O bloqueio do plano transverso do abdome (TAP) é usado para produzir um bloqueio sensitivo dermátomo dos aferentes torácicos inferiores e lombares superiores. A instalação de anestésicos locais neste plano anestesia a parede abdominal anterior deste lado. Esse bloqueio pode ser usado como ferramenta diagnóstica ou como modalidade terapêutica por meio de cateter de demora contínua para dor abdominal baixa pós-operatória ou síndromes de dor crônica decorrentes da parede abdominal anterior. O bloqueio TAP é uma nova técnica para bloqueio de nervos periféricos dos nervos toracolombares que suprem a parede abdominal anterior. Foi investigado para diferentes aplicações para o manejo da dor perioperatória após cirurgias abdominais. Com a imagem de ultra-som, as camadas musculares são visíveis do reto medialmente através da área aponeurótica na borda do reto até as três camadas distintas de externo, oblíquo interno e transverso do abdome na parede abdominal lateral. A introdução da anestesia regional guiada por ultrassom permite a instalação bem-sucedida de anestésicos locais ao redor dos ramos anteriores dos ramos ventrais toracolombares, bloqueando assim as sensações somáticas da parede abdominal anterior. Uma única injeção, bem como infusões contínuas, podem ser usadas para o tratamento de síndromes de dor crônica após cirurgias abertas e laparoscópicas do abdome inferior [1]. A dor abdominal é uma das queixas mais frequentes ouvidas por um médico de cuidados primários, representando cerca de 2.5 milhões de consultas por ano; em até 50% dos pacientes, nenhuma causa identificável pode ser encontrada [2]. A dor somatossensorial (dor na parede abdominal) às vezes pode ser confundida com a origem da dor visceral, e um bloqueio peridural diferencial é frequentemente realizado para ajudar a diferenciar os dois tipos de dor [3]. No entanto, a interpretação do teste epidural diferencial às vezes é muito confusa. É demorado (leva algumas horas) e traz as limitações e desvantagens dos bloqueios neuroaxiais. O autor verificou que o bloqueio TAP é muito valioso no diagnóstico da dor proveniente da parede abdominal; pode assim ajudar a diferenciar entre a origem somatossensorial (parede abdominal) e visceral da dor [1].
1. ANATOMIA
A parede abdominal consiste em três camadas musculares: o oblíquo externo, o oblíquo interno e o transverso do abdome e suas bainhas fasciais associadas.
Ajuda cognitiva: Músculos e inervação da parede abdominal.
Para informações adicionais, consulte NYSORA Compendium: Transversus Abdominis Plane Block.
Esses músculos são inervados principalmente pelos ramos ventrais ipsilaterais dos nervos toracolombares T7 a L1. Depois de emergir através dos forames intervertebrais, eles seguem um curso curvilíneo para frente nos espaços intercostais em direção à linha média do corpo. Ao longo deste curso, eles entram em um plano fascial entre os músculos transverso do abdome e os músculos oblíquos internos acompanhados por vasos sanguíneos no que é conhecido como compartimento TAP. Este plano neurovascular continua até a linha semilunar. Na borda lateral do músculo reto abdominal, o oblíquo externo e a lamela anterior das aponeuroses do oblíquo interno passam anteriormente ao músculo, formando a bainha anterior do reto. As aponeuroses da lamela posterior do oblíquo interno e do músculo transverso do abdome passam posteriormente ao músculo reto, formando a camada posterior da bainha. Neste ponto, os ramos ventrais dos nervos espinhais torácicos estão localizados entre a borda posterior do músculo reto e a bainha posterior do reto. Eles correm medialmente dentro da bainha antes de perfurar o músculo anteriormente, formando os ramos cutâneos anteriores.
O ramo anterior do 10º nervo torácico atinge a pele ao nível do umbigo, e o 12º nervo torácico inerva a pele do hipogástrio. Os nervos iliohipogástrico e ilioinguinal seguem um curso semelhante; entretanto, perfuram o músculo oblíquo interno em diferentes níveis próximo à espinha ilíaca ântero-superior para suprir a região inguinal.
2. A ABORDAGEM CLÁSSICA
O bloqueio TAP foi descrito pela primeira vez por Rafi e McDonell como uma técnica “double-pop” às cegas usando uma agulha romba introduzida através dos músculos oblíquos externo e interno e da fáscia no triângulo iliolombar de Petit [5, 6]. Este triângulo é limitado posteriormente pelo músculo grande dorsal e anteriormente pelo músculo oblíquo externo, com a crista ilíaca formando a base do triângulo. A introdução do ultrassom permite a modificação dessa técnica, e o TAP pode ser acessado em qualquer lugar entre a crista ilíaca e o rebordo costal atrás da linha axilar anterior.
3. TÉCNICA GUIADA POR ULTRASSOM
O bloqueio TAP guiado por ultrassom (US) foi descrito pela primeira vez mais anterior ao triângulo de Petit, entre a crista ilíaca e a margem subcostal, por meio de uma abordagem no plano na linha axilar média. O paciente é posicionado em decúbito lateral com o lado a ser bloqueado voltado para cima. Uma cunha pode ser colocada embaixo do paciente para esticar o flanco na parte superior. Um transdutor de alta ou baixa frequência pode ser usado de acordo com o habitus do corpo. A varredura pré-procedimento da parede abdominal anterior ao longo da linha axilar média é recomendada para decidir a melhor visualização das três camadas musculares. Deve-se ter cuidado para que a varredura mais medial possa mostrar apenas duas camadas de músculos, uma vez que o músculo oblíquo externo forma uma aponeurose que se une à bainha do reto. De superficial a profundo, as seguintes estruturas são reconhecidas: pele e gordura subcutânea e músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome com suas fáscias revestidas.Figs. 1 e 2). Mais profundamente ao transverso do abdome e suas fáscias, há uma camada gordurosa de gordura pré-peritoneal separando-o do peritônio e dos intestinos, que muitas vezes é identificada por seus movimentos peristálticos. Com o ultrassom, as camadas fasciais aparecem como camadas hiperecoicas (mais brancas que as estruturas circundantes), e os músculos são identificados por sua estrutura hipoecoica relativa com múltiplas estrias. As estruturas neurais são geralmente difíceis de identificar; no entanto, a varredura imediatamente cefálica à EIAS pode identificar os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal.
Fig.1 Os músculos da parede abdominal e o transdutor de ultrassom no local para realizar o bloqueio TAP são mostrados
Fig.2 Ultrassonografia de eixo curto pré-injeção mostrando as camadas musculares da parede abdominal. EOM músculo oblíquo externo, IOM músculo oblíquo interno, TAM músculo transverso do abdome. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)
Ilustração da anatomia do ultrassom reverso da figura 2. EOM, músculo oblíquo externo; OIM, músculo oblíquo interno; TAM, músculo transverso do abdome.
A agulha é inserida no plano (paralelamente ao feixe de ultrassom) do lado posterolateral da sonda e é avançada em direção medial e anterior. Para obter uma imagem clara da agulha, é preferível introduzi-la 1 a 2 polegadas mais longe da sonda para evitar um ângulo introdutório acentuado que pode ser desfavorável para a reflexão do feixe de ultrassom. A agulha é avançada através das diferentes camadas com uma sensação tátil de estalo ao cruzar cada camada fascial. O toque suave na agulha pode ajudar a identificar a ponta avançando sob ultra-som. Alternativamente, o plano adequado pode ser confirmado pela injeção de alguns milímetros de solução salina ou anestésico local (hidrolocalização). O posicionamento correto é identificado pela solução, separando superficialmente o músculo oblíquo interno do músculo transverso profundo do abdome (Figura 3). Deve-se ter cuidado para identificar a injeção ao longo do plano apropriado em oposição à injeção intramuscular, que leva ao inchaço dos músculos em vez de separação.
Fig.3 Ultrassonografia de eixo curto pós-injeção mostrando a dispersão do injetado no plano entre o músculo oblíquo interno (IOM) e o músculo transverso do abdome (TAM). Observe que o TAM e o peritônio foram empurrados pelo injetado. (Reproduzido com permissão do Ohio Pain and Headache Institute)
É importante usar uma agulha de ponta romba para o bloqueio TAP para apreciar o feedback tátil ao atravessar diferentes camadas e minimizar as chances de perfuração peritoneal e intestinal.
Uma abordagem subcostal superior (bloqueio TAP subcostal) pode bloquear os nervos toracolombares superiores de forma mais eficaz do que uma abordagem inferior imediatamente acima da crista ilíaca [7].
A agulha é inserida no plano da direção anteromedial para a inferolateral com uma injeção local entre o reto abdominal e o transverso abdominal, mais medial que a linha axilar anterior. Este bloco cobre mais adequadamente a incisão abdominal superior, correspondendo aos dermátomos T6 a T9 (ie, colecistectomia laparoscópica, bypass gástrico, após transplante hepático e ressecção).
Ajuda cognitiva: bloqueio TAP subcostal; Anatomia do ultrassom reverso com inserção da agulha no plano e dispersão do anestésico local (azul). TA, transverso abdominal; AR, reto abdominal; IO, oblíquo interno; OE, oblíquo externo. Para informações adicionais, consulte NYSORA Compendium: Transversus Abdominis Plane Block.
4. CATETER DE TOQUE GUIADA POR ULTRASSOM
O cateter TAP contínuo tem a vantagem de prolongar o efeito analgésico além da cobertura do bloqueio e também pode ser utilizado em pacientes com coagulopatia pré-operatória, o que impede o bloqueio neuroaxial. É fácil de realizar no pré-operatório usando a mesma técnica descrita anteriormente para o bloqueio. No entanto, em vez de usar uma agulha romba 22-G, uma agulha de Tuohy é usada e o espaço entre os dois músculos é dissecado com 10 mL de solução salina seguido por uma inserção de cateter por cerca de 5 a 7 cm além da ponta da agulha.Figura 4). Caso a posição da ponta do cateter não possa ser identificada no ultrassom, outros métodos como hidrodissecção, injeção de 0.5 mL de ar após aspiração negativa do cateter ou uso do Doppler para mover o estilete do cateter podem dar uma ideia sobre a posição da ponta [ 8]. Alguns autores descreveram a colocação de cateter assistido cirurgicamente sob visão direta e uso de dispositivo de infusão durante o procedimento.
Fig.4 Mostrando o cateter entre o músculo oblíquo interno do IOM e o músculo TAM transverso abdominal
Vários estudos recentes mostraram equivalência e vantagem da infusão contínua de TAP versus analgesia epidural e injeção única de TAP no controle da dor abdominal pós-operatória [9].
5. RESUMO
O bloqueio TAP guiado por ultrassom é um novo bloqueio com múltiplas aplicações para controle da dor após várias cirurgias abdominais inferiores. Produz analgesia unilateral entre a margem litorânea e o ligamento inguinal. Também pode ter aplicações no diagnóstico e tratamento de síndromes de dor abdominal crônica [10]. Os bloqueios dos nervos iliohipogástrico e ilioinguinal guiados por ultrassom são essencialmente um bloqueio TAP realizado próximo ao nível da EIAS.
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