介绍

神经内注射仍然是区域麻醉中最令人担忧的并发症之一。尽管超声引导技术已广泛应用，但意外的神经内注射仍然时有发生——即使是在经验丰富的操作者手中。超声技术提高了针头的可视性和操作的准确性，但神经内注射的最早超声征象可能仍然只在神经内已产生潜在有害压力之后才会出现。

一项新的尸体研究 Dossi等人 研究人员评估了直接在针尖进行实时连续压力监测是否能比基于超声的神经肿胀更早地识别神经内注射。他们的研究结果表明，针尖压力监测几乎可以立即检测到神经内注射，远早于超声显示可见的神经肿胀。

这项研究为围绕外周神经阻滞期间注射压力监测、神经损伤预防和多模式安全策略的不断发展的讨论提供了重要的见解。

为什么神经内注射仍然重要

区域麻醉通过改善术后镇痛、减少阿片类药物用量和促进加速康复，彻底改变了围手术期护理。然而，外周神经阻滞并非没有风险。神经系统并发症虽然不常见，但可能造成严重后果，从短暂性感觉异常到持续性神经功能障碍不等。

即使在超声引导下，意外的神经内注射仍然会发生。既往文献估计，意外神经内注射的发生率约为16%～17%，而外周神经阻滞术后出现神经系统症状的患者比例可能高达2.6%～16%，具体比例取决于定义和随访方法。

超声引导具有明显的优势，但也存在局限性：

• 针头可视化效果可能不完美
• 患者之间的图像质量各不相同。
• 深层阻塞和肥胖会降低分辨率
• 操作员经验对结果解读影响很大。
• 超声检查显示的神经肿胀可能出现得相对较晚。

重要的是，神经肿胀目前被认为是神经内注射的唯一直接超声征象。当肿胀显现时，低顺应性的神经内腔内的压力可能已经达到潜在有害的水平。

这就引出了一个关键问题：

除了超声检查之外，其他监测策略能否更早地发现神经内注射？

研究目的

作者旨在确定直接在针尖处实时连续监测注射压力是否能够比基于超声的神经肿胀可视化更早地检测到神经内注射。

调查人员还试图查明：

• 与压力上升相关的最小注入量
• 早期预警可能的新压力阈值
• 针尖压力监测能否提高区域麻醉的安全性

研究设计和方法

这是在意大利维罗纳ICLO教学研究中心对新鲜尸体的上肢神经进行的一项尸体解剖研究。

调查人员的目标是：

• 正中神经
• 神经
• 尺神经

对每具尸体标本的每条神经进行两次注射，总共进行了 12 次神经内注射。

技术

经验丰富的麻醉医师使用改良的Visioplex针头进行超声引导下的神经内注射，该针头内置光纤压力传感器。该系统可实时连续测量针尖处的压力。

与传统的在线压力监测器不同，这项技术测量的是针尖处的“真实”组织压力，而不是通过导管和注射器传递的压力。该传感器具有：

• 分辨率：0.1 毫米汞柱
• 精度：±10 mmHg

压力曲线实时显示在平板电脑界面上，并在整个注射过程中记录下来。

神经内穿刺针放置标准

作者采用严格的超声检查标准来确认针尖在神经内的位置：

• 持续观察针尖
• 压痕后穿刺神经外膜
• 神经内针尖的可视化
• 针头移动过程中神经移位

注入协议

确认神经内定位后：

• 注射了3毫升生理盐水/亚甲蓝溶液。
• 使用注射泵，注射速度标准化为 10 mL/min。

调查人员同时记录了以下内容：

• 超声图像
• 压力监测曲线

随后，由不知晓分组情况的审阅者独立分析超声记录，以确定最早可见的神经肿胀及其对应的注射量。注射后，尸体解剖证实所有病例均发生了神经内扩散。

主要发现

1. 每次神经内注射后，压力均立即升高。

最引人注目的发现是压力上升的一致性。

所有 12 例神经内注射均显示，注射开始后压力立即增加，且各神经的曲线轮廓非常相似。

这表明，神经内组织在注入液体后会产生高度可重复的压力信号。

2. 仅注射0.2毫升后即可检测到神经内注射

压力监测系统检测到注射体积仅为 0.2 mL 时发生了神经内注射。

此时，平均注入压力已经上升到：

• 120毫米汞柱
• 相当于约 2.3 PSI

注射量非常小，这表明在神经内注射开始后，临床上有意义的压力升高几乎立即发生。

3. 超声波检测肿胀出现较晚且可靠性较低

相反，超声检查显示神经肿胀：

• 12 次注射中仅有 10 次（83%）
• 平均注射量为 1.2 mL

这意味着压力监测发现了神经内注射：

• 此前
• 更一致
• 注射量大幅降低

与基于超声的肿胀检测相比。

这些发现为何重要

这项研究直接挑战了超声检查是神经内注射最早预警系统的假设。

先前的研究表明，超声波优于传统的在线压力监测器，因为超声波可以检测到约 0.4 mL 的肿胀，而使用 15 PSI 阈值的标准压力系统识别神经内注射的时间较晚，可靠性也较低。

然而，目前的研究认为，限制因素可能不是压力监测本身，而是所使用的压力监测类型。

针尖压力与管路压力

传统的在线压力监测器测量的是注射管路系统中某一点的压力。这些测量结果会受到以下因素的影响：

• 注射器特性
• 管材合规性
• 针长
• 针头直径
• 注射速度

针尖监测通过直接测量组织界面处的压力来绕过这些混杂因素。

作者认为，这能更符合生理地、更准确地反映神经内压。

一个潜在的新安全阈值

该研究最引人关注的方面之一是建议重新考虑注射压力的安全阈值。

从历史上看，许多临床医生都曾使用过：

• 15磅/平方英寸（约776毫米汞柱）

作为神经内注射的预警阈值。

然而，本研究仅在以下情况下观察到明显的神经内压升高：

• 120毫米汞柱
• 2.3 PSI

仅注射0.2毫升后。

因此，作者质疑目前公认的阈值是否过高。

如果神经内压力在达到 15 PSI 之前大幅上升，等待达到该阈值可能会不必要地延迟检测。

这引发了一些重要的未来研究问题：

• 什么样的压力才能真正预测神经损伤？
• 神经内压升高会持续多久？
• 较低的“生理”安全阈值是否更可取？
• 早期微量容积检测能否减少神经系统并发症？

临床解释

虽然这是一项尸体研究，而不是临床结果试验，但从中得出了一些实际的结论。

单靠超声波检查可能不够

超声在区域麻醉中仍然至关重要，但它并非万无一失。

在以下情况下，针头的可见性可能会受到影响：

• 深块
• 肥胖 患者
• 隔音效果差的窗户
• 复杂的解剖结构

此外，即使针头清晰可见，神经肿胀也可能不会立即发生或被发现。

目前的研究进一步证实，不应将超声波视为一种独立的安全机制。

多式联运安全仍然至关重要

现代区域麻醉的安全性依赖于多种监测策略的结合：

• 超声可视化
• 增量注射
• 心愿
• 患者反馈
• 低开路注射压力
• 阻力监测
• 适当的镇静水平

针尖压力监测有可能成为这种多模式方法中的另一个有价值的辅助手段。

早期发现可降低伤情严重程度

如果临床医生能够在注射0.2毫升而非1-2毫升后就识别出神经内注射，理论上可以：

• 减少神经内压力暴露
• 尽量减少束状损伤
• 降低缺血性损伤风险
• 减少神经系统并发症

然而，在临床研究证实之前，这仍然只是推测。

重要限制

作者恰当地指出了几个局限性。

尸体模型

尸体组织并不能完美地复制活体人体组织。

差异可能体现在以下方面：

• 组织顺应性
• 弹性
• 灌注
• 压力消散

因此，体内测得的压力可能有所不同。

小样本量

仅进行了 12 次注射。

虽然压力测试结果高度一致，但样本量限制了统计效力和普遍适用性。

故意进行神经内植入

研究人员有意在理想条件下进行了神经内注射。

临床实践涉及个体解剖结构的变化、针头的动态移动以及控制程度较低的环境。

未对临床损伤进行评估

该研究并未评估以下内容：

• 组织学损伤
• 功能性神经损伤
• 神经系统结局

因此，压力阈值与临床损伤之间的确切关系仍然未知。

结语

这项尸体研究表明，直接在针尖进行实时连续压力监测，可能比通过超声观察神经肿胀更早、更稳定地发现神经内注射。

研究结果挑战了关于注射压力阈值的传统假设，并表明临床相关的神经内压力升高发生在远低于先前认识到的体积和压力下。

虽然超声对于区域麻醉仍然不可或缺，但这项研究强调了针尖压力监测作为额外安全层的潜在价值——尤其是在出现可见的超声变化之前检测神经内注射。

实用技巧

进行外周神经阻滞时，切勿仅依赖单一的安全机制。纽约州麻醉医师协会（NYSORA）的标准操作规程仍然建议这样做。 三重监测 在进行外周神经阻滞时，应最大限度地保障患者安全：

• 超声引导下实时可视化针头和局部麻醉剂
• 注射压力监测有助于检测高阻力或潜在的神经内注射
• 神经刺激可提供针头接近神经结构的额外功能性确认。

三种方法的结合可能是最安全的方法，尤其是在高风险的区域麻醉手术中。

欲了解更多信息，请参阅 随机存取存储器.

Dossi R、Quadri C、Capdevila X、Saporito A. 实时连续监测针尖注射压力比超声更能早期发现神经内注射。区域麻醉疼痛医学。2026 年 4 月 2 日；51(4):460-464。

了解更多关于注射压力监测的信息，请访问我们的网站。 NYSORA 360 上的区域麻醉学模块 NYSORA360——为居民提供实用、最新指导的重要学习资源。