Esses músculos são inervados principalmente pelos ramos ventrais ipsilaterais dos nervos toracolombares T7 a L1. Depois de emergir através dos forames intervertebrais, eles seguem um curso curvilíneo para frente nos espaços intercostais em direção à linha média do corpo. Ao longo deste curso, eles entram em um plano fascial entre os músculos transverso do abdome e os músculos oblíquos internos acompanhados por vasos sanguíneos no que é conhecido como compartimento TAP. Este plano neurovascular continua até a linha semilunar. Na borda lateral do músculo reto abdominal, o oblíquo externo e a lamela anterior das aponeuroses do oblíquo interno passam anteriormente ao músculo, formando a bainha anterior do reto. As aponeuroses da lamela posterior do oblíquo interno e do músculo transverso do abdome passam posteriormente ao músculo reto, formando a camada posterior da bainha. Neste ponto, os ramos ventrais dos nervos espinhais torácicos estão localizados entre a borda posterior do músculo reto e a bainha posterior do reto. Eles correm medialmente dentro da bainha antes de perfurar o músculo anteriormente, formando os ramos cutâneos anteriores.

O ramo anterior do 10º nervo torácico atinge a pele ao nível do umbigo, e o 12º nervo torácico inerva a pele do hipogástrio. Os nervos iliohipogástrico e ilioinguinal seguem um curso semelhante; entretanto, perfuram o músculo oblíquo interno em diferentes níveis próximo à espinha ilíaca ântero-superior para suprir a região inguinal.

 

O bloqueio TAP foi descrito inicialmente por Rafi e McDonell como uma técnica às cegas de "duplo estalo", utilizando uma agulha romba introduzida através dos músculos oblíquos externo e interno e da fáscia no triângulo iliolombar de Petit. Este triângulo é delimitado posteriormente pelo músculo latíssimo do dorso e anteriormente pelo músculo oblíquo externo, com a crista ilíaca formando a base do triângulo. A introdução do ultrassom permitiu a modificação desta técnica, e o bloqueio TAP pode ser acessado em qualquer ponto entre a crista ilíaca e a margem costal posterior à linha axilar anterior.

 

O bloqueio TAP guiado por ultrassom (US) foi descrito pela primeira vez mais anterior ao triângulo de Petit, entre a crista ilíaca e a margem subcostal, por meio de uma abordagem no plano na linha axilar média. O paciente é posicionado em decúbito lateral com o lado a ser bloqueado voltado para cima. Uma cunha pode ser colocada embaixo do paciente para esticar o flanco na parte superior. Um transdutor de alta ou baixa frequência pode ser usado de acordo com o habitus do corpo. A varredura pré-procedimento da parede abdominal anterior ao longo da linha axilar média é recomendada para decidir a melhor visualização das três camadas musculares. Deve-se ter cuidado para que a varredura mais medial possa mostrar apenas duas camadas de músculos, uma vez que o músculo oblíquo externo forma uma aponeurose que se une à bainha do reto. De superficial a profundo, as seguintes estruturas são reconhecidas: pele e gordura subcutânea e músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome com suas fáscias revestidas.Figs. 1 e 2). Mais profundamente ao transverso do abdome e suas fáscias, há uma camada gordurosa de gordura pré-peritoneal separando-o do peritônio e dos intestinos, que muitas vezes é identificada por seus movimentos peristálticos. Com o ultrassom, as camadas fasciais aparecem como camadas hiperecoicas (mais brancas que as estruturas circundantes), e os músculos são identificados por sua estrutura hipoecoica relativa com múltiplas estrias. As estruturas neurais são geralmente difíceis de identificar; no entanto, a varredura imediatamente cefálica à EIAS pode identificar os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal.

A agulha é inserida no plano (paralelamente ao feixe de ultrassom) do lado posterolateral da sonda e é avançada em direção medial e anterior. Para obter uma imagem clara da agulha, é preferível introduzi-la 1 a 2 polegadas mais longe da sonda para evitar um ângulo introdutório acentuado que pode ser desfavorável para a reflexão do feixe de ultrassom. A agulha é avançada através das diferentes camadas com uma sensação tátil de estalo ao cruzar cada camada fascial. O toque suave na agulha pode ajudar a identificar a ponta avançando sob ultra-som. Alternativamente, o plano adequado pode ser confirmado pela injeção de alguns milímetros de solução salina ou anestésico local (hidrolocalização). O posicionamento correto é identificado pela solução, separando superficialmente o músculo oblíquo interno do músculo transverso profundo do abdome (Figura 3). Deve-se ter cuidado para identificar a injeção ao longo do plano apropriado em oposição à injeção intramuscular, que leva ao inchaço dos músculos em vez de separação.

É importante usar uma agulha de ponta romba para o bloqueio TAP para apreciar o feedback tátil ao atravessar diferentes camadas e minimizar as chances de perfuração peritoneal e intestinal.

Uma abordagem subcostal mais alta (bloqueio TAP subcostal) pode bloquear os nervos toracolombares superiores de forma mais eficaz do que uma abordagem mais baixa, imediatamente acima da crista ilíaca.

A agulha é inserida no plano da direção anteromedial para a inferolateral com uma injeção local entre o reto abdominal e o transverso abdominal, mais medial que a linha axilar anterior. Este bloco cobre mais adequadamente a incisão abdominal superior, correspondendo aos dermátomos T6 a T9 (ie, colecistectomia laparoscópica, bypass gástrico, após transplante hepático e ressecção).

 

4. CATETER DE TOQUE GUIADA POR ULTRASSOM