学習目標

• 完全静脈麻酔の適応について説明してください
• 全静脈麻酔に使用される技術とモデルを説明する
• 完全静脈麻酔の利点、欠点、および安全対策について説明する

経歴

• 完全静脈麻酔 (TIVA) は、静脈内薬剤を使用して全身麻酔を導入および維持し、吸入麻酔薬の使用を回避する技術です。
• 持続静脈内注入は、通常、目標制御注入 (TCI) ポンプによって行われますが、断続的なボーラスまたは手動注入技術を使用して達成することもできます。
• TCI は、静脈麻酔薬の正確で個別化された投与を可能にします
• 催眠と鎮痛の両方が静脈内技術を使用して達成できます
• TIVA の目標: スムーズな誘導、信頼性が高く滴定可能な維持、迅速な出現

適応症

• 悪性高熱症 感受性
• QT延長症候群
• 重度の病歴 PONV
• 神経生理学的モニタリングを必要とする手術
• 非劇場環境での麻酔
• 異なる場所間の麻酔患者の移動
• 集中治療室での鎮静
• チューブレス耳鼻咽喉科手術と硬性気管支鏡検査
• 胸部外科
• 頭蓋内手術
• 鎮静を必要とする処置（例、内視鏡検査、電気的除細動）

麻酔薬

• プロポフォールは、TIVA に最適な催眠剤です。
• 鎮痛は、短時間作用型オピオイド（アルフェンタニル、レミフェンタニル）を使用して達成できます

標的制御注入（TCI）

• 洗練された TCI シリンジ ドライバーには、リアルタイムの薬物動態モデルが組み込まれており、要求された目標濃度を達成および維持するために適切な用量を送達します。
• シリンジ ドライバ内のマイクロプロセッサが、適切な注入速度を継続的に計算します。 
• 麻酔薬の適切な血漿レベルを維持するために、ボーラス/除去/移送の原則が使用されます
• 導入は急速なプロポフォール注入によって達成され、必要な血漿濃度を達成するために計算されたボーラスを与えます
• これに続いて、必要な血漿レベルを維持しながら、コンパートメント間の移動と薬物の排除に一致するように計算された注入速度が徐々に減少します。 
• コンパートメントが定常状態の濃度に達すると、注入速度が遅くなり、除去のみに一致します
• 目標血漿レベルを上げるために、シリンジドライバーは追加のボーラスを送達して目的の濃度を達成し、その後より高い注入速度を維持します
• 目標の血漿レベルを下げるために、マイクロプロセッサが新しい目標が達成されたと計算するまで、シリンジドライバーは注入を停止し、新しいレベルが維持されます
• 最新の TCI ポンプには、効果部位濃度 (脳内濃度) を滴定できるソフトウェアもあります。
• 個々の患者の麻酔薬の摂取と効果にはかなりのばらつきがあるため、麻酔深度のモニタリング（バイスペクトル インデックスなど）が必要です。

プロポフォール TCI モデル

• プロポフォール TCI は、目標プロポフォール濃度の制御と迅速な変更を容易にします
• 前投薬を受けていない 55 歳以上の成人患者: 導入のための目標プロポフォール濃度は 4 ～ 8 µg/mL (通常は 60 ～ 120 秒かかります)
• 鎮痛剤併用時は3～6μg/mLを維持
• 副作用のリスクがあるため、高齢者集団ではより低い目標濃度が使用されます
• プロポフォール TCI は小児では日常的に使用されていません
• プロポフォール TCI モデル:
  • マーシュ
    • 年齢を無視して、中央コンパートメントの容積が患者の体重に比例するという仮定に基づく計算
    • 19.4 kg の患者の中央コンパートメントの容積が 85 L であると仮定
    • 主に血漿濃度をターゲットにするように設計されています
    • 16 歳以上の患者にのみ使用
  • シュナイダー
    • 年齢、身長、体重が必要
    • 性別ごとの除脂肪体重を計算し、それに応じて投与量を決定します
    • 4.27 kg の患者の固定中央区画容積が 85 L であると仮定します (マーシュ モデルとの 4 倍の差)
    • 効果部位集中を狙える
    • 高齢者集団でより一般的に使用される
  • パエドフューザー
    • 1 ～ 16 歳の患者向けの Marsh モデルのバリアント
    • 重量を使用して目標の血漿濃度を計算し、年齢が 12 歳を超えると、中央コンパートメントの容積の非線形スケーリングを特徴とします
  • カタリア
    • 3～16歳、体重15kg以上の患者に使用可能
    • 重量を使用して目標血漿濃度を計算します

その他のTCIモデル

• ミント：レミフェンタニル用
• Bergmann: フェンタニル用
• メートル: アルフェンタニルについて
• Gepts: スフェンタニル用
• Eleveld: プロポフォール & レミフェンタニル用
• ドミノ：ケタミン用
• Dick & Hannivoort: デクスメデトミジン用
• グリーンブラット：ミダゾラム用

鎮痛

• プロポフォールには鎮痛特性がないため、TIVA は通常、プロポフォール注入と局所ブロックまたはオピオイド補助薬を組み合わせることによって達成されます。
• 補足的な短時間作用型オピオイド:
  • レミフェンタニル
    • エリミネーションハーフタイム：3～10分
    • 肝不全や腎不全では蓄積しない
    • 状況に左右されない: 薬物濃度が 50% 低下するのに必要な時間は、年齢、体重、性別、肝機能または腎機能に関係なく、常に同じ (約 3 分) です。
    • 多くの麻酔科医がTIVAに選択するオピオイド
    • Mintoモデルを使用して投与できます（患者の年齢、性別、体重、身長に基づいて簡単に滴定できます
    • 目標血漿濃度: 誘導では 3 ～ 8 ng/mL、刺激手順では最大 15 ng/mL 
    • レミフェンタニルが切れた後、十分な鎮痛を確保する
  • アルフェンタニル
    • 短い開始時間 (90 秒)
    • Maitreモデルを使用して与えられます（年齢、性別、体重に基づく計算）
  • スフェンタニル
    • レミフェンタニルよりはるかに強力
    • より長い作用時間
    • 長時間の注入中に蓄積する傾向がある
    • XNUMX つの TCI モデル: Gepts (一定のコンパートメント ボリューム) と Bovill (中央のコンパートメント ボリュームが体重に比例すると仮定)

長所と短所

安全性

• カニューレが常に見えてアクセスできることを確認し、定期的にチェックして、切断や組織の損傷を防ぎます
• ポンプのセットアップを定期的にチェックして、チューブの切断を防ぎ、それに応じてクランプが開閉されていることを確認し、ポンプのアラームが修正され、薬剤のバックトラックが発生しないようにする
• 薬物濃度がプログラムされた濃度と一致することを確認します
• 正しいシリンジが正しいシリンジ ドライバーに装着されていることを確認します。
• 安全な配送のために、マルチルーメンチューブにクランプ付きの逆流防止バルブとサイフォン防止バルブを使用します
• 神経筋遮断薬を使用する場合は、処理された脳波モニターを使用してください 

推奨される読書

• Nimmo AF、Absalom AR、Bagshaw O、Biswas A、Cook TM、Costello A など。 完全静脈麻酔 (TIVA) の安全な実施のためのガイドライン。 麻酔。 2019;74(2):211-24.
• Pollard BJ、Kitchen、G.臨床麻酔ハンドブック。 第 2018 版。 CRCプレス。 978. 1-4987-6289-2-XNUMX.
• Al-Rifai Z、Mulvey D. (2016)。 完全静脈麻酔の原則：基本的な薬物動態とモデルの説明。 BJA Educ 16(3): 92–7.

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