列。 M = 正中神经,A = 动脉,V = 静脉,R = 桡神经,U = 尺神经。

NYSORA 小贴士

  • 使用超声引导的神经阻滞,可避免低于 0.5 mA 的运动刺激,以降低针-神经接触或神经内注射的风险。 然而,对于神经刺激器引导的阻滞,在 0.3-0.5 mA 时寻求运动反应,因为诱发运动反应是神经定位的唯一手段,并且神经刺激不允许组织空间的可视化或局部麻醉剂的扩散,这是可以通过超声引导。

多次注射技术

针插入部位与双注射技术的相同。

  1. 在正中神经电定位后,注入 5-10 mL 的 LA 体积(见 图3).
  2. 针头被皮下抽出并斜向重新定向,在喙肱肌上方并进入。 获得刺激同步二头肌屈曲后,振幅降低至 0.3-0.5 mA,再注入 5-10 mL LA 以阻断肌皮神经。
  3. 针被移除并插入动脉下方(见 图4)。 第一个受刺激的神经通常是尺神经,其中注入 5-10 mL LA。
  4. 进针更深,直到找到桡神经。

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  • Sia 及其同事的两项研究表明,动脉下方的两次单独注射不会提高成功率,因此只需要一次这样的注射。 这种注射是在桡神经附近进行的,应该包含计划的 LA 体积的一半。
  • 多个神经的电定位有时可能需要一些时间。 由于在正中神经附近首次注射 LA 可能会部分阻塞尺神经,因此应迅速寻找神经,以尽量减少针神经接触或神经内注射到麻醉神经的风险。
  • 由于这些原因,这种技术可以被认为是一种先进的区域麻醉技术。 每次注射都应由有经验的从业者仔细评估注射阻力或客观监测注射压力。

经动脉技术

  • 这种相对简单的技术不依赖于神经刺激器; 取而代之的是,将针放置在神经血管鞘内是依靠腋动脉来确定的:
    使用两指触诊技术触诊和稳定腋动脉。
  • 随着针头朝着腋动脉的脉搏前进,会吸入鲜红色的动脉血。 使用细长的斜面针(通常为 1.5 英寸,25 号)将腋窝血肿的风险降至最低。
  • 将针头推得更深,直到无法吸出血液(针头已离开动脉),并且 LA 的一半体积被注射到后壁后面。 这应该阻塞桡神经。
  • 吸气时,针头会慢慢抽出。 当针头进入腋动脉时,再次吸出鲜红色的血液。
  • 持续拔针直到无法吸出血液(针头离开动脉,针尖位于神经血管鞘内动脉的浅层[中层])。
  • 将剩余体积的 LA 注射到前壁表面以阻断正中神经和尺神经。
  • 在腋窝尽可能高的位置进行经动脉注射,针头应以斜角穿过动脉。 这降低了在动脉后面进行肌内注射的风险,并改善了 LA 向神经丛索的扩散,从而阻断了肌皮神经。

肱骨中部入路(肱骨管阻滞)

腋窝多次注射入路与肱骨中部(肱骨管)入路的区别在于,后者的两端神经,即肌皮神经和桡神经,分别在肱骨上方和下方分别被阻断。数字1 and 7)。 使用任何多重刺激技术,总是存在向已经麻醉的神经进行神经内注射的风险。 尽管已经发现四次注射肱骨中段阻滞比双次腋下注射技术更有效,但当使用四种注射技术时,任何一种阻滞都会导致非常高的成功率。 腋窝入路的一个优点是不完整的腋窝阻滞可以用肱骨中段阻滞来补充。 相反的做法是不可能的,也不推荐这样做,因为电刺激可能会被神经定位部位远端的阻滞所排除。 另一方面,不完整的肱骨中段阻滞可以在肘部或腕部进行补充。

图7。 肱骨中部臂丛末梢神经的空间排列。

技术

肱骨中段阻滞的注射技术与腋窝四次注射技术相似,只是注射部位更远。 此外,在比腋窝入路更深的位置寻找肌皮神经和桡神经(见 图7). 图8 展示了在肱骨中段技术中注射的局部麻醉剂的扩散。

  • 非惯用手抓住二头肌,同时寻找肌皮神经,刺激针插入肌肉下方
    (避免直接刺激)。
  • 当在引起抽搐之前接触骨头时,针会向上重定向,朝向二头肌的腹部。
  • 在尝试刺激桡神经时,同样可以稳定三头肌。 应该记住的是,桡神经在向下的过程中会缠绕在肱骨干周围,这使得该神经的电定位在远端入路时具有挑战性。

图8。 肱骨中段阻滞后注射液的分布。 NM = 内侧神经,NU = 尺神经,NR = 桡神经。

局部麻醉剂的选择

LA 的选择取决于手术时间的长短以及所需的阻滞密度和持续时间。 对于单次注射阻滞剂,浓度为 2%–1.5%(2-氯普鲁卡因为 3%)的短效和中效 LA(丙胺卡因、2-氯普鲁卡因、利多卡因或甲哌卡因),加或不加肾上腺素或碳酸氢钠,将为大多数急性和亚急性程序(例如,伤口清创;闭合性骨折复位;韧带、肌腱或神经缝合;手指截肢)。 对于持续时间较长的选择性手术(例如,关节融合术、关节成形术、接骨术、广泛的手掌筋膜切除术),罗哌卡因 10%–20% 或布比卡因 3%–4%,加或不加肾上腺素,可提供稍慢起效的镇痛(1.5-2 分钟) )和更长的持续时间(2-0.5 小时)。 对于可能持续数小时的专业手部手术——例如,多个关节置换或断肢再植——连续使用罗哌卡因 (0.75%–0.375%) 注入 通过腋窝导管可能是最好的技术。 可乐定 (0.5 mcg/kg) 可添加到中效 LA 中以延长单次阻滞后的镇痛时间。

围手术期管理

多神经刺激技术对患者来说是不舒服的,应在使用前给予充分的术前用药(例如,咪达唑仑 + 舒芬太尼)。 充分的镇静和镇痛不仅可以提高患者对阻滞的接受程度,还有助于放松手臂肌肉。 这使得精确的针操作以及引发和解释运动对神经刺激的反应对于从业者来说更容易并且更容易被患者接受。

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  • 成功阻滞的第一个迹象是上臂肌肉无力,可以在拔针后立即进行测试。 这可以通过要求患者将手放在腹部或触摸医生的手指来完成。
  • 失去协调意味着供应屈肌和伸肌的肌皮神经和桡神经的套束被阻塞。 患者经常报告受阻肢体的位置感早期丧失。

在 5 个末端神经的感觉区域进行阻滞给药后,可每 10 或 XNUMX 分钟检测一次镇痛的起效和分布情况。图9)。 插入阻滞后 XNUMX 分钟,可以在初始阻滞部位的远端补充未阻滞的神经(例如,肘部阻滞)。

图9。 上肢感觉神经支配。

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  • 大多数手部手术(例如,手掌筋膜切除术和神经或肌腱修复)在掌侧进行,​​理论上可以进行部分阻滞(即,没有桡神经或肌皮神经)。
  • 对于肘部手术,锁骨下入路是比腋窝阻滞更好的选择。
  • 止血带镇痛可能更多地与 LA 的总注射剂量有关,而不是与内侧皮肤臂神经的成功阻滞有关。 大部分注射的 LA 被周围肌肉吸收,这是缺血性疼痛的主要来源。

连续性腋窝阻滞

持续腋窝阻滞的适应症包括控制术后急性疼痛、控制慢性疼痛和治疗血管疾病(如雷诺综合征)。

技术

腋窝被剃光和消毒。 皮下 LA 浸润后,最感兴趣的神经的特定肌肉抽搐由针头或刺激性导引管引出。 刺激电流的强度逐渐降低到 0.5 mA 或更低,同时对针头位置进行微调。 一个 导管 (在无菌条件下)将头侧 5-8 cm 插入神经血管鞘,然后缝合到皮肤上或穿隧道。 这有助于将导管保持在适当的位置,因为神经是浅表的,而且手臂上的汗水使封闭敷料的维护变得困难。

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  • 导管插入困难通常表明针头放置在神经血管鞘外。

养护你的厨具

长效 LA 的稀释溶液(例如 0.125% 布比卡因或 0.2% 罗哌卡因)最常用于 连续输液。 常见的输注方案包括 LA 的稀释混合物间歇推注 LA(5-10 mL,每 4-6 小时),有或没有 5 mL/h 的连续输注。

NYSORA 提示

  • 0.2% 罗哌卡因的典型输注方案是基础速率,例如,每小时 0.1 mL/kg 体重(最少 5 mL;最多 10 mL)和 5 mL 患者自控推注,锁定时间为 30 分钟.

Complications

血管穿刺 腋窝阻滞可能会发生血管穿刺,但通常可以检测到。 但是,如果抽吸或触诊压力使静脉腔塌陷,则可能无法检测到静脉穿刺。

血管内 LA 注射 血管内 LA 注射表现为头晕和/或心动过速(含罗哌卡因或肾上腺素的溶液)。 请注意,动脉内注射在注射过程中会产生手部感觉异常,并伴有突然的苍白。 缓慢注射重复针吸是强制性的。

血肿 可能发生在动脉穿刺后。 如果动脉被穿刺,则应在穿刺部位施加牢固、稳定的压力 5-10 分钟。 对于经动脉技术,应使用较小规格的针头,以尽量减少血肿的风险。

LA 吸收引起的毒性 LA 吸收引起的毒性(与在注射期间或注射后立即出现症状的意外血管内注射相反)通常在注射后 5-20 分钟出现症状。 症状包括头晕、头晕、管状视力、口周感觉异常、心动过缓或心动过速、焦虑(最终发展为无意识)和癫痫发作。 氧气,一种滴定剂量的镇静剂/催眠剂,必要时应立即给予气道支持。

神经损伤 神经损伤可能是由前进的针头、神经内注射、使用止血带或这些的组合引起的。 神经内注射的特点是疼痛、肢体退缩和注射阻力。 针头和注射损伤通常表现为受影响神经分布的神经功能障碍。 然而,长期使用止血带引起的缺血性损伤更常导致弥漫性损伤,影响多条神经,并且通常伴有上臂酸痛。 神经损伤的症状(感觉丧失和持续性感觉异常)通常在从阻滞恢复后的一两天内出现。 大多数神经损伤是神经失用(功能性损伤),预后良好并在几周内愈合。

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  • 当电流 <0.2 mA 时看到运动对神经刺激的反应时,针尖应略微缩回或重新定位以保持 02-0.5 mA 的抽搐。
  • 当遇到注入的异常阻力(高开启压力)时,决不能注入 LA。 发生这种情况时,应将针头稍微向后拉并重新尝试注射。 如果阻力持续存在,则应将针头完全撤回并清除; 绝不能假设阻力的原因仅与针头阻塞有关。

概要

对于腋窝臂丛神经阻滞,优选采用电定位正中神经、肌皮神经和桡神经的三次注射神经刺激器技术。 双注射技术是次优的,可以在有或没有神经刺激器的情况下使用。 肱骨中段(一种四次注射技术)可能最适合补充不完整的腋窝阻滞,尽管它可以用作主要技术。 对于连续阻滞,导管应靠近支配手术部位的主要神经(例如,用于内侧和掌侧表面手术的正中神经;用于外侧和背侧表面手术的桡神经)。 对于涉及整个手臂周围的更广泛的手术(例如,严重的创伤/截肢),在腋窝或更高处的方法 锁骨下阻滞 可能更适合。 最佳的神经周围输注技术是基础输注加上患者控制的推注; 此应用的建议 LA 为 0.2% 罗哌卡因。 意外的血管内注射是腋窝阻滞最常见的并发症。 通过避免快速、有力的注射和使用频繁的抽吸来排除血管内注射,可以降低 LA 的全身毒性风险。 疼痛、感觉异常、肢体退缩或高注射压力可能表明放置了神经内针; 出现任何这些体征和症状应立即停止注射并重新评估。

 

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