超声引导下腘窝坐骨神经阻滞

Admir Hadzic、Ana M. Lopez、Catherine Vandepitte 和 Xavier Sala-Blanch

事实

适应症：足部、踝部和跟腱手术
换能器位置：腘窝横断
目标：局部麻醉剂在神经外鞘内围绕坐骨神经扩散
局部麻醉剂：15–20 mL

一般考虑

腘窝坐骨神经的解剖结构是多变的，胫神经（TN）和腓总神经（CPN）的分支发生在距腘窝折痕的不固定距离处。图1）。同神经刺激器以技术为基础的技术，更大体积（例如，> 40 mL）的局部麻醉剂已被用于增加神经阻滞成功的机会。

图1。 腘窝坐骨神经的横断面解剖。显示的是腓总神经 (CPN)、胫神经 (TN)、腘动脉 (PA)、腘静脉 (PV)、股骨、股二头肌 (BFM)、半膜肌 (SmM) 和半腱肌 (StM)。（经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

然而，US 指导减少了可靠的神经阻滞所需的体积，因为一旦观察到足够的扩散就可以停止注射。腘坐骨神经阻滞最常见的入路是外侧入路，患者取仰卧位或侧卧位，后路入路取俯卧位或侧卧位。图2）。虽然两种方法的患者位置和针路径不同，但其余技术细节相似。

图2。 可以进行超声引导下腘坐骨神经阻滞的后路入路 （A） 患者侧卧，或 （B） 与患者俯卧。（经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

局部麻醉剂的注射必须发生在包含神经两种成分的坐骨神经鞘内。理想情况下，注射在神经的两个组成部分都在鞘内但被脂肪组织稍微分开的位置完成，从而可以将针头安全地放置在它们之间。尽管可以通过在任一神经组件周围注射来完成坐骨神经阻滞，但在临床实践中注射到两者之间的空间更为常见。

超声解剖

从位于腘窝折痕横向位置的探头开始，识别腘动脉，辅助彩色多普勒必要时进行超声检查，深度约为 3-4 厘米。腘静脉伴随动脉位于其表面（后部）。在动脉的两侧是股二头肌（外侧）和半膜肌和半腱肌（内侧）。胫神经位于静脉浅表和外侧，呈高回声、椭圆形或圆形结构，呈蜂窝状。图3)。要求患者踝关节背屈和足底屈曲，使两个坐骨神经分支相对于彼此扭转或移动。通常，需要将换能器尾部倾斜以从邻近的脂肪组织中引出神经。

图3。 腘窝坐骨神经的声波解剖。坐骨神经的两个主要分支，胫神经 (TN) 和腓总神经 (CPN)，直接位于腘静脉 (PV) 和动脉 (PA) 的外侧和浅层。这张照片是在腘窝折痕上方 5 厘米处拍摄的，TN 和 CPN 刚刚开始发散。

一旦确定了胫神经，CPN 就可以在胫神经的更浅和外侧看到。应将换能器向近端滑动，直到可以看到胫神经和腓神经在其分裂前汇合在一起形成坐骨神经（图4)。该交界处通常发生在距腘窝皱褶 5-10 cm 处，但也可能发生在非常靠近皱襞的地方，或者不太常见的位置，更靠近大腿。

图4 坐骨神经 (ScN) 分裂前的超声解剖。显示的是腘动脉 (PA) 上方和外侧的 ScN，位于股二头肌 (BFM)、半膜肌 (SmM) 和半腱肌 (StM) 之间。

随着探头向近端移动，腘窝血管移动得更深，成像变得更具挑战性。深度、增益、焦点和方向的调整应制作 US 光束以始终保持神经可见。在腘窝处，坐骨神经通常在 2-4 cm 的深度可见。

NYSORA 小贴士

• 超声成像应特别侧重于识别包含坐骨神经（胫神经和腓总神经）两种成分的坐骨神经鞘（Vloka 鞘）。成功的注射将在 Vloka 的鞘内沉积局部麻醉剂

来自区域麻醉纲要：腘坐骨神经阻滞的认知启动。

有关坐骨神经分布的更全面的评论，请参阅功能性局部麻醉解剖。

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块分布

坐骨神经痛神经阻滞导致下肢麻醉膝盖，运动和感觉，除了腿内侧和足部，这是隐神经（股神经的一个分支）的领土。腿筋肌肉的运动纤维不会受到影响；然而，连接膝关节后部的纤维被阻塞（图5).

图5。 腘窝水平坐骨神经感觉阻滞的预期分布。

设备

推荐用于腘坐骨神经阻滞的设备包括：

带有线性换能器 (8–12 MHz)、无菌套管和凝胶的超声机
标准神经阻滞托盘
装有局部麻醉剂的 20 mL 注射器
50 至 100 毫米、21 至 22 号、短斜面、绝缘刺激针
周围神经刺激器
注射压力监测器
无菌手套

进一步了解外周神经阻滞设备

地标和患者定位：横向方法

这种神经阻滞是在患者仰卧位或侧卧位时进行的。这可以通过将脚放在升高的脚凳上或在助手将脚和脚踝稳定在床上时弯曲膝盖来完成（图6）。如果神经刺激使用时，需要暴露小腿和足部以观察运动反应。

图6。 采用侧入路神经阻滞腘窝坐骨神经的针插入技术，患者仰卧位。（经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导区域麻醉解剖学，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011 年。）

地标和患者定位：后路方法

这种神经阻滞是在患者俯卧位或侧卧位时进行的（图2)。一个小的脚踏板有助于识别运动反应，如果神经刺激用来。脚踏板还可以放松腘绳肌腱，使换能器的放置和操作更容易。

目标

目标是在包裹 TN 和 CPN 的普通结缔组织 (Vloka's) 鞘内注射局部麻醉剂。或者，可以进行 TN 和 CPN 的单独神经阻滞。

来自《局部麻醉纲要》：腘坐骨神经阻滞的反向超声解剖，针在平面内和平面外插入以及局部麻醉扩散（蓝色）。 TN，胫神经； CPN，腓总神经； PV，腘静脉； PA，腘动脉； SmM，半膜肌； BFM，股二头肌。

技术

对皮肤进行消毒，并将换能器定位以识别坐骨神经。如果神经没有立即显现，将换能器向脚部倾斜有助于提高对比度并使神经“脱离背景”。将换能器稍微向近端或远端滑动可以提高图像质量并获得更好的可视化效果。
建议在 TN 和 CPN 开始分叉但仍在坐骨神经 (Vloka's) 鞘内的水平进行神经阻滞。对于外侧入路，在探头外侧边缘上方 2-3 cm 的大腿外侧形成皮肤风团，将针从大腿外侧以水平方向插入平面，然后向坐骨神经（数字7 和 8).

图7。 模拟针路径和针尖放置以使用侧入路神经阻滞坐骨神经（TN 和 CPN）。 PA，腘动脉。

图8。 模拟针路径和局部麻醉剂分布，以使用外侧入路神经阻滞腘窝中的坐骨神经（TN 和 CPN）。 PA，腘动脉。

对于后路入路，针从外侧向内侧平面插入（图9) 或平面外 (图10）。如果使用神经刺激（0.5 mA，0.1 msec），针尖与神经任一分支的接触通常与小腿或足部的运动反应有关。将针尖置于坐骨神经鞘内后，注入 1-2 mL 局部麻醉剂以确认正确的注射部位。这种注射应导致局部麻醉剂在鞘内分布，并在 Vloka 鞘内分离 TN 和 CPN（图11).

图9。 模拟针路径和针尖放置，通过后路神经阻滞坐骨神经（TN 和 CPN），平面从外侧到内侧。 PA，腘动脉。

图10。 模拟针路径和适当的针尖放置，通过平面外后路神经阻滞坐骨神经（TN 和 CPN）。 PA，腘动脉。

图11。 模拟针路、针尖位置和局部麻醉剂扩散（蓝色阴影区域），通过平面外后路神经阻滞坐骨神经（TN 和 CPN）。 PA，腘动脉。

当局部麻醉剂注射似乎没有导致坐骨神经鞘内和坐骨神经组件周围扩散时，可能需要重新定位和注射额外的针头。当局部麻醉剂在神经的两个分支周围向注射部位的近端和远端扩散时，就可以识别出正确的注射，这可以通过观察局部麻醉剂在 Vloka 鞘内靠近注射部位的扩散来记录。单次注射局部麻醉剂通常就足够了。

与此神经阻滞相关的补充视频可在以下网址找到超声引导下腘窝坐骨神经阻滞视频

TIPS

为了提高针头的可视性，在探头外侧 2-3 cm 的皮肤穿刺点将减小针头和探头足迹之间的角度（见图6).
如果神经、针头和局麻药的扩散清晰可见，则对神经刺激的运动反应是有用的，但不是必需的。
切勿针对高阻力注入，因为这可能表明神经内注射（注射压力必须 < 15 psi）。
在腘神经阻滞的后路入路中，可以使用平面内（外侧或内侧）或平面外技术。数字9 通过 12）。虽然通常使用平面内横向方法，但平面外方法的优点是针路径穿过皮肤和脂肪组织而不是肌肉，因此疼痛较小。

显示了平面内（外侧或内侧）或平面外方法 - 操作员应该能够挑选和选择这些针头方向中的任何一个，具体取决于注射部位的胫骨和腓总分支的配置。

图12。 显示了平面内（外侧或内侧）或平面外方法 - 操作员应该能够根据注射部位的胫骨和腓总分支的配置挑选和选择这些针头方向中的任何一个。

采用侧入路在腘窝连续进行坐骨神经阻滞，患者处于仰卧位。针位于坐骨神经的神经外鞘内。注射少量局部麻醉剂以确认针头位置正确后，将导管插入针尖后 2-4 厘米处。预加载导管有助于促进手术。（经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

图13。 采用侧入路在腘窝连续进行坐骨神经阻滞，患者处于仰卧位。针位于坐骨神经的神经外鞘内。注射少量局部麻醉剂以确认针头位置正确后，将导管插入针尖后 2-4 厘米处。预加载导管有助于促进手术。（经 Hadzic A 许可转载：Hadzic 的外周神经阻滞和超声引导局部麻醉解剖，第 2 版。纽约：McGraw-Hill，2011。）

连续超声引导腘坐骨神经阻滞

连续腘窝坐骨神经阻滞的目的是将导管置于腘窝的坐骨神经鞘内。图13)。导管插入超过针尖 4-5 厘米，并通过观察坐骨神经鞘内的 LA 注射来记录其正确放置。通过将导管贴在皮肤上或穿隧道来固定导管。

在导管放置方面，侧向方法可能比俯卧方法具有一些优势。首先，与俯卧入路的腘窝皮下组织相比，股二头肌倾向于稳定导管并减少移位的机会。其次，如果要屈伸膝关节，大腿一侧的活动性不如膝关节后部。最后，与俯卧入路相比，侧入路更方便进入导管部位。一种常见的起始输注方案是 0.2% 罗哌卡因，5 mL/h，患者每 5 分钟推注 60 mL。

按照链接到连续外周神经阻滞了解更多信息。

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