急性呼吸窘迫综合征（ARDS）仍然是重症监护医学中最具挑战性的疾病之一。机械通气可以挽救生命，但如果调整不当，也可能加重肺损伤。在所有呼吸机设置中，呼气末正压（PEEP）是最关键且最具争议的设置之一。

2026 年叙述性回顾发表于 英国麻醉杂志 研究了 ARDS 中 PEEP 滴定的现代方法，并重点介绍了向个性化通气策略的日益转变。

什么是PEEP？

呼气末正压是指机械通气过程中呼气末肺内保持的压力。

其目标包括：

• 预防肺泡塌陷
• 改善氧合作用
• 提高功能残气量
• 减少肺泡的周期性开放和关闭
• 最大限度减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）

在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中，许多肺泡会充满液体或塌陷。呼气末正压通气（PEEP）有助于保持可复张肺泡开放，并改善气体交换。

然而，过大的呼气末正压 (PEEP) 会使已经开放的肺部区域过度扩张，并损害血液动力学。

难点在于如何为每位患者确定“最佳”PEEP值。

为什么在ARDS中优化PEEP很困难

ARDS患者的肺部具有高度异质性。

肺部的一些区域包括：

• 完全曝气
• 通风不良
• 倒塌
• 综合

这种现象通常被称为“婴儿肺”，意味着只有一小部分肺组织可以用于通气。

由于不同患者的肺复张能力存在差异，固定PEEP策略可能导致：

• 部分患者招募不足
• 他人过度膨胀

该评论强调，个性化的 PEEP 滴定至关重要，而不是依赖通用的 PEEP 表格。

传统氧合PEEP滴定

历史上，临床医生会根据氧合反应，特别是动脉血氧分压（PaO₂）来调整呼气末正压（PEEP）。2/FIO2 比。

它是如何运行的？

在监测下逐步增加呼气末正压（PEEP）：

• 动脉血氧饱和度
• 氧饱和度
• O2/FIO2 比

传统观点认为，氧合作用的改善就是肺泡成功复张的标志。

氧合指导下的呼气末正压通气的局限性

该评论指出了几个主要局限性：

氧合改善并不总是意味着通气更安全。

即使存在以下情况，患者的氧合情况也可能有所改善：

• 区域过度扩张
• 肺部压力增加
• 通气-灌注不匹配

血流动力学变化影响氧合

PEEP 的影响：

• 心输出量
• 肺血流量
• 肺内分流

因此，氧合作用的变化可能无法准确反映肺泡的复张情况。

固定 PEEP/FIO2 表格忽略了患者个体差异

不同患者的情况各不相同：

• 肺复张能力
• 胸壁力学
• 疾病分布

这使得标准化协议并不完美。

基于合规性和驱动压力引导的滴定

现代策略越来越注重呼吸力学，而不仅仅是氧合。

什么是驱动压力？

驱动压力（ΔP）计算如下：

ΔP=P高原-PEEP

地点：

• P高原 = 平台压
• PEEP = 呼气末正压

驱动压力反映了作用于功能性“婴儿肺”的周期性应力。

为什么驾驶压力很重要

该综述中引用的研究表明，较高的驱动压力与 ARDS 患者死亡率的增加密切相关。

降低驾驶压力可能：

• 降低机械应力
• 减少过度扩张
• 尽量减少周期性肺泡塌陷
• 提高生存率

依从性指导的PEEP滴定

呼吸系统顺应性计算公式为：

Crs=VT/ΔP

地点：

• Crs= 呼吸系统顺应性
• VT​ = 潮气量
• ΔP = 驱动压力

原则

随着可募集肺泡重新开放：

• 合规性提高
• 驱动压力降低

一旦发生过度扩张：

• 合规性恶化
• 驱动压力上升

因此，“最佳”PEEP 值是指与以下情况相关的水平：

• 最高合规性
• 最低驾驶压力

机械引导式呼气末正压通气的优势

其优势包括：

• 更好的个性化
• 减少生理死腔
• 降低 VILI 风险
• 改善肺部保护

然而，这些方法仍然存在局限性，因为它们评估的是整体肺部行为，而不是局部肺部行为。

招聘与通货膨胀率

该综述将招聘与通货膨胀 (R/I) 比率描述为评估招聘能力的实用床旁工具。

它是如何运行的？

PEEP 突然降低，通常是从：

• 15 厘米高2O
  至
• 5 厘米高2O

临床医生测量：

• 呼气末肺容积的变化
• 驱动压力的变化

解释

低R/I比

建议：

• 招聘能力差
• PEEP 升高会增加过度充气的风险。

高R/I比

建议：

• 更强的招聘能力
• 提高呼气末正压 (PEEP) 可能带来的益处

该技术仅使用标准呼吸机数据，不需要高级成像技术。

食管压力指导的呼气末正压滴定

生理学上最先进的方法之一是食管压力监测。

为什么食管压力如此重要

单凭气道压力无法区分：

• 肺压
  ，来自
• 胸壁压力

食管压力可作为胸膜压力的替代指标。

这样就可以计算跨肺压：

PL=Paw-POES

地点：

• PL​ = 跨肺压
• Paw= 气道压力
• POES食管压力

临床靶点

该评论建议：

呼气末跨肺压

Target:

• 0–2 厘米 H2O

吸气末跨肺压

Target:

• 高度小于 20 厘米2O

这些目标旨在：

• 预防肺泡塌陷
• 避免过度扩张

最有可能受益的患者

这种方法在以下情况下尤其有用：

• 肥胖
• 腹内压升高
• 胸壁水肿
• 胸腹力学改变

对于这类患者，仅凭平台压可能低估了真实的肺应力。

影像引导下的PEEP滴定

现代成像技术越来越多地用于个性化通气。

该综述讨论了几种方法。

胸部CT：金标准

计算机断层扫描仍然是评估招募能力的参考标准。

优势

胸部CT可提供：

• 高分辨率解剖成像
• 可募集肺的定量分析
• 区分局灶性与非局灶性ARDS

非局灶性ARDS患者通常表现出：

• 更强的招聘能力
• 对较高呼气末正压的反应更好

限制

尽管CT扫描具有很高的准确性，但它也有缺点：

• 辐射暴露
• 需要病人转运
• 床边服务有限
• 资源强度

因此，CT 通常只用于特定患者或研究环境。

电阻抗断层扫描（EIT）

电阻抗断层扫描技术作为一种床旁监测工具正变得越来越受欢迎。

EIT 的工作原理

放置在胸部周围的电极测量通气过程中阻抗的变化。

这提供了：

• 实时区域通风图
• 逐次呼吸评估
• 动态监测招募和过度扩张

EIT指导下的PEEP的益处

该综述报告指出，EIT指导下的滴定可能改善以下方面：

• 充氧
• 合规
• 驱动压力
• 通风均匀性

多项研究表明，以下指标有所下降：

• 机械功率
• 区域过度扩张

限制

挑战包括：

• 空间分辨率有限
• 需要专业知识
• 肥胖或水肿患者准确率降低。
• 缺乏通用的解释标准

即便如此，EIT 仍被视为最有前途的床旁个性化通气工具之一。

肺部超声（LUS）

肺部超声 已广泛应用于重症监护领域。

肺部超声的优势

LUS 是：

• 便携版
• 无辐射
• 重复
• 床边可触及

它可以识别：

• B线
• 固结
• 胸腔积液
• 招聘模式

肺部超声评分

有多种评分系统用于评估 PEEP 调整期间的区域通气变化。

招聘可能以以下形式出现：

• B线减少
• 固结区域的再通气

该综述指出肺部超声检查结果与基于 CT 的通气评估结果之间具有良好的相关性。

整合多模式PEEP策略

该评论强烈支持将以下几点结合起来：

• 呼吸力学
• 生理监测
• 成像技术

而不是依赖单一变量。

该综述的主要临床见解

重要要点包括：

• 更好的氧合并不总是意味着更安全的通气。
• 驾驶压力是死亡率的强有力预测指标。
• 经肺压监测可提高精度
• EIT 和肺部超声可实现床旁区域评估
• 个性化PEEP方案优于固定方案

结语

PEEP 优化仍然是 ARDS 管理中最重要但又最复杂的方面之一。

传统的氧合指导方法虽然简单，但不足以真正实现肺保护性通气。现代方法越来越强调：

• 驱动压力最小化
• 合规性优化
• 跨肺压评估
• 区域成像

ARDS 通气的未来在于整合的、基于生理的个性化策略，在平衡肺复张的同时防止过度扩张。

随着床旁成像和监测技术的不断发展，临床医生可以为患有 ARDS 的危重病人提供越来越精确、越来越安全的呼吸支持。

参考文献：Servetti A 等。优化急性呼吸窘迫综合征中的呼气末正压：滴定方法的叙述性综述。Br J Anaesth. 2026;136:1472-1481。 

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