Histerectomia - NYSORA

Objetivos de aprendizado

Definir e classificar os diferentes tipos de histerectomia
Descrever as complicações associadas à histerectomia
Manejo de uma paciente submetida a uma histerectomia

Definição e mecanismos

A histerectomia é a remoção cirúrgica parcial (colo do útero preservado) ou total (colo do útero removido) do útero
Também pode envolver a remoção do colo do útero, ovários (ooforectomia), trompas de falópio (salpingectomia) e outras estruturas circundantes
A mulher não pode mais engravidar ou menstruar após a cirurgia

Classificação

Histerectomia total ou completa: Remoção do útero e colo do útero, preservando os ovários
Histerectomia supracervical ou parcial: Remoção apenas da parte superior do útero, preservando o colo do útero
Histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral: Remoção do útero, colo do útero, trompas de falópio e ovários
Histerectomia radical com salpingo-ooforectomia bilateral: Remoção do útero, colo do útero, trompas de falópio, ovários, parte superior da vagina e alguns tecidos circundantes (ou seja, paramétrio) e gânglios linfáticos (câncer)

Indicações

Sangramento vaginal anormal ou intenso que não é controlado por outros tratamentos
Dor intensa com menstruação que não é controlada por outros tratamentos
Leiomiomas ou miomas uterinos (tumores não cancerosos)
Câncer cervical ou uterino ou anormalidades que podem levar ao câncer para prevenção do câncer
Prolapso uterino
Hiperplasia uterina, pólipos uterinos recorrentes, endometriose ou adenomiose
Pós-parto para remover um caso grave de placenta prévia or percreta placenta
Como último recurso em caso de excesso hemorragia pós-parto
Dor pélvica crônica relacionada ao útero, mas não controlada por outros tratamentos

Complicações

Coágulos de sangue (tromboembolismo venoso [TEV])
Infecção
Sangramento intenso
Incontinência urinária e prolapso vaginal
Formação de aderências e obstrução intestinal
Pontos internos rasgados
Lesão do trato urinário
problemas vaginais
falha ovariana
Sintomas da menopausa precoce (por exemplo, ondas de calor, secura vaginal, perda da libido, insônia)
Problemas relacionados com a anestesia

Assistência Domiciliária

Técnicas

Técnica	Vantagens	Desvantagens
Histerectomia abdominal	Não limitado pelo tamanho do útero Possibilidade de combinação com cirurgia de redução e incontinência Nenhum aumento nas complicações pós-cirúrgicas em comparação com a técnica vaginal	Período de recuperação mais longo e retorno às atividades normais Maior risco de sangramento em comparação com a cirurgia laparoscópica Técnicas vaginais ou laparoscópicas são preferidas em pacientes obesos
Histerectomia vaginal	Menor tempo de cirurgia Curto período de recuperação e alta hospitalar Menos medicação para dor em comparação com a técnica laparoscópica	Limitado pelo tamanho do útero e cirurgia anterior Capacidade limitada de avaliar as trompas de Falópio e os ovários
Histerectomia vaginal assistida por laparoscopia	Possível com um útero maior, dependendo das habilidades do cirurgião A combinação com operações de redução é possível	As malignidades só podem ser removidas por esta abordagem se estiverem intactas Não recomendado para pacientes com doença cardiopulmonar
Histerectomia laparoscópica total	Curta duração do tratamento hospitalar em comparação com a técnica abdominal Possibilidade de diagnosticar e tratar outras doenças pélvicas Retorno mais rápido às atividades normais em comparação com a técnica abdominal Menos sangramento, febre e infecções em comparação com a técnica abdominal	Maior duração da cirurgia Requer um alto grau de habilidades cirúrgicas laparoscópicas Maior risco de lesão da bexiga ou ureter

Histerectomia abdominal

Posição Trendelenburg
Incisão Pfannenstiel transversal, ocasionalmente incisão na linha média
Anestesia geral ou bloqueio neuroaxial
- Anestesia geral
  - Relaxamento muscular e ventilação controlada
  - Ajuste dos parâmetros ventilatórios devido à tala diafragmática causada pela posição de Trendelenburg
  - Analgesia multimodal com paracetamol, AINEs, opioides e bloqueios locais (p. Bloco TAP para incisão transversal, bloqueio da bainha do reto para incisões na linha média)
- Bloqueio neuroaxial
  - Adicionar um opioide intratecal
  - Altura do bloco de pelo menos T4
  - Não posicione o paciente para cirurgia muito cedo → a posição de Trendelenburg aumentará a dispersão cefálica
  - Gerencie hipotensão com vasopressores
Transfusão em pacientes com pré-operatório anemia
Pós-operatório: Gabapentina, paracetamol, AINEs, opioides, analgesia controlada pelo paciente, antieméticos e VTE profilaxia

Histerectomia vaginal

Posição de litotomia → tome precauções para evitar lesões nervosas
Anestesia geral ou bloqueio neuroaxial
- Anestesia geral
  - Respiração espontânea ou ventilação mecânica → antecipa alterações respiratórias potenciais quando o paciente é movido para a posição de Trendelenburg
  - Analgesia multimodal com paracetamol, AINEs, opioides e infiltração de anestésico local
- Bloqueio neuroaxial
  - Considerar a adição de um opioide intratecal para analgesia pós-operatória
  - Altura do bloco de pelo menos T8
  - Não posicione o paciente para cirurgia muito cedo → a litotomia e a posição de Trendelenburg aumentarão a dispersão cefálica
  - Gerencie hipotensão com vasopressores
  - Sedação suplementar (se necessário)
Menos dor pós-operatória em comparação com a técnica abdominal
Pós-operatório: Paracetamol, AINEs, opioides orais, antieméticos e VTE profilaxia

Histerectomia laparoscópica

Posição de litotomia com Trendelenburg íngreme
Considere o risco de pneumoperitônio
Acesso venoso de grande calibre para antecipar complicações cardiovasculares intraoperatórias ou lesão intraperitoneal
O manipulador uterino é inserido através do colo do útero → pode provocar estimulação vagal e bradicardia
O útero é removido por via vaginal (histerectomia vaginal assistida por laparoscopia) ou por meio de uma incisão abdominal (histerectomia total laparoscópica)
Anestesia geral
- Relaxamento muscular, intubação traqueal e ventilação controlada
- O pneumoperitônio e a posição de Trendelenburg íngreme alterarão a mecânica pulmonar e o CO2 pode se acumular com a insuflação → ajuste os parâmetros para garantir ventilação adequada
- Analgesia multimodal com paracetamol, AINEs, opioides e infiltração local
Transfusão em pacientes com pré-operatório anemia
Menos dor pós-operatória em comparação com a técnica abdominal
Pós-operatório: Paracetamol, AINEs, opioides orais, antieméticos e VTE profilaxia

Leitura sugerida

Pollard BJ, Kitchen G. Manual de Anestesia Clínica. 4ª ed. grupo Taylor & Francis; 2018. Capítulo 11 Cirurgia ginecológica, Hobbs A e Craig SK.

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