术中心律失常

学习目标

• 心律失常的定义和分类
• 描述发生术中心律失常的患者、麻醉和手术风险因素 
• 术中心律失常的处理 

定义和机制 

• 心律失常是由心肌电脉冲异常引起的加速、减慢或不规则的心跳
• 60% 的患者可能会出现围手术期心律失常 
• 大多数是良性的，但节律紊乱可能与潜在的严重不良后果有关

分类

缓慢性心律失常（HR <60 bpm）

• 窦性心律失常：窦性心动过缓
• 传导缺陷
  • AV块
    • 一级 AV 阻滞
    • 二级房室传导阻滞
    • 三度房室传导阻滞
  • 脑室内传导阻滞
    • 右束支传导阻滞
    • 左束支传导阻滞
  • 束状阻滞
    • 左前半阻滞
    • 右前半块
  • 双束阻滞
  • 三分支阻滞

快速性心律失常 (HR >100 bpm)

• 窦性心律失常：窦性心动过速
• 室上性心律失常
  • 房性早搏
  • 室上性心动过速
  • 心房震颤
  • 心房颤动
• 室性心律失常
  • 室性早搏
  • 室性心动过速
  • 心室颤动
  • 尖端扭转型室性心动过速

Complications

• 血块（即血栓栓塞）
• 行程
• 心脏衰竭
• 猝死

风险因素

耐心因素

• 先前存在的心律失常
• 冠状动脉疾病
• 高血压
• 充血性心脏衰竭
• 电解质紊乱（尤其是钾、镁和钙）
• 瓣膜性心脏病
• 阻塞性睡眠呼吸暂停
• 药物：
  • β2-激动剂
  • 茶碱
  • 三环类抗抑郁药
• 不太常见的原因：
• • 甲状腺疾病（即 甲状腺功能减退症, 甲状腺功能亢进症)
  • 心肌病 （包括酒鬼）
  • 心肌炎
  • 外伤（心肌或颅内）
  • 结缔组织疾病
  • 吸烟
  • 药物和溶剂滥用

麻醉因素

• 低血压 or 高血压 （例如，麻醉不充分）
• 低氧
• 高碳酸血症
• 直接喉镜和插管
• 中枢神经压力线（线尖刺激；微电击危险）
• 毒品
  • 挥发性麻醉剂
  • 局麻药
  • 琥珀胆碱
  • 潘库溴铵
  • 多种药物 延长QT间期 （例如，挥发性药物、大环内酯类抗生素、丁酰苯类抗精神病药、胺碘酮和昂丹司琼）
• 4小时 4T
  • 血容量不足， 低氧血症, 超/低血钾症 （电解质紊乱）和代谢紊乱（酸中毒), 和体温过低/过高 
  • 张力性气胸, 填塞, 毒素/药物, 血栓栓塞 （肺/心脏）

手术因素

• 儿茶酚胺
  • 内源性（来自任何手术刺激）
  • 外源性（局部或渗透性肾上腺素）
• 自主刺激
  • 腹膜和内脏牵引
  • 腹膜充气
  • 三叉神经迷走神经反射（眼心反射）
  • 喉镜、支气管镜、食管镜
  • 颈动脉 和 甲状腺手术
• 在心脏或胸腔手术期间直接刺激心脏
• 栓塞
  • 脂肪
  • 骨水泥
  • 空运
  • 二氧化碳
  • 羊水
• 其他名称
  • 主动脉夹闭
  • 肢体再灌注
  • 甘氨酸中毒

治疗目标

• 防止 血栓栓塞 训练
• 控制心率
• 纠正引起心律失常的情况
• 减少心脏病的其他危险因素和 行程

管理

• 不止一个因素可能导致术中心律失常的发生 
  • 识别节奏
  • 评估其重要性（在以下情况下）
    • 共存的医疗问题及其治疗
    • 手术情况
    • 手术程序
    • 麻醉药物与技术
    • 心律失常的血流动力学影响和进展为更严重心律失常的风险
  • 识别并纠正任何诱发因素 
• 采用 ABC 方法
• 治疗整个患者，而不仅仅是心电图 

算法

预防

• 尽量减少可能导致心律失常的手术操作
• 足够的麻醉深度可以预防或控制术中心律失常
• 防止缺氧， 低血压、低血容量和低体温

建议阅读

• 努尔 ZM。 Md. 麻醉和手术期间危及生命的心律失常。 心律失常——从病理生理学到高级护理的转化方法。 2021.doi: 10.5772/intechopen.101371。
• Pollard BJ, Kitchen G. 临床麻醉手册。 第 4 版。 Taylor & Francis 集团； 2018. 第 30 章管理问题，Shelton C.

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